Bachelorgruppe 8 Hold 2003A Maj 2006 Ane Mathilde Bye Møller, Malene Apitz Nymann, Tom Hans Klein, Signe Laura Silcowitz Palbøl 1 PROBLEMBAGGRUND...

Transkript

1 Indhold 1 PROBLEMBAGGRUND FOKUSOMRÅDE FORMÅL PROBLEMSTILLING BEGREBSDEFINITIONER FORFORSTÅELSE OG TEORETISKE REFERENCER CMOP & COPM CMOP COPM COPM I PRAKSIS KLIENTCENTRERET PRAKSIS PSYKISKE LIDELSER Psykosebegrebet Symptomer ved paranoide tilstande Symptomer på depression METODE OG MATERIALE FORUNDERSØGELSE FORSKNINGSMETODE UDVÆLGELSESKRITERIER ANTAL INFORMANTER INFORMANTERNE FORBEREDELSE INDEN INTERVIEWENE INTERVIEWGUIDE PILOTINTERVIEW INTERVIEWSITUATIONEN TRANSSKRIPTION PRÆSENTATION AF ANALYSEMETODEN Trin Trin Trin Trin i

2 5 PRÆSENTATION AF RESULTATER DET VELLYKKEDE COPM-INTERVIEW POSITIVE ERFARINGER Praksisanvendelse af COPM Håndtering af barrierer Interviewteknik OVERVEJELSER INDEN ET COPM-INTERVIEW Diagnostiske overvejelser REFLEKSIONER EFTER ET COPM-INTERVIEW DISKUSSION AF METODE OG MATERIALE FORUNDERSØGELSE METODE UDVÆLGELSE AF INFORMANTER INTERVIEWGUIDE INTERVIEWSITUATION OG TEKNIK TRANSSKRIBERING ANALYSE DISKUSSION AF RESULTATER DET VELLYKKEDE COPM-INTERVIEW OVERVEJELSER INDEN ET COPM-INTERVIEW POSITIVE ERFARINGER REFLEKSIONER EFTER ET COPM-INTERVIEW PERSPEKTIVERING KONKLUSION FORMIDLINGSOVERVEJELSER REFERENCELISTE...53 ii

3 1 Problembaggrund Over danskere har psykiske sygdomme, som giver en lang række problemer for den ramte og deres pårørende i hverdagen. Ud over det har psykiske lidelser også store samfundsmæssige omkostninger. Dette nævnes på psykiatrifondens hjemmeside: Psykiske sygdomme og problemer er ekstremt kostbare for samfundet og langt dyrere end de sygdomme, der tidligere har haft den største bevågenhed. I Danmark er de samlede direkte og indirekte samfundsmæssige omkostninger i forbindelse med psykiske lidelser beregnet til ca. 30 milliarder kroner! Det er langt mere end nogen anden sygdom. (Psykiatrifonden) En stor del af disse patienter 1 vil komme i kontakt med en ergoterapeut 2 i løbet af deres rehabiliteringsforløb, og i Danmark er der ifølge ergoterapeutforeningen, på nuværende tidspunkt, ansat knap 800 ergoterapeuter i psykiatrisk regi, fordelt på psykiatriske sygehuse og i social- og distriktspsykiatrien (Ergoterapeutforeningens hjemmeside). Det psykiatriske område udgør således et forholdsvis stort arbejdsområde inden for ergoterapien, og vi mener herfor, det er relevant at se nærmere på de arbejdsmetoder og redskaber, der bliver anvendt i dette regi. Ergoterapeutens primære rolle er at fremme menneskelig aktivitet. Det er en grundantagelse i ergoterapi, at aktivitet og sundhed hænger nøje sammen, og at det er gennem aktivitet, mennesket udvikler sig og er i kontakt med andre mennesker. Fremme af menneskelig aktivitet er ensbetydende med, at ergoterapeuten indgår i et partnerskab med patienten om at vælge, organisere og udføre de aktiviteter, patienten finder vigtige og meningsfulde i sit hverdagsliv. Netop dét, at det er et samarbejde med patienten, hvor ergoterapeuten tilkendegiver, at patienten er ekspert på sit eget liv, og at ergoterapeuten handler med det formål at hjælpe patienten, gør, at der er tale om klientcentreret praksis. Partnerskabet bygger på, at både ergoterapeuten og patienten bidrager med deres viden og 1 I dette bachelorprojekt benævnes personen, der modtager ergoterapi patient og refereres til som han. Enkelte kilder som er citeret, benævner denne person som klient. 2 I dette bachelorprojekt refereres ergoterapeuten til som hun. 1

4 ekspertise i den udstrækning, det er muligt (Fortmeier & Jensen 2003; Townsend et al, 2002). Et redskab, ergoterapeuten og patienten i fællesskab kan bruge til at identificere patientens aktivitetsproblematikker og sikre en klientcentreret tilgang, er Canadian Occupational Performance Measure [COPM]. I dag kræves det generelt, at al behandling dokumenteres, dette for at sikre optimalt udbytte af de omfattende ressourcer, der bruges inden for sundhedssystemet. Med COPM er det muligt at dokumentere den udvikling, patienten oplever. Samtidig er det vigtigt at tydeliggøre de mange aspekter af den ergoterapeutiske behandling, ikke blot i samfundet men også i det tværfaglige samarbejde. En del af baggrunden for at udvikle COPM var at tydeliggøre ergoterapeutens rolle (Pollock, Baptiste, Law, McColl, Opzoomer & Polatajko, 1990). COPM hjælper patienten med at identificere mulige aktivitetsproblematikker samt at prioritere vigtigheden af disse. Desuden hjælper COPM til at vurdere udførelsen og patientens tilfredshed med denne. Samtidig er redskabet responsivt, da det ved revurdering kan måle ændringer i patientens opfattelse af, hvordan aktiviteten udføres (Law et al. 2005). Vi vil her fremdrage enkelte af de erfaringer, vi har tilegnet os i forbindelse med anvendelsen af COPM i løbet af vores uddannelse til ergoterapeuter. Ligeledes vil vi sammenfatte fundene omkring brugen af COPM primært hentet fra udenlandske undersøgelser. Under de kliniske undervisningsperioder, vi har været igennem, har vi erfaret at COPM blev anvendt på forskellig måde, i forskellig grad og med forskelligt udbytte. Nogle anvendte kun redskabet til deres patienter, fordi det var dem pålagt og uden at anvende resultaterne i det videre behandlingsforløb. Andre anvendte redskabet med stort udbytte og som et fast punkt i deres arbejdsproces. Andre igen gennemførte kun interviewdelen i COPM, og andre gik op i, at alle trin skulle gennemføres. En af disse erfaringer omhandlede en patient, der på grund af manglende indsigt havde vanskeligt ved at identificere realistiske aktivitetsproblematikker og samtidig prioriterede 2

5 aktivitetsproblematikker uden for ergoterapeutens og stedets domæne. Dette medførte, at ergoterapeuten valgte ikke at gå ind i aktivitetsproblematikkerne. Lignende barrierer beskrives i flere videnskabelige artikler, (Chesworth, Duffy, Hodnett & Knight, 2002; Law, Polatajko, Pollock, McColl, Carswell & Baptiste, 1994; Pan, Chung & Hsin-Hwei, 2003; Wressle, Marcusson & Henriksson, 2002), men ingen af disse beskriver, hvordan sådanne håndteres. På baggrund af dette er der opstået et interessefelt for os, omkring håndtering af barrierer under COPM-interviewet. En anden af vores erfaringer var, at COPM gav en god første kontakt til patienten, og at den hjalp til med at få patientens ønsker frem samt til at strukturere behandlingssituationen. Flere videnskabelige artikler har beskrevet lignende fund (Dedding, Cardol, Eyssen & Beelen, 2004; Kaland & Nurmohamed, 2006; Law et al., 1994; Waters, 1995 og Wressle et al., 2002). Et gennemgående aspekt er, at COPM hjælper ergoterapeuten til at arbejde klientcentreret, og det nævnes også, at COPM giver grundlag for den videre dialog, og at den hjælper til at formulere mål for behandlingen. Vi har erfaret, at COPM er svær at bruge i den akutte fase, da patienten på dette tidspunkt endnu ikke har fundet ud af, hvad der er problematisk, og dermed har svært ved at identificere aktivitetsproblematikker og score på dem. Dette problemområde er også konstateret i tre videnskabelige artikler (Ward, Jagger & Harper, 1996; Waters, 1995; Wressle et al., 2002) dog uden at de kommer med mulige løsningsforslag. En af artiklerne (Wressle et al., 2002) beskriver til gengæld, at COPM i en sådan situation giver ergoterapeuten vigtige informationer om patienten og dennes tilstand. To danske ergoterapeuter (Visby & Baré, 2000) beskriver desuden i deres artikel, at COPM er anvendelig i udredningen af den psykiatriske patient. Endelig har vi erfaret, at scoringsdelen kan være vanskelig for patienten, hvilket vi har fået bekræftet i to videnskabelige artikler (Kaland et al., 2006; Wressle et al., 2002), der konstaterer, at patienterne havde problemer i forhold til at forstå forskellen mellem udførsel og tilfredshed. Disse begrænsninger og styrker ved COPM som vi nu har trukket frem fra de videnskabelige undersøgelser, har givet et indblik i hvordan COPM anvendes af ergoterapeuter i andre lande og hvilke erfaringer de har gjort sig. I COPM manualen findes der råd og vejledning om hvordan man bruger COPM, dette på baggrund af erfaringer fra 3

6 udenlandske undersøgelser. Det har dog været svært at finde tilsvarende henvisninger på baggrund af danske undersøgelser og derfor finder vi det interessant at belyse hvilke erfaringer danske ergoterapeuter ligger inde med. 1.1 Fokusområde Nedenstående model illustrerer bachelorprojektets fokusområde. Modellen illustrerer Det vellykkede COPM-interview, hvor Ergoterapeuten, COPM og Den psykiatriske patient er repræsenteret med hvert sit felt. Modellen er dynamisk, idet blokpilene illustrerer, at de tre yderfelter gensidigt påvirker hinanden. Disse tre felter, illustreret ved de tynde pile, har indflydelse på definitionen af det vellykkede COPM-interview. Fokus for dette bachelorprojekt vil være det vellykkede COPM-interview, og hvad ergoterapeuten (det øverste felt) gør og tænker for at opnå dette. Model af fokusområde 4

7 1.2 Formål Formålet med denne undersøgelse er at komme nærmere en definition af det vellykkede COPM-interview samt at belyse de positive erfaringer, danske ergoterapeuter har med anvendelsen af COPM i psykiatrisk regi. Vi mener, disse erfaringer er de mest anvendelige i praksis - både i forhold til at hjælpe ergoterapeuter under implementeringsfasen af COPM og i forhold til at give ideer til de danske ergoterapeuter, der allerede anvender redskabet. 2 Problemstilling Følgende problemstilling er formuleret på baggrund af ovenstående og er retningsgivende for resten af bacheloropgaven. Hvordan definerer danske ergoterapeuter et vellykket COPM-interview, og hvilke positive erfaringer har de med at anvende COPM til patienter i psykiatrien? 2.1 Begrebsdefinitioner Danske ergoterapeuter: Personer med en ergoterapifaglig uddannelse, som arbejder inden for Danmarks grænser. I dette bachelorprojekt repræsenteret af syv ergoterapeuter ansat i Hovedstadsområdet. Vellykket: At ergoterapeuten finder, at både proces og produkt lever op til de forventninger, hun har til COPM-interviewet. 5

8 COPM-Interview: Hele eller dele af COPM-undersøgelsens fire trin. - Her tænkes især på trin 1 til 3, som er en identifikation af patientens aktivitetsproblematikker, samt vurdering af betydning og scoringen af udførelse. Positive erfaringer: Ergoterapeutens erfaringer med faktorer, der fremmer proces og produkt i forbindelse med et COPM-interview: Hvordan hun rent praktisk bedst gennemfører et vellykket COPMinterview, inklusiv hvilke overvejelser hun gør sig inden, og hvilke refleksioner hun gør sig efter. Anvende COPM: Det, at benytte sig af COPM-skemaet i en eller anden grad. Patienter i psykiatrien: Personer, der er indlagt på en psykiatrisk afdeling, uanset diagnose og alder. 6

9 3 Forforståelse og teoretiske referencer Det undersøgelsesfelt, vi har valgt at belyse i vores bachelorprojekt, tager udgangspunkt i vores forforståelse. Forforståelsen rummer vores faglige viden og erfaringer, faglige perspektiver, hypoteser og teoretiske referencer ved projektets start (Launsø & Rieper, 2005). Vores forforståelse omfatter nogle antagelser omkring anvendelsen af COPM i psykiatrien. Vi formoder, at erfaringer fra den enkelte ergoterapeut ligger gemt hos terapeuten selv, og at vi, ved at få ergoterapeuterne til at sætte ord på deres tanker og handlinger, kan uddrage praktiske erfaringer fra interviews, terapeuten mener, var vellykkede. Vi forestiller os, at dette kan være med til at gøre sådanne erfaringer mere kollektive og synlige og dermed brugbare for ergoterapeuter, som anvender eller er i gang med at implementere COPM. Vi antager, at ergoterapeuter, der arbejder med psykiatriske patienter, ofte vil møde patienter med for eksempel manglende sygdomserkendelse eller patienter, der på anden måde har svært ved at forstå skemaet. Derfor finder vi det interessant at belyse, hvordan ergoterapeuten håndterer barrierer, der kan opstå under et COPM-interview. Den terapeutiske tilgang til COPM spiller en essentiel rolle i forhold til anvendeligheden (McColl, Law, Baptiste, Pollock, Carswell & Polatajko 2005; Pan, Chung & Hsin-Hwei 2003; Dedding et al., 2004). Dette betyder, at ergoterapeuten bør have en forståelse for den klientcentrerede tilgang. Vi har en hypotese om, at danske ergoterapeuter generelt har denne forståelse, men hvordan kommer dette til udtryk i deres praksis? På baggrund af teoretisk og klinisk undervisning og på baggrund af vores læsning af litteratur, der omhandler COPM i psykiatrien, er vi igennem diskussioner kommet frem til de før nævnte antagelser. Det er på baggrund af disse antagelser, at vi har valgt at beskrive COPM og Canadian Model of Occupational Performance[CMOP], for at få en klar forståelse af, hvad disse indebærer, og derigennem kunne forstå og analysere, hvad ergoterapeuterne fortæller. Endvidere vil vi inddrage teori omkring psykiske lidelser. Dette for at give en forståelse af, hvilke konsekvenser psykiske lidelser kan medføre for den enkelte patient. 7

10 3.1 CMOP & COPM I Danmark oplever ergoterapeuter i disse år et øget krav fra myndighederne og brugerne. Det er et krav om at kvalitetssikre behandlingen og dokumentere effekterne af den ergoterapeutiske intervention (Borg, Runge & Tjørnov, 2003). På grund af dette krav er det nødvendigt for ergoterapifaget at bruge nogle redskaber, der netop kan dokumentere kvaliteten og behandlingseffekten og derved tydeliggøre ergoterapien. Canadiske ergoterapeuter har siden 1980, i samarbejde med den canadiske ergoterapeutforening (The Canadian Association of Occupational Therapists, CAOT) og den canadiske sundhedsstyrelse (The Department of National Helth and Welfare), udarbejdet og beskrevet retningslinjer for faget. Dette arbejde har medført en gennemgribende forandring og konkretisering af den ergoterapeutiske praksis i Canada. Arbejdet har resulteret i to udgivelser dels Enabling Occupation (Towsend et al., 1997) oversat og udgivet på dansk som Fremme af menneskelig aktivitet (Towsend et al., 2002) og dels Canadian Occupatiaonal Performance Measure, som udkom første gang i Tredje version er oversat til dansk i år 2000, og den fjerde version på engelsk er udkommet i 2005 (Law et al., 2000 & 2005). 3.2 CMOP CMOP er i Fremme af menneskelig aktivitet beskrevet som en begrebsramme: som beskriver ergoterapiens syn på det dynamiske samspil mellem menneske, omgivelser og aktivitet, der resulterer i aktivitetsudøvelse gennem et livsforløb (Towsend et al., 2002, s.185). CMOP er en begrebsmodel, som fremstiller de komponenter, som til sammen udgør aktivitetsudøvelse: mennesket, omgivelserne og aktiviteterne. En ændring i hvilken som helst af komponenterne har indflydelse på aktivitetsudøvelsen. Mennesket består af delkomponenter inden for de fysiske, affektive og kognitive funktioner med det åndelige som det centrale punkt. Omgivelserne omfatter fysiske, kulturelle og institutionelle elementer, og aktiviteterne består i kategorierne egen omsorg, arbejde og fritid (Law, Polatajko, Baptiste & Townsend, 2002). 8

11 3.3 COPM COPM er baseret på ergoterapimodellen CMOP og er et reliabelt, responsivt og individualiseret redskab til måling af patientens egen vurdering af tilfredshed med udøvelsen af vigtige daglige aktiviteter. COPM inddrager patienten aktivt i problemudredningen og muliggør på denne måde, at patienten selv får formuleret de aktivitetsproblematikker, han har i sit hverdagsliv, samt aktivt deltager i formuleringen af ønsker for interventionsperioden. COPM er derved både klientcentreret og aktivitetsorienteret. COPM anvendes til: at identificere problemområder inden for aktivitetsudførelse at vurdere, hvordan klienten prioriterer sine daglige aktiviteter at vurdere udførelse og tilfredshed i forhold til disse problemområder at måle ændringer i klientens opfattelse af egen aktivitetsudøvelse i løbet af ergoterapiinterventionen. (Law et al., 2000, s. 5). 3.4 COPM i praksis COPM udføres som et semistruktureret interview, og det tager en erfaren ergoterapeut, der har kendskab til og forståelse for redskabet, cirka minutter. Interviewet styres af ergoterapeuten med patienten som den, der identificerer aktivitetsproblematikkerne. 9

12 COPM undersøgelsen foregår i fire trin: 1. Identificering af aktivitetsproblematikker hos patienten. 2. Vurdering af betydning af aktivitetsproblematikkerne. 3. Scoring 4. Revurdering (Law et al., 2000) 3.5 Klientcentreret Praksis Klientcentreret praksis har til formål at fremme aktivitet hos patienter; og i Fremme af menneskelig aktivitet (Townsend et al., 2002) forklares det således: Ergoterapeuter demonstrerer respekt for klienter, involverer klienter i beslutninger, er fortalere for opfyldelse af klienters behov og anerkender på anden måde klienters erfaringer og viden (Townsend et al., 2002, s. 52). I den ergoterapeutiske intervention er klientcentreret praksis ensbetydende med, at ergoterapeuter og patienter samarbejder for at nå de mål for aktivitetsudøvelse, patienterne har defineret som meningsfulde. I arbejdet med klientcentreret praksis med enkeltpersoner er det vigtigt at se hvert individ som unikt. At være klientcentreret er ensbetydende med at give patienterne informationer, så de kan træffe beslutninger omkring egen behandling. Det er vigtigt, at patienterne ved, at ergoterapeuten lytter til deres meninger, ønsker og behov, og at deres værdier vil blive respekteret (Towsend et al., 2002). 3.6 Psykiske lidelser Årsagerne til psykiske lidelser er i mange tilfælde ukendte, men antageligt er det ofte sådan, at psykiske sygdomme bunder i en medfødt sårbarhed, som kan udløses, når en person udsættes for belastninger senere i livet. Eksempler på belastninger er stress, traumer, fysiske sygdomme eller ændringer i sociale forhold. I en del tilfælde vil der imidlertid ikke være synlige belastninger. Psykiske lidelser er langt hyppigere end det almindeligvis antages. Hver anden dansk familie kommer i kontakt med behandlingssystemet. 10

13 15 % får depressive symptomer - tilbagevendende depressioner eller vedvarende tristhed. 20 % får angstsymptomer - fobier, panikangst eller vedvarende angst. 20 % får misbrugsproblemer - alkohol, medicin, stoffer. 15 % over 65 år bliver demente. Mange har flere af de nævnte symptomer samtidig. Omkring 900 danskere begår hvert år selvmord - og 10 gange så mange forsøger det (Psykiatrifonden). Langt de fleste psykiske lidelser kan behandles med gode resultater, men det kræver professionel hjælp og støtte. Ifølge Hemmingsen et al. (2002) vil man i dag skelne mellem tre hovedelementer i en psykiatrisk behandling. Et biologisk behandlingselement, der især er baseret på medikamentel behandling. Et psykoterapeutisk behandlingselement, som omfatter den psykoterapeutiske behandling og de psykoterapeutiske principper, der er bestemmende for udformningen af behandlingsmiljøet (miljøterapi). Et socialpsykiatrisk behandlingselement, der udgøres af alle de behandlingstiltag, som sigter mod at begrænse de sociale konsekvenser med hensyn til patientens bolig-, uddannelses-, eller beskæftigelsessituation samt relationen til familien og det øvrige sociale netværk. Ved langvarige sygdomsforløb ændres patientens behov over tid, hvilket kræver en løbende revurdering af, hvilken balance mellem de ovenstående behandlingsmodaliteter, der aktuelt er den optimale. Grundlæggende for ergoterapeutens arbejde med psykiatriske patienter er, at behandlingen er centreret omkring den ergoterapeutiske kerneydelse: at medvirke ved rehabiliteringen af psykisk syge med udgangspunkt i de daglige aktiviteter, som patienten finder meningsfulde og nødvendige. Målet med den ergoterapeutiske intervention er dermed, at patienten får en acceptabel tilværelse med så høj grad af social integration, tilpasningsevne og livskvalitet som mulig (Hvalsøe, Johansen & Klint, 2003). 11

14 3.6.1 Psykosebegrebet Psykosebegrebet anvendes overordnet til at beskrive en sindstilstand, hvor patienten ikke er i stand til at teste sandhedsværdien og vurdere virkelighedspræget af sine tanker, følelser, forestillinger og adfærd. Patienten mister evnen til at realitetsteste, hvilket vil sige, at patienten ikke er i stand til at vurdere sig selv i forhold til omverdenen. Psykosebegrebet er fjernet fra diagnosesystemet, men er alligevel uundgåeligt i det daglige kliniske arbejde på grund af dets beskrivende betydning (Hemmingsen et al, 2002) Symptomer ved paranoide tilstande Det væsentlige ved disse tilstande - er en vedvarende og urimelig mistænksomhed mod og mistillid til andre mennesker. Paranoide patienter er altid på vagt, lette at fornærme og går hurtigt til modangreb på det, de oplever som krænkelser. De har en vedvarende tendens til at tolke andres handlinger som bevidst truende og/eller nedvurderende. De forventer, uden nogen rimelig grund at blive udnyttet eller skadet af andre mennesker. Disse patienter er tilbageholdende med at betro sig til andre af frygt for, at det betroede vil blive brugt imod dem (Hemmingsen et al, 2002) Symptomer på depression Patienter med en depression vil fremstå triste, ængstelige og irritable med synligt nedsat energiniveau, trætbarhed og en manglende evne til at føle glæde. Kontakten til andre mennesker rammes i betydelig grad, og den sygdomsramte føler sig ofte isoleret fra omverdenen, da patienten ikke magter at deltage i sociale aktiviteter. Ydermere har patienten ofte koncentrationsbesvær, dårlig hukommelse og en negativ selvfølelse. Ubeslutsomhed er tilmed et symptom, som er lammende og bremsende for alt initiativ. Patienten har svært ved at komme i gang med almindelige dagligdags aktiviteter, al viljestyrke og udholdenhed er forsvundet, og alt opleves tungt og besværligt. Det er, som om, at den depressive patient ikke er i stand til at se indad og at vedkommende mangler evnen til at vurdere egne evner og kræfter. De depressive tanker kan virke så urealistiske, at patienten overskrider grænsen til det psykotiske med vrangforestillinger om syndighed, snarlig straf, dødsfald i familien og økonomisk ruin. I hovedparten af tilfældene er der en karakteristisk døgnvariation med en lettelse af symptomerne sidst på dagen (Cullberg, 2002). 12

15 4 Metode og materiale 4.1 Forundersøgelse For at undersøge emnets relevans, ringede vi rundt til forskellige ledende ergoterapeuter og kliniske vejledere, som arbejdede på psykiatriske afdelinger i H:S området. Dette blev gjort for at afklare, om der var en interesse for emnet ude i praksis og dermed, om der var belæg for at udforske området. Der kom god respons fra de forskellige ergoterapeuter, og vi valgte herefter at gå videre med emnet. 4.2 Forskningsmetode Vi har valgt at bruge den kvalitative undersøgelsesmetode inden for den forstående forskningstype, set i forhold til vores problemstilling, da denne lægger op til en deskriptiv undersøgelse. Hensigten er at belyse danske ergoterapeuters positive erfaringer og deres overvejelser med at anvende COPM interviewet inden for psykiatrien. Formålet med det kvalitative interview er ifølge Kvale (2005), at man indhenter beskrivelser om interviewpersonens 3 livsverden med, henblik på at forstå og forklare de centrale temaer, som informanterne oplever og lever. 4.3 Udvælgelseskriterier For at få data, der både i dybden og i bredden kan give svar på problemformuleringen, er gruppen af informanter sammensat således, at der tilstræbes at få et så varieret og nuanceret billede på problemstillingen som muligt (Kvale, 2005). Derfor har udgangspunktet været, at informanterne skulle repræsentere forskellige afdelinger inden for det psykiatriske regi. Antallet af informanter er styret af opgavens tidsramme og omfang. 3 Kvale (2005) anvender betegnelsen interviewperson om den person, vi benævner som informant. 13

16 Følgende kriterier blev opstillet, som informanterne skulle opfylde: Arbejde i psykiatrisk regi. Dette sikrer, at ergoterapeuterne har et indgående kendskab til anvendelsen af COPM til psykiatriske patienter. Finde COPM anvendelig. Dette for at sikre, at informanterne kan bidrage med positive erfaringer. Have daglig kontakt til patienter. Herved ønsker vi, at ergoterapeuterne kan give et billede af, hvordan de bruger COPM i dag. Være uddannet i eller have gennemgået et kursus i CMOP, OPPM og COPM. Dette fordi flere videnskabelige artikler påpeger vigtigheden af, at ergoterapeuten har en forståelse for og et vist kendskab til materialet og den klientcentrerede tilgang for at kunne anvende COPM optimalt (Dedding et al., 2004; Wressle et al., 2002). Informanterne skal have foretaget mindst 10 COPM interviews siden endt uddannelse. Hermed ønskede vi at sikre, at informanten havde et vist kendskab og en vis erfaring i brugen af COPM i praksis. 4.4 Antal informanter Ifølge Kvale (2005) ligger antallet af informanter i kvalitative undersøgelser ofte omkring 15 ±10. Dette antal kan i henhold til Kvale (2005) skyldes... en kombination af den tid og de ressourcer, der er til rådighed for undersøgelsen og loven om det faldende udbytte (Kvale, 2005, s.109). Malterud (2004) gengiver, at data fra fire til syv informanter kan være tilfredsstillende i forhold til at kunne give et rigt kvalitativt datamateriale. Dette afhænger dog af, om forskeren har gjort et godt teoretisk forarbejde, har indgående metode- og feltkendskab samt har en fleksibel strategi for feltarbejdet og analysen. Vores mål var at indhente data fra seks til otte informanter. 14

17 4.5 Informanterne Ud fra ergoterapeutuddannelsens data om de kliniske undervisningssteder blev der indsamlet oplysninger, som blev brugt til at finde kontaktpersoner, da det af disse data fremgår, hvorvidt stedet anvender COPM. Derefter blev alle de kliniske undervisningssteder kontaktet og til at starte med var kontakten primært til den ledende ergoterapeut eller den kliniske vejleder (Bilag 1). De blev adspurgt, om de kunne henvise til ergoterapeuter, der eventuelt kunne have interesse i at deltage i bachelorprojektet. Herigennem fik vi kontakt til 10 ergoterapeuter, der havde lyst til at medvirke i et interview. Der blev lavet aftaler med To ergoterapeuter fra et voksenpsykiatrisk ambulant dagsafsnit. To ergoterapeuter fra et gerontologisk afsnit. En ergoterapeut fra et ungdomspsykiatrisk afsnit. En ergoterapeut fra et åbent rehabiliterings og udslusningsafsnit. En ergoterapeut fra en lukket afdeling. En ergoterapeut med tilknytning til både et åbent og et lukket afsnit med affektive sindslidelser. En ergoterapeut fra et døgnafsnit. En ergoterapeut var klinisk vejleder. På grund af sit arbejde som klinisk vejleder måtte den ene informant udgå af dataindsamlingen, da denne ikke opfyldte kriteriet om daglig kontakt til patienter og behandling. Personen blev dog efterfølgende benyttet som testperson i pilotinterviewet på grund af sin store erfaring inden for psykiatrien og i arbejdet med COPM Foranlediget af kursus meldte informanten fra døgnafsnittet afbud. En informant fra dagsafsnittet meldte ydermere afbud på grund af manglende erfaring med brugen af COPM. Derfor består det endelige datamateriale af syv informanter, der opfylder de ovenstående kriterier. 15

18 Informant Uddannelse Erfaring Antal COPMinterviews Undervisning COPM gennem: Implementering af COPM på arbejdspladsen A Ergoterapeut i 2002 Socialpsykiatrien, faglig konsulent, voksenpsykiatrisk Ca. 300 Uddannelse Medio 2003 lukket afdeling B Ergoterapeut i 2003 Demenscenter, voksenpsykiatrisk døgn/dag-afsnit Ca Kursus Medio 2003 Ergoterapeut i 1980 Specialhospital for stressrelaterede Ca. 20 Kursus 2002 C tilstande, incest og kriser. Voksenpsykiatrisk dagafsnit D Ergoterapeut i 1997 Almenpsykiatrien, gerontopsykiatrisk, ambulante Ca. 50 Kursus 2000 patienter E Ergoterapeut i 1979 Ungdomspsykiatrisk, Ca Kursus Ved ikke voksenpsykiatrisk F Ergoterapeut i 2004 Neurologisk, gerontopsykiatrisk Ca Uddannelse Ved ikke G Ergoterapeut i 1999 Rehabiliterings / udslusningsafsnit, voksenpsykiatrisk Ca. 50 Uddannelse / kursus Ved ikke lukket afsnit 16

19 4.6 Forberedelse inden interviewene En uge inden interviewene sendte vi en skriftlig bekræftelse af aftalen (Bilag 2). Dette blev gjort dels for at påminde informanten om aftalen og dels for kort at informere om interviewets indhold og varighed (Launsø & Rieper, 2005). Desuden blev det også i brevet nævnt, at informanterne gerne måtte overveje nogle konkrete praksiseksempler, som de kunne referere til under interviewet. Vores hensigt med dette brev var, dels at vi ville forberede informanterne, dels at vi ønskede informanterne dermed på forhånd ville gøre sig overvejelser vedrørende fokusområderne for det forestående interview. 4.7 Interviewguide Interviewguiden (Bilag 3) blev udformet som et skema inspireret af Kvale (2005), hvor spørgsmålene blev delt ind i forskningsspørgsmål og interviewspørgsmål. Forskningsspørgsmålene blev først udformet som abstrakte formuleringer og blev derefter omformuleret til interviewspørgsmål, så de var i en tilgængelig og åben sprogform, informanterne ville kunne forstå. Hensigten med interviewguiden var først og fremmest at hjælpe intervieweren med at danne sig et overblik i selve interviewsituationen og sikre at interviewene blev udført ensartet. Dernæst var hensigten med spørgsmålene i interviewguiden at få informanten til at fortælle ud fra egne erfaringer og fortælle nærmere om de tanker og refleksioner, denne måtte have gjort sig. Derfor var spørgsmålene i interviewguiden så åbne som muligt. På denne måde blev informanten styret hen imod et specifikt emne og fik derfra frie hænder til at fortælle ud fra egne oplevelser. Samtidig kunne intervieweren så under interviewet tilstræbe at udspørge, lytte åbent og forsøge at følge op på informantens svar for at få yderligere afklaringer af meningssammenhænge (Malterud, 2004). 4.8 Pilotinterview Forinden de egentlige interviews skulle gennemføres, testede vi interviewguiden gennem et pilotinterview. Dette havde til formål at validere interviewguiden, sikre kvaliteten af denne og sikre, at interviewguiden var fyldestgørende. Formålet var ydermere at afdække, hvorvidt spørgsmålene var forståelige, og om nøglebegreber blev forstået på samme måde af såvel informant som interviewer (Launsø & Rieper, 2005). 17

20 Herefter blev interviewguiden gennemgået på ny; og ud fra de oplysninger, der kom frem under pilotinterviewet, rettede vi interviewguiden til. 4.9 Interviewsituationen Vi valgte at dele gruppen op i to faste hold, og derefter blev de syv interviews fordelt, således at det ene hold gennemførte fire interviews, og det andet hold gennemførte tre. Under hvert interview var der således to studerende til stede, som udførte hver deres opgave. Den ene studerende stod hovedsageligt for interviewet, mens den anden styrede det tekniske udstyr og stillede supplerende spørgsmål, hvis der var brug for dette. Ved at dele opgaverne på denne måde, kunne intervieweren koncentrere sig om kontakten til informanten, lytte aktivt og stille uddybende spørgsmål. Forud for interviewene blev der udformet en briefing (Bilag 4) og en debriefing (Bilag 5). Hvert interview blev således indledt med en kort briefing, som omhandlede formålet med interviewet, en kort opsummering af projektets formål samt generelle informationer for eksempel varigheden af interviewet. Dette gjorde vi for at skabe en fortrolighed mellem informant og interviewer og ydermere for at sørge for, at der blev skabt ro omkring interviewsituationen for informanten. I den afsluttende debriefing, havde informanten mulighed for at stille spørgsmål eller komme med eventuel feedback på interviewet (Kvale, 2005). Alle interviews foregik på informanternes arbejdspladser for ikke at optage ergoterapeuternes tid mere end højst nødvendigt. Interviewene varede mellem minutter Transskription Efter hvert interview blev data transskriberet af en i arbejdsgruppen, som havde deltaget i interviewet. Dette valgte vi at gøre, fordi personen havde et kendskab til interviewet, som gjorde, at denne kunne forstå indforståede og sprogligt uklare passager i optagelserne, samt huske passager, som kunne have betydning for meningen (Malterud, 2004). Efter første interview transskriberede hver person i de to grupper de samme 10 minutter af interviewet, for at sikre en ensartet transskribering. Herefter overtog den ene person interviewet og transskriberede dette færdigt. 18

21 Transskriberingen blev så vidt muligt foretaget samme dag, så interviewet stadig lå frisk i hukommelsen. For at sikre, at informanternes meninger, refleksioner og erfaringer kom tydeligt frem i transskriberingen, har vi søgt at gengive det sagte så autentisk som muligt (Kvale, 2005). Da optagelserne skulle lyttes igennem igen og sammenlignes med den skrevne tekst, blev det gjort af en fra gruppen, som ikke havde deltaget i interviewet. Dette valgte vi for at undgå indforståethed og for at undgå oversete detaljer og fejl. Vi valgte at opstille følgende retningslinjer for at sikre ensartethed i transskriptionerne: Øh, ikk og mmh er udeladt, medmindre det har en betydning for sammenhængen. Vi mener ikke, at informantens udsagn forringes ved at udelade disse fyldord. Pauser i informantens udsagn er i transskriberingen markeret med: Person- og stednavne er anonymiseret. Hjælpeord er indsat i parentes, når noget er indforstået og /eller uklart under interviewet for eksempel den (COPM) er god at anvende i psykiatrien. Intervieweren er anført med X i alle transskriberingerne, og informanterne benævnes med bogstaver fra A-G. Samtlige transskriberinger har fået fortløbende linjenumre Præsentation af analysemetoden Den anvendte analysemetode til de syv enkeltinterviews er Malteruds systematiske tekstkondensering, der er inspireret af Giorgis fænomenologiske analyse. Formålet med Giorgis fænomenologiske analysemetode er at udvikle nye beskrivelser og nye begreber. Giorgi sier at formålet med den fenomenologiske analysen er å utvikle kunnskapen om informantens erfaringer og livsverden innen et bestemt felt (Malterud, 2004, s.99). Malterud (2004) anbefaler, at analysen gennemføres i fire trin, hvilket er hovedstrukturen i systematisk tekstkondensering: 1. At danne sig et helhedsindtryk. 2. At identificere meningsdannende enheder. 3. At abstrahere indholdet i de enkelte meningsdannende enheder. 4. At sammenfatte betydningen af det abstraherede indhold. 19

22 Systematisk tekstkondensering blev anvendt således: Trin 1 Efter endt dataindsamling og transskribering blev hvert interview læst igennem af alle gruppens medlemmer. Første interview blev gennemlæst i fællesskab og under gennemlæsningen opstillede vi temaer. Dette gjorde vi for at sikre, at de følgende interviews, som blev gennemlæst enkeltvis, blev gennemlæst med en vis ensartethed. Som sagt foregik de resterende gennemlæsninger hver for sig, for at vi på den måde kunne danne individuelle helhedsindtryk af datamaterialet. Under gennemlæsningen var vi opmærksomme på at være åbne for de indtryk, som materialet formidlede, for ikke at lade forforståelsen og de teoretiske referencerammer styre gennemlæsningen (Malterud, 2004). Efter gennemlæsning havde hvert gruppemedlem fundet temaer fra de enkelte interviews. Disse temaer blev gennemdiskuteret, og i fællesskab besluttede vi at arbejde med fire overordnede temaer, som dækkede alle aspekterne fra interviewene Trin 2 I dette trin valgte vi at dele de syv enkeltinterviews ud mellem gruppens medlemmer, således at tre gruppemedlemmer gennemgik to interviews hver og et gruppemedlem gennemgik ét. Dette blev gjort for at lette sorteringsarbejdet. Dernæst blev hvert interview gennemgået linje for linje for at identificere meningsbærende enheder. Hver meningsbærende enhed, som kunne belyse problemstillingen, blev herefter udvalgt og placeret under den tilhørende kode. Meningsbærende enheder er tekst, som på den ene eller anden måde siger noget om et eller flere af temaerne, som blev fundet i første trin. Dette kaldes kodning (Malterud, 2004). Da alle interviews var gennemgået med henblik på at finde meningsbærende enheder, mødtes gruppen, og de syv interviews blev byttet rundt blandt gruppens medlemmer med henblik på at dobbelttjekke de fundne meningsbærende enheder. Afslutningsvis udarbejdede vi en matrice (Bilag 6) over de meningsbærende enheder, for at få overblik over fordelingen af informanternes udsagn. 20

23 Trin 3 I dette trin af analysen vurderede vi, om de meningsbærende enheder var placeret under de rigtige koder, og om de stadig var meningsbærende. Materialet blev kondenseret, så de meningsbærende enheder fra forrige trin blev omdannet til mere forståelig og sammenhængende tekst. Nogle af koderne lod vi forblive urørte, nogle blev fravalgt og andre blev inddelt i subgrupper Trin 4 Det dekontekstualiserede datamateriale blev rekontekstualiseret ved omskrivning til en tekst, der sammenfattede indholdet af de enkelte temaer og subgrupper. Udvalgte citater blev valgt til at underbygge rekontekstualiseringen. Til sidst blev denne tekst sammenlignet med de komplette og de oprindelige transskriberede interviews for at sikre, at teksten var tro mod sammenhængen af det oprindelige materiale. 21

24 5 Præsentation af resultater I dette afsnit præsenterer vi de resultater, vi er kommet frem til i undersøgelsen af syv danske ergoterapeuters definition af det vellykkede COPM-interview og deres positive erfaringer med at anvende COPM til psykiatriske patienter. Undersøgelsesresultaterne vil i det følgende blive introduceret efter temaerne i matricen (bilag 6). Temaer er: 1.Det vellykkede COPM-interview, 2.Positive erfaringer, 3.Overvejelser inden et COPM-interview og 4.Refleksioner efter et COPM-interview. De forskellige temaer har subgrupper, som er til for at skabe et større overblik og en større sammenhæng af materialet. Nogle af vores meningsbærende enheder er repræsenteret under flere temaer, da vi har vurderet, at de belyser forskellige temaer med forskellige indgangsvinkler. 5.1 Det vellykkede COPM-interview Herunder beskrives informanternes kriterier for det vellykkede COPM-interview med psykiatriske patienter. Flere informanter mener, at det er en vigtig del af det vellykkede COPM-interview, at patienterne har en klar forståelse af formålet med interviewet. Med det mener informanterne, at det er vigtigt, at de har formået at formidle konceptet i COPMinterviewet til patienterne, så patienterne er med hele vejen igennem, og at de har en oplevelse af, at redskabet er brugbart. Flere af informanterne beskriver vigtigheden af, at patienten er motiveret for at bruge redskabet, så der derigennem kan opstå et samarbejde mellem patient og terapeut. Et andet aspekt, informanterne fremhæver, er, at det vellykkede COPM-interview ikke er afhængigt af, hvor mange aktivitetsproblematikker man finder frem til, men at det er patienten selv, der har defineret dem. Tillige nævner en informant, at det vellykkede COPM interview også afhænger af, at patienten ikke blot identificerer sine aktivitetsproblematikker, men også formår at prioritere disse. 22

25 Ydermere mener nogle af informanterne, at det er vigtigt, at man kan hjælpe patienten. Med dette menes, at ergoterapeuten finder ud af, hvilke ting patienten har svært ved og så bagefter sammenholder dette med de observationer, ergoterapeuten har gjort sig. På denne måde finder informanten ud af, hvad det er for en hjælp, patienten har brug for. D 29: Så det er det, om man kan hjælpe patienten det tror jeg er kernen i det. Et par af informanterne nævner, at når man skal arbejde med COPM-interviewet, er det vigtigt at udvælge den rette patient. Med dette mener de, at patienten kan formulere sig og har tilstrækkelig sygdomsindsigt, så patienten er stand til at se nogle af sine egne aktivitetsproblematikker. En informant beskriver det således: G 2-3: Det definerer jeg ved, at patienten er deltagende og har rimelig meget sygdomsindsigt, så de er i stand til at kunne se nogle af deres egne problemer ( ) Et par af informanterne giver udtryk for, at det er svært at give et entydigt svar på, hvordan et vellykket COPM interview forløber. Dette beskriver de i forhold til, at interviewet forløber meget individuelt, og at det kommer an på, hvad det er for en patient, man har med at gøre. Endvidere fortæller en informant, at hendes forhåndsindstilling til COPM-interviewet er, at det altid er vellykket. Informanten formulerer det således: D 14-17: Så hvornår det er vellykket, jeg ved egentligt ikke, om jeg vil sige, at det nogensinde ikke er vellykket, fordi jeg får altid noget ud af det, og det kan godt være, at det ender med, at jeg finder ud af, at patienten er rigtig, rigtig dårligt fungerende, men det synes jeg egentligt også er vellykket. En enkelt informant nævner ydermere, at scoringsdelen ikke er en nødvendighed for at opnå det vellykkede COPM-interview. En anden informant fortæller, at de bedste COPM-interviews har været, når hun har udført COPM-interviewet i starten af forløbet, og at hun inden selve interviewet, tager en introduktionssamtale med patienten. Ved at tage denne samtale inden, mener informanten, 23

26 at COPM interviewet er nemmere at introducere, idet man først har taget en uformel snak og derefter sætter de forskellige emner systematisk ind i skemaet. 5.2 Positive erfaringer I dette afsnit fremdrager vi informanternes positive erfaringer omkring anvendelsen af COPM. Et par informanter taler om den motiverede patient som en vigtig faktor i forhold til COPM-interviewet og den videre behandling. Om dette nævner den ene: B : Men hvis de virkelig selv er motiveret, for at der skal ske noget, så bliver det som regel rigtig godt. I forlængelse af dette giver tre informanter udtryk for, at det er vigtigt at få opbygget en arbejdsalliance og fortrolighed med patienten for at profitere af COPM interviewet. En informant beskriver blandt andet, at det er meget vigtigt at gøre det klart for patienterne, at det er for deres egen skyld, at de får indflydelse på deres behandling; og at det ligeledes er for deres egen skyld, at COPM bliver lavet. Størstedelen af informanterne har gjort sig erfaringer omkring, at COPM hjælper dem til at lave bedre og mere målrettet ergoterapi. Én informant formulerer det således: G :...så synes jeg jo, den er meget brugbar, fordi det er klientcentreret. Og det er jo det, vi gerne vil. Så synes jeg, det er meget ergoterapeutisk, og det er sådan et godt redskab til at lave ordentlig ergoterapi. En informant har erfaret, at COPM gør det mere tydeligt for hende selv, hvad hun arbejder med. Tillige har andre informanter fremhævet, at COPM er et redskab, der er med til at tydeliggøre deres arbejde og effekten af det i forhold til den resterende del af faggrupperne på arbejdsstedet. Dette medfører endvidere en bedre tværfaglig indsats, som patienterne profiterer af, som en informant beskriver det: 24

27 F : På den måde bliver det jo synligt for alle. For det er jo også rimelig vigtigt. Det er det vigtigste, at det når ud, så det ikke kun er mig, der går og arbejder med de her mål, men at det også er synligt for andre, og at man også får inddraget kontaktpersoner. En enkelt af informanterne har samtidig gjort sig den erfaring, at igennem COPMinterviews kan man se, hvad der hjælper forskellige patientkategorier og på denne måde øge sin faglige udvikling. Flere informanter har bemærket, at patienterne er glade for COPM. En af grundene hertil er, at det handler om deres hverdag og ikke deres diagnose. Informanterne oplever, at patienterne føler sig sete og forstået på en anden måde end den gængse i sygehusvæsenet. En informant fremhæver også, at scoringsdelen er meget vigtig i forhold til patienternes glæde ved redskabet, idet en fremgang set i tal er til at tage og føle på og siger mere end en masse ord. En informant siger, hun har fået meget ud af at bruge COPM i forhold til ambulante patienter, da hun har kunnet lave opfølgende interviews tre måneder senere. En anden informant beskriver, hvordan COPM hjælper til at få skred i psykoterapien ved hjælp af at identificere hverdagsproblemerne. Den samme informant har et ønske om at bruge COPM mere, idet hun synes, den er meget anvendelig. Et par informanter nævner, at det er vigtigt at kunne løsrive sig fra COPM-skemaet. Den ene siger, at det er vigtigt, da man ellers ikke får det ud af det, som man gerne ville; og den anden siger, det er vigtigt i forhold til at bruge tiden på det, der er relevant. Endvidere skal det nævnes, at en enkelt informant har erfaringer med at udføre COPMinterviews i grupper, hvor der arbejdes med social færdighedstræning. Om dette fortæller informanten: C : Og fordelen ved at lave det i grupper har været, at de øvrige gruppemedlemmer så kan reflektere ind til den, der har identificeret problemerne, også i forhold til prioriteten af de fem problemer 25

28 5.2.1 Praksisanvendelse af COPM I det følgende beskrives, hvorledes informanterne anvender COPM i deres daglige arbejde med patienterne. Størstedelen af informanterne gennemfører om muligt COPM-interviewet i starten af deres forløb med patienten og ofte i forbindelse med den orienterende samtale. Informanterne tager i den forbindelse højde for patientens tilstand og vurderer, om interviewet kan gennemføres. En informant formulerer det således: F 74-75: Vi har jo det, der hedder en orienterende samtale og så nogle gange, så anvender jeg den dér. Men hvis patienten er for dårlig, så må det vente. Informant C, som også fungerer som psykoterapeut på sit afsnit, gennemfører dog først COPM-interviewet ca. 3 måneder inde i forløbet og kun, hvis der er brug for flere informationer på hverdagsniveau, og kun hvis hun synes, der er en arbejdsalliance og kun, hvis patienten er klar til at snakke om det derhjemme. Der er bred enighed blandt informanterne om vigtigheden af, at der skal være fred og ro når COPM-interviewet gennemføres. Der må ikke være forstyrrende telefoner eller andre afbrydelser. En enkelt af informanterne gennemfører gerne COPM-interviewet i patientens hjem, da hun så har mulighed for at observere patienten i vante omgivelser og sammenholde observationerne med patientens svar. Flere af informanterne vægter højt at tydeliggøre over for patienten, hvad COPM handler om, inden de gennemfører selve interviewet. Dette gør de blandt andet ved at fortælle patienten om, hvad det vil sige at være i aktivitet, hvad formålet er med interviewet, hvordan skemaet er opbygget, og at det er det, patienten synes der er vigtigt, der har betydning. Om dette siger følgende informant blandt andet: C : Jeg gør det, at jeg gennemgår skemaets opbygning indledningsvis. Det kunne man kalde en pædagogisk forklaring. Under det vægter jeg meget, at det her er et sprogkursus, fordi hvad pokker betyder ordet aktivitetsproblem? Men vi tager altså lige et sprogkursus først, og så synes de (patienterne), at det er rigtig logisk, og så er vi færdige 26

29 med alt det: Hvad betyder det? Og så har jeg den erfaring, at alene det, at jeg bruger tid på at gennemgå det, det tager måske højst 10 minutter, gør, at jeg får en arbejdsalliance. Nu skal vi i gang med noget sammen, og det her er primært, hvad du synes, og jeg er bare en der skriver ned, alt det du mener. Én informant gør meget ud af også at finde patienternes ressourcer, idet hun tænker, det er vigtigt, at der ikke opstår al for meget modstand, da det er belastende kun at tale om alt det, patienten har svært ved: E : Der kommer jo faktisk en anden alliance, hvis man også kan fortælle om det, som interesserer en, det der virker meningsfuldt, og det man godt kan. Om hvordan COPM-interviewet rent praktisk gennemføres, siger flere informanter, at de først tager skemaet frem efter interviewet, og at det er dem, der skriver aktivitetsproblematikkerne ind i skemaet, efter de har tjekket formuleringen med patienten. En enkelt nævner, at hun har to eksemplarer af skemaet med til interviewet, ét til patienten og ét til hende selv, hvorimod en anden ikke giver patienten COPM-skemaet, men derimod en kopi af målsætningen. En sidste informant pointerer, at hun altid sidder ved siden af patienten under interviewet i stedet for overfor, da hun mener, det giver mere ro og en større intimitet. Flertallet af informanterne gennemfører så vidt mulig alle trinene i COPM, dog uden at regne totalscoren ud. Den følgende informant beskriver det således: 90-97: Altså, jeg bruger den ikke så meget (scoringsdelen). Jeg bruger den lidt, men ikke den allersidste del af den. Altså udførsel og tilfredshed den kan man jo godt score på. Men så er der totalscoring, den bruger jeg aldrig, vil jeg sige. Og der har jeg det også med, at det er måske mere for ens egen skyld, hvis man skulle lave noget forskning eller et eller andet, at man vil bruge den del. Men den anden (scoringsdelen med hensyn til tilfredshed og udførelse) kan man jo godt bruge, den er meget god i forhold til patienterne og fastholde dem i, at der faktisk er sket noget, synes jeg. Fordi de kan godt være meget devaluerende i forhold til deres egen situation, og hvordan det går, og så kan det faktisk være et ret effektivt redskab til at sige jamen du klarer dig faktisk bedre nu, end du gjorde for en måned siden. 27

30 Et par af informanterne går meget systematisk til værks, hvorimod en enkelt informant fortæller, at hun spørger ind til de ting, der har virket centrale for patienten under interviewet, og kigger efter i skemaet, om der er steder, de ikke har talt om - dog uden egentlig at bruge COPM-skemaet som tjekliste. En anden informant lader patienten selv vælge inden for hvilket område (egenomsorg, arbejde og fritid) han vil begynde. Informanten udtrykker det således: D 77 82: Og når patienten så fortæller om sin dagligdag, så allerede dér ligger jeg jo mærke til, hvad det er for nogle ting, patienten siger, for de siger jo allerede dér, nogle ting, som er vigtige at gå ind i. Og dem kan jeg jo så gå mere ind i, når jeg så begynder at stille spørgsmålene i skemaet. Der går jeg egentlig sådan rimelig slavisk frem efter den (COPM-Skemaet). Altså starter med at snakke om den personlige hygiejne og så ja sådan som spørgsmålene nu er sat op. Sådan, gå frem, så vi kommer hele vejen rundt Håndtering af barrierer Under et COPM-interview kan der opstå forskellige barrierer. I dette afsnit præsenterer vi informanternes måder at håndtere disse på for at opnå det vellykkede COPM-interview. Nogle af informanterne vælger at modificere deres scoringsdel, hvis de føler, patienten ikke er i stand til at fortsætte. De forklarer, at det ikke er en nødvendighed for dem, at patienterne får sat tal på deres aktivitetsproblematikker. Det vigtigste er ifølge informanterne, at den første kontakt med patienten bliver god, for på den måde at få en vellykket intervention. Derfor vælger informanterne enten at springe scoringsdelen helt over, for derefter at tage den frem på et andet tidspunkt, eller også modificerer de tallene i den, således at de deler den op i vigtigt og ikke vigtigt i stedet for at dele den ind i skalaen, et til ti. Flere af informanterne nævner, at de til tider kommer ud for, at deres patienter har urealistiske problemstillinger. I sådanne tilfælde, mener informanterne, at det er vigtigt ikke at afvise patientens ønske. Det er derimod vigtigt at tale med patienten, om hvordan målene kan nås, for med samtalen som redskab at få patienten til at være realistisk omkring sin egen situation. Som en informant beskriver det: 28