1 Forord 4. 2 Om os 4. 3 Læringsaktiviteter Rapporteringer fra patienter og pårørende Mønstre i hændelser fra patienter og pårørende 6

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "1 Forord 4. 2 Om os 4. 3 Læringsaktiviteter 5. 3.1 Rapporteringer fra patienter og pårørende 5 3.1.1 Mønstre i hændelser fra patienter og pårørende 6"

Transkript

1 DPSD årsberetning 2014

2 Titel: DPSD årsberetning 2014 Patientombuddet, marts Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet Finsensvej Frederiksberg URL: Format: pdf DPSD årsberetning

3 Indhold 1 Forord 4 2 Om os 4 3 Læringsaktiviteter Rapporteringer fra patienter og pårørende Mønstre i hændelser fra patienter og pårørende Observation af patienter på sygehuse Behandling med insulin 8 4 Serviceeftersyn af rapporteringsordningen 9 5 Udmeldinger fra DPSD Du kan abonnere på læringsenhedens publikationer DPSD Nyhedsbreve er den lette vej til information om nyt fra læringsenheden OBS-meddelelser og advarsler 12 6 Samarbejde om utilsigtede hændelser Samarbejde med Sundhedsstyrelsen Partnerskaber og forskerservice Samarbejde med kræftens bekæmpelse 15 7 Nationalt Forum 16 8 Driftsgruppen 17 9 Det Rådgivende Udvalg for Medicinområdet Internationalt samarbejde EU: Patient Safety and Quality of Care Expert Group EU: Reporting and Learning Subgroup The Internationale Medicin Safety Network (IMSN) Det Europæiske Lægemiddelagentur WHO s Minimal informationsmodel for patientsikkerhed Undervisning og temadage Temadag om sygehusledelsers ansvar Opgørelser fra DPSD Fordeling af rapporter fra kommuner, hospitaler, private, regioner Fordeling af hændelsestyper Graden af alvorlighed Tværsektorielle hændelser 29 DPSD årsberetning

4 1 Forord Patientombuddet havde et spændende og lærerigt I foråret 2014 gik Dansk Patientsikkerheds Databases (DPSD) grand old man overlæge Jørgen Hansen på pension efter mere end 10 års arbejde med udvikling af DPSD. En stor viden forsvandt dermed ud af Læringsenheden. I maj 2014 blev overlæge Lena Graversen chef for Læringsenheden. Lena kom fra en stilling som chef i Patientombuddets Patientklagecenter. Før det arbejdede hun med tilsyn og patientsikkerhed i mange år i Sundhedsstyrelsens Enhed for Tilsyn og Patientsikkerhed. En stor opgave i 2014 var det serviceeftersyn, som Ministeren for Sundhed og Forebyggelse besluttede at give rapporteringsordningen efter 10 års drift. Formålet var at samle op på erfaringer, så vi kan modernisere og målrette ordningen til gavn for patienterne og patientsikkerheden. Konklusionen på serviceeftersynet er, at systemet er velfunderet, nyttigt og understøtter arbejdet med patientsikkerhed i det danske sundhedsvæsen. Der er dog også områder, hvor vi kan gøre tingene bedre. Vi er i gang med at se på forbedringer, og arbejdet fortsætter i Serviceeftersynet fokuserede også på rapporter fra patienter og pårørende. Det er et område, som vi, regioner og kommuner løbende arbejder på at styrke, og hvor der er et stort udviklingspotentiale. I 2015 vil vi revidere vores pjecer og forbedre Patientombuddets hjemmeside for at gøre flere patienter og pårørende opmærksomme på, at de har mulighed for at rapportere. I 2014 arbejdede vi også med to temaer, som resulterede i to temarapporter, der udkom i december. Det ene var om behandling med insulin, og det andet var om observation af patienter på sygehuse. Vi vil i Nationalt Forum i 2015 evaluere rapporterne. Vi udgav i 2014 flere OBS-meddelelser på baggrund hændelser fra databasen. Formålet var at gøre opmærksom på særligt vigtige problemer med patientsikkerhed. Vi gennemgår de enkelte meddelelser senere i årsberetningen. Derudover var 2014 også et travlt år med undervisning, temadage, partnerskaber og forskerservice, hvor vi stillede data til rådighed for samarbejdspartnere og forskere. 2 Om os Patientombuddet er en statslig styrelse under Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Vores opgave er gennem arbejdet med DPSD at bidrage til, at DPSD årsberetning

5 sundhedsvæsenet lærer af, og forebygger fejl. Vi vedligeholder og udvikler databasen, så den hele tiden kan imødekomme de krav, der er til arbejdet med patientsikkerhed i sundhedsvæsenet. Patientombuddets Læringsenhed har fire medarbejdere og to studentermedhjælpere. 3 Læringsaktiviteter 3.1 Rapporteringer fra patienter og pårørende Det er vigtigt, at patienter og pårørende rapporterer hændelser. De kan bidrage med brugbar viden fra deres oplevelser i sundhedsvæsenet, som kan supplere rapporterne fra sundhedspersonalet. Desværre kommer kun cirka to ud af 100 rapporter i dag fra patienter og pårørende. Mange kommuner og regioner arbejdede i 2014 for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere. De skrev blandt andet om DPSD på deres hjemmesider og udleverede informationsmateriale fra os. Det blev i Serviceeftersynet anbefalet, at rapportering fra patienter og pårørende bliver fremmet yderligere. Vi vil derfor i 2015 blandt andet tilpasse hjemmesiden, så det bliver mere tydeligt for patienter og pårørende, at de kan rapportere deres oplevelser med sundhedsvæsnet til os. Figur 1 herunder viser den månedlige udvikling i rapporter fra patienter og pårørende i Antal afsluttede rapporter Antal rapporter fra patienter og pårørende i 2014 Patienter Pårørende I alt Figur 1: Antal rapporter fra patienter og pårørende. Tallene er baseret på afsluttede sager fra 1. januar 2014 til og med 31. december DPSD årsberetning

6 Patienter har rapporteret færre hændelser i 2014 end i 2013, selv om muligheden for at rapportere var i fokus i flere kommuner og regioner. Pårørende rapporterede lidt flere hændelser i 2014 i forhold til Tabel 1 herunder viser, at patienter rapporterede hændelser i 2014 og hændelser i Pårørende rapporterede 715 hændelser i 2014 mod 616 hændelser i År Patienter Pårørende i alt Tabel 1 viser antallet af rapporter fra patienter og pårørende fordelt på årstal Mønstre i hændelser fra patienter og pårørende Hændelserne fra 2014 viser, at det er de samme områder, som både patienter, pårørende og sundhedspersoner rapporterer om, men at fordelingen er forskellig mellem patienter/pårørende og sundhedspersoner. De seks hyppigste klassifikationsgrupper er vist i figur 2. Figur 2 herunder viser den procentvise fordeling af hændelserne på seks overordnede hændelsesklassifikationer opgjort særskilt for rapporter fra patienter/pårørende og fra sundhedspersoner. 60,00 Forskellen på patienter/pårørende og sundhedspersoners rapportering 50,00 40,00 Procent 30,00 20,00 10,00 0,00 Medicinering herunder væsker Patientuheld herunder bl.a. fald og brandskader Behandling og Pleje Overlevering af information, ansvar, dokumentation Prøver, undersøgelser og prøvesvar Anden utilsigtet hændelse Patienter/pårørende Sundhedspersoner Figur 2. Fordelingen af de seks hyppigste DPSD klassifikationer fra patient/pårørende og sundhedspersoners rapporteringer i procenttal. Tallene er baseret på sager fra 2014, som er afsluttet samt lukket og indsendt til Patientombuddet. DPSD årsberetning

7 Inspiration til indsatser Herunder følger enkelte eksempler på konkrete kommunale og private initiativer for at få flere patienter og pårørende til at rapportere utilsigtede hændelser. Eksemplerne er hentet fra bidragsrapporten. Kommunerne Allerød, Brønderslev, Frederiksberg Gladsaxe, Kolding, Odder, Stevns, Læsø og Vejle og Privathospitalerne Mølholm og Valdemar udleverede i 2014 foldere og hængte plakater op i venteværelser, fællesrum og andre samlingspunkter. I Brønderslev Kommune besluttede ledelsen, at risikomanageren i samarbejde med hver enkelt afdelingsleder skulle se på, hvad der konkret kunne gøres i den enkelte afdeling. Hedensted Kommune besluttede at udlevere Patientombuddets pjece Hjælp os med at lære, når hjemmeplejens visitatorer besøger en ny borger, som ønsker hjælp. Alle plejehjem giver også pjecen til nye beboere. Langelands Kommune gav foldere til alle borgere i plejeboliger, hjemmeplejen og sygeplejen. Kommunen lavede også en vejledning på deres hjemmeside med information om og link til DPSD.dk. 3.2 Observation af patienter på sygehuse Vi satte i foråret 2014 fokus på observation af patienter. Det er vigtigt, at plejepersonale og læger observerer patienter fagligt forsvarligt, når de er indlagt på sygehus. Det viser hændelser fra databasen, patientklagesager og en lang række andre undersøgelser. Hvis sundhedspersonale observerer vitalværdier hos indlagte patienter mere systematisk, er det muligt at opdage kritisk sygdom tidligere. Det giver tid til at handle, inden tilstande udvikler sig livstruende. God observation og opfølgning vil forbedre kvaliteten af behandlingen og patientsikkerheden. DPSD årsberetning

8 Derfor udgav vi i december 2014 en temarapport om observationer af patienter på sygehuse. Rapporten indeholder bidrag fra regionerne, sundhedsstyrelsen, IKAS og Dansk Selskab for Patientsikkerhed m.fl. Herunder følger hovedkonklusioner fra rapporten: 1) Det er afgørende, at sundhedspersonale forstår, hvor vigtigt det er systematisk at observere patienter, og gør det 2) Det er essentielt, at sundhedspersonalet løbende uddannes i at bruge observationssystemerne 3) Det er vigtigt, at plejepersonale beregner risikoscore og handler efter den det vil sige, at de husker at videregive information til behandlende læge 4) Det er vigtigt at sikre, at plejepersonale kan tilkalde lægen, når der er brug for det 5) Observationssystemer kan ikke stå alene, det er vigtigt, at sundhedspersonalet også bruger sin kliniske viden 6) Det er vigtigt, at ledelsen har fokus på god observation og sørger for, at det bliver prioriteret 3.3 Behandling med insulin Vi satte også fokus på, hvordan vi kan forbedre håndteringen af insulin i sundhedsvæsenet. Hændelser fra databasen viser, at der sker mange fejl med insulin. Det skyldes blandt andet, at behandling med insulin er komplekst. Ofte får patienter flere slags insulin, og deres dosis ændres hyppigt. Der er mange diabetespatienter i Danmark, og antallet vil stige de kommende år. Det er afgørende, at behandling med insulin foregår sikkert. Fejlmedicinering eller fejlbehandling kan have store konsekvenser for patienten. Hovedkonklusioner fra temarapporten om behandling med insulin følger her: DPSD årsberetning

9 1. Det er vigtigt, at både ledelsen på sygehuse og i primærsektoren samt de enkelte sundhedspersoner er opmærksomme på de risici, der kan være ved behandling med insulin. 2. Det er vigtigt, at sundhedspersonerne ved, hvordan insulin virker, og kender sammenhængen mellem blodsukker og behandling. 3. Det er vigtigt, at sundhedspersonalets arbejdsgange, for hvordan de håndterer insulin, er klare og kendte. 4 Serviceeftersyn af rapporteringsordningen Efter 10 års drift af DPSD besluttede Ministeren for Sundhed og Forebyggelse i foråret 2014, at ordningen inden sommeren 2014 skulle have et serviceeftersyn. Det resulterede i en rapport, som indeholder forslag til konkrete initiativer til forbedringer. Vi og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse stod for serviceeftersynet. En række centrale organisationer på sundhedsområdet bidrog. Serviceeftersynet viste overordnet, at DPSD er et velfunderet og nyttigt system, der understøtter arbejdet med patientsikkerhed i det danske sundhedsvæsen. Systemet er vigtigt og fungerer, fordi det hjælper sundhedsvæsenet med at lære af fejl. Men der er også plads til forbedring. Serviceeftersynsrapporten indeholder både anbefalinger og konklusioner samt forslag, som kræver videre analyse. Patientombuddet følger nu op på serviceeftersynet. Vi gik allerede i efteråret 2014 i gang med at omsætte anbefalingerne til handling. Det arbejde fortsætter i 2015, hvor en vigtig ny indsats bliver at fremme vores samarbejde med regioner, kommuner og Sundhedsstyrelsen. På baggrund af serviceeftersynet har vi besluttet, at vi i 2015 opretter et nyt fagligt forum, som skal være bindeled mellem det lokale og nationale læringsarbejde. Medlemmer udpeges i foråret. Vi håber, at det bliver personer, der er tæt på det regionale og kommunale patientsikkerhedsarbejde, og som vil arbejde for øget fokus på fælles læring i hele landet. DPSD årsberetning

10 Serviceeftersynet pegede også på, at vi kan forbedre den måde, vi formidler læring på til vores interessenter. Vi arbejder på at etablere en vidensplatform, som netop kan understøtte videndeling på tværs. Vi vil i 2015 inddrage flere af vores samarbejdsparter i arbejdet med hændelserne fra databasen og læring. Vi vil i den forbindelse udbygge vores samarbejde med klinikere, og der er flere initiativer på vej. 5 Udmeldinger fra DPSD Vi udsendte i 2014 en række forskellige publikationer, som kan inddeles i nyhedsbreve, temarapporter og OBS-meddelelser. Du kan åbne publikationerne ved at klikke på billedet af dem. 5.1 Du kan abonnere på læringsenhedens publikationer På kan alle oprette et gratis abonnement til: 1. DPSD nyhedsbreve og nyhedsmails 2. Temarapporter. 3. OBS-meddelelser og advarsler. Du vælger selv, hvad du vil have tilsendt. 5.2 DPSD Nyhedsbreve er den lette vej til information om nyt fra læringsenheden. Vores nyhedsbreve er målrettet sundhedspersoner i alle dele af sundhedsvæsenet, der ønsker et hurtigt overblik over vores arbejde med utilsigtede hændelser. Vi forsøger at skrive om emner, der dækker bredt, så flest muligt får glæde af nyhedsbrevet. DPSD årsberetning

11 Nyhedsbrevene i 2014 omtalte blandt andet det nye design på DPSD hjemmesiden, og hvordan den nye rapporteringsformular til utilsigtede hændelser er udformet. Man kan f.eks. også læse, at sundhedspersoner skal være særligt opmærksomme på et nyt krav om, at etiketter på receptmedicin også skal indeholde det generiske medicinnavn. Kravets formål er at forebygge, at sundhedspersonale kommer til at give to slags medicin med samme indholdsstof. Vi skrev f.eks. også om Oxycodonhydrochlorid, som sundhedspersonale forveksler, fordi både depottabletter og kapsler, der virker hurtigere, sælges under samme navn. Du kan læse mere i nyhedsbrevene, som du åbner ved at klikke på nyhedsbrevet. Vi publicerer vores nyhedsbreve på hjemmesiderne og Vi sender dem også til personer, der abonnerer på DPSD nyhedsbrevet. DPSD årsberetning

12 5.3 OBS-meddelelser og advarsler Vi sender OBS-meddelelser ud, når der sker nye alvorlige utilsigtede hændelser, hvor der er en betydelig risiko for, at hændelsen kan ske igen andre steder i sundhedsvæsenet. Når vi vurderer, at der er behov for at reagere hurtigt, sender vi en advarsel. Advarsler kræver, at ledelsen hurtigst muligt tager stilling til problemet lokalt. Vi sender advarsler og OBS-meddelelser til de officielle postkasser i regioner, kommuner og private sygehuse og via abonnementsordning. OBS-meddelelser og advarsler kan altid læses på vores hjemmesider: og Patienter og plejepersonale forveksler Digoxin og Marevan Hændelser viser, at sundhedspersoner og patienter forveksler de to meget forskellige præparater Digoxin og Marevan. Digoxin er hjertemedicin og Marevan er blodfortyndende medicin. Både Digoxin 62,5 mikrogram og Marevan tabletter er lyseblå med en lille størrelsesforskel. DPSD årsberetning

13 Læger og sygeplejersker beregner forkert dosis af Pro-Epanutin Der er forvirring, når det gælder dosering af det krampestillende middel Pro-Epanutin. Det sker, fordi Pro-Epanutin indeholder fosphenytoin, som først, når det er i kroppen, omdannes til det aktive stof phenytoin. Derfor sker omdannelsen ikke i forholdet 1:1. Hændelser viser, at læger derfor ofte ordinerer forkert dosis. Sundhedsstyrelsen og Patientombuddet opfordrer sundhedspersoner til: at være opmærksomme på risikoen for fejldosering. at gennemgå nyeste indlægsseddel eller produktresumé og opdatere afdelingernes instrukser jf. den gældende produktinformation. at øge fokus på sikkerheden i den generelle håndtering af lægemidlet. Pro-Epanutin skal altid udskrives og dispenseres som phenytoinnatrium-ækvivalenter (PÆ). Blodfortyndende behandling Der findes ingen specifik modgift til de nye blodfortyndende midler. Patienter med nedsat nyrefunktion risikerer, at lægemidlet hober sig op i kroppen, så der kan opstå risiko for massiv blødning. Problemet er særligt stort hos ældre og ved operation eller traume. De nye blodfortyndende lægemidler er Eliquis (apixaban), Pradaxa (dabigatranetexilat) og Xarelto (rivaroxaban). Patientombuddet og Sundhedsstyrelsen opfordrer til, at sundhedspersonale er særligt opmærksomme på patienter, der behandles med de antikoagulerende lægemidler. Alle forhold, der kan have DPSD årsberetning

14 indflydelse på blødningsrisikoen, skal overvejes grundigt, inden læger ordinerer behandlingen. 6 Samarbejde om utilsigtede hændelser 6.1 Samarbejde med Sundhedsstyrelsen Vi samarbejder med Sundhedsstyrelsen om at udveksle viden om medicin og medicinsk udstyr. Vi udveksler også systematisk bivirkninger, der opstår på grund af medicineringsfejl, og problemstillinger/forvekslinger, der relaterer sig til lægemidler. I 2014: Leverede vi materiale til udmelding om potentielt livstruende utilsigtet eksponering for fentanylplastre i Nyt om bivirkninger nr. 6, juni Leverede vi materiale til en udmelding om blødning hos patienter i behandling med non-vitamin-k-antagonist orale antikoagulantia i Nyt om bivirkninger nr. 7 August Leverede vi materiale til en tværgående analyse af indberettede formodede bivirkninger og rapporterede utilsigtede hændelser i forbindelse med medicinsk igangsættelse af fødsler i Alt om bivirkninger nr. 11, december På baggrund af samme problemstilling om fejldosering af fosphenytoin (Pro-Epanutin), som blev beskrevet i Patientombuddets OBS meddelelse, skrev SST i Nyt om bivirkninger nr.6 juni Som opfølgning på OBS meddelelser eller nyhedsbreve Gik Sundhedsstyrelsen i dialog med lægemiddelfirmaet bag præparatet fosphenytoin (Pro-Epanutin) og de øvrige europæiske lægemiddelmyndigheder for at undersøge, om det var muligt at sætte gang i yderligere forebyggende initiativer i forhold til produktet. Informerede Sundhedsstyrelsen lægemiddelfirmaerne bag præparaterne i relation til problemet med, at digoxin og marevan forveksles. Kontaktede Sundhedsstyrelsen markedsføringsindehavere/repræsentanter for lægemidler indeholdende oxycodonhydrochlorid og orienterede om forveksling mellem depotformuleringer og de hurtigere virkende kapsler. Vi har også et ad hoc samarbejde om enkeltstående hændelser om medicinsk udstyr og udveksler systematisk oplysninger om hændelser om medicinsk udstyr i DPSD og hændelser indberettet til medicinsk-udstyr.dk. DPSD årsberetning

15 6.2 Partnerskaber og forskerservice Det er vigtigt, at de utilsigtede hændelser, vi får i Dansk Patientsikkerhedsdatabase, fortsat bliver brugt i det forebyggende arbejde, efter den lokale sagsbehandling er afsluttet. Vi indgår partnerskaber med aktører, der kender indgående til arbejdet med analyse af utilsigtede hændelser. Resultatet af partnerskaber og forskerservice kan være en rapport eller videnskabelig artikel, hvor utilsigtede hændelser er blevet analyseret. Vi har i 2014 haft følgende partnerskaber og forskerservice om data fra DPSD: 1. Dansk Lægemiddel Information, DLI, som vi har et kontinuerligt og formaliseret samarbejde med, der sikrer, at alle lægemidler på listen over risikosituationslægemidler bliver formidlet på pro.medicin.dk. 2. AMGROS, som vi supplerer med udtræk til at vurdere patientsikkerheden i Amgros RADS arbejde. I 2014 drejede det sig om; Medicinsk behandling af Astma hos børn og lægemidler af typen G- CSF (granulocyte colony-stimulating factor). 3. Lægevidenskabelige selskaber om udtræk af data til analyser af udvalgte problemstillinger, f.eks. kræftbehandling, MR-scanning, biokemi, AK-behandling. 4. Dansk Selskab for Patientsikkerhed, f.eks. udtræk af data i forbindelse med forberedelse af patientsikkerhedspakken Sikker Psykiatri Samarbejde med kræftens bekæmpelse Vi samarbejdede i 2014 tæt samarbejde med Kræftens Bekæmpelse om udtræk af data til to store rapporter om kræftpatienter: Kræftpatienters sikkerhed i sundhedsvæsenet efter kræftbehandling. En analyse af rapporter fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase Rapporten beskriver sikkerheden for patienter, når det gælder sundhedsvæsenets indsats over for kræftramte, efter de er behandlet. Det vil sige efter såkaldt primær behandling, som indebærer operation, stråle- og/eller kemoterapi mv. De utilsigtede hændelser belyser karakteren af sikkerhedssvigt blandt kræftramte og konsekvenserne heraf. Rapporten er efterfølgende drøftet i Nationalt Forum, hvor regionerne oplyste, at der er et projekt i gang med henblik på at følge op på flere af pro- DPSD årsberetning

16 blemstillingerne i rapporten, og at der derfor ikke ses behov for flere initiativer. Patientsikkerhed i kræftforløb - Analyse af utilsigtede hændelser fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase rapporteret af kræftpatienter og den primære sundhedssektor Rapporten beskriver patientsikkerheden i kræftforløb med udgangspunkt i utilsigtede hændelser. Rapporten identificerede, hvilke typer sikkerhedsproblemer den primære sundhedssektor og kræftpatienterne rapporterede, og hvilken konsekvens hændelserne havde, og i hvilken fase af kræftforløbet hændelserne opstod. Rapporten gav et væsentligt input til områder, hvor kræftpatienters sikkerhed kan optimeres. Rapporten viste, at halvdelen af de utilsigtede hændelser kunne være forebygget under optimale forhold. Vi stillede anonymiserede data til rådighed for analysen til begge rapporter. Analysearbejdet blev gennemført i Patientombuddet. 7 Nationalt Forum Nationalt Forum er vores strategiske samarbejdsforum. Der deltager repræsentanter fra regionerne, kommunerne, Sundhedsstyrelsen, Patienterstatningen, Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet, Danske Patienter, Dansk Sygeplejeråd, FOA, Brancheforeningen for Privathospitaler og Klinikker, Lægeforeningen, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Danske Regioner, Kommunernes Landsforening, og Danske Handicaporganisationer. Vi mødes to gange årligt i Nationalt Forum. Formålet er at koordinere samarbejde om læring. Nationalt Forum drøftede blandt andet i 2014 kommende emner for Læringsenhedens arbejde. Vi fik fra Nationalt Forum anbefalet at temaerne i 2015 bliver henholdsvis utilsigtede hændelser blandt psykiatriske patienter med somatisk sygdom og selvmord i psykiatrien. DPSD årsberetning

17 Vi drøftede også vores plan for, hvordan vi følger op på serviceeftersynet af DPSD, herunder hvordan vi bedst bidrager til at formidle viden fra DPSD til sundhedsvæsenet. Som et led heri indgår aftaler om, at vi i højere grad involverer kommuner og regioner, når vi udarbejder temarapporter. Drøftelserne af god formidling vil fortsætte i Nationalt Forum, som bakkede op om vores beslutning om at oprette et Fagligt Forum, som får til opgave at bistå Patientombuddet og Nationalt Forum med faglig sparring om læringsaktiviteter. 8 Driftsgruppen Det er driftsgruppens overordnede opgave at gennemgå de tekniske og funktionelle fejlmeldinger i Dansk Patientsikkerhedsdatabase, prioritere ændringsønsker og sikre, at der er konsensus om de ændringer, der foreslås af brugerne. I 2014 prioriterede Driftsgruppen følgende udviklingsområder: handlingsplaner, registrering af hændelsesklassifikation, overgangs-/ tværsektorielle hændelser, forbedring af sagsbehandlermodulet, mulighed for at rapportere på mobilt udstyr samt forbedring af alvorlighedsscoren, bunkerapporteringer og et mere struktureret rapporteringsskema. Driftsgruppen evaluerede i 2014 Projekt fokuseret rapportering fra Projektets formål var at maximere nytteværdien af de resurser, som sundhedspersonalet bruger på at rapportere hændelser til DPSD. Konklusionen var, at den nye klassifikation er lettere at anvende. Der er som ønsket flere ord i hændelserne, og sagsbehandleren skal indhente færre supplerende oplysninger. 9 Det Rådgivende Udvalg for Medicinområdet Det Rådgivende Udvalg for Medicinområdet har til formål at rådgive Patientombuddet om, hvordan vi vedligeholder den nationale liste over risikosituationslægemidler. Udvalget skal også komme med tiltag, der kan forbedre patienternes sikkerhed, når det gælder brugen af medicin. Udvalget rådgiver også om potentielle risikofaktorer, der vedrører brug af lægemidler. Desuden skal udvalget rådgive om rapporterede bivirkninger som følge af medicineringsfejl. Der var tre møder i udvalget, som nu har færdiggjort en opdatering af listen over risikosituationslægemidler, som bliver publiceret i marts Udvalget fokuserede derudover på AK-behandling, og havde fået en læge til at DPSD årsberetning

18 analysere utilsigtede hændelser om AK behandling. Analysen skal munde ud i en artikel med konkrete problemstillinger. 10 Internationalt samarbejde 10.1 EU: Patient Safety and Quality of Care Expert Group Ekspertgruppen rådgiver og kommenterer på EU-Kommissionens arbejde for kvalitet og patientsikkerhed i sundhedsvæsenet. Arbejdet koncentrerer sig primært om at give anbefalinger til rapporteringssystemer for utilsigtede hændelser, undervisning og fremme af patientsikkerhed og kvalitet. Patientombuddet er repræsenteret i EU s ekspertgruppe sammen med en repræsentant fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse EU: Reporting and Learning Subgroup. Danmark stod i 2014 i spidsen for ny EU rapport med anbefalinger til rapporteringssystemer for utilsigtede hændelser. I 2013 udpegede EU s ekspertgruppe os til at stå i spidsen for en rapport om anbefalinger til rapporteringssystemer i EU. Den blev udarbejdet i samarbejde med centrale myndigheder i 21 EU-lande og EU s fag-, kvalitets- og patientorganisationer. EU offentliggjorde rapporten i foråret Anbefalingerne tager udgangspunkt i erfaringer fra EU-medlemslandenes egne rapporteringssystemer. Den danske rapporteringsordning og DPSD opfylder stort set alle anbefalinger i rapporten The Internationale Medicin Safety Network (IMSN) Patientombuddet er medlem af IMSN, som er et internationalt interessenetværk. Formålet med netværket er primært at fremme udvikling af rapporteringssystemer til indsamling af medicineringsfejl. Formålet er også at fremme international udveksling af erfaringer, så vi øger sikkerheden i me- DPSD årsberetning

19 dicineringspraksis. I 2014 gjorde vi f.eks. medlemmer af IMSN opmærksom på hændelser med NOAK hos nyrepatienter Det Europæiske Lægemiddelagentur Vi er som eksperter i patientsikkerhed udpeget til at sidde i Invented Name Review Group (NRG) under Det Europæiske Lægemiddelagentur (EMA). NRGs vigtigste rolle er at vurdere, om et ansøgt handelsnavn til et lægemiddel kan være en potentiel patientsikkerhedsrisiko fx ved forvekslinger WHO s Minimal informationsmodel for patientsikkerhed Vi repræsenterer Danmark i WHO-projektet: Minimal informations model for Patient Safety. Projektets formål er at forberede landenes rapporteringssystemer til at dele viden om utilsigtede hændelser. Vi arbejder sammen med WHO og andre EU-lande om at udvikle og teste en fælles basis klassifikationsmodel for utilsigtede hændelser. I 2014 bidrog vi til projektet med vores viden om de danske klassifikationer og de muligheder, der er for at implementere dem. 11 Undervisning og temadage Vi holder foredrag og underviser som en del af læringsindsatsen. I 2014 blev det til omkring 30 foredrag og præsentationer. Vi har blandt andet holdt oplæg for regioner, kommuner, privathospitaler, ISQUA, EU, og i patientforeninger, for speciallæger, hygiejnesygeplejersker, privatpraktiserende anæstesilæger m.fl. Oplæggene handlede primært om: Patientombuddets opgaver, ansvar og organisation Dansk Patientsikkerhedsdatabase Diagnostiske fejl Risikostyring, herunder analyse og opfølgning på utilsigtede hændelser, klager og erstatningssager DPSD årsberetning

20 11.1 Temadag om sygehusledelsers ansvar Temadage om emner vedrørende rapporteringsordningen er en populær og effektiv måde at formidle viden til sundhedspersoner på. Vi holdt i 2014 to temadage for sygehusledelser, en i Århus og en i København med overskriften: Sygehusledelsernes ansvar for opfølgning på klagesager og utilsigtede hændelser, hvordan kan vi optimere processen? Formålet var at give ledelserne overblik over, hvad deres ansvar for opfølgningen indebærer og at understrege vigtigheden af ledelsens involvering. Billede fra temadagen for sygehusledelser i Århus Vi fortalte om, hvordan der bliver arbejdet med klagesager og hændelser, og hvilke regler der er i forhold til forskellige dilemmaer, der kan opstå i arbejdet. Der var oplæg fra blandt andet en sygehusledelse og fra Sundhedsstyrelsen. En juridisk ekspert gennemgik de love og regler, der gælder. Temadagene blev afsluttet med en debat om rapporteringsordningen. DPSD årsberetning

21 12 Opgørelser fra DPSD Denne del af DPSD årsberetningen indeholder opgørelser fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase om udviklingen og mønstre i utilsigtede hændelser, som er afsluttet i Der blev i 2014 i alt rapporteret utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Regioner og kommuner sagsbehandlede hændelser færdig og sendte dem til DPSD. Det tilsvarende tal for 2013 var afsluttede sager. Figur 3 på herunder viser den årlige udvikling siden Patientombuddet modtog samlet flere rapporter i 2014 end i Stigningen skyldes primært flere rapporter fra praktiserende læger og personale i regionale botilbud. Antal afsluttede rapporter Udviklingen i antal rapporterede utilsigtede hændelser Sygehuse Kommuner Private Anden regional Figur 3 viser udviklingen af indsendte rapporter til DPSD i perioden 2004 til Københavns Kommune havde et fald på knap rapporter i Ifølge kommunen kan det lavere antal rapporterede hændelser hænge sammen med forsøgsordningen om ændrede rapporteringskrav, der blev lanceret i april Alle andre kommuner havde tilsammen en stigning på godt rapporter. DPSD årsberetning

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold: JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Nyhedsbrev. Ny rapporteringsformular i DPSD

Nyhedsbrev. Ny rapporteringsformular i DPSD Februar 2014 Årgang 3 1 Indhold: Ny rapporteringsformular Mønster i utilsigtede hændelser 2013 Nyt design på dpsd.dk 10 år med et rapporteringssystem Udgivelser siden sidst Om Patientombuddet Ny rapporteringsformular

Læs mere

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013 Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten Der er i første halvår af rapporteret 343 hændelser i almen praksis og 26 hændelser i Lægevagten. For hændelserne i almen praksis er der tale om et

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015 chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2015 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Generelt om UTH i speciallægepraksis

Generelt om UTH i speciallægepraksis Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Årsrapport 2016 Arbejdet med utilsigtede hændelser i speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2017 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning. 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2017.....4 4.0 Bidrag til Styrelsen for

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2016 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2016....4 4.0 Bidrag til Patientsombuddets

Læs mere

21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune

21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2014 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2014 - på landsplan... 5 Hændelser rapporteret i 2014... 5 Utilsigtede

Læs mere

Årsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis

Årsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2015 - UTH i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i 2015 rapporteret 57 utilsigtede

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til GLADSAXE KOMMUNE Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget Bilag 1. Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser NOTAT Dato: 20.12.2011 Af: Morten Ørsted-Rasmussen Baggrund

Læs mere

28. marts 2014 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune

28. marts 2014 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2013 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2013 - på landsplan... 5 Utilsigtede hændelser 2013 Kolding Kommune...

Læs mere

Patientsikkerhedsordningen

Patientsikkerhedsordningen chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhedsordningen introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH UTILSIGTEDE HÆNDELSER Sundhedsloven ( 198-202) giver sundhedspersoner og personer, der handler på disses ansvar, pligt til at rapportere utilsigtede hændelser,

Læs mere

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige

Læs mere

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser i Region Sjælland v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser Definition: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig

Læs mere

Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis

Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Lovgrundlag Med udvidelse

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

UDKAST. Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser

UDKAST. Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser UDKAST Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser Lovgivningsmæssige rammer Regioner og kommuner er ifølge sundhedslovens 198 forpligtede til at modtage, registrere og analysere rapporteringer

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2016 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD...3 INDLEDNING...4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2016-31.12.2016....5 Antal

Læs mere

UTILSIGTEDE HÆNDELSER

UTILSIGTEDE HÆNDELSER UTILSIGTEDE HÆNDELSER I VEJLE KOMMUNE 2016 ØKONOMI-, ARBEJDSMARKEDS - & SUNDHEDSAFDELINGEN 01 Indholdsfortegnelse Baggrund... 3 Rapporteringer i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)... 4 Rapporter fra

Læs mere

Årsberetning 2012. Læringsaktiviteter

Årsberetning 2012. Læringsaktiviteter Årsberetning 2012 Læringsaktiviteter Titel: DPSD årsberetning 2012 Bilag, læringsaktiviteter Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet Finsensvej

Læs mere

Marts Rigsrevisionens notat om beretning om. Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser

Marts Rigsrevisionens notat om beretning om. Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser Marts 2019 Rigsrevisionens notat om beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser Fortsat notat til Statsrevisorerne 1 Opfølgning i sagen om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser

Læs mere

Styrelsen for Patientsikkerheds arbejde med læring

Styrelsen for Patientsikkerheds arbejde med læring Styrelsen for Patientsikkerheds arbejde med læring Janet Johannessen Vidensformidling og Læring Styrelsen for Patientsikkerhed Synergi mellem tilsyn og læring Utilsigtede hændelser anvendes udelukkende

Læs mere

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe tværsektorielt 2013 Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2013 Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns,

Læs mere

Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Dansk Patientsikkerhedsdatabase Kolofon Titel på udgivelsen: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København S Telefon: 72 22 74 00 E-post: sst@sst.dk Udgivelsesår: 2017 Version:

Læs mere

Til Nationalt Forum. Referat af mødet i Nationalt Forum Tirsdag den 24. februar 2015 kl

Til Nationalt Forum. Referat af mødet i Nationalt Forum Tirsdag den 24. februar 2015 kl Til Nationalt Forum Dato: 24. marts 2015 Læringsenheden Referat af mødet i Nationalt Forum Tirsdag den 24. februar 2015 kl 10 13. Direkte tlf.: 7228 6631 Direkte E-mail: mebo@patientombuddet.dk Mødedeltagere

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet Dato: 4. september 2015 Brevid: 2596265 Kapitel til sundhedsplan kvalitet Læsevejledning Den følgende tekst skal efterfølgende bygges op på regionens hjemme-side, hvor faktabokse og links til andre hjemmesider

Læs mere

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 215 Der er blevet rapporteret utilsigtede hændelser i kommunerne siden maj/juni 211. Denne rapport viser udviklingen i, hvor mange hændelser der er

Læs mere

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2

Læs mere

Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD?

Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Farmaceut, Pia Knudsen Patientombuddets læringsenhed Patientombuddet 22. november 2012 slide 2 Afsluttede sager 1/1 8/11 2012 70000 60000 50000 40000 30000

Læs mere

22. september 2016 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune

22. september 2016 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2015 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2015 - på landsplan... 5 Hændelser rapporteret i 2015... 7 Fordeling

Læs mere

Tema: Rapporter om utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende

Tema: Rapporter om utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende 1 Nyhedsbrev Januar 2012, årgang 2 Tema: Rapporter om utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende Indhold: Patienter og deres pårørende rapporterer også utilsigtede hændelser Patienter og deres pårørende

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

Årsberetning 2011. Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Årsberetning 2011. Dansk Patientsikkerhedsdatabase Årsberetning 2011 Dansk Patientsikkerhedsdatabase Titel: Årsberetning 2011, Dansk Patientsikkerhedsdatabase Patientombuddet, 2012. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

1. juni Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2016

1. juni Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2016 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2016 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser...3 Fokusområder til det videre arbejde...5 Fokusområder for Kolding Kommune...6 Utilsigtede hændelser

Læs mere

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune

Læs mere

Patientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser

Patientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser Side 1 23-01-2019 Patientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser Udarbejdet af: Sygeplejefaglig konsulent Christine Vammen Revideret af: Risikomanager Christine Vammen Dato: 2011-01-19 Dato: 2019-01-23

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Februar 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne

Læs mere

24. maj Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2018

24. maj Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2018 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2018 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser...3 Fokusområder for Styrelsen for Patientsikkerhed...5 Fokusområder for Kolding Kommune...6 Forventet

Læs mere

Nationale Forum, Patientombuddet. Referat af 3. møde i Nationalt Forum den 25. februar 2013 kl Referent: Martin Bommersholdt

Nationale Forum, Patientombuddet. Referat af 3. møde i Nationalt Forum den 25. februar 2013 kl Referent: Martin Bommersholdt Nationale Forum, Patientombuddet Dato: 14. juni 2013 Læringsenheden Direkte tlf.: 7228 6631 Direkte E-mail: mebo@patientombuddet.dk Referat af 3. møde i Nationalt Forum den 25. februar 2013 kl. 10-12.

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen til primærsektoren samt til patienter og pårørende

Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen til primærsektoren samt til patienter og pårørende Indenrigs- Dato: 10. og maj Sundhedsministeriet 2007 Kontor: Sundhedspolitisk kt. J.nr.: 2006-1537-73 Sagsbeh.: cbs/hbr Fil-navn: Notat til KL om udvidelse Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

Årsrapport Sikkerhed for borgerne

Årsrapport Sikkerhed for borgerne Årsrapport 2018 Sikkerhed for borgerne Status på arbejdet med utilsigtede hændelser på socialområdet Januar 2019 Sisse Poulsen, risikomanager Stefanie Duedal, kvalitets- og udviklingskonsulent Psykiatri

Læs mere

Er ledelsen på de psykiatriske afdelinger bekendt med temarapporten: selvmordsforsøg under indlæggelse. i rapporten implementeret?

Er ledelsen på de psykiatriske afdelinger bekendt med temarapporten: selvmordsforsøg under indlæggelse. i rapporten implementeret? Er ledelsen på de psykiatriske afdelinger bekendt med temarapporten: Selvmord og selvmordsforsøg under indlæggelse og er anbefalingerne i rapporten implementeret? Sundhedsstyrelsen, august 2008 Er ledelsen

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser 6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2015 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD... 3 INDLEDNING... 4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2015-31.12.2015.... 5

Læs mere

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Indholdsfortegnelse SUNDHEDSAFTALEN OM OPFØLGNING PÅ UTILSIGTEDE HÆNDELSER... 1 INDHOLDSFORTEGNELSE... 1 1 INDLEDNING... 2 2 HÆNDELSESTYPER... 2 3

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018 Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Læs mere

Beretning til Statsrevisorerne om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser. November 2015

Beretning til Statsrevisorerne om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser. November 2015 Beretning til Statsrevisorerne om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser November 2015 BERETNING OM PATIENTOMBUDDETS ARBEJDE MED UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indholdsfortegnelse 1. Introduktion og

Læs mere

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,

Læs mere

Strategi for læring. Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed

Strategi for læring. Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed Strategi for læring Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed i sundhedsvæsenet Læringsenheden 2011 2 Forord Patientombuddet vil bidrage til udvikling af kvalitet

Læs mere

Patientsikkerhed i tandlæge-klinikker Fokus på medicinering og FMK

Patientsikkerhed i tandlæge-klinikker Fokus på medicinering og FMK Patientsikkerhed i tandlæge-klinikker Fokus på medicinering og FMK Jacob Nielsen, Overlæge, risikomanager Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed Jacob Nielsen, forudsætninger 1994, speciallæge i anæstesiologi

Læs mere

Til National Forum. Torsdag den 2. oktober 2014 kl Mødedeltagere

Til National Forum. Torsdag den 2. oktober 2014 kl Mødedeltagere Til National Forum Dato: 23. marts 2015 Læringsenheden Torsdag den 2. oktober 2014 kl. 10-13. Direkte tlf.: 7228 6628 Direkte E-mail: pia@patientombuddet.dk Mødedeltagere Anne-Marie Vangsted, Sundhedsstyrelsen

Læs mere

25. maj Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2017

25. maj Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2017 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2017 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser...3 Fokusområder til det videre arbejde...5 Fokusområder for Kolding Kommune...6 Utilsigtede hændelser

Læs mere

Patientsikkerhed en introduktion til området

Patientsikkerhed en introduktion til området Område: Sundhedsområdet Journal nr.: 12/22788 Dato: 6. november 2012 Udarbejdet af: Maria Frank og Inge Pedersen E mail: Maria.Frank@regionsyddanmark.dk Inge.Pedersen@refgionsyddanmark.dk Notat Patientsikkerhed

Læs mere

Referat fra mødet i Nationalt Forum den 29. september 2015

Referat fra mødet i Nationalt Forum den 29. september 2015 Styrelsen for Patientsikkerhed 3. november 2015. Referat fra mødet i Nationalt Forum den 29. september 2015 Til stede Ann Lyngberg for Annemarie Hellebek, Enhedschef, Region Hovedstaden Susanne Richter

Læs mere

RISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013

RISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 RISIKO SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 1 Indhold Indledning... 3 Organiseringen i kommunen... 3 Tværsektoriel organisering... 3 Fælles initiativer i Aalborg Kommune... 4 Antal

Læs mere

ÅRSRAPPORT FOR Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT FOR Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT FOR 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport for 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse? s.2 Hvordan rapporteres der? s.2 Organisering

Læs mere

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Marts 2013 Revideret 10. marts, 2014 (Per) 1 Dokumenttype: Regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5

Læs mere

Konferencens officielle hashtag: #patient15. Følg os på Twitter: @patientsikker. Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk

Konferencens officielle hashtag: #patient15. Følg os på Twitter: @patientsikker. Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk Konferencens officielle hashtag: #patient15 Følg os på Twitter: @patientsikker Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk Ret og Vrang dilemmaer i pa1entsikkerhedsarbejdet Session A Patientsikkerhedskonferencen

Læs mere

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,

Læs mere

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

Til National Forum Dato: 26. februar 2014

Til National Forum Dato: 26. februar 2014 Til National Forum Dato: 26. februar 2014 Læringsenheden Direkte tlf.: 7228 6631 Direkte E-mail: mebo@patientombuddet.dk Referat fra møde i Nationalt Forum, mandag den 24. februar 2014 kl. 10-12. Dagsorden

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer

Læs mere

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Læs mere

Årsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis

Årsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2013 Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Dato 16-01-2014 Lene Bjerregård

Læs mere

Årsrapport for patientsikkerhed 2014

Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2015 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Dette er den tredje

Læs mere

Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser

Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning Utilsigtede hændelser Formål med dagen Ved utilsigtet hændelse forstås : En på forhånd kendt og ukendt hændelse og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom og som

Læs mere

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Statusrapport for UTH i speciallægeklinik Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2014 Denne rapport indeholder

Læs mere

Årsrapport om patientsikkerhed 2014

Årsrapport om patientsikkerhed 2014 Årsrapport om patientsikkerhed 2014 Utilsigtede hændelser rapporteret i 2014 James Reason s såkaldte ostemodel, der viser hvordan et muligt uheld skal løbe tværs igennem flere sikkerhedssystemer før det

Læs mere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere Rammekontraktbilag J Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT 1 Indholdsfortegnelse: Sådan kommer

Læs mere

Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv.

Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv. Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv. 7. juli 2010 j. nr. / sendte den 26. marts 2010 bekendtgørelse og vejledning om rapportering

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for

Læs mere

Patientsikkerhed til patientorganisationer

Patientsikkerhed til patientorganisationer Læringssæt 7 PowerPoint præsentation 1 Patientsikkerhed til patientorganisationer November 2006 Patientsikkerhed til patientorganisationer PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle

Læs mere

Plejecentre. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017

Plejecentre. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Maj 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Plejecentre - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed

Læs mere

Bosteder. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017

Bosteder. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Juni 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Bosteder - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed

Læs mere

5/2015. Beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser

5/2015. Beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser 5/2015 Beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser 5/2015 Beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser Statsrevisorerne fremsender denne beretning med deres bemærkninger

Læs mere

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende

Læs mere

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Styregruppe for Sundhedssamarbejde

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Styregruppe for Sundhedssamarbejde tværsektorielt 2014 Patientsikkerhed Årsrapport til Styregruppe for Sundhedssamarbejde 1. INTRODUKTION 2 1.1 DEN TVÆRSEKTORIELLE PATIENTSIKKERHEDSGRUPPE 3 1.2 MONITORERING 3 1.2.1 ALVORLIGHEDSGRAD 3 1.2.2

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2013 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg

Læs mere

Statusrapport Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest

Statusrapport Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest Statusrapport 2012-2013 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest 1 Hermed foreligger årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Anæstesiologisk afdeling -

Læs mere

4 Godkendelse af handleplan mod ensomhed

4 Godkendelse af handleplan mod ensomhed 4 Godkendelse af handleplan mod ensomhed 4.1 - Bilag: Indsatser mod ensomhed blandt ældre DokumentID: 5738006 Handleplan mod ensomhed Indsatser for efteråret 2016 Indsatser Fakta (se henvisninger under

Læs mere