Samarbejdsaftale den terminale patient

Transkript

1 Samarbejdsaftale om den terminale patient Samarbejde mellem almen praksis, hjemmeplejen og palliativt team Horsens om den terminale patient

2 Almen praksis varetager som udgangspunkt palliativ behandling på basisniveau for terminale patienter, der passes i eget hjem eller i kommunal plejeplads. Ved komplicerede/komplekse palliative problemstillinger inddrages Palliativt Team ved konference med Palliativt teams læger eller ved henvisning til Palliativt team, Horsens. Når en terminal patient henvises til Palliativt team fra hospitalsafdeling, sikrer hospitalslægen sig at egen læge er enig i denne henvisning; hvis det ikke fremgår af henvisning fra hospitalsafdeling sikrer Palliativt team sig at egen læge/almen praksis er indforstået hermed. Ved henvisning fra almen praksis til Palliativt team, Horsens er det vigtigt at beskrive problemstillinger, der fører til henvisning f.eks. dårligt regulerbare palliative problemstillinger, kompleksitet og/eller behov for palliativt teams tværfaglige kompetencer (psykolog, præst, fysioterapeut). Palliativt team tilstræber, at 1. hjemmebesøg finder sted inden for 10 dage fra modtagelse af henvisning. Når teamet har aflagt 1. hjemmebesøg, vurderer de, om der er behov for fortsatte besøg fra Palliativt team eller om fremtidig behandling kan ske via egen læge/almen praksis og hjemmesygeplejerske med Palliativt team som konsulentmulighed. Dette kan evt. drøftes med egen læge. Hvis egen læge/almen praksis fortsat er omdrejningspunkt for den palliative behandling, angiver Palliativt team forslag til fortsat palliativ 1

3 behandling, hvorefter almen praksis varetager denne behandling inkl. medicinordination etc. Hvis Palliativt team varetager den fortsatte palliative behandling sikres, at der fortsat sker information til almen praksis, ligesom almen praksis fortsat er inddraget i behandlingen af patienten. I denne situation ordinerer Palliativt team den fornødne medicin, hvad angår den palliative behandling og sikrer opfølgende telefonkontakt/besøg på den palliative behandling. I alle situationer sikrer egen læge/almen praksis og Palliativt team sig, at patient, hjemmesygeplejerske og pårørende er orienteret om hvor og af hvem opfølgning, medicinudskrivning etc. sker. Almen praksis kan kontakte Palliativt team Horsens hverdage kl Udenfor dette tidsrum kan palliativ døgnvagttelefon: kontaktes af egen læge /vagtlæge. Palliativt team har IKKE akut/subakut udkørende funktion. Hvis der er indikation for akut/subakut lægelig vurdering varetages dette af egen læge/vagtlæge. Palliativt team kan udover, hvad der iværksættes ved 1. hjemmebesøg (læger og sygepl.) inddrage teamets fysioterapeut, hospitalspræst og psykolog. Palliativt team Horsens varetager henvisning til undersøgelse eller indlæggelse hvor Palliativt team finder indikation herfor. 2

4 Samarbejdet mellem hjemmesygeplejen, og egen læge/almen praksis om terminal patient i eget hjem/plejebolig Hjemmesygeplejen udnævner ansvarlig/e hjemmesygeplejerske/r og navn/e herpå meddeles til patient og samarbejdspartnere. Almen praksis/egen læge udnævner 1-2 kontaktpersoner i praksis ansvarlig for terminalforløb for patienten, navn/e meddeles ligeledes til patient og samarbejdspartnere. Ansvarlig hjemmesygeplejerske kontakter (telefon) egen læge og aftaler - hvis muligt og hensigtsmæssigt - et fælles hjemmebesøg med pt. og evt. pårørende alternativt laves telefonisk aftale om fremtidigt samarbejde. Almen praksis har naturligvis også mulighed for at initiere samarbejdet ved korrespondance til hjemmesygeplejen mhp. at få kontakt med ansvarlig hjemmesygeplejerske. Almen praksis deltagelse i fælles besøg forventes at være max minutter, idet det er, hvad der kan rummes indenfor regional aftale for almen praksis. 3

5 1 Vigtige emner i fællesbesøg: Aftaler for samarbejdet inkl. kontaktpersoner og kontaktmuligheder. Kommunikation aftaler mellem egen læge/hjemmesygeplejen. Korrespondancer vedr. nyopståede problemer/vigtig viden. Aktuelle patientrelaterede problemer drøftes, og aftaler om hvem og hvordan de søges afhjulpet. Vigtigt at vurdere om der er problemstillinger, der ikke er direkte patientrelaterede, men har betydning for det palliative forløb. Patientens aktuelle planer/ønsker for forløb drøftes inkl. muligheder for palliativt team, hospice mv.; herunder behandlingsniveau og stillingtagen til genoplivning ved hjertestop. Fremtidig kontakt inkl. evt. fælles time out - møde om XX tid ved behov for revurdering af forløb/ indsats. 4

6 Overgange mellem sengeafdeling og hjemmesygeplejen Fra sengeafdelingen til hjemmesygeplejen. - Er EORTC-QLQ-C15-PAL udfyldt? Hvilke symptomer skal lindres? (EORTC-QLQ-C15-PAL skal medsendes ved udskrivelsen.) - I hvilken grad kan eller ønsker de pårørende at blive inddraget i forløbet? - Har der været en afklarende samtale omkring behandlingsniveauet og genoplivning? - Det skal afklares og ordineres hvilken form for medicin borger har brug/forventes at få brug for anvend evt. tryghedskasse hvis alle præparaterne er relevante. - Aftal levering eller afhentning på apotek? - Hvor meget er egen læge inddraget i forløbet? - Er der særlige ønsker omkring den sidste levetid? - Er der behov for etablering af "Åben indlæggelse" med mulighed for direkte kontakt til stamafdelingen, uden forudgående kontakt til egen læge/vagtlæge? 5

7 1 Fra hjemmesygeplejen til sengeafdelingen. Hvor det er relevant, og der er taget stilling til følgende udsagn, skal det fremgå af indlæggelsesrapporten. - Fravalg af genoplivning i samråd med egen læge. - Fravalg af livsforlængende behandling i samråd med egen læge. - Er der søgt terminaltilskud?(terminalerklæring). - Ønsker at dø i eget hjem. 6

8 Henvisning til Hospice: Kriterierne for henvisning til hospice: Forventet kort levetid (Søgt terminaltilskud) Helbredende behandling er ophørt. Komplekse problemstillinger af fysisk, psykosocial eller eksistentiel karakter. Behandlingsniveauet skal være afklaret således, at den henviste ikke har symptomer af en karakter, der fordrer indlæggelse på hospital. Den henviste har et ønske om at leve den sidste tid på hospice og er velinformeret om andre muligheder for ophold og støtte. Ved tvivl om muligheder kan hospice kontaktes telefonisk. Se i øvrigt flg. link vedr. de enkelte hospice mv. Almen praksis, palliativt team og hospitalsafdelinger kan henvise til hospice. Henvisning sendes elektronisk. Der er ikke fælles visitation til hospice, hvorfor der skal henvises direkte til hvert enkelt hospice ud fra patientens ønsker i henvisningen angives prioritering. 7

9 1 Procedure vedr. terminaltilskud/erklæring: Praktiserende læge eller hospitalslæge ansøger om terminaltilskud på FMK online. Hvis hospitalslæge ansøger skal det fremgå af udskrivningsbrev. Der fremsendes efterfølgende korrespondance til hjemmesygeplejen, hvoraf det fremgår, at der er ansøgt om terminaltilskud dvs. pt. anses for terminalerklæret. (tidl. anvendt LÆ 165 forslag til socialmedicinsk samarbejde). Hvis kommunen ønsker yderligere specificerede oplysninger ex. ved ansøgning om plejeorlov, må det ske ved fremsendelse af anmodning om statusattest på sædvanlig vis. 8

10 1 Bevilling af plejevederlag/plejeorlov: Personer, som passer en nærtstående, der ønsker at dø i eget hjem, kan søge om plejevederlag, hvis flg. er opfyldt: Der skal være søgt terminaltilskud (terminalerklæring) til patienten (hospitalsbehandling anses for udsigtsløs) og patienten kan passes i hjemmet. Pt. er indforstået med at der søges om plejevederlag. Vigtigt at være opmærksom på følgende: - Der skal ansøges om plejevederlag, og det er kommunen, der tager stilling til om betingelser herfor er opfyldt. - Trods bevilling af plejevederlag vil der fortsat blive bevilliget hjælp fra kommunen (såvel personlig hjælp som hjælp i øvrigt) 9

11 1 Referencer læs mere: Sundhedsaftale for personer med behov for palliativ indsats; Region Midtjylland. 96EC12579C7002FBA96attach3.pdf DSAM: Vejledning om palliation. Aftale om terminal pleje i region Midtjylland (PLO og RM) Vejledning findes også som gratis App til smartphone/iphone. 10

12