Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland

Transkript

1 Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport 2013

2 Sundhed Plan og Kvalitet, Kvalitetskontoret Primær Sundhed Præhospitalt Beredskab Specialsektoren Region Nordjylland Niels Bohrs Vej Aalborg Ø Læs mere om Region Nordjylland på Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport

3 Indledning...4 Kapitel 1. Organisering af samarbejde om utilsigtede hændelser (UTH) Den regionale UTH-enhed Den Faglige Følgegruppe for UTH... 6 Kapitel 2. Fælles aktiviteter Fælles aktiviteter i den Regionale UTH-enhed Fælles aktiviteter i Den Faglige Følgegruppe for UTH... 8 Kapitel 3. Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Udviklingen i antallet af UTH-rapporteringer Rapporterede utilsigtede hændelser 2013 fordelt på regionale områder Afviste utilsigtede hændelser Utilsigtede hændelser i 2013 fordelt på alvorlighed Patient- og pårørenderapportering...12 Kapitel 4. Utilsigtede hændelser på sygehusområdet Organisering af arbejdet med utilsigtede hændelser Status for utilsigtede hændelser i Patientsikkerhedsaktiviteter...18 Kapitel 5. Utilsigtede hændelser i Primær Sundhed Organisering af arbejdet med utilsigtede hændelser Status for utilsigtede hændelser i Patientsikkerhedsaktiviteter...23 Kapitel 6. Utilsigtede hændelser i det præhospitale område Organisering af arbejdet med utilsigtede hændelser Status for utilsigtede hændelser i Patientsikkerhedsaktiviteter...29 Kapitel 7. Utilsigtede hændelser i Specialsektoren Organisering af arbejdet med utilsigtede hændelser Status for utilsigtede hændelser i Patientsikkerhedsaktiviteter...35 Bilag 1 - Rapporteringspligter for de forskellige områder i sundhedsvæsenet...36 Bilag 2 - WHO s International Classification for Patient Safety (hændelsestyper)..37 Bilag 3 WHO s International Classification for Patient Safety (alvorlighedsskala)38 Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport

4 Indledning Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland - Årsrapport 2013 indeholder indledningsvist et kapitel med beskrivelse af den overordnede regionale organisering af patientsikkerhedsarbejdet. Derefter følger en beskrivelse af de fælles aktiviteter på området for utilsigtede hændelser samt overblik over udviklingen af det samlede antal rapporterede utilsigtede hændelser i Region Nordjylland. I rapporten er der desuden fire kapitler med beskrivelse af hver af de fire regionale områders arbejde med utilsigtede hændelser. Begrebet utilsigtet hændelse dækker over både fejl og nærved fejl og er i Sundhedsloven defineret som: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats, eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder. Lov nr. 913 af 13. juli 2010, kap. 61. Eksempler på utilsigtede hændelser kan være, at en patient får forkert medicin, et prøvesvar placeres i en forkert journal, eller at en ambulance sendes til forkert adresse. Rapportering af utilsigtede hændelser foregår i Dansk PatientSikkerhedsDatabase (DPSD), en national database som drives af Patientombuddet. Med Lov om Patientsikkerhed i Danmark 2004 blev det lovpligtigt for alle sundhedsansatte at rapportere utilsigtede hændelser inden for sygehusvæsenet. Patientsikkerhedsordningen er siden blevet en del af Sundhedsloven. I 2010 blev Sundhedsloven udvidet til, at patientsikkerhedsordningen nu omfatter hele sundhedsvæsenet. Patientsikkerhedsordningen omfatter således utilsigtede hændelser på sygehusområdet, i det præhospitale område, i specialområdet, primær sundhedsområdet (herunder apotekssektor, speciallæger, almen praktiserende læger, kiropraktorer, tandlæger m.fl.) og kommuner. Siden 2011 har patienter og pårørende desuden haft mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Rapportens opbygning er: Kapitel 1: Organisering af samarbejde om utilsigtede hændelser Kapitel 2: Fælles aktiviteter Kapitel 3: Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Kapitel 4: Utilsigtede hændelser på sygehusområdet Kapitel 5: Utilsigtede hændelser i Primær Sundhed Kapitel 6: Utilsigtede hændelser i det præhospitale område Kapitel 7: Utilsigtede hændelser i Specialsektoren Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport

5 Kapitel 1. Organisering af samarbejde om utilsigtede hændelser (UTH) Følgende kapitel indeholder en kort beskrivelse af organiseringen af to tværgående fora, der arbejder med utilsigtede hændelser. Region Nordjylland har etableret en regional UTH-enhed med henblik på at understøtte samarbejdet om utilsigtede hændelser på tværs af de regionale områder. Samarbejdet om utilsigtede hændelser mellem regionen og de nordjyske kommuner varetages af Den Faglige Følgegruppe for UTH, nedsat i regi af sundhedsaftalerne. 1.1 Den regionale UTH-enhed Med henblik på at koordinere det regionale arbejde omkring utilsigtede hændelser er der i Region Nordjylland nedsat en regional UTH-enhed med deltagelse af risikomanagere fra Kvalitetskontoret (repræsenterer sygehusområdet), Primær Sundhed, Præhospitalt Beredskab samt Specialsektoren. Derudover deltager også en konsulent fra afdelingen Sundhed og Sammenhæng i forhold til at sikre koordinering og samarbejde med de nordjyske kommuner. I kapitel 2.1 beskrives UTH-enhedens arbejde mere detaljeret. Figur 1: Illustration af den regionale organisering omkring UTH Faglig følgegruppe Repræsentanter fra alle sygehuse og kommuner samt fra Kvalitetskontoret, Sundhed & Sammenhæng, praksisområdet, social- og specialundervisningsområdet og præhospitalt område Kommuner UTH-enhed Repræsentanter fra sygehusområdet, praksisområdet, social- og specialundervisningsområdet og præhospitalt område og Sundhed & Sammenhæng. Sygehusområdet Præhospitalt område Social- og special undervisningsområdet Praksisområdet Almen Praksis Apoteker Fysioterapeuter Kiropraktorer Speciallæger Tandlæger Fodterapeuter Regionale patientsikkerhedsaktører Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport

6 1.2 Den Faglige Følgegruppe for UTH Den Faglige Følgegruppe for UTH er nedsat i regi af sundhedsaftalen, og har til formål at sikre opfølgning på utilsigtede hændelser i sektorskift mellem region og kommuner. Formålet med indsatsområdet vedrørende utilsigtede hændelser i sundhedsaftalen er blandt andet at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering, analyse, vidensdeling og opfølgning på utilsigtede hændelser i forbindelse med sektorovergange. Endvidere er formålet at bidrage til en styrkelse af regionens og kommunens forebyggende initiativer med henblik på at forbedre patientsikkerheden. Den Faglige Følgegruppe for UTH refererer til Den Administrative Styregruppe for Sundhed (DAS) på lige fod med de andre følgegrupper nedsat i regi af sundhedsaftalerne. Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport

7 Kapitel 2. Fælles aktiviteter Dette kapitel beskriver kort forskellige emner, der er blevet arbejdet med i 2013 i henholdsvis UTHenheden og i Den Faglige Følgegruppe for indsatsområdet omkring utilsigtede hændelser. 2.1 Fælles aktiviteter i den Regionale UTH-enhed Som nævnt består UTH-enheden af repræsentanter for alle de 4 regionale områder, der arbejder med utilsigtede hændelser. Med henblik på at skabe ensartethed og sammenhæng, er det besluttet at lave så meget fælles regionalt som muligt. Dette fælles regionale arbejde drives i regi af UTHenheden. Nedenfor er en kort beskrivelse af nogle af de fælles regionale opgaver, der løftes i UTHenheden Fælles hjemmeside for utilsigtede hændelser Der er etableret en fælles regional hjemmeside for arbejdet omkring utilsigtede hændelser. Hjemmesiden har adressen: Her findes forskellige informationer om patientsikkerhedsarbejdet til sundhedsfaglige medarbejdere. Her er også information om, hvordan sundhedspersoner, patienter og pårørende kan rapportere utilsigtede hændelser Fælles regionalt program for håndtering af utilsigtede hændelser Med henblik på at sikre en fælles platform for arbejdet med utilsigtede hændelser er der udarbejdet et fælles program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland. Programmet indeholder dels en beskrivelse af den fælles regionale organisering af arbejdet med utilsigtede hændelser og dels en beskrivelse af, hvorledes arbejdet med hændelserne foregår i de enkelte områder. Programmet kan findes på: under links og filer Dansk PatientSikkerhedsDatabase (DPSD) Region Nordjylland er via Kvalitetskontoret repræsenteret i den nationale DPSD-driftsgruppe, som arbejder med rapporteringssystemet ( Driftsgruppen varetager opgaver omkring drift og udvikling af databasen. Den regionale koordinering af DPSD-relaterede opgaver fx fejlmeldinger, ændringsønsker mv. varetages i regi af UTH-enheden. DPSD er således et fast punkt på dagsorden til alle møder i UTH-enheden. Formålet med at have fokus på udvikling af databasen er, at forbedre rapporteringsmuligheder for både sundhedsfaglige medarbejdere, patienter og pårørende. Målet er at få mere fyldestgørende hændelsesbeskrivelser, for dermed at få et bedre datagrundlag at arbejde med. Et andet formål er, at udvikle mulighederne for at udtrække data fra databasen i forskellige sammenhænge med henblik på at udvikle forebyggende initiativer og skabe vidensdeling. I 2013 har UTH-enheden deltaget i et nationalt projekt i regi af Patientombuddet. Projektet hed Fokuseret rapportering og omhandlede en større evaluering af alle dele af DPSD. Der var nedsat forskellige undergrupper, hvor alle 4 regionale områder via UTH-enheden var repræsenteret i arbejdet. Projektet mundede ud i en ny klassifikation af de utilsigtede hændelser. Klassifikationen er ændret på flere områder. For det første er der fremover forskellige kategorier at vælge imellem alt efter, hvor hændelsen er sket. Klassifikationen er således målrettet de enkelte områder, der arbejder med utilsigtede hændelser. Derudover er det fremover rapportøren, der indledningsvist klassificerer hændelsen i forbindelse med rapporteringen. Den nye klassifikation blev indført ved årsskiftet til Vidensdeling På de månedlige møder i UTH-enheden deles viden og erfaringer mellem de forskellige regionale områder. Hvert område fortæller, hvad der aktuelt arbejdes med i forhold til utilsigtede hændelser, og det drøftes, om der er tværregionale problemstillinger, der med fordel kan arbejdes videre med i fællesskab. Derudover er der mulighed for at komme med input og gode idéer på tværs af områderne til, hvordan forskellige problemstillinger kan håndteres mv. Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport

8 2.2 Fælles aktiviteter i Den Faglige Følgegruppe for UTH Der har været afholdt ét ordinært møde i Den Faglige Følgegruppe for utilsigtede hændelser i På mødet blev det besluttet at afholde et arbejdsmøde omkring fremtidig organisering af arbejdet med utilsigtede hændelser mødet blev holdt i starten af Siden lovudvidelsen i 2010 rapporteres der et stadig stigende antal utilsigtede hændelser på tværs af sektorer. En del af hændelserne er opdaget og rapporteret af én sektor, men er sket og rapporteret til en anden sektor fx en hændelse, der er opdaget og rapporteret af en kommune, men som er sket på og tilhører et sygehus. Andre hændelser involverer flere sektorer i selve hændelsen. Det fremgår af sundhedsaftalen for indsatsområdet for utilsigtede hændelser, at de hændelser, der omhandler problemstillinger, der alene skyldes forhold i regionen skal sagsbehandles i eget regi uanset, hvor de er rapporteret fra. De hændelser, hvor flere sektorer er involveret i hændelsen analyseres i et samarbejde mellem de involverede sektorer. Det har imidlertid vist sig, at flere tværgående rapporteringer bunder i misforståelser og dårlig eller manglende kommunikation mellem sektorerne. Derudover er der også eksempler på, at rapporteringerne skyldes manglende forståelse for hinandens arbejdsgange på tværs af sektorerne, hvordan de oplysninger, der afsendes bliver modtaget osv.. I disse tilfælde giver det god mening, at analyse og handleplaner laves i fællesskab mellem de involverede parter både af hensyn til kontinuerligt at opnå mere viden omkring hinandens arbejdsgange mv. men også fordi denne type hændelser ofte vil kræve ændringer i begge organisationer. Der har i 2013 været nedsat en mindre arbejdsgruppe, der har arbejdet på et forslag til en fælles tværsektoriel organiseringsmodel. Formålet hermed har været at sikre, at alle regionale områder og kommunerne repræsenteres i klynger, hvor konkrete tværgående hændelser analyseres. Et yderligere formål har været at sikre en højere grad af vidensdeling på tværs, således at den læring, der fremkommer på baggrund af en patientsikkerhedsmæssig problemstilling ét sted, gøres tilgængelige for alle nordjyske kommuner og regionale områder. Forslaget er blevet viderebearbejdet af Den Faglige følgegruppe, og vil i 2014 blive forelagt Den administrative styregruppe, der skal tage stilling til, om modellen skal implementeres. Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport

9 Kapitel 3. Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Følgende kapitel indeholder en kort status på udviklingen i antallet af rapporteringer i Region Nordjylland, herunder hvordan det samlede antal rapporter fordeler sig på de regionale områder. Det skal bemærkes, at de tal og fordelinger, der fremgår igennem rapporten, viser, hvordan det så ud den dag tallene blev trukket ud. En del af hændelserne var ikke færdigbehandlet på udtrækstidspunktet, og derfor mangler fx klassifikation af hændelsen. Derudover kan man i forbindelse med sagsbehandlingen af de enkelte utilsigtede hændelser blive opmærksom på, at hændelsen hører til et andet sted fx i en kommune, og derfor kan hændelser sendes ud af regionen eller komme til også efter årsskiftet. Der er dog tale om mindre ændringer, der ikke flytter ved det overordnede billede. 3.1 Udviklingen i antallet af UTH-rapporteringer Nedenfor ses en illustration af udviklingen i antallet af rapporteringer af utilsigtede hændelser over tid. Udviklingen i Region Nordjylland viser en stigning i antallet af rapporterede utilsigtede hændelser. I 2013 er der således rapporteret 7,2 % flere utilsigtede hændelser i forhold til Den samlede stigning dækker over forskellige procentvise stigninger indenfor de 4 regionale områder fx har sygehusområdet en stigning på 3,8 % mens det præhospitale område har en stigning på 75,6 %. Overordnet set opfattes den stigende tendens i antallet af rapporteringer som tegn på en positiv udvikling, hvor sundhedspersoner i stadig højere grad rapporterer de utilsigtede hændelser, der sker, og dermed aktivt bidrager til den løbende udvikling af patientsikkerheden på det nordjyske sundhedsområde. Det er forventeligt at se en større stigningsprocent på de områder, hvor rapportering ikke har været i gang så længe og en stagnerende tendens på sygehusområdet, der har rapporteret side De forskellige stigningsprocenter vil blive yderligere kommenteret i de enkelte områdespecifikke afsnit. Figur 2: Udvikling i antal rapporterede utilsigtede hændelser per år Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport

10 3.2 Rapporterede utilsigtede hændelser 2013 fordelt på regionale områder Følgende figur illustrerer Region Nordjyllands utilsigtede hændelser fordelt på de enkelte sektorer. Figur 3: Fordeling af rapporterede utilsigtede hændelser på de enkelte områder Primær Sundhed Special sektor Sygehuse Præhospitalt 4599 Som det fremgår af figuren, tegner sygehusområdet sig for størstedelen af antallet af de rapporterede utilsigtede hændelser. Der har været arbejdet med utilsigtede hændelser på sygehusområdet siden 2004, og der er således en øget bevidsthed omkring rapportering af utilsigtede hændelser, hvilket naturligt medfører relativt flere rapporter end på de øvrige områder. Arbejdet med utilsigtede hændelser på de tre øvrige områder blev først påbegyndt med udvidelsen af lov om patientsikkerhed i Mængden af rapporterede utilsigtede hændelser på de tre øvrige områder vil formodentlig stige efterhånden, som modenhed på området øges over de kommende år. 3.3 Afviste utilsigtede hændelser I forbindelse med sagsbehandlingen af de utilsigtede hændelser, er det muligt at afvise de enkelte rapporteringer. Der kan være forskellige årsager til, at hændelserne afvises - fx at informationerne i rapporteringen er mangelfulde. Derudover kan hændelser afvises, fordi hændelserne ikke betragtes som utilsigtede hændelser. Eksempler herpå kan være hændelser, der omhandler arbejdsmiljø eller serviceklager, som behandles i andet regi. I 2013 er i alt 373 rapporteringer om utilsigtede hændelser blevet afvist. Det svarer til 6,1 % af de rapporterede hændelser. Fordelingen af afvisningerne på de 4 regionale områder kan ses af nedenstående figur. Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport

11 Figur 4: Fordeling af afviste utilsigtede hændelser på de 4 regionale områder Primær Sundhed Special sektor Sygehuse Præhospitalt 332 Sygehusene står for den største del af de afviste hændelser, hvilket hænger naturligt sammen med, at det også er sygehusene, der står for den største del af den samlede mængde rapporteringer. Ses der procentvis på andelen af afviste hændelser svinger andelen mellem 1,7 % afviste sager hos Specialsektoren og 9,7 % afviste sager for det præhospitale område. Datagrundlaget for det præhospitale område er dog generelt meget lille. Primær Sundhed og sygehusene har afvist henholdsvis 3,2 % og 7,2 % af rapporteringerne. 3.4 Utilsigtede hændelser i 2013 fordelt på alvorlighed I forbindelse med rapportering af utilsigtede hændelser foretages en vurdering af, hvor alvorlig konsekvensen af hændelsen har været for patienten. Vurderingen foretages i henhold til WHO s alvorlighedsskala. Ud fra WHO s alvorlighedsskala kan hændelserne klassificeres i følgende kategorier: Ingen skade, mild, moderat, alvorlig eller dødelig. (WHO alvorlighedsklassifikation findes som bilag 3). Nedenstående figur viser andelen af utilsigtede hændelser fordelt på de enkelte kategorier. De afviste sager er ikke medtaget, idet der ikke er taget stilling til den alvorlighedsscore rapportøren har angivet. Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport

12 Figur 5: Fordeling af rapporterede utilsigtede hændelser på alvorlighed 0,7% 0,1% 7,2% 25,6% 11,7% 54,8% Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig Ikke angivet Figuren viser, at på udtrækstidspunktet var 0,1 % af hændelserne ikke risikovurderet ud fra alvorlighedsskalaen. Disse hændelser dækker over rapporteringer fra patienter og pårørende, der ikke var færdig sagsbehandlede på udtrækstidspunktet. De øvrige hændelser fordeler sig således, at over halvdelen (54,8 %) ikke påførte patienten nogen skade. 25,6 % af hændelserne påførte patienten en mild skade, mens 11,7 % af patienterne som konsekvens af den utilsigtede hændelse fik en moderat skade. 7,2 % fik en alvorlig skade, mens 0,66 % af de utilsigtede hændelser havde dødelig konsekvens for patienten. 3.5 Patient- og pårørenderapportering Siden 1. september 2011 har patienter og pårørende haft mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. I Region Nordjylland er det kun ganske få patienter og pårørende, der indtil nu har benyttet sig af rapporteringsmuligheden. Således er der i perioden 1. januar 2013 til 31. december 2013 rapporteret 79 utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende i det regionale sundhedsvæsen i Region Nordjylland. Patienter og pårørende rapporterer utilsigtede hændelser i et andet skema, end det skema sundhedspersoner benytter. Antallet af rapporteringer fra patienter og pårørende er opgjort ud fra antallet af rapporteringer, der er indkommet i henholdsvis patientskemaet og pårørendeskemaet. Når hændelserne læses igennem, bliver det imidlertid tydeligt, at en del af de rapporteringer, der er indkommet i særligt patientskemaet, reelt ikke er fra patienter men fra sundhedspersonale, der har valgt et forkert rapporteringsskema. Det reelle antal af patientrapporteringer er derfor lavere end angivet ovenfor. Patienter og pårørende kan finde information om og vejledning til rapporteringssystemet på På siden henvises desuden til Region Nordjyllands Patientkontor, hvor patientvejlederne udover at vejlede om klage og erstatningsmuligheder også er klædt på til at vejlede patienter i deres muligheder for at rapportere utilsigtede hændelser. Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport

13 Kapitel 4. Utilsigtede hændelser på sygehusområdet I dette kapitel beskrives arbejdet med utilsigtede hændelser på sygehusområdet i Region Nordjylland. Nærmere bestemt beskrives den overordnede organisering og sagsbehandling af utilsigtede hændelser. Dernæst gives der et statistisk overblik over de rapporterede hændelser fra 2013 og endelig beskrives aktiviteter, som Kvalitetskontoret har deltaget i. 4.1 Organisering af arbejdet med utilsigtede hændelser Hver enkelt rapporteret utilsigtet hændelse modtages af en initialmodtager på enten sygehus- eller klinikniveau. Herfra sendes de til den relevante patientsikkerhedsnøgleperson i den lokale enhed, hvor hændelsen hører til. Hændelserne sagsbehandles og analyseres i de enkelte lokale enheder og indsendes efter endt sagsbehandling til Patientombuddet i anonymiseret form (for uddybning af sagsgangen for utilsigtede hændelser henvises til Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland samt til de enkelte sygehuses retningsgivende dokumenter for området). Størstedelen af de hændelser, der er rapporteret til sygehusene har alene sygehusene som hændelsessted, men der er også hændelser, hvor der er sket en utilsigtet hændelse i samarbejdet med andre fx en kommune. Disse tværsektorielle hændelser analyseres i et samarbejde mellem de involverede parter (for nærmere beskrivelse henvises til Sundhedsaftale for opfølgning på utilsigtede hændelser) Regionale samarbejdspartnere Med henblik på at drage mest mulig læring af de rapporterede utilsigtede hændelser inden for sygehusområdet, er der etableret et samarbejde med en række organisationer internt i regionen, som modtager utilsigtede hændelser, der omhandler deres specifikke områder. Dermed videregives problemstillinger omkring specifikke områder til relevante parter. De kontaktpersoner, der er modtager af hændelserne, har mulighed for at kontakte de enkelte sygehuses risikomanager på baggrund af hændelserne både for at få mere uddybende information omkring omstændigheder for de enkelte hændelser, men også for at komme med forslag til tiltag, der kan forhindre, at hændelsen sker igen. It-systemer Koncern IT får tilsendt udtræk over de utilsigtede hændelser, der omhandler de kliniske it-systemer, hvor Koncern IT har systemejerskabet. Hændelser, der omhandler disse systemer, markeres i DPSD i forhold til, hvilket specifikt it-system, de vedrører og leveres derefter til det relevante team i Koncern IT. Koncern IT giver en skriftlig tilbagemelding på de utilsigtede hændelser, de modtager. Problemstillingerne fra de utilsigtede hændelser bruges af Koncern IT bl.a. til videreudvikling af de enkelte it-systemer. Medicinering Udtræk af utilsigtede hændelser, der omhandler medicinering, sendes til en kontaktperson på Sygehusapoteket. På baggrund af hændelserne opnår Sygehusapoteket overblik over, hvor i medicineringsprocessen, der sker fejl, og hvilke fejl, der sker. Sygehusapoteket har på baggrund af denne viden mulighed for at komme med forslag til regionale eller lokale fokusområder inden for medicinering. Sygehusapoteket deltager med en repræsentant i det regionale patientsikkerhed-forum (beskrives nedenfor). Infektioner og hygiejne Infektioner er en forholdsvis ny kategori af hændelser, der skal rapporteres. På den baggrund er der indledt et samarbejde med Infektionshygiejnen, der modtager kopier af utilsigtede hændelser, der Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport

14 omhandler sygehuserhvervede infektioner samt hændelser, der i øvrigt omhandler hygiejnemæssige problemstillinger. Der afholdes løbende møder mellem Kvalitetskontoret og Infektionshygiejnen, hvor hændelserne og læringspotentialet drøftes. Røntgenstråling I forbindelse med rapportering af utilsigtede hændelser i DPSD har rapportøren haft mulighed for at angive, om den utilsigtede hændelse involverede røntgenstråling. Der er etableret et samarbejde med Røntgenfysik, således, at to kontaktpersoner i Røntgenfysik har fået tilsendt udtræk omhandlende de utilsigtede hændelser, der involverede røntgenstråling. Fremadrettet (fra årsskiftet 2013/2014) er kategorierne ændret i DPSD. Samarbejdet med Røntgenfysik fortsætter i 2014 ud fra en ny kategori hændelser omhandlende diagnostisk og terapeutisk stråleudstyr (Rgt. mv.) Patientsikkerheds-forum (ps-forum) På regionalt niveau er der nedsat et patientsikkerhed-forum med deltagelse af risikomanagere fra de enkelte sygehuse, Kvalitetskontoret samt Sygehusapoteket. Gruppen mødes hver anden måned og har blandt andet til opgave at koordinere det patientsikkerhedsarbejde, der foregår i relation til DPSD. Derudover bruges forummet til erfaringsudveksling mellem sygehusene samt til planlægning og igangsætning af initiativer til forbedring af patientsikkerheden. 4.2 Status for utilsigtede hændelser i 2013 De hændelser, der er omfattet af dette kapitel, er utilsigtede hændelser, der enten har ét af regionens 5 sygehuse eller Sygehusapoteket som hændelsessted. Hændelserne kan være rapporteret fra sygehuspersonalet selv eller fra andre samarbejdsparter fx kommuner eller praktiserende læger, der er blevet opmærksomme på en utilsigtet hændelse, der er sket på sygehuset. Derudover kan også patienter og pårørende rapportere hændelser, som de selv eller deres pårørende har været udsat for Antal rapporterede utilsigtede hændelser I 2013 er der rapporteret 4599 utilsigtede hændelser inden for sygehusområdet i Region Nordjylland. Figur 6: Antal rapporterede utilsigtede hændelser fordelt på år Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport

15 Set over tid har der hvert år, siden patientsikkerhedsordningen blev indført i 2004, været en stigning i antallet af rapporterede hændelser. Stigningen fra 2012 til 2013 er på 3,8 %. Da der har været arbejdet med rapportering af utilsigtede hændelser på sygehusområdet i 10 år, er det naturligt at kurven begynder at flade ud, og at sygehusområdet er det regionale område med den laveste procentvise stigning i antallet af rapporteringer. Stigningen kan ikke ses som et udtryk for, at der over tid sker flere fejl på sygehusene, men skal ses som et udtryk for, at der over tid kommer stadig mere fokus på patientsikkerhedsarbejdet, og at rapporteringskulturen løbende forbedres. Derudover er et vigtigt element også, at det ikke kun er antallet af rapporteringer, der ændres over tid det er også indholdet. Et større antal rapporteringer er ikke bare flere af de samme hændelser, men viser, at der kommer fokus på nye områder, hvor patienter udsættes for en risiko, der kunne forebygges. Når der indføres nye it-systemer, eller der laves nye organiseringer eller arbejdsgange, så kommer der også nye områder, hvor der kan ske utilsigtede hændelser. Derudover er flere aktører begyndt at rapportere hændelser på sygehusene efter lovudvidelsen især kommunerne. Fremover vil der sandsynligvis fortsat kunne ses en stigning i rapporteringer udefra også fra patienter og pårørende Afviste utilsigtede hændelser Ud af de 4599 utilsigtede hændelser, der blev rapporteret i 2013, er 332 blevet afvist. Nedenstående figur viser en fordeling af de afviste sager på de årsager, der er angivet til afvisningen. Figur 7: Fordeling af afviste sager på årsager til afvisning Andet grundlag for afvisning Arbejdsmiljø Erstatning Mangelfuld oplyst Serviceklage Testsag Den årsag, der hyppigst er angivet, er Andet grundlag for afvisning. Lidt over en tredjedel af de afviste hændelser falder indenfor denne kategori. Kategorien dækker fx over hændelser, hvor der i forbindelse med udredning og analyse af hændelsen er konstateret, at der reelt ikke var tale om en utilsigtet hændelse. Den næstmest anvendte kategori er Mangelfuld oplyst. Disse hændelser mangler typisk oplysning om, hvor hændelsen hører til samtidig med at der ikke er angivet nogen kontaktoplysninger på rapportøren, og det derfor ikke er muligt at finde frem til, hvor hændelsen hører til. Kategorierne Serviceklage, Erstatning og Arbejdsmiljø dækker alle over grupper af hændelser, der ikke hører til i DPSD-systemet men skal behandles i andre organisationer. Testsager er typisk oprettet i forbindelse med undervisning i brugen af DPSD eller for at tjekke funktionaliteten i rapporteringssystemet. Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport

16 4.2.2 Hændelsestyper I forbindelse med sagsbehandlingen klassificeres de enkelte utilsigtede hændelser efter en dansk tilpasning af WHO s International Classification for Patient Safety. Klassifikationen omhandler 13 forskellige typer af utilsigtede hændelser (definitioner af de enkelte kategorier kan ses i bilag 2) og hver enkelt hændelse kan klassificeres under flere kategorier. Eksempelvis skal en medicineringshændelse både klassificeres under kliniske processer og medicinering. I nedenstående figur ses, hvor stor en andel af hændelserne, der er klassificeret under de enkelte hændelseskategorier. Det skal bemærkes, at på udtrækstidspunktet var, 10,1 % af hændelserne endnu ikke klassificeret. Figur 8: Hændelsestyper 30,0 25,0 26,9 22,2 20,0 15,0 10,0 16,2 17,8 5,0 0,0 1,7 0,2 3,6 3,1 0,8 1,0 3,6 1,2 0,3 Som det fremgår af ovenstående figur, er den hyppigst forekommende hændelsestype medicinering. 26,9 % af de rapporterede hændelser i 2013 omhandlede medicinering. Indenfor kategorien medicinering rapporteres fejl i alle dele af medicineringsprocessen. Kategorien dækker således både over fejl i ordinationen af medicin, ophældning af medicin samt udlevering af medicin mv. Efter medicineringshændelser er de oftest forekommende kategorier af hændelser Kommunikation og dokumentation, Kliniske processer samt Administrative processer. Henholdsvis 22,2 %, 16,2 % og 17,8 % af hændelserne er klassificeret indenfor disse 3 kategorier. Indenfor de øvrige hændelseskategorier er der relativt få rapporteringer. For nogle af kategoriernes vedkommende fx Gasser og luft skyldes det, at kategoriens område er mindre end de kategorier, hvor der er mange rapporteringer. For andre områder er årsagen, at der endnu ikke er en udbredt kultur for rapportering fx i forhold til infektioner Alvorlighed Som beskrevet i kapitel 3 vurderes de enkelte hændelser på en 5-trins skala ud fra, hvor alvorlig konsekvensen af hændelsen er for patienten (definitionerne af de enkelte alvorlighedskategorier kan ses i bilag 3). Når en sundhedsperson rapporterer en hændelse, angiver de som rapportør, hvilken alvorlighedskategori de vurderer, hændelsen skal placeres i. Denne kan imidlertid ændres af sagsbehandleren i forbindelse med den videre udredning og analyse af hændelsen. I nedenstående figur Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport

17 indgår både færdigbehandlede og igangværende hændelser kun de afviste sager er sorteret fra. Vurderingen af alvorlighed er således for nogle af hændelsernes vedkommende den indledende vurdering, mens den for de sager, der er afsluttet, er vurderet af en sagsbehandler. Patienter og pårørende foretager ikke en indledende vurdering af alvorlighed i forbindelse med deres rapporteringer. Figur 9: Hændelser procentvis fordelt på alvorlighed 0,9% 0,1% 9,0% 13,5% 20,4% 56,1% Ikke angivet Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig Af ovenstående figur ses det, at på udtrækstidspunktet var 0,1 % af hændelserne endnu ikke vurderet efter alvorlighedsskalaen. Det drejer sig om hændelser, der er rapporteret af patienter eller pårørende, og som derfor ikke har en indledende alvorlighedsvurdering. I forbindelse med afslutning af sagsbehandlingen vil disse hændelserne i lighed med de øvrige hændelser blive risikovurderet af sagsbehandleren. 56,1 % af de rapporterede hændelser har ikke påført patienten nogen skade. Denne gruppe af hændelser omfatter både nærvedhændelser og faktiske hændelser. En nærvedhændelse er en utilsigtede hændelse, der blev afværget inden den nåede patienten - fx at der er blevet ordineret forkert medicin til en patient, men at det er blevet opdaget, inden patienten fik udleveret medicinen. Nærvedhændelser kan potentielt være alvorlige eller dødelige hændelser. Derudover rummer kategorien også faktiske hændelser, der ikke har påført patienten nogen skade. De øvrige hændelser fordeler sig således, at i kategorierne Mild og Moderat er der henholdsvis 20,4 % og 13,5 % af hændelserne. 9,0 % af hændelserne fik alvorlige konsekvenser for patienterne, mens 0,9 % af hændelserne medførte, at patienten døde Rapporteringer fra patienter og pårørende Indenfor sygehusområdet, er der rapporteret 40 utilsigtede hændelser fra patienter og 29 fra pårørende til patienter. Som beskrevet i kapitel 3 er en betydelig del af rapporteringerne fra patientskemaerne dog fra sundhedspersoner, der har valgt et forkert skema i forbindelse med deres rapportering. Det reelle antal af rapporteringer fra patienter er således mindre end de 40 udtrukne. Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport

18 4.3 Patientsikkerhedsaktiviteter DPSD Kvalitetskontoret er tovholder på DPSD internt i Region Nordjylland og varetager således kontakten mellem regionen og Patientombuddet samt mellem regionen og National Sundheds IT. I forhold til driften af DPSD drejer det sig bl.a. om varetagelse af fejlmeldinger og ændringsforslag til systemet. Derudover pågår der en betydelig udviklingsopgave i forhold til DPSD, der fortsat er et relativt nyt system. Kvalitetskontoret repræsenterer Region Nordjylland i den nationale DPSD-driftsgruppe og er ansvarlig for den interne regionale koordinering både i forhold til sygehusene (via ps-forum) og i forhold til de øvrige regionale områder, der benytter DPSD (via UTH-enheden). Kvalitetskontoret har desuden den løbende opgave at oprette og vedligeholde alle regionens brugeradgange til DPSD. I relation til DPSD benyttes andre it-systemer. Således bruges Sundhedsvæsenets Organisationsregister (SOR) til levering af data omkring organisationen. Det er således de oprettede enheder i SOR såsom sygehuse, klinikker og afsnit, der benyttes til at vælge hændelsessted for de enkelte hændelser. Derudover benyttes Sundhedsstyrelsens Elektroniske Brugerstyring (SEB) til brugeroprettelse af initialmodtagere og sagsbehandlere af utilsigtede hændelser. Kvalitetskontoret har derfor også opgaver i relation til opdatering, drift og udvikling af disse systemer. Særligt i forhold til SOR er der etableret et samarbejde med Koncern IT. Som beskrevet i kapitel 2 har Region Nordjylland deltaget i projekt fokuseret rapportering i regi af Patientombuddet. Kvalitetskontoret har deltaget dels i projektets styregruppe og dels i flere af de arbejdsgrupper, der har været nedsat til at arbejde med konkrete dele af projektet Uddannelse indenfor patientsikkerhed Kvalitetskontoret deltager i den kursusgruppe, der planlægger grundkursus samt opfølgningskursus i patientsikkerhed for sundhedspersoner fra Region Nordjylland og Region Midtjylland. I 2013 har der været afholdt ét opfølgningskursus i patientsikkerhed i maj måned og ét grundkursus i patientsikkerhed i september måned. Målgruppen for begge kurser har hovedsageligt været sygehuspersonale, men de øvrige regionale områder var også inviterede til at deltage. Derudover inviteres alle medlemmer af Faglig Følgegruppe (regionale såvel som kommunale) til at deltage i opfølgningskurset. Kvalitetskontoret har i 2013 afholdt en undervisningsgang i brug af rapportmodulet i DPSD for Klinikkvalitetskoordinatorer på Aalborg Universitetshospital. Fokus på dagen var grundlæggende udtræk af data fra DPSD bl.a. til brug for ledelsesinformation. Kvalitetskontoret har deltaget med to personer i et kursus afholdt af Region Syddanmark omkring metoden FRAM (Functional Resonance Analysis Method) Mødeaktivitet og konferencer Kvalitetskontoret har deltaget i møder i regi af de tidligere omtalte fora ps-forum, UTH-enheden og Den Faglige Følgegruppe for UTH. Derudover har Kvalitetskontoret deltaget i den arbejdsgruppe, der har været nedsat til at arbejde med fremtidig organisering i regi af Den Faglige Følgegruppe for UTH (beskrevet i afsnit 2.2). På nationalt niveau har Kvalitetskontoret deltaget i møder i DPSD-driftsgruppen, møder med NSI, og endelig har Kvalitetskontoret deltaget i flere danske og udenlandske konferencer omkring patientsikkerhed. Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport

19 4.3.4 Formidling Formidling omkring patientsikkerhed og utilsigtede hændelser sker i høj grad via de omtalte fora for sygehusområdet særligt via ps-forum. Derudover udarbejdes der skriftlig årsrapport, og der holdes oplæg omkring utilsigtede hændelser. I 2013 har Kvalitetskontoret holdt oplæg på møder i Sundhedsbrugerrådet og i Rådgivende udvalg for Kvalitet, Patientsikkerhed og Patientforløb. Patientombuddet udarbejder OBS-meddelelser og temarapporter på baggrund af rapporterede utilsigtede hændelser. Disse publikationer videreformidles til de relevante parter via Kvalitetskontoret. Derudover er der oprettet regionale hjemmesider for: Patientsikkerhed: Utilsigtede hændelser: Sundhedsaftalerne: De ovenstående hjemmesider omhandler alle arbejdet med utilsigtede hændelser i forskellige sammenhænge Patient- og pårørenderapportering Som beskrevet ovenfor er der ikke mange rapporteringer fra patienter og pårørende. Det er fortsat nyt for denne gruppe, at de har fået mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Som beskrevet i kapitel 3 får de patienter eller pårørende, der henvender sig til regionens patientvejledere, information omkring muligheden for at rapportere utilsigtede hændelser samt information omkring forskellen på at sende en patientklage og at rapportere en utilsigtet hændelse. Derudover kan patienter og pårørende finde information omkring rapporteringsmuligheden samt link direkte til rapporteringsskemaet på adressen Der er i 2013 blevet udarbejdet en regional pjece omkring rapporteringsmuligheden, som er målrettet til patienter og pårørende. Pjecen er sendt ud til alle de nordjyske sygehuse Systematisk mortalitetsaudit Der er i 2013 blevet udarbejdet en fælles regional instruks omkring systematisk mortalitetsaudit, der er gældende for alle de nordjyske sygehuse. Formålet med initiativet er at sikre, at alle dødelige utilsigtede hændelser rapporteres til DPSD, så de derved analyseres i patientsikkerhedsorganisationen og bruges til læring, der kan være med til at forebygge uventede dødsfald. Implementeringen af mortalitetsaudit er igangsat og fortsætter i Utilsigtede hændelser som fast dagsordenspunkt til Klinikforum Det er i 2013 besluttet, at Klinikforum, der bl.a. består af cheflæger og chefsygeplejersker fra regionens sygehuse, fremadrettet skal have utilsigtede hændelser fast på dagsorden 4 gange om året. Punktet vil hver gang bestå af to dele. I første del bliver en patientsikkerhedsmæssig problemstilling beskrevet som udgangspunkt for en drøftelse. Den anden del af punktet er en oversigt over de utilsigtede hændelser, der har haft dødelig konsekvens for patienten. Formålet er løbende at holde fælles ledelsesmæssigt fokus på konkrete patientsikkerhedsmæssige problemstillinger og at drøfte de problemstillinger, der identificeres på tværs af regionens sygehuse. Dermed bliver der mulighed for i endnu højere grad at drage læring af utilsigtede hændelser på tværs. Der bliver også mulighed for at drøfte, om der er behov for yderligere belysning af et problemområde og evt. iværksættelse af fælles regionale initiativer indenfor helt konkrete problemområder. Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport

20 Kapitel 5. Utilsigtede hændelser i Primær Sundhed I dette kapitel beskrives patientsikkerhedsarbejdet i Primær Sundhed. 5.1 Organisering af arbejdet med utilsigtede hændelser I Region Nordjylland er regionens praksisydergrupper og apoteker samlet i et fælles område kaldet Primær Sundhed. Primær Sundhed omfatter almen praksis, speciallæger, tandlæger, fysioterapeuter, kiropraktorer, fodterapeuter, psykologer samt apoteker. I Primær Sundhed arbejdes der målrettet med at formidle læring på området for utilsigtede hændelser med henblik på at understøtte de bedst mulige patientforløb. Arbejdet med utilsigtede hændelser på praksisområdet varetages af Primær Sundheds UTH-team. Dette team består af en regional risikomanager, en UTH-sagsbehandler og sekretær samt en praksiskonsulent og en UTH-koordinator. Praksiskonsulenten og UTH-koordinatoren er forankret i kvalitetsenheden for almen praksis kaldet Nord-KAP. UTH-teamet analyserer utilsigtede hændelser, som rapporteres vedrørende regionens praksisydergrupper og apoteker. På baggrund af disse analyser uddrages læring, som teamet herefter formidler videre til relevante parter via forskellige kommunikationskanaler - som eksempelvis Nord-KAP nyhedsbrev og indlæg i faglige fora. Teamet arbejder desuden kontinuerligt med at opbygge tætte samarbejdsrelationer med praksisydergrupperne, apotekerne samt i kommunalt, regionalt og tværregionalt regi for at understøtte arbejdet med patientsikkerhed. Med henblik på at understøtte implementeringen af arbejdet med patientsikkerhed og utilsigtede hændelser har Primær Sundhed indgået en aftale med Nord-KAP om samarbejde vedrørende UTHudrulningen blandt Primær Sundheds praksisydergrupper og apoteker. Samarbejdet mellem Primær Sundhed og Nord-KAP er forankret i en styregruppe bestående af ledelsesrepræsentanter fra Primær Sundhed og Nord-KAP samt Primær Sundheds regionale risikomanager og Nord-KAPs UTH-koordinator. Figur 10: Organisering af UTH og patientsikkerhedsarbejdet på praksisområdet UTH Styregruppe Primær Sundhed Nord-KAP Primær Sundhed Risikomanager Nord-KAP UTH-Koordinator Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport

21 5.2 Status for utilsigtede hændelser i Udviklingen i antal rapporteringer Nedenstående figur illustrerer udviklingen af antal rapporterede UTH for praksisområdet siden Figur 11: Udvikling i antal sager i Primær Sundhed Primær Sundheds UTH-team modtog i 2013 i alt 628 utilsigtede hændelser, hvilket svarer til en stigning på cirka 4% i forhold til Antallet af UTH rapporteret af almen praksis om almen praksis steg i sidste halvdel af Antallet af rapporterede UTH for praksisområdet forventes fortsat at stige i takt med, at modenheden omkring arbejdet med utilsigtede hændelser øges på praksisområdet og blandt praksisområdets samarbejdspartnere. Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport

22 5.2.2 Hændelser fordelt på alvorlighed Nedenstående figur viser Primær Sundheds utilsigtede hændelser fordelt på alvorlighedsgrad. Figur 12: Primær Sundheds utilsigtede hændelser fordelt på alvorlighed 4,5% 2,2% 0,2% 68,0% 25,2% Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig Hændelser kategoriseret som ingen skade og mild Som det fremgår af figuren, ligger størstedelen af Primær Sundheds hændelser i kategorien ingen skade og mild (93,2%). Disse to kategorier anvendes eksempelvis ved hændelser, hvor patientsikkerhedsbarrierer hos de involverede parter har fungeret, og hændelsen forhindres, inden patienten lider skade. Hændelserne omfatter i overvejende grad utilsigtede hændelser omkring manglende identifikationskontrol på blod- og celleprøver samt fejl, som fanges, inden de udvikler sig til en mere alvorlig karakter (moderat/alvorlig/dødelig). Størstedelen af sagerne kategoriseret som ingen skade og mild bruges til aggregeret analyse med henblik på at afdække mønstre og tendenser, som eksempelvis kommunikeres videre via Nord- KAPs nyhedsbrev. Hændelser kategoriseret som moderate og alvorlige Hændelserne i kategorierne moderat og alvorlig udgør 6,5% af den samlede mængde hændelser rapporteret for Primær Sundhed. Disse hændelser vedrører i overvejende grad misforståelser omkring medicinering samt kommunikation mellem to eller flere parter involveret i patienter/borgeres behandlingsforløb. Hændelser kategoriseret som dødelig UTH-teamet modtog i 2013 en enkelt hændelse kategoriseret som dødelig. Hændelsen vedrørte en faktor-10 fejl, hvor der blev ordineret 100mg i stedet for 10mg morfika. Læring fra denne og andre potentielt dødelige faktor-10 hændelser dannede baggrund for en læringsartikel vedrørende faktor- 10, som udsendes via Månedsskrift for Almen Praksis i andet kvartal Læring fra faktor-10 hændelserne blev desuden udsendt via Danmarks Apotekerforening primo Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport

23 Hændelser kategoriseret som afviste eller slettede Hændelser kategoriseret som afviste eller slettede udgør 3,2%. Årsagerne til afvisningen eller sletningen af hændelserne er blandt andre, at hændelserne vedrører serviceklager eller arbejdsmiljø relaterede områder. Hvem rapporterer hændelser vedrørende Primær Sundhed Hovedparten af de utilsigtede hændelser rapporteret i 2013 er rapporteret af sundhedspersoner fra praksisområdet, apotekere, sygehusområdet samt kommunerne. 5.3 Patientsikkerhedsaktiviteter Udrulning af arbejdet med patientsikkerhed UTH-teamet fortsatte i 2013 implementeringen af UTH udrulningsplanen i tæt samarbejde med Nord-KAP. Med henblik på at styrke implementeringen ansatte Nord-KAP i 2013 en praksiskonsulent i en et-årig projektstilling. Denne praksiskonsulent havde til opgave at understøtte UTH uddannelsesindsatsen for blandt andre speciallæger, fysioterapeuter, kiropraktorer, fodterapeuter samt psykologer. Praksiskonsulenten afholdte i løbet af 2013 UTH uddannelsesarrangementer for blandt andre hudlæger, fysioterapeuter og fodterapeuter. Praksiskonsulenten var desuden i dialog med kontaktpersoner for kiropraktorer og psykologerne med henblik på yderligere uddannelsesinitiativer i Patientsikkerheds uddannelse i almen praksis Databasen for utilsigtede hændelser kan ikke sende utilsigtede hændelser direkte ud til de enkelte klinikker automatisk. Med henblik på at understøtte patientsikkerhedsarbejdet i almen praksis etablerede UTH-teamet i samarbejde med Nord-KAP i sommeren 2013 en manuel proces for kvartalsvis udsendelse af UTH til klinikkerne. Formålet med denne kvartalsproces var at informere klinikerne om deres egne hændelser og dermed understøtte arbejdet med patientsikkerhed lokalt i den enkelte klinik. Klinikkerne modtog ved udsendelse af hændelserne tilbud om et UTH besøg fra Nord-KAPs UTH-koordinator. Almen praksis modtagelse af kvartalsudsendelserne og tilbud om UTH besøg var yderst positiv. Cirka 50 klinikker takkede således ja til besøg. Andre klinikker tilkendegav interesse for et besøg i løbet af UTH besøgene blev afviklet hen over fjerde kvartal 2013 og første kvartal Personlig anerkendelse af rapportører Ved rapportering af en UTH modtager rapportøren en automatisk genereret mail som kvittering fra den nationale UTH database. Med henblik på at anerkende og motivere rapportører fra almen praksis yderligere etablerede UTH-teamet i efteråret 2013 en proces, hvor teamet sendte personlige takk s til alle rapportører fra almen praksisområdet. Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport

24 5.3.1 Læringskommunikation UTH i praksis Formålet med arbejdet med UTH er at understøtte læringsprocesser og den løbende kvalitetsudvikling. Læring fra de UTH, som UTH-teamet modtog i 2013, blev kommunikeret ud via en serie læringsartikler kaldet UTH i praksis. Artiklerne blev udsendt via Nord-KAP nyhedsbrev for almen praksis. UTH-teamet og Nord-KAP udgav i løbet af 2013 følgende læringsartikler: UTH 11: Sikker patient identifikation UTH 10: Patientsikkerhed og vaccinationer UTH 9: Almen praksis modtagelse af uventede prøvesvar UTH 8: Patientsikkerhed og erstatnings cpr numre UTH 7: Patientsikkerhed og akupunktur UTH 6: Patientsikker Marevan UTH 5: Patientsikker henvisning UTH 4: Patientsikkerhed og bestilling af patientkørsler Månedens UTH I forbindelse med et samarbejde mellem Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM), PLO Nordjylland og UTH-teamet udgav UTH-teamet og PLO Nordjylland i fællesskab en læringsartikel vedrørende bivirkning ved vaccinationer. Artiklen blev udgivet i Månedsskrift for almen praksis august Det kan her tilføjes, at UTH-teamet og PLO Nordjylland i 2013 forfattede yderligere to læringsartikler vedrørende henholdsvis medicinerings faktor 10 fejl og medicinering at patienter i ambulante behandlingsforløb. Disse to artikler forventes udgivet i løbet af første halvår Det fælles medicinkort (FMK) Der blev i 2013 etableret en proces, hvor UTH-teamet formidlede UTH vedrørende FMK videre til Nord-KAP, der anvendte læring fra disse hændelser som input til FMK uddannelsesinitiativer. Nyt for PRAKSIS UTH-teamet udsendte i 2013 nyhedsbreve via Nyt i PRAKSIS med henblik på at holde alle ydergrupper informeret om status på nuværende samt kommende patientsikkerheds initiativer i Primær Sundheds regi. Læring for Fysioterapeuter UTH-teamet udsendte i 2013 i samarbejde med Nord-KAP praksiskonsulent for fysioterapi en læringsartikel vedrørende patientskade i forbindelse med anvendelse af forældede elektroder. UTHteamet og praksiskonsulenten har desuden udarbejdet tre yderligere læringsartikler til udsendelse i løbet af første halvår Det nationale risikomanager netværk Primær Sundheds UTH team deltog i 2013 i en tværregional netværksgruppe bestående af de fem regioners risikomanagere på de regionale primære sundhedsområder. Netværket understøtter erfaringsudvekslingen og vidensdelingen på tværs af regionernes primære sundhedsområder. Netværket afholdt i 2013 møder med nationale repræsentanter fra fysioterapeuter og kiropraktorer. På møderne blev blandt andet indgået aftale om, at netværket bidrager med patientsikkerhedsmateriale, som lægges på de nationale websider for fysioterapeuter og kiropraktorer. Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport

25 5.3.2 Planlagte patientsikkerhedsaktiviteter 2014 Udrulning af arbejdet med patientsikkerhed og UTH Primær Sundheds UTH team og kvalitetsenheden for almen praksis kaldet Nord-KAP vil det kommende år fortsætte den fælles indsats omkring udrulningen af arbejdet med patientsikkerhed og UTH for Primær Sundheds praksisområder. Som led i denne indsats etableres der i 2014 et projekt kaldet Projekt Nordjysk Patientsikker Praksis. Projektet er del af det landsdækkende patientsikkerhedsprojekt, som kører i regi af Dansk Selskab for Almen medicin (DSAM). Læring og videndeling UTH-teamet vil fortsat bidrage til videndeling og læring, blandt andet via udsendelsen af læringsartiklerne UTH i praksis via Nord-KAP, Månedens UTH via Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM) samt udsendelse af læringsartikler for fysioterapeuter og apotekere i samarbejde med Nord-KAP praksiskonsulentkorpset på disse områder. Teamet vil desuden understøtte de enkelte praksisområders uddannelse på UTH området løbende efter behov. Derudover vil teamet fortsætte med at udvikle samarbejdet i det nationale netværk for risikomanagere for det regionale primærområde med henblik på at understøtte og bidrage til fælles tværregionale og nationale læringsinitiativer. UTH og det fælles medicinkort (FMK) UTH-teamet vil i 2014 videreformidle information omkring UTH vedrørende FMK til den regionale FMK projektleder og Koncern IT med henblik på at understøtte den løbende udvikling af FMK. Teamet vil desuden formidle informationen videre til Nord-KAP med henblik på at understøtte FMK relaterede uddannelsesinitiativer. UTH kampagner på udvalgte områder UTH-teamet planlægger igangsættelse af rapporteringskampagner på udvalgte patientsikkerhedsområder i løbet af Teamet vil i den forbindelse anmode almen praksis om øget opmærksomhed på rapportering af hændelser på udvalgte områder. Kampagnerne forventes at omhandle eksempelvis Fælles Medicin Kort (FMK), rettidig reaktion på kritiske prøvesvar og medicinering af patienter i ambulante behandlingsforløb. Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport

26 Kapitel 6. Utilsigtede hændelser i det præhospitale område I dette kapitel beskrives organiseringen og arbejdet med utilsigtede hændelser inden for det præhospitale område. Desuden indeholder kapitlet opgørelser over antallet af rapporterede utilsigtede hændelser inden for området, hvilke typer af hændelser, der er rapporteret samt alvorligheden af disse. Herudover beskrives særlige patientsikkerhedsaktiviteter, der har fundet sted i Organisering af arbejdet med utilsigtede hændelser Patientsikkerhedsarbejdet og sagsbehandlingen af rapporterede utilsigtede hændelser på det præhospitale område foregår i en delt proces mellem det regionale niveau inden for det præhospitale område og regionens ambulanceleverandør, Falck. Der er udpeget en risikomanager på det regionale præhospitale niveau, som er ansvarlig for, dels koordineringen af patientsikkerhedsarbejdet inden for det præhospitale område, dels sagsbehandlingen i DPSD af rapporterede utilsigtede hændelser vedrørende henholdsvis Falck, AMKvagtcentralen og akutlægebilerne. Som ved regionen har Falck ligeledes udpeget en risikomanager, der er ansvarlig for at udbrede patientsikkerhedsarbejdet hos Falck i Region Nordjylland samt for at analysere rapporterede utilsigtede hændelser og tillige udarbejde handleplan med henblik på at undgå, at lignende hændelser gentages. Der er endvidere udpeget kontaktperson fra regionens AMK-vagtcentral og fra organisationen omkring akutlægebilerne. Disse kontaktpersoner er ansvarlige for at udarbejde analyse og handleplaner for hændelser vedrørende henholdsvis AMK-vagtcentralen og akutlægebilerne. Den regionale risikomanager modtager alle hændelsesrapporter vedrørende det præhospitale område. Afhængigt af hvem, der er ansvarlig for hændelsen, videresendes hændelsesrapporten til behandling og analyse hos enten risikomanageren i Falck, kontaktperson i AMK-vagtcentralen eller kontaktperson for akutlægebilerne. Disse personer er ansvarlige for at iværksætte analyse af hændelsen samt at udarbejde handleplan for, hvorledes lignende hændelser undgås fremadrettet. Når analyse af den utilsigtede hændelse og tilhørende handleplan er udarbejdet, fremsendes resultaterne heraf til den regionale risikomanager for det præhospitale område, som indsender disse i anonymiseret form til Patientombuddet via DPSD. Den regionale risikomanager inden for det præhospitale område repræsenterer både regionens ambulanceentreprenør, AMK-vagtcentralen og akutlægebilerne i såvel den regionale UTH-enhed som i Den Faglig Følgegruppe for UTH. 6.2 Status for utilsigtede hændelser i 2013 I 2013 er der rapporteret 72 utilsigtede hændelser inden for det præhospitale område. Tallet dækker over antal hændelser, der er oprettet i DPSD i perioden 1. januar 2013 til 31. december af hændelsesrapporterne fra 2013 vedrører Falck, 26 vedrører AMK-vagtcentralen og 5 vedrører akutlægebilerne. Ud af de 72 rapporterede utilsigtede hændelser er 7 rapporteringer blevet afvist. Der kan være flere forskellige årsager til, at hændelserne afvises, fx at de omhandler arbejdsmiljø, eller at der er tale om serviceklager, som håndteres i et andet regi. De utilsigtede hændelser, der er rapporteret i 2013 er alle rapporteret af sundhedspersoner fra enten det præhospitale område eller øvrige områder omfattet af patientsikkerhedsordningen. Der er ikke modtaget hændelsesrapporter rapporteret af patienter eller pårørende. I 2011 blev der rapporteret 19 utilsigtede hændelser og i utilsigtede hændelser vedrørende det præhospitale område. Over årene 2011, 2012 og 2013 ses således en markant stigning i antal- Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport

27 let af rapporterede utilsigtede hændelser inden for det præhospitale område. Stigningen i antallet af rapporterede utilsigtede hændelser betragtes som en positiv tendens, der afspejler et stigende fokus på patientsikkerhedsarbejdet Hændelsestyper Rapporterede utilsigtede hændelser klassificeres i DPSD i henhold til 13 forskellige kategorier, som beskriver forskellige typer af hændelser. Klassifikationskategorierne er en dansk tilpasning af WHO s International Classification for Patient Safety. Hændelsesrapporterne inden for det præhospitale område fordeler sig på de forskellige hændelsestyper som vist i figur 13. Figur 13: Antal hændelser fordelt på hændelsestype Antallet af hændelser i oversigten over hændelsestyper stemmer ikke overens med det samlede antal rapporterede hændelser indenfor det præhospitale område i Dette skyldes, at flere af hændelserne er klassificeret inden for mere end én hændelsestype. Desuden er sagsbehandlingen af enkelte af hændelsesrapporter fra 2013 ikke endeligt afsluttet i DPSD, og først når sagen afsluttes i DPSD, bliver sagen klassificeret efter hændelsestype. Hændelsestypen Kommunikation og dokumentation omfatter eksempelvis utilsigtede hændelser, hvor en ambulance sendes til en forkert adresse. Årsagen hertil kan være, at anmelderen af ulykken/sygdomstilfældet ikke har oplyst korrekt adresse ved anmodning om ambulance samtidig med, at den sundhedsfaglige visitator i AMK-vagtcentralen ikke har spurgt nærmere ind til, hvilken adresse ambulancen skal sendes til. Hændelsestypen Kommunikation og dokumentation omfatter desuden hændelser, hvor der fra AMK-Vagtcentralens side skulle have været disponeret en anden type præhospital hjælp. Dette kan skyldes, at vedkommende, som rekvirerer den præhospitale hjælp, ikke har givet tilstrækkelige oplysninger om patientens tilstand samtidig med, at den sundhedsfaglige visitator i AMK-vagtcentralen ikke har spurgt tilstrækkeligt ind til patientens tilstand. Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport

28 Hændelsestypen Individ, team, organisation omfatter forhold, som ofte er medvirkende faktorer til, at en utilsigtet hændelse indtræffer. Eksempelvis at gældende retningslinjer ikke følges på grund af travlhed eller uklarhed omkring gældende retningslinjer hos personalet. Hændelseskategorien Kliniske processer omfatter hændelser, der vedrører kliniske arbejdsgange/beslutninger - eksempelvis at kliniske retningslinjer ikke følges i behandlingen af en patient. Hændelser under kategorien Medicinering omhandler utilsigtede hændelser der relaterer sig til opbevaring, håndtering og indgift af medicin. Eksempelvis forveksling af medikamenter i forbindelse med opfyldning af medicin i en ambulance. Hændelser under kategorien Medicinsk udstyr omhandler utilsigtede hændelser, der opstår i forbindelse med anvendelse af medicinsk udstyr til behandling og diagnostik. Det kan eksempelvis være, at nødvendigt udstyr ikke er tilgængeligt grundet svigt i pakning af ambulance eller fejl ved båre, som resulterer i risiko for at patienten falder ned fra båren Alvorlighed af hændelsesrapporter I forbindelse med rapportering af utilsigtede hændelser, foretages en vurdering af, hvor alvorlig konsekvensen af hændelsen er for patienten. Vurderingen foretages i henhold til WHO s alvorlighedsskala, som indeholder fem kategorier: Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig (WHO s alvorlighedsklassifikation findes som bilag 3) De rapporterede utilsigtede hændelser inden for det præhospitale område fordeler sig på de fem kategorier som vist i figur 14. Figur 14: Antal hændelser fordelt på alvorlighed 9,2% 10,8% 21,5% 58,5% Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport

29 De hændelsesrapporter, som er blevet afvist, er ikke medtaget i ovenstående opgørelse over hændelsernes alvorlighed. Størstedelen af hændelserne falder inden for kategorien Ingen skade og er dermed hændelser, der ikke har fået nogen konsekvens for patienten. Det kan eksempelvis være hændelser, som blev afværget inden de indtræf såkaldte nærved-hændelser. Hændelser, der er klassificeret som alvorlige, omfatter eksempelvis hændelser, hvor de kliniske retningslinjer ikke følges, og hvor den rette præhospitale behandling af patienten dermed forsinkes. Alle rapporterede utilsigtede hændelse inden for det præhospitale område, uanset alvorlighed, analyseres for at vurdere, om det er muligt at uddrage læring af hændelserne med henblik på at minimere risikoen for, at lignende hændelser sker igen. 7.3 Patientsikkerhedsaktiviteter Hos både ambulancepersonalet og personalet i AMK-vagtcentralen er der en stigende bevidsthed om ansvaret for rapportering af utilsigtede hændelser, hvilket også afspejles i den stigning, der ses i antallet af rapporterede utilsigtede hændelser indenfor det præhospitale område. I Falck anvendes internt survey som metode til opfølgning på kvalitetsarbejdet og dermed også til opfølgning på patientsikkerhedsarbejdet. En del af disse interne surveys har i 2013 haft fokus på patientsikkerheden i forbindelse med overdragelse til modtageafdelinger, og er derfor foregået på disse afdelinger. Her har der været fokus på de processer, hvor der kunne være risiko for patientsikkerheden i forbindelse med overdragelse af behandlingsansvaret fra én sektor til en anden. Disse interne surveys har gjort det muligt både at følge op på problematikker, der er fremkommet i forbindelse med rapportering af utilsigtede hændelser, og et mere proaktivt arbejde med patientsikkerheden. Et andet indsatsområde i patientsikkerhedsarbejdet i Falck har været medicinhåndtering, - dispensering og -administration. Her er der arbejdet med korrekt kontrol af medicin med særligt fokus på de akutte situationer. I AMK-vagtcentralen anvendes audit som en metode til opfølgning på utilsigtede hændelser, der er i særligt fokus. Af fokusområder for patientsikkerhedsarbejdet i AMK-vagtcentralen i 2013 kan blandt andet fremhæves utilsigtede hændelser vedrørende den adresse, som ambulancen rekvireres til. Her er der fokus på at sikre, at adressen for skadestedet eller sygdomstilfældet verificeres således, at den præhospitale hjælp sendes til den korrekte adresse. Herudover har der været fokus på meldingen omkring en opgave, som sendes fra AMKvagtcentralen til de præhospitale enheder. Fokus har her været at sikre, at meldingen indeholder fyldestgørende information til de præhospitale enheder med henblik på optimering af den præhospitale indsats, herunder blandt andet korrekt adresse, særlige forhold ved ankomst, symptomer m.v. Formidling af læring omkring utilsigtede hændelser Med henblik på at sikre ledelsesforankring og koordinering af kvalitetsarbejdet indenfor det præhospitale område, er der nedsat et Kvalitetsråd, hvor både Falck og det regionale præhospitale område, herunder AMK-vagtcentralen, er repræsenteret. Utilsigtede hændelser og patientsikkerhed udgør et fast punkt på dagsordenen for møder i Kvalitetsrådet. Dette medvirker til at sikre koordinering og læring af utilsigtede hændelser på tværs i den præhospitale organisation. Patientsikkerhedsarbejdet i Falck er forankret hos ledelsen i hver region via en ressort ansvarlig for kvalitet. Den ressort ansvarlige for kvalitet sikrer tiltag og opfølgning i overensstemmelse med, hvad Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport

30 der er truffet beslutning om at arbejde med, dels i kvalitetsorganisation internt i Falck, og dels i Kvalitetsrådet for det præhospitale område i Region Nordjylland. Via nyhedsbreve udarbejdet i Falck-organisationen bliver den læring, der kommer af rapporterede utilsigtede hændelser, delt i Falck på tværs af regionerne. Hos AMK-vagtcentralen afholdes cirka ti gange årligt temadage for sundhedsfaglige visitatorer. Her drøftes konkrete utilsigtede hændelser og patientsikkerhedsspørgsmål løbende. Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport

31 Kapitel 7. Utilsigtede hændelser i Specialsektoren 7.1 Organisering af arbejdet med utilsigtede hændelser Region Nordjyllands Specialsektor består af en række tilbud inden for handicap-, socialpsykiatri-, hjerneskade-, kommunikations-, forsorgs- og ungeområdet. Specialsektoren har valgt at organisere UTH-arbejdet ved primært at have en UTH-organisation på de enkelte tilbud og på større tilbud - hvis relevant på hvert af tilbuddets afdelinger. En UTH-organisering består af minimum en ledelses- og en medarbejderrepræsentant. Formålet med lokale UTH-organisationer er at sikre lokal forankring af arbejdet med UTH i forhold til de lokale arbejdsgange, introduktion til nye medarbejdere og et generelt kendskab til UTH blandt personalet. UTH-organisationen på det enkelte tilbud har mulighed for at trække på en risikomanager i arbejdet med UTH. Specialsektoren har valgt at have en centralt placeret risikomanager, der tager sig af de systemspecifikke aspekter af arbejdet og ligeledes sørger for at videreformidle ændringer, tværgående nyheder/projekter o.lign. Risikomanageren har desuden ansvaret for at assistere UTHorganisationerne med analyser ved hændelser, som kategoriseres som alvorlige eller dødelige eller, hvis tilbuddet ønsker det, på øvrige hændelser. Udover risikomanageren har hvert tilbud tilknyttet en fagkonsulent, som i UTH-sammenhænge bistår de lokale UTH-organisationer i eksempelvis arbejdet med analyser Sagsbehandlingsprocedure Når en UTH rapporteres via DPSD til et af Specialsektorens tilbud følges en fast procedure, som sikrer både lokal forankring og videndeling mellem Specialsektorens tilbud via den centrale risikomanager. Arbejdsgangen med den enkelte rapporterede UTH indeholder følgende led: UTH opdages og rapporteres i DPSD-databasen som genererer en sag. Risikomanager modtager sagen og sender sagen til UTH-organisationen på det pågældende tilbud og fagkonsulenten, som dagligt er knyttet til tilbuddet Medlemmerne fra tilbuddets UTH-organisation analyserer hændelsen med relevante medarbejdere og udarbejder en handleplan, som formidles internt på tilbuddet. UTH-organisationen sender handleplanen tilbage til risikomanageren Risikomanageren lukker sagen og formilder eventuel læring til de øvrige tilbuds UTHorganisationer For at sikre systematisk kvalitetsudvikling indgår Specialsektoren i et forpligtende samarbejde med de øvrige regioner via den danske kvalitetsmodel på det sociale område, hvor en af standarderne er en fælles national tilgang til arbejdet med UTH. Arbejdet med standarden kræver en aktiv stillingstagen til organiseringen af arbejdet med utilsigtede hændelser på det enkelte tilbud, ligesom der stilles krav om, at mønstre og tendenser i de rapporterede hændelser på det enkelte tilbud undersøges minimum en gang årligt ved en kvalitetsovervågning. 7.2 Status for utilsigtede hændelser i 2013 Tilbuddene i Region Nordjyllands Specialsektor modtog i 2013 i alt 768 rapporterede utilsigtede hændelser, hvilket er en stigning på 27,8 % procent sammenlignet med Denne stigende tendens forventes at fortsætte i takt med, at bevidstheden om arbejdet med utilsigtede hændelser øges på tilbuddene samt ved Specialsektorens samarbejdspartnere de kommende år (tværsektorielle hændelser). Der er dog indikationer på, at der sker ændringer i årsagerne til de rapporterede utilsigtede hændelser. Dette på baggrund af tilbuddenes arbejde med at iværksættes handleplaner ud fra analyserede mønstre og tendenser, som har til formål at forebygge lignende hændelser i fremtiden. Nedenstående figur viser udviklingen i antallet af utilsigtede hændelser for Specialsektoren: Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport

32 Figur 15: Udviklingen i antallet af utilsigtede hændelser for Specialsektoren Hændelser fordelt på type I forbindelse med sagsbehandlingen klassificeres den enkelte utilsigtede hændelse efter en dansk tilpasning af WHO s international Classification for Patient Safety. Klassifikationen omhandler 13 forskellige typer af utilsigtede hændelser (se bilag 2). I Specialsektoren er utilsigtede hændelser desuden defineret ud fra fire hovedområder, som favner rapporteringspligten for det sociale område: Medicinering, infektion, patientuheld og sektorovergange. Derudover skal øvrige hændelser rapporteres, hvis konsekvensen af hændelsen er, at patienten dør, får varige funktionstab, eller der skal ske lægetilkald, indlæggelse, eller betydelig øget udrednings- eller behandlingsintensivitet. Derudover, hvis der for flere patienter er øget plejebyrde eller skal foregå lettere øget udrednings- eller behandlingsaktivitet. Nedenstående figur viser fordelingen af rapporterede hændelser i 2013 fordelt på de fire hovedområder: Figur 16: Fordeling af rapporterede hændelser på de fire hovedområder Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport

33 Som det fremgår af figuren vedrører langt størstedelen af rapporteringerne for Specialsektorens tilbud kategorien medicinering. Hændelser i denne kategori omhandler overvejende administrationstrinnet i medicineringsprocessen. Administration er det trin i medicineringsprocessen, hvor personalet udleverer medicin samt hjælper patienten med at indtage medicinen og observerer patienten. De hyppigste hændelser i Specialsektoren i forhold til medicinudleveringen og medicinindtagelsen skyldes typisk: At medicinen ikke bliver givet til patienterne At medicinudlevering ikke bliver dokumenteret efterfølgende At der udleveres forkert dosis til patienterne At der bliver taget fejl af dage og tider på doseret medicin. Udover ovennævnte årsager til hændelser i forbindelse med medicinering, bliver et større antal UTH er rapporteret grundet patienters valg om at afvise indtagelse af medicin. Patienters selvbestemmelsesret medfører en ret til at afvise at indtage medicin, så en sådan beslutning respekteres selvsagt af personalet. Personalet er dog samtidig bevidst om vigtigheden af at journalføre en patients afvisning af medicin. Dels af hensyn til overblikket over det faktiske medicinindtag, og dels som personalets egen dokumentation af, at medicinen er tilbudt patienten i overensstemmelse med ordinationen. Flere tilbud har rapporteret dette som UTH er - dog uden mulighed for at ændre på sagsgange på en måde, der i fremtiden kan minimere lignende episoder. Af samme årsag er flere tilbud nået frem til en konklusion om en skærpet procedure for sagsgangen, når en patient afviser indtagelse af medicin. Den skærpede procedure er tilføjet de enkelte tilbuds lokale instrukser for UTH. Det forventes derfor, at der vil ske et fald i denne type hændelser i Hændelser fordelt på alvorlighedsgrad I forbindelse med rapporteringen af utilsigtede hændelser foretages der en vurdering af, hvor alvorlig konsekvensen af hændelsen er for patienten. Vurderingen foretages ud fra WHO s alvorlighedsskala som indeholder følgende kategorier: Ingen skade, mild, moderat, alvorlig, eller dødelig (Se bilag 3). Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport

34 Figur 17: Fordeling på alvorlighed Hændelser kategoriseret som ingen skade I 2013 modtog Specialsektoren 540 hændelser i kategorien ingen skade. Som det fremgår, er langt størstedelen af de rapporterede hændelser sager, hvor der ingen skade er sket. Disse omhandler typisk medicingivning, hvor medicinen ikke er givet på rette tid, ikke er dokumenteret efterfølgende eller slet ikke givet. Hændelser kategoriseret som mild I 2013 modtog Specialsektoren 152 hændelser i kategorien mild. Mild skade er defineret som en forbigående skade, der ikke kræver behandling eller øget plejeindsats. Det kan være i de tilfælde, hvor det er glemt at give f.eks. sovemedicin, og borgeren har været vågen hele natten eller forsinket indtagelse af medicin, der har givet midlertidige lette gener. Hændelser kategoriseret som moderat I 2013 modtog Specialsektoren 53 hændelser i kategorien moderat. Moderate skader er defineret som tilfælde, hvor konsekvenserne forårsager forbigående skade, som kræver øget behandling af enten egen læge, sygehus eller plejepersonale. Dette kan eksempelvis være i de tilfælde, hvor der er sket en forveksling af medicin, som potentielt kan have skadelig indflydelse på patienten. Ligeledes kan det også være i kategorien patientuheld, hvor en patient eksempelvis er kommet til skade i forbindelse med et fald. Hændelser i denne kategori bliver typisk håndteret i dialog med patientens behandlingsansvarlige- eller praktiserende læge. Hændelser kategoriseret som alvorlig I 2013 modtog Specialsektoren 8 hændelser i kategorien alvorlig. Hændelser i denne kategori henviser til de tilfælde, hvor konsekvenserne er permanent skade, som kræver øget behandling eller akut livreddende behandling af enten egen læge, sygehus eller plejepersonale. Dette kan eksempelvis være i de tilfælde, hvor en patient nægter at indtage antipsykotisk medicin og som følge deraf udvikler udadreagerende og psykotisk adfærd, der i sidste ende fører til selvskade og eventuel indlæggelse. Hændelser kategoriseret som dødelig I 2013 modtog Specialsektoren ingen hændelser i kategorien dødelig. Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport