Baseline spørgeskema Version 2.1 Dato

Transkript

1 Spørgeskema til udfyldelse ved start Randomiseringsnummer: Initialer for forsøgsdeltager: CPR: - Dato for udfyldelse af skema: / - 20 Navn: Tager du lægeordineret medicin Hvis Ja, anfør venligst navn, styrke (antal mg), antal daglige tabletter samt hvor længe du har taget medicinen: Navn Styrke Antal tabletter Cirka hvor længe (antal mg) per dag har du taget medicinen Tager du vitamintilskud, kosttilskud eller naturmedicin? Hvis Ja, anfør venligst navn, styrke (antal mg), antal daglige tabletter samt hvor længe du har taget medicinen: Navn Styrke Antal tabletter Cirka hvor længe (antal mg) per dag har du taget medicinen 1

2 Er du gravid? Har du oplevet bivirkning til din stofskiftemedicin? Har du fået konstateret andre sygdomme? Hvilke? Har du siden sidste haft knoglebrud? Hvis Ja, anfør venligst: Hvad var brækket? Var du indlagt Blev du behandlet (f.eks. overarmen) på sygehuset? med gips eller opereret? Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej 2

3 Føler du nedsat muskelkraft? Føler du nedsat eller ændret følesans i arme eller ben? Oplever du tendens til muskelkramper? Har du tendens til smerter i muskler eller led?, i let grad (3) Ja, i nogen grad (4) Ja, i svær grad Hvis Ja, er smerterne af en sådan grad at du må tage smertestillende medicin?, men kun sjældent (3) Ja, til tider er det nødvendigt (4) Ja, hyppigt Hvor hyppige bruger du smertestillende håndkøbsmedicin (f.eks. panodil, pamol, pinex, kodymagnyl, ibuprofen, ibumetin mv) (1) Mindre end 1 gang om måneden (2) 1-3 gange om måneden (3) Ca. 1 gang om ugen (4) Flere gange om ugen (5) Dagligt Føler du at musklerne hurtigt udtrættes? 3

4 Kan du gå på trapper uden brug af gelænder? Kan du rejse dig fra en stol uden brug af armene? Har du inden for det sidste år været på ferie i udlandet Hvis ja, anfør da venligst: (hvis du har været af sted flere gange anfør da venligst hver rejse for sig) Hvor gik turen hen: Anfør ca. dato for afrejse? Hvor mange dage var du ca. af sted? Går du i solarium? - aldrig, til tider (3) Ja, hyppigt Hvis ja, anfør da venligst hvor hyppigt du går i solarium: Hvor mange glas mælk drikker du om dagen: Hvor mange stykker brød med ost (alle typer ost) spiser du om dagen? (1 stk. = ½ skive rugbrød eller 1/1 skive franskbrød): Hvor mange portioner mælkemad (grød, surmælksprodukter) spiser du om dagen? Hvor mange hønseæg spiser du i gennemsnit om ugen: Antal æg per uge: Hvor ofte spiser du i gennemsnit fisk eller skaldyr til varme måltider 4

5 (1) Aldrig (i gennemsnit mindre end 1 gang om måneden) (2) 1 3 gange per måned (3) 1 gang om ugen (4) 2 3 gange om ugen (5) 3 6 gange om ugen (6) Dagligt Cirka hvor meget plejer du at spise, når du får fisk eller skaldyr til et varmt måltid? (1) Jeg spiser (stort set) aldrig fisk / skaldyr til varme måltider (2) En lille portion (3) En middel portion (4) En stor portion Spiser du nogle gange fisk eller skaldyr på brød til kolde måltider? (1) Aldrig (i gennemsnit mindre end 1 gang om måneden) (2) 1 3 gange per måned (3) 1 gang om ugen (4) 2 3 gange om ugen (5) 3 6 gange om ugen (6) Dagligt Når du spiser fisk til kolde måltider, cirka hvor mange stykker brød med fisk eller skaldyr spiser du da i gennemsnit? (1 styk = ½ skive rugbrød eller 1/1 skive franskbrød) (1) Jeg spiser (stort set) aldrig fisk / skaldyr til kolde måltider (2) 1 styk per måltid (3) 2 styk per måltid (4) 3 styk per måltid (5) 4 eller flere styk per måltid Hvor mange stykker frisk frugt spiser du i gennemsnit om ugen? (1) I gennemsnit spiser jeg ikke frisk frugt hver uge (2) 1-3 stykker frisk frugt om ugen (3) 4-7 stykker frisk frugt om ugen (4) 8-14 stykker frisk frugt om ugen (5) stykker frisk frugt om ugen (6) Mere end 22 stykker frisk frugt om ugen Hvor ofte indgår grøntsager (rå eller kogte) udover kartofler som en del af dit hovedmåltid? (1) Mindre end 1 gang om ugen (2) 1 3 gange om ugen (3) 4 6 gange om ugen (4) 7 gange om ugen (dagligt) 5

6 Hvor ofte drikker du alkohol (vin, øl, spiritus o.l.)? (1) Aldrig (i gennemsnit mindre end 1 gang om måneden) (2) 1 3 gange per måned (3) 1 gang om ugen (4) 2 3 gange om ugen (5) 3 6 gange om ugen (6) Dagligt Hvor mange genstande alkohol, drikker du i gennemsnit om ugen (1 øl = 1 genstand, 1 glas vin = 1 genstand, 4 cl alkohol = 1 genstand)? (1) Aldrig (i gennemsnit mindre end 1 genstand om ugen) (2) 1 7 genstande om ugen (3) 8 14 genstande om ugen (4) genstande om ugen (5) genstande om ugen (6) Mere end 28 genstande om ugen Når du indtager alkohol, hvilken form for alkohol foretrækker du da? (1) Jeg indtager slet ikke alkohol (2) Øl (3) Vin (4) Spiritus (5) Lidt af hvert Bruger du euforiserende stoffer? Ryger du tobak? (3) Har tidligere røget, men er stoppet Hvis du er ryger eller tidligere ryger, anfør da venligst: Hvad ryger/røg du: (1) Cigaretter (2) Pibe / Cigarer / Cerutter Hvor meget ryger/røg du: I hvor mange år har du samlet røget? Hvis du er tidligere ryger med er stoppet, anfør da venligst: Hvornår stoppede du med at ryge: 6

7 De næste spørgsmål henvender sig kun til kvinder: Bruger du eller har du tidligere brugt p-piller?, jeg har aldrig brugt p-piller, jeg har tidligere brugt p-piller (3) Ja, jeg bruger p-piller for tiden Hvis ja, i ca. hvor mange år har du sammenlagt brugt p-piller: Har du passeret overgangsalderen? (3) Ved ikke Hvis ja, hvor gammel var du da du havde din sidste menstruation: år Har du efter overgangsalderen taget medicin, der indeholdt østrogen (dvs. kvindeligt kønshormon som tabletter, plaster, stikpiller eller gel)? (3) Ved ikke Hvis Ja (sæt ét eller flere krydser): (1) Jeg har taget / tager kønshormoner i form af tabletter Anfør venligst årstal for i hvilken periode du har taget tabletterne: fra til Hvad er navnet på tabletterne: (2) Jeg har taget / tager kønshormoner i form af plastre Anfør venligst årstal for i hvilken periode du har brugt plastre: fra til Hvad er navnet på plastrene: (3) Jeg har taget / tager kønshormoner i form af gel/creme Anfør venligst årstal for i hvilken periode du har brugt gel/creme: fra til Hvad er navnet på anvendte gel/creme: (4) Jeg har taget / tager kønshormoner i form af vagitorier / stikpiller Anfør venligst årstal for i hvilken periode du har brugt dem: fra til Hvad er navnet på anvendte vagitorier/stikpiler : Kontroller venligst at du har besvaret alle spørgsmål. 7

8 Mange tak for din besvarelse af spørgeskemaet! (Det bedes returneret i vedlagte svarkuvert.) 8