Liste 1. 1) Andel ajourførte FMK ved udskrivelse 2) Andel ajourførte FMK ved ambulante besøg

Transkript

1 Liste 1 1 Mobilt Akutsystem 1) Antal uventede hjertestopkald 2) Andel korrekt udførte relevante basisobservationer 3) Andel korrekt udført basisobservation, udregnet kritisk score og relevant handling. 1) 20 % reduktion (i forhold til 2016) 2) 95 % af relevante basisobservationer skal være udført korrekt 3) 95 % af relevante patienter skal have udført korrekt basisobservation, udregnet kritisk score og foretaget relevant handling. 1 FMK 1) Andel ajourførte FMK ved udskrivelse 2) Andel ajourførte FMK ved ambulante besøg 1) 95 % af patienternes FMK er ajourførte ved udskrivelse 2) 95% af patienternes FMK er ajourført i forbindelse med et ambulant besøg 1 Tryksår-pakken 1) Elimination af tryksår grad 3-4, 2) Reduktion af tryksår grad 2, 3) Andel patienter som screenes for tryksår ved indlæggelse 3) Andel patienter i tryksrårsrisiko som revurderes 1) Mindst 300 dage imellem tryksår grad 3-4 (i forhold til 2016) 2) Mindst 100 dage imellem tryksår grad 2 (i forhold til 2016) 3) 95 % af patienterne screenes for tryksår ved indlæggelse 4) 95% af patienterne i tryksårsrisiko revurderes 1 Sepsis-pakken 1) Andel patienter med sepsis har fået alle elementer senest 1 time efter diagnose 2) Andel patienter med sepsis har fået foretaget revurdering senest 48 timer efter antibiotika er påbegyndt 1) 95% 2) 95% 1 RKKP Indikatorerne oplyst i hver database Opfyldelse af tærskelværdier defineret af databaserne 1 Nationale pakkeforløb Nationalt fastsatte mål for kræft- og hjertepakker 1 Regionale kvalitetsmål Mål fremgår af dok# 43974

2 Liste 1 1 Rettidig reaktion på prøvesvar 1) Andel gennemførte laboratorieanalyser indenfor de fastsatte tidskrav for den enkelte analysemetode 2) Andel prøvesvar der ses indenfor 24 hverdagstimer, mens obs svar ses og håndteres rettidigt 1) 95 % ) 85 %

3 Liste 2 2 CVK-pakken 1) Dage imellem CVK relaterede infektioner 1) Elimination, defineret som minimum 300 dage imellem CVK relaterede infektioner 2 KAD-pakken 2 PVK-pakken 1) Dage mellem KAD - relaterede UVI 2) Andel patienter med anlagt KAD,der får dagligt taget stilling til indikation for KAD 1) Dage mellem PVK relaterede komplikationer (tegn til inflammation) 2) Andel af PVK'er med akutelt relevant indikation 1) Reduktion defineret ved mindst 100 dage imellem (i forhold til 2016). 2) 95 % 1) Reduktion af antallet af PVK relaterede komplikationer (tegn til inflammation), defineret ved mindst 100 dage imellem (I forhold til 2016) 2) 95 % af patienter med anlagt PVK får dagligt taget stilling indikation for PVK 2 Kirurgi-pakken 2 Smertevurdering og smertebehandling. 2 Allergi og intolerans. 1) Andel opererede patienter, der dør under indlæggelsen (i forhold til 2016) 2) andel opererede patienter, der genindlægges akut indenfor 30 dage efter udskrivelse 1) 20 % reduktion af opererede patienter, der dør under indlæggelsen i forhold til ) 20 % reduktion i antallet af opererede patienter, der genindlægges akut indenfor 30 dage efter udskrivelse 1) Andel af patienter hvor smertevurderling er foretaget 2) Andel patienter med en udarbejdet smerteplan 3) Andel patienter med at vurdering af effekten af smertebehandlingen 1) 95% 2) 95 % 3) 95 %

4 Liste 2 2 Ernæring. 1) Andel patienter som ernæringsscreenes ved indlæggelse 2) Andel udarbejdede ernæringsplaner for patienter i ernæringsmæssig risiko 1) 95 % 2) 95 % 2 Mulig erhvervelse af MRSA 1) At 100 % af relevante patienter er screenet (procesmål) i udvalgte afdelinger 2) Overvågning af sekundær MRSA smitte/udbrud (effektmål). At 95 % af personalet bærer korrekt uniform At 95 % af personalet ikke bærer smykker og ure At 95 % af personalet gennemfører korrekt 2 Hånd- og uniformshygiejne hånddesinfektion

5 Liste 3 Liste Emne Mål for overvågning 3 Akutte patienter 3 Elektive patienter. Informationen ved overflytning mellem 3 afdelinger og sygehuse 1) At der i 95 % af journalerne er dokumentation for at der er foretaget en akut vurdering af patienten ved indlæggelse? 2) At der i 95 % af journalerne er dokumentation for udarbejdelse af behandlingsplan indenfor den fastsatte tidsramme? 3) At der i 95 % af journalerne er overensstemmelse mellem de iværksatte handlinger og behandlingsplanen eller angivet en begrundelse for afvigelse herfra?" 1) At der i 95 % af journalerne er dokumentation for udarbejdelse af behandlingsplan indenfor den fastsatte tidsramme? 2) At der i 95 % af journalerne er overensstemmelse mellem de iværksatte handlinger og behandlingsplanen eller angivet en begrundelse for afvigelse herfra?" 95 % af overflytninger indeholder journalen relevante informationer: årsag samt sygeplejefaglige problemområder, mål, handlinger samt aftaler. At 90 % af adspurgte indlagte patienter i LUP svarer positivt på spørgsmålene: a. "Havde du en afsluttende samtale med en læge eller sygeplejerske om dit indlæggelsesforløb i forbindelse med din udskrivelse?", b. "Hvordan vurderer du, at afdelingen og den kommunale hjemmepleje/hjemmesygepleje har samarbejdet om din udskrivelse?", c. "Hvordan vurderer du, 3 Udskrivelsesplanlægning at afdelingen har orienteret din praktiserende læge om dit behandlingsforløb?" 3 Epikriser -Indhold. At 85 % af epikriserne vurderes at opfylde kravene i "Den gode epikrise" 3 Landsdækkende undersøgelser af patientoplevelser (LUP) 1) At 95 % af de adspurgte patienter i LUP svarer, at det samlede indtryk at deres indlæggelse eller ambulante besøg var tilfredsstillende eller meget tilfredsstillende, og 50 % tilkendegiver at være meget tilfredse. 2) At 90 % af de adspurgte patienter svarer at de er tilfredse eller meget tilfredse ift. hvert af de øvrige spørgsmål i LUP. 3) At 95 % af de adspurgte patienter i Kostundersøgelsen svarer at de er tilfredse med madtilbuddet.

6 Liste 3 Liste Emne Mål for overvågning 3 Inddragelse af patienter og pårørende som partnere 3 Skriftligt informationsmateriale 1) At 90 % af de adspurgte patienter i LUP oplever, at de bliver passende inddraget i de beslutninger, der skulle træffes om deres undersøgelse/behandling og pleje. 2) At 90 % af de adspurgte patienter i LUP oplever, at deres pårørende bliver passende inddraget i de beslutninger, der skulle træffes om deres undersøgelse/behandling og pleje. At 90 % af de adspurgte patienter i LUP oplever, at de i forbindelse med deres indlæggelsesforløb/besøg i ambulatoriet har modtaget tilstrækkelig informationsmateriale om deres sygdom og/eller behandling (ex. skriftligt materiale, pjecer, film, dvd). 3 Journalføring At der i 85 % af journalerne ikke findes usignerede notater, som er mere end 24 timer gamle. 3 Informeret samtykke. At der i 85 % af journalerne er dokumentation for at der er indhentet informeret samtykke Undersøgelser udført uden for diagnostisk 3 afdeling 85 % tilstedeværelse af 1) betjeningsvejledninger 2) dok. af medarbejdernes kompetencer 3 Medicinskabseftersyn. Dokumentation 3 Lægemidler opbevares ved rette temperatur Dokumentation 3 Akutbakker Dokumentation 3 Infusion med blodkomponenter Opfyldelse af tærskelværdier i Dansk Transfusionsdatabase Vurderingen af patienter forud for 3 procedurer i anæstesi Følger tærskelværdierne i Dansk Anæstesi Database/DAD ((3.12.2) 3 Sedation af patienter i forbindelse med procedurer uden medvirken af anæstesiologisk personale 1) At der foreligger log af tjek af udstyr 2) At antallet af kald efter anæstesiassistance følges over tid (DAD) 3 Postanæstesiologiske overvågningsforløb 95 % af opvågningspt. Følger overvågning og udskrivningskriterierne i opvågningsafsnittet. 3 Behandling på intensiv terapienhed. Opfyldelse af tærskelværdier i Dansk Intensiv Database (DID)

7 Liste 3 Liste Emne Mål for overvågning 3 Adgangen til ydelser på intensiv terapienhed 85 % af patienterne til intensiv terapi følger visitationskriterierne. At 90 % af adspurgte patienter i LUP svarer positivt på spørgsmålet: Har du, efter du blev 3 Rehabiliteringsindsatsen udskrevet fra afdelingen, været: I tvivl om efterbehandling/genoptræning?" 85 % af alle journaler med identificeret behov for genoptræning er blevet tilbudt en 3 Genoptræningsplaner genoptræningsplan ved udskrivelsen. At 90 % af adspurgte patienter i LUP svarer positivt på spørgsmålet: "Har du fået tilstrækkelig Indsatsen for forebyggelse og information fra afdelingen om Kostens/Motionens/Alkohols/Rygnings betydning for dit 3 sundhedsfremme helbred? Genbehandling af medicinsk udstyr og 3 tekstiler At 98 % af vandprøver fra fleksible endoskoper indeholder under 5 CFU/0,2 ml. 3 Selvmord og selvmordsforsøg på sygehuset. At der ved alle (100 %) selvmord og selvmordsforsøg gennemføres en analyse