Aalborg Universitetshospital, Lunge- og allergiambulatorium

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Aalborg Universitetshospital, Lunge- og allergiambulatorium"

Transkript

1 Aalborg Universitetshospital, Lunge- og allergiambulatorium Tilsyn med sygehuse, 2017 Sygehusafdeling Mølleparkvej Aalborg CVR- eller P-nummer: Aalborg kommune Dato for tilsynet: Tilsynet blev foretaget af: Sagsnr.: /6

2 1. Vurdering Konklusion efter partshøring Styrelsen for Patientsikkerhed har modtaget behandlingsstedets tilsagn om, at Styrelsens henstillinger fremadrettet vil være opfyldt. Styrelsen afslutter dermed tilsynet. Vurdering efter tilsynsbesøg Styrelsen for Patientsikkerhed har efter tilsynsbesøget den 29. august 2017 vurderet, at behandlingsstedet indplaceres i kategorien: Få forhold af mindre betydning for patientsikkerheden Vurderingen af patientsikkerheden på behandlingsstedet er baseret på de forhold, der er gennemgået ved det aktuelle tilsyn. Styrelsen har ved vurderingen lagt vægt på, at personalet ved interview i alle forhold kunne redegøre for patientsikre procedurer, også hvor der fandtes mangler i de skriftlige instrukser. Styrelsen vurderer, at de fundne problemer i journalføring kan rettes umiddelbart, og at der ved tilsynet udvistes stor vilje til at arbejde med de punkter, som styrelsen påpegede. Sammenfatning af fund På baggrund af observationer, interview og journalgennemgang skal følgende fremhæves: De fleste målepunkter var opfyldt. Der blev ved tilsynet fundet mangler i journalføringen vedrørende diagnosticering og opfølgning af KOL-patienter, manglende stillingtagen til kørselsforbud ved behandling med afhængighedsskabende lægemidler samt problemer vedrørende rammedelegationer. Detaljerede fund kan ses i oversigten: Fund ved tilsynet Henstillinger: Fundene ved tilsynet giver anledning til at Styrelsen for Patientsikkerhed henstiller følgende: Behandlingsstedet skal sikre, at udredning af diagnosen KOL sker patientsikkert, herunder at der er dokumentation for relevant anamnese og resultatet af spirometri (målepunkt 2) Side 2 af 19

3 Behandlingsstedet skal sikre, at det er dokumenteret, at der er taget højde for differentialdiagnostik og komorbiditet ved udredning af KOL (målepunkt 2) Behandlingsstedet skal sikre, at det er dokumenteret, at ordinationer af afhængighedsskabende lægemidler foregår patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt og følger gældende vejledning (målepunkt 10) Behandlingsstedet skal sikre, at øvrige forhold nævnt nedenfor er patientsikkerhedsmæssigt forsvarlige (målepunkt 17) Styrelsen for Patientsikkerhed forudsætter, at behandlingsstedet opfylder ovenstående. Styrelsen anmoder om at få tilsendt følgende dokumentation: Tilsagn fra ledelsen om at ovenstående henstillinger vil blive opfyldt Behandlingsstedet anmodes om at fremsende ovenstående dokumentation senest tre uger fra modtagelsen af denne rapport. Side 3 af 19

4 2. Fund ved tilsynet Tilsynsrapport Patientforløb og journalføring Tilbage til vurdering Målepunkt Opfyldt Ikke opfyldt Ikke aktuelt Fund og kommentarer 1: Bekendtgørelse om patientjournaler. Dokumentation for undersøgelser/behandling er. 2a: Bekendtgørelse om patientjournaler. Behandlingsplanen er fulgt. 2b: Bekendtgørelsen om patientjournaler. Udredning og diagnosticering er dokumenteret. Der var ikke journalført overvejelser om mulig erhvervsmæssig eksposition som baggrund for KOL 2c: Bekendtgørelsen om patientjournaler. Dokumenteret differentialdiagnostik. Der sås eksempler på, at overvejelser om differentialdiagnostik ikke var journalført. Videre fandtes eksempler på, at der ikke var taget relevant stilling til osteoporoseprofylakse eller til behandling ved manifeste tegn på osteoporose 3: Bekendtgørelse om patientjournaler, og vejledning om epikriser. Dokumentation på overflytning. 4: Vejledning om epikriser. Der er fyldestgørende epikriser. 5a: Bekendtgørelse/vejlednin g om sundhedsaftaler. Der er procedure for udskrivelse. 5b: Bekendtgørelse/vejlednin g om sundhedsaftaler. Der er dokumentation for udskrivelse. 6a: Vejledning om Side 4 af 19

5 genoptræning. Der er udarbejdet fyldestgørende genoptræningsplaner. 6b: Anbefalinger for KOLforløb. Der er udarbejdet relevant rehabiliteringsplan. Medicinhåndtering Målepunkt Opfyldt Ikke opfyldt Ikke aktuelt Fund og kommentarer 7: Vejledning om medhjælp. Personale er bekendt med art og omfang af delegation. 8: Bekendtgørelse om patientjournaler. Personaler kender og følger procedurer. 9: Bekendtgørelse om patientjournaler. Der er relevant dokumentation ved ordination af medicin. 10: Vejledning om afhængighedsskabende lægemidler er fulgt. Der var ikke i alle tilfælde, hvor det var relevant, taget stilling til kørekorthabilitet. 11: Bekendtgørelse om samtykke er fulgt. Prøvesvar Målepunkt Opfyldt Ikke opfyldt Ikke aktuelt Fund og kommentarer 12a: Vejledning om håndtering af parakliniske undersøgelser. Personale kender stedets retningslinjer. 12b: Vejledning om håndtering af parakliniske undersøgelser. Personale kender Side 5 af 19

6 retningslinjer for kritiske prøvesvar. 13: Vejledning om parakliniske prøvesvar. Der sker relevant opfølgning og dokumentation. 14: Vejledning om instrukser. Personalet er bekendt med instrukser om overvågning. 15: Bekendtgørelse om patientjournaler. Der foreligger dokumentation for overvågning. 16a: Vejledning om ernæringsscreening. Der er dokumenteret ernæringsscreening. 16b: Vejledning om ernæringsscreening. Der er dokumenteret relevant opfølgning på ernæringsscreening. Øvrige fund Målepunkt 17: Behandlingsstedet skal sikre, at øvrige forhold nævnt nedenfor er patientsikkerhedsmæssigt forsvarlige. Ingen fund Fund og kommentarer Ved tilsynet fandtes instruks vedrørende rammedelegation af medicinordination ikke tilstrækkelig patientsikker, idet der alene var tale om en lang præparatliste uden angivelse af dosering, indikation, kontraindikation etc. Side 6 af 19

7 3. Relevante oplysninger Oplysninger om behandlingsstedet Der er tale om et ambulatorium, som dækker mange lungemedicinske funktioner. Tilsynet omfattede udelukkende kontakter med KOL-patienter, herunder udrednings- og kontrolforløb. Om tilsynet Der var inden tilsynet gennemgået ti fremsendte journaler for KOL-patienters forløb på Aalborg Universitetshospital, hvoraf en enkelt patient var henvist til opfølgende kontrol i Lungemedicinsk ambulatorium. Ved tilsynet blev dokumentation for tre patienters forløb i ambulatoriet gennemgået sammen med ledende overlæge. Der blev gennemført interviews med ledende overlæge, afsnitsledende sygeplejerske og med sygeplejerske i ambulatoriet Afsluttende opsamling på tilsynets fund blev givet på fællesmøde, hvor repræsentanter fra hospitals- og klinikledelser samt det personale, der havde medvirket ved tilsynsbesøget, var til stede. Tilsynet blev foretaget af oversygeplejerske Sarah Leth Madsen, overlæge Jan Greve og afdelingslæge Susanne Mølgaard Leerbeck Side 7 af 19

8 4. Bilag Uddybning af målepunkter Patientforløb og journalføring 1: Journalgennemgang med henblik på indikation for undersøgelser/behandlinger Der blev gennemgået et antal journaler med henblik på, om der var angivet indikation for undersøgelser/behandlinger, herunder af medicinske behandlinger. Ved nye ordinationer skal det fremgå, hvorfor patienten skal have medicinen, for eksempel mod øjenbetændelse, mod forhøjet blodtryk, mod gigtsmerter. Det er for eksempel for upræcist at angive, at medicinen gives for smerter, hvis det ikke fremgår af journalen, hvilke smerter det drejer sig om. Indikationen for undersøgelsen/behandlingen, for eksempel ved røntgenundersøgelser, operative indgreb og lægemiddelordinationer, skal fremgå. Jo mere indgribende undersøgelsen / behandlingen er, jo mere udførligt skal indikationen beskrives. Indikationen skal ligeledes beskrives særligt udførligt, hvis der er tale om en udviklingsfunktion, eller behandlingen hviler på et grundlag, der ikke er almindeligt lægeligt anerkendt. Ved simple tilstande, hvor den valgte undersøgelse / behandling er indlysende, er det tilstrækkeligt med et ganske kort notat. Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.), BEK nr af 28. juli : Journalgennemgang med henblik på patientsikker diagnostik Der blev gennemgået et antal journaler med henblik på, om der var lagt og fulgt op på en udredningsplan, der var relevant i forhold til den beskrevne anamnese. Det undersøges herunder, hvorvidt diagnosen KOL er dokumenteret ved anamnese og spirometri. Af anamnese fremgår grad af åndenød (fx ved MRC-grad), kronisk hoste og/eller ekspektoration samt relevante ekspositioner, især omfang og varighed af rygning. Det undersøges, om der foreligger resultat af spirometri (FEV1/FVC < 0,70 uden reversibilitet med bronkodilatorisk behandling) samt beskrivelse af grad af åndedrætsbesvær. Det skal endvidere fremgå, om der er taget relevant højde for differentialdiagnostik, særligt hjertelidelse og lungecancer samt mulig komorbiditet i behandlingsplanen. Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.), BEK nr af 28. juli 2016 Side 8 af 19

9 3: Journalgennemgang med henblik på overflytning mellem afdelinger Der blev gennemgået et antal journaler med henblik på, om det fremgik, hvorfor patienten blev flyttet og hvilken status patienten havde ved overflytningen. Al relevant sundhedsfaglig information videregives ved overflytning af en patient. Personalet på den overflyttende afdeling skal sikre videregivelsen af oplysningerne samt at informationen er opdateret og følger patienten. Det sikres, at der var sket overlevering af oplysninger om medicin, iltbehandling, respiratorisk status m.m. ved overflytning fra en afdeling til en anden, herunder til og fra intensiv afsnit, og om der er sket opfølgning på behandlinger startet i anden afdeling. Personalet på modtagende afdeling skal sikre, at der følges op på behandlinger og øvrige planer iværksat inden overflytning. Ved overflytning er der fokus på: om der er fulgt op på behandlingsplaner (ordinationer, henvisninger, behandlingsjusteringer m.v.) iværksat inden overflytning om der foreligger notater om opfølgning af målte afvigende vitalparametre og udvikling heri om der foreligger præcis beskrivelse af igangværende behandling med NIV/High flow iltterapi ved patienter, der flyttes til/fra intensiv afdeling om der er fulgt op på parakliniske undersøgelser bestilt inden overflytning Vurderingen baseres på journalnotater fra den afdeling, som aktuelle tilsyn vedrører. Evt. afvigelse på anden afdeling vurderes ikke i denne tilsynsrapport. Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.), BEK nr af 28. juli 2016 Vejledning om epikriser ved udskrivelse fra sygehuse m.v., VEJ nr af 22/02/2007 4: Journalgennemgang med henblik på vurdering af epikriser Der blev gennemgået et antal journaler med henblik på, om planer for opfølgning efter udskrivelse var beskrevet fyldestgørende i forhold til at sikre patientens videre behandlingsforløb. Som udgangspunkt skal en epikrise indeholde: Kort resumé af forløbet. Herunder diagnoser, væsentlig behandling og udførte undersøgelser, evt. prognose samt væsentlige overvejelser og fund. Desuden skal epikrisen indeholde vigtige parakliniske undersøgelsesresultater (billeddiagnostik, laboratoriesvar, patologisvar), hvor dette giver anledning til opfølgning. Medicinstatus. Hvis der er sket ændringer i patientens medicinering under indlæggelsen, skal lægemidlernes betegnelse, indikation, lægemiddelform, styrke, dosis, doseringshyppighed samt evt. administrationsvej altid fremgå. Ikke-afsluttede undersøgelser. Væsentlige undersøgelsesresultater, som ikke foreligger ved udskrivelsen eftersendes, hvilket skal fremgå af epikrisen. Såfremt en behandling skal videreføres i andet regi, skal epikrisen indeholde oplysninger om: En behandlingsplan med oplysninger om efterbehandling og efterkontrol herunder behov for videre udredning efter udskrivelsen. Det bør derudover fremgå, hvor og hvordan en eventuel opfølgning skal finde sted, hvem som skal foretage denne og hvornår denne skal foregå. Medicinsk behandlings varighed, begrundelse for ændring i medicinen herunder seponering af medicin, og hvor videre opfølgning skal ske. Hvilken information der er givet til patienten. Side 9 af 19

10 Ved patientkritisk behov for opfølgning (ved mistanke om cancer, ved iværksat behandling, der kræver hurtig paraklinisk opfølgning som AK-behandling m.v.) er det ikke tilstrækkeligt at skrive behov for opfølgning i journal. Udskrivende afdeling har selvstændigt ansvar for at sikre, at opfølgning sker. Patienten kan ikke gøres eneansvarlig for opfølgning, og det er ikke tilstrækkeligt at forvente, at egen læge har læst epikrise og sikrer opfølgning på kritiske tilstande. Vejledning om epikriser ved udskrivelse fra sygehuse m.v., VEJ nr af 22/02/2007 5: Sikring af sammenhæng i patientforløb ved udskrivelse Tilsynet vurderede ved interview af personalet, hvorvidt proceduren ved overlevering af sygeplejefaglig dokumentation fra sygehus til primærsektor ved udskrivelse til fortsat pleje og/eller behandling i kommunalt regi var patientsikkerhedsmæssigt forsvarlig. Den sygeplejerske, der har ansvar for udskrivelse, har ansvaret for at sikre videregivelse af oplysninger, samt for at disse oplysninger er opdaterede og følger patienten. Overlevering af sygeplejefaglig dokumentation fra sygehus til primærsektor ved udskrivelse til fortsat pleje og/eller behandling i kommunalt regi blev vurderet i et antal udskrivelser. Indhold og omfang af overlevering vil være afhængigt af den enkelte patients situation samt niveau for involvering af primærsektor, men skal kunne danne et patientsikkert grundlag for arbejdet i modtagende sektor. Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler, BEK nr af 16/12/2013 Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler, VEJ nr af 21/08/2009 Regionale sundhedsaftaler : Journalgennemgang med henblik på genoptrænings- og rehabiliteringsplan Stillingtagen til behov for genoptræningsplan blev vurderet ved gennemgang af et antal journaler vedrørende behandlingsforløb af patienter efter udskrivning fra sengeafsnit, ambulatorium eller akutafsnit. Ved angivet behov for genoptræningsplan blev det vurderet, om der var udarbejdet en plan. Genoptræningsplanen skal være udleveret til patienten samt sendt til kommunen og patientens praktiserende læge Planen skal indeholde den nødvendige og tilstrækkelige information til at varetage en faglig relevant og tilstrækkelig genoptræningsindsats Krav til indhold i genoptræningsplan: Stamoplysninger inkl. kontaktoplysninger for patient, kommune og region Helbredsforhold, herunder altid: o Sammenfatning af årsag til kontakt, beskrivelse af patientens sygehistorie, nuværende tilstand samt oplysning om aktuel behandling og status ved udskrivning o o Aftaler om kontrol og opfølgning ICD-10 aktionsdiagnose og relevante bidiagnoser samt angivelse af eventuelle komplikationer og bivirkninger i behandlingsforløbet samt eventuelle restriktioner i forbindelse med genoptræningen Side 10 af 19

11 o Operationsbeskrivelse og andre relevante oplysninger, hvis der er foretaget kirurgiske indgreb Helbredsrelateret funktionsevne Genoptræningsbehov og potentiale For KOL-patienter blev det vurderet, om der var taget stilling til og ivæksat en lungerehabiliteringsplan. Der var der som minimum dokumenteret aktiv stillingtagen til en plan for rehablitering ved MRC > 3 (eller gruppe B og D i Gold-klassifikation). For patienter med KOL omfatter en rehabiliteringsplan som udgangspunkt tilbud om: Tobaksafvænning Fysisk træning Patientuddannelse Træning af ADL Ernæringsvejledning (se eventuelt ernæringsvurdering/ernæringsplan fra diætist) Afhængigt af den enkelte patient kan et eller flere af ovenstående punkter undlades. Vejledning om genoptræning og vedligeholdelsestræning i kommuner og regioner, VEJ nr af 08/10/2014 Sundhedsstyrelsens anbefalinger for tværsektorielle forløb for mennesker med KOL, 2015 Medicinhåndtering 7: Interview om anvendelse af rammedelegationer Medarbejdere, som deltager i medicinhåndtering, interviewes om brug af rammedelegationer for behandling af patienter med akut eller kronisk lungesygdom, herunder hvorvidt personalet vurderer, om der er entydige rammer for delegation af medicinsk behandling, og om disse følges i det daglige arbejde. Tilsynet vil blandt andet omfatte følgende personalegrupper: personale, der håndterer behandling af akutte lungemedicinske tilstande i akutte patientforløb udgående teams med ansvar for medicinjustering, patientmonitorering og iltbehandling uden for sygehus Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed), BEK nr af 11/12/2009 Vejledning om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed), VEJ nr. 115 af 11. december 2009 Vejledning om udfærdigelse af instrukser, VEJ nr af 20. november 2000 Dansk Lungemedicinsk selskab: Iltbehandling i hjemmet, 2013 Side 11 af 19

12 8: Interview om ordination af patienternes medicin og opfølgning herpå Personale involveret i ordination af patienters medicin og opfølgning herpå blev interviewet om procedurer i forbindelse hermed Ved interviews skal det fremgå, at der som minimum er procedurer for følgende: at sikre, at den medicin, patienten tager ved indlæggelse og udskrivelse, er relevant og hensigtsmæssig og i overensstemmelse med FMK/journaloplysninger, samt at sikre at patienten for eksempel er instrueret i anvendelse af inhalator ved brug af inhalationsmedicin at der lægges en plan for opfølgning på medicin ordineret under indlæggelse, og at personalet er opmærksom på at sikre, at denne plan tydeligt fremgår af epikrise ved udskrivelse at sikre, at der følges op på systemisk glucocorticoid-behandling med plan for- eller råd om aftrapning/udtrapning at sikre, at der bliver foretaget de nødvendige undersøgelser ved ordination af medicin, der kræver tilbagevendende blodprøve-kontrol eller anden kontrol, f.eks. AK-behandling at sikre, at patienten er orienteret om, hvorfor de tager medicinen og vigtigheden af at overholde råd om opfølgning Ajourføring af medicin omfatter både afstemning af medicin og stillingtagen til, om aktuel behandling er relevant og hensigtsmæssig. Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.), BEK nr af 28. juli 2016 Vejledning om epikriser ved udskrivelse fra sygehuse m.v., VEJ nr af 22/02/2007 9: Journalgennemgang med henblik på vurdering af ordination af patienternes medicin og opfølgning herpå Et antal journaler blev gennemgået for at vurdere, om der er ordineret og fulgt op på patienternes medicin ved indlæggelse og udskrivelse. Ved gennemgang af journaler skal der som minimum fremgå følgende: At det er vurderet, om den medicin, patienten tager, er i overensstemmelse med FMK/oplysninger i henvisning At der er lavet en plan for opfølgning på medicin ordineret under indlæggelse, og at denne plan tydeligt fremgår af epikrise ved udskrivelse At der er fulgt op på systemisk glucocorticoid-behandling med plan for eller råd om aftrapning/udtrapning At der er foretaget de nødvendige undersøgelser ved ordination af medicin, der kræver tilbagevendende blodprøve-kontrol eller anden kontrol At patienten er orienteret om, hvorfor de tager medicinen og vigtigheden af at overholde råd om opfølgning Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.), BEK nr af 28. juli 2016 Vejledning om epikriser ved udskrivelse fra sygehuse m.v., VEJ nr af 22/02/2007 Side 12 af 19

13 10: Journalgennemgang med henblik på vurdering af behandling med afhængighedsskabende lægemidler Gennemgang af et antal journaler viste, at behandling med afhængighedsskabende lægemidler var patientsikkerhedsmæssigt forsvarlig, jf. Sundhedsstyrelsens vejledning på området. Af journalen skal det som minimum fremgå at: der er lagt en plan for behandlingen, herunder en tidshorisont for revurdering af behandlingen, som hovedregel indenfor seks måneder behandling med opioider som hovedregel er med langtidsvirkende opioider. Eventuel behandling med korttidsvirkende opioider er begrundet i journalen der er taget stilling til et eventuelt forbud mod kørsel og betjening af maskiner under behandlingen fornyelse af recepter kun sker ved fysisk konsultation Dette gælder både for aktuelle og forudgående ordinationer af opioider og benzodiazepiner. Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler, VEJ nr af 27/12/2013 Vejledning om vurdering af helbredskav til førere af motorkøretøjer. VEJ nr af 10/10/ : Journalgennemgang med henblik på vurdering af informeret samtykke til behandling Der blev gennemgået et antal journaler med henblik på, om det fremgik, at patienten forud for behandlingen havde givet samtykke hertil efter at have modtaget information som sin helbredstilstand, behandlingsmulighederne samt risiko for komplikationer og bivirkninger. Det skal fremgå af journalen hvilken mundtlig og skriftlig information, der er givet til patienten, og hvad patienten har tilkendegivet med hensyn til behandling, herunder om patienten har givet samtykke til en konkret behandling. Stiltiende samtykke til almindelige delelementer i et undersøgelses- eller behandlingsforløb, for eksempel rensning af sår, undersøgelse af ben og armes funktionsevne, stetoskopi osv. skal ikke journalføres. Det skal altid som minimum fremgå af journalen, at patienten inden en udført behandling, har fået information om evt. risici for komplikationer mv. og har givet samtykke til behandlingen. Ved mindre indgribende og ukomplicerede operative indgreb vil det som udgangspunkt være tilstrækkeligt, at det er noteret i journalen, at patienten er informeret om indgrebet og risici uden at det specificeres nærmere. Ved et relativt simpelt elektivt indgreb i lokalbedøvelse vil det almindeligvis være tilstrækkeligt, at det er journalført, at patienten forud for indgrebet er blevet informeret om dette og har givet sit samtykke hertil. Kravet til journalføringen øges jo mere alvorlig eller jo større den mulige komplikation er. Det undersøgtes herunder: hvorvidt patienten var informeret om behov for osteoporoseprofylakse og/eller tilbagevendende DEA-scanning ved længerevarende systemisk behandling med glucokorticoider og om risikoen ved denne behandling hvorvidt patienter i behandling med benzodiazepiner og opioider var informeret om den respirationsdæmpende effekt og faren ved dette Bekendtgørelse om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv., BEK nr. 665 af 14/09/1998 Vejledning om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv., VEJ nr. 161 af 16/09/1998 Side 13 af 19

14 Sundhedsstyrelsens anbefalinger for tværsektorielle forløb for mennesker med KOL, 2015 Prøvesvar 12: Interview om håndtering af parakliniske undersøgelser Medarbejdere, der håndterede parakliniske undersøgelser på behandlingsstedet, blev interviewet om, hvorvidt undersøgelserne blev håndteret patientsikkert. Ved interviews skal det fremgå, at der som minimum er procedurer for følgende: at der bliver fulgt op, hvis der ikke kommer rettidigt svar på ordinerede undersøgelser at patienten informeres om afvigende svar, når disse har væsentlig betydning for udredningen/behandlingen af patienten. at svaret videregives hvis behandlingen er overtaget af andet sygehus/anden afdeling/egen læge at ordination, evt. rykker, undersøgelsesresultat og information af patienten journalføres For kritiske prøvesvar vurderedes endvidere personalets kendskab til procedurer for håndtering, herunder: hvilke kritiske prøvesvar, der udløser akut henvendelse fra paraklinisk afdeling, og hvorledes dette foregår (telefon eller andet) hvorvidt personalet har kendskab til retningslinjer for håndtering af kritiske prøvesvar (for eksempel ringegrænser ved blodprøver eller akut behandlingskrævende svar ved billeddiagnostik) hvor hurtigt et akut røntgen billede kan effektueres, hvornår svar kan forventes samt hvornår der kan tages stilling hertil, og hvem der har ansvaret herfor hvor hurtigt ordinerede blodprøver kan effektueres, og hvornår svar kan foreligge, samt hvornår der kunne være taget stilling hertil Vejledning om håndtering af parakliniske undersøgelser, VEJ nr af 31/05/ : Journalgennemgang med henblik på opfølgning på resultat af parakliniske undersøgelser Der blev gennemgået et antal journaler med henblik på, om der var fulgt op på afvigende resultater af parakliniske undersøgelser. Herunder vurderes det, hvornår svar på akut røntgen af thorax foreligger, og hvornår der bliver taget stilling til resultatet heraf. Endvidere undersøges det, om der er fulgt op og kommenteret på væsentligt afvigende resultater (herunder a-punktur) med diagnostiske og behandlingsmæssige overvejelser, og om der er fulgt op med ny prøve. Det vurderes, om udskrivende sygehus/afdeling har taget stilling til kontrol af afvigende parakliniske fund efter udskrivelse. Vejledning om håndtering af parakliniske undersøgelser, VEJ nr af 31/05/2011 Side 14 af 19

15 14: Procedure for overvågning og vurdering af klinisk tilstand ud fra vitalparametre (herunder ved scoresystem som TOKS (Tidlig Opsporing af Kritisk Sygdom), EWS (Early Warning Score) eller tilsvarende) Ved interview med personale vurderedes det, om der var patientsikre procedurer for gennemførelse af og reaktion på måling af vitalparametre (herunder ved TOKS-score/EWS eller lignende). Herunder undersøgtes det, om: det er præciseret, hvordan overvågning foregår, herunder hvor ofte patienter skal vurderes, og hvem der har ansvaret herfor det er præciseret, hvornår læge skal tilkaldes (værdier eller udvikling i værdier), og hvem der har ansvaret herfor, samt hvilken læge, der skal kontaktes de adspurgte læger er bekendte med afdelingens procedurer og med deres rolle ved tilkald på baggrund af afvigende vitalscore Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.), BEK nr af 28. juli 2016 Vejledning om udfærdigelse af instrukser, VEJ nr af 20. november : Journalgennemgang med henblik på overvågning og vurdering af klinisk tilstand ud fra vitalparametre Der blev gennemgået et antal journaler med henblik på, om der var fulgt relevant op på måling og vurdering af vitalparametre i henhold til behandlingsstedets procedurer herfor. Herunder undersøges det, om det af journalerne fremgår: hvornår og hvor ofte patienter er vurderet, og hvem der har foretaget vurderingen om overvågning er gennemført i henhold til afdelingens procedure herfor om læge er tilkaldt i henhold til afdelingens procedurer herfor om der er tilfælde, hvor læge skulle have været tilkaldt på basis af målinger, men hvor dette ikke er sket om der var taget stilling til hyppighed af måling af vitalparametre ud fra patientens tilstand, herunder taget stilling til ophør med måling, hvor dette ikke har konsekvens for patientsikkerheden om de adspurgte læger er bekendt med afdelingens procedurer og med deres rolle ved tilkald på baggrund af afvigende vitalscore Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.), BEK nr af 28. juli : Journalgennemgang med henblik på opfølgning på vurdering af ernæringstilstand Der blev gennemgået et antal journaler med henblik på, om der var foretaget ernæringsscreening, og om der var fulgt relevant op på resultat af ernæringsscreening Herunder vurderes det om: journalen indeholder vurdering af ernæringstilstand der er fulgt relevant op herpå, for eksempel med o tilbud om diætist ved stærk undervægt eller overvægt Side 15 af 19

16 o tilbud om udredning af søvnapnø eller fedmeinduceret åndenød ved stærk overvægt (BMI > 30) Såfremt opfølgning og tilbud varetages kommunalt, skal kommunikation herom være sikret ved udskrivelse. Sundhedsstyrelsens anbefalinger for tværsektorielle forløb for mennesker med KOL, 2015 Sundhedsstyrelsen: Vejledning til læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, sygehjælpere og kliniske diætister: Screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko Øvrige fund 17: Øvrige fund med patientsikkerhedsmæssige risici Side 16 af 19

17 Lovgrundlag og generelle oplysninger Formål Styrelsen for Patientsikkerhed fører det overordnede tilsyn med sundhedsforholdene og den sundhedsfaglige virksomhed på sundhedsområdet. Tilsynet omfatter alle offentlige og private behandlingssteder, hvor der udføres sundhedsfaglig behandling af autoriserede sundhedspersoner eller af personer, der handler på deres ansvar, samt andre personer, der udøver sundhedsfaglig virksomhed inden for sundhedsvæsenet. Den 1. januar 2017 blev Styrelsen for Patientsikkerheds frekvensbaserede tilsyn omlagt til et proaktivt risikobaseret tilsyn 1. Dette indebærer blandt andet, at der føres tilsyn med udvalgte behandlingssteder 2 dels ud fra en løbende vurdering af, hvor der kan være størst risiko for patientsikkerheden 3, dels på stikprøvebasis som led i afdækning af nye områders risikoprofil. Styrelsen vil ved tilrettelæggelsen af det risikobaserede tilsyn og læringsaktiviteter overordnet lægge vægt på indsatsområder og behandlingssteder, hvor der kan være risiko for patientsikkerheden og tage hensyn til behandling af særligt svage og sårbare grupper. Årets tema for styrelsens tilsynsbesøg er medicinhåndtering og prøvesvar i patientforløb. Temaet udgør hovedfokus ved tilsynet for behandlingssteder, hvor det er relevant. Derudover vurderes generelle forhold som journalføring og hygiejne. Formålet med tilsynsbesøget er at vurdere patientsikkerheden på behandlingsstedet. Endvidere har tilsynet til formål at sikre læring hos sundhedspersonalet. Materialer med relevans for årets tilsyn kan findes på styrelsens hjemmeside under Det risikobaserede tilsyn. Der er desuden udarbejdet en liste over hyppigt stillede spørgsmål og tilhørende svar, som kan tilgås på hjemmesiden under Spørgsmål og svar. Tilsynet Tilsynet bliver normalt foretaget efter varsling af behandlingsstedet 6 uger før besøget. Styrelsen for Patientsikkerhed eller personer, som styrelsen har bemyndiget til at udføre tilsynet, har til enhver tid, som led i tilsynet, mod behørig legitimation og uden retskendelse adgang til at inspicere behandlingsstedet 4. Styrelsen kan kræve oplysninger af personalet på behandlingssteder, der er nødvendige som led i tilsynet. Der er pligt til at videregive de afkrævede oplysninger. Det betyder, at der ikke skal indhentes samtykke fra patienter ved behandling af journaloplysninger 5. 1 Omlægningen af tilsynet er sket med udgangspunkt i Politisk aftale af 16. februar 2016 vedr. risikobaseret tilsyn med behandlingssteder samt lov nr. 656 af 8. juni 2016 om ændring af sundhedsloven, lov om ændring af autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed og forskellige andre love. 2 Se sundhedsloven 213, stk. 2 3 Se sundhedsloven 213, stk. 2 4 Se sundhedsloven 213 a stk. 2 5 Se sundhedsloven 213 a, stk. 1,, jf. også sundhedslovens 43, stk. 2, nr. 3. Side 17 af 19

18 Tilsynet omfatter alle offentlige og private behandlingssteder, hvor eller hvorfra sundhedspersoner 6 udfører behandling, undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient 7. Tilsynsbesøgene tager udgangspunkt i relevante generiske og specialespecifikke målepunkter for tilsynet, som kan ses på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside under Målepunkter. Målepunkterne fokuserer på, om patientsikkerheden er tilgodeset på behandlingsstedet, og om patientrettighederne er overholdt. Det fremgår af målepunkterne, hvilke skriftlige instrukser, procedurer, journalindhold mv., behandlingsstedet vil blive vurderet på. Styrelsen undersøger ved tilsynet, om behandling - herunder eventuel brug af medhjælp til forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed, journalføring og håndtering af hygiejne mv. - foregår fagligt forsvarligt. 8 Styrelsen reagerer herudover på åbenlyse fejl og mangler af betydning for patientsikkerheden. Efter tilsynsbesøget modtager behandlingsstedet en rapport. Behandlingsstedet får et udkast af rapporten i høring med en høringsfrist på normalt 3 uger. Der er i høringsperioden mulighed for at indsende dokumentation for opfyldelse af uopfyldte målepunkter eller evt. handleplan afhængig af kravene i rapporten. Efter høringsperioden vurderer styrelsen den dokumentation, som er tilsendt, og indskriver en konklusion efter partshøring. Det tilføjes i rapporten, hvorvidt man har indsendt materiale, som bevirker, at behandlingsstedet nu har opfyldt målepunkterne. Styrelsen tager efter høringen stilling til, om tilsynet skal give anledning til, at behandlingsstedet får en henstilling eller eventuelt et påbud, eller om styrelsen kan afslutte tilsynet uden at foretage sig yderligere. Derefter offentliggøres tilsynet på styrelsens hjemmeside under Tilsynsrapporter. Et eventuelt påbud offentliggøres ligeledes på styrelsens hjemmeside og på sundhed.dk 9. Vurdering af behandlingssteder På baggrund af tilsynet kategoriseres behandlingsstederne i følgende kategorier: Ingen forhold af betydning for patientsikkerheden Få forhold af mindre betydning for patientsikkerheden Problemer af betydning for patientsikkerheden Kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden Styrelsens kategorisering sker på baggrund af en samlet sundhedsfaglig vurdering af patientsikkerheden med konkret afsæt i de gennemgåede målepunkter. Der er i vurderingen lagt vægt på både opfyldte og uopfyldte målepunkter. Afhængig af kategoriseringen kan tilsynsbesøg blive fulgt op af henstillinger til behandlingsstedet om at udarbejde og fremsende skriftligt materiale, fx en instruks eller en redegørelse for ændring af en procedure 6 Sundhedspersoner omfatter personer, der er autoriserede af Styrelsen for Patientsikkerhed til at varetage sundhedsfaglige opgaver, og personer, der handler på disses ansvar samt andre personer, der udøver sundhedsfaglig virksomhed inden for sundhedsvæsenet. 7 Se sundhedsloven 5. 8 Se lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed 17 9 Se sundhedslovens 215 b, stk. 2, 2. pkt. og bekendtgørelse nr. 604 af 02. juni Side 18 af 19

19 på behandlingsstedet. Styrelsen kan også efter behov henstille til behandlingsstedet at følge nærmere bestemte faglige anvisninger. I nogle tilfælde består kravet i udarbejdelse af en handleplan. Hvis de sundhedsfaglige forhold på et behandlingssted kan bringe patientsikkerheden i fare, kan Styrelsen for Patientsikkerhed give påbud, hvori der opstilles sundhedsfaglige krav til den pågældende virksomhed, eller give påbud om midlertidigt at indstille virksomheden helt eller delvist. 10 Påbud kan blive fulgt op på forskellig måde afhængig af, hvilke målepunkter der ikke var opfyldt ved tilsynet. Det kan være i form af dokumentation af forskellige forhold eller i form af fornyet tilsynsbesøg 11, fx hvis Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at der er en alvorlig risiko for patientsikkerheden på behandlingsstedet. 10 Se sundhedsloven 215 b 11 Se sundhedsloven 213, stk. 1 Side 19 af 19

Tilsynsrapport Regionshospitalet Randers Lungeklinikken

Tilsynsrapport Regionshospitalet Randers Lungeklinikken Regionshospitalet Randers Lungeklinikken Tilsyn med sygehuse, 2017 Sygehusafdeling Regionshospitalet Randers - Lungeklinikken Skovlyvej 1 8930 Randers N P-nummer: 1003350959 Dato for tilsynet: 15-06-2017

Læs mere

Tilsynsrapport Regionshospitalet Randers Medicinsk sengeafsnit, MS2

Tilsynsrapport Regionshospitalet Randers Medicinsk sengeafsnit, MS2 Regionshospitalet Randers Medicinsk sengeafsnit, MS2 Tilsyn med sygehuse, 2017 Sygehusafdeling Regionshospitalet Randers Medicinsk sengeafsnit, MS2 Skovlyvej 1 8930 Randers N P-nummer: 1003350959 Dato

Læs mere

Hospitalsenheden Horsens, Akutafdelingen overafdelingen -

Hospitalsenheden Horsens, Akutafdelingen overafdelingen - Hospitalsenheden Horsens, Akutafdelingen overafdelingen - akutafdeling Tilsyn med sygehuse, 2017 Sygehusafdeling Hospitalsenheden Horsens, Akutafdelingen overafdelingen - akutafdeling Sundvej 30 8700 Horsens

Læs mere

Tilsynsrapport. Tilsyn med sygehuse, Lungemedicinsk sengeafsnit, Medicinsk Afdeling Holbæk Sygehus

Tilsynsrapport. Tilsyn med sygehuse, Lungemedicinsk sengeafsnit, Medicinsk Afdeling Holbæk Sygehus Lungemedicinsk sengeafsnit, Medicinsk Afdeling Holbæk Sygehus Tilsyn med sygehuse, 2017 Sygehusafdeling Lungemedicinsk sengeafsnit, Medicinsk Afdeling Holbæk Sygehus Smedelundsgade 60 4300 Holbæk CVR-

Læs mere

Tilsynsrapport Distrikt Præstø

Tilsynsrapport Distrikt Præstø Reaktivt tilsyn, 2017 Rosagervej 37 4720 Præstø CVR- eller P-nummer: 1003304331 Dato for tilsynet: 07-07-2017 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst Sagsnr.:

Læs mere

Regionshospitalet Randers - Akutafdelingen

Regionshospitalet Randers - Akutafdelingen Regionshospitalet Randers - Akutafdelingen Tilsyn med sygehuse, 2017 Sygehusafdeling Skovlyvej 1 8930 Randers N P-nummer: 1003350959 Dato for tilsynet: 15-06-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og

Læs mere

Tilsynsrapport LÆGE LARS ANDERSEN

Tilsynsrapport LÆGE LARS ANDERSEN Reaktivt tilsyn, 2017 Hovedgaden 37B 3460 Birkerød CVR- eller P-nummer: 13621098 Dato for tilsynet: 24-08-2017 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst Sagsnr.:

Læs mere

Tilsynsrapport KLINIK FOR ORTOPÆDKIRURGI VED SPECIALLÆGE JAN BECK MIKKELSEN ApS

Tilsynsrapport KLINIK FOR ORTOPÆDKIRURGI VED SPECIALLÆGE JAN BECK MIKKELSEN ApS KLINIK FOR ORTOPÆDKIRURGI VED SPECIALLÆGE JAN BECK MIKKELSEN ApS Reaktivt tilsyn, 2017 Fodterapeutklinik KLINIK FOR ORTOPÆDKIRURGI VED SPECIALLÆGE JAN BECK MIKKELSEN ApS Skt. Anne Plads 2 5000 Odense C

Læs mere

ALMENT PRAKTISERENDE LÆGE STIG

ALMENT PRAKTISERENDE LÆGE STIG ALMENT PRAKTISERENDE LÆGE STIG EKKERT ApS Reaktivt tilsyn, 2017 A.P. Møllers Allé 9A 2791 Dragør CVR- eller P-nummer: 28900201 Dato for tilsynet: 04-12-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning

Læs mere

Tilsynsrapport Læge Paw Bjørn Jensen

Tilsynsrapport Læge Paw Bjørn Jensen Reaktivt tilsyn, 2017 Østerbrogade 60 2100 København Ø CVR- eller P-nummer: 32807666 Dato for tilsynet: 31-10-2017 Tilsynet blev foretaget af: Sagsnr.: 5-9011-1534/2 1. Vurdering Konklusion efter partshøring

Læs mere

Tilsynsrapport Christensen, Frederiksen, Gadegaard

Tilsynsrapport Christensen, Frederiksen, Gadegaard Reaktivt tilsyn, 2017 Nørrevoldgade 58 5800 Nyborg CVR- eller P-nummer: 85319418 Dato for tilsynet: 01-08-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Syd, læge Bjarne Thyssen Jørgensen og læge

Læs mere

Verdens kirurgisk kosmetologisk center

Verdens kirurgisk kosmetologisk center Verdens kirurgisk kosmetologisk center Reaktivt tilsyn, 2017 Edwin Rahrs Vej 32 Brabrand CVR-nummer: 36317205 Dato for tilsynet: 26-07-2017 Tilsynet blev foretaget af: Sagsnr.: 5-9011-1293/3 1. Vurdering

Læs mere

Tandlægerne i Børkop v/mohammad Matini Seresht

Tandlægerne i Børkop v/mohammad Matini Seresht Tandlægerne i Børkop v/mohammad Matini Seresht Reaktivt tilsyn, 2017 Fodterapeutklinik Ny Boder 4 7080 Børkop CVR- eller P-nummer: 33091435 Dato for tilsynet: 21-06-2017 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen

Læs mere

Alm. Praktiserende Læge Adam Pedersen

Alm. Praktiserende Læge Adam Pedersen Alm. Praktiserende Læge Adam Pedersen Reaktivt tilsyn, 2017 Almen praksis Vestergade 32 6500 Vojens CVR- eller P-nummer: 20731885 Dato for tilsynet: 09-08-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning

Læs mere

Tilsynsrapport Klinik Kirurgi og Endoskopi

Tilsynsrapport Klinik Kirurgi og Endoskopi Reaktivt tilsyn, 2017 Skejby Nordlandsvej 311a 8200 Århus N CVR-nummer: 37936677 Dato for tilsynet: 11-09-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-1144/2 1. Vurdering

Læs mere

Tilsynsrapport PRIVATLÆGEN ApS

Tilsynsrapport PRIVATLÆGEN ApS Reaktivt tilsyn, 2017 Lille Strandstræde 10 1254 København K CVR- eller P-nummer: 31274052 Dato for tilsynet: 10-10-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Øst, Styrelsen for Patientsikkerhed

Læs mere

Tilsynsrapport Distrikt 15 - Rosenlunden

Tilsynsrapport Distrikt 15 - Rosenlunden Reaktivt tilsyn, 2017 Plejehjem Nørrebrogade 8 c/o Erritsø Bygade 85 A, 1.sal 7000 Fredericia CVR- eller P-nummer: 1010341635 Dato for tilsynet: 30-06-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning

Læs mere

Tilsynsrapport Områdecenter Rosengården

Tilsynsrapport Områdecenter Rosengården Reaktivt tilsyn, 2017 Tingvej 22 8543 Hornslet P-nummer: 1003358390 Dato for tilsynet: 01-09-2017 Syddjurs kommune Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-1370/2 1. Vurdering

Læs mere

Somatiske sygehusafdelinger

Somatiske sygehusafdelinger Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 med fokus på patienter med diagnosen KOL Juni 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Somatiske sygehusafdelinger - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede

Læs mere

Bramming Specialoptik ApS, Esbjerg Kommune

Bramming Specialoptik ApS, Esbjerg Kommune Bramming Specialoptik ApS, Esbjerg Kommune Reaktivt tilsyn, 2019 Storegade 26 6740 Bramming CVR- eller P-nummer: 21806307 Dato for tilsynsbesøget: 06-06-2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning

Læs mere

Tilsynsrapport Lades Akupunktur

Tilsynsrapport Lades Akupunktur Tilsynsrapport Lades Akupunktur Reaktivt tilsyn 2017 Behandlingssted Lades Akupunktur Nørregade 18E 9800 Hjørring CVR-Nr.: 27174868 P-Nr.: 1009890803 Dato for tilsynet: 24-03-2017 Tilsynet blev foretaget

Læs mere

Tilsynsrapport Myagergård

Tilsynsrapport Myagergård Behandlingsstedet anmodes om at fremsende eventuelle bemærkninger hertil og eventuel dokumentation for de ændringer, behandlingsstedet har foretaget efter tilsynet. Tilsynsrapport Reaktivt tilsyn, 2018

Læs mere

Tilsynsrapport Plejecenter Engparken

Tilsynsrapport Plejecenter Engparken Reaktivt tilsyn, 2017 Vejlevej 3-5 7330 Brande P-nummer: 1011977649 Dato for tilsynet: 09-06-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-983/2 1. Vurdering Konklusion efter

Læs mere

Tilsynsrapport Bocenter Tranbjerg, Hus 2

Tilsynsrapport Bocenter Tranbjerg, Hus 2 Reaktivt tilsyn, 2018 Trankærgårdsvej 108-120 8310 Tranbjerg J CVR- eller P-nummer: 1003352252 Dato for tilsynet: 05-04-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-1207/3

Læs mere

Tilsynsrapport TRANEGÅRDEN, Ungeafdelingen

Tilsynsrapport TRANEGÅRDEN, Ungeafdelingen Reaktivt tilsyn, 2018 Tranumvej 71 9460 Brovst CVR- eller P-nummer: 1004173257 Dato for tilsynet: 18-09-2018 Tilsynet blev foretaget af: Sagsnr.: 5-9011-2424/4 1. Vurdering Vurdering Styrelsen for Patientsikkerhed

Læs mere

Tilsynsrapport TT's Hjemmepleje ApS

Tilsynsrapport TT's Hjemmepleje ApS Reaktivt tilsyn, 2019 Østerled 28 4300 Holbæk CVR- eller P-nummer: 1021438207 Dato for tilsynsbesøget: 27. maj 2019 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst

Læs mere

Tilsynsrapport Gården

Tilsynsrapport Gården Behandlingsstedet anmodes om at fremsende eventuelle bemærkninger hertil og eventuel dokumentation for de ændringer, behandlingsstedet har foretaget efter tilsynet. Tilsynsrapport Reaktivt tilsyn, 2018

Læs mere

Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme

Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme Reaktivt tilsyn, 2019 Fredensgade 30 6900 Skjern P-nummer: 1016789603 Dato for tilsynsbesøget: 01-04-2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord

Læs mere

Tilsynsrapport Kobbelgaarden 1 og 3

Tilsynsrapport Kobbelgaarden 1 og 3 Reaktivt tilsyn, 2019 Thygesminde Allé 1 7000 Fredericia CVR- eller P-nummer: 1018917161 Dato for tilsynsbesøget: 21.02.2019 og 14.05.2019 Tilsynet blev foretaget af: Sagsnr.: 5-9011-3689/1 1. Vurdering

Læs mere

Tilsynsrapport Århus Friplejehjem

Tilsynsrapport Århus Friplejehjem Reaktivt tilsyn, 2017 Slet Møllevej 12 Danske Diakonhjem 8310 Tranbjerg J CVR-nummer: 34428735 Dato for tilsynet: 02-05-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-426/3

Læs mere

Hjemmesygeplejen, Distrikt Øst, Hadsund

Hjemmesygeplejen, Distrikt Øst, Hadsund Hjemmesygeplejen, Distrikt Øst, Hadsund Reaktivt tilsyn, 2019 Tempovej 1 9560 Hadsund P-nummer: 1015784136 Mariagerfjord kommune Dato for tilsynsbesøget: 06-05-2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og

Læs mere

Tilsynsrapport Nordlien

Tilsynsrapport Nordlien Reaktivt tilsyn, 2018 c/o Hjorthøjgård, Vestkystvejen 45 9460 Brovst CVR- eller P-nummer: 1020937188 Dato for tilsynet: 09-07-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-2325/7

Læs mere

Tilsynsrapport Fonden Sparta

Tilsynsrapport Fonden Sparta Reaktivt tilsyn, 2019 Haugevej 24 7400 Herning P-nummer: 1018918389 Herning kommune Dato for tilsynsbesøget: 16-05-2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-4763/1 1. Vurdering

Læs mere

Tilsynsrapport. Klinik for Fodterapi v/c. Langeland. Tilsyn med fodterapeutklinikker, Gildhøjparken Brøndby.

Tilsynsrapport. Klinik for Fodterapi v/c. Langeland. Tilsyn med fodterapeutklinikker, Gildhøjparken Brøndby. Klinik for Fodterapi v/c. Langeland Tilsyn med fodterapeutklinikker, 2017 Fodterapeutklinik Gildhøjparken 4 2605 Brøndby CVR- eller P-nummer: 27265693 Dato for tilsynet: 01-05-2017 Tilsynet blev foretaget

Læs mere

Tilsynsrapport MÆNDENES HJEM

Tilsynsrapport MÆNDENES HJEM Tilsyn med fodterapeutklinik, 2017 Fodterapeutklinik Lille Istedgade 2 1706 København V CVR- eller P-nummer: 53252915 Dato for tilsynet: 27-02-2017 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed,

Læs mere

Patientforløb og journalføring

Patientforløb og journalføring Version 23. juni 2017 Målepunkter for tilsyn på psykiatriske sygehuse 2017 Medicinhåndtering og prøvesvar i patientforløb Nedenstående målepunkter anvendes ved tilsyn på sygehusområdet. Alle tilsyn vil

Læs mere

Hjemmeplejen Brøndby Øster, Brøndby Kommune

Hjemmeplejen Brøndby Øster, Brøndby Kommune Hjemmeplejen Brøndby Øster, Brøndby Kommune Reaktivt tilsyn, 2018 Horsedammen 42A 2605 Brøndby CVR- eller P-nummer: 1003261708 Dato for tilsynet: 03-04-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed,

Læs mere

Tilsynsrapport Bøgeskovhus

Tilsynsrapport Bøgeskovhus Reaktivt tilsyn, 2017 Fodterapeutklinik Skovlundgårdsvej 53-57 8260 CVR- eller P-nummer: 1019596156 Dato for tilsynet: 15-05-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-485/3

Læs mere

Tilsynsrapport Klinik for Fodterapi/Beritt v/beritt Hoffmann

Tilsynsrapport Klinik for Fodterapi/Beritt v/beritt Hoffmann Tilsyn med fodterapeutklinikker, 2017 Fodterapeutklinik Strucksalle 14 6270 Tønder CVR- eller P-nummer: 84255556 Dato for tilsynet: 04-05-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Syd, oversygeplejerske

Læs mere

Tilsyn med fodterapeutklinikker, Klinik for Fodterapi, Lene Frederiksen Guul Nielsen Østergade 24 B

Tilsyn med fodterapeutklinikker, Klinik for Fodterapi, Lene Frederiksen Guul Nielsen Østergade 24 B Tilsyn med fodterapeutklinikker, 2017 Fodterapeutklinik Østergade 24 B 6700 Esbjerg CVR- eller P-nummer:? Dato for tilsynet: 20-03-2017 Tilsynet blev foretaget af: Oversygeplejerske Hanne Juhl Pedersen

Læs mere

Tilsynsrapport Statsaut. Fodterapeut Ida K.

Tilsynsrapport Statsaut. Fodterapeut Ida K. Tilsyn med fodterapeutklinikker, 2017 Fodterapeutklinik, Favrskov kommune Rådyrvej 4 8450 Hammel CVR-nummer: 34572925 Dato for tilsynet: 07-08-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord

Læs mere

Tilsynsrapport KLINIK FOR FODTERAPI V/BRITTA RUBY. Tilsyn med fodterapeutklinikker, Nygade 13, 1

Tilsynsrapport KLINIK FOR FODTERAPI V/BRITTA RUBY. Tilsyn med fodterapeutklinikker, Nygade 13, 1 TEKST TIL KATEGORI 3 Styrelsen for Patientsikkerhed agter at udstede et påbud om, at behandlingsstedet «helt/delvist» skal indstille sin virksomhed. Se nærmere vedlagte høringsbrev. Behandlingsstedet anmodes

Læs mere

Tilsynsrapport Fodterapi Ferda Ky

Tilsynsrapport Fodterapi Ferda Ky Tilsyn med fodterapeutklinikker, 2017 Fodterapeutklinik Østervold 14 8900 Randers CVR-nummer: 37500577 Dato for tilsynet: 03-04-2017 Tilsynet blev foretaget af: Oversygeplejersker Rikke W. Selde, Karen

Læs mere

Den Selvejende Institution Rørbæk Omsorgshjem

Den Selvejende Institution Rørbæk Omsorgshjem Den Selvejende Institution Rørbæk Omsorgshjem Reaktivt tilsyn, 2019 Aagade 52 9500 Hobro P-nummer: 27562809 Mariagerfjord kommune Dato for tilsynsbesøget: 14. januar 2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn

Læs mere

Klinik for Fodterapi v/pia Ann Robinson

Klinik for Fodterapi v/pia Ann Robinson Klinik for Fodterapi v/pia Ann Robinson Tilsyn med fodterapeutklinikker, 2017 Fodterapeutklinik Galoche Alle 4, st. 4600 Køge CVR- eller P-nummer: 1016178361 Dato for tilsynet: 24-03-2017 Tilsynet blev

Læs mere

Tilsynsrapport Rosenlund Centret

Tilsynsrapport Rosenlund Centret Reaktivt tilsyn, 2017 Sydgaden 8 7400 Herning CVR- eller P-nummer: 1003345154 Dato for tilsynet: 29-01-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-769/3 1. Vurdering Konklusion

Læs mere

Tilsynsrapport Hudklinikken Kalundborg

Tilsynsrapport Hudklinikken Kalundborg Det sundhedsfaglige tilsyn - Methotreat 2018 og 2019 Banegårdspladsen 1, 2 sal 4400 Kalundborg CVR- eller P-nummer: 1018057669 Dato for tilsynet: 19-03-2019 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed,

Læs mere

Tilsynsrapport. Lokalcenter Rosengård Odense. Reaktivt tilsyn, Ørbækvej Odense SØ. CVR- eller P-nummer:

Tilsynsrapport. Lokalcenter Rosengård Odense. Reaktivt tilsyn, Ørbækvej Odense SØ. CVR- eller P-nummer: Lokalcenter Rosengård Odense Reaktivt tilsyn, 2018 Ørbækvej 150 5220 Odense SØ CVR- eller P-nummer: 1001762454 Dato for tilsynet: 01-10-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Syd Sagsnr.:

Læs mere

Tilsynsrapport Tre Ege, Kirkens Korshær

Tilsynsrapport Tre Ege, Kirkens Korshær Reaktivt tilsyn, 2019 Årslev Møllevej 15 8220 Brabrand P-nummer: 1003351992 Aarhus Dato for tilsynsbesøget: 17-01-2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-3179/1 1. Vurdering

Læs mere

Tilsynsrapport. Reaktivt tilsyn, Sygeplejen Nord Rudkøbing. Spodsbjergvej Rudkøbing. CVR- eller P-nummer:

Tilsynsrapport. Reaktivt tilsyn, Sygeplejen Nord Rudkøbing. Spodsbjergvej Rudkøbing. CVR- eller P-nummer: Sygeplejen Nord Rudkøbing Reaktivt tilsyn, 2018 Sygeplejen Nord Rudkøbing Spodsbjergvej 129 5900 Rudkøbing CVR- eller P-nummer: 1023035002 Dato for tilsynet: 30-07-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn

Læs mere

Tilsynsrapport 2017 Emilja Tvørfoss

Tilsynsrapport 2017 Emilja Tvørfoss Tilsyn med fodterapeutklinikker, 2017 Fodterapeutklinik Stationsvej 4B 9460 Brovst CVR- nummer: 31914035 Dato for tilsynet: 15-06-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-974/2

Læs mere

Psykiatriske sygehusafdelinger

Psykiatriske sygehusafdelinger Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Juni 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Psykiatriske sygehusafdelinger - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen

Læs mere

Tilsynsrapport Boenheden Solbakken

Tilsynsrapport Boenheden Solbakken Reaktivt tilsyn, 2018 Randlevvej 4A 8300 Odder P-nummer: 1003351608 Aarhus Kommune Dato for tilsynet: 28-06-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-1573/3 1. Vurdering

Læs mere

Tilsynsrapport BOAS Taastrup ApS

Tilsynsrapport BOAS Taastrup ApS Reaktivt tilsyn, 2018 c/o Den Sociale Udviklingsfond, Gasværksvej 1, 1 2630 Taastrup CVR- eller P-nummer: 1021468696 Dato for tilsynsbesøget: 02-07-2019 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed,

Læs mere

Tilsynsrapport FODTERAPEUT LILLIAN R RASMUSSEN. Tilsyn med fodterapeutklinikker, Baunehøjvej Stege.

Tilsynsrapport FODTERAPEUT LILLIAN R RASMUSSEN. Tilsyn med fodterapeutklinikker, Baunehøjvej Stege. FODTERAPEUT LILLIAN R RASMUSSEN Tilsyn med fodterapeutklinikker, 2017 Fodterapeutklinik Baunehøjvej 3 4780 Stege CVR- eller P-nummer: 18429489 Dato for tilsynet: 02-05-2017 Tilsynet blev foretaget af:

Læs mere

Hjemmeplejen Distrikt Vest, Nysted- og Vestgruppen

Hjemmeplejen Distrikt Vest, Nysted- og Vestgruppen Hjemmeplejen Distrikt Vest, Nysted- og Vestgruppen Reaktivt tilsyn, 2018 Adelgade 61 4880 Nysted CVR- eller P-nummer: 1015086250 Dato for tilsynsbesøget: 12-03-2019 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen

Læs mere

Hjemme- og Sygepleje Løgstør, Vesthimmerland kommune

Hjemme- og Sygepleje Løgstør, Vesthimmerland kommune Hjemme- og Sygepleje Løgstør, Vesthimmerland kommune Reaktivt tilsyn, 2018 Blindebomsgade 5A, st 9670 Løgstør CVR- eller P-nummer: 1008187483 Dato for tilsynet: 30-04-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn

Læs mere

Tilsynsrapport LÆGE KNUD DYRING-ANDERSEN

Tilsynsrapport LÆGE KNUD DYRING-ANDERSEN Reaktivt tilsyn, 2017 Strandvejen 339 2930 Klampenborg CVR- eller P-nummer: 61625313 Dato for tilsynet: 27-11-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Øst, Styrelsen for Patientsikkerhed Sagsnr.:

Læs mere

Tilsynsrapport Hemmet Plejehjem

Tilsynsrapport Hemmet Plejehjem Reaktivt tilsyn, 2017 Tarmvej 99 6893 Hemmet P-nummer: 1003344390 Dato for tilsynet: 20-11-2017 Ringkøbing-Skjern kommune Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-423/3 1.

Læs mere

Tilsynsrapport KLINIK FOR FODTERAPI V/ROSEMARY DANIELSEN. Tilsyn med fodterapeutklinikker, Fridtjof Nansens Vej 2K.

Tilsynsrapport KLINIK FOR FODTERAPI V/ROSEMARY DANIELSEN. Tilsyn med fodterapeutklinikker, Fridtjof Nansens Vej 2K. KLINIK FOR FODTERAPI V/ROSEMARY DANIELSEN Tilsyn med fodterapeutklinikker, 2017 Fodterapeutklinik Fridtjof Nansens Vej 2K 9210 Aalborg SØ CVR- eller P-nummer: 14445730 Dato for tilsynet: 12-09-2017 Tilsynet

Læs mere

Tilsynsrapport Reaktivt tilsyn. Falck Lægehuse, Frøstrup Visdomsvej Frøstrup. Behandlingssted. CVR-Nr.: P-Nr.

Tilsynsrapport Reaktivt tilsyn. Falck Lægehuse, Frøstrup Visdomsvej Frøstrup. Behandlingssted. CVR-Nr.: P-Nr. Tilsynsrapport 2017 Reaktivt tilsyn Behandlingssted Falck Lægehuse, Frøstrup Visdomsvej 1 7741 Frøstrup CVR-Nr.: 21479578 P-Nr.: 1020644733 Dato for tilsynet: 16-01-2017 Tilsynet blev foretaget af: Sagsnr.:

Læs mere

Klinik for fodterapi v/ Maria Monk Vangsgaard

Klinik for fodterapi v/ Maria Monk Vangsgaard Klinik for fodterapi v/ Maria Monk Vangsgaard Tilsyn med fodterapeutklinikker, 2017 Fodterapeutklinik Grønnevej 8C 7760 Hurup Thy CVR-nummer: 27575390 Dato for tilsynet: 21-08-2017 Tilsynet blev foretaget

Læs mere

Tilsynsrapport. Hjemmesygeplejen Øst, Mariagerfjord Kommune. Reaktivt tilsyn, Tempovej Hadsund

Tilsynsrapport. Hjemmesygeplejen Øst, Mariagerfjord Kommune. Reaktivt tilsyn, Tempovej Hadsund Hjemmesygeplejen Øst, Mariagerfjord Kommune Reaktivt tilsyn, 2018 Tempovej 1 9560 Hadsund P-nummer: 1015784136 Mariagerfjord kommune Dato for tilsynsbesøget: 6. november 2018 Tilsynet blev foretaget af:

Læs mere

Tilsynsrapport godtgaaende.dk Klinik for fodterapi. Tilsyn med fodterapeutklinikker, Planetvej Aalborg SV.

Tilsynsrapport godtgaaende.dk Klinik for fodterapi. Tilsyn med fodterapeutklinikker, Planetvej Aalborg SV. godtgaaende.dk Klinik for fodterapi Tilsyn med fodterapeutklinikker, 2017 Fodterapeutklinik Planetvej 9 9200 Aalborg SV CVR-nummer: 35693408 Dato for tilsynet: 14-08-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn

Læs mere

Tilsynsrapport Lægeklinik Lone Vestergaard

Tilsynsrapport Lægeklinik Lone Vestergaard Reaktivt tilsyn - almen praksis 2018 Lindalsvej 15 B, TH 9560 Hadsund CVR- eller P-nummer: 32628672 Dato for tilsynet: 19-06-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-491/4

Læs mere

Tilsynsrapport Klinik for fodterapi v/bibi Feilmark

Tilsynsrapport Klinik for fodterapi v/bibi Feilmark Tilsyn med fodterapeutklinikker, 2017 Fodterapeutklinik Thistedgade 6 2630 Taastrup CVR- eller P-nummer: 34262233 Dato for tilsynet: 29-03-2017 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed,

Læs mere

DEN SELVEJENDE INSTITUTION "VÆDDERBO"

DEN SELVEJENDE INSTITUTION VÆDDERBO DEN SELVEJENDE INSTITUTION "VÆDDERBO" Reaktivt tilsyn, 2017 Karetmagervej 58 7900 Nykøbing M CVR- eller P-nummer: 10861284 Dato for tilsynet: 22-01-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning

Læs mere

Hjemmepleje Distrikt Midt & Fælles nat

Hjemmepleje Distrikt Midt & Fælles nat Hjemmepleje Distrikt Midt & Fælles nat Reaktivt tilsyn, 2018 Dronning Margrethes Vej 28 4000 Roskilde CVR- eller P-nummer: 1014807116 Dato for tilsynsbesøget: 23. november 2018 Tilsynet blev foretaget

Læs mere

KLINIK FOR FODTERAPI V/ BERIT LOUISE H FJORDBAK

KLINIK FOR FODTERAPI V/ BERIT LOUISE H FJORDBAK KLINIK FOR FODTERAPI V/ BERIT LOUISE H FJORDBAK Tilsyn med fodterapeutklinikker, 2017 Fodterapeutklinik Grønnegade 10 9300 Sæby CVR-nummer: 21787698 Frederikshavn kommune Dato for tilsynet: 14-09-2017

Læs mere

Tilsynsrapport Sygeplejeklinikken, Samsø

Tilsynsrapport Sygeplejeklinikken, Samsø Reaktivt tilsyn, 2018 Søtofte 10 8305 Samsø P-nummer: 1003351153 Samsø kommune Dato for tilsynet: 01-10-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn- og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-825/4 1. Vurdering Konklusion

Læs mere

Tilsynsrapport Botilbuddet Søndersø, Ekkofonden

Tilsynsrapport Botilbuddet Søndersø, Ekkofonden Reaktivt tilsyn, 2019 Farsbøllevej 18, 1 5471 Søndersø CVR- eller P-nummer: 1022505226 Dato for tilsynsbesøget: 30. august 2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Syd Sagsnr.: 5-9011-5172/1

Læs mere

Tilsynsrapport Opholdsstedet Vitus ApS

Tilsynsrapport Opholdsstedet Vitus ApS Reaktivt tilsyn, 2018 Torpeskovvej 6 4690 Haslev CVR- eller P-nummer: 1021538376 Dato for tilsynsbesøget: 11.oktober 2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning

Læs mere

Risikobaserede, planlagte tilsyn med Kliniske diætister 2018

Risikobaserede, planlagte tilsyn med Kliniske diætister 2018 Sygehus Sønderjylland Aabenraa, Diætistafdelingen, Sønderborg Risikobaserede, planlagte tilsyn med Kliniske diætister 2018 Sygehus Sønderjylland Aabenraa, Diætistafdelingen, Sønderborg Kresten Philipsens

Læs mere

Tilsynsrapport Bofællesskabet Elev

Tilsynsrapport Bofællesskabet Elev Begrundelse for tilsynet «Her skrives, hvad der er anledningen til tilsynet - fx. bekymringshenvendelse fra sundhedsperson, pressesag, opfølgning på tidligere tilsyn el. lign. Indholdet af bekymringshenvendelse,

Læs mere

Tilsynsrapport Akut/MMS

Tilsynsrapport Akut/MMS Reaktivt tilsyn, 2018 c/o Hjorthøjgård, Myagervej 110 9690 Fjerritslev CVR- eller P-nummer: 1020937196 Dato for tilsynet: 09-07-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-2325/6

Læs mere

Holte Reumatologisk Klinik v/tuan Khai Huynh

Holte Reumatologisk Klinik v/tuan Khai Huynh Holte Reumatologisk Klinik v/tuan Khai Huynh Det sundhedsfaglige tilsyn - Methotrexat 2018 og 2019 Søengen 20 2840 Holte CVR- eller P-nummer: 1021068930 Dato for tilsynet: 19-02-2019 Tilsynet blev foretaget

Læs mere

Tilsynsrapport SYNOPTIK A/S, Fredericia

Tilsynsrapport SYNOPTIK A/S, Fredericia Risikobaseret, planlagt tilsyn i optikerbutik, 2018 Gothersgade 11A 7000 Fredericia CVR- eller P-nummer: 1003832182 Dato for tilsynet: 17-04-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Syd Sagsnr.:

Læs mere

Tilsynsrapport Bostedet Marienborgvej

Tilsynsrapport Bostedet Marienborgvej Reaktivt tilsyn, 2018 Marienborgvej 17 8930 Randers NØ P-nummer: 1003350893 Randers Kommune Dato for tilsynet: 07-06-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-1209/3 1.

Læs mere

Tilsynsrapport Reaktivt tilsyn. Læge Flytlies Privatklinik Silkeborgvej 2, Prismet 8000 Aarhus C. Behandlingssted: CVR-Nr.: P-Nr.

Tilsynsrapport Reaktivt tilsyn. Læge Flytlies Privatklinik Silkeborgvej 2, Prismet 8000 Aarhus C. Behandlingssted: CVR-Nr.: P-Nr. Tilsynsrapport 2017 Reaktivt tilsyn Behandlingssted: Læge Flytlies Privatklinik Silkeborgvej 2, Prismet 8000 Aarhus C CVR-Nr.: 34258376 P-Nr.: Dato for tilsynet: 24-01-2017 Tilsynet blev foretaget af:

Læs mere

Tilsynsrapport Enghaven Ældrecenter

Tilsynsrapport Enghaven Ældrecenter Reaktivt tilsyn, 2018 Mellemgade 8 6900 Skjern CVR- eller P-nummer: 1003348049 Dato for tilsynet: 15-01-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-701/3 1. Vurdering Konklusion

Læs mere

Hudklinikken Randers v/martin Mailund Mikkelsen

Hudklinikken Randers v/martin Mailund Mikkelsen Hudklinikken Randers v/martin Mailund Mikkelsen Risikobaseret, planlagt tilsyn - Methotrexat 2018 c/o Martin Majlund MIkkelsen, Brødregade 20, 1 th 8900 Randers C CVR-nummer: 31683084 Randers Kommune Dato

Læs mere

KOST-KLINIKKEN IMMANUEL ApS

KOST-KLINIKKEN IMMANUEL ApS KOST-KLINIKKEN IMMANUEL ApS Risikobaserede, planlagte tilsyn med Kliniske diætister 2018 Strandvejen 203 2900 Hellerup CVR- eller P-nummer: 1013424310 Dato for tilsynet: 09-10-2018 Tilsynet blev foretaget

Læs mere

Tilsynsrapport PRORAVN ApS, Svendborg

Tilsynsrapport PRORAVN ApS, Svendborg Risikobaseret, planlagt tilsyn i optikerbutik, 2018 Gerritsgade 15 5700 Svendborg CVR- eller P-nummer: 1003020308 Dato for tilsynet: 30-04-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Syd Sagsnr.:

Læs mere

Specialgrupperne Gennem Bakkerne

Specialgrupperne Gennem Bakkerne Specialgrupperne Gennem Bakkerne Reaktivt tilsyn, 2018 Gennem Bakkerne 23B 9310 Vodskov CVR- eller P-nummer: 1018099515 Dato for tilsynet: 25-01-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord

Læs mere

Tilsynsrapport Nørgaard Andersen Optik ApS, Ølgod

Tilsynsrapport Nørgaard Andersen Optik ApS, Ølgod Risikobaseret, planlagt tilsyn i optikerbutik, 2018 Storegade 14 6870 Ølgod CVR- eller P-nummer: 74582311 Dato for tilsynet: 12-04-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Syd Sagsnr.: 5-9011-2024/2

Læs mere

Tilsynsrapport. Plejecenter Hotherhaven, Stevns kommune. Reaktivt tilsyn, Præstemarken Hårlev. CVR- eller P-nummer:

Tilsynsrapport. Plejecenter Hotherhaven, Stevns kommune. Reaktivt tilsyn, Præstemarken Hårlev. CVR- eller P-nummer: Plejecenter Hotherhaven, Stevns kommune Reaktivt tilsyn, 2018 Præstemarken 76 4652 Hårlev CVR- eller P-nummer: 1003289666 Dato for tilsynsbesøget: 06-12-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed,

Læs mere

Tilsynsrapport Reaktivt tilsyn. Falck Lægehuse, Hurup Idrætsvej 5a 7760 Hurup Thy. Behandlingssted. CVR-Nr.: P-Nr.

Tilsynsrapport Reaktivt tilsyn. Falck Lægehuse, Hurup Idrætsvej 5a 7760 Hurup Thy. Behandlingssted. CVR-Nr.: P-Nr. Tilsynsrapport 2017 Reaktivt tilsyn Behandlingssted Falck Lægehuse, Hurup Idrætsvej 5a 7760 Hurup Thy CVR-Nr.: 21479578 P-Nr.: 1020671013 Dato for tilsynet: 16-01-2017 Tilsynet blev foretaget af: Sagsnr.:

Læs mere

Tilsynsrapport Birkelund Plejecenter

Tilsynsrapport Birkelund Plejecenter Reaktivt tilsyn, 2017 Rousthøjs Alle 7 7130 Juelsminde P-nummer: 1003339040 Dato for tilsynet: 11-05-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-972/2 1. Vurdering Konklusion

Læs mere

Tilsynsrapport Speciallæge Praksis i reumatologi v/henrik Emmertsen, Aabenraa Det sundhedsfaglige tilsyn - Methotrexat 2018 og 2019

Tilsynsrapport Speciallæge Praksis i reumatologi v/henrik Emmertsen, Aabenraa Det sundhedsfaglige tilsyn - Methotrexat 2018 og 2019 Speciallæge Praksis i reumatologi v/henrik Emmertsen, Aabenraa Det sundhedsfaglige tilsyn - Methotrexat 2018 og 2019 Speciallæge Praksis i reumatologi v/henrik Emmertsen, Aabenraa D Erik Jessens Vej 11

Læs mere

Tilsynsrapport KRISTRUP CENTRET

Tilsynsrapport KRISTRUP CENTRET Reaktivt tilsyn, 2018 Byvænget 12 8960 Randers SØ P-nummer: 1003357035 Randers kommune Dato for tilsynet: 11-01-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-1842/2 1. Vurdering

Læs mere

Hjemmesygeplejen, Odsherred Kommune

Hjemmesygeplejen, Odsherred Kommune Hjemmesygeplejen, Odsherred Kommune Reaktivt tilsyn, 2019 Sygehusvej 5 4500 Nykøbing Sj CVR- eller P-nummer: 1013134649 Dato for tilsynsbesøget: 1.marts 2019 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed,

Læs mere

Hjemmepleje Rudkøbing Centrum Langeland Kommune

Hjemmepleje Rudkøbing Centrum Langeland Kommune Hjemmepleje Rudkøbing Centrum Langeland Kommune Reaktivt tilsyn, 2018 Spodsbjergvej 129 5900 Rudkøbing CVR- eller P-nummer: 1014795843 Dato for tilsynet: 31-07-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og

Læs mere

Tilsynsrapport Afdeling Sygeplejen, Center for Sundhed og Forebyggelse, Bornholms Regionskommune

Tilsynsrapport Afdeling Sygeplejen, Center for Sundhed og Forebyggelse, Bornholms Regionskommune Afdeling Sygeplejen, Center for Sundhed og Forebyggelse, Bornholms Regionskommune Reaktivt tilsyn, 2019 Bornholms Regionskommune Lille Madsegade 34 3700 Rønne CVR- eller P-nummer: 1019503212 Dato for tilsynsbesøget:

Læs mere

Klinik for Fodterapi v/bente Ilum Christensen

Klinik for Fodterapi v/bente Ilum Christensen Klinik for Fodterapi v/bente Ilum Christensen Tilsyn med fodterapeutklinikker, 2017 Fodterapeutklinik Enggårdsgade 3 9000 Aalborg CVR-nummer: 25577329 Dato for tilsynet: 30-06-2017 Tilsynet blev foretaget

Læs mere

Tilsynsrapport Psykiatrisk Klinik Randers

Tilsynsrapport Psykiatrisk Klinik Randers Risikobaseret, planlagt tilsyn i speciallægepraksis - psykiatri, 2018 Niels Brocks Gade 14 1. sal, dør tv 8900 Randers C CVR- nummer: 29682488 Dato for tilsynet: 19-11-2018 Tilsynet blev foretaget af:

Læs mere

Hjemmesygeplejen, Odder kommune

Hjemmesygeplejen, Odder kommune Hjemmesygeplejen, Odder kommune Reaktivt tilsyn, 2018 Ålykkecentret 5 8300 Odder CVR- eller P-nummer: 1007533000 Dato for tilsynet: 01-02-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.:

Læs mere

Tilsynsrapport Plejehotel

Tilsynsrapport Plejehotel Tilsyn med hjemmepleje/hjemmesygepleje/plejehjem, 2017 Hjemmepleje/hjemmesygepleje/plejehjem Stenhusvej 21 4300 Holbæk CVR- eller P-nummer: 1019152134 Dato for tilsynet: 06-07-2017 Tilsynet blev foretaget

Læs mere

Hjemmesygeplejen i Egedal Kommune

Hjemmesygeplejen i Egedal Kommune Hjemmesygeplejen i Egedal Kommune Reaktivt tilsyn, 2018 Område Ølstykke Dronning Dagmars Vej 200 3650 Ølstykke CVR- eller P-nummer: 29188386 Dato for tilsynet: 08-05-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen

Læs mere

Tilsynsrapport - Specialcenter Slagelse Halsebyvænge. Reaktivt tilsyn, Halsebyvænget Korsør. CVR- eller P-nummer:

Tilsynsrapport - Specialcenter Slagelse Halsebyvænge. Reaktivt tilsyn, Halsebyvænget Korsør. CVR- eller P-nummer: Tilsynsrapport - Specialcenter Slagelse Halsebyvænge Reaktivt tilsyn, 2019 Specialcenter Slagelse Halsebyvænge Halsebyvænget 52 4220 Korsør CVR- eller P-nummer: 1018882074 Dato for tilsynsbesøget: 16.

Læs mere

Tilsynsrapport Botilbuddet Parkvej

Tilsynsrapport Botilbuddet Parkvej Reaktivt tilsyn, 2018 Parkvej 12 3630 Jægerspris CVR- eller P-nummer: 1015575782 Dato for tilsynsbesøget: 11-10-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst

Læs mere