tilgang til ledige og

Transkript

1 En beskæftigelsesorienteret tilgang til ledige og sygemeldte borgere med lettere psykiske vanskeligheder

2 Forord Med denne samtaleguide får medarbejderen i jobcentret et grundlag for at forstå lettere psykiske vanskeligheder og de reaktioner, der kan være forbundet med dette. Hensigten med guiden er at give en viden, som minimerer en eventuel usikkerhed over for at tale om beskæftigelses-initiativer med borgere med lettere psykiske vanskeligheder. I guiden kan man læse om, hvilke konsekvenser psykiske lidelser har for arbejdspotentialet, og hvordan man i lyset af det kan tilrettelægge en samtale, der har et beskæftigelsesrettet indhold uden at borgeren får en negativ reaktion. Guiden har en række konkrete anbefalinger til samtalen. Der er også anvist nogle konkrete handlemuligheder i den akutte situation, hvor en borger er aggressiv, psykotisk eller selvmordstruet. 2 Samtaleguide

3 Samtaleguide 3

4 Indhold 1 Beskæftigelse og helbred Side 6 4 Anvendelse af de fem observationspunkter Side 14 2 Tegn 3 Fem på psykiske vanskeligheder Side 8 observationspunkter Side 10 5 Samtalen 6 Modstand, med borgeren 4 Side 18 kontroltab og anerkendelse Side 19 4 Samtaleguide

5 7 3 gode råd til samtalen Side 20 8 Redskaber til at skabe motivation Side 22 9 Den akutte situation Side 26 Samtaleguide 5

6 Beskæftigelse og helbred De fleste mennesker med psykiske vanskeligheder kan være i beskæftigelse. Og langt de fleste får det bedre af at arbejde. Rigtigt tilrettelagt fremmer beskæftigelse helbredelsen. Som medarbejder i et jobcenter kan det være vanskeligt at vurdere, hvilke aktiviteter borgere med psykiske vanskeligheder kan håndtere. Overordnet kan man støtte sig til følgende punkter: At have et arbejde eller være i en anden form for aktivitet understøtter helbredelsesprocessen. Personer med en psykisk lidelse opretholder eller styrker funktionsniveauet ved at være i gang. Mange psykiske vanskeligheder er forbigående. Alternativt påvirker de kun borgeren i perioder. Derfor bør man ofte revidere sit syn på, hvad borgeren kan klare. At være syg eller rask er ikke et spørgsmål om enten/eller, men snarere både/og. En person kan have psykiske vanskeligheder og samtidig fungere på en arbejdsplads. 6 Samtaleguide

7 Det er et misforstået hensyn, når personer med psykiske vanskeligheder får at vide, at de skal gå hjem og forholde sig i ro. Modsat visse fysiske tilstande, så har sygemelding og hvile ofte ikke en helbredende effekt på psykiske tilstande. Tværtimod vil mange få det værre af isolation. I isolation opbygger man flere og flere bekymringer om tilbagevenden til arbejdsmarkedet, ligesom der er en risiko for at udvikle en identitet som syg. Risikoen for at få mere varige problemer stiger, jo længere tid man har været væk fra arbejdsmarkedet. Samtidig risikerer man i denne periode at miste jobbet. Som hovedregel gælder, at jo længere tid en person er væk fra arbejdsmarkedet, desto mere dominerende bliver bekymringen for at vende tilbage. Tvivlen på egen duelighed øges. Den aktive indsats skal modvirke denne udvikling. Jobcentrets støtte er væsentlig for borgerens tilbagevenden til arbejdsmarkedet efter en periode med fravær på grund af psykiske vanskeligheder. Samtaleguide 7

8 Tegn på psykiske vanskeligheder Som sagsbehandler skal man hverken kunne diagnosticere eller behandle psykisk sygdom. Viden om de forskellige psykiske tilstande er en støtte til at forstå de problemer, borgere med psykiske vanskeligheder kan have. For eksempel hvilke årsager der kan være til specifikke væremåder som ufleksibel adfærd og irritabilitet. Det kan nuancere og perspektivere tilgangen til borgere med psykiske vanskeligheder. Denne viden giver mulighed for at tilrettelægge et tilpasset aktivt spor for borgeren, så beskæftigelsens helbredsfremmende effekt ikke tilsidesættes, fordi borgeren har psykiske problemer eller man har en mistanke herom. Det er langt fra altid, der foreligger en egentlig psykiatrisk diagnose, og at borgeren derfor er bekendt med karakteren af sine vanskeligheder. De psykiske tilstande har, trods deres forskellighed, en række ligheder, da mange af symptomerne ikke er specifikke for den enkelte sygdom. Mange har fx ængstelighed, nedsat koncentration eller lider af træthed. Det er måden, symptomerne kommer til udtryk på, og tilstedeværelsen af andre symptomer, der gør, at behandlere kan skelne den ene psykiske tilstand fra den anden. En del borgere har flere diagnoser det som i det sundhedsfaglige sprogbrug betegnes komorbiditet ( sam-sygelighed ). Fx kan både depression og angst være reaktioner på længerevarende belastninger og kan optræde samtidigt. 8 Samtaleguide

9 Samtaleguide 9

10 fem observationspunkter Der er nogle generelle tegn på, at borgeren kan have psykiske vanskeligheder. I det følgende beskrives fem observationspunkter: 1. Den subjektive klage 2. Funktionsniveau og graden af de psykiske vanskeligheder 3. Forstyrrelser i udtryk og adfærd Den subjektive klage henviser til borgerens egen beskrivelse af, hvordan han eller hun har det. Sædvanligvis er der to følelser, der dominerer, og som er udtryk for psykisk smerte. > For det første er der forskellige grader af frygt og angst. > For det andet er der nedtrykthed, fortvivlelse og depressivitet. Oplyser en borger, at det er svært at klare hverdagen, bør det generelle funktionsniveau afdækkes. Er borgerens funktioner markant nedsatte på en række af livets områder, fx private dagligdagsaktiviteter (som rengøring, personlig hygiejne, madlavning), på arbejdsmarkedet og/ eller ved fritidsaktiviteter, er sandsynligheden for, at der er tale om nogle mere gennemgribende psykiske vanskeligheder til stede. Jo flere områder med funktionsnedsættelse, jo sværere må de psykiske vanskeligheder antages at være. I relationen til andre mennesker eksisterer der mange uskrevne sociale spilleregler. Disse handler ikke kun om almindelig høflighed, men også om at kunne tilpasse reaktionsmønstre til samtalens emner og modpartens signaler. Disse usynlige regler bliver først tydelige, når de brydes. Og sådanne brud er karakteristiske for personer med psykiske vanskeligheder. I modellen på modsatte side beskrives mulige reaktioner, der kan pege på psykiske vanskeligheder: 10 Samtaleguide

11 Socialt Kognitivt > Manglende lyst til (social) aktivitet > Isolation > Vedvarende ubehag under samtalen Fx tager borgeren ikke tele fonen, betaler ikke sine reg ninger, møder ikke som aftalt. > Svingende kontakt > Dårlig hukommelse > Nedsat koncentration > Fastlåst tænkning > Konkret tænkning Fx falder borgeren ud i løbet af en samtale. Personen kan bl.a. blive fjern i blikket eller svare uvedkommende. > Desperation > Handlingslammelse > Uforståelig tale > Hæmmet mimik > Påfaldende tavshed > Overdreven tale > Ejendommelig adfærd > Misbrug > Manglende øjenkontakt > Monoton tale > Følelsesudbrud > Overreaktioner > Gråd > Følelsesfladhed Samtaleguide 11

12 4. Ustabilitet i historikken 5. Observerbare fysiske forandringer En kortlægning af uddannelses- og arbejdsmarkedshistorikken kan give et godt billede af borgerens psykiske tilstand. Hyppige jobskift og manglende gennemførelse af en uddannelse kan være en indikator for psykiske vanskeligheder. Uventede skift i privatlivet kan ligeledes være et tegn. Typiske indikatorer: > Selvforsømmelse, som fx dårlig hygiejne > Fysiske tilstande som rysten, sveden og motorisk uro Typiske indikatorer: > Folkeskolen er ikke gennemført > Ophør midt i uddannelsen, fx. gymnasium eller en videregående uddannelse > Stærkt svingende studie- eller arbejdsindsats > Hyppige eller uventede skift af arbejdsplads > Pludselig ændring i samlivsforhold, fx en uventet flytning 12 Samtaleguide

13 Alle fem observationspunkter dan ner byggesten til helhedsbilledet af borgeren. De kan ikke anvendes som en færdig tjekliste for psykiske vanskeligheder. En borger kan for eksempel fremstå nervøs, have svingende uddannelsesmæssig deltagelse og være distræt under samtalen, uden at der er tale om en egentlig psykisk problemstilling. Fremstår borgeren imidlertid så hæmmet, at vigtige områder som personlig hygiejne og ernæring ikke får opmærksomhed, er der med al sandsynlighed tale om, at borgeren har betydelige psykiske vanskeligheder. Samtaleguide 13

14 Anvendelse af de fem observationspunkter Nedenfor præsenteres to fiktive cases. Udgangspunktet er, at der ikke foreligger en diagnose. For alligevel at vise, hvilken diagnose en behandler efterfølgende med stor sandsynlighed vil pege på, er disse nævnt i parentes. Efter en beskrivelse af de informationer, som de to borgere giver både direkte og indirekte til medarbejderen i jobcentret, analyseres casen med udgangspunkt i de fem ovenstående observationspunkter. 14 Samtaleguide

15 (Diagnose: F32.1 Depressiv enkeltepisode af moderat grad) Case 1 45-årig kvindelig social- og sundhedshjælper, fraskilt med to børn. Møder til tiden og holder øjenkontakt i samtalen, er pæn i tøjet, men har en mindsket ansigtsmimik, et monotont tonefald og taler langsomt. Hun har haft et stabilt arbejdsliv og var sidst i arbejde for tre måneder siden. Er aktuelt sygemeldt. Oplevede den sidste tid på arbejdet tristhed og manglende energi og lyst til det, hun tidligere har haft glæde ved. Der har i længere tid været problemer på arbejdspladsen, personalekonflikter og nedskæringer. Hun formår aktuelt at klare opgaver i hjemmet som rengøring og indkøb, men det føles tungt og meningsløst. Hun har ikke overskud til at deltage i aktiviteter med sine børn og føler skyld over at forsømme dem. Hun isolerer sig hjemme og takker nej til invitationer. Hun føler sig tiltagende trist, træt og ugidelig og synes slet ikke, hun er parat til at genoptage arbejde. Hun er også i tvivl om, hvorvidt hun vil tilbage til arbejdspladsen. Analyse på baggrund af de fem observationspunkter: 1. Den subjektive klage: Kvinden beskriver, at hun føler sig trist og oplever meningsløshed ved hverdagsaktiviteter, hvilket er tegn på psykisk smerte. 2. Funktionsniveauet: Hun beskriver, at hun formår at udføre de nødvendige hverdagsaktiviteter, mens der ses nedsat funktionsniveau med hensyn til både arbejde (er sygemeldt), sociale forhold (har ikke lyst til at se andre) og familie (har ikke overskud til aktiviteter med børnene). 3. Forstyrrelser i udtryk og adfærd: Socialt: Isolerer sig og oplever at forsømme børnene (påfaldende). Kognitivt: Holder koncentrationen og kan berette rationelt om sit forløb (upåfaldende). Adfærd: Har mindsket ansigtsmimik, monotont tonefald, er langsomt talende, er træt (påfaldende). Følelser: Sænket stemningsleje (påfaldende). 4. Ustabilitet i historikken: Nej har indtil for nylig haft et stabilt arbejds- og privatliv. Det tyder på, at tilstanden er begrænset til den aktuelle situation og kan forventes at være forbigående med rette behandling. 5. Observerbare fysiske forandringer: Ingen tegn på selvforsømmelse. Samtaleguide 15

16 Case 2 Diagnose: F31 Bipolar affektiv sindslidelse (tidligere kaldt maniodepressiv lidelse) 40-årig mand. Tidligere bankansat, men har været ledig i 1½ år. Har ikke haft et stabilt parforhold i 10 år. Blev væk fra første samtale i jobcentret. Han ringede nogle dage senere og fortalte, han havde været for træt. Møder anden gang til tiden, fremstår energiforladt og opgivende især pga. en håbløs økonomisk situation. Taler hurtigt og noget usammenhængende. Fortæller at han aktuelt lever isoleret. Han kommer ikke til den sædvanlige fitnesstræning og har derfor taget seks kilo på i løbet af fire måneder. Han har hele livet haft et overforbrug af alkohol. Han beskriver, at han med alkoholen har forsøgt at dæmpe en indre uro. Har forsøgt sig med Antabus én gang, men ophørte behandlingen pludseligt pga. en længere udlandsrejse. Forsøger aktuelt at begrænse alkoholindtaget til at foregå med tristhed, hvor han bliver overvældet af træthed samt markant hukommelses- og koncentrationsbesvær. Blev opsagt fra arbejdet med begrundelsen: Ustabilt fremmøde samt et voldsomt temperament, der førte til hyppige konflikter med kunder. Efter hver af de tre til fire ledighedsperioder, der har været inden for de sidste 10 år, har han haft vanskeligere ved at komme tilbage til arbejdsmarkedet. Har dog fungeret fint det meste af tiden på arbejdet. Analyse på baggrund af de fem observationspunkter: 1. Den subjektive klage: Beskriver perioder med tristhed og en indre uro. 2. Funktionsniveauet: Manden beretter om social isolation og ophør af fritidsaktiviteter. Følgende områder viser et nedsat funktionsniveau: Arbejde (har mistet det), sociale forhold (isolerer sig), parforhold (ingen stabile forhold de sidste 10 år), fritidsaktiviteter (har droppet fitness), økonomi (har dårlig økonomi). 3. Forstyrrelser i udtryk og adfærd: Socialt: Isolerer sig, bliver væk fra første samtale uden at melde afbud. Kognitivt: Koncentrations- og hukommelsesbesvær. Adfærd: Overdreven træthed, hurtig og usammenhængende tale, misbrug. Følelser: Tristhed, opgivenhed. 4. Ustabilitet i historikken: Ustabil tilknytning til arbejdsmarkedet. Ustabilt fremmøde både på tidligere arbejdsplads og til samtalen i jobcentret. Ude af stand til at fastholde antabusbehandling pga. pludselig rejse, dvs. et uventet skift. Det tyder på en mere kronisk psykisk problematik. 5. Observerbare fysiske forandringer: Vægtøgning. 16 Samtaleguide

17 De to cases viser, hvorledes varierende sværhedsgrader af psykiske vanskeligheder kan komme til udtryk i samtalen i jobcentret. På trods af forskelle i kompleksitet og sværhedsgrad er det lige relevant at tale om fremtidig beskæftigelse i de to cases. Samtaleguide 17

18 Samtalen med borgeren Udfordringer og belastninger er en del af hverdagen, og de eksisterer i forskellige sværhedsgrader. Borgeren med lettere psykiske vanskeligheder vil ved samtalen i jobcentret i flere tilfælde kunne præsentere en kompleks profil indeholdende bl.a. opvæksttraumer (vold og forsømmelse), stor gæld, misbrug m.m. Disse oplevelser fylder ofte meget hos borgerne, hvilket kan gøre det vanskeligt for sagsbehandleren at få sat fokus på job og aktive tilbud. Det er ikke desto mindre det, borgeren har brug for. Nedenfor følger nogle råd til, hvordan sagsbehandleren kan få sat den ønskede dagsorden, uden at det skaber modstand. 18 Samtaleguide

19 Modstand, kontroltab og anerkendelse Ved en kompleks og problemfyldt historie er det vigtigt at lytte og anerkende borgerens subjektive klage. Vælger man at overhøre denne for at følge en forudbestemt dagsorden, vil man kunne forvente at møde modstand i form af: > Manglende interesse > Mistillid > Aggressivitet > Irritabilitet > Ængstelighed > Inaktivitet Modstand fra borgeren er ofte et udtryk for angst for at miste kontrollen. Oplevelsen af kontroltab er et centralt træk ved psykiske tilstande. > Ved en depression og bipolar affektiv sindslidelse kan kontroltabet vise sig ved, at humøret bliver meget dårligt. > Ved angst kan kontroltabet vise sig ved kropslige reaktioner i form af rysten, hjertebanken, sveden, synke og åndedrætsbesvær. > Ved ADHD kan kontroltabet føre til en adfærd med impulshandlinger. Men der kan også være tale om, at borgeren oplever et indre tankekaos. Har borgeren psykiske vanskeligheder, er det derfor væsentligt at give vedkommende en oplevelse af at have medindflydelse og altså en vis kontrol med situationen. På side 21 er nogle teknikker, man kan bruge til at sikre, at det er sagsbehandleren, der får sat dagsordenen, samtidig med at borgeren føler sig i kontrol. 6 Samtaleguide 19

20 3 gode råd til samtalen 20 Samtaleguide

21 HVAD? HVORDAN? HVORFOR? Opstil samtalens rammer 1 Når samtalen begynder, kan sagsbehandleren opstille rammerne for samtalen: > Hvad er samtalens formål? > Hvor lang tid er sat af til samtalen? > Hvilke emner skal gennemgås? Borgeren kan her få muligheden for at bringe et emne på banen, hvis det falder inden for samtalens rammer. OBS: Hvis borgeren fremstår markant koncentrationsforstyrret (forvirret, ængstelig), kan det være en god idé at præsentere rammerne på skrift. Klare rammer minimerer borgerens indledende utryghed. Gentag, afklar og opsummér 2 Gentag vigtige pointer undervejs i samtalen og ved samtalens afslutning. Invitér borgeren til at spørge ind til uklarheder under gentagelsen, så disse kan afklares. Slut samtalen med en opsummering af indholdet og eventuelle aftaler. Gentagelser skal sikre, at borgeren: > Husker samtalens indhold > Kan følge med i samtalen Gentagelser og afsluttende opsummering er med til at give tryghed, og de fastholder endvidere samtalens fokus både for borger og for sagsbehandler. Fasthold fokus og faglighed 3 Fastholdelse af fokus sikres ved at bibeholde den beskæftigelsesorienterede dagsorden. Borgeren kan sidde med et ønske om, at sagsbehandleren skal sørge for en passende behandling og lignende, hvorfor det kan være nødvendigt igen at opstille rammer men denne gang rammerne for eget fagområde og råderum. Det er vigtigt at understrege, at en anerkendende tilgang til borgeren med psykiske vanskeligheder IKKE betyder, at den beskæftigelsesorienterede dagsorden skal tilsidesættes. Tværtimod gavner et fastlagt fokus og en stabil faglighed begge parter i samtalen, da det giver forudsigelighed. Samtaleguide 21

22 Redskaber til at skabe motivation At motivere handler om at finde ud af, hvilke forandringer en person ønsker og forsyne vedkommende med drivkraften til at gennemføre forandringerne. At undersøge borgerens motivation for beskæftigelsesrettede aktiviteter kræver en undersøgelse af 1) borgerens opfattelse af hans/hendes nuværende situation og af 2) ønskerne for fremtiden. Nedenfor beskrives nogle teknikker til, at sagsbehandleren kan bidrage til at fremme og/eller fastholde borgerens motivation. 1. Udpeg og sæt ord på borgerens ambivalens Ambivalens refererer til den modsætningsfyldte holdning, borgeren med psykiske vanskeligheder kan have i forhold til sin situation. > På den ene side kan der være modstand mod at forandre den nuværende situation. Forandring giver usikkerhed og føles som kontroltab. > På den anden side kan der være et stort ønske om at få det bedre og komme videre i livet. Ingen mennesker ønsker som udgangspunkt at have det skidt. Det kan give et holdepunkt i forandringsfasen, hvis borgeren definerer et fremtidigt mål. Det kan være alt lige fra et ønskejob, hvor mange timer man ønsker at arbejde pr. uge eller simpelthen at få det bedre. Forskellen mellem borgerens nuværende situation og et af borgeren defineret fremtidigt mål kan gøres til et centralt tema, som kan anvendes til at skabe motivation for forandring. At gøre forskellen til et tema betyder, at samtalen kan omhandle, hvad der skal til for at nå målet: 22 Samtaleguide

23 motivationstema nuværende situation Forskellen fremtidige mål Samtaleguide 23

24 2. Støtte til etablering af en plan mod målet: Samtalen omkring forskellen mellem den nuværende situation og målet bør føre til en konkretisering af trinene på vejen mod målet. I næsten alle voksne menneskers liv er beskæftigelse enten et mål eller et middel til et mål. Uanset borgerens definerede mål kan beskæftigelse derfor inkluderes i planen. Det kan være nødvendigt at gå i detaljer med delmål og løsningsmuligheder. Koncentrationsbesvær og vanskeligheder med at opstarte og fastholde aktivitet er karakteristiske træk for personer med psykiske vanskeligheder. Det kan være nødvendigt at støtte borgeren i planlægningsprocessen. En plan kunne starte som modellen nedenfor. Undervejs i planen er det væsentligt at vende tilbage til forskellen på nuværende situation og det fremtidige mål for at evaluere udviklingen og fastholde borgerens engagement i planen. VUrdering af ressourcer VUrdering af handlemuligheder Udvælgelse af første fokusområde Handleplan for første fokusområde Opfølgning på første skridt i plan 24 Samtaleguide

25 3. Beslutningen om forandring ligger hos borgeren: I motivationssamtalen anvendes typisk spørgsmål og i mindre grad direkte rådgivning. Formålet er ikke at overtale borgeren til at handle. I sidste ende er det borgeren, der bestemmer, om der skal tages skridt til forandring. Derfor er det også borgeren, der skal generere motivationen hertil. Men jobcentret kan bidrage til at skabe motivationen ved at opmuntre og anerkende fremskridt. Samtaleguide 25

26 Den akutte situation Jobcentret kan med fordel udarbejde en beredskabsplan for håndtering af forskellige akutte situationer. Nedenfor beskrives tre akutte situationer, som medarbejderne i jobcentret i sjældne tilfælde kan komme ud for ved samtalen med borgere med psykiske vanskeligheder. Hvordan reagerer man, hvis en borger bliver aggressiv/voldelig? En voldelig adfærd kan især forekomme hos borgere med et aktuelt misbrug, med en voldelig fortid eller ved psykotiske tilstande, dvs. tilstande hvor borgerne har vrangforestillinger (hvis de fx beskriver at høre stemmer eller beretter om bizarre oplevelser). En utryg situation kan imødekommes ved > at være flere medarbejdere om at tage samtalen med borgeren > at tilkalde politiet Hvordan reagerer man, hvis en borger er psykotisk? I tilfælde af at man vurderer, at en borger er psykotisk, kan man: Hvordan reagerer man, hvis en borger har selvmordstanker? Selvmordstanker findes i forskellige grader. Fx ved at en borger udtaler, at det ville være nemmere ikke at være her, eller at en borger fortæller om en udpræget lyst til at dø. Det er IKKE sagsbehandlerens ansvar at afgøre sværhedsgraden af borgerens selvmordstanker. > Kontakte borgerens egen læge, som har pligt til at indlægge borgeren om nødvendigt under tvang. > Kan lægen ikke nås, kan politiet kontaktes. > Endelig kan distriktspsykiatrien visse steder besøge borgeren i hjemmet. I tilfælde af at borgeren har selvmordstanker, kan man: > Reagere som ved borgere med psykoser (se ovenfor). > Kontakte en pårørende, der kan følge borgeren til psykiatrisk skadestue. 26 Samtaleguide

27 Samtaleguide 27

28 Beskæftigelse og sundhed hænger sammen og er nogle af livets centrale byggesten. Det er i den sammenhæng vigtigt at huske på, at: > Det er misforstået hensyn, at personer med psykiske vanskeligheder får at vide, at de skal gå hjem og forholde sig i ro. > At være syg eller rask er ikke et spørgsmål om enten/eller, men et spørgsmål om både/og. > Rigtigt tilrettelagt fremmer beskæftigelse helbredelsen og afkorter dermed sygdoms- og fraværsperioden. Medarbejderne i jobcentret kan med fordel modtage regelmæssig supervision. Man møder meget modstand, når man har samtaler med personer med psykiske vanskeligheder. Det kan give en tvivl om egen duelighed hos sagsbehandleren. Supervision kan hjælpe med til at belyse, hvad der har været i spil af psykiske mønstre i samtalen, og den ruster sagsbehandleren til fremtidige samtaler. Det er derfor vigtigt, at medarbejderne i jobcentret med jævne mellemrum modtager supervision på deres samtaler med borgere.