Medicingennemgang - hvad er problemet?" Lars Peter Nielsen! Klinisk Farmakologisk Afdeling! Aarhus Universitetshospital!

Transkript

1 Medicingennemgang - hvad er problemet?" Lars Peter Nielsen! Klinisk Farmakologisk Afdeling! Aarhus Universitetshospital!

2 Baggrund" Er der behov for hjælp og hvorledes?" Fokusering" Medicingennemgang hvordan?" Eksempler" ""

3 Evidens medicingennemgang" Reducerer uoverensstemmelser" Reducerer fejl" "Kaboli et al.arch Intern Med 2006 May 8;166(9):955-64, Walker PCet al. Arch Intern Med 2009 Nov 23;169(21): , Hellströmm LM et al. Eur J Clin Pharmacol 2011;67: "

4 Evidens medicingennemgang " Mortalitet (risk ratio (RR) 0.98; 95% CI 0.78 to 1.23) " Genindlæggelser (RR 1.01; 95% CI 0.88 to 1.16) " Reduktion i skadestue kontakter (RR 0.64; 95% CI 0.46 to 0.89)" " "Medication review in hospitalised patients to reduce morbidity and mortality (Review), Cochrane 2013!

5 Medicinrisikoscore (MERIS)" Formål" At udvikle, validere og undersøge effekt samt sundhedsøkonomisk evaluere algoritme, der kan risikoscore patienter ift. at opleve medicineringsfejl"

6 MERIS elementer" Undersøgelse af lægers holdninger til ekstern rådgivning" Udvikling og validering af algoritme" Klinisk afprøvning" Pilotprojekt + RCT" Sundhedsøkonomisk analyse"

7 Lægers holdninger" 391/669 (60%) besvarede spørgeskemaet"

8 Karakteristika! Køn" Mand" Kvinde" Stilling" Junior læge" Senior læge" Speciale" Medicinsk" Kirurgisk" Psykiatrisk" Respondenter! Antal (%)! " 201 (51%)" 190 (49%)" " 176 (45%)" 215 (55%)" " 224 (57%)" 130 (33%)" 37 (10 %)"

9 Patienter vil have gavn af en ekstra medicingennemgang"

10 Behov for ekstern lægemiddelrådgivning"

11 Overlevering af medicingennemgang" 1. Medicinmodulet i EPJ (61%)" 2. Mundtlig (49%)" 3. EPJ notat(43%)" 4. Skriftligt udenfor journalen (31%)"

12 Algoritmen" Algoritmen risikostratificerer patienter ift. risiko for at opleve medicineringsfejl" Patientrelaterede risikofaktorer" Lægemiddelrelaterede risikofaktorer"

13 Klinisk afprøvning" Pilot og RCT ( patienter)" Interventionsgruppen:" >14 point: Farmaceutisk medicingennemgang" >26 point: Klinisk farmakologisk gennemgang" Primært effektmål" Antal medicineringsfejl under indlæggelse" Sekundære effektmål" Kontakter til praktiserende læger " Skadestue kontakter" Genindlæggelser" Død "

14 Differentiering af farmakologiske risikopatienter i psykiatrien" I) Antal behandlingskrævende somatiske diagnoser: 0 diagnoser (0 point) 1-3 diagnoser (1 point) > 3 diagnoser (2 point) II) Estimeret Glomerulær filtrationshastighed (egfr): >30 (0 point) <30 (1 point) III) Alder: 0-59 år (0 point) år (1 point) >70 år (2 point) V) Antal lægemidler: 0-5 lægemidler (0 point) 6-10 lægemidler (1 point) >10 lægemidler (2 point) IV) Misbrug eller i behandling for misbrug: Nej (0 point) Ja (1 point) VI) Antal risikolægemidler inkl. pn-medicin* 0-1 risikolægemidler (0 point) 2-4 risikolægemidler (1 point) >4 risikolægemidler (2 point) VII) Antal antipsykotika: 0-1 antipsykotikum (0 point) >1 antipsykotikum (1 point) Samlet score: * Risikolægemidlerne : Antikoagulantia, Diuretika, Antiarrytmika, Systemiske kortikosteroider, Aminoglykosider, Rifamyciner, Immunosuppressiva, NSAID, Opioider, Teofylliner, Antiepileptika, Antidepressiva, Antipsykotika, Litium, Benzodiazepiner, Centralstimulantia

15 Patientens score på scorekortet afgør hvilke ressourcer der skal inddrages i forhold til selve medicingennemgangen." " Score 0-4: Yngre læge" Score 5-7: Speciallæge i psykiatri" Score 8-11: Speciallæge i psykiatri samt inddragelse af klinisk farmaceut " " Ved score over 5 kan kontakt til klinisk farmakolog overvejes i forbindelse med medicingennemgang. " "

16 farmakokinetik farmakodynamik Compliance Medicin fejl Absorption Fordelingsvolumen Proteinbinding Distribution Elimination Funktionel tilstand af target Andre behandlinger Ordination Reelt administreret medicin Konc af lgm ved bindingssted Intensitet af farmakologisk effekt Klinisk effekt Fysiologiske/patologiske variable (alder, lever-nyre fkt, metaboliske faktorer, diabetes, overvægt) Genetiske mutationer Interaktioner Resistens eller tolerance

17 Hvilke pa*enter kræver øget fokus? Pa*enter, der tager 6 eller flere præparater Og vel egentlig de, der får flest! Nyudskrevne pa*enter fra hospitaler Ældre pa*enter Pa*enter, der behandles af flere forskellige læger Pa*entgrupper, hvor medicineringen er særlig kompliceret, f.eks. psykiatriske pa*enter Ved mistanke om lægemiddelinducerede symptomer

18 Særlige problemer hos ældre Nedsat organfunktion(er) Kognitiv funktion compliance Antikolinerg belastning

19 Antikolinerg belastning Antidepressiva TCA*, SSRI, mirtazapin Antipsykotika Nozinan*, Truxal*, olanzapin(zyprexa), quetiapin(seroquel) Antihistaminer* Spasmolytika tolterodin (Detrusitol)* Antiepileptika oxcarbazepin (Trileptal)* Parkinsonmidler biperidin, amantadin LAMA/SAMA* Fentanyl, oxycodon, prednisolon, theofyllin, digoxin, ranitidin, captopril, furosemid, diazepam, clindamycin

20 Minefelter An*koagulan*a An*epilep*ka An*arrhytmika An*depressiva Li*hum Snævert terapeutisk index og mange interaktioner

21 Klinisk betydning af interak*oner Nogle er intenderede! An*diabe*ka, an*hypertensiva, an*bio*ka Nogle mere teore*ske Ingen påviselig klinisk relevans Nogle har relevant klinisk betydning

22 Forskellige interak*oner Farmakokine*sk Påvirkning grundet ændret plasmakoncentra*on De fleste kan forudsiges Farmakodynamisk Påvirkning grundet fælles virkning Svære at forudsige

23 Vurdering af medicin - 1 En- dimensional lister med lægemidler skadelige for ældre fx. Beers kriterier (visse lægemidler duer ikke *l ældre) stesolid, NSAID mv

24 Vurdering af medicin - 2 To- dimensional diagnose behandling

25 Vurdering af medicin - 3 Tre- dimensional nogle pa*enter tåler ikke den anbefalede medicin: marevan (blodfortyndende) ved faldpa*enter nogle pt. kan ikke/vil ikke have så meget medicin osv. Vanskeligt at skemalægge patient Bliver en klinisk vurdering Men kan systema*seres diagnose medicin

26 Månedsskrift for Praktisk Lægegerning jan 2011

27 Gennemgang af medicinliste Ideelt set skulle man beskrive pt. udarbejde den rig*ge medicinliste ud fra de`e Virkeligheden vil oae være at man tager udgangspunkt i den aktuelle liste jvf. nedenstående - 1. trin hvem er pt trin hvad får pt. af medicin - 3. trin gennemgang af medicinlisten - 4. trin handling! - 5. trin follow- up Rosholm JU, Skjelbo E, Rat, Farm. Terapi, 2007

28 1. trin Hvem er pt.? hvilke sygdomme har pa*enten aktuelt? er der reduceret nyre og/eller leverfunk*on? mistanke om bivirkninger hvad mener pa*enten selv om sin medicin? for meget eller for lidt? mistro *l virkning og bivirkninger? økonomi? prak*ske problemer for store eller for mange piller, doserings*der, manglende evne *l at beny`e inhala*onsdevices osv.?

29 2. Trin Hvad får pt. af medicin? Regelmæssig gennemgang af medicinliste er der enighed om behandlingen? Medicinliste- kilder seddel fra lille- mor doseringslister fra hjemmeplejen osv. liste fra egen læge epikriser ambulante notater PEM (FMK) Hvad siger pt en selv hvad tager de?

30 3. Trin Gennemgang af medicinliste - I *l hvert af lægemidlerne spørges: er der indika*on for behandlingen? er der kommet nye behandlingsprincipper for pa*entens kroniske sygdomme? inden for en given gruppe lægemidler får pa*enten så det mest hensigtsmæssige i forhold *l alder, *lstand og økonomi? dosis interak*oner bivirkninger Subs*tu*on?

31 3. Trin " Gennemgang af medicinliste - II " er der uhensigtsmæssige dobbelte medicineringer? er målet med behandlingen nået? kan der prioriteres mellem lægemidler, således at behandlingen kan fokuseres på dem med størst effekt/ vig*ghed MANGLER DER NOGET?

32 4. trin Handling - Seponering af lægemidler generelt stor *lbageholdenhed blandt læger over for seponering man ønsker ikke at ændre andre lægers ordina*on pa*enten vil ikke acceptere ændringen det skal ikke betragtes som en fejl at have seponeret et lægemiddel, som så må genindsættes kan man seponere lægemidler som er ordineret af andre læger, fx specialist eller sygehus?

33 Seponering hvordan? Lægemiddel Morfika Benzodiazepiner ß-blokkere Diuretika Antikolinerge antiparkinsonmidler Dopaminagonister Antiepileptika Antidepressiva Antipsykotika Prednisolon (efter langvarig behandling) Aftrapningsforslag ¼ hver Dag ¼ hver uge Over 2 uger Over 2 uger Over 1 uge Over 1 uge Over 3-6 måneder Over flere uger Over flere uger Over 2-3 uger

34 4. Trin Handling II prøv evt. aarapning først has*ghed alængig af farmakokine*k abs*nensrisiko osv. lav en fast aaale med pt. lad være med at gøre for mange *ng på en gang

35 5. trin Follow- up aaale med pt. (eller medicineringsansvarlig) aarapningshas*ghed succes- kriterier/faresignaler opfølgende kontakt

36

37 Prioritering???

38 Case 1 Vedr. mødet i Lægehuset i XXXX har jeg en pt. m. adskilige problemer. Hun er kendt m. KOL, diabetes, mange smerter i forskelige led, hypertension, tendens til pittingødemmer. Hun er 54 år gammel. Efter min mening tager hun alt i alt for mange slags medicin, men det er utroligt svært at styre på hendes behandling. (egen læge)

39 TAB, Kodipar, 30, mg, 1-2 tabletter 3 gange daglig, smertestillende, Ordineret af: JG TABFILM, Kinin "DAK", 100 mg, 2 tabletter daglig, mod natlige læggekramper, Ordineret af: JG TAB, Furix, 40 mg, 1 tablet 3 gange daglig, vanddrivende TAB, Triatec, 2,5 mg, 1 tablet daglig, for hjertet, Ordineret af: JG DEPTAB, Kaleorid, 750 mg, 1 tablet 3 gange daglig, kaliumtilskud TABOTR, Centyl med Kaliumklorid, 2,5+573 mg, 1 tablet daglig, for blodtrykket TAB, Petidin "DAK", 25 mg, 2 tbl x 3 dgl, mod stærke smerter, Ordineret af: JG KAPH, Lyrica, 150 mg, 1 kapsel 2 gange daglig, mod smerter TABFILM, Estrofem, 2 mg, 2 tablet daglig, hormontilskud TAB, Spirix, 50 mg, 1 tablet daglig, vanddrivende TAB, Allopurinol "DAK", 100 mg, 1 tablet daglig, mod urinsur gigt, Ordineret af: JG DEPKAPH, Dolol Retard UNO, 150 mg, 1 kapsel 2 gange daglig, mod stærke smerter INHVSKO, Spiriva Respimat, 2,5 mikrogram, 2 pust 1 gang daglig, ved kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) TABFILM, Cetirizin "PCD", 10 mg, 1 tablet daglig, mod høfeber TABFILM, Atarax, 10 mg, 1 tablet daglig, beroligende Tabl., D3 Vitamin,, 3tabl daglig, D-vitamintilskud, Ordineret af: JG Tabl. f, Jern C,, 1 tabl. daglig, jerntilskud TABFILM, Metformin "Actavis", 500 mg, 2 tabletter 2 gange daglig ved et måltid, mod sukkersyge TABFILM, Onglyza, 5 mg, 1 tablet daglig, behandling af diabetes type 2 TAB, Atenodan, 100 mg, 1 tablet daglig, for blodtrykket TAB, Ketogan, mg, 1 tablet 3 gange daglig, mod stærke smerter, Ordineret af: JG TABFILM, Paroxetin "Orifarm", 20 mg, 2 tabletter daglig, mod depression ENTKAPH, Omeprazol "Bluefish", 20 mg, 2 kapsler daglig, mod mavesyre i spiserøret TABFILM, Dexofan, 30 mg, 1 tablet 3 gange daglig, mod tør hoste GEL, Ibumetin, 5%, påsmøres højst 3 gange daglig, til lokale smerter TABFILM, Simvastatin "KRKA", 40 mg, 1 tablet om aftenen, mod forhøjet kolesterol ORALOPL, Lactulose "MIP", 650 mg/ml, 15 ml. daglig, mod forstoppelse TABFILM, Tenormin, 100 mg, 1 tablet daglig, for blodtrykket, Ordineret af: JG ENTTAB, Omeprazol "BMM Pharma", 20 mg, 2 tabletter daglig, mod mavesyre i spiserøret

40 Furix, 40 mg, 1 tablet 3 gange daglig, vanddrivende Triatec, 2,5 mg, 1 tablet daglig, for hjertet, Ordineret af: JG Centyl med Kaliumklorid, 2,5+573 mg, 1 tablet daglig, for blodtrykket Spirix, 50 mg, 1 tablet daglig, vanddrivende Atenodan, 100 mg, 1 tablet daglig, for blodtrykket Tenormin, 100 mg, 1 tablet daglig, for blodtrykket, Ordineret af: JG Kaleorid, 750 mg, 1 tablet 3 gange daglig, kaliumklskud SimvastaKn "KRKA", 40 mg, 1 tablet om aoenen, mod forhøjet kolesterol Kodipar, 30, mg, 1-2 tableser 3 gange daglig, smerteskllende, Ordineret af: JG PeKdin "DAK", 25 mg, 2 tbl x 3 dgl, mod stærke smerter, Ordineret af: JG Lyrica, 150 mg, 1 kapsel 2 gange daglig, mod smerter Dolol Retard UNO, 150 mg, 1 kapsel 2 gange daglig, mod stærke smerter Ketogan, mg, 1 tablet 3 gange daglig, mod stærke smerter, Ordineret af: JG IbumeKn, 5%, påsmøres højst 3 gange daglig, Kl lokale smerter Me^ormin "Actavis", 500 mg, 2 tableser 2 gange daglig ved et målkd, mod sukkersyge Onglyza, 5 mg, 1 tablet daglig, behandling af diabetes type 2 Spiriva Respimat, 2,5 mikrogram, 2 pust 1 gang daglig, ved kronisk obstrukkv lungesygdom (KOL) CeKrizin "PCD", 10 mg, 1 tablet daglig, mod høfeber Dexofan, 30 mg, 1 tablet 3 gange daglig, mod tør hoste Omeprazol "Bluefish", 20 mg, 2 kapsler daglig, mod mavesyre i spiserøret Omeprazol "BMM Pharma", 20 mg, 2 tableser daglig, mod mavesyre i spiserøret Lactulose "MIP", 650 mg/ml, 15 ml. daglig, mod forstoppelse ParoxeKn "Orifarm", 20 mg, 2 tableser daglig, mod depression Atarax, 10 mg, 1 tablet daglig, beroligende Kinin "DAK", 100 mg, 2 tableser daglig, mod natlige læggekramper, Ordineret af: JG Estrofem, 2 mg, 2 tablet daglig, hormonklskud Allopurinol "DAK", 100 mg, 1 tablet daglig, mod urinsur gigt, Ordineret af: JG D3 Vitamin,, 3tabl daglig, D- vitaminklskud, Ordineret af: JG Jern C,, 1 tabl. daglig, jernklskud

41 CASE 2"

42

43

44

45 CASE 3" 75-årig mand" DM type II med nefropati og neuropati" IHS og CHF" Svær KOL" Formentlig C. renis" Symptomer: Smerter ben + venstre flanke" Træthed og ubehag efter morgenmedicin"

46

47 ? fra praktiserende læge" Ønsker at reducere i medicinlisten" " Hvor skal jeg starte?" " Er det alt sammen fortsat relevant?"

48 Gruppering" Diabetes! Actrapid" Novomix 30" " Luftveje! Symbicort 1x2 dgl." Spiriva x 1 dgl." Duovent p.n." Ventoline p.n." Prednisolon (dosis?)" Kardiovaskulært! Losartan 50 mg dgl." Carvedilol 3,125 mg dgl." Nitrolingual p.n." Bumetanid 4 mg dgl." Spironolakton 25 mg dgl." Kaleorid 750 mg x 3 dgl." " Simvastatin 40 mg dgl. " " Rhinocort x 2 dgl. " Warfarin" Hjertemagnyl" Acetylcystein 1 x 2 dgl." " " " Smerter! Pregabalin 75 mg x 2 dgl." Plaster buprenorphin 5 mikrogram/time x 1 ugentligt" Tbl. buprenorphin (dosis?)" Paracetamol mg x 3-4 dgl." " Diverse! Alendronat 70 mg ugentl." Unikalk 400 mg x 2 dgl." Tamsulosin 0,4 mg x 1 dgl." Mianserin 30 mg x 1 dgl." Drb. Povidon 50 mg/ml" Pantoprazol" "

49 Gruppering" Symptomatisk behandling! Smertebehandling" Bumetanid" Nitroglycerin" Tamsulosin" Øjendråber povidon" Duovent" Ventoline" Acetylcystein" Prednisolon" (pantoprazol)" " " " " Forebyggende behandling! Antidiabetika" Losartan" Carvedilol" Warfarin, ASA" Simvastatin" Spironolakton, kaleorid" Alendronat" Unikalk" Mianserin" Pantoprazol" Symbicort" Spiriva"

50 Bivirkninger" Træt og utilpas efter morgenmedicin" Mianserin" Pregabalin" morfika " Carvedilol" Acetylcystein (kvalme > 10%) "

51 Interaktioner" GI-blødningsrisiko: warfarin + ASA + prednisolon + alendronat" Hyperkaliæmi: losartan + spironolakton + kaleorid (+ nedsat nyrefunktion(+))" Prednisolon glucose, insulin glucose "

52 Kardiovaskulært" Losartan 50 mg dgl." Carvedilol 3,125 mg dgl." Nitrolingual p.n." Bumetanid 4 mg dgl." Spironolakton 25 mg dgl." Kaleorid 750 mg x 3 dgl." Simvastatin 40 mg dgl. " Warfarin" Hjertemagnyl"

53 Kardiovaskulært" Losartan 50 mg dgl." Carvedilol 3,125 mg dgl." Nitrolingual p.n." Bumetanid 4 mg dgl." Spironolakton 25 mg dgl." Kaleorid 750 mg x 3 dgl." Ændre doseringstidspunkt? Simvastatin 40 mg dgl. " Warfarin? " Hjertemagnyl"

54 Luftveje" Symbicort 1x2 dgl." Spiriva x 1 dgl." Duovent p.n." Ventoline p.n." Prednisolon (dosis?)" Rhinocort x 2 dgl. " Acetylcystein 1 x 2 dgl."

55 Luftveje" Symbicort 1x2 dgl." Spiriva x 1 dgl." Duovent p.n." Ventoline p.n." Prednisolon? (GI-blødning, osteoporose, diabetes ) obs udtrapning" Rhinocort x 2 dgl. " Acetylcystein 1 x 2 dgl."

56 Smertebehandling" Plaster buprenorphin 5 mikrogram/time x 1 ugentligt" Tbl. Buprenorphin 0,4 mg (pn.?)" Pregabalin 75 mg x 2 dgl." Paracetamol mg x 3-4 dgl."

57 Smertebehandling" Omlægning til peroral opioid: metadon " Pregabalin 75 mg x 2 dgl. undgå om morgenen" Paracetamol mg x 3-4 dgl." + laksantia (Movicol)" "

58 Diverse" Alendronat 70 mg ugentl." Unikalk 400 mg x 2 dgl." Tamsulosin 0,4 mg x 1 dgl." Mianserin 30 mg x 1 dgl." Drb. Povidon 50 mg/ml" Pantoprazol"

59 Diverse" Alendronat 70 mg ugentl." Unikalk 400 mg x 2 dgl." Tamsulosin 0,4 mg x 1 dgl." Mianserin 30 mg x 1 dgl. obs. udtrapning (evt. omlægning til antidepressivum med virkning på neuropatiske smerter) " Drb. Povidon 50 mg/ml" Pantoprazol (hvis ASA og alendronat og prednisolon seponeres så seponering)"

60 Sammenfatning" Seponere: acetylcystein, simvastatin, spironolakton, alendronat, unikalk, mianserin (obs. udtrapning), duovent, ASA." " Smertebehandling: fast pcm, ingen lyrica morgen, omstille til peroral, ordinere laksantia." " Prednisolon, pantoprazol, losartan/ carvedilol? "

61 Medicingennemgang - hvad er problemet?" Ingen evidens" Ensidig fokusering" Manglende prioritering" Manglende dialog"