1 Forord 4. 2 Om os 4. 3 Læringsaktiviteter Rapporteringer fra patienter og pårørende Mønstre i hændelser fra patienter og pårørende 6

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "1 Forord 4. 2 Om os 4. 3 Læringsaktiviteter 5. 3.1 Rapporteringer fra patienter og pårørende 5 3.1.1 Mønstre i hændelser fra patienter og pårørende 6"

Transkript

1 DPSD årsberetning 2014

2 Titel: DPSD årsberetning 2014 Patientombuddet, marts Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet Finsensvej Frederiksberg URL: Format: pdf DPSD årsberetning

3 Indhold 1 Forord 4 2 Om os 4 3 Læringsaktiviteter Rapporteringer fra patienter og pårørende Mønstre i hændelser fra patienter og pårørende Observation af patienter på sygehuse Behandling med insulin 8 4 Serviceeftersyn af rapporteringsordningen 9 5 Udmeldinger fra DPSD Du kan abonnere på læringsenhedens publikationer DPSD Nyhedsbreve er den lette vej til information om nyt fra læringsenheden OBS-meddelelser og advarsler 12 6 Samarbejde om utilsigtede hændelser Samarbejde med Sundhedsstyrelsen Partnerskaber og forskerservice Samarbejde med kræftens bekæmpelse 15 7 Nationalt Forum 16 8 Driftsgruppen 17 9 Det Rådgivende Udvalg for Medicinområdet Internationalt samarbejde EU: Patient Safety and Quality of Care Expert Group EU: Reporting and Learning Subgroup The Internationale Medicin Safety Network (IMSN) Det Europæiske Lægemiddelagentur WHO s Minimal informationsmodel for patientsikkerhed Undervisning og temadage Temadag om sygehusledelsers ansvar Opgørelser fra DPSD Fordeling af rapporter fra kommuner, hospitaler, private, regioner Fordeling af hændelsestyper Graden af alvorlighed Tværsektorielle hændelser 29 DPSD årsberetning

4 1 Forord Patientombuddet havde et spændende og lærerigt I foråret 2014 gik Dansk Patientsikkerheds Databases (DPSD) grand old man overlæge Jørgen Hansen på pension efter mere end 10 års arbejde med udvikling af DPSD. En stor viden forsvandt dermed ud af Læringsenheden. I maj 2014 blev overlæge Lena Graversen chef for Læringsenheden. Lena kom fra en stilling som chef i Patientombuddets Patientklagecenter. Før det arbejdede hun med tilsyn og patientsikkerhed i mange år i Sundhedsstyrelsens Enhed for Tilsyn og Patientsikkerhed. En stor opgave i 2014 var det serviceeftersyn, som Ministeren for Sundhed og Forebyggelse besluttede at give rapporteringsordningen efter 10 års drift. Formålet var at samle op på erfaringer, så vi kan modernisere og målrette ordningen til gavn for patienterne og patientsikkerheden. Konklusionen på serviceeftersynet er, at systemet er velfunderet, nyttigt og understøtter arbejdet med patientsikkerhed i det danske sundhedsvæsen. Der er dog også områder, hvor vi kan gøre tingene bedre. Vi er i gang med at se på forbedringer, og arbejdet fortsætter i Serviceeftersynet fokuserede også på rapporter fra patienter og pårørende. Det er et område, som vi, regioner og kommuner løbende arbejder på at styrke, og hvor der er et stort udviklingspotentiale. I 2015 vil vi revidere vores pjecer og forbedre Patientombuddets hjemmeside for at gøre flere patienter og pårørende opmærksomme på, at de har mulighed for at rapportere. I 2014 arbejdede vi også med to temaer, som resulterede i to temarapporter, der udkom i december. Det ene var om behandling med insulin, og det andet var om observation af patienter på sygehuse. Vi vil i Nationalt Forum i 2015 evaluere rapporterne. Vi udgav i 2014 flere OBS-meddelelser på baggrund hændelser fra databasen. Formålet var at gøre opmærksom på særligt vigtige problemer med patientsikkerhed. Vi gennemgår de enkelte meddelelser senere i årsberetningen. Derudover var 2014 også et travlt år med undervisning, temadage, partnerskaber og forskerservice, hvor vi stillede data til rådighed for samarbejdspartnere og forskere. 2 Om os Patientombuddet er en statslig styrelse under Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Vores opgave er gennem arbejdet med DPSD at bidrage til, at DPSD årsberetning

5 sundhedsvæsenet lærer af, og forebygger fejl. Vi vedligeholder og udvikler databasen, så den hele tiden kan imødekomme de krav, der er til arbejdet med patientsikkerhed i sundhedsvæsenet. Patientombuddets Læringsenhed har fire medarbejdere og to studentermedhjælpere. 3 Læringsaktiviteter 3.1 Rapporteringer fra patienter og pårørende Det er vigtigt, at patienter og pårørende rapporterer hændelser. De kan bidrage med brugbar viden fra deres oplevelser i sundhedsvæsenet, som kan supplere rapporterne fra sundhedspersonalet. Desværre kommer kun cirka to ud af 100 rapporter i dag fra patienter og pårørende. Mange kommuner og regioner arbejdede i 2014 for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere. De skrev blandt andet om DPSD på deres hjemmesider og udleverede informationsmateriale fra os. Det blev i Serviceeftersynet anbefalet, at rapportering fra patienter og pårørende bliver fremmet yderligere. Vi vil derfor i 2015 blandt andet tilpasse hjemmesiden, så det bliver mere tydeligt for patienter og pårørende, at de kan rapportere deres oplevelser med sundhedsvæsnet til os. Figur 1 herunder viser den månedlige udvikling i rapporter fra patienter og pårørende i Antal afsluttede rapporter Antal rapporter fra patienter og pårørende i 2014 Patienter Pårørende I alt Figur 1: Antal rapporter fra patienter og pårørende. Tallene er baseret på afsluttede sager fra 1. januar 2014 til og med 31. december DPSD årsberetning

6 Patienter har rapporteret færre hændelser i 2014 end i 2013, selv om muligheden for at rapportere var i fokus i flere kommuner og regioner. Pårørende rapporterede lidt flere hændelser i 2014 i forhold til Tabel 1 herunder viser, at patienter rapporterede hændelser i 2014 og hændelser i Pårørende rapporterede 715 hændelser i 2014 mod 616 hændelser i År Patienter Pårørende i alt Tabel 1 viser antallet af rapporter fra patienter og pårørende fordelt på årstal Mønstre i hændelser fra patienter og pårørende Hændelserne fra 2014 viser, at det er de samme områder, som både patienter, pårørende og sundhedspersoner rapporterer om, men at fordelingen er forskellig mellem patienter/pårørende og sundhedspersoner. De seks hyppigste klassifikationsgrupper er vist i figur 2. Figur 2 herunder viser den procentvise fordeling af hændelserne på seks overordnede hændelsesklassifikationer opgjort særskilt for rapporter fra patienter/pårørende og fra sundhedspersoner. 60,00 Forskellen på patienter/pårørende og sundhedspersoners rapportering 50,00 40,00 Procent 30,00 20,00 10,00 0,00 Medicinering herunder væsker Patientuheld herunder bl.a. fald og brandskader Behandling og Pleje Overlevering af information, ansvar, dokumentation Prøver, undersøgelser og prøvesvar Anden utilsigtet hændelse Patienter/pårørende Sundhedspersoner Figur 2. Fordelingen af de seks hyppigste DPSD klassifikationer fra patient/pårørende og sundhedspersoners rapporteringer i procenttal. Tallene er baseret på sager fra 2014, som er afsluttet samt lukket og indsendt til Patientombuddet. DPSD årsberetning

7 Inspiration til indsatser Herunder følger enkelte eksempler på konkrete kommunale og private initiativer for at få flere patienter og pårørende til at rapportere utilsigtede hændelser. Eksemplerne er hentet fra bidragsrapporten. Kommunerne Allerød, Brønderslev, Frederiksberg Gladsaxe, Kolding, Odder, Stevns, Læsø og Vejle og Privathospitalerne Mølholm og Valdemar udleverede i 2014 foldere og hængte plakater op i venteværelser, fællesrum og andre samlingspunkter. I Brønderslev Kommune besluttede ledelsen, at risikomanageren i samarbejde med hver enkelt afdelingsleder skulle se på, hvad der konkret kunne gøres i den enkelte afdeling. Hedensted Kommune besluttede at udlevere Patientombuddets pjece Hjælp os med at lære, når hjemmeplejens visitatorer besøger en ny borger, som ønsker hjælp. Alle plejehjem giver også pjecen til nye beboere. Langelands Kommune gav foldere til alle borgere i plejeboliger, hjemmeplejen og sygeplejen. Kommunen lavede også en vejledning på deres hjemmeside med information om og link til DPSD.dk. 3.2 Observation af patienter på sygehuse Vi satte i foråret 2014 fokus på observation af patienter. Det er vigtigt, at plejepersonale og læger observerer patienter fagligt forsvarligt, når de er indlagt på sygehus. Det viser hændelser fra databasen, patientklagesager og en lang række andre undersøgelser. Hvis sundhedspersonale observerer vitalværdier hos indlagte patienter mere systematisk, er det muligt at opdage kritisk sygdom tidligere. Det giver tid til at handle, inden tilstande udvikler sig livstruende. God observation og opfølgning vil forbedre kvaliteten af behandlingen og patientsikkerheden. DPSD årsberetning

8 Derfor udgav vi i december 2014 en temarapport om observationer af patienter på sygehuse. Rapporten indeholder bidrag fra regionerne, sundhedsstyrelsen, IKAS og Dansk Selskab for Patientsikkerhed m.fl. Herunder følger hovedkonklusioner fra rapporten: 1) Det er afgørende, at sundhedspersonale forstår, hvor vigtigt det er systematisk at observere patienter, og gør det 2) Det er essentielt, at sundhedspersonalet løbende uddannes i at bruge observationssystemerne 3) Det er vigtigt, at plejepersonale beregner risikoscore og handler efter den det vil sige, at de husker at videregive information til behandlende læge 4) Det er vigtigt at sikre, at plejepersonale kan tilkalde lægen, når der er brug for det 5) Observationssystemer kan ikke stå alene, det er vigtigt, at sundhedspersonalet også bruger sin kliniske viden 6) Det er vigtigt, at ledelsen har fokus på god observation og sørger for, at det bliver prioriteret 3.3 Behandling med insulin Vi satte også fokus på, hvordan vi kan forbedre håndteringen af insulin i sundhedsvæsenet. Hændelser fra databasen viser, at der sker mange fejl med insulin. Det skyldes blandt andet, at behandling med insulin er komplekst. Ofte får patienter flere slags insulin, og deres dosis ændres hyppigt. Der er mange diabetespatienter i Danmark, og antallet vil stige de kommende år. Det er afgørende, at behandling med insulin foregår sikkert. Fejlmedicinering eller fejlbehandling kan have store konsekvenser for patienten. Hovedkonklusioner fra temarapporten om behandling med insulin følger her: DPSD årsberetning

9 1. Det er vigtigt, at både ledelsen på sygehuse og i primærsektoren samt de enkelte sundhedspersoner er opmærksomme på de risici, der kan være ved behandling med insulin. 2. Det er vigtigt, at sundhedspersonerne ved, hvordan insulin virker, og kender sammenhængen mellem blodsukker og behandling. 3. Det er vigtigt, at sundhedspersonalets arbejdsgange, for hvordan de håndterer insulin, er klare og kendte. 4 Serviceeftersyn af rapporteringsordningen Efter 10 års drift af DPSD besluttede Ministeren for Sundhed og Forebyggelse i foråret 2014, at ordningen inden sommeren 2014 skulle have et serviceeftersyn. Det resulterede i en rapport, som indeholder forslag til konkrete initiativer til forbedringer. Vi og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse stod for serviceeftersynet. En række centrale organisationer på sundhedsområdet bidrog. Serviceeftersynet viste overordnet, at DPSD er et velfunderet og nyttigt system, der understøtter arbejdet med patientsikkerhed i det danske sundhedsvæsen. Systemet er vigtigt og fungerer, fordi det hjælper sundhedsvæsenet med at lære af fejl. Men der er også plads til forbedring. Serviceeftersynsrapporten indeholder både anbefalinger og konklusioner samt forslag, som kræver videre analyse. Patientombuddet følger nu op på serviceeftersynet. Vi gik allerede i efteråret 2014 i gang med at omsætte anbefalingerne til handling. Det arbejde fortsætter i 2015, hvor en vigtig ny indsats bliver at fremme vores samarbejde med regioner, kommuner og Sundhedsstyrelsen. På baggrund af serviceeftersynet har vi besluttet, at vi i 2015 opretter et nyt fagligt forum, som skal være bindeled mellem det lokale og nationale læringsarbejde. Medlemmer udpeges i foråret. Vi håber, at det bliver personer, der er tæt på det regionale og kommunale patientsikkerhedsarbejde, og som vil arbejde for øget fokus på fælles læring i hele landet. DPSD årsberetning

10 Serviceeftersynet pegede også på, at vi kan forbedre den måde, vi formidler læring på til vores interessenter. Vi arbejder på at etablere en vidensplatform, som netop kan understøtte videndeling på tværs. Vi vil i 2015 inddrage flere af vores samarbejdsparter i arbejdet med hændelserne fra databasen og læring. Vi vil i den forbindelse udbygge vores samarbejde med klinikere, og der er flere initiativer på vej. 5 Udmeldinger fra DPSD Vi udsendte i 2014 en række forskellige publikationer, som kan inddeles i nyhedsbreve, temarapporter og OBS-meddelelser. Du kan åbne publikationerne ved at klikke på billedet af dem. 5.1 Du kan abonnere på læringsenhedens publikationer På kan alle oprette et gratis abonnement til: 1. DPSD nyhedsbreve og nyhedsmails 2. Temarapporter. 3. OBS-meddelelser og advarsler. Du vælger selv, hvad du vil have tilsendt. 5.2 DPSD Nyhedsbreve er den lette vej til information om nyt fra læringsenheden. Vores nyhedsbreve er målrettet sundhedspersoner i alle dele af sundhedsvæsenet, der ønsker et hurtigt overblik over vores arbejde med utilsigtede hændelser. Vi forsøger at skrive om emner, der dækker bredt, så flest muligt får glæde af nyhedsbrevet. DPSD årsberetning

11 Nyhedsbrevene i 2014 omtalte blandt andet det nye design på DPSD hjemmesiden, og hvordan den nye rapporteringsformular til utilsigtede hændelser er udformet. Man kan f.eks. også læse, at sundhedspersoner skal være særligt opmærksomme på et nyt krav om, at etiketter på receptmedicin også skal indeholde det generiske medicinnavn. Kravets formål er at forebygge, at sundhedspersonale kommer til at give to slags medicin med samme indholdsstof. Vi skrev f.eks. også om Oxycodonhydrochlorid, som sundhedspersonale forveksler, fordi både depottabletter og kapsler, der virker hurtigere, sælges under samme navn. Du kan læse mere i nyhedsbrevene, som du åbner ved at klikke på nyhedsbrevet. Vi publicerer vores nyhedsbreve på hjemmesiderne og Vi sender dem også til personer, der abonnerer på DPSD nyhedsbrevet. DPSD årsberetning

12 5.3 OBS-meddelelser og advarsler Vi sender OBS-meddelelser ud, når der sker nye alvorlige utilsigtede hændelser, hvor der er en betydelig risiko for, at hændelsen kan ske igen andre steder i sundhedsvæsenet. Når vi vurderer, at der er behov for at reagere hurtigt, sender vi en advarsel. Advarsler kræver, at ledelsen hurtigst muligt tager stilling til problemet lokalt. Vi sender advarsler og OBS-meddelelser til de officielle postkasser i regioner, kommuner og private sygehuse og via abonnementsordning. OBS-meddelelser og advarsler kan altid læses på vores hjemmesider: og Patienter og plejepersonale forveksler Digoxin og Marevan Hændelser viser, at sundhedspersoner og patienter forveksler de to meget forskellige præparater Digoxin og Marevan. Digoxin er hjertemedicin og Marevan er blodfortyndende medicin. Både Digoxin 62,5 mikrogram og Marevan tabletter er lyseblå med en lille størrelsesforskel. DPSD årsberetning

13 Læger og sygeplejersker beregner forkert dosis af Pro-Epanutin Der er forvirring, når det gælder dosering af det krampestillende middel Pro-Epanutin. Det sker, fordi Pro-Epanutin indeholder fosphenytoin, som først, når det er i kroppen, omdannes til det aktive stof phenytoin. Derfor sker omdannelsen ikke i forholdet 1:1. Hændelser viser, at læger derfor ofte ordinerer forkert dosis. Sundhedsstyrelsen og Patientombuddet opfordrer sundhedspersoner til: at være opmærksomme på risikoen for fejldosering. at gennemgå nyeste indlægsseddel eller produktresumé og opdatere afdelingernes instrukser jf. den gældende produktinformation. at øge fokus på sikkerheden i den generelle håndtering af lægemidlet. Pro-Epanutin skal altid udskrives og dispenseres som phenytoinnatrium-ækvivalenter (PÆ). Blodfortyndende behandling Der findes ingen specifik modgift til de nye blodfortyndende midler. Patienter med nedsat nyrefunktion risikerer, at lægemidlet hober sig op i kroppen, så der kan opstå risiko for massiv blødning. Problemet er særligt stort hos ældre og ved operation eller traume. De nye blodfortyndende lægemidler er Eliquis (apixaban), Pradaxa (dabigatranetexilat) og Xarelto (rivaroxaban). Patientombuddet og Sundhedsstyrelsen opfordrer til, at sundhedspersonale er særligt opmærksomme på patienter, der behandles med de antikoagulerende lægemidler. Alle forhold, der kan have DPSD årsberetning

14 indflydelse på blødningsrisikoen, skal overvejes grundigt, inden læger ordinerer behandlingen. 6 Samarbejde om utilsigtede hændelser 6.1 Samarbejde med Sundhedsstyrelsen Vi samarbejder med Sundhedsstyrelsen om at udveksle viden om medicin og medicinsk udstyr. Vi udveksler også systematisk bivirkninger, der opstår på grund af medicineringsfejl, og problemstillinger/forvekslinger, der relaterer sig til lægemidler. I 2014: Leverede vi materiale til udmelding om potentielt livstruende utilsigtet eksponering for fentanylplastre i Nyt om bivirkninger nr. 6, juni Leverede vi materiale til en udmelding om blødning hos patienter i behandling med non-vitamin-k-antagonist orale antikoagulantia i Nyt om bivirkninger nr. 7 August Leverede vi materiale til en tværgående analyse af indberettede formodede bivirkninger og rapporterede utilsigtede hændelser i forbindelse med medicinsk igangsættelse af fødsler i Alt om bivirkninger nr. 11, december På baggrund af samme problemstilling om fejldosering af fosphenytoin (Pro-Epanutin), som blev beskrevet i Patientombuddets OBS meddelelse, skrev SST i Nyt om bivirkninger nr.6 juni Som opfølgning på OBS meddelelser eller nyhedsbreve Gik Sundhedsstyrelsen i dialog med lægemiddelfirmaet bag præparatet fosphenytoin (Pro-Epanutin) og de øvrige europæiske lægemiddelmyndigheder for at undersøge, om det var muligt at sætte gang i yderligere forebyggende initiativer i forhold til produktet. Informerede Sundhedsstyrelsen lægemiddelfirmaerne bag præparaterne i relation til problemet med, at digoxin og marevan forveksles. Kontaktede Sundhedsstyrelsen markedsføringsindehavere/repræsentanter for lægemidler indeholdende oxycodonhydrochlorid og orienterede om forveksling mellem depotformuleringer og de hurtigere virkende kapsler. Vi har også et ad hoc samarbejde om enkeltstående hændelser om medicinsk udstyr og udveksler systematisk oplysninger om hændelser om medicinsk udstyr i DPSD og hændelser indberettet til medicinsk-udstyr.dk. DPSD årsberetning

15 6.2 Partnerskaber og forskerservice Det er vigtigt, at de utilsigtede hændelser, vi får i Dansk Patientsikkerhedsdatabase, fortsat bliver brugt i det forebyggende arbejde, efter den lokale sagsbehandling er afsluttet. Vi indgår partnerskaber med aktører, der kender indgående til arbejdet med analyse af utilsigtede hændelser. Resultatet af partnerskaber og forskerservice kan være en rapport eller videnskabelig artikel, hvor utilsigtede hændelser er blevet analyseret. Vi har i 2014 haft følgende partnerskaber og forskerservice om data fra DPSD: 1. Dansk Lægemiddel Information, DLI, som vi har et kontinuerligt og formaliseret samarbejde med, der sikrer, at alle lægemidler på listen over risikosituationslægemidler bliver formidlet på pro.medicin.dk. 2. AMGROS, som vi supplerer med udtræk til at vurdere patientsikkerheden i Amgros RADS arbejde. I 2014 drejede det sig om; Medicinsk behandling af Astma hos børn og lægemidler af typen G- CSF (granulocyte colony-stimulating factor). 3. Lægevidenskabelige selskaber om udtræk af data til analyser af udvalgte problemstillinger, f.eks. kræftbehandling, MR-scanning, biokemi, AK-behandling. 4. Dansk Selskab for Patientsikkerhed, f.eks. udtræk af data i forbindelse med forberedelse af patientsikkerhedspakken Sikker Psykiatri Samarbejde med kræftens bekæmpelse Vi samarbejdede i 2014 tæt samarbejde med Kræftens Bekæmpelse om udtræk af data til to store rapporter om kræftpatienter: Kræftpatienters sikkerhed i sundhedsvæsenet efter kræftbehandling. En analyse af rapporter fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase Rapporten beskriver sikkerheden for patienter, når det gælder sundhedsvæsenets indsats over for kræftramte, efter de er behandlet. Det vil sige efter såkaldt primær behandling, som indebærer operation, stråle- og/eller kemoterapi mv. De utilsigtede hændelser belyser karakteren af sikkerhedssvigt blandt kræftramte og konsekvenserne heraf. Rapporten er efterfølgende drøftet i Nationalt Forum, hvor regionerne oplyste, at der er et projekt i gang med henblik på at følge op på flere af pro- DPSD årsberetning

16 blemstillingerne i rapporten, og at der derfor ikke ses behov for flere initiativer. Patientsikkerhed i kræftforløb - Analyse af utilsigtede hændelser fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase rapporteret af kræftpatienter og den primære sundhedssektor Rapporten beskriver patientsikkerheden i kræftforløb med udgangspunkt i utilsigtede hændelser. Rapporten identificerede, hvilke typer sikkerhedsproblemer den primære sundhedssektor og kræftpatienterne rapporterede, og hvilken konsekvens hændelserne havde, og i hvilken fase af kræftforløbet hændelserne opstod. Rapporten gav et væsentligt input til områder, hvor kræftpatienters sikkerhed kan optimeres. Rapporten viste, at halvdelen af de utilsigtede hændelser kunne være forebygget under optimale forhold. Vi stillede anonymiserede data til rådighed for analysen til begge rapporter. Analysearbejdet blev gennemført i Patientombuddet. 7 Nationalt Forum Nationalt Forum er vores strategiske samarbejdsforum. Der deltager repræsentanter fra regionerne, kommunerne, Sundhedsstyrelsen, Patienterstatningen, Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet, Danske Patienter, Dansk Sygeplejeråd, FOA, Brancheforeningen for Privathospitaler og Klinikker, Lægeforeningen, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Danske Regioner, Kommunernes Landsforening, og Danske Handicaporganisationer. Vi mødes to gange årligt i Nationalt Forum. Formålet er at koordinere samarbejde om læring. Nationalt Forum drøftede blandt andet i 2014 kommende emner for Læringsenhedens arbejde. Vi fik fra Nationalt Forum anbefalet at temaerne i 2015 bliver henholdsvis utilsigtede hændelser blandt psykiatriske patienter med somatisk sygdom og selvmord i psykiatrien. DPSD årsberetning

17 Vi drøftede også vores plan for, hvordan vi følger op på serviceeftersynet af DPSD, herunder hvordan vi bedst bidrager til at formidle viden fra DPSD til sundhedsvæsenet. Som et led heri indgår aftaler om, at vi i højere grad involverer kommuner og regioner, når vi udarbejder temarapporter. Drøftelserne af god formidling vil fortsætte i Nationalt Forum, som bakkede op om vores beslutning om at oprette et Fagligt Forum, som får til opgave at bistå Patientombuddet og Nationalt Forum med faglig sparring om læringsaktiviteter. 8 Driftsgruppen Det er driftsgruppens overordnede opgave at gennemgå de tekniske og funktionelle fejlmeldinger i Dansk Patientsikkerhedsdatabase, prioritere ændringsønsker og sikre, at der er konsensus om de ændringer, der foreslås af brugerne. I 2014 prioriterede Driftsgruppen følgende udviklingsområder: handlingsplaner, registrering af hændelsesklassifikation, overgangs-/ tværsektorielle hændelser, forbedring af sagsbehandlermodulet, mulighed for at rapportere på mobilt udstyr samt forbedring af alvorlighedsscoren, bunkerapporteringer og et mere struktureret rapporteringsskema. Driftsgruppen evaluerede i 2014 Projekt fokuseret rapportering fra Projektets formål var at maximere nytteværdien af de resurser, som sundhedspersonalet bruger på at rapportere hændelser til DPSD. Konklusionen var, at den nye klassifikation er lettere at anvende. Der er som ønsket flere ord i hændelserne, og sagsbehandleren skal indhente færre supplerende oplysninger. 9 Det Rådgivende Udvalg for Medicinområdet Det Rådgivende Udvalg for Medicinområdet har til formål at rådgive Patientombuddet om, hvordan vi vedligeholder den nationale liste over risikosituationslægemidler. Udvalget skal også komme med tiltag, der kan forbedre patienternes sikkerhed, når det gælder brugen af medicin. Udvalget rådgiver også om potentielle risikofaktorer, der vedrører brug af lægemidler. Desuden skal udvalget rådgive om rapporterede bivirkninger som følge af medicineringsfejl. Der var tre møder i udvalget, som nu har færdiggjort en opdatering af listen over risikosituationslægemidler, som bliver publiceret i marts Udvalget fokuserede derudover på AK-behandling, og havde fået en læge til at DPSD årsberetning

18 analysere utilsigtede hændelser om AK behandling. Analysen skal munde ud i en artikel med konkrete problemstillinger. 10 Internationalt samarbejde 10.1 EU: Patient Safety and Quality of Care Expert Group Ekspertgruppen rådgiver og kommenterer på EU-Kommissionens arbejde for kvalitet og patientsikkerhed i sundhedsvæsenet. Arbejdet koncentrerer sig primært om at give anbefalinger til rapporteringssystemer for utilsigtede hændelser, undervisning og fremme af patientsikkerhed og kvalitet. Patientombuddet er repræsenteret i EU s ekspertgruppe sammen med en repræsentant fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse EU: Reporting and Learning Subgroup. Danmark stod i 2014 i spidsen for ny EU rapport med anbefalinger til rapporteringssystemer for utilsigtede hændelser. I 2013 udpegede EU s ekspertgruppe os til at stå i spidsen for en rapport om anbefalinger til rapporteringssystemer i EU. Den blev udarbejdet i samarbejde med centrale myndigheder i 21 EU-lande og EU s fag-, kvalitets- og patientorganisationer. EU offentliggjorde rapporten i foråret Anbefalingerne tager udgangspunkt i erfaringer fra EU-medlemslandenes egne rapporteringssystemer. Den danske rapporteringsordning og DPSD opfylder stort set alle anbefalinger i rapporten The Internationale Medicin Safety Network (IMSN) Patientombuddet er medlem af IMSN, som er et internationalt interessenetværk. Formålet med netværket er primært at fremme udvikling af rapporteringssystemer til indsamling af medicineringsfejl. Formålet er også at fremme international udveksling af erfaringer, så vi øger sikkerheden i me- DPSD årsberetning

19 dicineringspraksis. I 2014 gjorde vi f.eks. medlemmer af IMSN opmærksom på hændelser med NOAK hos nyrepatienter Det Europæiske Lægemiddelagentur Vi er som eksperter i patientsikkerhed udpeget til at sidde i Invented Name Review Group (NRG) under Det Europæiske Lægemiddelagentur (EMA). NRGs vigtigste rolle er at vurdere, om et ansøgt handelsnavn til et lægemiddel kan være en potentiel patientsikkerhedsrisiko fx ved forvekslinger WHO s Minimal informationsmodel for patientsikkerhed Vi repræsenterer Danmark i WHO-projektet: Minimal informations model for Patient Safety. Projektets formål er at forberede landenes rapporteringssystemer til at dele viden om utilsigtede hændelser. Vi arbejder sammen med WHO og andre EU-lande om at udvikle og teste en fælles basis klassifikationsmodel for utilsigtede hændelser. I 2014 bidrog vi til projektet med vores viden om de danske klassifikationer og de muligheder, der er for at implementere dem. 11 Undervisning og temadage Vi holder foredrag og underviser som en del af læringsindsatsen. I 2014 blev det til omkring 30 foredrag og præsentationer. Vi har blandt andet holdt oplæg for regioner, kommuner, privathospitaler, ISQUA, EU, og i patientforeninger, for speciallæger, hygiejnesygeplejersker, privatpraktiserende anæstesilæger m.fl. Oplæggene handlede primært om: Patientombuddets opgaver, ansvar og organisation Dansk Patientsikkerhedsdatabase Diagnostiske fejl Risikostyring, herunder analyse og opfølgning på utilsigtede hændelser, klager og erstatningssager DPSD årsberetning

20 11.1 Temadag om sygehusledelsers ansvar Temadage om emner vedrørende rapporteringsordningen er en populær og effektiv måde at formidle viden til sundhedspersoner på. Vi holdt i 2014 to temadage for sygehusledelser, en i Århus og en i København med overskriften: Sygehusledelsernes ansvar for opfølgning på klagesager og utilsigtede hændelser, hvordan kan vi optimere processen? Formålet var at give ledelserne overblik over, hvad deres ansvar for opfølgningen indebærer og at understrege vigtigheden af ledelsens involvering. Billede fra temadagen for sygehusledelser i Århus Vi fortalte om, hvordan der bliver arbejdet med klagesager og hændelser, og hvilke regler der er i forhold til forskellige dilemmaer, der kan opstå i arbejdet. Der var oplæg fra blandt andet en sygehusledelse og fra Sundhedsstyrelsen. En juridisk ekspert gennemgik de love og regler, der gælder. Temadagene blev afsluttet med en debat om rapporteringsordningen. DPSD årsberetning

21 12 Opgørelser fra DPSD Denne del af DPSD årsberetningen indeholder opgørelser fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase om udviklingen og mønstre i utilsigtede hændelser, som er afsluttet i Der blev i 2014 i alt rapporteret utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Regioner og kommuner sagsbehandlede hændelser færdig og sendte dem til DPSD. Det tilsvarende tal for 2013 var afsluttede sager. Figur 3 på herunder viser den årlige udvikling siden Patientombuddet modtog samlet flere rapporter i 2014 end i Stigningen skyldes primært flere rapporter fra praktiserende læger og personale i regionale botilbud. Antal afsluttede rapporter Udviklingen i antal rapporterede utilsigtede hændelser Sygehuse Kommuner Private Anden regional Figur 3 viser udviklingen af indsendte rapporter til DPSD i perioden 2004 til Københavns Kommune havde et fald på knap rapporter i Ifølge kommunen kan det lavere antal rapporterede hændelser hænge sammen med forsøgsordningen om ændrede rapporteringskrav, der blev lanceret i april Alle andre kommuner havde tilsammen en stigning på godt rapporter. DPSD årsberetning

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold: JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013 Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten Der er i første halvår af rapporteret 343 hændelser i almen praksis og 26 hændelser i Lægevagten. For hændelserne i almen praksis er der tale om et

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser i Region Sjælland v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser Definition: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig

Læs mere

Årsberetning 2012. Læringsaktiviteter

Årsberetning 2012. Læringsaktiviteter Årsberetning 2012 Læringsaktiviteter Titel: DPSD årsberetning 2012 Bilag, læringsaktiviteter Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet Finsensvej

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe tværsektorielt 2013 Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2013 Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns,

Læs mere

Til Nationalt Forum. Referat af mødet i Nationalt Forum Tirsdag den 24. februar 2015 kl

Til Nationalt Forum. Referat af mødet i Nationalt Forum Tirsdag den 24. februar 2015 kl Til Nationalt Forum Dato: 24. marts 2015 Læringsenheden Referat af mødet i Nationalt Forum Tirsdag den 24. februar 2015 kl 10 13. Direkte tlf.: 7228 6631 Direkte E-mail: mebo@patientombuddet.dk Mødedeltagere

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

Tema: Rapporter om utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende

Tema: Rapporter om utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende 1 Nyhedsbrev Januar 2012, årgang 2 Tema: Rapporter om utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende Indhold: Patienter og deres pårørende rapporterer også utilsigtede hændelser Patienter og deres pårørende

Læs mere

Årsberetning 2011. Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Årsberetning 2011. Dansk Patientsikkerhedsdatabase Årsberetning 2011 Dansk Patientsikkerhedsdatabase Titel: Årsberetning 2011, Dansk Patientsikkerhedsdatabase Patientombuddet, 2012. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet

Læs mere

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 215 Der er blevet rapporteret utilsigtede hændelser i kommunerne siden maj/juni 211. Denne rapport viser udviklingen i, hvor mange hændelser der er

Læs mere

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet Dato: 4. september 2015 Brevid: 2596265 Kapitel til sundhedsplan kvalitet Læsevejledning Den følgende tekst skal efterfølgende bygges op på regionens hjemme-side, hvor faktabokse og links til andre hjemmesider

Læs mere

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2015 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD... 3 INDLEDNING... 4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2015-31.12.2015.... 5

Læs mere

Nationale Forum, Patientombuddet. Referat af 3. møde i Nationalt Forum den 25. februar 2013 kl Referent: Martin Bommersholdt

Nationale Forum, Patientombuddet. Referat af 3. møde i Nationalt Forum den 25. februar 2013 kl Referent: Martin Bommersholdt Nationale Forum, Patientombuddet Dato: 14. juni 2013 Læringsenheden Direkte tlf.: 7228 6631 Direkte E-mail: mebo@patientombuddet.dk Referat af 3. møde i Nationalt Forum den 25. februar 2013 kl. 10-12.

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser 6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen til primærsektoren samt til patienter og pårørende

Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen til primærsektoren samt til patienter og pårørende Indenrigs- Dato: 10. og maj Sundhedsministeriet 2007 Kontor: Sundhedspolitisk kt. J.nr.: 2006-1537-73 Sagsbeh.: cbs/hbr Fil-navn: Notat til KL om udvidelse Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,

Læs mere

RISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013

RISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 RISIKO SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 1 Indhold Indledning... 3 Organiseringen i kommunen... 3 Tværsektoriel organisering... 3 Fælles initiativer i Aalborg Kommune... 4 Antal

Læs mere

Årsrapport for patientsikkerhed 2014

Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2015 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Dette er den tredje

Læs mere

Til National Forum. Torsdag den 2. oktober 2014 kl Mødedeltagere

Til National Forum. Torsdag den 2. oktober 2014 kl Mødedeltagere Til National Forum Dato: 23. marts 2015 Læringsenheden Torsdag den 2. oktober 2014 kl. 10-13. Direkte tlf.: 7228 6628 Direkte E-mail: pia@patientombuddet.dk Mødedeltagere Anne-Marie Vangsted, Sundhedsstyrelsen

Læs mere

Beretning til Statsrevisorerne om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser. November 2015

Beretning til Statsrevisorerne om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser. November 2015 Beretning til Statsrevisorerne om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser November 2015 BERETNING OM PATIENTOMBUDDETS ARBEJDE MED UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indholdsfortegnelse 1. Introduktion og

Læs mere

Strategi for læring. Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed

Strategi for læring. Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed Strategi for læring Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed i sundhedsvæsenet Læringsenheden 2011 2 Forord Patientombuddet vil bidrage til udvikling af kvalitet

Læs mere

Er ledelsen på de psykiatriske afdelinger bekendt med temarapporten: selvmordsforsøg under indlæggelse. i rapporten implementeret?

Er ledelsen på de psykiatriske afdelinger bekendt med temarapporten: selvmordsforsøg under indlæggelse. i rapporten implementeret? Er ledelsen på de psykiatriske afdelinger bekendt med temarapporten: Selvmord og selvmordsforsøg under indlæggelse og er anbefalingerne i rapporten implementeret? Sundhedsstyrelsen, august 2008 Er ledelsen

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5

Læs mere

Referat fra mødet i Nationalt Forum den 29. september 2015

Referat fra mødet i Nationalt Forum den 29. september 2015 Styrelsen for Patientsikkerhed 3. november 2015. Referat fra mødet i Nationalt Forum den 29. september 2015 Til stede Ann Lyngberg for Annemarie Hellebek, Enhedschef, Region Hovedstaden Susanne Richter

Læs mere

Patientsikkerhed en introduktion til området

Patientsikkerhed en introduktion til området Område: Sundhedsområdet Journal nr.: 12/22788 Dato: 6. november 2012 Udarbejdet af: Maria Frank og Inge Pedersen E mail: Maria.Frank@regionsyddanmark.dk Inge.Pedersen@refgionsyddanmark.dk Notat Patientsikkerhed

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer

Læs mere

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet

Læs mere

Konferencens officielle hashtag: #patient15. Følg os på Twitter: @patientsikker. Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk

Konferencens officielle hashtag: #patient15. Følg os på Twitter: @patientsikker. Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk Konferencens officielle hashtag: #patient15 Følg os på Twitter: @patientsikker Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk Ret og Vrang dilemmaer i pa1entsikkerhedsarbejdet Session A Patientsikkerhedskonferencen

Læs mere

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,

Læs mere

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder:

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder: 5. Oktober 2007 Udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser i kvalitetsreformen I Kvalitetsreformen lægges der op til udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser således at:

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende

Læs mere

Årsrapport om patientsikkerhed 2014

Årsrapport om patientsikkerhed 2014 Årsrapport om patientsikkerhed 2014 Utilsigtede hændelser rapporteret i 2014 James Reason s såkaldte ostemodel, der viser hvordan et muligt uheld skal løbe tværs igennem flere sikkerhedssystemer før det

Læs mere

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Statusrapport for UTH i speciallægeklinik Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2014 Denne rapport indeholder

Læs mere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere Rammekontraktbilag J Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT 1 Indholdsfortegnelse: Sådan kommer

Læs mere

Årsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis

Årsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2013 Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Dato 16-01-2014 Lene Bjerregård

Læs mere

Patientsikkerhed til patientorganisationer

Patientsikkerhed til patientorganisationer Læringssæt 7 PowerPoint præsentation 1 Patientsikkerhed til patientorganisationer November 2006 Patientsikkerhed til patientorganisationer PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende

Læs mere

"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser

Klik her og indsæt billede eller slet teksten Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser "Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser Indledning Formål med rapportering af utilsigtede hændelser Formålet er at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede

Læs mere

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Styregruppe for Sundhedssamarbejde

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Styregruppe for Sundhedssamarbejde tværsektorielt 2014 Patientsikkerhed Årsrapport til Styregruppe for Sundhedssamarbejde 1. INTRODUKTION 2 1.1 DEN TVÆRSEKTORIELLE PATIENTSIKKERHEDSGRUPPE 3 1.2 MONITORERING 3 1.2.1 ALVORLIGHEDSGRAD 3 1.2.2

Læs mere

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Sagsnr 13/13926 dok nr 25853/15./ MR risikomaneger for UTH, februar 2015 1 Indhold Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH...

Læs mere

Til medlemmer af Fagligt Forum. Referat af møde i Fagligt Forum den 9. juni 2015 kl i Patientombuddet, mødelokale 0.08 i stueetagen.

Til medlemmer af Fagligt Forum. Referat af møde i Fagligt Forum den 9. juni 2015 kl i Patientombuddet, mødelokale 0.08 i stueetagen. Til medlemmer af Fagligt Forum Dato: 13. august 2015 Læringsenheden Direkte tlf.: 7228 6631 Direkte E-mail: mebo@patientombuddet.dk Referat af møde i Fagligt Forum den 9. juni 2015 kl. 10-14 i Patientombuddet,

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

4 Godkendelse af handleplan mod ensomhed

4 Godkendelse af handleplan mod ensomhed 4 Godkendelse af handleplan mod ensomhed 4.1 - Bilag: Indsatser mod ensomhed blandt ældre DokumentID: 5738006 Handleplan mod ensomhed Indsatser for efteråret 2016 Indsatser Fakta (se henvisninger under

Læs mere

Supplerende elektronisk beslutningsstøtte i det fælles medicinkort

Supplerende elektronisk beslutningsstøtte i det fælles medicinkort Supplerende elektronisk beslutningsstøtte i det fælles medicinkort Baggrund. Fejlmedicinering er et fokusområde for sundhedsmyndigheder og regioner, og der er et ønske fra den kliniske side om et bedre

Læs mere

Forebyggelse & patientklager

Forebyggelse & patientklager Forebyggelse & patientklager Christian Bjerre Høyer Læge, ph.d. Institut for Retsmedicin Aarhus Universitet Læringsmål Forebyggelse Definere og foretage rapportering af en utilsigtet hændelse Patientklager

Læs mere

Styrk den sundhedsfaglige indsats i plejeboligerne

Styrk den sundhedsfaglige indsats i plejeboligerne Styrk den sundhedsfaglige indsats i plejeboligerne Styrk den sundhedsfaglige indsats i plejeboligerne Dansk Sygeplejeråd Redaktion: Dansk Sygeplejeråd Foto: Lizette Kabré Layout: Dansk Sygeplejeråd 2 forord

Læs mere

5/2015. Beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser

5/2015. Beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser 5/2015 Beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser 5/2015 Beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser Statsrevisorerne fremsender denne beretning med deres bemærkninger

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2013 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg

Læs mere

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed?

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Dansk Selskab for Patientsikkerhed, DSR og FOA 11. januar 2011 v/sundhedschef Helle Nyborg Rasmussen Disposition Overvejelser organisering

Læs mere

Antal første halvår 2014

Antal første halvår 2014 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Status på UTH arbejdet i almen praksis og lægevagten 1. Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i rapporteret

Læs mere

Referat fra mødet i Nationalt Forum den 12. maj Tilstede. Afbud

Referat fra mødet i Nationalt Forum den 12. maj Tilstede. Afbud Referat fra mødet i Nationalt Forum den 12. maj 2016 09-06-2016 Styrelsen for Patientsikkerhed Tilstede Anne-Marie Vangsted, direktør, Styrelsen for Patientsikkerhed Anni Pilgaard, Dansk Sygepleje Råd

Læs mere

Sødisbakkes instruks for UTH

Sødisbakkes instruks for UTH 1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden

Læs mere

Årsberetning 2013. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2013. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2013 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2013, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2014. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Nyhedsbrev. Tema: Rapporter fra kommuner. National læring af utilsigtede hændelser. Indhold: maj 2012, årgang 2. Læring af utilsigtede hændelser

Nyhedsbrev. Tema: Rapporter fra kommuner. National læring af utilsigtede hændelser. Indhold: maj 2012, årgang 2. Læring af utilsigtede hændelser 2 Nyhedsbrev Tema: Rapporter fra kommuner maj 2012, årgang 2 Indhold: Læring af utilsigtede hændelser Udmeldinger Det Nationale Forum hjælper Patientombuddet med faglig sparring Nyt koordinationsudvalg

Læs mere

Marie Melskens, Lægemiddelstyrelsen. Nov. 2011

Marie Melskens, Lægemiddelstyrelsen. Nov. 2011 Risikosituationslægemidler Marie Melskens, Lægemiddelstyrelsen Nov. 2011 Agenda Utilsigtede hændelser om medicinering i DPSD Hvorfor fokus på disse lægemidler Processen med at identificere disse lægemidler

Læs mere

Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed

Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed Introduktion for nyansatte 2015 Vibeke Møller Pedersen, Kvalitetskonsulent Charlotte Vester, Kvalitetskonsulent og Risikomanager Når I går

Læs mere

Lægemidler og patientsikkerhed - et bud fra Infomatum

Lægemidler og patientsikkerhed - et bud fra Infomatum Lægemidler og patientsikkerhed - et bud fra Infomatum Hvem er vi? 2004 Dansk Lægemiddel Information A/S og Den Almindelige Danske Lægeforening opretter Infomatum A/S Selskabets formål: indsamle, bearbejde

Læs mere

Kvalitetsstandard Sygepleje. Skanderborg Kommune. Godkendt i Skanderborg Kommunes Byråd dd.mm.åååå

Kvalitetsstandard Sygepleje. Skanderborg Kommune. Godkendt i Skanderborg Kommunes Byråd dd.mm.åååå Kvalitetsstandard Sygepleje Skanderborg Kommune Godkendt i Skanderborg Kommunes Byråd dd.mm.åååå Indhold Forord... 3 Kvalitetsstandard - sygepleje... 4 2 Forord Denne kvalitetsstandard skal give borgerne

Læs mere

RAPPORT OM SERVICEEFTERSYN AF RAPPORTERINGSSYSTEMET FOR UTILSIGTEDE HÆNDELSER JULI 2014

RAPPORT OM SERVICEEFTERSYN AF RAPPORTERINGSSYSTEMET FOR UTILSIGTEDE HÆNDELSER JULI 2014 RAPPORT OM SERVICEEFTERSYN AF RAPPORTERINGSSYSTEMET FOR UTILSIGTEDE HÆNDELSER JULI 2014 Udarbejdet af: Patientombuddet og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Publikationen er tilgængelig på http://www.sum.dk

Læs mere

Dine rettigheder som patient

Dine rettigheder som patient Dine rettigheder som patient Vi er til for dig På Region Sjællands sygehuse er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et klart og forståeligt

Læs mere

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser N O TAT Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser Den 5. juli 2010 KVI/MKU/LHT Indhold Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser... 1 Indledning... 2 Kurser i utilsigtede hændelser...

Læs mere

Den Tværsektorielle Grundaftale

Den Tværsektorielle Grundaftale Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Indsatsområde: Tværgående tema Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Siden 2010 har det været lovpligtigt at rapportere

Læs mere

Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune

Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune 1 Indhold Håndbog om håndtering... 1 af utilsigtede hændelser i... 1 Frederiksberg Kommune... 1 Håndtering af utilsigtede hændelser

Læs mere

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Sagsnr.: 2011-11201 Dato: 01-03-2011/red. 06/2012 Dokumentnr.: 2011-60735 Sagsbehandler: Mona Lisa Pedersen Indhold 1. Lovgrundlag... 3 2. Formål med rapportering...

Læs mere

Nationale Forum, Patientombuddet

Nationale Forum, Patientombuddet Nationale Forum, Patientombuddet Referat af 2. møde i Nationalt Forum den 10. september 2012 kl. 10-12. Mødedeltagere: Anna Louise Stevnhøj, IKAS Connie Ziegler, Danske Patienter Dorte Steenberg, Dansk

Læs mere

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.

Læs mere

TEMARAPPORT 2007: Sprogproblemer mellem sundhedspersonalet og fremmedsprogede patienter

TEMARAPPORT 2007: Sprogproblemer mellem sundhedspersonalet og fremmedsprogede patienter TEMARAPPORT 2007: Sprogproblemer mellem sundhedspersonalet og fremmedsprogede patienter 2007 DPSD Dansk Patientsikkerhedsdatabase Sprogproblemer mellem sundhedspersonalet og fremmedsprogede patienter Sundhedsstyrelsen

Læs mere

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Sundhed og Omsorg PATIENTSIKKERHED UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Første skoledag Norddjurs Kommune Østergade 36 8500 Grenaa Tlf: 89 59 10 00 www.norddjurs.dk 0 P A T I E N T S I K K E R

Læs mere

Ministeren for Sundhed og Forebyggelse har i brev af 19. november 2013 bedt Danske Regioner om en redegørelse vedr. håndtering af henvendelser

Ministeren for Sundhed og Forebyggelse har i brev af 19. november 2013 bedt Danske Regioner om en redegørelse vedr. håndtering af henvendelser N O T A T Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Regionernes svar på ministerens spørgsmål vedr. håndtering af henvendelser fra patienter med alvorlige formodede bivirkninger ved HPV-vaccination. 16-12-2013

Læs mere

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Utilsigtede hændelser 2014 Tilsynsenheden har til opgave at følge antallet af utilsigtede hændelser (UTH) på det

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhed i Region Syddanmark

Årsrapport Patientsikkerhed i Region Syddanmark Årsrapport Patientsikkerhed i Region Syddanmark Rapportering af utilsigtede hændelser i 2014 med et tiårigt tilbageblik på strategier, tilgange og metoder Center for Kvalitet, 2015 Patientsikkerhed i Region

Læs mere

Nyhedsbrev. Tema: Risikomedicin. Nyt udvalg skal rådgive om potentielt farlig. medicin. Se listen over risikosituationslægemidler. side!

Nyhedsbrev. Tema: Risikomedicin. Nyt udvalg skal rådgive om potentielt farlig. medicin. Se listen over risikosituationslægemidler. side! 4 Nyhedsbrev Tema: Risiko oktober 2012, årgang 2 Indhold: Nyt udvalg skal rådgive om potentielt farlig Risikosituationslægemidler Hvad bør sundhedspersoner gøre? OBS-meddelelse om stort stomioutput Utilsigtede

Læs mere

En best practice-model for sikker dosisdispensering

En best practice-model for sikker dosisdispensering En best practice-model for sikker dosisdispensering Et resultat af projektet Dosisdispensering fra maskine til mund Modellen er udarbejdet på basis af de anbefalinger til dosisdispenseringsordningen, som

Læs mere

N O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde

N O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde N O TAT Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde Indhold Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde. 1 Indledning... 2 Lovgrundlag... 2 Hvem og hvad

Læs mere

Erfaringer fra de første 2 års arbejde med rapportering af UTH

Erfaringer fra de første 2 års arbejde med rapportering af UTH 25. januar 2013 slide 1 Patientsikkerhed Erfaringer fra de første 2 års arbejde med rapportering af UTH 25. januar 2013 slide 2 præsentationens titel der kan løbe over flere linjer Det får man ud af at

Læs mere

Dine rettigheder som patient i Psykiatrien

Dine rettigheder som patient i Psykiatrien Dine rettigheder som patient i Psykiatrien Vi er til for dig I Psykiatrien Region Sjælland er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et klart

Læs mere

Patientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen

Patientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Patientsikkerhed i Region Nordjylland Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Lov om patientsikkerhed 2004 Sundhedsloven Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse

Læs mere

Foreningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013.

Foreningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013. København, den 25. november 2013 Foreningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013. Foreningen af Kliniske Diætister (FaKD)

Læs mere

Risikosituationslægemidler. Marie Melskens og Lone Stengelshøj Olsen

Risikosituationslægemidler. Marie Melskens og Lone Stengelshøj Olsen Risikosituationslægemidler Marie Melskens og Lone Stengelshøj Olsen 26.11.2012 26.11.2012 Agenda Hvad kendetegner udviklingen i utilsigtede hændelser om medicinering i Dansk Patientsikkerhedsdatabase?

Læs mere

Rettigheder, ansvar og forpligtigelser ved brug af Fælles Medicinkort (FMK) og udfordringer i praksis. Henrik L Hansen

Rettigheder, ansvar og forpligtigelser ved brug af Fælles Medicinkort (FMK) og udfordringer i praksis. Henrik L Hansen Rettigheder, ansvar og forpligtigelser ved brug af Fælles Medicinkort (FMK) og udfordringer i praksis Henrik L Hansen Det Fælles Medicinkort Nye muligheder og nye udfordringer FMK består af en central

Læs mere

Dansk Sygeplejeråds anbefalinger. til komplementær alternativ behandling - Sygeplejerskers rolle

Dansk Sygeplejeråds anbefalinger. til komplementær alternativ behandling - Sygeplejerskers rolle Dansk Sygeplejeråds anbefalinger til komplementær alternativ behandling - Sygeplejerskers rolle Forord Uanset hvor i sundhedsvæsenet sygeplejersker arbejder, møder vi borgere og patienter, der bruger komplementær

Læs mere

Dine rettigheder som patient

Dine rettigheder som patient Dine rettigheder som patient Vi er til for dig På Region Sjællands sygehuse er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et klart og forståeligt

Læs mere