Kvalitet og Data Region Midtjylland

Transkript

1 Kvalitet og Data Region Midtjylland Referat af Region Midtjyllands regionale kliniske audit vedr. Den Nationale Skizofrenidatabase Tirsdag den 2. december 2014 kl Vandresalen, indgang 30, AUH Risskov, Skovagervej 2, 8240 Risskov Referat af audit på skizofreni 2014 Deltager: se vedlagte deltagerliste side 7 Velkomst og introduktion ved auditleder Inge Voldsgaard Inge Voldsgaard bød velkommen til regional audit på den danske skizofrenidatabase og præsenterede dagens program. Audit tog udgangspunkt i årsrapporten for Dato: Dorthe Gamskjær Thomsen & Julie Rasmussen Side 1 Hvad viste den nationale audit ved Inge Voldsgaard, formand for databasens styregruppe Nationale resultater Efter databasens skift fra KMS-baseret indberetning til indberetning via LPR, har databasen fået en stor udfordring med uoplyste patienter. I Region Midtjylland er dette problem dog mindre udbredt end i resten af landet, da meget data overføres direkte fra EPJ til LPR. Det store antal uoplyste patienter gør det svært at få et retvisende billede af arbejdet med skizofrenipatienter. Det er derfor meget vigtigt, at alle klinikere får registreret og indberettet de ydelser, som patienterne får, således at databasen i højere grad afspejler, hvilken behandling patienterne reelt får. Databasen såvel som den elektroniske patient journal skal understøtte det arbejde der allerede forgår i klinikken. Hvis ikke indberetningen bliver bedre, vil databasen på længere sigt ikke kunne eksistere. Der arbejdes på at få en mere automatisk indberetning, bl.a. med datafangst fra Labka- og receptdatabasen, hvilket er forudsat i datadefinitionerne fra og med I forhold til automatisk træk på medicindata er der en stor udfordring i, at vederlagsfri medicin ikke registreres i receptdatabasen og altså forsat skal registreres manuelt. Det forventes, at data fra Labka kan overføres fra januar Styregruppen har besluttet at ændre i indikator 4a-4e til procesindikatorer, således at det ikke er værdien af de kardiovaskulære faktorer der registreres, men om der er registreret f.eks. højde, vægt, blodtryk mv.

2 Regionale resultater, voksenpsykiatrien Som nævnt har regionen færre uoplyste patienter end de øvrige regioner, men det er alligevel en udfordring for nogle indikator. Regionen opfylder kun 2 af 22 standarder. For indikator 7a var antallet af uoplyste 100 %. Dette skyldes en fejl i overførslen af GAF-score fra EPJ til LPR. F7-overblikket i EPJ skaber et godt overblik over, om der mangler indberetninger på den enkelte patient. Det bruges allerede af mange, men der opfordres til, at det indarbejdes som en fast rutine at kigge på F7-overblikket, for at sikre en højere datakomplethed. Børne- og ungepsykiatrien Børne- og ungepsykiatrien har en bedre indberetning end voksenpsykiatrien. BUC har et relativt lavt antal patienter. BUC indberetter størstedelen af deres patienter, og på regionalt niveau opfyldes 9 ud af 19 standarder (17 ud af 19 når der tages højde for statistisk usikkerhed). Auditresultater fra hver afdeling analyse og fremtidig indsats, ved repræsentanter for afdelingerne. Repræsentanterne fra afdelingerne fortalte om den analyse, som de havde lavet af egne data samt om den fremtidige indsats, som de vil lægge på områder med udfordringer. Slides fra afdelingernes præsentationer er vedlagt referatet. Se afdelingernes slides for en uddybning af præsentationerne. Regionspsykiatrien Horsens Det er en udfordring, at vurdering af selvmordsrisiko ofte skrives i epikrisen i stedet for i SFI en. Det gør, at data ikke registreres i databasen. Der er på tværs af afdelingerne bred enighed om, at patienterne reelt bliver screenet for selvmordsrisiko, men at udfordringen består i, hvor der registreres. Regionspsykiatrien Vest Afdelingen har haft et stort fokus på nedbringelse af brug af benzodiazipiner, men det store fokus har nok betydet øget brug af antipsykotisk medicin i stedet. Afdelingen arbejder på at finde andre alternativer til benzodiazipiner. Registrering af screening for selvmordsrisiko er også en udfordring i Vest. Afdeling P, AUH Risskov Afdelingen har udviklet en tjekliste, som bruges i forbindelse med den indledende samtale med patienten. Tjeklisten er vedlagt referatet. Efter indførelsen af udrednings- og behandlingsretten udredes patienter på andre afdelinger, inden de kommer på afdeling P. Det har betydet at det i endnu højere grad er vigtigt at tjeklisten gennemgås, således at det sikres at også disse patienter får lavet korrekt diagnostik og registrering. Side 2

3 Børne- og ungdomspsykiatrien Afdelingen registrerer patienterne to gange årligt og følger ved samme lejlighed op på, hvilken medicin patienterne får. Det sikrer en god indberetning til databasen, samtidig med at der løbende følges op på patienterne. BUC har haft en lav opfyldelse af indikator 8 om selvmordsscreening. Ved eftersyn har BUC opdaget, at patienter der kom til f.eks. medicingivning i afdelingen blev registreret som indlagte og dermed skulle selvmordsscreenes. Der er nu ændret i registreringen af disse patienter, så det ikke længere er en udfordring. Afdelingen har svært ved at opfylde indikator 5 omkring pårørendekontakt. Det skyldes, at kontakt til forældre oftest registreres med diagnosekoden samtale med forældre og ikke samtale med pårørende. Samtale med pårørende udgør data for indikator 5, hvorimod samtale med forældre ikke indgår. Der er et stort ønske om at denne kode kan medtages i indikatoren. Det er en udfordring at få registreret medicinbivirkninger, da det ikke registreres samme sted som selve medicinen. I voksenpsykiatrien har klinikkerne mulighed for at registrere det på samme visning som medicinen. Denne løsning ønsker BUC bliver lavet for børne- og ungdomspsykiatrien. For at sikre ensartet registrering er der planlagt en fælledag, hvor definitionen på bivirkninger mv. kan diskuteres. Afdeling M, AUH Risskov Afdelingen har grundet patientgrundlaget meget få incidente patienter. Pga. patienternes høje alder er der meget få pårørende at kontakte, det er oftere et professionelt netværk der skal hjælpe patienten efterfølgende. Afdelingen oplever, at en del af deres oligofrene patienter, der er diagnosticeret med skizofreni måske er fejl-diagnostiserede. Afdeling M er i gang med at etablere et samarbejde med afdeling P om, at der en gang om ugen kommer en læge og hjælper med til at sikre, at de oligofrene patienters skizofrenidiagnose er korrekt. Da antallet af skizofrene patienter er meget lille i afdelingens ambulatorium, forsøger personalet at danne en lille gruppe, der primært tager sig af skizofrene patienter, for at opbygge erfaring. Regionspsykiatrien Randers Der er planer om månedlig opfølgning på registrering og målopfyldelse i databasen, for at sikre indberetning og løbende opfølgning på udfordringer. I Randers skal psykiatrisk skadestue integreres i Akutmodtagelsen. Der arbejdes på, hvordan der skal registreres i disse situationer. Regionspsykiatri Silkeborg Afdelingen har lavet gennemgang af samtlige incidente patienter (10 patienter i alt). Side 3

4 Tre af de fire patienter, der ikke var set af speciallæge, var sendt videre til OPUS i Horsens. Afdelingen vil arbejde på at sørge for, at patienterne ses af en speciallæge, inden de sendes videre, da dette er aftalt med afdelingen i Horsens. Den sidste patient, der var registreret som incident og ikke tilset af speciallæge, havde været diagnosticeret i mere end 10 år. Patienten var netop flyttet til regionen, og i den forbindelse fejlagtigt registreret i databasen som incident. Samtidig opdagede afdelingen flere patienter, der havde været mistænkt for at have skizofreni, ikke havde fået fjernet obs. diagnosen og således blev inkluderet i databasen. Det er vigtigt, at det fremgår tydeligt, at diagnosen er afkræftet, ellers kan det give mange forskellige typer af problemer for både klinikere og patienten. Regionspsykiatrien Viborg-Skive Afdelingen har problemer med at få registreret data det korrekte sted. Dette kan muligvis forklare den lave registreringsgrad. Afdelingen vil lave analyser på det, således der kan sættes handling i gang. Afdelingen har planlagt at lave lister over hvilke patienter, der mangler registreringer, og gribe fat i de patienter, der aktuelt er indlagt. Det opleves som dobbeltregistrering, når der skal registreres bivirkninger i SFI en, da bivirkningerne først scores på en skala for, at det derefter skal registreres, om patienten har bivirkningerne. Det blev spurgt til om det ikke kan ændres, således at der kun registreres en gang. Deltagelsen i projekt Sikker Psykiatri har skabt en forandringskultur, som har ført til, at afdelingen griber fat i aktuelle problemer på baggrund af data. Derfor er det vigtigt, at data er opdateret. Hans Peder Graversen fortalte, at BI-enheden snarligt vil kunne levere friske data til klinikken, som kan bruges til opfølgning. Retspsykiatrisk afdeling: Generelt går det godt i afdelingen. For enkelte indikatorer har afdelingen svært ved at se et forbedringspotentiale, f.eks. på indikatoren vedr. psykoedukation. Mange af afdelingens patienter er for dårlige til at kunne deltage i psykoedukation. Derudover vil datafangst af medicin ikke hjælpe afdelingen, da de fleste patienter får vederlagsfri medicin eller sygehusmedicin. De har oplevet problemer med registreringen, når prævalente patienter kommer til afdelingen fra Grønland, da de automatisk og fejlagtigt registreres som incidente. Afdelingen arbejder på at finde en forklaring og en løsning på dette. Side 4

5 Auditgruppens anbefaling til ledelse om forbedringsindsats i Region Midtjylland i 2015 ved Inge Voldsgaard Lisbeth Damgaard fortalte, at der er udvalgt seks indikatorer fra skizofrenidatabasen, der skal afrapporteres til Regionsrådet i Indikatoren er 1AI, 1AII, 2A, 5i, 5p og 8. Samtidig med dette, ruller projekt Sikker Psykiatri i gang. Det er vigtigt, at indsatserne angående de seks indikatorer passes sammen med projekt Sikker Psykiatri. I første halvår af 2015 vil fokus være på de seks indikatorer. Målopfyldelsen for de enkelte indikatorer blev diskuteret: Indikator 1AI og 1AII: Der var bred enighed om, at det er meget vigtigt at diagnosen skizofreni stilles af en speciallæge, da det er en meget alvorlig diagnose. Standarden på 98 % for 1AI er dog meget høj set i lyset af problematikken vedr. prævalente patienter der registreres som incidente patienter. Det aftales, at Kvalitet og Data kontakter Styregruppen for Skizofrenidatabasen med henblik på, om indikator 1AI s standard kan nedsættes fra 98 % til 90 %, da antallet af incidente patienter ikke nødvendigvis er korrekt. Samtidig opfordres afdelingerne til af få ryddet op i de patienter, der ved en fejl er registreret som havende skizofreni. Det kan gøres ved hjælp af f.eks. listerne i NIP-fildelingen. Indikator 2A: Der ses fremgang i denne indikator, og ud fra 2013-resultaterne kan det umiddelbart se ud til at den kommer i hus. Det er dog forsat vigtigt at være opmærksom på behovet for manuel indberetning af vederlagsfri medicin. Fra og med 2014 skal antipsykotisk medicin under indlæggelse ikke længere registreres, hvilket betyder, at patienter indlagt over 12 måneder i praksis navnlig retspsykiatriske patienter fremstår som om de ikke får medicinsk behandling. Man må dog godt registrere medicinsk behandling for disse patienter, hvilket Retspsykiatrisk Afdeling vil gøre brug af. Spørgsmålet er, om det drejer sig om så få patienter i det samlede billede, at det ikke får betydning for det regionale resultat. Der er endnu ikke data fra den nye form for registrering, der viser hvor let eller svært det bliver at komme i hus med indikatoren i Indikator 5i: Der er aktuelt et stort fokus på dette område, så deltagerne vurderede at der ikke er behov for en yderligere indsats for at komme i mål med denne indikator. Det er vigtigt at huske på, at der også holdes mange samtaler under indlæggelsen, hvorfor registrering af denne indikator under indlæggelse kan være en god ide. BUC er udfordret af, at diagnosekoden samtale med forældre ikke indgår i indikatoren. Det blev aftalt, at Kvalitet og Data tager kontakt til styregruppen mhp. at denne diagnosekode medtages i indikatoren. Indikator 8: Der skal sættes mere ind i forhold til registrering af vurdering af selvmordsrisiko. Alle er enige om, at screeningen foregår, men at den ikke altid registreres korrekt med den rigtige SFI. I mange afdelinger skrives det i epikrisen. Flere afdelinger har fået lagt SFI en ind i udskrivningsnotatet, men den bliver desværre ikke altid brugt. Man kan godt skrive i SFI en Side 5

6 uden at stille spørgsmålene eller krydse spørgsmålene af indberetningen registreres alligevel. Lægerne skal opfordres til at diktere efter skabelonerne i EPJ i stedet for at diktere frit. Der opfordres til at man tager skizofrenidatabasens indikatorer med i en tjekliste ligesom i Afdeling P, hvis lægerne ikke dikterer efter EPJ. KRAM faktorer: Der er stor enighed om, at de kardiovaskulære risikofaktorer er utrolig vigtige, da de har stor betydning for den overdødelighed, der findes blandt skizofrene patienter, sammenlignet med baggrundsbefolkningen. Der var et ønske om at sætte fokus på overdødeligheden. Sikker Psykiatri indeholder en pakke omkring somatisk sygdom og overlevering til andre samarbejdsparter. Denne pakke vil komme i efteråret 2015, hvorfor det vurderes mere hensigtsmæssigt at vente med at gøre dette til fokusområde til 2. halvår af Bivirkningsregistrering i EPJ Der var fra BUC et ønske om at få samme mulighed for at registrere bivirkninger af medicin som findes i voksenpsykiatrien. Mads Sinding Jørgensen vil prøve at få dette lavet. Råd til god registreringspraksis Som nævnt opfordres der til, at det indarbejdes som en fast rutine at kigge på F7-overblikket, hvor man kan se, hvad der er registreret på patienten. For at øge registreringen både for de prævalente og incidente patienter forslås det at følge op på patienterne to gange årligt. Det gør BUC allerede med stor succes. Lejligheden kan benyttes til medicingennemgang, rutine blodprøver mv., det kommer an på hvad der giver mening i den enkelte afdeling. Desuden opfordres der til, at man tjekker op på, at registreringerne er foretaget ved afslutningen af et ambulant forløb. Da man i skizofrenidatabasen medtager alle ydelser både fra indlæggelse og ambulante forløb set over 12 måneder, kan ydelserne registreres flere steder bortset fra vurdering af selvmordsrisiko, som kun registreres ved udskrivning fra indlæggelse. Inge Voldsgaard foreslår, at man i sengeafdelingerne ud over vurdering af selvmordsrisiko, koncentrerer sig om kontakt til pårørende, idet denne kontakt ofte er lettere at etablere i en sengeafdeling end i det ambulante. Endelig opfordres til, at man placerer ansvaret for databasen hos en person i hvert afsnit/afdeling. Side 6

7 Deltageliste Auditleder Inge Voldsgaard, oversygeplejerske, afd. P, AUH Risskov Charlotte Emborg, overlæge afd. P, AUH Risskov Barbara Felix, overlæge M amb, afd. M, AUH Risskov Henriette Brinkner, sygeplejerske M amb, afd. M, AUH Risskov Susanne Boye, sygeplejerske M amb, afd. M, AUH Risskov Anette Dall, proceskoordinator, afd. M, AUH Risskov Anne Grethe Frederiksen, kvalitetskoordinator, Regionspsykiatrien Randers Peter Grydehøj, overlæge, Regionspsykiatrien Viborg-Skive Lenka Sapina, overlæge, Regionspsykiatrien Silkeborg Anna-Louise Sørensen, kvalitetskoordinator, Regionspsykiatrien Silkeborg Anne Foged Christensen, udviklingssygeplejerske, Regionspsykiatrien Horsens Martin Hansen, konst. overlæge, unge OPUS, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center Ida Hovdenak Jakobsen, kvalitetskoordinator, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center Inge Lund Petersen, ledende overlæge, Regionspsykiatrien Vest Tove Bjerre, kvalitetskoordinator, afd. for retspsykiatri, AUH Risskov Rayna Petrova, læge, afd. for retspsykiatri, AUH Risskov Kitte Hay Jørgensen, kvalitetskoordinator, afd. for retspsykiatri, AUH Risskov Hans Peder Graversen, cheflæge, Kvalitet og Data Julie Rasmussen, læge og regional kontaktperson, Kvalitet og Data Dorthe Gamskjær Thomsen, AC-fuldmægtig, Kvalitet og Data Lisbeth Damgaard, kvalitetschef, i Psykiatri og social Kvalitetsafdelingen, Psykiatri og Social Mads Sinding Jørgensen, AC-fuldmægtig, Kvalitetsafdelingen, Psykiatri og Social Peter Dalengaard, AC fuldmægtig (sygehuskontaktperson) i Kvalitetsafdelingen, Psykiatri og Social Side 7