TÅRNBY KOMMUNE. Åbent referat. til Sundheds- og Omsorgsudvalget

Transkript

1 TÅRNBY KOMMUNE Åbent referat til Sundheds- og Omsorgsudvalget Mødedato: Mandag den 28. august 2017 Mødetidspunkt: 15:30 Mødelokale: Medlemmer: Afbud: 214, Mødelokale Elise Andersen, Allan S. Andersen, Anders Krantz, Arne Hansen, Heidi Ladegaard, Mads Vinterby, Tommy Frederiksen Arne Hansen

2 Indholdsfortegnelse Punkter til dagsorden Side 1. Godkendelse af dagsorden Efterretning vedrørende Ankestyrelsens afgørelser - LUKKET SAG Orientering om erstatningskrav vedr. tandskade - LUKKET SAG Meddelelser Ændring af Omsorgstandplejen Nye anbefalinger forløbsprogrammer - ressourcevurdering Udgiftsneutral omplacering mellem botilbuds-typer Budgetopfølgning og statistik på Sundheds- og Omsorgsudvalgets område - juli Ændring af kadence for indsendelse af sundhedsaftaler Nærgymnastik Etablering af midlertidig Trygheds-Task Force Eventuelt...20 Bilagsoversigt

3 Sundheds- og Omsorgsudvalget d Godkendelse af dagsorden Åben sag Sagsnr.: 17/19274 Sagsansvarlig: sbo.sf Fraværende: Afbud: Arne Hansen BESLUTNING I SUNDHEDS- OG OMSORGSUDVALGET DEN Godkendt. 2

4 Sundheds- og Omsorgsudvalget d Efterretning vedrørende Ankestyrelsens afgørelser - LUKKET SAG Lukket sag Sagsnr.: 17/19274 Sagsansvarlig: sbo.sf Fraværende: Afbud: Arne Hansen 3

5 Sundheds- og Omsorgsudvalget d Orientering om erstatningskrav vedr. tandskade - LUKKET SAG Lukket sag Sagsnr.: 16/36211 Sagsansvarlig: peh.tp.as Fraværende: Afbud: Arne Hansen 4

6 Sundheds- og Omsorgsudvalget d Meddelelser Åben sag Sagsnr.: 17/19274 Sagsansvarlig: sbo.sf Fraværende: Afbud: Arne Hansen RESUMÉ Orientering, information og referater til udvalget. UDDYBENDE BEMÆRKNINGER 1. Almindelig orientering 2. Cykling uden alder 3. Baggrundsnotat om sociale mål og kommunefordeling 4. Fordeling af sociale mål juni Notat om omgjorte sager ifølge Socialministeriet INDSTILLING Arbejdsmarkeds- og Sundhedsforvaltningen indstiller til Sundheds- og Omsorgsudvalget, 1. at udvalget tager punkterne til efterretning BILAGSFORTEGNELSE: 1 Åben Orientering om driften af Cykling Uden Alder /17 2 Åben Baggrundsnotat om kommunefordelte sociale mål /17 3 Åben Kommunefordeling af sociale mål juni /17 4 Åben Notat om omgjorte sager ifølge Socialministeriet /17 BESLUTNING I SUNDHEDS- OG OMSORGSUDVALGET DEN Taget til efterretning. 5

7 Sundheds- og Omsorgsudvalget d Ændring af Omsorgstandplejen Åben sag Sagsnr.: 16/12609 Sagsansvarlig: sbo.sf Fraværende: Afbud: Arne Hansen RESUMÉ Den tiltrådte Sundheds- og Omsorgsudvalget forvaltningens indstilling om forsøg med behandling af omsorgspatienter fra plejehjemmet Ugandavej på den fælles tandklinik på Amager Landevej. Forsøget skulle afdække muligheden for at samle behandlingen af omsorgspatienter på den fælles tandklinik, således at Sundhedsstyrelsens retningslinjer overholdes og ressourceudnyttelse effektiviseres. Forvaltningen har evalueret forsøget og fremlægger på den baggrund forslag om samling af behandlingen af alle omsorgspatienter fra 1. november 2017 på den fælles tandklinik. UDDYBENDE BEMÆRKNINGER Den kommunale omsorgstandpleje er et tilbud til de borgere i kommunen, som pga. nedsat førlighed eller vidtgående fysiske eller psykiske handicaps kun vanskeligt kan benytte det almindelige tandplejetilbud hos privatpraktiserende tandlæger. Omsorgstandplejen omfatter aktuelt 331 borgere i Tårnby, men varierer meget som følge af stor udskiftning i antallet af plejehjemsbeboere. Af de tilmeldte 331 borgere bor 276 på plejehjem. Omsorgstandpleje af plejehjemsbeboerne foretages i dag i overvejende grad på de tandklinikker, der er beliggende på kommunens plejehjem, mens brugere af daghjemmet samt handicappede behandles på den fælles tandklinik på Amager Landevej. Omsorgstandplejen står overfor den store udfordring, at behandlingen af omsorgstandplejepatienter er fagligt utilstrækkelig pga. nedslidt inventar, der knap nok opfylder Sundhedsstyrelsens hygiejnekrav. Endvidere bliver det mere og mere vanskeligt at rekruttere personale til omsorgstandplejen. Frem for en omkostningskrævende investering i de gamle plejehjemsklinikker er en alternativ løsning at samle omsorgstandplejen på den fælles klinik på Amager Landevej, der opfylder Sundhedsstyrelsens hygiejnekrav. Derfor blev sidst i 2016 iværksat et forsøg med behandling af plejehjembeboere fra Ugandavej på den fælles klinik. Forsøget blev en stor succes, jf. bilagsnotatet, og derfor er såvel plejehjemmene som tandpleje opsat på hurtigst muligt at flytte behandlingen af omsorgspatienter til den fælles klinik. Det er vurderingen, at det eksisterende klinikudstyr på tandklinikkerne på plejehjemmene hverken kan genanvendes eller har nævneværdig skrotværdi. Teknisk Forvaltning skønner, at udgiften til nedtagning og istandsættelse af lokalerne vil udgøre kr. og udarbejder indstilling herom. Aktuelt er 276 plejehjemsbeboere omfattet af Omsorgstandplejen og vil skulle transporteres til fællesklinikken. Forvaltningen indhenter tilbud på kørslen, men skønner 6

8 Sundheds- og Omsorgsudvalget d på baggrund af tidligere kørselskontrakter, at den årlige udgift til transport vil udgøre ca. kr På baggrund af erfaringen fra plejehjemmet Ugandavej skal demente beboere have en ledsager med, når de skal til behandling. På baggrund af tilbagemeldinger fra de andre plejehjem skønnes ca. 25 % af plejehjemsbeboere at have behov for ledsagelse til tandbehandling. Det svarer til ca. 70 plejehjemsbeboere, hvor der årligt skal bruges ca. 280 personaletimer, svarende til en lønudgift på kr Flytning af behandlingen af omsorgstandplejepatienter til den fælles klinik på Amager Landevej vil give en forbedret kvalitet i tandbehandlingen af Omsorgstandplejens patienter, sikre en mere effektiv ressourceudnyttelse som også Den kommunale Børneog Ungetandpleje vil have glæde af samt sikre at der fremover kan rekrutteres tandlæger til Omsorgstandplejen. Endelig vil en investering på ca. 2,6 mio. kr. på de nuværende plejehjemsklinikker kunne undgås og de ledige lokaler på plejehjemmene anvendes til beboer- og personalerettede aktiviteter. HØRING Seniorrådet skal høres. LOVGRUNDLAG Omsorgstandpleje er omfattet af Sundhedslovens 131. ØKONOMI Den årlige udgift til transport af ca. 276 plejehjemsbeboere skønnes til ca. kr For perioden udgør udgiften dermed kr Den årlige udgift til transport skal indarbejdes i Budget 2018 og overslagsårene på funktion : Kommunal Tandpleje. Merudgiften kan finansieres fra funktion : Serviceområde Plejehjem/daghjem kørsel til daghjem. Til ledsagelse af ca. 70 plejehjemsbeboere skal der årligt bruges ca. 280 personaletimer, svarende til 0,146 fuldtidsnormering og en lønudgift på kr For perioden skønnes udgiften at udgøre kr , svarende til 0,024 normering. Den årlige lønudgift til ledsagelse skal indarbejdes i Budget 2018 og overslagsårene på funktion : Plejehjem/daghjem. Lønudgiften fordeles forholdsmæssigt på plejehjemmene. Lønudgiften til merforbruget af personaletimer finansieres fra funktion : Serviceområde Hjemmepleje Pulje til fremtidige visitationer. PÅTEGNING Organisations- og Personaleafdelingen konstaterer at udgiften til ledsagelse virker realistisk, og har ellers ingen bemærkninger. INDSTILLING Arbejdsmarkeds- og Sundhedsforvaltningen indstiller til Sundheds- og Omsorgsudvalget at anbefale overfor Økonomiudvalget, 1. at Omsorgstandplejen fra samles på den fælles tandklinik på Amager Landevej samt at tandklinikkerne på plejehjemmene nedlægges. 2. at godkende at udgiften til transport af plejehjemsbeboere f.t kr samt årligt for 2018 og overslagsårene tilføres funktion 7

9 Sundheds- og Omsorgsudvalget d /MIF : Serviceområde Kommunal Tandpleje. Udgiften finansieres fra funktion : Serviceområde Plejehjem/daghjem kørsel til daghjem. 3. at godkende at lønudgiften til ledsagelse af plejehjemsbeboere f.t kr samt årligt for 2018 og overslagsårene, svarende til henholdsvis 0,024 og 0,146 normering, tilføres funktion : Serviceområde Plejehjem/daghjem. Udgiften finansieres fra funktion : Serviceområde Hjemmepleje Pulje til fremtidige visitationer. BILAGSFORTEGNELSE: 1 Åben Ændring af omsorgstandplejen /17 BESLUTNING I SUNDHEDS- OG OMSORGSUDVALGET DEN Tiltrådt. Høringssvar fra Seniorrådet blev omdelt. Sagen videresendes til Økonomiudvalget. 8

10 Sundheds- og Omsorgsudvalget d Nye anbefalinger forløbsprogrammer - ressourcevurdering Åben sag Sagsnr.: 16/29570 Sagsansvarlig: mrj.sc.as Fraværende: Afbud: Arne Hansen RESUMÉ Sagen har tidligere været forelagt for udvalget. Udvalget har anmodet forvaltningen om at vurdere det faktiske ressourcebehov på de nye anbefalinger for kommunale forebyggelsestilbud til borgere med kronisk sygdom. Anbefalingerne er en direkte forlængelse af forløbsprogrammerne, som igen er en del af Sundhedsaftalen. Sagen fremlægges til beslutning. UDDYBENDE BEMÆRKNINGER Sundhedsstyrelsen udgav den 21. juni 2016 nye anbefalinger for kommunale forebyggelsestilbud til borgere med kronisk sygdom. Anbefalinger fokuserer på sundhedspædagogik og sygdomsmestring samt på de kendte risikofaktorer kost, rygning, alkohol og motion. Anbefalingerne skal ses i sammenhæng med Sundhedsstyrelsens øvrige publikationer i forhold til forløbsprogrammer og forløbsplaner mv., som de supplerer og bygger videre på. Fremadrettet henviser praktiserende læger og hospitaler borgere til en afklarende samtale i kommunen, hvor borgerens behov, sygdomssituation og motivation afklares. Der stilles nye krav til den kliniske faglighed i kommunerne, for at kunne varetage denne vurdering af den enkelte borger. Denne faglighed besidder SundhedsCentret ikke i dag. Samtidig vil det kræve yderligere ressourcer, da KL og Sundhedsstyrelsen forventer, at flere borgere henvises til forløb fremadrettet. At læger og hospitaler fremover skal henvise til en afklarende samtale, betyder, at de ikke behøver at have kendskab til de konkrete tilbud i kommunerne. Lægernes kendskab til kommunale tilbud bliver dermed ikke en udslagsgivende faktor for anvendelsen af kommunale tilbud, hvilket er nyt. Henvisningsblanketten er samtidig blevet forenklet i ultimo Disse ændringer forventes at medføre, at flere borgere henvises til kommunale forebyggelsestilbud. Det vurderes, at den nye henvisningsmodel gradvist vil øge antallet af henviste borgere til et niveau med omkring 20%, hvilket vil svare til en øgning på cirka 50 borgere årligt, udover de borgere, som i dag står på venteliste. Det betyder, at der fremadrettet vil være omkring 310 borgere igennem forløbsprogrammerne om året. Der er både i de nye anbefalinger og i den kommende sundhedsaftale stort fokus på ulighed i sundhed. Der vil derfor blive brugt ressourcer på at få kontakt til og fastholde de svageste borgere. Der vil i forløbet være stort fokus på fastholdelse af livsstilsændringer, og derfor vil der være behov for ekstra ressourcer til etablering og vedligeholdelse af samarbejde med foreninger, fitnesscentre o.lign. Det koordinerende 9

11 Sundheds- og Omsorgsudvalget d arbejde omkring den enkelte borger, forventes ligeledes at være ressourcekrævende i forhold til i dag, da det fremadrettet skal individuelt tilrettelagte forløb. LOVGRUNDLAG Sundhedsloven 140. ØKONOMI Der vurderes et øget tidsforbrug for at leve op til Sundhedsaftalen og de nye anbefalinger, som svarer til i alt 3880 timer/år = 2,05 årsværk. Til at understøtte implementeringen er det angivet i Budgetvejledning 2017, supplementsbeskrivelse til sundhed pkt. 2.6, at der årligt er afsat 53 mio. kr. til kommunerne i perioden , med en permanent profil fra 2019 og frem. Midlerne udmøntes som varige midler via bloktilskuddet. Det er forvaltningens skøn, at der i alt er behov for 2,05 årsværk for at SundhedsCentret kan leve op til Sundhedsaftalen og de nye anbefalinger. Heraf vil 1,0 årsværk være til en sygeplejerske/forløbskoordinator, 0,55 årsværk til fysisk træning og 0,5 årsværk til klinisk diætist/sundhedskonsulent. Dette svarende til: 1,0 årsværk til forløbskoordinator kr. 0,55 årsværk til terapeut kr. 0,50 årsværk til klinisk diætist/sundhedskonsulent kr. I alt i 2018 og frem kr. Da sagen tidligere er behandlet særskilt, og ikke i forbindelse med budgetforslaget for 2018, er aktiviteten ikke indarbejdet i udvalget forslag til budget INDSTILLING Arbejdsmarkeds- og Sundhedsforvaltningen indstiller til Sundheds- og omsorgsudvalget, 1. Fremlægges til drøftelse. /kam BILAGSFORTEGNELSE: 1 Åben Anbefalinger for forebyggelsestilbud.pdf /16 2 Åben Ressourcevurdering - Anbefalinger for forløbsprogrammer /17 3 Åben Patientrettet forebyggelse - nye anbefalinger for kronisk syge.pdf /17 BESLUTNING I SUNDHEDS- OG OMSORGSUDVALGET DEN Udvalget ønsker at uforbrugte værdighedsmidler i 2017 overføres til 2018 og inddrages i finansiering af forløbsprogrammerne i Finansiering derefter skal indgå i budgetprocessen for

12 Sundheds- og Omsorgsudvalget d Udgiftsneutral omplacering mellem botilbuds-typer Åben sag Sagsnr.: 17/829 Sagsansvarlig: lfa.as Fraværende: Afbud: Arne Hansen RESUMÉ Som følge af en ændret registreringspraksis, vil udgifterne mellem forskellige typer af botilbud fordele sig anderledes end budgetteret. Arbejdsmarkeds- og Sundhedsforvaltningen indstiller derfor til en udgiftsneutral budgetomplacering mellem de berørte funktioner. UDDYBENDE BEMÆRKNINGER En ændring af Økonomi- og Indenrigsministeriets autoriserede kontoplan har præciseret behovet for skarpere differentiering af typerne af botilbud. Således skal udgifter til botilbud hvor den enkelte beboer har særskilt lejekontrakt registreres som støtte i eget hjem efter Servicelovens 85, og ikke som et egentligt botilbud efter 107/108. Da budgettet oprindeligt er lagt uden denne differentiering, anmodes om en omplacering af budgettet. Der er således tale om en rent teknisk omplacering indenfor servicedriftsområdet Voksenhandicap, som ingen betydning har for serviceniveauer, sagsbehandling, tilkendelser o.lign. Ændringen er desuden indarbejdet i budgetforslaget for ØKONOMI Der anmodes om en omplacering af budgettet til funktion : Forebyggende indsats for handicappede på i alt 24,9 mio. kr. Midlerne overføres fra funktionerne : Botilbud til længevarende ophold og : Botilbud til midlertidige ophold med henholdsvis 22,2 og 2,7 mio. kr. Hele omplaceringen sker under servicedriftsområdet Voksenhandicap og er neutral for servicedriftsrammen. INDSTILLING Arbejdsmarkeds- og Sundhedsforvaltningen indstiller til Sundheds- og Omsorgsudvalget, 1. at godkende udgiftsneutral budgetomplacering på 24,9 mio. kr. fra funktionerne (22,2 mio. kr.) og (2,7 mio. kr.) til funktion i 2017 indenfor servicedriftsområdet Voksenhandicap. /MIF 11

13 Sundheds- og Omsorgsudvalget d BESLUTNING I SUNDHEDS- OG OMSORGSUDVALGET DEN Tiltrådt. 12

14 Sundheds- og Omsorgsudvalget d Budgetopfølgning og statistik på Sundheds- og Omsorgsudvalgets område - juli 2017 Åben sag Sagsnr.: 17/826 Sagsansvarlig: mas.sf Fraværende: Afbud: Arne Hansen RESUMÉ Der fremlægges sag til efterretning vedrørende den økonomiske udvikling og forventede regnskabsskøn på udvalgets servicedriftsområder på baggrund af 7 måneders forbrug i UDDYBENDE BEMÆRKNINGER Den vedlagte statistik på serviceområderne giver et overblik over udviklingen i udgifterne og indtægterne i forhold til det budgetterede. Derudover vedlægges en række relevante nøgletal for området. Efter 7 måneders faktisk forbrug er det den overordnede vurdering, at der vil være balance på Sundheds- og omsorgsudvalgets budget under ét. Vurderingen dækker over afvigelser på de forskellige serviceområder, der dog udlignes samlet set. Der forventes merudgifter på serviceområderne Voksenhandicap, Hjælpemidler og Sundhedsordninger på henholdsvis 1,5, 1,9 og 3,1 mio. kr. Merudgifterne skyldes blandt andet forsinkelse af genåbningen af Televænget, der medfører pres på udgifterne til køb af botilbudspladser, samt stigende udgifter til vederlagsfri fysioterapi henvist fra de praktiserende læger. Det skal fortsat nævnes, at Region Hovedstadens overgang til sundhedsplatformen har skabt usikkerhed om, hvorvidt alle registreringer af kommunal medfinansiering er med i afregningssystemet E-sundhed. Dette er gældende for afregning af 2016, men også den løbende afregning i Medfinansieringen følges derfor tæt under serviceområdet Sundhedsordninger og genoptræning. Ministeriet har tidligere forventet særskilt afklaring på registreringerne medio juni 2017, men hverken afklaring eller afregning af 2016 er modtaget på nuværende tidspunkt. ØKONOMI Efter 7 måneders forbrug er det overordnede billede, at der er forbrugt følgende af budgettet: Nettoforbrugsprocent juli 2016: 48,9 % Nettoforbrugsprocent juli 2017: 48,5 % 13

15 Sundheds- og Omsorgsudvalget d INDSTILLING Arbejdsmarkeds- og Sundhedsforvaltningen anbefaler overfor Sundheds- og Omsorgsudvalget, /MIF 1. at tage sagen til efterretning. BILAGSFORTEGNELSE: 1 Åben Statistik på fritvalgsområdet ultimo juli 2017.pdf /17 2 Åben Statistik på sundhedsområdet ultimo juli 2017.pdf /17 3 Åben Statistik på ældreområdet ultimo juli 2017.pdf /17 4 Åben Nøgletal udvalg, ultimo juli 2017.pdf /17 5 Åben Statistik på handicapområdet ultimo juli 2017.pdf /17 6 Åben Budgetopfølgning ultimo juli /17 BESLUTNING I SUNDHEDS- OG OMSORGSUDVALGET DEN Udvalget ønsker, at forvaltningen på næste møde kommer med forslag til, hvordan et eventuelt mindreforbrug på lønbudgettet i 2017 kan anvendes til hovedrengøring hos hjemmehjælpsmodtagere og/eller forebyggende sundhedstiltag. 14

16 Sundheds- og Omsorgsudvalget d Ændring af kadence for indsendelse af sundhedsaftaler Åben sag Sagsnr.: 17/18081 Sagsansvarlig: fli.as Fraværende: Afbud: Arne Hansen RESUMÉ Sundhedsministeren har i brev til kommuner og regioner orienteret om, at kadencen for indsendelse af sundhedsaftaler fremover ændres fra 31. januar til 1. juli i valgårets andet år. UDDYBENDE BEMÆRKNINGER Hvert fjerde år indgår regioner og kommuner sundhedsaftaler, der sætter rammerne for myndighedernes samarbejde om patienter med forløb på tværs af sektorerne. Men den nuværende frist, hvor aftalerne skal sendes til godkendelse hos Sundhedsstyrelsen senest den 31. januar i valgperiodens andet år, gør det ifølge såvel Kommunernes Landsforening som Danske Regioner svært for nyvalgte politikere i kommunalbestyrelser og regionsråd at nå at sætte sig ordentligt ind i indholdet. Det ministerielt nedsatte Udvalg om det nære og sammenhængende sundhedsvæsen har i den netop afleverede afrapportering derfor anbefalet, at fristen for indsendelsen fremadrettet skubbes fra 31. januar til 1. juli. Sundhedsministeren har på denne baggrund sendt brev til kommuner og regioner om, at kadencen for indsendelsen af sundhedsaftalerne vil blive ændret, således at det næste gang vil skulle ske senest den 1. juli Foruden ændringen af fristen for indsendelsen af sundhedsaftalerne er Udvalget om det nære og sammenhængende sundhedsvæsen også kommet med anbefalinger om, at der skal stilles færre men til gengæld tydeligere og mere forpligtende krav til aftalernes indhold. Ændringen af den relevante bekendtgørelse vil blive iværksat efter sommeren. LOVGRUNDLAG Sundhedsloven, 205. INDSTILLING Arbejdsmarkeds- og Sundhedsforvaltningen anbefaler overfor Sundheds- og Omsorgsudvalget, /MIF 1. at orientering om ændret kadence i forbindelse med sundhedsaftaler tages til efterretning. 15

17 Sundheds- og Omsorgsudvalget d BILAGSFORTEGNELSE: 1 Åben Orientering om ændring af kadance for indsendelse af sundhedsaftaler /17 BESLUTNING I SUNDHEDS- OG OMSORGSUDVALGET DEN Taget til efterretning. 16

18 Sundheds- og Omsorgsudvalget d Nærgymnastik Åben sag Sagsnr.: 15/27395 Sagsansvarlig: ckl.sc.sf Fraværende: Afbud: Arne Hansen RESUMÉ Nærgymnastik er et forebyggende motionstilbud til de mindre friske ældre borgere, der på grund af nedsat mobilitet har svært ved at benytte aftenskolernes, idrætsforeningernes eller fitnesscentrenes almindelige motionstilbud eller ældreidræt. Der er en udbredt fejlopfattelse blandt brugerne af, hvad Nærgymnastik tilbuddet indeholder, og hvem det er et tilbud for. Derfor er det nødvendigt at formalisere indhold og målgruppe samt opstille tydelige inklusionskriterier i forhold til funktionsniveau, der fremover vil blive efterlevet. UDDYBENDE BEMÆRKNINGER I forbindelse med behandling af budgetforslag for 2017 besluttede Sundheds- og Omsorgsudvalget i maj 17, at nedlægge nærgymnastikken i 2017 for at skabe budgetbalance på udvalgets område. Nærgymnastikken er i 2017 genetableret og første hold afsluttes 1. august. Næste hold starter herefter op 1. september. Der har været en udbredt fejlopfattelse blandt brugerne af, hvad Nærgymnastik tilbuddet indeholder, og hvem det er et tilbud for. Derfor er det nødvendigt at formalisere indhold og målgruppe samt opstille tydelige inklusionskriterier, der fremover vil blive efterlevet. Dermed kan vi sikre os, at tilbuddet kommer de rigtige til gode. Formålet er at forebygge indlæggelser ved at vedligeholde eller forbedre funktionsniveauet for deltagerne. Tilbuddet retter sig mod de borgere, der ellers ikke ville komme i gang med regelmæssig motion og kan desuden benyttes som overgang fra visiteret træning til foreningers tilbud og/eller træning på egen hånd. Det er således ikke et tilbud, der kan stå alene eller benyttes som pensionistgymnastik over en længere periode. Den primære målgruppe er ældre borgere, der har afsluttet visiteret genoptræning eller forløbsprogram i Sundhedscentret. Sekundært borgere, der henvises i forbindelse med et forebyggende hjemmebesøg eller faldudredning. Den største andel af målgruppen forventes at være over 75 år. Gymnastikken foregår i borgernes lokalmiljø, så tæt på egen bopæl som muligt. Derfor er tilbuddene placeret rundt omkring i kommunen i boligforeninger og lignende egnede lokaler. Udover den geografiske fordel og kort transport (som oftest gåafstand), er det også meningen, at deltagerne på holdet kan drage fordel af at komme fra samme nærmiljø og eventuelt få et nærmere kendskab til hinanden, som kan styrke de sociale relationer. Muligheden for at drikke en kop kaffe sammen efter træning er også med til at styrke relationerne, og derfor et vigtigt element i nærgymnastik tilbuddet. Der opstarter nye hold 2 gange om året. Der er 6 hold om ugen á 1½ times varighed, det enkelte hold planlægges til at forløbe over ca. 20 uger. 17

19 Sundheds- og Omsorgsudvalget d Inden opstart på holdet bliver den enkelte borger testet i forhold til funktionsniveau og ligeledes testet ved holdafslutning, så man kan vurdere effekten af indsatsen og løbende sikre, at de rette borgere modtager tilbuddet. Mod afslutning på holdet drøftes mulighederne for fortsat træning efter eget hjemmeøvelsesprogram eller i øvrige private og selvfinansierede tilbud. Borger indkaldes til kort forundersøgelse i samme lokaler som nærgymnastiktilbuddet inden holdstart. Der vil blive fastsat kriterier for funktionsniveau for deltagelse på Nærgymnastik. På baggrund af de indledende test, indkalder den ansvarlige terapeut borgere til deltagelse på holdet. Borgeren visiteres til et forløb a ca. 20 ugers varighed, og kan ved fortsat meget lavt funktionsniveau visiteres til endnu et forløb. LOVGRUNDLAG Sundhedsloven 140 INDSTILLING Arbejdsmarkeds- og Sundhedsforvaltningen indstiller til Sundheds- og Omsorgsudvalget, / MIF 1. at udvalget tager Formål og kriterier for visitation til Nærgymnastik til efterretning. BILAGSFORTEGNELSE: 1 Åben 2017 Kvalitetsmodel /17 BESLUTNING I SUNDHEDS- OG OMSORGSUDVALGET DEN Taget til efterretning. Høringssvar fra Seniorrådet blev omdelt. 18

20 Sundheds- og Omsorgsudvalget d Etablering af midlertidig Trygheds-Task Force Åben sag Sagsnr.: 17/8989 Sagsansvarlig: lhn.as Fraværende: Afbud: Arne Hansen RESUMÉ Staten, KL og Danske regioner besluttede i forbindelse med Økonomiforhandlingerne for 2017, at kommunerne og regionerne i fællesskab skal oprette en midlertidig Task force i hver region til, at understøtte botilbuddene i deres arbejde med at skabe tryghed og sikkerhed for borgere og medarbejdere i botilbud og forebygge voldsomme episoder. Task forcen skal som udgangspunkt fungere frem til, de nye rehabiliterende psykiatriske pladser i behandlingspsykiatrien etableres. Det forventes, at de nye pladser skal etableres pr. 1. januar Task forcen vil derfor i første omgang fungere i perioden august til december 2017 (5 måneder). Sagen forelægges til orientering. UDDYBENDE BEMÆRKNINGER Pr. 1. august 2017 har botilbud og driftsherrer i hovedstadsregionen, der ønsker rådgivning om skabelse og vedligeholdelse af tryghedsskabende rammer og tilgange for beboere og personale til forebyggelse af voldsepisoder, således mulighed for at indhente rådgivning i hovedstadens nye tværfaglige og tværsektorielle Trygheds-Task force. Trygheds-Task forcen er forankret i det eksisterende KKR samarbejde, og rådgivningen stilles til rådighed for alle hovedstadens kommuner og Region Hovedstaden. Rådgivning vil primært have karakter af bistand til botilbuddets i forhold til at skabe tryghed for borgerne og medarbejderne med udgangspunkt i de strukturelle og organisatoriske rammer, og ikke med udgangspunkt i enkeltborger problematikker. Trygheds-Task forcen består af 9 permanente medlemmer og 9 suppleanter og der tværfagligt og tværsektorielt sammensat, således, at der den fornødne kompetence til at kunne yde specialiseret rådgivning. Tårnby kommune er repræsenteret ved leder af Socialpsykiatrien, Christina Dilling Munk. INDSTILLING Arbejdsmarks og Sundhedsforvaltningen indstiller til Sundheds og Omsorgsudvalget, 1.at orienteringen tages til efterretning. /kam BESLUTNING I SUNDHEDS- OG OMSORGSUDVALGET DEN Taget til efterretning. 19

21 Sundheds- og Omsorgsudvalget d Eventuelt Åben sag Sagsnr.: 17/19274 Sagsansvarlig: sbo.sf Fraværende: Afbud: Arne Hansen BESLUTNING I SUNDHEDS- OG OMSORGSUDVALGET DEN Ingen bemærkninger. 20

22 Sundheds- og Omsorgsudvalget d Bilagsoversigt 4. Meddelelser 1. Orientering om driften af Cykling Uden Alder (159541/17) 2. Baggrundsnotat om kommunefordelte sociale mål 2017 (169052/17) 3. Kommunefordeling af sociale mål juni 2017 (169055/17) 4. Notat om omgjorte sager ifølge Socialministeriet (180163/17) 5. Ændring af Omsorgstandplejen 1. Ændring af omsorgstandplejen (114936/17) 6. Nye anbefalinger forløbsprogrammer - ressourcevurdering 1. Anbefalinger for forebyggelsestilbud.pdf (265441/16) 2. Ressourcevurdering - Anbefalinger for forløbsprogrammer (177405/17) 3. Patientrettet forebyggelse - nye anbefalinger for kronisk syge.pdf (168539/17) 8. Budgetopfølgning og statistik på Sundheds- og Omsorgsudvalgets område - juli Statistik på fritvalgsområdet ultimo juli 2017.pdf (172078/17) 2. Statistik på sundhedsområdet ultimo juli 2017.pdf (179667/17) 3. Statistik på ældreområdet ultimo juli 2017.pdf (180484/17) 4. Nøgletal udvalg, ultimo juli 2017.pdf (181604/17) 5. Statistik på handicapområdet ultimo juli 2017.pdf (182343/17) 6. Budgetopfølgning ultimo juli 2017 (176503/17) 9. Ændring af kadence for indsendelse af sundhedsaftaler 1. Orientering om ændring af kadance for indsendelse af sundhedsaftaler (160274/17) 10. Nærgymnastik Kvalitetsmodel (152301/17) 21

23 Bilag: 4.1. Orientering om driften af Cykling Uden Alder Udvalg: Sundheds- og Omsorgsudvalget Mødedato: 28. august Kl. 15:30 Adgang: Åben Bilagsnr: /17

24 TÅRNBY KOMMUNE NOTAT SUNDHEDSCENTER TÅRNBY DATO: SAGS NR.: 17/18297 DOK. NR.: /17 SAGSBEH.: Sanne Dåsbjerg Cykling Uden Alder Resumé: Arbejdsmarkeds- og Sundhedsforvaltningen ønsker at orientere Sundheds- og Omsorgsudvalget om status på initiativet Cykling Uden Alder. Baggrund: Cykling Uden Alder er etableret med det formål at skabe nye, givende og meningsfulde relationer blandt ældre, mellem piloter og passagerer, mellem plejepersonale og familiemedlemmer og mellem generationer. Relationerne medvirker til at opbygge tillid, skaber lykke og livskvalitet, og medvirker til at skabe bedre naboskaber og et lokalsamfund, der favner alle. SundhedsCenter Tårnby har indkøbt 7 rickshaws. Cyklerne er placeret på hvert af plejehjemmene, en på daghjemmet Blåklokkevej og en i Boligorganisationen Tårnbyhuse. Cyklerne køres primært af frivillige piloter, men også medarbejdere kan uddannes til piloter og bruge cyklerne i deres arbejde. Uddybende bemærkninger: Tårnby Kommune har for kr årligt tegnet medlemskab af foreningen Cykling Uden Alder, som indeholder ansvars- og ulykkesforsikring for cykelpiloter, netværk med øvrige medlemmer af Cykling Uden Alder, workshops, fælles online bookingsystem og mulighed for deltagelse i fælles ture med andre kommuner. SundhedsCenter Tårnby koordinerer og har ansvaret for indsatsen Cykling Uden Alder. SundhedsCenter Tårnby er ansvarlig for vedligeholdelse og reparationer, som udføres af en lokal cykelmekaniker. Udgifter til indsatsen Cykling Uden Alder indeholdes i SundhedsCenter Tårnby s budget, herunder medlemskab, reparation, vedligeholdelse og eventuelle udgifter i forbindelse med ture/arrangementer. Interesserede kan registrere sig på hjemmesiden De oplæres af erfarne piloter, der fører dem gennem de obligatoriske trin af pilotuddannelsen. Uddannelsen består blandt andet af en gennemgang af cyklen, praktiske kørelektioner, superviserede træningsture og en introduktion til Cykling Uden Alder s ledende principper, der blandt andet omfatter, langsom kørsel og relationsdannelse. Desuden omfatter den en præsentation og introduktion til tovholderen på den pågældende lokation. De tilknyttede piloter spænder vidt i alder og nogle kører faste ture, mens andre blot melder sig for et enkelt arrangement. Fra initiativets opstart i midten af 2015 til nu, er der booket 160 ture og derudover er der gennemført en del ture, der ikke er registreret. Cykling Uden Alder s frivillige piloter deltager ligeledes i lokale events som Tårnby Sundhedsuge, Stjerner i Natten og Friluftsfestival. 1

25 TÅRNBY KOMMUNE I maj i år deltog Tårnby Kommune, ligesom sidste år, med en cykel, en pilot og 2 plejehjemsbeboere samt en medarbejder på en 3-dags fælles tur Øresund Rundt sammen med flere andre kommuner. Turen er med til at binde borgere, medarbejdere og piloter sammen om fælles oplevelser. Citater om initiativet Cykling Uden Alder. Cykelturene giver mig så meget livsglæde og en følelse af frihed og selvbestemmelse, også selvom jeg ikke cykler selv. På den måde bliver jeg vist en verden, der normalt er lukket af for mig. Ingrid Shaffer, deltager. Når man kommer ud i frisk luft, fornemmer man frihed og højt til himlen. Og der udvikler sig et fællesskab om turen, og nogle fine kammeratskaber på tværs af generationer på sådan en tur mellem ældre passagerer, personale og frivillige cykelpiloter. Dorthe Olander, Cykling Uden Alder. En ny verden åbner sig på landevejene, og det er aldrig for sent at tage på rejse. De ældre fortæller historier, griner og finder glemte ressourcer. Personalet får nye ideer og er fulde af energi og piloterne taler om en lejrskole for voksne. Søren Steffensen, Cykling Uden Alder. Konklusion: Indsatsen Cykling Uden Alder er en ensomhedsreducerende og sundhedsfremmende aktivitet og giver oplevelser og relationer for de ældre borgere i Tårnby Kommune, der ellers har svært ved at deltage i eksisterende aktivitets- og motionstilbud. SundhedsCenter Tårnby koordinerer og har ansvaret for indsatsen Cykling Uden Alder. SundhedsCenter Tårnby er ansvarlig for vedligeholdelse og reparationer, som udføres af en lokal cykelmekaniker. Udgifter til indsatsen Cykling Uden Alder indeholdes i SundhedsCenter Tårnby s budget, herunder medlemskab, reparation, vedligeholdelse og eventuelle udgifter i forbindelse med ture/arrangementer. 2

26 Bilag: 4.2. Baggrundsnotat om kommunefordelte sociale mål 2017 Udvalg: Sundheds- og Omsorgsudvalget Mødedato: 28. august Kl. 15:30 Adgang: Åben Bilagsnr: /17

27 Baggrundsnotat om sociale mål og kommunefordeling Regeringen forfølger de sociale mål med budskabet om, at fremdrift på målene kræver samarbejde og fælles løsninger. Målene skal udgøre baggrundstæppet for udviklingen af samlede indsatser, der skaber social mobilitet med viden som drivkraft. Der er behov for en implementering og opfølgning, der sigter mod et stærkt ejerskab til og forankring af målene i kommunerne. Derfor formidler KL de kommunefordelte tal om de sociale mål til kommunerne. Baggrund Der arbejdes efter en todelt opfølgning, hvor der følges op på målene både på statsligt niveau og i regi af KL. For at sikre et løbende politisk og ledelsesmæssigt fokus på opfølgning på målene og understøttelse af de metoder og indsatser, der virker bedst, indgår det i Aftalen om kommunernes økonomi for 2018, at: regeringen og KL vil samarbejde om opfølgning på de sociale mål, der skal understøtte et kommunalt fokus på løsninger, der virker. Aftalen fortsætter således samarbejde omkring målene, der er med Aftalen om kommunernes økonomi for På den baggrund, er det besluttet, at den analytiske målopfølgningen på statsligt niveau alene vil foregå på et relativt overordnet og niveau, hovedsageligt i den årlige Socialpolitisk Redegørelse, hvor der bl.a. er fokus på baggrund for og formål med de enkelte mål samt status og fremdrift for målene i løbet af de seneste år. Børne- og Socialministeriet har netop udgivet Socialpolitisk Redegørelse Rammen for redegørelsen er regeringens 10 mål for social mobilitet, der tager sigte på, at flere skal være en del af arbejdsfællesskabet, og at færre skal være socialt udsatte. Redegørelse skal give svar på spørgsmålet: Hvem er socialt udsatte og mennesker med handicap i Danmark, og hvordan hjælper man dem bedst? Socialpolitisk Redegørelse 2017 giver således et samlet overblik over den socialpolitiske indsats i Danmark, herunder opgave- og ansvarsfordelingen mellem stat og kommuner. Desuden afdækker redegørelsen omfanget af dokumenteret virksomme metoder. Disse metoder har spillet en central rolle i skiftende regeringers bestræbelser på at omstille de sociale indsatser, så de i højere grad baseres på viden om, hvad der virker. Det er aftalt, at KL i sit generelle arbejde med kommunale nøgletal og indikatorer også følger udviklingen i forhold til de sociale mål. Dette indebærer eksempelvis, at det er KL, der formidler status på de sociale mål på kommunalt niveau.

28 Kommunefordelingen Foreløbigt er det kun muligt at kommunefordele status for 7 af regeringens sociale mål: Flere udsatte unge skal gennemføre en ungdomsuddannelse. Færre udsatte unge skal begå kriminalitet. Flere personer med handicap skal i uddannelse og beskæftigelse. Flere personer med psykiske vanskeligheder eller sociale problemer skal i uddannelse og beskæftigelse. Færre skal være hjemløse. Større effekt af stofmisbrugsbehandlingen. Større effekt af alkoholbehandlingen. Ved målet om udsatte børn og unges faglige niveau i folkeskolen er det ikke tilladt at opgøre for konkrete kommuner, og ved målet om frivillighed samt målet ved vold i nære relationer er det generelle datagrundlag ved at blive etableret. Desuden gælder det, at der for målene om flere med handicap, psykiske vanskeligheder eller sociale problemer i beskæftigelse og uddannelse foreløbigt kun er indberetninger for ca. halvdelen af kommunerne, da statistikken er ved at blive implementeret. Ved målet om, at flere udsatte unge skal gennemføre en ungdomsuddannelse er målgruppen kommunefordelt på baggrund af bopælskommuner. Ved de to beskæftigelsesmål er målgruppen afgrænset i de nationale serviceindikatorer, der fordeler individer på baggrund af handlekommuner. Antallet af hjemløse er fordelt på baggrund af hjemkommuner (beskrivelsen uddybes i Hjemløshed i Danmark, SFI 2015). Mål for alkoholbehandling er ligeledes kommunefordelt på baggrund af bopælskommune, mens mål om behandling af stofmisbrug er fordelt på baggrund af opholdskommune. Afgrænsning af målgrupper og mål fremgår af tabel 1. Tabel 1 Afgrænsning af regeringens sociale mål Mål Afgrænsning Kilder 1) Udsatte børn og unges faglige niveau i folkeskolen skal forbedres Målgruppen: Udsatte børn og unge er afgrænset til børn og unge, der har været anbragt eller modtaget en forebyggende social foranstaltning på et tidspunkt i deres liv. Børn og unge, der har modtaget familierettede foranstaltninger indgår ikke endnu, da data først er etableret fra Målet: Udsatte børn og unges gennemsnitlige score i den normbaserede test i læsning og matematik (gennemsnit af de tre profilprøver i hhv. læsning og matematik aflagt i referenceåret), uanset klassetrin. Målgruppen: Udsatte årige er afgrænset til unge, der har været anbragt eller modtaget en forebyggende social foranstaltning inden for de seneste fem år. Unge, der har modtaget familierettede foranstaltninger indgår ikke endnu, da data først er etableret fra Tælleren: Antal udsatte årige, der har været anbragt eller modtaget 2) Flere udsatte en forebyggende social foranstaltning inden for de seneste fem unge skal gennemføre en ungdoms- år, der er i gang med eller har gennemført mindst en ungdomsuddannelseuddannelse Ungdomsuddannelser omfatter gymnasiale uddannelser og erhvervsrettede ungdomsuddannelser samt særligt tilrettelagte uddannelser. Nævneren: Antal årige unge, der har været anbragt eller modtaget en forebyggende social foranstaltning inden for de seneste fem år. De nationale test/styrelsen for IT og læring Danmarks Statistik Uddannelsesregistret og Elevregistret Danmarks Statistik 2

29 3) Flere personer med handicap skal i uddannelse og beskæftigelse Målgruppen Personer med handicap er afgrænset til årige, der får en indsats efter serviceloven, som følge af betydelig og varig nedsat fysisk eller kognitiv funktionsevne. Tælleren Antal årige, der får en indsats efter serviceloven med henblik på at tilgodese et behov, som følge af varig eller betydelig nedsat fysisk eller kognitiv funktionsevne, i beskæftigelse eller uddannelse. Beskæftigelse omfatter personer med beskæftigelse som forsørgelsesgrundlag, herunder personer i fleksjob. Kun personer med fleksjob, der har beskæftigelse som forsørgelsesgrundlag, indgår. Uddannelse omfatter personer i uddannelse ifølge Indkomstregistret. Nævneren Antal årige, der får en indsats efter serviceloven med henblik på at tilgodese et behov, som følge af varig eller betydelig nedsat fysisk eller kognitiv funktionsevne. De kommunale serviceindikatorer Indkomstregistret, Socioøkonomisk klassifikation ver. 2013, DST. Foreløbigt baseret på ca. halvdelen af kommunerne. Flere kommuner tilføjes gradvist. 4) Flere personer med psykiske vanskeligheder eller sociale problemer skal i uddannelse og beskæftigelse 5) Flere personer udsat for vold i nære relationer skal i uddannelse og beskæftigelse Målgruppen Målgruppen er afgrænset til årige, der får en indsats efter serviceloven, som følge af psykiske vanskeligheder eller sociale problemer. Tælleren Antal årige, der får en indsats efter, som følge af psykiske vanskeligheder eller sociale problemer, i beskæftigelse eller uddannelse. Beskæftigelse omfatter personer med beskæftigelse som forsørgelsesgrundlag, herunder personer i fleksjob. Kun personer med fleksjob, der har beskæftigelse som forsørgelsesgrundlag, indgår. Uddannelse omfatter personer i uddannelse ifølge Indkomstregistret. Nævneren Antal årige, der får en indsats efter serviceloven, som følge af psykiske vanskeligheder eller sociale problemer. Målgruppen årige, der har modtaget et tilbud på et kvindekrisecenter eller et ambulant behandlings- og rådgivningstilbud til personer udsat for vold i nære relationer Tælleren Antal årige, der har haft ophold på et krisecenter eller ambulant behandling, i beskæftigelse eller uddannelse i det efterfølgende år. Beskæftigelse omfatter personer med beskæftigelse som forsørgelsesgrundlag, herunder personer i fleksjob. Kun personer med fleksjob, der har beskæftigelse som forsørgelsesgrundlag, indgår. De kommunale serviceindikatorer Indkomstregistret, Socioøkonomisk klassifikation ver. 2013, DST. Foreløbigt baseret på ca. halvdelen af kommunerne. Flere kommuner tilføjes gradvist. Statistik for krisecentre Manuel opgørelse af ambulant behandling Indkomstregistret, Socioøkonomisk klassifikation ver. 2013, DST. 6) Færre udsatte unge begår kriminalitet Uddannelse omfatter personer i uddannelse ifølge Indkomstregistret. Nævneren Antal årige, der har haft ophold på et krisecenter eller modtaget ambulant behandling i forbindelse med at være udsat for vold i nære relationer. Målgruppen: Udsatte børn og unge er afgrænset til børn og unge, der har været anbragt eller modtaget en forebyggende social foranstaltning på et tidspunkt. Unge, der har modtaget familierettede foranstaltninger indgår ikke endnu, da data først er etableret fra Strafferetlige afgørelser fra kriminalregisteret under Rigspolitiet. 3

30 7) Færre hjemløse Tæller: Antal udsatte årige, der har modtaget en fældende strafferetlig afgørelse i referenceåret. Afgrænsningen følger Danmarks Statistiks opgørelse af kriminalitet blandt udsatte unge. En fældende strafferetlig afgørelse betegner, at en ung er fundet skyldig i overtrædelser af straffeloven, færdselsloven eller øvrige særlove. Dog er bøder under kr. for færdselslovsovertrædelser og særlovsovertrædelser ikke medtaget. Nævner: årige, der har været anbragt eller modtaget en forebyggende social foranstaltning på et tidspunkt i deres liv. Unge, der har modtaget familierettede foranstaltninger indgår ikke endnu, da data først et etableret fra Danmarks Statistik Målgruppen: SFI s kortlægning af hjem- Målgruppen er defineret med udgangspunkt i afgrænsningen i den nationale kortlægning af hjemløshed: personer, som ikke løshed i Danmark. (Hvert disponerer over egen (ejet eller lejet) bolig eller værelse, men som er henvist til midlertidige boalternativer, eller som bor midlertidigt og uden kontrakt hos familie, venner eller bekendte. Som baseline 2015, andet år, hjemløse regnes også personer uden et opholdssted den kommende nat.. næste gang i 2017) Målet: Antal hjemløse i tællingen. Målgruppen Personer der afslutter et behandlingsforløb for stofmisbrug i referenceåret. En person kan optræde flere gange, hvis vedkommende har afsluttet flere forløb i løbet af året. Tæller Antal behandlingsforløb for stofmisbrug, der afsluttes med status ophørt (stoffri), reduceret eller stabiliseret forbrug. Færre narkorelaterede dødsfald Antal dødsfald der af Rigspolitiet er registreret som narkotikarelateret. Stofmisbrugsdatabasen. Rigspolitiet Opgørelsen omfatter alle afsluttede forløb uanset afslutningsårsag. Afslutningsårsager kan fx være, at klienten er færdigbehandlet, selv har anmodet om at afslutte behandling, eller at klienten er blevet overført til kriminalforsorgen. 8) Større effekt af stofmisbrugsbehandlingen Nævner Antal afsluttede behandlingsforløb for stofmisbrug det pågældende år. Behandlingsforløb, hvor der ikke er oplysninger om afslutningsstatus, indgår ikke i opgørelsen/nævneren. Derimod indgår forløb, hvor borgeren ikke har påbegyndt sin behandling efter iværksat kontaktforløb. Registreringen omfatter dødsfald, hvor der er sket indberetning til politiet med henblik på medikolegalt ligsyn, og hvor der samtidig foreligger oplysninger om et problematisk stofmisbrug. Det drejer sig om fx om dødsfundne, pludselig uventede døde, ulykker (forgiftninger, drab og selvmord mv.). Ulykkesdødsfald forårsaget af såvel forgiftning som af anden ulykke, hvor den pågældende havde indtaget narkotika, vil således indgå. 9) Større effekt af alkoholbehandlingen Målgruppen: Personer, der afslutter et offentligt alkoholbehandlingsforløb. En person kan optræde flere gange, hvis vedkommende har afsluttet flere forløb i løbet af et år. Det National Alkoholbehandlingsregister (NAB) 4

31 Tæller: Antal ikke-anonyme offentlige alkoholbehandlingsforløb, der afslutter behandlingen som færdigbehandlet eller med henvisning til andet tilbud ( Udskrevet til anden institution, Udskrevet til egen læge eller Udskrevet til hospital ). Færdigbehandlet dækker over: Det vurderes, at der ikke længere er behov for behandling i forhold til klientens alkoholmisbrug. Der kan dog stadig være behov for anden social støtte. Nævner: Antal ikke-anonyme afsluttede offentlige alkoholbehandlingsforløb. 10) Flere uden for arbejdsfællesskabet skal deltage i den frivillige indsats Målgruppen: Personer, der står uden for arbejdsmarkedet. Gruppen er afgrænset til personer med førtidspension eller kontanthjælp. Personer på folkepension eller efterløn indgår ikke. Tæller: Antal voksne, der står uden for arbejdsmarkedet, der har gjort en frivillig indsats det seneste år ifølge survey-undersøgelse af frivillige indsatser. Nævner: Antal voksne, der i det givne år står uden for arbejdsmarkedet. Frivillighedsundersøgelsen (baseline i 2012, ny måling i 2017) Indkomstregistret, Socioøkonomisk klassifikation ver. 2013, DST. 5

32 Bilag: 4.3. Kommunefordeling af sociale mål juni 2017 Udvalg: Sundheds- og Omsorgsudvalget Mødedato: 28. august Kl. 15:30 Adgang: Åben Bilagsnr: /17

33 Baseline og status på de 10 mål for social mobilitet Mål 1 Udsatte børn og unges faglige niveau i læsning og matematik i folkeskolen skal forbedres * Mål 2 Mål 3 Mål 4 Flere årige, der har modtaget en social foranstaltning inden for de seneste fem år, skal være i gang med eller have gennemført en ungdomsuddannelse Flere personer, som får en social indsats som følge af nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne, skal i uddannelse og beskæftigelse Flere personer, som modtager en indsats for sociale problemer eller psykiske vanskeligheder efter serviceloven, skal i uddannelse og beskæftigelse * 51 pct. 48 pct. * 10 pct. 11 pct. * 6 pct. 7 pct. Mål 5 Flere personer udsat for vold i nære relationer skal i uddannelse og beskæftigelse * * * Mål 6 Færre årige udsatte unge skal modtage en fældende strafferetlig afgørelse * 9 pct. 8 pct. Mål 7 Færre skal være hjemløse * Mål 8 Mål 9 Mål 10 Flere af de personer, der afslutter et behandlingsforløb for stofmisbrug, skal være stoffrie eller have et reduceret eller et stabiliseret stofmisbrug Flere personer i offentlig alkoholbehandling skal afslutte et behandlingsforløb som alkoholfri, med en reduktion i alkoholforbruget eller med relevant henvisning Flere mennesker, som står uden for arbejdsmarkedet og som ikke er under uddannelse, skal være en del af den frivillige indsats 40 pct. 43 pct. 46 pct. 36 pct. 38 pct. * * * 30 pct. (2017) Note: *) Der er ikke indsamlet data for dette år, eller tallene er ikke opgjort på kommuneniveau. Anm.: Personer med flere sociale udfordringer kan optræde i flere målgrupper, fx hjemløse misbrugere. Se anmærkningerne for de enkelte mål for yderligere information. Kilde: Egne beregninger på Danmarks Statistiks registerdata mv.

34 MÅL 2 Flere udsatte unge skal gennemføre en ungdomsuddannelse Udsatte Ikke-udsatte Kommunenr Kommune Antal i målgruppen Andel, pct. Antal i målgruppen Andel, pct. Antal i målgruppen Andel, pct. Antal i målgruppen Andel, pct. 101 København Frederiksberg Ballerup Brøndby Dragør Gentofte Gladsaxe Glostrup Herlev Albertslund Hvidovre Høje-Taastrup Lyngby-Taarbæk Rødovre Ishøj Tårnby Vallensbæk Furesø Allerød Fredensborg Helsingør Hillerød Hørsholm Rudersdal Egedal Frederikssund Greve Køge Halsnæs

35 265 Roskilde Solrød Gribskov Odsherred Holbæk Faxe Kalundborg Ringsted Slagelse Stevns Sorø Lejre Lolland Næstved Guldborgsund Vordingborg Bornholm Middelfart Assens Faaborg-Midtfyn Kerteminde Nyborg Odense Svendborg Nordfyns Langeland Ærø Haderslev Billund Sønderborg Tønder Esbjerg Fanø Varde Vejen Aabenraa Fredericia Horsens Kolding

36 630 Vejle Herning Holstebro Lemvig Struer Syddjurs Norddjurs Favrskov Odder Randers Silkeborg Samsø Skanderborg Århus Ikast-Brande Ringkøbing-Skjern Hedensted Morsø Skive Thisted Viborg Brønderslev Frederikshavn Vesthimmerlands Læsø Rebild Mariagerfjord Jammerbugt Aalborg Hjørring Hele landet

37 Note (-) Data opgøres ikke for kommuner, hvor 3 udsatte eller færre har gennemført eller er igang med en ungdomsuddannelse. Anm.: årige i hhv og 2015, der har gennemført eller er igang med en ungsdomsuddannelse efter udsathed og bopælskommune pr. 1. januar. "Udsatte" omfatter personer, der har været anbragt uden for hjemmet eller modtaget en personrettet forebyggende foranstaltning på et tidspunkt i løbet af de seneste 5 år. Særlig Tilrettelagt Ungdomsuddannelse (STU) indgår i tabellen. "Hele landet" omfatter også personer med ukendt bopælsadresse pr. 1. januar. Kilde: Egne beregninger på Danmarks Statistiks registerdata mv.

38 MÅL 3 Flere personer, som får en social indsats som følge af nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne, skal i uddannelse og beskæftigelse Kommune nr Kommune Andel Antal personer i målgruppen Andel Antal personer i målgruppen 101 København * * * * 147 Frederiksberg Ballerup * * * * 153 Brøndby * * * * 155 Dragør * * * * 157 Gentofte * * * * 159 Gladsaxe * * * * 161 Glostrup * * Herlev Albertslund Hvidovre * * * * 169 Høje-Taastrup Lyngby-Taarbæk * * * * 175 Rødovre Ishøj * * * * 185 Tårnby Vallensbæk * * * * 190 Furesø * * * * 201 Allerød * * * * 210 Fredensborg Helsingør * * * * 219 Hillerød * * * * 223 Hørsholm Rudersdal * * * * 240 Egedal Frederikssund * * * * 253 Greve Køge * * * * 260 Halsnæs * * * * 265 Roskilde * * * * 269 Solrød Gribskov * * * * 306 Odsherred Holbæk * * * * 320 Faxe Kalundborg Ringsted Slagelse * * * * 336 Stevns Sorø * * * * 350 Lejre * * * * 360 Lolland * * * * 370 Næstved * * * * 376 Guldborgsund * * * * 390 Vordingborg * * * * 400 Bornholm * * * *

39 410 Middelfart Christiansø * * * * 420 Assens Faaborg-Midtfyn Kerteminde Nyborg Odense Svendborg * * * * 480 Nordfyns Langeland Ærø Haderslev Billund * * * * 540 Sønderborg * * * * 550 Tønder * * * * 561 Esbjerg * * * * 563 Fanø * * * * 573 Varde * * * * 575 Vejen * * * * 580 Aabenraa * * * * 607 Fredericia Horsens Kolding Vejle * * * * 657 Herning Holstebro Lemvig Struer Syddjurs Norddjurs Favrskov Odder Randers * * * * 740 Silkeborg Samsø Skanderborg Århus Ikast-Brande * * * * 760 Ringkøbing-Skjern Hedensted Morsø Skive Thisted * * * * 791 Viborg * * * * 810 Brønderslev * * * * 813 Frederikshavn Vesthimmerlands * * * * 825 Læsø Rebild Mariagerfjord Jammerbugt * * * * 851 Aalborg * * * * 860 Hjørring * * * * I alt **)

40 Note (-) Data opgøres ikke for kommuner, hvor 3 personer eller færre er i uddannelse eller beskæftigelse. Note (*) Kommunen indgår ikke i De Kommunale Serviceindikatorer i 2014 eller 2015 (udgivelse forår 2017). Note (**) "I alt" omfatter ikke de samme kommuner de to år. Status for de sociale mål offentliggjort i Socialpolitisk Redegørelse 2017 er baseret på 44 kommuner med godkendte data i hele perioden Anm.: årige modtagere af indsatser efter serviceloven baseret på De Kommunale Serviceindikatorer. Omfatter målgrupperne fysisk og kognitiv funktionsnedsættelse. Beskæftigelse og uddannelse er opgjort på baggrund af Danmarks Statistiks opgørelse af væsentligste indkomstkilde (AKM). Nogle kommuner indår kun i dele af perioden. Kilde: Egne beregninger på Danmarks Statistiks registerdata mv.

41 MÅL 4 Flere personer, som modtager en indsats for sociale problemer eller psykiske vanskeligheder efter serviceloven, skal i uddannelse og beskæftigelse Kommune nr Kommune Andel Antal personer i målgruppen Andel Antal personer i målgruppen 101 København * * * * 147 Frederiksberg Ballerup * * * * 153 Brøndby * * * * 155 Dragør * * * * 157 Gentofte * * * * 159 Gladsaxe * * * * 161 Glostrup * * Herlev Albertslund Hvidovre * * * * 169 Høje-Taastrup Lyngby-Taarbæk * * * * 175 Rødovre Ishøj * * * * 185 Tårnby Vallensbæk * * * * 190 Furesø * * * * 201 Allerød * * * * 210 Fredensborg Helsingør * * * * 219 Hillerød * * * * 223 Hørsholm Rudersdal * * * * 240 Egedal Frederikssund * * * * 253 Greve Køge * * * * 260 Halsnæs * * * * 265 Roskilde * * * * 269 Solrød Gribskov * * * * 306 Odsherred Holbæk * * * * 320 Faxe Kalundborg Ringsted Slagelse * * * * 336 Stevns Sorø * * * * 350 Lejre * * * * 360 Lolland * * * * 370 Næstved * * * * 376 Guldborgsund * * * * 390 Vordingborg * * * * 400 Bornholm * * * *

42 410 Middelfart Christiansø * * * * 420 Assens Faaborg-Midtfyn Kerteminde Nyborg Odense Svendborg * * * * 480 Nordfyns Langeland Ærø Haderslev Billund * * * * 540 Sønderborg * * * * 550 Tønder * * * * 561 Esbjerg * * * * 563 Fanø * * * * 573 Varde * * * * 575 Vejen * * * * 580 Aabenraa * * * * 607 Fredericia Horsens Kolding Vejle * * * * 657 Herning Holstebro Lemvig - - * * 671 Struer Syddjurs Norddjurs Favrskov Odder Randers * * * * 740 Silkeborg Samsø * * Skanderborg Århus Ikast-Brande * * * * 760 Ringkøbing-Skjern Hedensted Morsø Skive Thisted * * * * 791 Viborg * * * * 810 Brønderslev * * * * 813 Frederikshavn Vesthimmerlands * * * * 825 Læsø Rebild Mariagerfjord Jammerbugt * * * * 851 Aalborg * * * * 860 Hjørring * * * * I alt **)

43 Note (-) Data opgøres ikke for kommuner, hvor 3 personer eller færre er i uddannelse eller beskæftigelse. Note (*) Kommunen indgår ikke i De Kommunale Serviceindikatorer i 2014 eller 2015 (udgivelse forår 2017). Note (**) "I alt" omfatter ikke de samme kommuner de to år. Status for de sociale mål offentliggjort i Socialpolitisk Redegørelse 2017 er baseret på 44 kommuner med godkendte data i hele perioden Anm.: årige modtagere af indsatser efter serviceloven baseret på De Kommunale Serviceindikatorer. Omfatter målgrupperne sindslidelse og socialt problem. Beskæftigelse og uddannelse er opgjort på baggrund af Danmarks Statistiks opgørelse af væsentligste indkomstkilde (AKM). Nogle kommuner indår kun i dele af perioden. Kilde: Egne beregninger på Danmarks Statistiks registerdata mv.

44 MÅL 6 Færre udsatte unge skal begå kriminalitet Kommunenr Kommune Antal i målgruppen Andel, pct. Udsatte Antal i målgruppen Andel, pct. Antal i målgruppen Andel, pct. Ikke-udsatte Antal i målgruppen Andel, pct. 101 København Frederiksberg Ballerup Brøndby Dragør Gentofte Gladsaxe Glostrup Herlev Albertslund Hvidovre Høje-Taastrup Lyngby-Taarbæk Rødovre Ishøj Tårnby Vallensbæk Furesø Allerød Fredensborg Helsingør Hillerød Hørsholm Rudersdal Egedal Frederikssund Greve Køge Halsnæs

45 265 Roskilde Solrød Gribskov Odsherred Holbæk Faxe Kalundborg Ringsted Slagelse Stevns Sorø Lejre Lolland Næstved Guldborgsund Vordingborg Bornholm Middelfart Assens Faaborg-Midtfyn Kerteminde Nyborg Odense Svendborg Nordfyns Langeland Ærø Haderslev Billund Sønderborg Tønder Esbjerg Fanø Varde Vejen Aabenraa Fredericia Horsens Kolding

46 630 Vejle Herning Holstebro Lemvig Struer Syddjurs Norddjurs Favrskov Odder Randers Silkeborg Samsø Skanderborg Aarhus Ikast-Brande Ringkøbing-Skjern Hedensted Morsø Skive Thisted Viborg Brønderslev Frederikshavn Vesthimmerlands Læsø Rebild Mariagerfjord Jammerbugt Aalborg Hjørring Hele landet

47 Note (-) Data opgøres ikke for kommuner, hvor 3 udsatte eller færre har begået kriminalitet. Anm.: årige i hhv og 2015, der har modtaget en fældende strafferetlig afgørelse efter udsathed og bopælskommune pr. 1. januar. "Udsatte" omfatter personer, der har været anbragt uden for hjemmet eller modtaget en personrettet forebyggende foranstaltning i alderen 0-17 år. "Hele landet" omfatter også personer med ukendt bopælsadresse pr. 1. januar. Kilde: Egne beregninger på Danmarks Statistiks registerdata

48 MÅL 7 Færre skal være hjemløse Opgjort på hjemkommuer 2015 Kommunenr Kommune Antal (baseline) 101 København Frederiksberg Ballerup Brøndby Dragør Gentofte Gladsaxe Glostrup Herlev Albertslund Hvidovre Høje-Taastrup Lyngby-Taarbæk Rødovre Ishøj Tårnby Vallensbæk Furesø Allerød Fredensborg Helsingør Hillerød Hørsholm Rudersdal Egedal Frederikssund Greve Køge Halsnæs Roskilde Solrød Gribskov Odsherred Holbæk Faxe Kalundborg Ringsted Slagelse Stevns Sorø Lejre Lolland Næstved Guldborgsund Vordingborg Bornholm Middelfart Assens Faaborg-Midtfyn Kerteminde 4

49 450 Nyborg Odense Svendborg Nordfyns Langeland Ærø Haderslev Billund Sønderborg Tønder Esbjerg Fanø Varde Vejen Aabenraa Fredericia Horsens Kolding Vejle Herning Holstebro Lemvig Struer Syddjurs Norddjurs Favrskov Odder Randers Silkeborg Samsø Skanderborg Aarhus Ikast-Brande Ringkøbing-Skjern Hedensted Morsø Skive Thisted Viborg Brønderslev Frederikshavn Vesthimmerlands Læsø Rebild Mariagerfjord Jammerbugt Aalborg Hjørring Uoplyst - 0 Hele landet Note: For definition og afgrænsning, se rapporten Hjemløshed i Danmark. Note: (*) Der er ikke data for kommunen. Kilde: Hjemløshed i Danmark, SFI 2015.

50 MÅL 8 Flere af de personer, der afslutter et behandlingsforløb for stofmisbrug, skal være stoffrie reduceret eller et stabiliseret stofmisbrug Kommunenr Kommune Antal forløb Baseline (pct.) Antal forløb Status (pct.) 101 København Frederiksberg Ballerup Brøndby Dragør Gentofte Gladsaxe Glostrup Herlev Albertslund Hvidovre Høje-Taastrup Lyngby-Taarbæk Rødovre Ishøj Tårnby Vallensbæk Furesø Allerød Fredensborg Helsingør Hillerød Hørsholm Rudersdal Egedal Frederikssund Greve Køge Halsnæs Roskilde Solrød Gribskov Odsherred Holbæk Faxe Kalundborg Ringsted Slagelse Stevns Sorø Lejre Lolland Næstved Guldborgsund Vordingborg Bornholm Middelfart Assens Faaborg-Midtfyn Kerteminde Nyborg

51 461 Odense Svendborg Nordfyns Langeland Ærø Haderslev Billund Sønderborg Tønder Esbjerg Fanø Varde Vejen Aabenraa Fredericia Horsens Kolding Vejle Herning Holstebro Lemvig Struer Syddjurs Norddjurs Favrskov Odder Randers Silkeborg Samsø Skanderborg Aarhus Ikast-Brande Ringkøbing-Skjern Hedensted Morsø Skive Thisted Viborg Brønderslev Frederikshavn Vesthimmerlands Læsø Rebild Mariagerfjord Jammerbugt Aalborg Hjørring Hele landet Note (-) Data opgøres ikke for kommuner, hvor 3 personer eller færre har afsluttet et behandlingsforløb som stoffri eller med reduc Note (*) Kommunen indrapporterer ikke data for denne målgruppe. Anm.: Opgjort på baggrund af opholdskommune. Der opgøres antal behandlingsforløb, som er afsluttet i året. Hvis en person har a af året tæller vedkommende flere gange. Forløb med ukendt/uoplyst afslutningsstatus er ikke indkluderet i opgørelsen. Kilde: Egne beregninger på Danmarks Statistiks registerdata mv.

52 MÅL 9 Flere personer i offentlig alkoholbehandling skal afslutte et behandlingsforløb som alkoholfri, med en reduktion i alkoholforbruget eller med relevant henvisning Kommunenr Kommune Antal i målgruppen Baseline (pct.) Antal i målgruppen Status (pct.) 101 København Frederiksberg Ballerup Brøndby Dragør Gentofte Gladsaxe Glostrup Herlev Albertslund Hvidovre Høje-Taastrup Lyngby-Taarbæk Rødovre Ishøj Tårnby Vallensbæk Furesø Allerød Fredensborg Helsingør Hillerød Hørsholm Rudersdal Egedal Frederikssund Greve Køge Halsnæs Roskilde Solrød Gribskov Odsherred Holbæk Faxe Kalundborg Ringsted Slagelse Stevns Sorø Lejre Lolland Næstved Guldborgsund Vordingborg Bornholm Middelfart Assens Faaborg-Midtfyn

53 440 Kerteminde Nyborg Odense Svendborg Nordfyns Langeland Ærø Haderslev Billund Sønderborg Tønder Esbjerg Fanø Varde Vejen Aabenraa Fredericia Horsens Kolding Vejle Herning Holstebro Lemvig Struer Syddjurs Norddjurs Favrskov Odder Randers Silkeborg Samsø Skanderborg Aarhus Ikast-Brande Ringkøbing-Skjern Hedensted Morsø Skive Thisted Viborg Brønderslev Frederikshavn Vesthimmerlands Læsø Rebild Mariagerfjord Jammerbugt Aalborg Hjørring Uoplyst Hele landet Note (-) Data opgøres ikke for kommuner, hvor 3 personer eller færre har afsluttet et behandlingsforløb som alkoholfri eller med relevant henvisning. Note (*) Kommunen indrapporterer ikke data for denne målgruppe. Anm.:. Opgjort på baggrund af bopælskommune. Der opgøres antal ikke-anonyme offentligt finansieret behandlingsforløb, som er afsluttet i året. Hvis en person har afsluttet flere behandlingsforløb i løbet af året tæller vedkommende flere gange. Kilde: Egne beregninger på Danmarks Statistiks registerdata mv.

54 Bilag: 4.4. Notat om omgjorte sager ifølge Socialministeriet Udvalg: Sundheds- og Omsorgsudvalget Mødedato: 28. august Kl. 15:30 Adgang: Åben Bilagsnr: /17

55 TÅRNBY KOMMUNE NOTAT ARBEJDSMARKEDS- OG SUNDHEDSFORVALTNINGEN DATO: SAGS NR.: 17/19274 DOK. NR.: /17 SAGSBEH.: Mariam Aslam Notat om omgjorte sager ifølge Socialministeriet Resumé: På baggrund af en oversigt fra Børne- og Socialministeriet over omgørelsesprocenter på socialområdet i 2016, skønner forvaltningen, at udgifterne ved at havde givet borgerne, hvad der var ansøgt om i de pågældende sager, ville have været på ca. 8 mio. kr. En gennemgang af Ankestyrelsessager, som er forelagt Sundheds- og Omsorgsudvalget i 2016 viser, at 2 er ændret og 21 er hjemvist, altså i alt 23 sager, som svarer til den definition Socialministeriet anvender for omgjorte sager. Ud fra den efter SEL de pågældende sager omhandler, har vi meget groft skønnet, at hvis kommunen i de omgjorte sager havde givet borgeren, hvad der blev ansøgt om, ville det have kostet ca. 8 mio. kr. Uddybende bemærkninger: Børne- og Socialministeriet har i løbet af sommeren 2017 udarbejdet en oversigt over omgørelsesprocenter på socialområdet i Ifølge ministeriet fik Tårnby Kommune omgjort 43 sager i 2016 (omgørelsesprocent på 52 % x antallet af sager på 83). Ministeriet opfatter omgjort sag som sager der er ændret eller hjemvises, uagtet at sidstnævnte kan føre til den samme afgørelse. Forvaltningen forelægger alle Ankestyrelses afgørelser for Sundheds- og Omsorgsudvalget, og har gennemgået alle 2016 sagerne. Det kan konstateres, at 2 sager er ændret og 21 hjemvist i Ud fra den i Serviceloven som sagen omhandlede, har forvaltningen skønnet udgiften ved at have givet de pågældende borgere medhold i ansøgningen. Udgiften hermed skønnes til ca. 8 mio. kr. Ministeriets antal af omgjorte sager er væsentligt højere end forvaltningens gennemgang, hvorfor forvaltningen har efterspurgt for dokumentation for ministeriets opgørelse, men har ikke fået svar. Såfremt ministeriets tal er korrekte, ville udgiften følgelig blive fordoblet. Det bør påpeges, at hjemviste sager ikke nødvendigvis bliver omgjort, og derfor ret beset ikke burde indgå i en omgørelsesprocent! Tårnby Kommunes andel af sager, som reelt bliver ændret er 12 % ifølge ministeriet, hvilket ligger på linje med landets øvrige kommuner, hvor variationen går fra 2-24 %. Tårnby Kommune har således relativt mange sager, som hjemvises, hvilket selvfølgelig er udtryk for, at sagsbehandling ikke har været god nok, men ikke et udtryk for at borgeren har krav på en ydelse. At Tårnby Kommune imidlertid får omgjort relativt mange sociale sager hænger givetvis sammen med 2 ting: 1) Kommunen har en stram visitationspraksis 2) Ankestyrelsens praksis, hvor kommunale skøn i højere grad tilsidesættes. I Økonomiaftalen for 2018 fremgår: Ankestyrelsens afgørelser har betydning for kommunernes styringsrum. Paterne er enige om, at afdække Ankestyrelsens praksis, herunder betydning for kommunernes muligheder for at arbejde rehabiliterende. Der kan således tydeligt spores et forskelligt syn på konsekvenserne af Ankestyrelsens praksis i hhv. Finansministeriet og Børne- og Socialministeriet. 1

56 Bilag: 5.1. Ændring af omsorgstandplejen Udvalg: Sundheds- og Omsorgsudvalget Mødedato: 28. august Kl. 15:30 Adgang: Åben Bilagsnr: /17

57 TÅRNBY KOMMUNE NOTAT ARBEJDSMARKEDS- OG SUNDHEDSFORVALTNINGEN DATO: SAGS NR.: 16/12609 DOK. NR.: SAGSBEH.: sbo.sf Ændring af Omsorgstandplejen Resumé: Omsorgstandplejen står overfor udfordringen, at behandlingen af omsorgstandplejepatienter er faglig utilstrækkelig pga. nedslidt inventar på plejehjemsklinikkerne, som har vanskeligt ved at opfylde Sundhedsstyrelsens hygiejnekrav. Endvidere medfører den decentrale tandpleje en ikke optimal ressourceanvendelse som yderligere belastes af rekrutteringsproblemer til omsorgstandplejen. En løsning på ovenstående er at samle omsorgstandplejen på den fælles klinik på Amager Landevej, idet den fælles klinik på Amager Landevej har tilstrækkelig kapacitet til at kunne håndtere omsorgspatienterne. Dette vil for det første indebære et løft i kvaliteten af omsorgspatienterne og sikre overholdelse af Sundhedsstyrelsens hygiejneregler. For det andet vil det give en mere effektiv ressourceudnyttelse, hvorved fremtidige patientpukler indenfor børne- og ungetandplejen forhåbentlig kan undgås. Endelig kan for det tredje undgås en betydelig investering på 2,6 mio. kr. i de nedslidte plejehjemsklinikker. For at afprøve løsningen tiltrådte Sundheds- og Omsorgsudvalget den et forsøg på Plejehjemmet Ugandavej, hvor tandbehandlingen af plejehjemmets beboere i et par måneder foregik på den fælles klinik. Erfaringerne fra forsøget har bekræftet det hensigtsmæssige i at flytte al behandling af omsorgspatienter til den fælles klinik. Baggrund: Den kommunale tandplejes målgrupper er beskrevet i Sundhedsloven og omfatter blandt andet, jf. LBK 913 omsorgstandpleje. Den kommunale omsorgstandpleje er et tilbud til de borgere i kommunen, som pga nedsat førlighed eller vidtgående fysiske eller psykiske handicaps kun vanskeligt kan benytte det almindelige tandplejetilbud hos privatpraktiserende tandlæge. Omsorgstandpleje foretages i dag i overvejende grad decentralt på 5 tandklinikker på kommunens plejehjem, omend brugere af daghjemmet og handicappede behandles på den fælles klinik på Amager Landevej. Den aktuelle situation er, at der er en utilstrækkelig kvalitet i Omsorgstandplejen, som fordrer betydelige investeringer. Den ledige kapacitet på den fælles tandklinik på Amager Landevej giver mulighed for at varetage omsorgspatienterne samtidig med at behandlingen af omsorgspatienterne vil ske på en sundhedsmæssig mere forsvarlig måde. Herudover vil det samtidig give en bedre ressourceudnyttelse til gavn for de børn og unge som venter for lang tid på at komme til tandlæge. Omsorgstandplejen omfatter aktuelt 331 borgere i Tårnby, men varierer meget som følge af stor udskiftning i antallet af plejehjemsbeboere. 276 af borgerne har pt. bopæl på plejehjem og de resterende bor i eget hjem. Omsorgstandpleje omfatter som udgangspunkt kun de almindelige tandbehandlinger, som pensionister kan opnå tilskud til, hvilket vil sige basistandpleje, fyldninger mv. og aftagelige proteser. 1

58 TÅRNBY KOMMUNE Omsorgstandplejen er bemandet med tandlæge 3 dage pr. uge, tandplejer 1,5 dag pr. uge og tandklinikassistent 4,5 dag pr. uge. Det er nødvendigt med erfaring, hvis man skal arbejde i omsorgstandplejen. Gennemsnitsalderen for medarbejdere i Tandplejen er efter et generationsskifte blevet sænket radikalt og der er flere relativt nyuddannede tandlæger, som ikke har ret til selvstændigt virke især i de mange barselsvikariater, der er i Tandplejen. Det er problematisk at sende tandlæger uden ret til selvstændigt virke i arbejde i Omsorgstandplejen, hvor de står alene uden mulighed for faglig sparring og hjælp. Rekrutteringsproblemerne til Omsorgstandplejen og den manglende erfaring hos personalet tilsiger, at behandlingen med fordel bør ske på den fællesklinik for at sikre den faglige kvalitet. Uddybende bemærkninger: I det følgende redegøres nærmere for problemerne i Omsorgstandplejen og en mulig løsning frem for massive investeringer i de eksisterende plejehjemsklinikker. Behov for investeringer hvis de 5 plejehjemsklinikker skal kunne fortsætte På tandklinikkerne på plejehjemmene på nær Irlandsvej - er klinikkerne for små til at benytte mobillift til forflytning og der mangler loftlifte. Tandlægeudstyret er gennemsnit 20 år, hvilket giver anledning til nedbrud og behov for snarlig udskiftning. På klinikken på Irlandsvej, er der røntgenapparat, mens patienterne fra de øvrige plejehjem må transporteres til enten Irlandsvej eller den fælles klinik på Amager Landevej for at få foretaget røntgen. Tandlægeunit dvs. patientstol og enhed med bor og tandrensningsmaskine mv. koster ca kr. pr. stk., mens installation af røntgen vil koste ca kr. pr. klinik. Derudover er det for, at klinikkerne kan efterleve Sundhedsstyrelsen og Statens Serum Institut retningslinjer for infektionshygiejne, nødvendigt at investere i teknisk udstyr som autoklaver og kompressorer. Autoklaver koster typisk ca kr. pr. klinik (2 stk.). Derudover kommer udgifter til kompressorer på ca kr. pr. klinik og udgifter til flere roterende maskiner fx boremaskiner, så disse kan skiftes mellem hver patient til en udgift på ca kr. pr. stk., og 5 boremaskiner på hver klinik. Endelig vil der være en stigning i de almindelige driftsudgifter idet autoklaverne skal testes dagligt og en gang om måneden foretages sporeprøver på samtlige autoklaver foruden årlige vandprøver på samtlige tandlægeunits af vandkvaliteten. Udgiften til dette skønnes til ca kr. pr. klinik. Af tabellen nedenfor fremgår de økonomiske konsekvenser af investeringsbehovet: Plejehjemsklinikker Investeringsudgifter, kr. Tandlægeunits: 5x kr Røntgen: 4x kr Årlige merudgifter til drift, kr. Statslige hygiejneregler (autoklaver, kompressor og bor mv.): 5x kr. Afledte driftsudgifter (5x kr.) I alt

59 TÅRNBY KOMMUNE Samling af omsorgstandplejen på den fælles klinik på Amager Landevej Som alternativ til investering i de 5 nedslidte klinikker, kan behandlingen af omsorgspatienterne flyttes til den fælles klinik på Amager Landevej. Af fordele kan nævnes: Øget kvalitet i tandbehandlingen af omsorgspatienter i form af efterlevelse af infektionshygiejniske retningslinjer, forbedret diagnostik og behandling samt lettere rekruttering Ingen investering på 2,6 mio. kr. i nyt udstyr til tandklinikkerne på plejehjemmene Ingen nye driftsudgifter til test af vandkvalitet, test af autoklaver mv. på plejehjemsklinikkerne Mere rationel ressourceudnyttelse af såvel personale som materialer således, at fremadrettede patientpukler kan undgås, og børn og unge kommer til tandlægen indenfor 2 år. Af ulemper kan nævnes: Gener for plejehjembeboerne ved at skulle transporteres til tandlæge Merudgifter til transport af plejehjemsbeboere til klinikken på Amager Landevej. I perioden blev omsorgspatienter fra plejehjemmet Ugandavej som et forsøg behandlet på klinikken på Amager Landevej. Der var tale om 27 patientbesøg fra beboere på plejehjemmet Ugandavej. Plejehjemmet og Tandplejen har efterfølgende i fællesskab evalueret forsøget og nedenfor er omsamlet erfaringerne fra det: Kvaliteten af tandbehandling: Erfaringerne har været entydigt positive pga. de mere moderne faciliteter på klinikken på Amager Landevej med adgang til røntgen, som et nødvendigt redskab til undersøgelse og diagnostik, hvilket ikke er muligt på Ugandavej. Endvidere har det været muligt at færdigbehandle patienter, som har været til undersøgelse hos tandplejer, idet tandlægerne er tilgængelige i tandlægehuset. Det vil sige, at huller, som opdages ved undersøgelsen bliver behandlet med det samme. På den måde er et besøg sparet for borger og tandpleje. Det har samtidigt været muligt at få faglig sparring fra andre kollegaer direkte og med patienten i stolen. Arbejdsmiljø: Det fysiske arbejdsmiljø er væsentligt bedre på klinikken på Amager Landevej. Der er mulighed for at få liftet patienten eller ved kortvarig patientbehandling køre patientstolen væk, så patienten kan behandles i egen kørestol men direkte under instrumentbroen med boremaskiner. Det giver meget bedre forhold at arbejde under for Tandplejens personale. Udstyret er nyt og driftsstabilt. Der er ingen problemer med at leve op til Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer fra Statens Seruminstitut på klinikken på Amager Landevej. Det mindsker smittespredning, hvilket er til gavn for såvel patienter som personale. Transport: Der blevet indgået kontrakt med Handicaptransport A/S. To borgere med evt. ledsagere kan tages med ved hver transport. Der har løbende været en god og positiv dialog med plejehjemslederen fra plejehjemmet Ugandavej. Tandplejen har givet besked til plejehjemmet om, hvornår den enkelte beboer skal til tandlæge. Tandplejen har fået besked om, hvilke hjælpemidler beboer benytter (rollator, kørestol etc.) og har derefter bestilt transport til og fra plejehjemmet. Ledsagelse: I enkelte tilfælde har det for meget demente plejehjemsbeboere været en udfordring, hvis der ikke har været ledsager med. Den er nødvendigt at tilføre plejehjemmene ressourcer til ledsagelse af plejehjemsbeboere, som skal til tandlæge, da det ellers ville gå ud over plejen af de øvrige beboere på plejehjemmet. Dog bør plejehjemmene søge at inddrage pårørende og frivillige til ledsagelsen, som ikke stiller krav om en særlig sundhedsfaglig baggrund. 3

60 TÅRNBY KOMMUNE Samlet set bestyrker erfaringerne fra forsøget forvaltningen i, at en samling af behandlingen af omsorgspatienterne på den fælles klinik er den rigtige løsning. Der vil være følgende udgifterne forbundet med en samling af omsorgstandplejen: Transport af plejehjemsbeboerne Der skal som tidligere indgås kontrakt om befordring af plejehjemsbeboere fra de 5 plejehjem til den fælles tandklinik på Amager Landevej. 276 plejehjemsbeboere er pt. omfattet af Omsorgstandplejen. Ifølge opgørelser fra Tandplejens journaler var plejehjemsbeboerne i 2016 i snit 2,74 gange til tandlæge. Denne frekvens forventes at blive reduceret til 2,0 idet mange ting vil kunne laves ved et besøg. Derfor skønnes der årligt at skulle udføres (276 x 2,0 = 552) ca. 550 behandlinger af plejehjemsbeboere. Forvaltningen skal indhente tilbud på kørslen, men skønner på baggrund af tidligere kørselskontrakter, at den årlige udgift til transport vil udgøre ca. kr Merudgiften kan finansieres fra Serviceområde Plejehjem / daghjem kørsel til daghjem funktion Ledsagelse På baggrund af erfaringen fra plejehjemmet Ugandavej skal de demente beboere have en ledsager med, når de skal til behandling. Plejehjemmene skal søge at inddrage pårørende og frivillige til at ledsage. I samråd med plejehjemmene er det vurderet, at ca. 25 % af de tilmeldte plejehjemsbeboere har behov for ledsagelse, når de skal til tandbehandling på den fælles tandklinik. Det svarer til ca. 70 plejehjemsbeboere. Hver plejehjemsbeboer har årligt et gennemsnit på 2,0 besøg i Omsorgstandplejen. Et besøg beregnes til at vare 2 timer. Til ledsagelse af ca. 70 beboere skal der årligt bruges ca. 280 personaletimer, svarende til en lønudgift på kr Lønudgiften til merforbruget af personaletimer til ledsagelse kr kan finansieres fra Pulje til fremtidige visitationer, Serviceområde hjemmepleje, funktion Reetablering af de tidligere klinikker på plejehjemmene Det eksisterende klinikudstyr vurderes ikke at kunne genanvendes eller have en skrotværdi. Teknisk Forvaltning vurderer, at udgiften til nedtagning af udstyr og istandsættelse af lokalerne vil udgøre kr. og udarbejder indstilling om dette. De ledige lokaler ønsker plejehjemmene at bruge til beboerrettede aktiviteter, dog er lokalet på plejehjemmet Pyrus Alle ikke velegnet til beboeraktivitet, da det ligger ret afsides og er meget lille. Her vil man kunne anvende lokalet til personalerettede aktiviteter. Af hensyn til indhentelse af tilbud på nedtagning af klinikudstyr skal skæringsdatoen for alle plejehjemmenes overgang til den fælles klinik være ens. Af tabellen nedenfor fremgår de økonomiske konsekvenser ved fremtidig behandling af omsorgspatienter på den fælles klinik: Engangsudgift, kr. Årlig driftsudgift, kr. Udgifter til kørsel af omsorgspatienter Udgifter til ledsagelse af omsorgspatienter Ændrede øvrige driftsudgifter *) Nedtagning af de eksisterende klinikker og istandsættelse af lokaler **) I alt *) Det forudsættes, at materialebesparelsen på de 5 klinikker modsvares af tilsvarende merudgifter på den fælles klinik **) Det eksisterende klinikudstyr vurderes ikke at have nogen skrotværdi 4

61 TÅRNBY KOMMUNE Konklusion: Flytning af behandlingen af omsorgstandplejepatienter til den fælles klinik på Amager Landevej vil give en forbedret kvalitet i tandbehandlingen af patienterne, sikre en mere effektiv ressourceudnyttelse som vil have den afledte effekt at risiko for patientpukler indenfor børne- og ungetandpleje vil blive reduceret og sikre at der fremover lettere kan rekrutteres tandlæger til omsorgstandplejen. Endelig vil en investering på ca. 2,6 mio. kr. på de nuværende plejehjemsklinikker kunne undgås og de ledige lokaler på plejehjemmene anvendes til beboer- og personalerettede aktiviteter. Ulempen ved ovenstående er gener for plejehjemsbeboerne ved transport til den fælles klinik, som søges at blive imødegået mest muligt ved at sikre den fornødne ledsagelse. Samlet set vurderes fordelene ved omlægningen af behandlingen af omsorgspatienter at være langt højere end ulemperne, hvorfor forvaltningen anbefaler, at omsorgstandplejen samles på den fælles tandklinik på Amager Landevej fra

62 Bilag: 6.1. Anbefalinger for forebyggelsestilbud.pdf Udvalg: Sundheds- og Omsorgsudvalget Mødedato: 28. august Kl. 15:30 Adgang: Åben Bilagsnr: /16

63 ANBEFALINGER FOR FOREBYGGELSES- TILBUD TIL BORGERE MED KRONISK SYGDOM

64 Anbefalinger for forebyggelsestilbud til borgere med kronisk sygdom Sundhedsstyrelsen, Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Sundhedsstyrelsen Islands Brygge København S Emneord: alkohol, rygning, sygdomsmestring, ernæring, fysisk træning, forebyggelse, kommune, kronisk sygdom, planlægning Sprog: Dansk Version: 1,0 Versionsdato: 21. juni 2016 Format: pdf Udgivet af Sundhedsstyrelsen, juni Elektronisk ISBN: Den trykte versions ISBN: Design: BystedFFW

65 INDHOLD 1 INTRODUKTION INDLEDNING FORMÅL BAGGRUND MÅLGRUPPE DEFINITIONER 6 2 KOMMUNALE FOREBYGGELSESTILBUD TIL BORGERE MED KRONISK SYGDOM 8 3 VIDENSGRUNDLAG 10 4 HENVISNING TIL KOMMUNALE TILBUD 11 5 INDHOLD I FOREBYGGELSESTILBUD Sygdomsmestring Målgruppe Indholdselementer Format, omfang og varighed Kompetencer Tobaksafvænning Målgruppe Indholdselementer Format, omfang og varighed Særlige sygdomsspecifikke hensyn Kompetencer Fysisk træning Målgruppe Indholdselementer Intensitet, frekvens og varighed Særlige sygdomsspecifikke hensyn Kompetencer Ernæringsindsats Målgruppe Indholdselementer 23

66 5.4.3 Format, omfang og varighed Særlige sygdomsspecifikke hensyn Kompetencer Forebyggende samtale om alkohol Målgruppe Indholdselementer Format, omfang og varighed Særlige sygdomsspecifikke hensyn Kompetencer 30 6 SAMARBEJDET MED BORGEREN Sundhedspædagogisk praksis og professionelle kompetencer Motivation Afklarende samtale Kompetencer Afslutning på forløb i kommunen Proaktiv fastholdelse 36 7 MONITORERING OG KVALITETSSIKRING MONITORERING KVALITETSSIKRING 38 8 REFERENCER 39 Bilag 1 Kommissorium 43 Bilag 2 Arbejdsgruppens medlemmer 45 Bilag 3 Læringsmål for rådgivere i tobaksafvænning 47 4

67 1 INTRODUKTION 1.1 INDLEDNING Hermed udgiver Sundhedsstyrelsen anbefalinger for kommunale forebyggelsestilbud til borgere med kronisk sygdom. Anbefalingerne skal ses i sammenhæng med Sundhedsstyrelsens forebyggelsespakker. De rummer en konkretisering af udvalgte anbefalinger i visse forebyggelsespakker og beskriver faglige anbefalinger til den konkrete udformning af forebyggelsestilbud. Anbefalingerne er ikke sygdomsspecifikke 1, men omhandler kronisk sygdom generelt. Visse forebyggelsestilbud kan tilbydes raske borgere. Dette gælder især i relation til anbefalingerne om alkohol og rygeafvænning. Anbefalingerne skal ses i sammenhæng med Sundhedsstyrelsens øvrige publikationer i forhold til forebyggelse og sundhedsfremme, forløbsprogrammer mv., som de supplerer og bygger videre på. Det forventes, at anbefalingerne indarbejdes i de regionale forløbsprogrammer. Anbefalingerne omfatter kommunale tilbud vedrørende sygdomsmestring, rygeafvænning, fysisk træning, ernæring og alkoholrådgivning. Nogle tilbud kræver henvisning fra praktiserende læge eller sygehus, mens andre tilbud er åbne for, at borgere selv henvender sig direkte til kommunen. Anbefalingerne er henvendt til kommunerne, men kan også anvendes i tilrettelæggelsen af tilbud i almen praksis og på sygehus. Relevant personale på sygehuse og i almen praksis bør have kendskab til anbefalingerne for at understøtte effektiv henvisning med videregivelse af relevant patientinformation til kommunerne. I udarbejdelsen af anbefalingerne er Sundhedsstyrelsen blevet rådgivet af en ekstern arbejdsgruppe, der har medvirket til at operationalisere det eksisterende vidensgrundlag og bidraget med ekspertskøn og praksiserfaringer. Endvidere har der været tilknyttet eksterne konsulenter, for så vidt angår anbefalingerne vedrørende fysisk træning og ernæringsindsats. Konsulenterne har foretaget en litteratursøgning og udarbejdet baggrundsnotater. Der er udarbejdet vidensnotater for de øvrige områder, som beskriver vidensgrundlaget 2. Arbejdsgruppens kommissorium og medlemmer fremgår af bilag 1 og FORMÅL Med anbefalingerne ønsker Sundhedsstyrelsen at formidle viden om, hvordan kommunale tilbud på væsentlige forebyggelsesområder tilrettelægges bedst muligt. Dermed kan kommunerne målrette og prioritere deres tilbud, og borgere på tværs af landet kan få et forebyggelsestilbud af en ensartet høj kvalitet. Anbefalingerne skal samtidig understøtte kommunernes samarbejde med almen praksis og sygehuse, der kan henvise borgere til tilbud med en kendt kvalitet. 1 Der kan dog være særlige sygdomsspecifikke forhold, der gør sig gældende. Dette fremgår i de enkelte afsnit, hvor der henvises til relevante retningslinjer mv. 2 Vidensnotater kan findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside, 5

68 1.3 BAGGRUND Kommunalbestyrelsen har jf. sundhedslovens 119 ansvaret for at skabe rammer for en sund levevis og etablere forebyggende tilbud til borgerne. Igennem de senere år har der været gennemført en forstærket indsats for mennesker med kronisk sygdom, der har omfattet forebyggelse, behandling, træning og rehabilitering blandt andet som en del af målgruppespecifikke forløbsprogrammer. Det betyder, at der i dag er en del erfaring med de tilbud, der beskrives i disse anbefalinger. Anbefalingerne er udarbejdet i forbindelse med udviklingen af forløbsplaner for mennesker med udvalgte kroniske sygdomme, men kan anvendes til en bredere målgruppe af borgere med kronisk sygdom og i visse tilfælde også borgere uden kronisk sygdom. For borgere med kronisk sygdom vil forebyggelsestilbuddene indgå som en del af en forløbsplan. En forløbsplan er en individuel plan, der tydeliggør, hvilke tilbud og hvilket forløb en borger, der diagnosticeres med henholdsvis KOL, type 2-diabetes eller kroniske lænde-rygsmerter kan forvente. Forløbsplaner er dermed en konkretisering af forløbsprogrammer for kroniske sygdomme på et individuelt niveau. Forløbsplanen udarbejdes for den enkelte borger på grundlag af den enkeltes ressourcer og behov og adskiller sig dermed fra forløbsprogrammer, der på et generelt niveau skal understøtte tværfagligt og sektorielt samarbejde MÅLGRUPPE Målgruppen for anbefalingerne er borgere med kronisk sygdom, som ud fra en sundhedsfaglig vurdering af funktionsevne og helbredsforhold kan have gavn af et forebyggelsestilbud. Visse af anbefalingerne er endvidere relevante for borgere, der ikke har kronisk sygdom. Det anbefales generelt ikke at oprette parallelle tilbud til henholdsvis borgere med kronisk sygdom og raske borgere. 1.5 DEFINITIONER Nedenfor beskrives nogle af de centrale begreber, som anvendes i anbefalingerne. Rehabilitering Sundhedsstyrelsen anvender WHO s definition af rehabilitering : Rehabilitering kan defineres som en række indsatser, der støtter det enkelte menneske, som har eller er i risiko for at få nedsat funktionsevne, i at opnå og vedligeholde bedst mulig funktionsevne, herunder at fungere i samspil med det omgivende samfund. 3 Se også 6

69 Rehabilitering kan være fysisk træning, sygdomsmestring, ernæringsindsatser, støttende og kompenserende indsatser samt indsatser på social-, uddannelses- og beskæftigelsesområdet. Forebyggelsestilbud til borgere med kronisk sygdom Forebyggelsestilbud til borgere med kronisk sygdom anvendes om de tilbud, der indgår i nærværende anbefalinger, og i betydningen forebyggelse med et rehabiliterende sigte, baseret på funktionsevnebegrebet (se nedenfor). Forebyggelse skal her forstås som en delmængde af rehabilitering. Funktionsevne Funktionsevne anvendes jf. WHO s model for International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) som forståelsesramme for rehabilitering. Modellen er en biopsykosocial model. Funktionsevnen som det centrale i modellen indgår i et dynamisk samspil med helbred og kontekst (omgivelses- og personlige faktorer). Funktionsevnen omfatter tre komponenter: Kroppens funktioner og anatomi, aktiviteter samt deltagelse. Komponenterne påvirker hinanden gensidigt, ligesom den samlede funktionsevne påvirkes af omgivelsesfaktorer, personlige faktorer og helbredsmæssige forhold. Se ICF-modellen (figur 1). Helbredstilstand eller sygdom Kroppens funktioner og anatomi Aktiviteter Deltagelse Omgivelsesfaktorer Personlige faktorer Figur 1. Samspillet mellem komponenterne i ICF. 7

70 2 KOMMUNALE FOREBYGGELSESTILBUD TIL BORGERE MED KRONISK SYGDOM Anbefalingerne vedrører konkrete forebyggelsestilbud indenfor områderne sygdomsmestring, rygning, fysisk træning, ernæring og alkohol. Flere af disse tilbud indgår i dag i prædefinerede rehabiliteringsprogrammer, der er omfattet af forløbsprogrammer for kronisk sygdom. I den nuværende praksis kan tilbuddene dermed ikke umiddelbart ses som selvstændige tilbud, sådan som de indgår i nærværende anbefalinger. Anbefalingerne angår dog også tilbud i forløbsprogrammerne. Anbefalingerne vil således fremadrettet skulle lægges til grund for de relevante dele af forløbsprogrammerne. Anbefalingerne får også betydning for henvisningspraksis til tilbuddene. Henvisning vil fremover skulle ske til en afklarende samtale og ikke til prædefinerede programmer (se kapitel 4), dog på nær henvisning til alkoholtilbud (se kapitel 5.5). Sundhedspædagogik er central i forebyggelsestilbud og betragtes derfor i disse anbefalinger som et tværgående element, der indgår i alle tilbud. Dermed betragtes de fem tilbud, sygdomsmestring, rygeafvænning, fysisk træning, ernæringsindsats og alkoholrådgivning som sidestillede indsatser, der alle indeholder en sundhedspædagogisk del. Det betyder samtidigt, at betegnelsen patientuddannelse ikke anvendes i anbefalingerne. En del borgere har behov for flere af de beskrevne tilbud. Det betyder, at de forskellige tilbud til en borger skal overvejes og tilrettelægges i sammenhæng. For at tilgodese mennesker med sammensatte problemstillinger som fx multisygdom, begrænset funktionsevne, vedvarende eller tilbagevendende behov for understøttende sundhedsfaglige tilbud, skal det konkrete tilbud tilrettelægges individuelt, fx med supplerende opfølgning eller strækkes over længere tid. I opfølgningen skal der være særlig opmærksomhed på borgere med tilbagevendende behov, der kan have gavn af et nyt tilbud. For særligt sårbare borgere kan de forebyggende tilbud tænkes sammen med boligsociale tiltag, fx samarbejdsaftaler med boligselskabers boligsociale viceværter/konsulenter eller i sammenhæng med øvrige sociale indsatser i nærmiljøet. Figur 2 side 9 viser et forløb. Der vil fx være borgere, der sideløbende med de kommunale indsatser har kontakter til almen praksis eller sygehus, ligesom forløbet sjældent er lineært. Der bør derfor være en gensidig professionel opmærksomhed på evt. koordinering i forhold til borgerens specifikke behov. Der kan også være borgere indenfor målgruppen, som bliver henvist fra andre aktører, og tilbuddet kan endvidere være lokalt organiseret, så også borgere uden kronisk sygdom kan anvende de samme tilbud og henvende sig direkte som selvhenvendere. Da kommunerne er forskellige, hvad angår størrelse, geografi, kapacitet, befolknings- og ressourcemæssige forudsætninger samt erfaringer med forebyggelsestilbud, kan det være hensigtsmæssigt, at kommunerne indgår et tværkommunalt samarbejde. Det kan fx være henvisning til tilbud i en samarbejdskommune eller et løbende samarbejde om faglig sparring, kvalitetssikring, kompetenceudvikling mv. Der er således ikke nødvendigvis tale om tilbud, som alle kommuner skal drive, men om at alle borgere skal have mulighed for at få et tilbud. 8

71 Evt. inddragelse af NGO'er, idrætsforeninger mv. Forebyggelsestilbud i kommunen Sygehus Almen praksis Sygdomsmestring Afklarende samtale* Fysisk træning Tobaksafvænning Ernæringsindsats Forebyggende samtale om alkohol Afslutning på samlet tilbud Selvhenvendelser Sammensætning af indsatser og løbende afklaring af nye behov Koordinering til evt. øvrige kommunale rehabiliteringsindsatser Patientens hverdagsliv (Viden, værdier, ønsker, samlet funktionsevne, socialt netværk, tilknytning til arbejdsmarked, fritidsliv mv.) Figur 2: Illustration af de kommunale indsatser og væsentlige sammenhænge * Borgere, der er henvist til eller som selv har opsøgt alkoholtilbud, skal ikke gennem en afklarende samtale (se kapitel 5.5). 9

72 3 VIDENSGRUNDLAG Anbefalingerne er baseret på den aktuelt bedste viden, der findes i forhold til at skabe effektive kommunale forebyggelsestilbud til borgere med kronisk sygdom. Anbefalingerne bygger i videst mulig omfang på evidens fra nyere systematiske forskningsoversigter. Endvidere indgår videnskabelige undersøgelser, ekspertskøn samt erfarings- og praksisbaseret viden i udformningen af anbefalingerne. En stor del af den eksisterende systematisk opsamlede viden er knyttet til en given intervention, fx rygeafvænning eller fysisk træning, og ofte i forhold til en snævert defineret målgruppe samt en bestemt sygdom, som fx KOL eller diabetes. En del af dokumentationen vedrører således sygdomsspecifikke programmer, som fx KOL-rehabilitering eller hjerterehabilitering. Det betyder, at selvom der findes evidens inden for enkelte områder, er der sparsom dokumentation for en kombination af flere interventioner rettet mod bredere målgrupper med flere forskellige sygdomme. Dertil kommer, at dokumentationen er begrænset med hensyn til integrerede, flerfaglige tilbud overfor mennesker med multisygdom, og mennesker, der udover sygdom samtidig har andre væsentlige problemer og dermed begrænset funktionsevne. Meget af den bedst dokumenterede viden om virksomme metoder tager dermed ikke højde for, at de pågældende forebyggelsestilbud overvejende knytter sig til funktionsevne og i mindre grad til en given sygdom om end der kan være særlige sygdomsspecifikke hensyn. Endvidere er det vanskeligt på baggrund af den eksisterende evidens at sige noget helt præcist om fx intensitet, omfang og timing af tilbuddene. Dette skyldes primært, at der er sparsom viden, fordi den eksisterende forskning er baseret på et bestemt design, der angiver fx træning af en bestemt varighed og med en bestemt intensitet. Det betyder, at anbefalingerne på dette område i højere grad er blevet vurderet og operationaliseret med henblik på praksisanvendelse. Anbefalingerne omfatter også motivation og fastholdelse. Vidensgrundlaget er på dette område præget af, at de fleste studier har fokuseret på den kortsigtede effekt af et tilbud, herunder fastholdelse af livsstilsændringer inden for en kortere periode, selv om de sundhedsmæssigt anbefalede vaner rettelig bør betragtes i et livslangt perspektiv. De konkrete anbefalinger her er primært baseret på praksiserfaringer. Endelig indgår der anbefalinger til opfølgning og systematisk kvalitetssikring af tilbuddene, så der sker en løbende erfaringsopsamling og derved over tid skabes et bedre vidensgrundlag for tilrettelæggelsen af tilbuddene. Sundhedsstyrelsen har på den baggrund sammen med arbejdsgruppen og eksperterne foretaget en afvejning af dokumentation og praksiserfaringer med henblik på at udarbejde konsistente, fyldestgørende anbefalinger, der kan virke i praksis. 10

73 4 HENVISNING TIL KOMMUNALE TILBUD Kommunernes forebyggelsestilbud er beskrevet på sundhed.dk (SOFT-portalen). For at understøtte anvendeligheden af oplysningerne på sundhed.dk bør beskrivelsen af tilbud altid være fyldestgørende og opdateret. Det forventes derfor, at kommunerne opdaterer beskrivelsen af tilbuddene i takt med implementeringen af anbefalingerne. Anbefalingerne omfatter som nævnt både de tilbud, der fremgår som enkeltstående tilbud og de tilbud, der er bekrevet som en del af et prædefineret forløb eller rehabiliterings- eller forløbsprogram. Det betyder, at anbefalingerne indebærer en ændring fra disse prædefinerede forløb til enkeltstående tilbud, som sammensættes individuelt efter behov efter en afklarende samtale (se kapitel 6.3). Derfor ændres henvisningen fra almen praksis og sygehus til de kommunale tilbud 4 tilsvarende, således at almen praksis og sygehus fremover som udgangspunkt henviser til en afklarende samtale i kommunen, hvor behovet for tilbud afklares, og hvor et individuelt forløb sammensættes med afsæt i borgerens behov. Dette gælder dog ikke i tilfælde, hvor borgeren udelukkende har behov for et tilbud om forebyggende samtale om alkohol (se kapitel 5.5). I henvisningen bør det fremgå, på hvilken baggrund henvisningen sker. Almen praksis bør altid modtage en tilbagemelding fra kommunen også for patienter, der henvises af sygehus eller selv henvender sig til kommunen. Der anvendes en elektronisk henvisning efter gældende national standard 5,6. Henvisning bør overvejes både i forbindelse med en indledende udredning og i forbindelse med årskontrol/ opfølgning i almen praksis. 4 Ikke alle kommunale tilbud kræver henvisning fra læge eller sygehus. 5 Der pågår pt. et udviklingsarbejde i forhold til henvisningsstandarden til kommunale forebyggelsestilbud, således at henvisningen understøtter nærværende anbefalinger. 6 En egentlig aftale om henvisning indgår ikke i de praktiserende lægers overenskomst. 11

74 5 INDHOLD I FOREBYGGELSESTILBUD 5.1 SYGDOMSMESTRING Sygdomsmestring har til formål at styrke borgeres egenomsorg og dermed forbedre helbredsstatus og livskvalitet og gøre borgere i stand til på bedst mulig måde at leve livet med kronisk(e) sygdom(me). Sygdomsmestring refererer til en struktureret sundhedspædagogisk indsats, der sigter på at støtte borgeren i sin forståelse af livet med en given kronisk sygdom, herunder af den konkrete sygdoms nærmere karakter, behandlings- og forebyggelsesmuligheder samt sygdommens betydning for samspillet med omgivelserne. Indsatsen er sygdomsspecifik og kan foregå individuelt og/eller gruppebaseret. Indsatsen skal bibringe borgerne en forståelse af sygdommen(e) og muligheder for behandling og forebyggelse, og hvilken betydning håndtering af sygdommen har for hverdagslivet, herunder betydningen af indøvning, træning og vedligeholdelse af nødvendige og opnåede færdigheder. Der er tale om en kontinuerlig proces og en integreret del af den øvrige behandling og rehabilitering, som foregår i et aktivt samspil mellem borger og sundhedsprofessionelle. Sundhedsstyrelsen anbefaler, at kommunerne tilbyder en indsats til at understøtte sygdomsmestring til målgruppen jf. nedenstående MÅLGRUPPE Målgruppen er borgere med kronisk sygdom, som ud fra en sundhedsfaglig vurdering af funktionsevne og helbredsforhold kan have gavn af et tilbud om sygdomsmestring INDHOLDSELEMENTER Tilbuddet skal tilrettelægges struktureret og kan foregå individuelt eller i grupper af borgere. Når det vurderes relevant, kan pårørende få tilbuddet sammen med borgeren. I tilrettelæggelsen skal der være opmærksomhed på, at tilbuddet skal tilpasses netop de specifikke behov og ressourcer, den pågældende patientgruppe har. Der bør foreligge en beskrivelse af det teoretiske grundlag, herunder evidens, og den pædagogiske praksis og sammenhængen mellem dem. Tilbuddet skal inkludere pædagogiske strategier, der ikke kun handler om at overføre viden til deltagerne (se kapitel 6 om samarbejde med borgeren). Tilbuddet bør relateres til borgerens symptomer og baseres på en afklarende samtale, så den bliver relevant og vedkommende. Den bør kunne gives gradvist og på differentierede niveauer tilpasset den enkeltes viden, erfaring, motivation og intellektuelle formåen. Forskellige former for undervisningsmateriale kan understøtte undervisningen og medvirke til tilegnelse af kompetencer til sygdomsmestring. Der skal være fokus på inddragelse af borgerne i håndteringen af den kroniske sygdom med henblik på at øge borgerens egenomsorg, samt ved at arbejde med borgernes tro på sig selv og egne 12

75 ressourcer (self-efficacy) og evne til at mestre sygdommen. Formålet er at skabe et grundlag for en intervention formet af og tilpasset den enkelte for dermed at øge mulighederne for hensigtsmæssige livsstilsændringer. Dialogen med borgeren bør baseres på en involverende og respektfuld samtaleform, som indeholder aktiv lytning, åbne spørgsmål, løsningsfokuserede spørgeteknikker, kritisk refleksion og motiverende tilbagemeldinger fra underviseren. Følgende elementer bør indgå i tilbuddet med det udgangspunkt, at borgerne kan anvende den viden, de får, handlingsrettet: Sygdommen: Gennemgang af sygdommen, dens risikofaktorer og sygdomsudviklingen i den forbindelse. Herunder indflydelse på funktionsevne. Dialog omkring eventuelle psykiske konsekvenser ved kronisk sygdom. Sygdomsforværringer: Tegn på forværring eller svingninger i sygdomsintensitet og forebyggelse og tidlig behandling heraf. Dialog om hvordan borgeren selv og eventuelt i samarbejde med andre monitorerer sin tilstand ved hjælp af symptomer/ iagttagelser eller relevante målinger og på baggrund heraf og efter aftale med lægen kan justere sin behandling. Risikofaktorer: Betydningen af risikofaktorers skadelige virkninger på relevante organer og dermed udviklingen af sygdommen samt de til enhver tid eksisterende fordele ved at ændre vaner gennem forskellige muligheder for intervention. Psyko-sociale forhold: Herunder hvordan man mest hensigtsmæssigt håndterer daglige fysiske og sociale aktiviteter og udfordringer. Gennemgang af mulige psyko-sociale støttemuligheder og de hjælpemuligheder, der kan komme på tale, herunder også facilitering af kontakt til relevante netværkstilbud, også i regi af patientforeninger mv., som kan medvirke til at fastholde de livsstilsændringer og færdigheder, der er opnået. Inddragelse af socialrådgiver i forhold til aktuelle behov i forhold til familie, uddannelse og beskæftigelse. Medicin: Brug af medicin, hvordan den virker, herunder forskellen på forebyggende og symptombehandlende medicin. Hvad er bivirkningerne? Hvordan anvendes medicinen, fx i form af inhalationsteknik? Muligheder for at monitorere virkningen, fx i form af hjemmeblodsukkermåling 7. Betydningen af andre sundhedsfaglige rehabiliterende indsatser: Betydningen af fysisk aktivitet og træning, og af en god ernæringstilstand og en stabil vægt, herunder forebyggelse af et utilsigtet vægttab eller vægtstigning. Sygdommen i hverdagen: Gennemgang af teknikker til at klare sig i hverdagen trods funktionsindskrænkninger herunder energibesparende arbejdsmetoder og muligheder for hjælpemidler. Egne erfaringer og visioner for fremtiden. Håndtering af eventuelle smerter og psykiske konsekvenser ved kronisk sygdom. Samliv. Fokus på udvikling af færdigheder til at læse, forstå og anvende sundhedsinformation, kommunikere med sundhedspersonalet, tage beslutninger og aktivt involvere sig. Patientforeninger og sociale netværk. Tilbud fra hjemmepleje og plejecenter. Kendskab til kommunens tilbud om madudbringning eller hjælp til madlavning i eget hjem mv. 7 Egenbehandling vil som hovedregel foregå i samarbejde med lægen. 13

76 5.1.3 FORMAT, OMFANG OG VARIGHED Man kan med fordel kombinere individuel undervisning med undervisning i mindre grupper. Herved kan undervisningen tilpasses de individuelle behov, sygdommen måtte indebære og kobles med den synergi, som opstår i en gruppe, hvor man kan drage nytte af fælles problemer og forskellige løsningsforslag, samtidig med at en eventuel social isolation brydes eller forebygges. Sygdomsmestring kan også foregå digitalt fx som fjernundervisning, hvis det vurderes hensigtsmæssigt. Individuel undervisning kan bestå af 2-4 lektioner af cirka 30 minutters varighed med gentagelse af nøglebudskaber og trinvis tilegnelse af viden og færdigheder. Holdundervisning kan bestå af 4-8 lektioner af en times varighed. Der er gode erfaringer med holdundervisning ved kroniske sygdomme, idet deltagernes fælles problemer kan danne grundlag for en gruppedynamik, der forstærker værdien af undervisningen. Nærmeste pårørende kan på borgerens præmisser medinddrages i undervisningen, dels fordi den enkeltes sygdom ofte påvirker hele familien/netværket og deres indbyrdes relation, dels for at styrke mulighederne for at de kan støtte borgeren i den daglige håndtering af sygdommen. Der bør samtidigt være en opmærksomhed på eventuelt negative relationer og på eventuelle psykiske konsekvenser for pårørende KOMPETENCER Undervisningen bør gives af sundhedsprofessionelle (minimum mellemlang videregående sundhedsfaglig uddannelse) med specialviden om den pågældende kroniske sygdom erhvervet ved kompetenceudvikling. Den sundhedsprofessionelle bør udover denne viden også have de nødvendige sundhedsog voksenpædagogiske forudsætninger for at kunne undervise med udgangspunkt i deltagernes behov og forudsætninger. 14

77 5.2 TOBAKSAFVÆNNING domme, muskel/skeletlidelser, mavesår, diabetes, paradentose, nedsat fertilitet, impotens, dårlig sårheling m.m. Sundhedsstyrelsen anbefaler, at kommunerne tilbyder tobaksafvænning til målgruppen jf. nedenstående MÅLGRUPPE Målgruppen er borgere, som anvender tobaksprodukter (cigaretter, pibe, cigarer, cerutter, vandpibe mv. samt røgfri tobaksvarer 8 ) dagligt eller lejlig- Tobaksrygning er den enkeltfaktor, der har den største negative indflydelse på danskernes helbred. Rygning skader hele kroppen. Rygning er årsag til næsten alle tilfælde af lungekræft og kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) og øger kraftigt risikoen for mange andre kræftsygdomme og hjertekarsygdom. Derudover øges risikoen for øjensyghedsvist. Tilbuddet bør gives både til borgere som aktuelt anvender tobak, og borgere som for nyligt har igangsat et stopforsøg INDHOLDSELEMENTER Tilbud om tobaksafvænning bør inkludere rådgivning. Rådgivning refererer her til alle praksisser, som professionelle iværksætter for at give borgere støtte og hjælp til adfærdsforandringsprocesser herunder sundhedspædagogiske principper, samtalemetoder fra fx motiverende samtale, løsningsfokuseret metode og coaching, øvelse/træning i mestringsstrategier, informationsgivning, psykoedukative elementer, social støtte og afslapningsteknikker. Det anbefales at kombinere rådgivning med rygeafvænningsmedicin. Rygeafvænningsmedicin er virksomt både alene og i tilknytning til rådgivning, hvor virkningen er størst. Økonomisk støtte til brug af rygeafvænningsmedicin øger stopraten. Rygeafvænningsmedicin omfatter i Danmark tre produkttyper, nikotinerstatningsprodukter i håndkøb samt bupropion og vareniclin, som begge er receptpligtige. Elementer, som bør indgå i rådgivningen: Rådgivning i betydningen af at fastsætte et tidspunkt for fuldstændigt stop af rygning. Rådgivning om afhængighedens fysiologiske, psykologiske, adfærdsmæssige og sociale dimensioner og sammenhænge. Forståelse af rygeafvænningsprocessen, rygetrangs betydning, abstinensers betydning og forløb. Rådgivning om brug af tilgængelige rygeafvænningsmedicintyper, herunder rådgivning vedrørende nedtrapning af nikotinerstatningsprodukter. Systematisk og korrekt anvendelse af redskaber til vurdering af grad af nikotinafhængighed via validerede test og kuliltemåling. Rådgivning om tilbagefaldshåndtering, stress, humørsvingninger mv. 8 Der er mindre forskning vedrørende afvænning fra røgfri tobaksvarer. Men da der ikke vurderes at være risici eller skadevirkninger ved de anbefalede indholdselementer for rygeafvænning, gælder disse også afvænning fra røgfri tobaksvarer. THE DANISH HEALTH AND MEDICINES AUTHORITY

78 Rådgivning om betydningen af hensigtsmæssig regulering af søvn, væskebalance, stresshåndtering, åndedræt, fysisk aktivitet, alkohol, koffein mv. Rådgivning om risikosituationer og håndtering af disse. Rådgivning om generelle ernæringsmæssige udfordringer ved rygeafvænning, herunder betydning af blodsukkerbalance og håndtering af vægtøgning. Følgende bør endvidere kunne indgå i rådgivningen: Viden om danskernes rygevaner og de generelle udviklingstræk i rygevaner. Viden om rygnings og rygestops betydning for helbredet. Dialogen med borgeren bør baseres på en involverende og respektfuld samtaleform, som indeholder aktiv lytning, åbne spørgsmål, løsningsfokuserede spørgeteknikker og motiverende tilbagemeldinger fra rådgiveren. Rådgiveren bør kunne formidle og facilitere almene positive erfaringer, give tilbagemelding, der kan styrke eks-rygeridentiteten og støtte beslutningen om rygestoppet samt evnen til at sætte konstruktive delmål. Rådgivning bør endvidere baseres på generelle sundhedspædagogiske erfaringer og principper for tilegnelse af kompetencer. Når det er muligt og i overensstemmelse med borgerens ønske peger praksiserfaringer på, at gruppeforløb med fordel kan understøtte rygestoppet FORMAT, OMFANG OG VARIGHED Tobaksafvænning kan foregå både individuelt (herunder telefonisk) og i grupper. Tilstrækkelig kapacitet kan opnås ved at kombinere løsninger, fx kombinationer af gruppe og individuelle forløb, samarbejde mellem kommuner, brug af eksterne leverandører herunder fx køb af individuelle forløb ved Stoplinien. Både rådgivning af kort varighed og længere tobaksafvænningsforløb bidrager til rygestop. Virkningen øges dog med øget rådgivningstid i op til omkring fire møder efter stopdagen givet over mindst en måneds periode (svarende til standardtilbud efter Kræftens Bekæmpelses Manual til Individuel Rygeafvænning og Manual til Rygeafvænning i Grupper ). Det konkrete omfang og format for tobaksafvænning bør i dialog med borgeren afstemmes med en samlet afklaring af borgerens situation, motivation, ressourcer og ønsker. Det forudsættes således, at der forudgående har været en afklarende samtale med borgeren, hvor tilbud om tobaksafvænning har været drøftet. Afklaring bør altid tage udgangspunkt i en anbefaling af et længere tobaksafvænningsforløb med de beskrevne indholdselementer svarende til Kræftens Bekæmpelses standardmodeller for tobaksafvænning i grupper eller individuelt herunder evt. telefonisk. Gruppeforløb bør gives med samlet rådgivningstid svarende til minimum ti timer fordelt over fem mødegange over mindst seks uger, med rygestop som hovedregel mellem anden og tredje mødegang. Det bør tilstræbes, at gruppestørrelsen omfatter ca. 12 personer efter et indledningsvist frafald, som selvfølgelig bør minimeres mest muligt. Mindre grupper kan være en fordel, når det drejer sig om borgere med særlige behov eller særligt sårbare målgrupper. Individuelt forløb bør gives med samlet rådgivningstid på minimum 2½ time fordelt på mindst fem samtaler over seks uger. Ved individuel rådgivning kan timing af indholdselementer tilpasses mere individuelt i forhold de enkelte rådgivningssamtaler jf. koncept beskrevet i Kræftens Bekæmpelses Manual til Individuel Rygeafvænning. 16 THE DANISH HEALTH AND MEDICINES AUTHORITY 2016

79 Hvis borgeren er forhindret i at modtage et længere rygestopforløb efter standardmodellerne eller har bedre gavn af en anden type af rådgivning (fx Kom & Kvit formatet 9 ), anbefales det at tilbyde borgeren flest mulige af de indholdselementer, der indgår i standardmodellen, evt. suppleret af information om net-/mobilbaseret tobaksafvænning via samt muligheden for telefonopkald til Stoplinien. Ønsker borgeren ikke personlig rådgivning, bør anvendelsen af rygeafvænningsmedicin og det webbaserede og mobile støttesystem dk anbefales til borgeren. Borgeren bør altid anbefales grundig produktrådgivning i forhold til nikotinerstatningsprodukter. Produktrådgivning kan fx foregå via kommunal rådgivning eller på apoteket. Brug af vareniclin eller bupropion er receptpligtig og forudsætter derfor rådgivning via egen læge/apotek. Rådgivning bør omfatte aftrapning af nikotinprodukter efter produktets retningslinjer, dog afvejet med borgerens risiko for tilbagefald. Hvis borgeren ikke er påbegyndt aftrapning ved afslutning på rygestopforløb, bør vedkommende informeres om mulighed for rådgivning via stoplinien og e-kvit. Tobaksafvænning bør påbegyndes indenfor få uger fra borgeren udtrykker ønske om rådgivning. Hvis et forløb ikke kan påbegyndes inden for denne tidsramme, bør der planlægges en mellemliggende opfølgning, som kan støtte borgeren, indtil et egentligt forløb kan påbegyndes. Ønsker borgeren ikke at stoppe med tobaksbrug, kan en nedsættelse af forbruget foreslås. Nedtrapning bør kun foretages ved samtidig anvendelse af nikotinerstatningsprodukter, da ubevidste kompensatoriske rygeteknikker mindsker den reelle effekt og fører til en overvurdering af den reelle helbredseffekt. Borgeren bør endvidere informeres om, at helbredsulemperne ved fortsat rygning ikke kan nedbringes væsentligt ved nedtrapning. Men nedsættelse af forbrug har i undersøgelser vist sig at øge chancen for, at personen senere igangsætter et rygestopforsøg 10, og kan derfor anbefales som led i en forsat overvejelsesproces vedrørende endeligt rygestop. For borgere, som nedsætter forbruget eller ikke ønsker at ændre tobaksvaner, anbefales det jævnligt at følge proaktivt op med information om og anledninger til at få hjælp, da ønsket kan ændre sig over tid. Efter tilbagefald under et rygestopforsøg 10 bør der ligeledes følges proaktivt op med information om og anledninger til at få hjælp til et nyt tilbud om rygestop efter nogle måneders pause. 9 Kom & Kvit format fra Kræftens Bekæmpelse er et nyere format med mere fleksible gruppeforløb med løbende optag og større frihed for deltagerne i modsætning til at følge en særlig plan både mht. fremmøde og indhold mere deltagerstyring og mindre skriftligt indhold. Der forligger imidlertid ikke en samlet evaluering af effekter samt fordele og ulemper af dette koncept. Indtil der foreligger bedre dokumentation for Kom & Kvit formatet for grupperådgivning, anbefales først og fremmest at tage udgangspunkt i tilbud om de faste velafprøvede koncepter for gruppeforløb eller individuelle forløb. Hvis den afklarende dialog med borgeren fører til en vurdering af, at Kom & Kvit formatet passer borgeren bedre, kan dette vælges. 10 Nedtrapning som rygestopmetode uden en fastlagt stopdag har vist sig mindre effektiv, end rygestop med en fastsat stopdag med totalt rygestop. Nedtrapning op til stopdagen, eller normal rygning indtil stopdagen har ikke vist forskelle i effekt. THE DANISH HEALTH AND MEDICINES AUTHORITY

80 5.2.4 SÆRLIGE SYGDOMS SPECIFIKKE HENSYN Der vurderes ikke at være væsentlige generelle forbehold overfor tobaksafvænning i forhold til borgere med kronisk sygdom KOMPETENCER Rådgiverne bør have kompetencer svarende til at kunne rådgive kvalificeret, jf. beskrivelsen af indholdselementerne i kapitel Se endvidere bilag 3 for en oversigt over anbefalede underliggende læringsmål for rådgivere til tobaksafvænning. Undervisningsomfanget til at kunne varetage rådgivning i tobaksafvænning bør som minimum svare til omfanget af grundkursus til rygestoprådgiver udviklet og udbudt af Kræftens Bekæmpelse. Rådgiveren bør kunne støtte borgeren i forhold til sygdomsmæssige spørgsmål og bør derfor have løbende adgang til sygdomsspecifik viden ved relevant sundhedsfagligt uddannet personale. Almen praksis inddrages ved ønske om anvendelse af receptpligtig rygeafvænningsmedicin. Ved rygestop vil omsætning af visse lægemidler kunne påvirkes, fx øger tobaksrøg leverens omsætning af visse lægemidler. Særligt borgere med forbrug af psykofarmaka bør derfor rådes til at konsultere almen praksis med henblik på en eventuel korrektion af medicindosering. 18 THE DANISH HEALTH AND MEDICINES AUTHORITY 2016

81 5.3 FYSISK TRÆNING Fysisk træning har gavnlige effekter i behandlingen af flere kroniske sygdomme og kan reducere symptomer. Fysisk træning kan alene eller i kombination med fx medicin og diæt bidrage med en specifik effekt på kroniske sygdomme. Sundhedsstyrelsen anbefaler, at kommunerne tilbyder individuelt tilrettelagt superviseret 11 fysisk træning til målgruppen jf. nedenstående MÅLGRUPPE Målgruppen er borgere med kronisk sygdom, som ud fra en sundhedsfaglig vurdering af funktions- evne og helbredsforhold kan have gavn af superviseret fysisk træning INDHOLDSELEMENTER Tilbuddet om fysisk træning skal tage udgangspunkt i borgerens situation, herunder borgerens behov, forventninger og træningsmål. Tilbuddet bør tilrettelægges, så borgeren bliver støttet i, at fysisk aktivitet bliver en del af hverdagen, også efter det kommunale tilbud er afsluttet, så der er mulighed for, at træningen bliver livslang. Borgeren bør opnå viden om fysisk aktivitet som middel til at behandle og/eller forebygge følger og forværring af den kroniske sygdom. Endelig bør træningen give borgeren en oplevelse af egen fysisk formåen og tryghed ved at være fysisk aktiv. Det er væsentligt, at borgeren får hjælp til at finde frem til de former for fysisk træning, der motiverer borgeren til at træne og samtidig tager hensyn til borgerens ressourcer og handlekompetencer. Det kan fx ske via en samtale med borgeren eller ved i fællesskab at udarbejde en træningsplan med mål og delmål ved opstarten og/eller afslutningen af et tilbud. Hvis det er til fordel for borgeren, kan der inkluderes en test ved starten og afslutningen af tilbuddet for at vurdere om målet med træningen er nået. Den individuelt tilrettelagte superviserede fysiske træning kan bestå af: Aerob træning (konditionstræning), fx cykling, løb/jogging, gang/intervalgang, vandtræning eller roning Styrketræning, fx brug af maskiner, egen kropsvægt, vægte eller elastikker Motorisk færdighedstræning 12, fx funktionelle øvelser eller træning af delkomponenter af en færdighed. 11 Her forstået som individuel faglig vejledning og støtte i forbindelse med tilbud om fysisk træning, der kan foregå på hold eller individuelt. 12 Træning der bidrager til at optimere en motorisk færdighed, som er forringet eller midlertidig gået tabt. THE DANISH HEALTH AND MEDICINES AUTHORITY

82 I langt de fleste tilfælde kan det øge træningseffekten at kombinere aerob træning og styrketræning. Dog kan der for visse sygdomme være tilfælde, hvor en kombination af indholdselementerne (fx aerob og styrketræning) i samme træningssession kan udligne effekten af træningen og/eller forværre symptomerne, fx knogleledsbetændelse. For at gøre træningen overkommelig og let tilgængelig for borgeren og samtidig øge sandsynligheden for at fastholde borgeren i et træningsforløb, kan der anvendes andre rammer for træningen end traditionelle træningscentre eller gymnastiksale. Det kan fx ske ved at flytte træningen udenfor i parker, på byens åbne pladser, det lokale torv, i skov eller ved strand. Der kan også bruges andre former for vægte end traditionelle vægte i styrketræningen, som fx sten eller vanddunke. For yderligere beskrivelse af fastholdelse se kapitel 6.5. For at sikre at tilbuddene bliver så målrettede og tilfredsstillende for borgerne som muligt anbefales det at arbejde tværfagligt i forhold til indholdselementerne og træningens intensitet, frekvens og varighed i kapitel Træningsindsatsen til borgere med kroniske sygdomme, der lider af uplanlagt vægttab, bør kombineres med en ernæringsindsats, da træning uden samtidigt fokus på ernæringen kan medføre yderligere vægttab INTENSITET, FREKVENS OG VARIGHED Træningen bør være planlagt og struktureret i forhold til en passende intensitet, frekvens og varighed for at opnå en effekt og derved bidrage til behandling af sygdommen. Der vil ofte være store variationsmuligheder med hensyn til at kombinere aerob-, styrke-, og motorisk færdighedstræning afhængigt af sygdommens karakter og borgerens behov og forudsætninger. Følgende intensitet, frekvens og varighed af den fysiske træning anbefales generelt uafhængigt af de fleste kroniske sygdomme: Intensitet Træning bør gennemføres med moderat til høj intensitet, hvor det, ud fra en individuel og patientsikkerhedsmæssig vurdering, er muligt. Frekvens Træningen bør foregå to til tre gange om ugen á minutter. Varighed Tilbuddet bør have en varighed af minimum 6-12 uger, eventuelt med mulighed for efterfølgende selvtræning 13, træning i grupper eller superviseret træning. Gennemførelse af tilbud i hold kan være en fordel, fordi det giver mulighed for erfaringsudveksling blandt deltagerne, og det kan styrke motivationen hos den enkelte samt være med til at skabe netværk mellem borgerne. Der bør være seks til otte deltagere pr. instruktør på et hold. Borgere med forskellige behov for superviseret individuel træning kan deltage på samme hold. 13 Selvtræning er træning der gennemføres af borgeren selv uden supervision, når tilbuddet er afsluttet fx i regi af en idrætsforening eller i et fitnesscenter eller i borgerens eget hjem. 20 THE DANISH HEALTH AND MEDICINES AUTHORITY 2016

83 Mod afslutningen af et træningstilbud bør der følges op på de mål, der blev sat ved starten af træningen. Samtidig bør den sundhedsprofessionelle undervejs i forløbet have en dialog med borgeren omkring fortsat træning, og hvilke muligheder der er lokalt for at fortsætte træningen. Det kan fx ske ved en opfølgningssamtale ved afslutningen af tilbuddet, som kan bestå af samtale og fysisk funktionstest 14. Samtalen skal afdække, om tilbuddet har haft den ønskede effekt, om der er behov for at justere den fysiske træning eller for en yderligere indsats, for at borgeren kan fastholde den fysiske træning, når tilbuddet slutter. For at øge sandsynligheden for at træningen forsætter, når træningstilbuddet er stoppet, kan der fx efter et år gennemføres endnu en opfølgning, hvor det også afdækkes, om borgeren har behov for et nyt tilbud. Sundhedsstyrelen anbefaler at sammensætte hold baseret på borgernes funktionsevne. Det kan gøre det muligt at få nok antal deltagere på holdene og samtidig gøre det praktisk muligt at gennemføre tilbuddet. Er der tilstrækkelig kapacitet og volumen til at oprette hold for borgere med samme sygdom, kan det være hensigtsmæssigt SÆRLIGE SYGDOMSSPECIFIKKE HENSYN Der kan være særlige sygdomsspecifikke hensyn, som den sundhedsprofessionelle skal være opmærksom på. Tilbuddet skal derfor altid tage udgangspunkt i en individuel vurdering af den enkelte borgers situation, behov, forventninger og træningsmål samt tilpasses borgerens muligheder for og evner til aktivt at deltage i træningen. Der kan være forhold ved sygdommen, der gør, at der skal udvises forsigtighed ved fysisk træning. I tvivlstilfælde bør den praktiserende læge kontaktes. De særlige forhold vedrørende fysisk træning for de specifikke sygdomme er fx beskrevet i de lægevidenskabelige selskabers kliniske retningslinjer, i nationale kliniske retningslinjer, i Sundhedsstyrelsens håndbog Fysisk aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling og i regionernes anbefalinger for fysisk træning, fx Anbefalinger til superviseret fysisk træning af mennesker med type 2-diabetes, KOL og hjerte-kar-sygdom fra Region Hovedstaden KOMPETENCER Den sundhedsprofessionelle bør have kompetencer til kvalificeret at kunne tilrettelægge og supervisere træningen og rådgive om konkrete fysiske øvelser tilpasset den enkelte borger. Derudover bør den sundhedsprofessionelle kunne rådgive borgeren i forhold til sygdomsspecifikke spørgsmål, der vedrø- rer træningen, instruere og rådgive borgeren på en måde, der understøtter fortsat træning efter tilbuddets ophør. Den sundhedsprofessionelle bør have adgang til jævnlig sparring med anden kollega, der har viden om og erfaring med patientrettet superviseret individuel fysisk træning. 14 Hvis der bliver foretaget en fysisk test ved afslutningen af tilbuddet, forudsætter det at der blev foretages den samme test i forbindelse med opstarten af tilbuddet THE DANISH HEALTH AND MEDICINES AUTHORITY

84 5.4 ERNÆRINGSINDSATS Uhensigtsmæssige mad- og måltidsvaner kan forværre den kroniske sygdom og øge risikoen for opståen af nye kostrelaterede livsstilssygdomme. Derudover kan både uplanlagt vægttab og overvægt have alvorlige konsekvenser for borgere med kroniske sygdomme. Uplanlagt 15 vægttab øger risikoen for tab af funktionsevne, komplikationer til sygdomme og hospitalsindlæggelser. Overvægt 16 øger risikoen for andre sygdomme, komplikationer til disse og hospitalsindlæggelser. Både uplanlagt vægttab og overvægt øger risikoen for tidlig død. Sundere mad- og måltidsvaner har gavnlig effekt i forhold til flere kroniske sygdomme, fx ved at reducere symptomer, eventuelt i kombination med fx medicin og fysisk træning. Sundhedsstyrelsen anbefaler, at kommunerne tilbyder en ernæringsindsats 17 til målgruppen jf. nedenstående. Den konkrete opgavevaretagelse af ernæringsindsatser aftales lokalt i regi af sundhedsaftalerne MÅLGRUPPE Målgruppen er borgere med kronisk sygdom, som ud fra en sundhedsfaglig vurdering af funktionsevne og helbredsforhold kan have gavn af en ernæringsindsats. De borgere i målgruppen, der samtidigt har en kostrelateret livsstilssygdom og/eller er overvægtige og/eller har et uplanlagt vægttab, tilbydes diætbehandling. Der bør være en særlig opmærksomhed på borgere, der er nydiagnosticerede med en kronisk sygdom. Øvrige borgere i målgruppen tilbydes kostvejledning om de officielle kostråd, herunder sunde mad- og måltidsvaner med henblik på at forebygge dels forværring af den kroniske sygdom og komplikationer til denne og dels opståen af nye kostrelaterede livsstilssygdomme. Dette suppleres med de gældende ernæringsanbefalinger for de specifikke patientgrupper. 15 Vægttab på minimum 1,0 kg. 16 BMI > 25, BMI beregnes som vægten (i kg) divideret med kvadratet på højden (i m). 17 Sundhedsstyrelsen anvender begrebet ernæringsindsats som en overordnet betegnelse for indsatser og tilbud på ernæringsområdet. Termen diætbehandling er typisk målrettet patienter, herunder borgere med kronisk sygdom, mens kostvejledning typisk er målrettet raske. Diætbehandling omfatter elementer som individuel identifikation af risikofaktorer, vurdering af behov og ernæringsplan, individuel handling ( diætvejledning ), monitorering, evaluering og opfølgning samt dokumentation af alle led i indsatsen. Kostvejledning omfatter vejledning om de officielle kostråd, herunder sunde mad- og måltidsvaner, der suppleres med de gældende ernæringsanbefalinger for den specifikke patientgruppe. 22

85 5.4.2 INDHOLDSELEMENTER Når borgeren er henvist til en ernæringsindsats (kostvejledning eller diætbehandling) indledes dette med en indledende vurdering 18. Vurderingen er med til at sikre, at den enkelte borger får den rette indsats og støtte i forhold til at ændre madog måltidsvaner. Kostvejledning Kostvejledning om de officielle kostråd anvendes i forebyggelsen af uplanlagt vægttab og overvægt overfor de borgere, der ikke har behov for individuel diætbehandling. Kostvejledningen kan bestå af kostanamnese samt råd om sunde mad- og måltidsvaner, herunder valg af fødevarer og sammensætning af måltider. Dette suppleres med de gældende ernæringsanbefalinger for de specifikke patientgrupper. Kostvejledning kan foregå individuelt eller i et gruppebaseret forløb. Diætbehandling Diætbehandling skal følge de gældende ernæringsanbefalinger for pågældende patientgrupper. Individuel diætbehandling omfatter ernæringsscreening (beregning og vurdering af BMI, vægtændring, nyligt kostindtag og kostanamnese), vurdering af behov og udarbejdelse af ernæringsplan, diætvejledning, monitorering og evaluering samt opfølgning og evt. revidering af ernæringsplan. De enkelte elementer i diætbehandlingen dokumenteres. Ernæringsplanen fastlægger en hensigtsmæssig kostsammensætning, der eventuelt suppleres af ernæringsdrikke, fx ved uplanlagt vægttab. Diætvejledningen kan foregå individuelt eller i et gruppebaseret forløb. Diætvejledning af borgere med uplanlagt vægttab bør gennemføres individuelt og omfatter vejledning om eventuelle ernæringsdrikke. Der gives diætvejledning i henhold til beskrivelserne i Anbefalinger for den danske institutionskost og Den Nationale Kosthåndbog. Borgeren involveres aktivt i processen, afhængigt af borgerens ernærings- og helbredsstatus og under hensyntagen til fysiske, sociale, mentale og sproglige udfordringer. Målet med den individuelle diætbehandling er: at styrke borgerens vidensniveau og sikre forståelsen af kostens betydning for at forebygge dels forværring af den kroniske sygdom og komplikationer til denne, dels opståen af ny kostrelateret livsstilssygdom at afdække og styrke borgerens motivation og handlekompetence til ændringer i mad- og måltidsvaner at sikre, at borgeren reflekterer over egne madog måltidsvaner i relation til fakta og borgerens egne værdier, mål og muligheder at hjælpe borgeren til at prioritere og sætte mål for egen indsats i forhold til ændringer i mad- og måltidsvaner at støtte borgeren i at vedligeholde opnåede ændringer af mad- og måltidsvaner. En eventuel træningsindsats til borgere med kroniske sygdomme, der har et uplanlagt vægttab og er udredt, kombineres med ernæringsindsatsen, da træning uden samtidigt fokus på ernæringen kan medføre yderligere vægttab. 18 Omfatter afdækning af borgerens viden, færdigheder og motivation. Vekslen mellem dialog og information danner grundlag for samtalen, der tager afsæt i borgerens erfaring og nuværende situation. Det er vigtigt at sikre, at borgeren og evt. pårørende har en aktiv rolle. Samtalen suppleres efter behov med skriftligt informationsmateriale. 23

86 5.4.3 FORMAT, OMFANG OG VARIGHED Diætbehandling Diætbehandlingen til borgere med behov bør bestå af et længere individuelt forløb eventuelt med gruppebaserede elementer, med regelmæssige opfølgende møder med borgeren (ca. hver måned) samt eventuelle mellemliggende telefonkontakter. Senest efter 12 måneder genvurderes borgerens behov for fortsat diætbehandling. Flertallet ved progredierende sygdom vil have fortsat behov for tilbud. Borgeren eller eventuelle pårørende involveres aktivt i tilrettelæggelsen af forløbet. For borgere uden behov for fortsat tilbud om diætbehandling kan der ske opfølgning i forbindelse med kontakt til almen praksis. Den indledende vurdering bør være af cirka én times varighed, og de opfølgende møder bør være af minutters varighed, afhængigt af borgerens behov og tilstand. Kostvejledning Borgere med behov for kostvejledning kan tilbydes kostvejledning i forbindelse med opstart og eventuelt i forbindelse med årskontrol i almen praksis SÆRLIGE SYGDOMSSPECIFIKKE HENSYN I forbindelse med flere kroniske sygdomme er det nødvendigt, at der i ernæringsindsatsen tages særlige hensyn. Det gælder ofte også ved multisygdom. Indsatsen skal derfor altid tage udgangspunkt i en individuel vurdering af den enkelte borgers behov og fysiske formåen og tilpasses borgerens muligheder for og evner til aktivt at deltage i planlægningen. Desuden er det nødvendigt, at der er fagpersoner involveret, som kan sikre, at der er tale om en tværfaglig indsats, der tilgodeser de særlige hensyn og problemstillinger. De særlige ernæringshensyn for de specifikke sygdomme er blandt andet beskrevet i de lægevidenskabelige selskabers kliniske retningslinjer, i de nationale kliniske retningslinjer, i faglige anbefalinger 19, i Rammeplanerne for individuel diætbehandling for specifikke sygdomsgrupper 20 samt i Anbefalinger for den danske institutionskost. Konkret valg af mad og drikke fremgår desuden af Den Nationale Kosthåndbog. 19 Fx Sundhedsstyrelsens Anbefalinger for tværsektorielle forløb for mennesker med type 2-diabetes og Anbefalinger for tværsektorielle forløb for mennesker med KOL. 20 Rammeplaner for diætbehandling, Foreningen af Kliniske Diætister, 24

87 5.4.5 KOMPETENCER Kostvejledning Kostvejledning om de generelle kostråd bør gives af fagpersoner med ernæringsfaglig og/eller sundhedsfaglig baggrund på bachelorniveau, som i samme forbindelse vurderer, om henvisning til klinisk diætist/individuel diætbehandling er nødvendig. Diætbehandling Individuel diætbehandling, uanset om den gennemføres individuelt eller gruppebaseret, bør gennemføres af fagpersoner med kompetencer svarende til en autoriseret klinisk diætist. Den sundhedsprofessionelle skal være specialiseret indenfor diætbehandling til borgere med kronisk sygdom, hvilket bygger ovenpå basal viden om ernæring og sundhed. Ved diætbehandling til borgere med overvægt kan selve diætvejledningen eventuelt gennemføres af fagpersoner med ernæringsfaglig baggrund på bachelorniveau. Ernæringsindsatsen kan ofte med fordel understøttes af et tværfagligt samarbejde med relevante sundhedsprofessionelle, som fx læge, sygeplejerske, ergoterapeut, fysioterapeut, tandplejer, tandlæge, hjemmeplejer, hjemmesygeplejerske, klinisk diætist, professionsbachelor i ernæring og sundhed mv. 25

88 5.5 FOREBYGGENDE SAMTALE OM ALKOHOL Alkohol har negativ betydning for mere end 200 sygdomme, herunder kræft-, lever-/mave-tarm-, og hjerte- karsygdomme, forhøjet blodtryk og depression. Alkohol er en af de enkeltfaktorer, som har størst negativ betydning for sygdomsbyrden. I Danmark er brug af alkohol skyld i fem pct. af den samlede sygdomsbyrde. Sundhedsstyrelsen anbefaler, at kommunerne tilbyder forebyggende samtale om alkohol til målgruppen jf. nedenstående MÅLGRUPPE Målgruppen for forebyggende samtale om alkohol er borgere med et alkoholforbrug over højrisikogrænsen, men som ikke har udviklet alkoholafhængighed. Det vil sige borgere med storforbrug eller skadeligt alkoholforbrug. Der er selvfølgelig situationer, hvor der må afviges herfra. Der kan fx være borgere, der drikker under højrisikogrænsen, men som kan have behov for et tilbud. Eller omvendt borgere, der drikker over højrisikogrænsen, som ikke har behov for et tilbud, fordi de har ressourcerne til selv at ændre livsstil. Borgere med samtidig psykisk sygdom samt gravide har behov for et særligt tilbud, se i øvrigt kapitel INDHOLDSELEMENTER Typen af alkoholoverforbrug har betydning for, hvilken indsats der er den rette at tilbyde borgere med alkoholoverforbrug. I denne sammenhæng er følgende tre begreber væsentlige: Storforbrug af alkohol Der er tale om et storforbrug, når forbruget ligger over Sundhedsstyrelsens højrisiko for alkohol (alkoholforbrug over 14/21 genstande pr. uge for henholdsvis kvinder og mænd). Skadeligt alkoholforbrug Skadeligt alkoholforbrug defineres som et forbrug, der har medført helbredsskade eller social skade, og hvor borgeren ikke opfylder de diagnostiske kriterier for alkoholafhængighed. (Definition i henhold til International Classification Diagnose System (ICD 10)). Alkoholafhængighed Alkoholafhængighed er en kombination af fysiologiske, holdningsmæssige og kognitive forstyrrelser associeret med et alkoholforbrug, hvor brugen af alkohol indtager en dominerende plads i dagligdagen (Kriterierne for diagnosen fremgår af ICD 10). Indsatser Borgere med storforbrug eller skadeligt alkoholforbrug bør tilbydes forebyggende samtale om alkohol Borgere med alkoholafhængighed har brug for mere intensiv behandling, som er alkoholbehandling. Organisering af indsatser Forebyggende samtale om alkohol tilbydes, hvor der i øvrigt gives tilbud på livsstilsområdet, fx i sundhedscenteret. 26

89 Alkoholbehandling i form af kognitiv terapi, herunder familieorienteret behandling, foregår typisk i et alkoholbehandlingscenter. Alkoholrelateret indsats til borgere med såvel alkoholoverforbrug som psykisk lidelse (dobbeltdiagnose) aftales i et samarbejde mellem alkoholbehandlingscenter og psykiatrisk afdeling. Alkoholrelateret indsats til gravide med alkoholproblemer sker i samarbejde mellem regionens familieambulatorium og kommunen. Nedenfor ses anbefalinger for indsatsform i relation til forskellige typer af alkoholoverforbrug. Storforbrug Skadeligt forbrug Afhængighed Indsatstype Forebyggende samtale om alkohol Forebyggende samtale om alkohol Medicinsk behandling Kognitiv behandling Medicinsk behandling Evt. kognitiv behandling Alle kommuner giver alkoholbehandling i eget alkoholbehandlingscenter og/eller har aftale med et alkoholbehandlingscenter. Ikke alle kommuner har opbygget tilbud om forebyggende samtale om alkohol målrettet borgere med storforbrug af alkohol eller skadeligt alkoholforbrug. Det anbefales, at kommunerne opbygger et sådant tilbud, herunder til borgere med kronisk sygdom. Screening og visitation Borgere, som udelukkende er henvist til, eller som selv har opsøgt tilbud om forebyggende samtale om alkohol, bør visiteres direkte til det alkoholrelaterede tilbud. Dette er vigtigt, for hurtigt at kunne imødekomme den motivation, der er for adfærdsændring, I forløbet kan der vise sig behov for en evt. afklarende samtale af generel karakter, og det kan så tilkobles efter behov. Forebyggende samtale om alkohol indledes med en screening i forhold til borgerens alkoholforbrug. Screeningen er nødvendig for at sikre, at den enkelte borger visiteres til det rette alkoholtilbud, jævnfør skemaet ovenfor. Screeningen kan fx gennemføres med AUDITskema, der kan give en indikation på, hvilken type alkoholoverforbrug der er tale om. Den egentlige diagnose er en klinisk diagnose, som stilles andet sted. Eksempler på AUDIT-skemaer til sundhedsprofessionelle og borgeren findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside 21. Resultatet af screeningen er vejledende for, hvilket tilbud der er det rette for borgeren. Tyder screeningen på svært skadeligt forbrug eller alkoholafhængighed, eller har borgeren psykisk lidelse, viderehenvises til alkoholbehandling. Hvis der er behov for viderehenvisning, oplyses borgeren om alkoholbehandlingsmuligheder og de grundlæggende regler for alkoholbehandling, fx regler for frit valg, gratis, anonym mv. Der oplyses også om lokale frivillige støtteorganisationer

90 Er borgeren gravid henvises til regionens familieambulatorium (efter gældende visitationsregler). Er der tale om alkoholoverforbrug, og falder borgeren ikke ind under kategori 1 eller 2, tilbydes forebyggende samtale om alkohol. For borgere med samtidig psykisk lidelse bør der være en særlig opmærksomhed på at informere den behandlende læge, uanset om det er i hospitalseller praksisregi. Hvis patienten har behov for og er motiveret for såvel rygestoptilbud samt tilbud på alkoholområdet, vil det være meget relevant at koble de to tilbud, jf. kapitel 6.3. Forebyggende samtale om alkohol En forebyggende samtale om alkohol kræver en empatisk samtaleform, ligesom teknikker fra Motivational Interview (MI) med fordel kan integreres. Der er således ikke tale om en MI samtale men udelukkende om at anvende teknikker derfra. Der er ikke udviklet en helt fast model for forebyggende samtale om alkohol. Samtalen kan udføres på flere måder men indeholder flere eller alle følgende indholdselementer: Oplysning om graden af alkoholforbrug på baggrund af screeningen Rådgivning på basis af borgerens helbred/ situation/risiko og Sundhedsstyrelsens ud meldinger for alkohol Dialog om alkoholforbrugets betydning for pårørende, herunder børn samt andre sociale forhold Vurdering af motivation for at ændre alkoholvaner Dialog om alkoholforbrug og hjælp til at borgeren kan formulere mål om at nedsætte (eller ophøre med) sit alkoholforbrug Opmuntring til, at det er muligt at ændre alkoholdrikkemønster Tilbud om opfølgende samtaler. Er der tale om et større alkoholforbrug, er der brug for en lægelig vurdering af eventuelt behov for abstinensbehandling, inden et eventuelt alkoholophør påbegyndes. Tilsvarende er der ved et større alkoholforbrug ligeledes brug for en lægelig vurdering af, hvorvidt borgeren kan have gavn af supplerende medicinsk behandling. Hvorvidt borgeren i disse situationer skal henvises til egen læge eller til læge tilknyttet alkoholbehandlingen, fremgår af de lokale aftaler og lignende. Information om helbredsrisiko på baggrund af alkoholforbrug, borgerens alder og helbred 28

91 5.5.3 FORMAT, OMFANG, VARIGHED Forebyggende samtale om alkohol bør foregå individuelt. Den forebyggende samtale om alkohol vil typisk vare min., men i nogle tilfælde kan den vare op til 30 min. En enkelt samtale kan være tilstrækkelig til, at borgeren kan gennemføre sine ønskede adfærdsændringer, men der kan også være behov for 2-3 opfølgende samtaler. Er der ikke opnået tilstrækkelig effekt, synes samtaler af længere varighed eller flere opfølgende samtaler ikke at give yderligere effekt. Derimod kan der være behov for henvisning til mere intensiv alkoholbehandling i alkoholbehandlingscenter (se kapitel om indholdselementer). Er borgeren usikker på sin motivation til at ændre alkoholvaner eller ønsker hjælp til afklaring heraf eller støtte til at styrke sin motivation, kan dialogen med borgeren med fordel i højere grad inddrage flere elementer fra den motiverende samtale SÆRLIGE SYGDOMSSPECIFIKKE HENSYN Borgere med samtidig psykisk lidelse bør henvises til alkoholbehandlingscenter. Borgere i medicinsk behandling bør drøfte medicineringen med deres læge i forbindelse med større ændringer i alkoholforbrug, idet virkningen af nogle mediciner påvirkes af alkoholindtagelse. 29

92 5.5.5 KOMPETENCER De medarbejdere, der gennemfører de forebyggende samtaler om alkohol, bør have kompetencer til at gennemføre samtalen af høj kvalitet og til at gennemføre den indledende screening og visitation. Det forudsætter, at medarbejderen har følgende kompetencer: Generel viden om alkohol og betydningen for helbredet og for det sociale liv Generel viden om alkoholbetingede sygdomme, symptomer og udviklingen heri Viden om konsekvenser for pårørende, herunder børn Viden om visitationsregler, herunder anbefalinger for forebyggende samtale om alkohol/alkoholbehandling i forhold til type af alkoholoverforbrug Viden om og træning i screeningsværktøjer samt tolkning af screeningsresultater Viden om alkoholbehandling, herunder familieorienteret behandling, medicinsk behandling samt abstinensbehandling Viden om regler for alkoholbehandling i henhold til Sundhedslovens 141 Viden om behandlingssteder samt viden om lokale frivillige støtteorganisationer i borgerens lokalområde Viden om og træning i metoden forebyggende samtale om alkohol Viden om og træning i teknikker fra den motiverende samtale Sundhedsstyrelsen anbefaler, at medarbejderne har en sundhedsfaglig uddannelse på bachelorniveau suppleret med erfaring inden for alkoholbehandling, men alkoholbehandlere med erfaring i at tale om livsstil og helbred kan også være relevante til at løse opgaven. 30

93 6 SAMARBEJDET MED BORGEREN De fem tilbud beskrevet i denne publikation skal ses og prioriteres i lyset af borgerens samlede situation, det vil sige helbred, funktionsevne, omgivelsesmæssige og personlige forhold og det samlede forløb. Forløbet i kommunen begynder for borgeren med en henvisning fra almen praksis eller sygehus til kommunen eller ved selvhenvendelse. Afklaring af behov og prioritering af tilbud følges op i kommunen og er en løbende proces. De enkelte tilbuds funktion og iværksættelse bør endvidere ikke alene anskues fra et mekanistisk perspektiv på læring. Succesfuld rehabilitering baseret på en biopsykosocial forståelse er afhængig af personlige faktorer som fx kognitive funktioner, beslutningsprocesser, mentale ressourcer, handlekompetencer og meningsfuldhed. Også kontekstuelle faktorer som socialt og familieært netværk, arbejdsplads og eksternt miljø er afgørende. Håndtering af kronisk sygdom og forandring af adfærdsmønstre er ofte meget omfattende forandringsprocesser både socialt og psykologisk, og det er udfordrende at gennemføre, fordi det kræver viden, beslutning, energi og engagement fra borgeren og omgivelserne i en længere periode. Der er således tale om komplekse udviklings- og læringsprocesser, og dette bringer voksen- /sundhedspædagogik og motivation ind som helt centrale professionelle opgaveområder. Både anskuet på tværs af det samlede patientforløb og i forhold til de enkelte tilbud og såvel i individuelle samtaler og gruppebaserede tilbud. Sundhedsstyrelsens medicinske teknologivurdering af patientuddannelse fra 2009 fandt begrænset effekt af såvel konkrete patientuddannelsesforløb som for brug af voksen- og sundhedspædagogiske metoder. Der tages dog forbehold for, at fundene bygger på mindre studier af svag til moderat kvalitet, og de er ofte uklart beskrevet i forhold til teori og metode. Der er således ikke entydig evidens for bestemte sundhedspædagogiske metoder eller samtaletraditioner, og anbefalingerne bygger på generelle erfaringer indenfor rehabiliterings- og sundhedsfremmetilbud. Sundhedsstyrelsen anbefaler, at kommunerne arbejder systematisk ud fra sundhedspædagogiske teorier og erfaringer, jf. nedenstående 6.1 SUNDHEDSPÆDAGOGISK PRAKSIS OG PROFESSIONELLE KOMPETENCER Der fremhæves i undersøgelser af sundhedspædagogisk praksis, at teoretisk viden om sundhedspædagogik samt konkrete sundhedspædagogiske kompetencer indenfor vidensformidling, dialog, aktiv træning, erfaringsudveksling i grupper, gruppehåndtering og gruppedynamik er afgørende for god praksis. Det anbefales derfor ud fra praksiserfaringer og eksisterende viden på området at tilrettelægge forløb og kontakt med borgere indenfor en sundhedsfremmetradition med fokus på professionelle kompetencer inden for arbejde med: Deltagelse og dialog Handlekompetence Viden og indsigt Et bredt og positivt sundhedsbegreb Sundhed i et setting-perspektiv 22. Begreber anvendt indenfor ovennævnte sundhedspædagogiske praksis er forholdsvis flertydige og åbne, og det ligger udenfor denne publikation at give en udtømmende beskrivelse. 22 Et setting-perspektiv vil sige, at støtten til borgeren skal ske med udgangspunkt i forståelse og hensyn til det hverdagsliv borgeren lever, de omgivelser vedkommende er en del af, og de relationer vedkommende har. 31

94 Formålet med tilbud og forløb ud fra inddragelse og dialog med borgeren samt eventuelt med netværk omkring borgeren kan helt overordnet beskrives som at understøtte borgerens sygdomsforståelse og sundhedsadfærd med udgangspunkt i den enkeltes viden, erfaring, kompetencer, ønsker, motivation og intellektuelle formåen. Borgeren er, og skal behandles som, ekspert på sit eget liv i forhold til behandlingsvalg og forebyggelsestilbud og i øvrigt egne ønsker og behov. Borgeren har dog ikke altid hele overblikket over sygdomssituationen og vil kunne være i en erkendelsesproces vedrørende betydningen af at være kronisk syg. Borgeren mangler nogen gange indsigt i betydningen af egne handlinger eller erkendelse af egne motiver (eksempelvis ved afhængighed og misbrug), eller over muligheder for forandring og for at kunne få hjælp og støtte. Det er således den professionelles opgave med respekt for patientens autonomi, aktivt empatisk og tilpasset borgerens situation at bringe (ny) viden ind i samtalen eller i gruppedrøftelserne, og gennem dialog og erfaringsudvekslinger at understøtte borgerens erkendelse af egen situation og af egne handlemuligheder, prioriteringer og bevæggrunde (fx hvad udfordringen i forhold til en given forandring består i). Borgerens prioriteringer og ønsker er således i løbende proces i takt med, at borgerens perspektiv, forståelse og følelsesmæssige engagement forandres over tid. Borgere er ikke ens og har forskellige ressourcer, udfordringer og behov. Særligt sårbare borgere kan have behov for støtte og opmærksomhed, som ligger ud over de generelle anbefalinger. Det pædagogiske arbejde med borgere, som er særligt sårbare, kan derfor også kræve professionelle kompetencer, der ligger ud over de her beskrevne fx i forholdt til den sundhedspædagogiske opgave. Der vil generelt altid være en mental dimension indlejret i det at forandre vaner og adfærd, men også her vil særskilte mentale og sociale problemstillinger kunne være en del af borgerens udfordringer og er således integreret i de mere adfærdsmæssige udfordringer og forandringsønsker. Det er altid vigtigt at afklare disse udfordringer og behov, og evt. kunne støtte heroverfor. Dette forudsætter selvfølgelig at kompetencer og indsatser er til rådighed i den konkrete kommune (fx behov for hjælp overfor problemfyldte relationer, ensomhed, angst, depression mv.). Professionelle kompetencer De professionelle bør have indgående viden og kunnen i forhold til: Hvad det vil sige at få en kronisk sygdom, både i forhold til det biologiske sygdomsforløb, borgerens sygdomsforståelse og håndtering af behandlingen. Risikofaktorernes betydning for sygdom og prognose, viden om adfærdsforandring og hvorfor forandring kan være udfordrende samt viden om hvordan forandring understøttes og fastholdes. Kompetent sundheds- og voksenpædagogisk praksis, herunder at borgeren hjælpes til at afklare egne prioriteringer, støttes i en forventningsafstemning til tilbuddene, og at borgeren hjælpes til at sætte mål for forløb og tilbud ud fra de værdier, som borgeren har for sit eget liv og med omtanke for borgerens hverdagsliv. Dialogen med borgeren bør være involverende og respektfuld og bør baseres på konkrete kompetencer i forhold til aktiv lytning, åbne spørgsmål, løsningsfokuserede spørgeteknikker og motiverende tilbagemeldinger, og støtten bør, hvor det er muligt, indeholde aktiv læring gennem konkret indøvning af færdigheder. Pædagogiske metoder i forhold til både gruppebaserede og individuelle forløb målrettet borgernes behov herunder mulighed for at kunne drage nytte af sociale forandringsfællesskaber. I arbejdet med borgernes motivation og barrierer og som supervision for de øvrige sundhedsprofessionelle kan der med fordel tilknyttes en psykolog. 32

95 6.2 MOTIVATION Ofte bliver borgerens ønsker og prioriteringer sammenfattet i begrebet motivation og særligt i forhold til deltagelse i aktiviteter og ændringer af sundhedsadfærd bruges begrebet implicit om borgerens parathed og vilje til en forandring. Derfor bliver ændringer og påvirkning af motivation ofte omtalt som genstanden for professionelle samtaler om deltagelse i et tilbud, forandring af sundhedsadfærd eller træning i forandring af adfærd. Der er ikke en entydig faglig definition af motivation, og i faglige miljøer bruges begrebet ofte implicit ud fra erfaringer fra hverdagssprogets med reference til borgerens bevidste hensigter og ønsker. Teoretisk er motivation dog langt mere komplekst, og der findes mange teorier om motivation fra mange videns- og forskningstraditioner. Lige fra neurobiologi over diverse psykologiske og sociale forskningsområder til teoretisk økonomi, med mange forskellige syn på mekanismer og kausalitet. I det professionelle arbejde anbefales det at definere motivation som hele det system af kræfter, som giver energi til og målretter vores adfærd. Dette system former menneskers adfærdsprocesser løbende fra øjeblik til øjeblik. Helt centralt i denne forståelse er, at motivation både formes af bevidste og ubevidste processer, både drives af biologiske kræfter (fx drifter, afhængighed mv.), psykologiske dynamikker (fx indlæringsmæssige, emotionelle, kognitive forståelser, værdi-orienteringer og identitetsmæssige forhold), og sociale dimensioner (fx relationelle forhold, kulturelle normer og miljøstrukturer). Motivation har både træge elementer (fx afhængighed, adfærdsmæssigt indlærte handlemønstre) og dynamiske egenskaber (ændres hele tiden af den situation man er i, af den indre biologis bevægelser og af ændringer i de bevidste tanker om værdier, identitet mv.). Alle interventioner og pædagogiske strategier som sigter mod at påvirke motivationssystemet, kan således defineres som motiverende strategier, det vil sige strategier, der fremmer, at en given adfærd kan realiseres og fastholdes af borgeren herunder det, som fremmer fastholdelse i tilbuddet. En rådgivers opgave i forhold til motivation overfor sundhedsadfærd bør således være løbende, gennem dialog og gruppefacillitering, at vurdere og understøtte både tanker, følelser, planlægning, relationer, tilegnelse af kompetencer samt handlinger, der øger sandsynligheden for en forandringsproces i retning af indlæring af nye adfærdsmønstre. Det er rådgiveren, som i ethvert givent møde individuelt eller i en gruppe i en transparent og dialogisk form må have kompetencer til at vurdere, hvilke barrierer den enkelte borger står med, således at der i situationen kan sættes hensigtsmæssigt og relevant ind med hjælp. Det kan fx være behov for konkret viden om sygdommen og sammenhænge mellem adfærd og sundhed, der er den første aktuelle udfordring. Det kan fx være, at det er beslutningen og ønsket om forandring, der er uafklaret for borgeren, og i den forbindelse kan der være behov for afklaring af identitet og meningsfuldhed at der er sammenhæng mellem borgerens værdier og den adfærd borgeren har. Eller forandringspotentialet kan bestå i et behov for hjælp til at håndtere barrierer for handling og/eller manglende handlekompetencer for, hvordan man konkret fremmer hensigtsmæssig adfærd eller stopper uhensigtsmæssig adfærd. Det kan også være biologiske udfordringer, som fx fysisk afhængighed, trang og abstinenser, der udgør den væsentligste barriere for en adfærdsforandring. Der kan også være udfordringer i det sociale miljø, i familie, netværk eller på arbejdspladsen, der udgør barrierer for borgerens forandringsønske. Ligeledes kan sociale fællesskaber være en positiv faktor for deltagelse, læring og fastholdelse (sociale forandringsfællesskaber). Det kræver en individuel dialog at vur- 33

96 dere, sammen med borgeren, hvordan situationen er, og dermed hvad behovet er både i den aktuelle samtale og i de tilbud borgeren kan benytte. At forandre sig er således en lang proces, hvor kræfterne bag borgerens adfærd konstant er i bevægelse og ændrer karakter, og det kan være lige så vigtigt at undersøge og forstå kræfterne bag uhensigtsmæssig adfærd og at kunne understøtte en svækkelse af disse kræfter som at yde hjælp til de hensigtsmæssige adfærdsformer. Arbejdet med motivation bør altid være en opmærksomhed og et parallelt spor i kommunikationen i mødet med borgeren fra den første afklarende samtale igennem tilbud og i afslutningssamtalen med borgeren. 6.3 AFKLARENDE SAMTALE Det anbefales, at alle borgere, der af sygehus eller den praktiserende læge vurderes at kunne have gavn af et forebyggelsestilbud, henvises til en afklarende samtale med en kommunal sundhedsprofessionel. Såfremt en borger har behov for et tilbud om forebyggende samtale om alkohol, skal vedkommende dog ikke henvises til en afklarende samtale men henvises direkte til den forebyggende samtale om alkohol eller egentlig alkoholbehandling. Formålet med den afklarende samtale er at opnå en fælles forståelse af forventninger til tilbud, herunder de overordnede målsætninger med deltagelse i tilbuddene, og gennem dialog at støtte borgeren i en relevant og behovsorienteret prioritering af tilbud (både kommunale indsatser og eventuelt aktiviteter i privat- og/eller foreningsregi). Dialogen bør tage udgangspunkt i sundhedspædagogiske principper samt i en dynamisk forståelse af motivation og motivationsfremmende arbejde. Det er inden for de ressourcemæssige rammer vigtigt ikke at betragte den plan, der lægges for borgeren, som et statisk redskab, hvor det aftalte indhold er mekanisk fastlagt. Borgeren er, som beskrevet i kapitel 6.2 om motivation, i en dynamisk proces, og det er de professionelles opgave, i mødet med borgeren, løbende at afstemme ønsker og tilbyde hjælp, der hvor borgeren aktuelt har behov for støtte. Samtalens form og indhold bør være tilpas fleksibel i forhold til at kunne tilgodese borgerens individuelle kompetencer og viden samt borgerens hverdagsliv, sociale relationer og øvrige livsvilkår, men bør samtidig være systematisk i forhold til at afklaringen bliver så grundig som muligt. Den afklarende samtale bør uanset den specifikke metode eller det valgte konkrete samtaleredskab komme grundigt omkring fire gensidigt overlappende områder og både afdække udfordringer og ressourcer hos borgeren: Funktionsevne Vurderingen af borgerens funktionsevne tjener flere formål. Dels kan det vejlede den professionelle i forhold til, hvilke barrierer der er særligt relevante. Dels kan den vejlede den professionelle i forhold til en vurdering af, hvilke ressourcer eller udfordringer den enkelte borger kan have i forhold til handlekompetence mv. WHO s ICF-klassifikation anbefales som begrebsramme og systematisk terminologi vedrørende vurdering af funktionsevnen. I ICF indgår en vurdering af betydningen af både fysiske og sociale omgivelsesfaktorer, hvilket kan medvirke til vurderingen af behovet for tilbudstyper, der medtager sociale netværk og borgerens miljø. Hverdagsliv Beskrive og skabe gensidig forståelse af borgerens hverdagsliv, sociale netværk, vaner, værdier og prioriteringer, som er relevante i relation til sygdommen og rehabiliteringen. 34

97 Risikofaktorer Forebyggelse af risikofaktorer som rygning, alkohol, fysisk inaktivitet, usund kost mv. er altid helbredsmæssigt relevant. I relation til kronisk sygdom kan der være et særligt skærpet behov for forandring for at sikre den bedst mulige prognose og rehabilitering og for at kunne opretholde den højest mulige funktionsevne. Dette gælder særligt de risikofaktorer, der direkte forværrer en konkret sygdom og/eller forringer en behandlingseffekt. Viden om samspil mellem risikofaktorer bør inddrages i dialogen om, hvilke indsatser der skal prioriteres. Der er fx mange interaktioner mellem alkohol og tobak, som gør det hensigtsmæssigt at drøfte forandringer på begge områder ved samtidigt forbrug. Den professionelle behovsvurdering bør finde sted i dialog med borgeren, og den efterfølgende prioritering og beslutning om valg af tilbud bør foregå i en respektfuld dialog med borgeren og borgerens oplevelse, vurderinger og prioriteringer. Sygdomssituation Afdækningen omfatter den enkelte sygdoms specifikke karakter, den forventede sygdomsudvikling samt det fremtidige behandlingsforløb, herunder en vurdering af borgerens egen viden og sygdomsforståelse samt håndtering af sygdommen og behandlingselementer KOMPETENCER Den professionelle, som varetager samtalen bør ud over de tidligere nævnte professionelle kompetencer have bredt kendskab til: Ovennævnte fire afdækningsområder Teoretisk viden om motivationssystemet og kompetencer til gennem dialog at understøtte borgerens motivation samt facilitere borgerens prioritering og beslutning om deltagelse i tilbud. 6.4 AFSLUTNING PÅ FORLØB I KOMMUNEN En god afslutning på en given samlet pakke af forebyggelsestilbud for borgere med kronisk sygdom bør bestå i, at et eventuelt behov for opfølgning på de forskellige elementer i borgerens samlede tilbud bliver hensigtsmæssigt planlagt, koordineret og kommunikeret til både patienten og eventuelt andre involverede aktører. Endvidere er det relevant at forebygge, at der ikke er konkrete opfølgningsbehov, som hverken håndteres i kommunen eller i samarbejdet med eksterne aktører. Derfor bør kommunen vurdere alle procedurer, kommunikationsveje og vidensoverleveringer med henblik på, at alle forløb afsluttes hensigtsmæssigt, og at der samles systematisk op på opfølgningsbehov med patienten, de pårørende, almen praksis og sygehus, som er afdækket i løbet af det kommunale forløb. 35

98 6.5 PROAKTIV FASTHOLDELSE Det anbefales, at alle valg vedrørende henvisningsprocedurer, afklaringssamtaler, organisering af tilbud og standardiserede kontakter til borgerne underkastes en vurdering af, i hvilken grad de understøtter forandring og deltagelse samt understøtter muligheden for fortsat optimal egenomsorg og vedligeholdelse af adfærd efter afsluttet tilbud. Det vil sige, om der opstår barrierer for borgeren, eller om der er barrierer, som kunne fjernes gennem simple tiltag. Som hovedregel bør alle kontakter og tilbud om hjælp gøres så let tilgængelige, attraktive og imødekommende som muligt. Proaktivitet, positiv kontakt og meningsfuldhed for deltagelse bør således generelt tilstræbes. Indsatser bør endvidere tilrettelægges og organiseres med øje for, at borgeren har de bedste muligheder for at opretholde en god egenomsorg efter endt tilbud. Proaktive påmindelser kan fx anbefales som midler til at øge borgerens deltagelse. Det anbefales derfor at minde borgeren om aftaler mv. gennem proaktive telefoniske opkald, SMS-beskeder eller lignende forud for planlagte aftaler samt ved udeblivelser fra samtaler at opfordre og minde om, at borgeren fortsat er velkommen, og at fortsat deltagelse modtages positivt. Det anbefales, at borgere, som falder fra et tilbud, kontaktes efter nogle måneders pause med information om muligheder for at få fornyet hjælp. Praktisk organisering i tid og rum af tilbuddet bør tilpasses målgruppens behov og mindske barrierer for deltagelse. Det anbefales, at tilbuddets tilgængelighed, herunder adgangsforhold, fysiske placering og indretning gør det nemt og enkelt for borgeren at benytte sig af det. Barrierer kan fx også være økonomiske, og fx indenfor rygestop er der gode resultater med økonomisk støtte til brug af rygestopmedicin. Kommunikation omkring mål og målsætninger kan også være et område, hvor man kan gøre noget for ikke at opstille unødige barrierer hos borgerne. Fx kan tanken om livsvarige forandringer for nogle borgere være udfordrende. Hvis den professionelle fx taler om målet med et rygestopkursus som værende et livsvarigt rygestop, kan denne formulering forhindre nogle borgere i at turde deltage. En alternativ formulering kunne være at deltagelse forudsætter en vilje til at gøre alt for at blive røgfri i løbet af rygestopkurset. Det vil sige, at målet er røgfrihed ved afslutningen på rygestopkurset. Herved undgås det, at selve tanken om aldrig mere at ryge kommer til at stå i vejen for ønsket om, at gennemføre et rygestop her og nu, som så meget vel undervejs kan afføde ønsket om og tilliden til, at et varigt rygestop er muligt. Viden om borgerens hverdagsliv og muligheder for støtte efter endt tilbud bør så vidt muligt indgå i tilrettelæggelsen og indhold af tilbud. Der bør således arbejdes aktivt med at støtte borgerne med at få overblik, kontakt og tryghed ved muligheder for fortsat aktivitet efter endt tilbud, fx i idrætsforeninger, aftenskoler, frivillige sociale foreninger, patientforeninger, hos private aktører, socialøkonomiske virksomheder mv. Det kan blandt andet ske gennem en aktiv inddragelse af personlige netværk eller eksterne aktører i tilbuddene undervejs. 36

99 7 MONITORERING OG KVALITETSSIKRING Sundhedsstyrelsen anbefaler, at den enkelte kommune løbende følger og udvikler de enkelte forebyggelsestilbud med henblik på at kvalitetssikre tilbuddene. 7.1 MONITORERING Tilbuddene bør løbende monitoreres med henblik på at skabe et grundlag for planlægning, opfølgning og løbende kvalitetsudvikling. Monitoreringen bør tilrettelægges på en måde, så der tages højde for den samlede indsats over tid. Monitoreringen kan omfatte andre metoder end de traditionelle register- og databaserede, fx audits, surveys og interviews. Disse kan fungere som supplement eller alternativ, hvis muligheden for en løbende databaseret monitorering er begrænset. Men systematisk og løbende monitorering bør så vidt muligt foranstaltes som forudsætning for benchmarking og forskning. Det gælder for alle tilbud, at der bør ske en løbende monitorering af de fastsatte mål for det enkelte tilbud. De anvendte mål bør være enkle og have fokus på den faglige kvalitet, patientrapporterede data (PROM) og organisatorisk kvalitet. Der bør ske en opfølgning efter seks måneder eller efter et år som generelt hensigtsmæssige intervaller for at få tilstrækkelige data som planlægningsgrundlag og samtidigt kunne gribe ind tids nok, hvis der viser sig behov for ændringer i tilbuddene. Opfølgningen kan eventuelt ske telefonisk. 37

100 7.2 KVALITETSSIKRING Kvalitetssikring af tilbuddene har til formål at optimere praksis således, at organisationen og personalet tilbyder borgerne de bedst mulige tilbud til fremme af funktionsevnen og med størst muligt udbytte. Det anbefales, at forebyggelsestilbud dokumenteres og monitoreres systematisk, således at det kan evalueres og sammenholdes med relevante kliniske parametre med henblik på løbende forbedringer, herunder at få viden om, hvorvidt de rette borgere tilbydes den rette rehabilitering, samt om de gennemfører. Det kan være for alle borgere som led i den daglige virksomhed, eller det kan være tilbagevendende og målrettet. Det anbefales, at registreringen sker ensartet på tværs af kommuner, således at der er mulighed for at få fælles viden på området. Det bør ske ved at indberette og anvende nationale databaser i det omfang, de eksisterer, således at sammenligninger mellem forskellige dele af landet muliggøres. Endvidere bør der løbende følges op på brugertilfredsheden med tilbuddene. Det anbefales, at kommunerne løbende sikrer en høj kvalitet i den rådgivning/undervisning, der tilbydes, fx ved at rådgiveren/den sundhedsprofessionelle har adgang til jævnlig supervision fra en erfaren kollega eller anden rådgivningsmæssig ekspertise. Kvaliteten af tilbuddene understøttes gennem ledelsens tætte opfølgning. Det anbefales endvidere, at der generes ny viden som grundlag for tilbuddenes indhold, målgruppe og tilrettelæggelse. Viden om virkning/effekt forudsætter som udgangspunkt forskning og dermed et samarbejde med forskningsinstitutioner. Det kan være en fordel, at flere kommuner indgår i tværkommunale samarbejder for at opnå tilstrækkelig volumen og kvalitet i projekterne. Kommunerne kan i den forbindelse hensigtsmæssigt anvende regionernes rådgivningsfunktion. Regionerne har ekspertise vedrørende kvalitet, forskning, monitorering og evaluering, som kommunerne hensigtsmæssigt kan inddrage i udviklingsog kvalitetsarbejdet. Således kan regionerne spille en aktiv rolle i at facilitere tværkommunale samarbejder og samarbejde med forskningsinstitutioner på dette område. 23 For rygeafvænning opfattes et tilbud som gennemført, hvis den fremmødte gennemfører 75 % af kursusgangene (fire ud af fem) efter mode af Rygestopbasen, og en lignende overvejelse om gennemførsel anbefales for de resterende tilbud. 38

101 8 REFERENCER INTRODUKTION Sundhedsstyrelsen, ICF International klassifikation af Funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand Sundhedsstyrelsen, Patientuddannelse en medicinsk teknologivurdering Sundhedsstyrelsen, Kvalitetssikring af patientuddannelse. Sundhedsstyrelsen, National klinisk retningslinje for rehabilitering af patienter med KOL. Sundhedsstyrelsen, National klinisk retningslinje for udvalgte sundhedsfaglige indsatser ved rehabilitering til patienter med type 2 diabetes World Health Organization & The World Bank, World Report on Disability Sundhedsstyrelsen, National klinisk retningslinje for hjerterehabilitering. SYGDOMSMESTRING Sundhedsstyrelsen, Patientuddannelse en medicinsk teknologivurdering Sundhedsstyrelsen, Kvalitetssikring af patientuddannelse Sundhedsstyrelsen Egenbehandling ved kroniske sygdomme anbefalinger, der understøtter udbredelse, Sundhedsstyrelsen National Klinisk Retningslinje for hjerterehabilitering Sundhedsstyrelsen, National Klinisk Retningslinje for rehabilitering af patienter med KOL Sundhedsstyrelsen, National Klinisk Retningslinje. Rehabiliterende indsatser over for patienter med type2-diabetes. Sundhedsstyrelsen Anbefalinger for tværsektorielle forløb for mennesker med KOL 39

102 TOBAKSAFVÆNNING Kræftens Bekæmpelse, Manual til rygeafvænning i grupper. 3rd edition Lancaster T & Stead LF, Individual behavioural counselling for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev Apr 18;(2)(2):CD Lind M, Jaspers K, Sonne TF Kræftens Bekæmpelse, Manual til individuel rygeafvænning. 3rd ed. McEwen A., Standard Treatment Programme A guide to providing behavioural support for smoking cessation Rasmussen M, Bertel NF, Tønnesen H., Rygestopbasens årsrapport 2013 aktiviteter afholdt i 2013 samt 2012 med opfølgning i 2013 Stead LF, Lancaster T., Group behaviour therapy programmes for smoking cessation. Cochrane Database Systemic Review Apr 18;(2)(2): CD Sundhedsstyrelsen, Behandling af tobaksafhængighed: anbefalinger til en styrket klinisk praksis Sundhedsstyrelsen, Forebyggelsespakke tobak. version: 1.0 Sundhedsstyrelsen, National klinisk retningslinje for hjerterehabilitering Thomson H., Competences required for delivering a Standard Treatment Programme Matches to the NHS Knowledge and Skills Fremwork West R et al., NCSCT Training Standard Learning Outcomes for Training Stop Smoking Practitioners FYSISK TRÆNING Beyer N., Lund H., Klinge K., Træning i forebyggelse, behandling og rehabilitering. 2. udgave Højgaard B., 2015, KORA. Baggrundsnotat Til anbefalinger for patientrettede forebyggelsestilbud i forhold til fysisk træning i kommunerne Sund By Netværket, Motion på recept erfaringer og anbefalinger. 1. udgave Sundhedsstyrelsen, Fysisk aktivitet håndbog i forebyggelse og behandling. Version 3.1 Region Hovedstaden, Anbefalinger til superviseret fysisk træning af mennesker med type 2-diabetes, KOL og hjerte-kar-sygdom 40

103 ERNÆRINGSINDSATS Beck, AM., Notat til anbefalinger for kommunale forebyggelsestilbud til patienter med kroniske sygdomme i forhold til en ernæringsindsats. SAMTALE OM ALKOHOL Kaner E et al., Effevtiveness of screening and brief alcohol intervention in primary care (SIPS trial): pracmatic cluster randomized controlled trial. BMJ;346:e8501 O Donnell A. et al The impact of brief alcohol interventions in primary healthcare: A systematic review of reviews. Alcohol.; 49(1):66-78 Petersen, G L. et al., Fosterskadende effekter af alkoholforbrug under graviditeten. Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet Københavns Universitet. Institute for Health Metrics and evaluation Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 vitenskapligt underlag bilag Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor Sundhedsstyrelsen, Forebyggelsespakke. Alkohol Sundhedsstyrelsen, Alkohol og helbred Sundhedsstyrelsen og DSAM, Spørg til alkoholvaner World Health Organization, Evidence for the effectiveness and cost-effectiveness of interventions to reduce alcohol-related harm World Health Organization, Handbook for action to reduce alcohol-related harm World Health Organization, Global status report on alcohol and health World Health Organization, Global status report on alcohol and health 41

104 SAMARBEJDE MED BORGEREN Grabowski D., Sundhedspædagogik i patientuddannelse: en litteraturbaseret gennemgang af udvalgte sundhedspædagogiske begrebers anvendelse i patientuddannelse: Region Syddanmark; Steno Grøn L et al., Egenomsorg og patientuddannelse i grænsefladen mellem medicin og humaniora: Dansk Sundhedsinstitut Grøn L et al., Sociale forandringsfællesskaber: en guide til arbejdet med egenomsorg i patientuddannelser. Dansk Sundhedsinstitut; Region Syddanmark Jensen BB, Kernebegreber i Sundhedspædagogikken. I: Jensen BB, Grønbæk M, Reventlow S, editors. Forebyggende sundhedsarbejde: baggrund, analyse og teori, arbejdsmetoder. 6th ed. MarselisborgCentret, Esbjerg Kommune, ICF baseret redskab til beskrivelse af den samlede helbredstilstand og rehabiliteringsbehov hos patienter og borgere med kronisk sygdom: notat Schiøler G, Dahl T, World Health Organization, Sundhedsstyrelsen, ICF international klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand Sundhedsstyrelsen, Monitorering & Medicinsk Teknologivurdering. Patientuddannelse: en medicinsk teknologivurdering. Version: 1,0 edition Sundhedsstyrelsen, Kvalitetssikring af patientuddannelse West R, Brown J., A synthetic Theory of Motivation. In: Theory of addiction. 2nd ed. Chichester, West Sussex, U.K.: John Wiley & Sons Inc. Diabetesforeningen, Region Syddanmark, Steno Diabetes Center, Guide til sundhedspædagogiske værktøjer. Undervisning af sårbare personer med kronisk sygdom 42

105 BILAG 1 KOMMISSORIUM Kommissorium for Arbejdsgruppe vedr. patientrettede forebyggelsestilbud i kommunerne 14. april 2015 Baggrund Kommunerne har de seneste år arbejdet med indsatser målrettet mennesker med kronisk sygdom. Blandt andet er der investeret i implementering af forløbsprogrammer samt forebyggelse og rehabilitering generelt. Arbejdet har været understøttet af puljen for en forstærket indsats til patienter med kronisk sygdom. Der er imidlertid fortsat behov for at have fokus på kvaliteten i udredning, behandling og rehabiliteringstilbud til mennesker med udbredte kroniske sygdomme som fx diabetes og KOL. Og kroniske sygdomme opdages hos mange mennesker uhensigtsmæssigt sent, ligesom der er udfordringer i forhold til at skabe sammenhængende, koordinerede forløb. Der indføres fra 2015 forløbsplaner, jf. finanslovsaftalen Forløbsplaner skal give patienter med kronisk sygdom overblik over deres forløb, fx behandling, træning og patientuddannelse. Som led i initiativet stilles der samtidig krav til sundhedsvæsenets aktører i forhold til kvaliteten i indsatsen. Anbefalinger for patientrettede forebyggelsestilbud Sundhedsstyrelsen er i forbindelse med udarbejdelsen af forløbsplaner ansvarlig for at udarbejde anbefalinger for patientrettede forebyggelsestilbud. Der er tale om tilbud, som udgør sundhedsfaglige rehabiliteringsindsatser, og som kan indgå i et samlet, tværfagligt rehabiliteringsforløb 24. Anbefalingerne skal bidrage til at skabe en effektiv kommunal indsats af høj kvalitet for mennesker med kronisk sygdom. Anbefalingerne skal således dels styrke kvaliteten af de kommunale indsatser, og dels sikre ensartede tilbud på tværs af landet. Anbefalingerne skal tillige bidrage til, at kommunerne kan målrette indsatsen og prioritere de indsatser, der vurderes som god praksis med positive resultater for borgerne. De faglige anbefalinger vil tage afsæt i tilgængelig faglig evidens kombineret med erfaringsbaseret viden. Fokus i anbefalingerne vil være på patientrettede forebyggelsestilbud, som bidrager til at styrke patientens egenkontrol med sygdommen, forebygge forværring af sygdommen og forbedre patientens livskvalitet. Dermed vil anbefalingerne omfatte indsatser indenfor fysisk træning, ernæring, rygestop, alkoholrådgivning og patientuddannelse. Anbefalingerne vil gå på tværs af flere kroniske sygdomme, og dermed ikke være sygdomsspecifikke, dog med hensyntagen til de særlige forhold, der eventuelt måtte gøre sig gældende for de enkelte kroniske sygdomme. Udviklingen af anbefalinger for kommunale tilbud skal i øvrigt ses i sammenhæng med styrkelsen af den kommunale forebyggelsesindsats, jf. Finansloven 2015, hvori der indgår en analyse af evidens og effekt af den kommunale indsats med fokus på ældre medicinske patienter og udsatte grupper. Fokus i det arbejde vil være på indsatser i forhold til at nedbringe antallet af indlæggelser og genindlæggelser hos ældre medicinske patienter og udsatte grupper. Der fastlægges en særskilt proces for denne analyse, der ikke indgår i nærværende arbejdsgruppes opgave. 24 Se fx Tematisk evaluering forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom, Implement 2013; Norman et. al: Patientrettet forebyggelse i kommunerne, SIF

106 Anbefalingerne vil samtidig konsolidere og nyttiggøre de initiativer, der er igangsat inden for de senere år, blandt andet i forbindelse med den forstærkede indsats for patienter med kronisk sygdom. De vil samtidig sigte mod mere enkle samarbejdsaftaler og forløbsprogrammer inden for de enkelte regioner og kan understøtte tværkommunale samarbejder om tilbuddene. Anbefalingerne vil tage afsæt i tilgængelig faglig evidens kombineret med erfaringsbaseret viden og vil overvejende have følgende evidensgrundlag: Litteratursøgning og læsning af udvalgt litteratur (en litteratursøgning på baggrund af centrale søgeord) Ekspertviden med faglig konsensus (faglig arbejdsgruppes opdaterede kendskab til litteraturen og god klinisk/faglig praksis) Sundhedsstyrelsen forestår udarbejdelsen af oplæg til anbefalinger i forhold til rygestop, alkoholrådgivning og patientuddannelse på baggrund af eksisterende materiale. Der tilknyttes ekstern faglig konsulentbistand til at udarbejde oplæg til anbefalinger i forhold til fysisk træning og ernæring på baggrund af eksisterende viden. Arbejdsgruppens opgaver Sundhedsstyrelsen etablerer en arbejdsgruppe med henblik på at rådgive Sundhedsstyrelsen ved at kvalificere og drøfte: patientgrupper, der henvises til en patientrettede forebyggelsestilbud i kommunalt regi indhold i indsatserne inden for fysisk træning, ernæring, rygestop, alkoholrådgivning og patientuddannelse henvisning til og opfølgning på patientrettede forebyggelsestilbud national monitorering af indsatserne Arbejdsgruppens sammensætning Sammensætningen af arbejdsgruppen skal tilgodese, at der samlet set er den fornødne faglige ekspertise til stede, og at der er opbakning til den organisatoriske forankring af indsatserne: Sundhedsstyrelsen (formandskab og sekretariat) Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse (1) KL/kommuner (1 + 3) Danske Regioner/regioner (1 + 1) Dansk Selskab for Almen Medicin (2) Praktiserende Lægers Organisation (observatør) (1) Danske Patienter (1) Fagligt Selskab for Sygeplejersker i Kommunerne (2) Dansk Selskab for Fysioterapi (1) Ergoterapifaglige Selskaber (1) Foreningen af Kliniske Diætister (1) Sundhedsfaglig ekspert inden for fysisk træning (1) Sundhedsfaglig ekspert inden for rygestop (1) Sundhedsfaglig ekspert inden for ernæring (1) Ekspert inden for alkoholrådgivning (1) Ekspert inden for patientuddannelse (1) Repræsentanterne deltager i de møder, der er relevante for deres fagområde. Dansk Sygepleje Selskab og Lægevidenskabelige Selskaber anmodes om at udpege henholdsvis sygeplejefaglige og lægefaglige repræsentanter. Dansk Selskab for Folkesundhed anmodes om at udpege eksperter inden for henholdsvis fysisk træning, rygestop, ernæring og alkoholrådgivning. Danske Regioner og KL anmodes om at udpege henholdsvis regionale og kommunale repræsentanter. Sundhedsstyrelsen kan indhente yderligere sagkyndig ekspertise. Arbejdsgruppens møder Sundhedsstyrelsen udarbejder oplæg til møderne, som arbejdsgruppen drøfter og kvalificerer. Efter møder i arbejdsgruppen udarbejdes et beslutningsreferat, der udsendes cirka én uge efter mødets afholdelse. 44

107 BILAG 2 ARBEJDSGRUPPENS MEDLEMMER Medlemmer af Arbejdsgruppen vedr. kommunale patientrettede forebyggelsestilbud Dansk Selskab for Almen Medicin Praktiserende læge Anders Beich (til oktober 2015) Praktiserende læge Claus Rendtorff (fra oktober 2015) Dansk Selskab for Folkesundhed Forskningsoverlæge, Ph.D., MPH, Ass. Professor Charlotta H. Pisinger Fysioterapeut, Ph.D., lektor Hans Lund Professor Janne Tholstrup Lektor, Ph.D Marianne Uhre Jakobsen Dansk Selskab for Fysioterapi Centerchef Hanne Morthorst Dansk Sygepleje Selskab Klinisk sygeplejespecialist, Ph.D., ekstern lektor Annesofie Lunde Jensen Danske Patienter Projektleder Lene Mandrup Thomsen (Gigtforeningen) Forebyggelseschef Morten Ørsted-Rasmussen (Hjerteforeningen) Danske Regioner Seniorkonsulent, Line Raahauge Hvass (til november 2015) Konsulent Rikke Gravlund Poulsen (fra november 2015) Ergoterapifaglige Selskaber Udviklingsergoterapeut Trine Elleby Møller Fagligt Selskab for Sygeplejersker i Kommunerne Forløbskoordinator Anne Sjørvad Johnsen Foreningen af Kliniske Diætister Ernæringsfaglig konsulent Kirsten Færgeman KL Chefkonsulent Steen Rank Petersen (til april 2016) Konsulent Lone Vinhard (fra april 2016) Kommunale repræsentanter Københavns Kommune: Forebyggelseschef Birgitte Gade Koefoed (til september 2015) Københavns Kommune: Forebyggelseschef Susanne Westergren (fra september 2015) Favrskov Kommune: Sundhedschef Birgitte Holm Andersen, Gladsaxe Kommune: Sundhedschef Sidsel Vinge 45

108 Praktiserende Lægers Organisation (PLO) Medlem af PLO s bestyrelse og formand for PLO s Kommune- og Forebyggelsesudvalg Anna Mette Nathan (observatør) Regionale repræsentanter Region Nordjylland: Konsulent Lars Lejbølle (til september 2015) Region Midtjylland: Forskningschef, professor i rehabilitering Claus Vinther Nielsen (fra september 2015) Sundheds- og Ældreministeriet Chefkonsulent Naja Warrer Iversen (til december 2015) Fuldmægtig Anne-Sofie Fanøe (fra december 2015) Fuldmægtig Jens Bjerg Johansen (observatør) Sundhedsstyrelsen Sektionsleder, Steen Dalsgård Jespersen (formand) (til januar 2016) Sektionsleder, Astrid Blom (formand) (fra januar 2016) Konst. Sektionsleder Kirsten Hansen Læge Jette Blands Fuldmægtig Lene Sønderup Olesen Specialkonsulent Mads Lind Afdelingslæge Mia Fischerman Chefkonsulent Tatjana Hejgaard Akademisk medarbejder Tue Kristensen Formandskab og sekretariatsfunktion er varetaget af Sundhedsstyrelsen 46

109 BILAG 3 LÆRINGSMÅL FOR RÅDGIVERE I TOBAKSAFVÆNNING Denne liste er en oversættelse og lettere bearbejdning af engelsk national standard for læringsmål for rådgivere til tobaksafvænning udviklet af National Centre for Smoking Cessation and Training (NCSCT) anno 2015 baseret på bedste evidens og viden om best practice (1). Læringsmålene vurderes at være overførbare og relevante i en dansk sammenhæng. De udviklede læringsmål gælder generelt som forudsætning for at kunne tilbyde kvalificeret rådgivning i tobaksafvænning 25 herunder de eksisterende tilbud svarende til Kræftens Bekæmpelses standardmodeller. Læringsmål for viden Rygning i Danmark Viden om generelle rygeprævalenser og udviklingen i befolkningen, fordelt på køn, alder og sociale faktorer Udvikling i rygestop-mønstre Viden om rygemønstre i særlige målgrupper, unge, psykisk syge, gravide, etc. Rygning og helbred Viden om sundhed og rygning/rygestop: Sygdomme forårsaget af rygning Sundhedsfordele ved rygestop Størrelsen af risikoen ved rygning for bestemte sygdomme samt fordele ved rygestop i forskellige aldersgrupper Fordele/oplevede fordele ved rygning Skadelighed af passiv rygning Medicin-omsætning ved rygestop ift. psykofarmaka. Hvorfor rygestop er vanskeligt Kunne beskrive rygestopprocessen, vigtighed at undgåelse af tilbagefald, og kunne beskrive faktorer, der fremme/hæmmer stopforsøg, og faktorer der fremmer/hæmmer tilbagefald Kunne forklare tobaksafhængighed og nikotinafhængighed og udvikling heraf (herunder overordnet de neurologiske/fysiologiske processer/ tilpasninger) Kunne beskrive typiske grunde rygere giver for deres rygning, og myter og fakta bag disse Kunne beskrive miljømæssige, sociodemografiske og psykologiske faktorer som knytter sig til udvikling af tobaksafhængighed. Rygeafvænning Kunne beskrive principper for rådgivning, og hvad der er effekt for samt kende til størrelsesorden af effekter på lang og kort tidshorisont Kunne beskrive de til rådighed værende farmakologisk rygestopprodukter, deres virkningsmåde, effekt, korrekt brug, kontra-indikationer, evt. interaktioner, bivirkninger og guidelines (ift. receptpligtig medicin gælder det en overordnet viden, da praktiserende læge skal inddrages, samt rådgivning via apotek må forventes. Mht. nikotinerstatningsprodukter bør grundig produkt rådgivning kunne gives). Kunne kende til evidens for effekt/mangel på effekt/uklarhed om effekt af de mest almindelige alternative behandlingsformer Forstå principper og metodologi bag måling af biomarkører som kuliltemåling og evt. cotinin Overordnet kunne beskrive cost/effectiveness af tobaksafvænning ift. andre indsatser. 25 Læringsmålene indeholder ikke særlige kompetencer i forhold til målgrupper med særlige behov som fx gravide og psykisk syge eller evt. anbefalinger til forudgående grunduddannelse mv. 47

110 Læringsmål for praksis kompetencer at kunne Understøtte motivation i processen Afklaring/vurdering Vurdere en borgers aktuelle beslutning, parathed og evne til at stoppe løbende gennem stopprocessen Vurdere borgerens rygevaner og erfaringer med rygestop Vurdere borgerens akutelle selvrapporterede rygeadfærd samt kunne foretage kulilte-måling og kunne håndtere forskelle herimellem i en konstruktiv dialog med borgeren Vurdere borgerens sociale netværk, samt vurdere omfanget og betydningen af rygning i netværket Vurdere borgerens nikotinafhængighed gennem validerede redskaber som Fagerströms test for Nikotin afhængighed (FTND) Vurdere borgerens nikotinabstinenser Vurdere borgerens mentale status pragmatisk (fx tegn på depression mv.) i den udstrækning det er relevant for rygestoppet. Planlægning af tobaksafvænning Støtte borgeren i at sætte en stopdag Bruge vurderingen af borgeren til at understøtte et individuelt tilpasset stopprogram Støtte og anerkende borgerens ønsker og valg afpasset til den eksisterende viden om af evidens-baseret praksis. Støtte til adfærdsændringen Give borgeren præcis information om konsekvenser ved rygning og rygestop, på en måde der maximere motivation til at stoppe og forblive stoppet Forklare borgeren principper ved og betydning af typiske mestringsstrategier og rygestopmedicin, som kan støtte et rygestopforsøg Foreslå relevante mestringsstrategier til borgeren til at øge borgerens motivation og self efficacy Styrke borgerens beslutning ved at understrege og spørge aktivt til ønskets styrke og til forpligtigelsen til at påbegynde, fortsætte eller genoptage et rygestop Hjælpe borgeren til at identificere egne grunde til at stoppe og adressere bekymringer om evt. negative oplevelser ved at stoppe Understrege vigtigheden af en fast beslutning om at holde sig til reglen om ikke at eksperimentere med et sug eller at ryge en enkelt cigaret Gribe ind ved svipsere for at minimere muligheden for at det fører til egentligt tilbagefald Give positiv tilbagemelding løbende til borgeren om fastholdelsen af rygestoppet jævnligt rose opretholdelse af røgfrihed Styrk borgerens eks-ryger identitet (opmuntre borgeren til at forstå og beskrive sig selv som én person for hvem rygning ikke mere er en del af livet). Støtte evnen/muligheden for udøvelsen af selvkontrol Præcist beskrive for borgeren hvad der kan opstå af abstinenssymptomer og foreslå evidensbaserede tiltag til at imødegå disse Drøfte konkrete individuelt relevante barrierer, rygeudløsere og tilbagefaldsrisici, og støtte borgeren i at forberede relevante strategier til at imødegå disse Støtte borgeren i at sætte overskuelige delmål (fx planlægge én dag af gangen), og herved gøre det muligt at få løbende feed back på succes og mestring Bruge kuliltemåling til et motivationsskabende redskab gennem synliggørelse og konkret bevis for at røgfriheden opretholdes og herved bliver anledning til positiv anerkendelse Støtte relevant omstrukturering af det sociale liv fx med støtte til aktivt at undgå sociale rygeudløsere i en sårbar periode Drøfte muligheder for at borgeren kan ændre sine normale rutiner og fysiske miljø, således at rygeudløsere så vidt muligt undgås (fx fjerne askebægre, cigaretpakker osv.) 48

111 Foreslå borgeren konkrete måder at minimere stress og andre psykiske udfordringer for at optimere personens psykiske ressourcer til rygestoppet (få nok søvn, stressreducerende vejrtrækning, afslapningsøvelser, fysisk aktivitet osv.) Hjælp til håndtering og forebyggelse af vægtøgning (for vægtbekymrede borgere) og håndtering af alkohol og koffein vaner, hvis det er relevant. Introducere effektiv tobaksafvænningsmedicin og andre støttende aktiviteter Beskrive for borgeren alle muligheder for farmakologiske hjælpemidler, hvordan de virker og til hvad, og understøtte borgeren i at vælge, om der ønskes brug af farmakologisk hjælp, og hvilken type der passer til det aktuelle behov. Give praktisk information om brug og demonstrer evt. korrekt brug Undersøge og vurder borgerens brug af og oplevelse med de farmakologiske hjælpemidler løbende under processen herunder evt. negative bivirkninger og positive oplevelser. Rådgive borgeren til justeringer af brugen ved behov Hvis der er muligheder for at hjælpe borgeren med evt. økonomiske tilskud eller procedurer for nem rekvirering af farmakologiske hjælpemidler assisteres til dette Understøtte og rådgive borgeren til at bruge positiv social støtte fra venner, familie, kollegaer eller lign. Give råd og information om muligheder for supplerende og opfølgende støtte via telefonrådgivning og web-/mobilbaseret støtte. Kommunikation overordnet Lytte til- og spørge til borgerens oplevelser og situation Kommunikere på en empatisk og ikke-dømmende måde, ved at bruge aktiv lytning og giv løbende støttende tilbagemelding Efterspørge borgerens meninger og spørgsmål til rygning, rygestop og mestrings-strategier. Svare på en konkret og enkel måde Beskrive hvad borgeren kan forvente af tobaksafvænning herunder omfang, varighed, form og hvad det kræver af borgeren Forklare hvorfor der kuliltemåles både før og efter stopdagen Give råd til skriftlige materialer til støtte (rygestopguiden) Opsummere den formidlede information, og efterspørge en aktiv tilbagemelding fra borgeren på de beslutninger eller forpligtigelser, som de udtrykker sig positivt om. Professionel praksis Monitorere og registrere borgernes deltagelse, fraværd mv. i relevante og anvendte redskaber (brug gerne rygestopbasens redskaber) Vurdere egen praksis løbende samt muligheder for egen dygtiggørelse og forbedring af rådgivningspraksis Udføre rygeafvænningsopgaven ud fra gældende etiske standarder for udøvelsen af sundhedsopgaver Løbende indhente ny viden om optimal praksis fra relevante kilder. I forhold til gruppebaseret tobaksafvænning (lukkede grupper) Planlægning af tobaksafvænning i grupper Vurdere den enkelte borgers mulighed for at kunne profitere af tobaksafvænning i gruppe og egnethed til gruppeformatet Strategier og redskaber til at takle udfordringer med comorbiditet (psykisk og fysisk) i en gruppekontekst 49

112 Optimere motivation til rygestoppet i en gruppekontekst Stimulere og facillitere konstruktive gruppediskussioner Kunne igangsætte og planlægge gruppeøvelser, aktiviteter og det fysisk miljø (stole opsætning mv.) med det formål at kunne forstærke gruppeinteraktioner, positiv gensidig støtte og opbyggelse af konstruktive relationer mellem deltagere Opfordre deltagerne til at forpligte sig overfor hinanden på ønsket om rygestop, på konkrete mestringsstrategier og tage gensidigt ansvar for et positivt gruppemiljø Opfordre deltagerne til at sammenligne kuliltemålinger Facilitere kommunikation mellem deltagerne om dem selv skabe relationer Informere konkret om fraværende gruppemedlemmer for at forebygge myter og misforståelser, således at tryghed og motivation opretholdes i gruppen. Introducere effektiv tobaksafvænningsmedicin i en gruppekontekst Facilitere en konstruktiv og positiv dialog om brug af rygestopmedicin i gruppen Opfordre til at dele oplevelser med brug af rygestopmedicin i gruppen. 50

113

114 Sundhedsstyrelsen Islands Brygge København S sst@sst.dk Tlf

115 Bilag: 6.2. Ressourcevurdering - Anbefalinger for forløbsprogrammer Udvalg: Sundheds- og Omsorgsudvalget Mødedato: 28. august Kl. 15:30 Adgang: Åben Bilagsnr: /17

116 TÅRNBY KOMMUNE NOTAT ARBEJDSMARKEDS- OG SUNDHEDSFORVALTNINGEN DATO: SAGS NR.: 16/29570 DOK. NR.: /17 SAGSBEH.: Mette Jakobsen Ressourcevurdering - Anbefalinger for forløbsprogrammer Baggrund: Sundhedsstyrelsen udgav den 21. juni 2016 nye anbefalinger for kommunale forebyggelsestilbud til borgere med kronisk sygdom. Anbefalinger fokuserer på sundhedspædagogik og sygdomsmestring samt på de kendte risikofaktorer kost, rygning, alkohol og motion. Anbefalingerne skal ses i sammenhæng med Sundhedsstyrelsens øvrige publikationer i forhold til forløbsprogrammer og forløbsplaner mv., som de supplerer og bygger videre på. Fremover henviser praktiserende læger og hospitaler borgerne til en afklarende samtale i kommunen, ligesom borgeren selv kan henvende sig direkte til kommunen, hvorefter borgerens behov og motivation afdækkes. Herefter sammensættes et individuelt forløb, der matcher borgerens behov, sygdomssituation og motivation. Ændringen betyder samtidig, at afklarende samtaler skal prioriteres. Der er derfor behov for at justere de kommunale indsatser i forhold til anbefalingerne. At læger og hospitaler fremover skal henvise til en afklarende samtale, betyder, at de ikke behøver at have kendskab til de konkrete tilbud i kommunerne. Lægernes kendskab til kommunale tilbud bliver dermed ikke en udslagsgivende faktor for anvendelsen af kommunale tilbud. Henvisningsblanketten er samtidig blevet forenklet i efteråret Disse ændringer forventes at medføre, at flere borgere henvises til kommunale forebyggelsestilbud. Til at understøtte implementeringen er det angivet i Budgetvejledning 2017, supplementsbeskrivelse til sundhed pkt 2.6, at der årligt er afsat 53 mio. kr. til kommunerne i perioden , med en permanent profil fra 2019 og frem. Midlerne udmøntes som varige midler via bloktilskuddet. Praksis i SundhedsCentret i dag: I dag henvises borgere med kronisk sygdom via egen læge eller hospital til forløbsprogram i kommunalt regi. Dette gælder for cancer, hjerte-kar sygdomme, KOL og diabetes 2. Efter modtaget henvisning, afholdes en opstartssamtale med borgeren. Herefter er borgeren indgået i et 12 ugers forløb, hvor fysisk aktivitet har været det primære i forløbet med træning på hold 2 gange ugentligt. Borgere er i begrænset omfang blevet tilbudt deltagelse i 4 x undervisning i sund kost og praktisk madlavning, som dog ikke har været rettet den enkelte diagnose, altså ikke en diætetisk behandling. Desuden har der været tilbudt 4 x holdundervisning/patientuddannelse for KOL, diabetes 2 og hjerte-kar. Disse varetages i dag som konsulentfunktion af sygeplejersker fra Amager hospital. Borgere til hjerte-kar forløbsprogrammer kan i dag kun henvises fra hospitalet. Borgere med cancer, som henvises til forløbsprogram, mødes af en fysioterapeut fra Sundhedcentret og en sygeplejerske fra Ældrecentret. Herefter indgår borgeren i et forløb, hvor der primært er fokus på motion, kost og sygdomsmestring. Antal borgere i Tårnby: Antallet af borgere i Tårnby med diabetes 2 er stærkt stigende. De nyeste rapporter fra esundhed viser, at antallet er steget fra 800 personer i 2000 til 1900 personer i Dette er en stigning på 137% og svarer til 4,4% af Tårnbys borgere. Samme rapport viser, at antallet af borgere med KOL er 1400, svarende til 3,2% af borgerne. Omend antallet er meget højt, er det nogenlunde stabilt over de seneste år. Tal fra Sundhedsprofilen viser, at Tårnby kommune i 2013 havde cirka 1300 borgere med en cancer diagnose og omkring 700 borgere med en hjerte-kar diagnose (som forløbsprogrammet er rettet i mod). Antal borgere i forløbsprogrammer og ventetid i SundhedsCentret: Der er i dag cirka 40 borgere igennem KOL forløb om året. Vi har dd. 25 borgere på venteliste, hvilket betyder, at der er op til 6 måneders ventetid. Der er i dag cirka 40 borgere igennem årligt på diabetes 2 forløb. Vi har dd. 42 borgere på 1

117 TÅRNBY KOMMUNE venteliste, hvilket betyder, at der er op til 9 måneders ventetid. På forløbsprogram for hjerte-kar sygdom, har SundhedsCentret indtil nu i 2016 haft 46 borgere igennem forløb og ventetiden er blot 9,5 dage. Borgere med cancer, som henvises til forløbsprogram venter 5,3 dage fra henvisning til samtale. Vi havde i borgere igennem forløbsprogram for cancer. De nye anbefalinger: De nye anbefalinger blev præsenteret for kommunerne af Sundhedsstyrelsen og Center for forebyggelse på en temadag 13. oktober De nye anbefalinger indeholder, som vist i nedenstående figur, 7 elementer. Afklarende samtale: Et nyt element i anbefalingerne er en afklarende samtale. Her vurderer en sundhedsprofessionel i samarbejde med borgeren, hvordan forløbet bedst muligt skal sammensættes, og hvilke tilbud borgeren kan have gavn af. Denne sundhedsprofessionelle kan have en koordinerende funktion i forhold til den enkelte borgers forløb og de forskellige tilbud. Borgeren skal desuden tilbydes en afsluttende samtale, hvor borgerens videre forløb udenfor SundhedsCentret planlægges. SundhedsCentret har i dag ikke de faglige kompetencer i forhold til at vurdere borgerens hele sygdomsbillede og sygdomsforløb, da dette kræver en generel viden og uddannelse inden for medicin, sygepleje og komplikationer, infektioner efter behandling/operation og lignende. Disse kompetencer vil en sygeplejerske med erfaring fra fx hospitalsambulatorium have. Figur 1: De syv elementer i de nye anbefalinger. 2

118 TÅRNBY KOMMUNE Sygdomsmestring: I de nye anbefalinger stilles nye krav til patientuddannelse, således at borgeren fremover skal mestre sin sygdom, og dette betegnes i de nye anbefalinger som sygdomsmestring. Dette har til formål at styrke borgerens egenomsorg, og dermed forbedre helbredsstatus og livskvalitet, samt gøre borgeren i stand til på bedst mulig vis at leve livet med kronisk sygdom. Tilrettelæggelsen af dette forløb skal tage udgangspunkt i den enkelte borgers behov og kan være individuelle samtaler og/eller gruppebaseret undervisning. SundhedsCentret har i dag ikke disse kompetencer, men anvender konsulenter (sygeplejersker) fra Amager hospital, i begrænset omfang, til afholdelse af gruppebaseret patientuddannelse. Med de nye anbefalinger og krav til sygdomsmestring vil behovet for denne indsats øges. Ernæringsindsats ved klinisk diætist og kostvejledning: I de nye anbefalinger skal borgerne i målgruppen, der har en kostrelateret livsstilssygdom og/eller er overvægtig og/eller har et utilsigtet vægttab, som noget nyt, tilbydes diagnosespecifik individuel og/eller gruppebaseret diætvejledning af en klinisk diætist, som er autoriseret under Sundhedsstyrelsen. Der er desuden krav om, at de enkelte elementer i diætbehandlingen dokumenteres og denne omfatter ernæringsscreening, vurdering af behov og udarbejdelse af ernæringsplan, diætvejledning, monitorering og evaluering samt opfølgning og evt. revidering af ernæringsplan. Det anbefales af Sundhedsstyrelsen, at diætbehandlingen bør bestå af et længerevarende individuelt forløb eventuelt med gruppebaserede elementer, med regelmæssige opfølgende møder med borgeren, ca. hver 2-3. måned. Øvrige borgere i målgruppen tilbydes kostvejledning om de officielle kostråd, hvis der vurderes at være behov for dette, og det anbefales, at der tilbydes kostvejledning i forbindelse med opstart. Forebyggende samtale om alkohol: Det anbefales derudover, at der er et fast tilbud om forebyggende alkoholsamtale. Denne opgave løses ikke systematisk i dag, men vil fremover kunne udføres af forløbskoordinatoren/sygeplejerske, hvor det vurderes, at der er behov. Fysisk træning: Tilbuddet om fysisk træning tilbydes allerede i dag til borgere i forløbsprogrammerne. Det forventes dog, at der med de nye anbefalinger vil være behov for, at der opstartes flere hold. Dette for at imødekomme større efterspørgsel og nedbringelse af ventelister. Tobaksafvænning: SundhedsCentret tilbyder i dag tobaksafvænning til borgerne i Tårnby. Da tobaksafvænning fremadrettet skal være en fast del af behandlingstilbuddet i forløbsprogrammerne forventes det, at der vil være et øget antal deltagere på disse kurser. Øvrige kommuner hvad gør de?: Anbefalingerne blev drøftet dels på temadagen den 13. oktober 2016 og dels i Sundhedsforum, hvor Vestegnens kommuner mødes. Der er en generel enighed om, at kommunerne med den nye henvisningsform bliver pålagt et stort ansvar i forhold til at vurdere borgerens behov. Der er enighed om, at det kræver de rette faglige kompetencer, og flere kommuner vil arbejde hen i mod en løsning, hvor en sygeplejerske ansættes som forløbskoordinator. Det vurderes, at det bliver en vanskelig opgave, og der er et generelt ønske om, at lægerne fortsat skal uddybe henvisningen med oplysninger om sygdomsforløb, medicin og fx blodprøver, blodtryk og andre prøveresultater. Der er desuden generel enighed om, at understrege vigtigheden af den rette kliniske faglighed, både i forhold til vurdering af den enkelte borger, men også i forhold til kontakt med praktiserende læge og hospital, samt koordinering af borgerens forløb. 3

119 TÅRNBY KOMMUNE Vurdering af ressourceforbrug: Nedenstående figur giver et overblik over det anbefalede tidsforbrug for de enkelte elementer i forløbsprogrammerne. Det vurderes, at den nye henvisningsmodel gradvist vil øge antallet af henviste borgere til et niveau på omkring 20%, hvilket vil svare til en øgning på cirka 50 borgere årligt, udover de borgere, som i dag står på venteliste. Det betyder, at der fremadrettet vil være omkring 310 borgere igennem forløbsprogrammerne om året. Der er både i de nye anbefalinger og i den kommende sundhedsaftale stort fokus på ulighed i sundhed. Der vil derfor blive brugt ressourcer på at få kontakt til og fastholde de svageste borgere. Der vil i forløbet være stort fokus på fastholdelse af livsstilsændringer, og derfor vil der være behov for ekstra ressourcer til etablering og vedligeholdelse af samarbejde med foreninger, fitnesscentre o.lign. Det koordinerende arbejde omkring den enkelte borger, forventes ligeledes at være ressourcekrævende i forhold til i dag, da det er individuelt tilrettelagte forløb. Der vurderes et øget tidsforbrug for at leve op til Sundhedsaftalen og de nye anbefalinger, som svarer til i alt 3880 timer/år = 2,05 årsværk. Figur 2: Oversigt over det anbefalede tidsforbrug fordelt på de enkelte elementer i forløbet. Konklusion: Tårnby kommune har i Sundhedsaftalen forpligtet sig til at tilbyde borgere at indgå i regionens forløbsprogrammer. Sundhedsstyrelsens nye anbefalinger og nye kommunehenvisning stiller både større og nye faglige krav til kommunerne. Det konkluderes, at SundhedsCentret ikke har de faglige kompetencer til at løfte denne opgave, og det anbefales derfor at ansætte fx en sygeplejerske som forløbsprogramkoordinator. Denne vil få afklarende samtaler, sygdomsmestring, rygestopkurser og alkoholafklarende samtaler, som primære opgaver. Derudover vil denne have til opgave at koordinere den enkelte borgers forløb og sikre, at dette lever op til anbefalingerne. 4

120 TÅRNBY KOMMUNE Derudover konkluderes det, at der vil være behov for flere timer til at varetage de nye opgaver, ligesom det forventes af KL og Sundhedsstyrelsen, at der vil komme en stigning i borgere, som henvises via den nye kommunehenvisning. Der vil dermed være behov for flere timer til sundhedskonsulenternes opgaver i forløbsprogrammerne. Derudover vil der også i den nye sundhedsaftale være stort fokus på ulighed i sundhed, og forløbsprogrammerne vil fremadrettet, som anbefalet, have større fokus på at nå de ressourcesvage borgere og have større fokus på generel fastholdelse af livsstilsændringerne. Det konkluderes, at der i alt er behov for 2,05 årsværk for at SundhedsCentret kan leve op til Sundhedsaftalen og Sundhedsstyrelsens nye anbefalinger. Heraf vil 1,0 årsværk være til en sygeplejerske/forløbskoordinator, 0,55 årsværk til fysisk træning og 0,5 årsværk til klinisk diætist. 5

121 Bilag: 6.3. Patientrettet forebyggelse - nye anbefalinger for kronisk syge.pdf Udvalg: Sundheds- og Omsorgsudvalget Mødedato: 28. august Kl. 15:30 Adgang: Åben Bilagsnr: /17

122 Nye anbefalinger for forebyggelsestilbud til borgere med kronisk sygdom Evt. inddragelse af NGO er, idrætsforeninger mv. Forebyggelsestilbud i kommunen Sygehus Almen Praksis Afklarende samtale Fysisk træning Sygdomsmestring Tobaksafvænning Ernæringsindsats Forebyggende samtale om alkohol Afslutning på samlet tilbud Selvhenvend elser Sammensætning af indsatser og løbende afklaring af nye behov Koordinering til evt. øvrige kommunale rehabiliteringsindsatser Patientens hverdagsliv (Viden, værdier, ønsker, samlet funktionsevne, socialt netværk, tilknytning til arbejdsmarked fritidsliv mv.)

123 Afklarende samtale Alle borgere skal til afklarende samtale (undtagen dem, der henvises til forebyggende samtale om alkohol. Formålet er at opnå fælles forståelse af forventninger til tilbud og støtte til prioritering af tilbud. Samtalen skal afdække: Motivation Udfordringer og ressourcer ift.: Funktionsevne Hverdagsliv Risikofaktorer Sygdomssituation. Sygdomsmestring Individuel undervisning (2-4 lekt. a ca. 30 min varighed) og/eller Holdundervisning (4-8 lekt. af 1 t. varighed) Pårørende kan medinddrages. Gode erfaringer med holdundervisning ved kroniske sygdomme. Individuelt, herunder telefonsamtaler (samlet rådgivning på min 2½ t. fordelt på min 5 samtaler over 6 uger) og/eller i grupper (rådgivning på min 10 t. fordelt over 5 mødegange over min 6 uger. Ca. 12 personer. Færre v borgere med særlige behov eller sårbare grp.) Tobaksafvænning Tobaksafvænning bør påbegyndes indenfor få uger fra borgeren udtrykker ønske om rådgivning. Fysisk træning Holdtræning 6-8 deltagere pr. instruktør. 2-3 x om ugen a min. Varighed på 6-12 uger. Opfølgning på de mål, der blev sat ved træningsstart: Samtale og fysisk test. Opfølgning efter 3 mdr. Ernærings-indsats Individuel diætbehandling evt. med grp.-baserede elementer, med regelmæssige opfølgende møder (hver 2-3 mnd.) samt evt. mellemliggende tlf.kontakt. Indledende samtale 1 time. Opfølg. møder a min varighed Senest efter 12 mdr. genvurderes borgerens behov for fortsat diætbehandling. Evt. pårørende kan involveres aktivt i forløbet. Ved kostvejledningsbehov kan dette tilbydes i forb. med opstart og evt. i forb. m. årskontrol hos egen læge. Forebyggende samtale om alkohol Individuel a min (op til 30 min). Én samtale er ofte nok der kan være behov for 2-3 opfølgende samtaler. Afslutning på samlet tilbud Hensigtsmæssig afslutning, hvor der samles op på opfølgningsbehov med patienten, pårørende, læger og sygehus, som er afdækket ila. det komm. forløb. Evt. behov for opfølgning på de forskellige elementer i borgerens samlede tilbud bliver planlagt/ koordineret/ kommunikere t til patienten og evt. andre involverede aktører.

124 Bilag: 8.1. Statistik på fritvalgsområdet ultimo juli 2017.pdf Udvalg: Sundheds- og Omsorgsudvalget Mødedato: 28. august Kl. 15:30 Adgang: Åben Bilagsnr: /17

125 Tårnby Kommune Arbejdsmarkeds- og Sundhedsforvaltningen 2017 Overordnet statistik på fritvalgsområdet Dato Samlet antal brugere Brugere af den Kommunale Hjemmepleje Brugere af private leverandører Visiterede timer Den Kommunale Hjemmepleje Januar Februar Marts April Maj Juni Juli August September Oktober November December Visiterede timer private leverandører Januar Februar Marts April Maj Juni Juli August September Oktober November December Visiterede timer samlet Januar Februar Marts April Maj Juni Juli August September Oktober November December Sags id 17/826

126 Bilag: 8.2. Statistik på sundhedsområdet ultimo juli 2017.pdf Udvalg: Sundheds- og Omsorgsudvalget Mødedato: 28. august Kl. 15:30 Adgang: Åben Bilagsnr: /17

127 Tårnby Kommune Arbejdsmarkeds- og Sundhedsforvaltningen 2017 Overordnet statistik på sundhedsområdet Udskrivninger og ambulante besøg Antal Antal Udskrivninger Udskrivninger Ambulante besøg & Ambulante besøg & skadestuebesøg skadestuebesøg Subtotal Subtotal Subtotal Subtotal Subtotal Subtotal Januar Januar Februar Februar Marts Marts April * April * Maj * Maj * Juni * Juni * Juli * Juli * August August September September Oktober Oktober November November December December I alt I alt * Tallene er endnu ikke offentliggjort i esundhed * Tallene er endnu ikke offentliggjort i esundhed Genoptræning Antal 2015 Almen genoptræning 2016 Almen genoptræning genoptræning genoptræning Subtotal Subtotal Subtotal Subtotal Subtotal Subtotal Januar Januar Februar Februar Marts Marts April April Maj Maj Juni Juni Juli Juli August August September September Oktober Oktober November November December December I alt I alt Færdigbehandlede Udgifter i kr Subtotal Subtotal Subtotal Januar Februar Marts April Maj Juni Juli * * August September Oktober November December I alt * Tallene er endnu ikke offentliggjort i esundhed 2017 Antal 2015 Specialiseret 2016 Specialiseret 2017 Sags nr. 17/826

128 Bilag: 8.3. Statistik på ældreområdet ultimo juli 2017.pdf Udvalg: Sundheds- og Omsorgsudvalget Mødedato: 28. august Kl. 15:30 Adgang: Åben Bilagsnr: /17

129 Tårnby Kommune Arbejdsmarkeds- og Sundhedsforvaltningen 2017 Overordnet statistik på ældreområdet Fordeling af plejeboliger Antal personer: Plejehjemmet Løjtegårdsvej Plejehjemmet Tagenshus Plejehjemmet Irlandsvej 122 Midlertidige Plejeboliger Ledige plejeboliger Antal pladser / boliger i alt: Fordeling af plejeboliger Antal personer: Plejehjemmet Pyrus Plejehjemmet Alle 15 Ugandavej 149 I alt Midlertidigepladser Plejeboliger Ledige plejeboliger Antal pladser / boliger i alt: Antal borgere fra andre kommuner boende på plejehjem i Tårnby Kommune og Tårnby Borgere boende i andre kommuner jf. frit valg af plejebolig Udenbys borgere Tårnbyborgere Januar Februar Marts April Maj Juni Juli August September Oktober November December Sags nr. 17/826 1

130 Tårnby Kommune Arbejdsmarkeds- og Sundhedsforvaltningen 2017 Visiterede borgere til en plejebolig opgjort månedsvis - overholdelse af plejeboliggarantien: Borgere der er tilbudt plejebolig med indflytning senest 2½ måned efter optagelse på ventelisten. Antal borgere med uspecificeret ønske Overholdt %-vis overholdt Januar % Februar % Marts % April % Maj % Juni % Juli % August September Oktober November December Fordeling af handicapegnede boliger Antal Egne borgere 200 Borgere fra andre kommuner 10 Ledige boliger 0 I alt 210 Sags nr. 17/826 2

131 Tårnby Kommune Arbejdsmarkeds- og Sundhedsforvaltningen 2017 Fordeling af handicapegnede boliger (ældreboliger): Kastrup / An-, Jershøj og Vægterparken Enigheden Tårnbypark Fra Tårnby Fra andre kommuner Fordeling i alt: Holdkærsager Allegården/ diverse I alt Fra Tårnby Fra andre kommuner Fordeling i alt: Venteliste til handicapegnede boliger (ældreboliger): Kastrup / Vægterparken An-, Jershøj og Randkløve Alle Tårnbypark og Enigheden Fra egen kommune Fra andre kommuner Venteliste i alt: Holdkærsager Allegården Ej specificeret Andre kommuner I alt Fra egen kommune Fra andre kommuner Venteliste i alt: Antal fremmede borgere i H-boliger i Tårnby Kommune 10 efter Sags nr. 17/826 3

132 Bilag: 8.4. Nøgletal udvalg, ultimo juli 2017.pdf Udvalg: Sundheds- og Omsorgsudvalget Mødedato: 28. august Kl. 15:30 Adgang: Åben Bilagsnr: /17

133 Tårnby Kommune Arbejdsmarkeds- og Sundhedsforvaltningen 2017 Nøgletal - Ældreområdet 1. Antal udskrevne borgere med plejeforløbsplan Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Antal liggedage for færdigbehandlede, forud for udskrivelse Jan - jul 2016 Jan - jul Jan - jul 2015 Jan - jul 2016 Op til 1 uge uger uger uger Over 4 uger Op til 1 uge 1-2 uger 2-3 uger 3-4 uger Over 4 uger Grundet problemer med overførsel fra Sundhedsplatformen til Landspatientregistret (LPR) opdaterer Region H pt. ikke data for Liggetid. Det er ukendt, hvornår opdateringen genoptages. 1

134 Tårnby Kommune Arbejdsmarkeds- og Sundhedsforvaltningen Forebyggelige indlæggelser* - Antal udskrivninger** Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec < 5 * Omfatter antal sygehusudskrivninger afgrænset til at kun indeholde ældre stationære somatiske patienter (Dvs. personer i alderen 65 år eller derover med en akut indlæggelse), der på indlæggelsestidspunktet enten boede på en plejebolig eller havde haft kontakt til EOJ indenfor 10 dage før indlæggelsen og som optræder med minimum én af værdierne: 'Blærebetændelse' 'Brud' 'Dehydrering' 'Ernæringsmæssig anæmi (blodmangel)' 'Forstoppelse' 'Gastroenteritis' 'Nedre luftvejssygdom' 'Sociale og plejemæssige forhold' 'Tryksår' 2

135 Tårnby Kommune Arbejdsmarkeds- og Sundhedsforvaltningen Dækningsgrad* - modtagerandele og gennemsnitlige timer pr. bruger 3,0% Dækningsgrad 2,5% 2,0% 1,5% 1,0% Hjemmehjælp 0,5% 0,0% Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec 3,50 Gennemsnitlige timer pr. bruger pr. uge 3,00 2,50 2,00 1,50 Hjemmehjælp 1,00 0,50 - Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Hjemmehjælp Juli 2017 Timer Modtagere Gns.Timer pr. uge Dækningsgrad Under ,9 0,4% ,9 5,7% ,0 27,7% 90 og derover ,6 48,4% I alt ,1 2,6% Hjemmehjælp (År til dato) 2017 Timer Modtagere Gns.Timer pr. uge Dækningsgrad Under ,8 0,4% ,0 5,7% ,0 27,8% 90 og derover ,4 50,0% I alt ,1 1,5% *Ved dækningsgrad forstås andelen af befolkningen der modtager hjemmehjælp/sygepleje for den pågældende aldersgruppe. 3

136 Tårnby Kommune Arbejdsmarkeds- og Sundhedsforvaltningen ,5% Dækningsgrad 3,0% 2,5% 2,0% 1,5% Sygepleje 1,0% 0,5% 0,0% Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec 1,00 0,90 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 - Gennemsnitlige timer pr. bruger pr. uge Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Sygepleje Sygepleje Juli 2017 Timer Modtagere Gns.Timer pr. uge Dækningsgrad Under ,8 0,3% ,5 3,5% ,5 13,3% 90 og derover ,5 17,6% I alt ,5 1,4% Sygepleje (År til dato) 2017 Timer Modtagere Gns.Timer pr. uge Dækningsgrad Under ,7 0,3% ,5 3,4% ,5 13,3% 90 og derover ,4 18,5% I alt ,5 0,8% *Ved dækningsgrad forstås andelen af befolkningen der modtager hjemmehjælp/sygepleje for den pågældende aldersgruppe. 4

137 Bilag: 8.5. Statistik på handicapområdet ultimo juli 2017.pdf Udvalg: Sundheds- og Omsorgsudvalget Mødedato: 28. august Kl. 15:30 Adgang: Åben Bilagsnr: /17

138 TÅRNBY KOMMUNE Arbejdsmarkeds- og Sundhedsforvaltningen 2017 Tilbud ældre og handicappede Pleje og Forebyggende omsorg 96 indsats 85 ekskl hand.hjkorps Botilbud 109 og 110 Længerevarende Botilbud 108 Tilbud til voksne med særlige behov Midlertidige Beskyttet Botilbud 107 beskæftigelse ekskl. Egne 103 tilbud Aktivitets- og samværstilbud 104 Mildertidige botilbud ABL Total December Januar Februar Marts April Maj Juni Juli August September Oktober November December Gennemsnit Sags id: 17 / 826

139 Bilag: 8.6. Budgetopfølgning ultimo juli 2017 Udvalg: Sundheds- og Omsorgsudvalget Mødedato: 28. august Kl. 15:30 Adgang: Åben Bilagsnr: /17

140 Tårnby Kommune Arbejdsmarkeds- og Sundhedsforvaltningen august 2017 Sundheds- og Omsorgsudvalget - Oversigt over udgifter og indtægter - budget Bemærkninger til forbruget - foreløbig vurdering på baggrund af udviklingen pr. 31. juli 2017: Nettoforbrug ultimo juli 2016: 48,9 % af det samlede regnskab Nettoforbrug ultimo juli 2017: 48,5 % af det samlede budget På baggrund af de første 7 måneders forbrug, forventes budgetbalance i 2017 på Sundheds- og Omsorgsudvalgets områder under ét. Regnskabsskønnet indeholder et forventet merforbrug på voksenhandicap på 1,5 mio. kr., hjælpemidler på 1,9 mio. kr. og sundhedsordninger på 3,1 mio. kr. Dertil kommer en forventning om mindreforbrug på: Plejehjem på 4,6 mio. kr., hjemmehjælp og primærsygepleje på 1,4 mio. kr. samt sociale formål på 0,5 mio. kr. Det forudsættes, at budgettet til aktivitetsbestemt medfinansiering overholdes. Kommunen har imidlertid fortsat ikke modtaget en endelig redegørelse eller afregning ift. manglende registreringer i regionens nye IT-system. Sundheds- og Omsorgsudvalget - Servicedriftsområde: Voksenhandicap budget Bemærkninger til forbruget: Nettoforbrug ultimo juli 2016: 50,9 % af det samlede regnskab Nettoforbrug ultimo juli 2017: 51,2 % af det samlede budget Efter 7 måneders forbrug forventes et merforbrug på området på 1,5 mio. kr. Merforbruget skyldes et generelt udgiftspres på køb af både midlertidige og længerevarende botilbud, hvor gennemsnitsprisen er højere end budgetteret. Derudover er genåbningen af Televænget forsinket, hvilket medfører et pres på aktivitetsniveauet på pladser efter 107. Sags nr. 17/826 Side 1

141 Tårnby Kommune Arbejdsmarkeds- og Sundhedsforvaltningen august 2017 Sundheds- og Omsorgsudvalget - Servicedriftsområde: Plejehjem, daghjem m.v. budget Bemærkninger til forbruget: Nettoforbrug ultimo juli 2016: 52,1 % af det samlede regnskab Nettoforbrug ultimo juli 2017: 49,4 % af det samlede budget Efter 7 måneders forbrug forventes et mindreforbrug på 4,6 mio. kr. på området. Mindreforbruget skyldes primært sosu-elever, hvor frafald og manglende optag resulterer i lavere udgifter. Derudover forventes lavere udgifter til enkelte projekter, som fx døgndækket akutfunktion på plejehjemmene, der først er startet op i løbet af Sags nr. 17/826 Side 2

142 Tårnby Kommune Arbejdsmarkeds- og Sundhedsforvaltningen august 2017 Sundheds- og Omsorgsudvalget - Servicedriftsområde: Hjemmehjælp og primærsygepleje budget Bemærkninger til forbruget: Nettoforbrug ultimo juli 2016: 56,2 % af det samlede regnskab Nettoforbrug ultimo juli 2017: 57,6 % af det samlede budget På baggrund af 7 måneders forbrug skønnes et mindreforbrug på 1,4 mio. kr. Mindreforbruget skyldes primært færre visiterede timer i forhold til budgettet. I alt forventes på nuværende tidspunkt ca færre visiterede timer. Sags nr. 17/826 Side 3

143 Tårnby Kommune Arbejdsmarkeds- og Sundhedsforvaltningen august 2017 Sundheds- og Omsorgsudvalget - Servicedriftsområde: Sociale formål og omsorgsarbejde budget Bemærkninger til forbruget: Nettoforbrug ultimo juli 2016: 68,3 % af det samlede regnskab Nettoforbrug ultimo juli 2017: 60,7 % af det samlede budget Efter 7 måneders forbrug forventes et mindreforbrug på 0,5 mio. kr. Mindreforbruget skyldes primært lavere aktivitet på pensionisthusene end budgetteret. Sags nr. 17/826 Side 4

144 Tårnby Kommune Arbejdsmarkeds- og Sundhedsforvaltningen august 2017 Sundheds- og Omsorgsudvalget - Servicedriftsområde: Hjælpemidler budget Bemærkninger til forbruget: Bruttoforbrug ultimo juli 2016: 55,5 % af det samlede regnskab Bruttoforbrug ultimo juli 2017: 63,1 % af det samlede budget Efter 7 måneders forbrug forventes et merforbrug på 1,9 mio. kr. på området. Merforbruget skyldes primært udgifter til støtte af køb af biler, men også øgede udgifter til etablering af nødkald samt arm- og benproteser. Sags nr. 17/826 Side 5

145 Tårnby Kommune Arbejdsmarkeds- og Sundhedsforvaltningen august 2017 Sundheds- og Omsorgsudvalget - Servicedriftsområde: Sundhedsordninger og genoptræning budget Bemærkninger til forbruget: Nettoforbrug ultimo juli 2016: 40,2 % af det samlede regnskab Nettoforbrug ultimo juli 2017: 39,4 % af det samlede budget Efter 7 måneders forbrug forventes et merforbrug på 3,1 mio. kr. på området. Merforbruget skyldes særligt merudgifter til vederlagsfri fysioterapi, som bevilges af praktiserende læger, men også færre indtægter fra Dragør vedrørende genoptræning end budgetteret. Sags nr. 17/826 Side 6

146 Tårnby Kommune Arbejdsmarkeds- og Sundhedsforvaltningen august 2017 Sundheds- og Omsorgsudvalget - Servicedriftsområde: Aktivitetsbestemt medfinansiering budget Området dækker foranstaltninger til sundhedsrelaterede ydelser: Der fremlægges en selvstændig redegørelse for den aktivitetsbestemte medfinansiering. Baggrunden for at fremlægge dette område selvstændigt er dels, at det udgør ca. 80 % af Sundhedsordninger og genoptræning og dels, at kommunen har begrænset indflydelse på udgifterne til aktivitetsbestemt medfinansiering. Det skal pointeres, at Region Hovedstaden har meldt ud, at overgangen til Sundhedsplatformen kan have bevirket, at ikke alle registreringer er kommet med i afregningssystemet E-sundhed. Ministeriet har i brev af 6. februar 2017 oplyst, at resultatet af disse efter-registreringer kendes den 10. juni 2017, og vil være endeligt afregnet 1. juli På nuværende tidspunkt har kommunen ikke modtaget hverken redegørelse eller afregning. Dertil kommer, at finansieringsniveauet på nuværende tidspunkt i E-sundhed udviser et væsentligt lavere niveau sammenlignet med 2016, niveauet ligger 8,6 % lavere i første halvdel af 2017 sammenlignet med første halvdel af Dette tyder på manglende registreringer, og giver anledning til bekymring ift. en endelig restafregning på et senere tidspunkt. Hvorvidt der kan forventes budgetubalance, i enten positiv eller negativ retning, afhænger i høj grad af resultatet af ovennævnte opgørelse, som kommunen har rykket for. Sags nr. 17/826 Side 7

147 Bilag: 9.1. Orientering om ændring af kadance for indsendelse af sundhedsaftaler Udvalg: Sundheds- og Omsorgsudvalget Mødedato: 28. august Kl. 15:30 Adgang: Åben Bilagsnr: /17

148 Holbergsgade 6 DK 1057 København K Sundhedsministeren Til samtlige regionsråd og kommunalbestyrelser Kopi til: Danske Regioner og KL T F M sum@sum.dk W sum.dk Dato: Enhed: AELSAM Sagsbeh.: DEPJBJ Sagsnr.: Dok. nr.: Orientering om ændring af kadence for indsendelse af sundhedsaftaler Jeg modtog den 26. juni 2017 afrapporteringen fra Udvalget om det nære og sammenhængende sundhedsvæsen, som blev nedsat i januar 2016 med repræsentanter fra KL, Danske Regioner og staten. Udvalget har haft til opgave at komme med anbefalinger til, hvordan der kan skabes øget sammenhæng og kvalitet i borgernes forløb på tværs af sygehuse, kommuner og praksissektor. Blandt udvalgets anbefalinger indgår en ændring af kadencen for indsendelsen af sundhedsaftaler til godkendelse i Sundhedsstyrelsen. Efter de gældende regler skal indsendelsen af sundhedsaftalen ske senest den 31. januar i kommunalbestyrelsernes og regionsrådets valgperiodes andet år, men udvalget anbefaler at ændre denne frist til 1. juli i valgperiodens andet år i stedet. Dette bygger på et fælles ønske fra Danske Regioner og KL om at give nyvalgte politikere i regioner og kommuner mere tid til at sætte sig ind i området, inden de skal udarbejde aftalerne. På den anden side af sommerferien vil jeg med baggrund i anbefalingerne fra udvalget præsentere konkrete initiativer, der skal sikre bedre kvalitet og sammenhæng for patienterne. Jeg vil dog allerede nu gerne tilkendegive, at jeg foranlediget af udvalgets anbefaling har besluttet at ændre kadencen for indsendelse af sundhedsaftalerne, så dette næste gang vil skulle ske senest den 1. juli Ændringen af den relevante bekendtgørelse, hvori reglerne om indsendelse af sundhedsaftalerne er fastsat, vil blive iværksat efter sommeren. Med venlig hilsen Ellen Trane Nørby