Metodebeskrivelse Integrerede forløb for sindslidende i Silkeborg

Transkript

1 Metodebeskrivelse Integrerede forløb for sindslidende i Silkeborg Revideret udgave april 2013 Metodebeskrivelsen er atter revideret med få ændringer. Der er sket en udvidelse af målgruppen til også at omfatte akut døgntilbud samt hjemmebehandlerteamet. Samtidig er der skrevet en tydeligere beskrivelse omkring succeskriterierne. Ligeledes er der ændringer i manualen omkring visitationsproceduren. Ændringer pr. december 2012 Den største ændring er i afsnittet yderligere indsatsområder i projektperioden, hvor tiltaget omkring et fælles overblik/katalog over tilbuddene i Silkeborg kommune er taget ud. Der er under arbejdet med dette indsatsområde truffet beslutning om, at det er en urealistisk opgave, og det vil blive et katalog, der konstant skal opdateres, fordi der kontinuerligt sker ændringer i kommunens tilbud. Viden omkring kommunens tilbud til målgruppen for projektet er faglig viden, som kun relevante medarbejdere skal være opdateret omkring. I stedet er det væsentligt, at projektet arbejder for at alle relevante medarbejdere ved, hvem de skal henvende sig til for at få den nødvendige viden. Manualen for netværksmøder for borgere i forløb, der er vedlagt som bilag, er ligeledes revideret. Indledning Nærværende metodebeskrivelse er en beskrivelse af de aktiviteter der sættes i gang under projekt Integrerede forløb for sindslidende i projektperioden 16. april 2012 til 31. september Metodebeskrivelsen er i tråd med Den Lokale sundhedsaftale Region Midtjylland og Silkeborg kommune , hvor det fremgår s. 26 og 27at: Eksempel på nye samarbejdsmuligheder (i Psykiatriens Hus)er. Generel udvikling af metoder og samarbejdsformer på alle områder, hvor der er kommunale og regionale snitflader således, at indsatsen optimeres, og tilgængeligheden bliver tydeligere for borgeren. Samtidig skrives: Silkeborg Kommune og Regionspsykiatrien er enige om at forpligte hinanden til at etablere et samarbejde mellem arbejdsmarkedsområdet og regionspsykiatrien. I kontanthjælpsstrategien for Silkeborg kommune er et af målene s. 11 at: Kontanthjælpsafdelingen skal være en aktiv del af Psykiatriens Hus. Dette tænkes også understøttet af nærværende metodebeskrivelse. Målgruppebeskrivelse Målgruppen for projektet er sindslidende borgere, der visiteres i projektets afprøvningsperiode til Socialpsykiatrisk Center Silkeborg 1 eller til affektivt team 2, 1 Socialpsykiatrisk Center Silkeborg (SPC) er en organisatorisk samling af alle udførende -, myndigheds- og administrative opgaver, der kan afgrænses til det, at yde service til borgere med sindslidelser indenfor Silkeborg Kommune, og for borgere udenfor Silkeborg Kommune, hvor Silkeborg Kommune er betalingskommune. SPC har et Senest revideret 15. april

2 psykoseteam 3, ADHD-team 4, hjemmebehandlerteam 5 eller daghospital 6 i Regionspsykiatrien Silkeborg. Borgeren kan være kendt i Regionspsykiatrien og visiteres i socialpsykiatrien eller omvendt. Inklusionskriterier: Psykiatrisk diagnose eller i udredning for psykiatrisk diagnose. Alder mellem 18 og 40 år på visitationstidspunktet. Bosiddende i Silkeborg kommune. I risiko for at miste tilknytning til uddannelse eller arbejde eller uden tilknytning til uddannelse eller arbejde. Der vurderes behov for indsats fra både region og kommune. Behovene skal sprede sig bredt, så der kræves indsats fra mindst tre forskellige afdelinger 7. Behov for indsats kan eksempelvis være på følgende områder: o Beskæftigelse /Uddannelse o Socialrelateret o Familiære problematikker o Misbrugsrelateret o Sygdomsrelateret (psykisk/somatisk) Eksklusionskriterier: Manglende danskkundskaber så borgeren ikke kan læse og udfylde spørgeskema fra SFI, eller at tolk er nødvendig. område for økonomi, myndighed og udvikling, et for dagtilbud og to områder som dækker botilbud og bostøtte. Samtidig driver SPC 12 akutte døgnpladser i samarbejde med Regionspsykiatrien for borgere i bostøtten der har behov for et intensiveret socialt tilbud i en kort periode. SPC's opgave er at sikre en helhedsorienteret og tværgående socialpsykiatrisk indsats, og i sammenhæng hermed sikre en effektiv administration og styring af det socialpsykiatriske område i Silkeborg Kommune. De socialpsykiatriske tilbud i Silkeborg skal betragtes som én samlet enhed og skal udvikles og drives således, at den samlede vifte af tilbud understøtter de aktuelle behov for støtte til den enkelte borger inden for målgruppen. 2 Affektivt team er et team under Regionspsykiatrien Silkeborg. Behandlingsforløb i affektivt team er i overvejende grad for patienter med affektive lidelser (depression og bipolar lidelse), personlighedsforstyrrelse eller svær angst. Der tilbydes behandling alle ugens hverdage kl enten i eget hjem eller i Lokalpsykiatrisk Center. 3 Psykoseteam er et team under Regionspsykiatrien Silkeborg. Behandlingsforløb i psykose team er i overvejende grad for patienter med diagnosen skizofreni, og andre psykose lidelser, samt komplicerede, længerevarende behandlingsforløb med mange tværfaglige samarbejdspartnere. Der tilbydes behandling alle ugens hverdage i tidsrummet kl enten i eget hjem eller i Lokalpsykiatrisk Center. 4 ADHD-teamet er medarbejdere fra Regionspsykiatriens der har særlig funktion i forhold til borgere med ADHD problematikker. 5 Hjemmebehandlerteamet tilbyder ambulant behandling alle ugens 7 dage både dag og aften i patientens eget hjem. Det er et intensivt ambulant tilbud, der modtager patienterne akut. Hjemmebehandlerteamet driver Akut døgntilbud, der rummer 12 senge i samarbejde med socialpsykiatrien. 6 Daghospitalet er et team under Regionspsykiatrien Silkeborg. Daghospitalet tilbyder intensiv dagbehandling alle ugens hverdage i tidsrummet kl, 8-16 til patienter med svær depression. 7 Afdelinger dækker over eksempelvis afdelinger i jobcenteret, teams i socialpsykiatrien og regionspsykiatrien og andre afdelinger i kommunen. Senest revideret 15. april

3 Borgeroplevet problem Nedenstående borgeroplevede problemstillinger er udgangspunkt for tiltag, der igangsættes i projektperioden. Tanken er, at tiltagene skal dække et reelt behov, oplevet af borgerne og ikke kun de forestillinger, professionelle kan have om behovet. Borgeroplevede problemstillinger er identificeret i kortlægningsfasen. Kortlægningen har bestået af en kortlægningsworkshop med deltagelse af 10 borgere samt 10 medarbejdere fra forskellige teams inden for projektets målgruppe. Desuden er der afholdt 13 kvalitative interviews med særligt udvalgte fagpersoner og borger-/ pårørende organisationer. De væsentligste borgeroplevede problemstillinger er følgende: Lange sagsgange hvilket medvirker til lang ventetid, der giver øget frustration og i værste fald flere sygdomssymptomer. Borgerne oplever at skulle fortælle sin historie mange gange til forskellige fagpersoner. Borgerne beskriver, at det er belastende at fortælle sin sygdomshistorie gentagne gange. Det efterspørges, at viden om den enkelte borger deles på tværs af afdelinger og organisationer. Borgerne oplever manglende viden om og forståelse for deres situation på tværs af fagfelter og organisationer. Der er specielt manglende viden om arbejdsmarkedsdelen i psykiatrien og om psykiatri i arbejdsmarkedsdelen. Oplevelserne er, at processen bliver langtrukken i psykiatrien og at psykiatrien for sent tager kontakt til jobcentret. Dette kan eksempelvis medføre, at borgeren falder for varighed af sygedagpenge, hvorved forsørgelsesgrundlaget bliver usikkert. Borgerne beskriver det som en væsentlig stressfaktor. På samme vis giver manglende viden om psykiatri i arbejdsmarkedsdelen, unødige hensyn eller for store krav til borgeren, hvilket kan føre til uhensigtsmæssige tiltag i forhold til den enkeltes tilknytning til arbejdsmarkedet. Borgerne oplever ukoordineret indsats, når kommunikationen mellem parterne er mangelfuld. Dette medfører frustrationer, især hvis der hos fagpersonerne, er modsatrettede opfattelser af, hvad der er borgerens behov. Ønsket virkning hos borgerne Ud fra de ovenfor beskrevne problemfelter er der identificeret en række virkninger som projektet ønsker at opnå hos borgerne. Nedenfor er beskrevet hvilke virkninger, der på længere sigt forventes opnået. Det forventes, at borgerne oplever en samlet indsats mellem socialpsykiatri, behandlingspsykiatri og arbejdsmarkeds-/ uddannelsesområdet. Borgerne vil opleve Senest revideret 15. april

4 dette, ved at fagpersoner på fælles møder i samarbejde med borgeren og dennes sociale netværk udarbejder fælles planer for indsatsen. Den ønskede virkning af dette er, at borgeren i højere grad vil føle sig respekteret og tage ansvar for eget liv, da beslutninger omkring borgeren tages sammen med borgeren og dennes netværk professionelt som socialt. Det forventes, at den oplevede ventetid vil blive mindsket, da de involverede parter samles fra begyndelsen af borgerens forløb, altså tidligere indsats end i dag. Ønsket er at øge mulighederne for at den sindslidende borger fastholder de ressourcer, han er i besiddelse af, og derved får bedre mulighed for tilknytning til arbejdsmarkedet. Ligeledes forventes færre oplevelser af mangel på viden hos fagpersoner, da der afprøves formaliseret vidensdeling på tværs at de involverede afdelinger. Dette skal medvirke til, at borgeren mødes med viden og forståelse for den situation, han er i, både i forhold til sindslidelsen og i forhold til arbejdsmarkedet. Virkningen hos borgeren vil være øget selvrespekt og færre frustrationer. Samlet set forventes virkningen på længere sigt at være en større tilknytning til arbejdsmarkedet, og at flere sindslidende borgere kan få en meningsfyldt hverdag at stå op til. Da projektets anvendte metode er netværksbaseret, forventes også en styrkelse af borgerens sociale netværk. Ovennævnte er væsentlige parametre i forhold til borgerens recovery. Socialudvalget i Silkeborg kommune har som mål, at: Recovery tilgangen udbredes som metode indenfor samtlige socialpsykiatriske tilbud i Silkeborg Kommune. Effekt og succeskriterier I nedenstående skema er opstillet effekter og succeskriterier for projektet målt gennem spørgeskemaer der udleveres til borgere ved start og afslutning af forløb med netværksmøder med Åben dialog tilgang. Der er valgt at måle succes for projektet ved at spørge borgerne, da projektets grundtanke hviler på en ide om at borgeren skal inddrages mest muligt. Det væsentligste er, at borgerne oplever forbedringer i de tilbud der ydes. Det er tanken at projektets andre tiltag (undervisning og introduktion til medarbejdere) understøtter det samarbejde der sker på netværksmøderne. Derfor tænkes effekten af disse tiltag at ligge implicit i den oplevelse borgeren har af samarbejdet, der måles via spørgeskemaerne. Effekt og succeskriterier er delt op i følgende kategorier: Output: Hvilke leverancer eller ydelser er det helt konkret borgeren modtager? Outcome: Hvad er nytteværdien af leverancen, altså hvor er leverancen væsentlig? Virkning/Effekt: Hvilken virkning eller effekt ønskes opnået med ydelsen? Succeskriterier/målepunkter: Hvorledes måles det om den ønskede effekt er opnået. Senest revideret 15. april

5 Projektets succeskriterier er opstillet i nedenstående skema. Skemaet tager udgangspunkt i det spørgeskema der udfyldes af borgere i projektet ved start og afslutning af projektet. Succeskriterierne måles ved, at spørgeskemaernes svar ved start og slut sammenlignes, og med den forventning at der naturligvis er sket en bedring for borgeren i besvarelserne. Output Outcome Virkning / Effekt Succeskriterier / Målepunkter Netværksmøder hvor private netværk er med Bedre forventningsafstemning Anden relation mellem borger og professionel Mere indflydelse på egen situation Mere Lydhørhed overfor borgerens ønsker Mere kvalificeret plan Mobilisering af det private netværk Mere ro omkring borgerens situation Forbedret forhold til familie/venner Dæmpede symptomer Score på emne 1, 6 og 11 i skemaet i spørgsmål 15 er sammenlagt forbedret med 3.* Score på emne 7 i skemaet i spørgsmål 15 er forbedret mindst 1 og score på spørgsmål 14 er forbedret. Øget selvrespekt Mere stabilitet Borgeren har færre kontakter til kommune og region. Oplevelse af at kunne have indflydelse på eget liv Oplevelse af at Der sker noget, på det område borgeren selv ønsker Større sandsynlighed for compliance Håb Score på spørgsmål 2 i spørgeskema er faldet mindst 1. Større livsglæde Score på emne 1 og 2 i skemaet i spørgsmål 15 er sammenlagt forbedret 2. Tættere på job eller uddannelse * Se skemaet fra spørgeskemaets spørgsmål 15 nedenfor. Konkret ønske om arbejde eller uddannelse udtrykt på netværksmøde. Måles via registreringsskemaer efter hvert enkelt netværksmøde. Skema fra spørgsmål 15 der afslutter spørgeskemaet til borgerne Meget enig 1. Jeg er tilfreds med mit liv (det kan fx være i forhold til dine venner, familie, fritidsaktiviteter, job osv.) 2. Jeg har mod på livet og føler håb for fremtiden 3. Jeg har en meningsfuld hverdag at stå op til Enig Hverken enig eller uenig Uenig Meget uenig Ved ikke Senest revideret 15. april

6 4. Jeg har ingen problemer med at klare dagligdagen selv (fx praktiske gøremål som indkøb og rengøring) 5. Jeg har ingen problemer med at indgå på arbejdsmarkedet eller i uddannelsessystemet 6. Jeg har ingen problemer med at indgå i sociale relationer med mine venner og familie 7. Jeg er ikke generet af min psykiske tilstand 8. Jeg tror på mine egne indre ressourcer 9. Jeg kan overskue mit liv 10. Jeg kan håndtere mine problemer på egen hånd eller ved hvor jeg skal gå hen for at få hjælp 11. Jeg har et godt socialt netværk (venner, familie og lignede) Beskrivelse af projektets aktiviteter Projektets bærende ide er, at afholde netværksmøder med udgangspunkt i metoden Åben dialog for alle i målgruppen. Netværksmøderne vil være et af de første tilbud, den sindslidende borger mødes af i social - og behandlingspsykiatrien, hvilket er i tråd med sundhedsaftalen. I sundhedsaftalerne for , Det psykiatriske område lommehåndbogen side 30 fremgår det, at psykiatrien er forpligtet til at indkalde til samarbejdsmøde med kommunen og andre relevante samarbejdsparter ved opstart af ambulante forløb. Forløb for borgere i projekt (Se bilag 1: Manual for forløb for borgere der indgår i projekt) 1. Borgeren visiteres til regions- eller socialpsykiatri. I forbindelse med visitationen vurderes det ud fra målgruppebeskrivelsen, om borgeren skal indgå i projektet. Der sættes af ressourcemæssige årsager begrænsning på antallet at borgere der indgår i projektet. Begrænsningen er fordelt som følgende: o I regionspsykiatrien stoppes for indtag af nye borgere, når der er 25 borgere i forløb. Herefter kan der tages en ny ind i projektet, når en borger visiteret via regionspsykiatrien afsluttes. o I Socialpsykiatrisk Center stoppes for indtag af nye borgere, når der er 25 borgere i forløb. Herefter kan der tages en ny ind i projektet, når en borger visiteret via socialpsykiatrien afsluttes. Senest revideret 15. april

7 2. Borgeren indkaldes til første kontakt med psykiatrien. Ved den første kontakt tilbydes borgeren at deltage i projektet. Når borgeren giver tilsagn til deltagelse, tages der stilling til, hvem der skal indkaldes til det første netværksmøde. Borgeren beslutter hvem fra det sociale netværk, han ønsker til stede. Det drøftes med borgeren, hvem de relevante professionelle aktører kan være. Der er fokus på aktører fra arbejdsmarkeds-/uddannelsesdelen, behandlingspsykiatri og socialpsykiatri. Den Lokale sundhedsaftale Region Midtjylland og Silkeborg kommune understøtter dette med beskrivelsen s. 26: Eksempel på nye samarbejdsmuligheder er. Tidlig og sammenhængende indsats i forhold til borgere med en debuterende sindslidelse og/eller borgere tilknyttet arbejdsmarkedet 3. Der indkaldes til netværksmøde hurtigst muligt. Der skal være indkaldt til netværksmøde senest 10 dage efter, at borgeren har givet tilsagt til deltagelse i projektet. Første netværksmøde skal være afholdt senest 3 uger efter at borgeren har givet tilsagn til at deltage i projektet. 4. Netværksmødet afholdes med udgangspunkt i Åben Dialog. Mødet tager udgangspunkt i, hvad borgeren ønsker hjælp til, og hvad de professionelle finder det relevant at hjælpe med. Mødeleder har indsigt i metoden, og sikrer at målet for mødet opfyldes. I Kontanthjælpsstrategien for Silkeborg kommune fremgår det s. 10: borgere, tilbydes en grundig samtale i forløbets første 3 mdr. efter henvendelsesdatoen. Til denne samtale foretages en tilbundsgående udredning af borgerens forhold. Netværksmøderne tænkes at kunne være en måde at få en tilbundsgående udredning. 5. Borgeren afsluttes i projektet, hvis han afsluttes i både behandlingspsykiatri og socialpsykiatri. Ligeledes afsluttes borgeren i projektet, hvis det på netværksmøde besluttes, at der ikke er behov for flere netværksmøder. Netværksmødelederen I løbet af projektperioden uddannes en række medarbejdere til at være ledere af netværksmøder. Fire medarbejdere fra region og kommune er i gang med en toårig uddannelse i metoden. De øvrige vil få en dags introduktion til rollen som netværksmøde leder, samt 2 timers supervision hver måned, og mulighed for sparring med de medarbejdere, der er under uddannelse. På netværksmøderne vil der altid deltage en kollega, som kan give mødelederen sparring under og efter mødet. Yderligere indsatsområde i projektperioden For at understøtte den integration, der foregår gennem netværksmøderne, Senest revideret 15. april

8 iværksættes sideløbende med netværksmøderne nedenstående tiltag. Fælles introduktion og uddannelse af medarbejdere mellem behandlingspsykiatri, socialpsykiatri og jobcenter. 8 Dette understøttes af den Lokale sundhedsaftale Region Midtjylland og Silkeborg kommune da det fremgår s. 26: Eksempel på nye samarbejdsmuligheder er. Undervisning af personale og borgere med psykisk sygdom. I kontakthjælpestrategien for Silkeborg kommune fremgår det ligeledes: Som et led i den helhedsorienterede sagsbehandling udvides samarbejdet med interne og eksterne fagpersoner. Kontanthjælpsafdelingen ønsker især at fremme samarbejdet med Lokalpsykiatrien, Rusmiddelcenter Silkeborg, Handicapafdelingen, Socialafdelingen og kommunens praktiserende læger. Det forventes, at de to nedenstående tiltag er afholdt mindst en gang i projektperioden. Fælles introduktion Der etableres fast fælles introduktion til alle nye medarbejdere mellem regionspsykiatri, socialpsykiatri og jobcenter. (Nuværende medarbejdere tilbydes at deltage i introduktionen de første 4 gange). Introduktionen fastlægges to gange om året på faste dage, med en varighed på tre timer. Fokus i introduktionen skal være relevant viden i forhold til samarbejdet mellem de tre organisationer. Hvordan bruger organisationerne hinanden, og hvor der er samarbejdsflader? Indholdet skal desuden være en overordnet introduktion til de tre parters organisering, og hvilke ydelser der tilbydes. Ligeledes hvilke grupper og projekter der er i gang i de tre afdelinger. Der udpeges tre ledere fra hhv. jobcenter, behandlingspsykiatri og socialpsykiatri, som er ansvarlige for at planlægge og afholde introduktionen. Fælles undervisning Der etableres ligeledes fast fælles undervisning til alle medarbejdere mellem behandlingspsykiatri, socialpsykiatri og jobcenter. Undervisningen udbydes en gang årligt. Undervisningen skal have karakter af vidensdeling mellem afdelinger og medarbejdere. Der udpeges tre ledere fra hhv. jobcenter, behandlingspsykiatri og socialpsykiatri, som er ansvarlige for at udstikke de konkrete rammer for afholdelse af undervisningen. 8 Der udarbejdes detaljeret manual for introduktionen og uddannelse. Senest revideret 15. april

9 Samarbejde og integration Da projektets overordnede formål handler om samarbejde og integration mellem region og kommune beskrives i det nedenstående hvilke samarbejdsformer og tiltag i forhold til integration, der forventes at implementeres med projektet. Det konkrete samarbejde omkring borgeren kommer til at være netværksmøder med udgangspunkt i tilgangen Åben dialog. Medarbejderne kommer til at holde netværksmøder, hvor borgeren og denne pårørende er til stede. Derved bliver der forøget samarbejde mellem parterne sammen med borgeren. Desuden er målet, at der på mødet udarbejdes fælles planer for en samlet indsats, med udgangspunkt i behov og ønsker som borgeren og dennes pårørende kommer frem med under mødet. Der vil være tidsmæssig integration i form af, at medarbejdere fra socialpsykiatri, behandlingspsykiatri og arbejdsmarkedsafdeling er tilsted samtidig sammen med borgeren. Der vil ligeledes være integration ved, at der udarbejdes fælles mål eller handleplaner for borgeren. Organisatorisk integration vil komme til udtryk ved fælles undervisning og introduktion på tværs af sektorer og afdelinger, samt at netværksmødelederne arbejder på tværs af region og kommune. Projektets afprøvningsperiode Projektets afprøvnings periode løber fra 16. april 2012 til 31. september I afprøvningsperiodens begyndelse, vil projektgruppen informere medarbejdere på teammøder om, hvorledes de skal forholde sig, hvis de får en borger i projektforløb. Der vil komme mapper i alle teams i socialpsykiatrien og på e-dok med manualer for, hvad medarbejderne skal foretage sig i forhold til projektet. Desuden vil alt materiale blive lagt på hjemmesiden Projektgruppen stiller sig i begyndelsen af afprøvningsperioden i udstrakt grad til rådighed for at hjælpe de første forløb med netværksmøder i gang. Under hele afprøvningsperioden, vil der naturligvis være hjælp og sparring at hente i projektgruppen. Hvad er det nye 1. Der etableres formaliserede netværksmøder, som skal træde i værk umiddelbart efter, at en ny borger komme i det psykiatriske system. Der er tidligere afholdt netværksmøder, men dette har været ad hoc, når en medarbejder synes; at nu Senest revideret 15. april

10 var der vist behov. Det nye er, at det er for alle i målgruppen og fra begyndelsen af forløbet. 2. Borgeren og dennes netværk inddrages fra begyndelsen. Der afholdes ikke møde eller samtale omkring borgeren, uden at denne og så vidt muligt også de pårørende er til stede. 3. Metoden Åben dialog anvendes ved netværksmøderne. Åben dialog er en tilgang der har skabt rigtig gode behandlingsresultater 9, bl.a. i forhold til fastholdelse på arbejdsmarkedet. I Lapland, hvor metoden er udviklet, har man 30 års god erfaring med anvendelse af Åben dialog. Åben dialog er en ny tilgang både i behandlingspsykiatrien og socialpsykiatrien i Silkeborg. 4. Der udarbejdes fælles planer og mål. Tidligere har hver organisation udarbejdet egne planer. Tanken er, at der udarbejdes en fælles plan sammen med borgeren, der kan anvendes i alle involverede organisationer. 5. Der etableres formel vidensdeling på tværs af behandlingspsykiatri, socialpsykiatri og jobcenter. Der har ikke tidligere været undervisning på tværs eller introduktion til hinandens arbejdsområder og rammer og lovgivning. Dette område er blevet meget efterspurgt i både kortlægnings- og idegenereringsfasen af alle medarbejdere og borgere. Referencer Sundhedsaftalerne for , Det psykiatriske område, Lommehåndbogen, udgivet Lokal sundhedsaftale Region Midtjylland og Silkeborg kommune En helhedsorienteret ungeindsats - ungestrategi for Silkeborg Kommune, 8. september Kontanthjælpsstrategi for i Silkeborg Kommune, 1. maj Socialudvalget Silkeborg kommune, mål Vestlaplandsmodellen eller Åben Dialog, som modellen populært kaldes, markerer en ny orientering inden for arbejdet med psykisk syge. Omdrejningspunktet er en idé om, at borgeres sociale netværk udgør en ressource, der kan bruges som element i behandlingen. Modellen blev opfundet i 1980 ` erne af Jaakko Seikkula, psykolog ved Keropudas Hospital i Vest-Lapland, Finland. Metoden viste sig at have stor effekt. 60 % havde ikke behov for neuroleptika efter 2 år efter behandlingen startede. 77 % fik ikke psykotiske tilbagefald, 83 % vendte tilbage til job eller studier. Senest revideret 15. april

11 Senest revideret 15. april

12 Bilag 1 Manual for forløb for borgere der indgår i projekt Revideret udgave pr. 1. november 2012 Manualen for borgere, der indgår i projekt, er revideret i forhold til de erfaringer der er gjort, siden projektet begyndte at visitere borgere ind til integrerede forløb i april Ændringer er foretaget for at gøre manualen så praktisk anvendelig som muligt, idet der fra starten af projektet blev antaget arbejdsgange som har vist sig uhensigtsmæssige i praksis. Visitation Visitation af borgere til projektet foregår ved visitation til Socialpsykiatrisk Center eller Regionspsykiatrien Silkeborg. Alle borgere visiteres i forhold til målgruppe og in- og eksklusionskriterierne for projektet. Visitatorer i Socialpsykiatrisk center (SPC) er ansvarlige for at udpege borgere til projektet i tæt sparring med Majbrit Lundgaard Andresen. Anna-Louise Sollann Sørensen gennemgår nyvisiterede borgere i Regionspsykiatrien Silkeborg (RPS) i samarbejde med Cathe Bakkestrøm. I SPC markeres henvisningspapirerne tydeligt, så det fremgår af papirerne, at det er en borger, der indgår i projektet. (Klistermærke påsættes henvisningspapirerne) I RPS skriver sekretæren ved visitationen et notat i bemærkninger om at borgeren tilbydes integreret forløb. Samtidig sender Anna-Louise opgave i EPJ til den enkelte behandler, der skal have første samtale med borgeren. Sekretær, der udsender indkaldelsesbrev til borgere, vedlægger info-postkort til borger i indkaldelsesbrevet. Første møde med borgeren Projektborgere indkaldes som vanligt til første kontakt i hhv. social- og behandlingspsykiatri. Første møde i bostøtten og på bosteder er med en afdelingsleder, i dagtilbud med en medarbejder og i regionspsykiatrien psykiatrien med en læge, psykolog eller distriktssygeplejerske. Så tidligt som muligt orienteres borgeren om, at han er udvalgt til projektet, at der arrangeres netværksmøde, og at han derved indgår i projektet. Postkort og spørgeskema udleveres til borgeren, eller borgeren tilbydes at få spørgeskema tilsendt elektronisk. (Husk at få borgerens mail adresse.) (Spørgeskemaet findes på hhv. L- drev og O-drev) Borgeren tilbydes hjælp til at udfylde spørgeskemaet. OBS: Samtykkeerklæring til videregivelse af oplysninger fås af borgeren, så det sikres, at personfølsomme oplysninger må videregives i forbindelse med mødeindkaldelse. Senest revideret 15. april

13 Så snart borgeren siger ja til at deltage afdækkes, hvem det er relevant at indkalde til netværksmøde. Følgende er eksempler på, hvem der kunne være relevante at inddrage: Ægtefælle/samlever Børn Forældre Søskende Venner eller bekendte af enhver slags Bostøttemedarbejder Kontaktperson fra bofællesskab/ dagtilbud Psykiater Psykolog Ergoterapeut Pædagog Sygeplejerske fra Regionspsykiatrien/OPUS Jobkonsulent fra jobcentret Konsulent fra aktiveringstilbud Sagsbehandler fra ex. Socialteamet, Socialpsykiatrien, familieafdelingen Mentor/kontaktperson fra arbejdspladsen/uddannelsen Arbejdsgiver Fagforeningskonsulent Egen læge Hjemmesygeplejerske/hjemmepleje Medarbejder fra Rusmiddelcentret OBS: Kontaktoplysninger på netværket fås fra borgeren og indføres i borgerens journal. I regionspsykiatrien i MidtEPJ under personoplysninger tilknyttede personer. Det afklares med borgeren, hvor mødet skal afholdes. Her tages det i betragtning, hvor det rent praktisk kan lade sig gøre, hvor borgeren føler sig tryg, at borgeren eller Senest revideret 15. april

14 pårørende ikke skal påtage sig værtsrollen, og derved ikke kan være helt tilstede i samtalen. Eksempler på hvor mødet kan foregå: Psykiatriens Hus Bostøtteteams mødelokaler Jobcenteret Borgerens hjem Pårørendes hjem Det afklares ligeledes, hvornår det kan passe borgeren og dennes netværk bedst at mødet afholdes. Så snart en borger har sagt ja til at deltage, udpeger projektlederne en netværksmødeleder for den pågældende borger, og giver netværksmødeleder og kontaktperson besked herom. Det er primært en netværksmødeleder fra den pågældende organisation, der inddrages til at medvirke i det enkelte forløb. Socialpsykiatriens netværksmødeledere vil formentligt komme til at bidrage med netværksmødeledelse i regionspsykiatrien, da flest borgere visiteres hertil. (Ægte integration!) Følgende er udpeget som netværksmødeledere: Majbrit Lundgaard Andresen, Cathe Maria Bakkestrøm, Annette Bjerrisgaard Orluf, Ebbe Bæk, Lisbeth Jensen, Marianne Sølager Jacobsen, Tove Linjordet, Charlotte Enemark Rasmussen, Lone Søjberg og Eva Kjær Johansen. Mødeindkaldelse Der skal være indkaldt til møde senest 10 dage efter at borgeren har sagt ja til deltagelse i projektet, og mødet skal ligge senest 3 uger herefter. I socialpsykiatrien er borgerens kontaktperson ansvarlig for at indkalde til netværksmøde. I regionspsykiatrien er det lægesekretæren i det team borgeren er tilknyttet, der er ansvarlig for at indkalde til netværksmøde. Der tages kontakt til de vigtigste samarbejdspartnere pr. mail eller telefon, for at fastsætte et tidspunkt for mødet. OBS: kommunens medarbejdere kan tjekke kalendere på tværs af afdelinger. Derefter sendes skriftlig invitation (Skabelon findes på hhv. L-drev, O-drev og på hjemmesiden) til alle deltagere, samt Info-postkort. Indkaldelsen kan udsendes som mail med en vedhæftet fil. Husk det skal være sikkerpost, når der indgår personfølsomme oplysninger. Regionen har automatisk sikker post til Silkeborg kommune. Netværksmøder ligges primært om eftermiddagen. Dog må der påtænkes fleksibilitet i Senest revideret 15. april

15 forhold til senere mødetid for at tilgodese pårørendes deltagelse. Selve mødet Definition af væsentlige mødedeltageres rolle Netværksmødeleder: Netværksmødelederen er ansvarlig for forberedelserne til mødet, evt. i samarbejde med kontaktperson eller tovholder. Mødelederen har inden mødet gjort sig klart, hvem hun ønsker som sparringspartner, og drøftet dette med vedkommende. Denne vælges om muligt mellem de mødedeltagere, der skal være til stede ved mødet. Eventuelt kontaktes en af de andre netværksmødeledere til at deltage som sparringspartner. (Ved afprøvningsperiodens opstart tænkes det, at netværksmødelederne støtter hinanden i at blive tryg ved metoden og derfor er med som sparringspartner) Mødelederen leder mødet i overensstemmelse med mødeformen i Åben dialog (se stikord nedenfor). Sparringspartner: Sparringspartneren er under mødet den person, som netværksmødelederen kan henvende sig til og sparre med omkring rollen som mødeleder. Ligeledes er sparringspartneren den, der efter mødet giver konstruktiv kritik i forhold til netværksmødeledelsen på mødet. Tovholder: Tovholderen udpeges på det første netværksmøde. Som udgangspunkt er det sagsbehandler fra jobcenteret der er tovholder, hvis denne deltager i netværksmødet. Tovholderen er den, der skriver kort beslutningsreferat og fremover indkalder til netværksmøder i samarbejde med kontaktpersonen fra social- eller regionspsykiatri. Det tilstræbes, at tovholderen er den sammen i hele forløbet. Kontaktperson: Kontaktpersonen er den der indkalder til det første netværksmøde. Det er typisk borgerens bostøtte, distriktssygeplejerske eller kontaktperson i dagtilbud eller bosted. Kontaktpersonen deltager altid i det første møde. Forberedelse til mødet Rummet: Gør rummet hyggeligt. Stole nok til alle. Kaffe/the/vand Modtagelse: Mødelederen kommer i god tid, så hun kan virke rolig og samlet og giver hånd til alle. Placering: Netværksmødelederen og sparringspartneren skal sidde centralt, sammen og med mulighed for øjenkontakt med hinanden. Velkomst Senest revideret 15. april

16 Netværksmødelederen tager ordet og præsenterer sig selv kort. Tidsrammen ridses op max 1,5 time incl. opsamlingen Information om, at der efter mødet skrives et kort beslutningsreferat som sendes ud til alle mødedeltagere. Herefter præsenterer alle sig kort omkring bordet, borgeren først, med navn og hvorfor man er der. (Obs at sparringspartner for præsenteret sin rolle) Præsentation af åben dialog mødets form Netværksmødelederen fortæller kort om ideen bag åben dialog ud fra nedenstående stikord: mødelederens rolle - alle vil få ordet. Dagsorden skabes på mødet af borgeren/deltagerne. Netværksmødeleder har borgeren og netværket i centrum. Vi skal sammen skabe mulighed for at åbne op for hvad der fylder/er væsentligt/ hvad man har på hjertet. Vi skal have fokus på at lytte til det der bliver sagt. Åbne spørgsmål, anerkend og lyt efter. Tillad pauser - stilhed. Netværksleder vender tilbage til borgeren. Tjekker af om der tales om det borgeren ønsker om fokus er rigtigt. Samtalens begyndelse Netværksmødelederen starter med at give borgeren ordet, og derefter dennes private netværk. Efterfølgende er det de professionelle, der får ordet. Afrunding og opsamling Kort opridsning/gennemgang af beslutninger og hvem der er ansvarlig for handling i forhold til de enkelte beslutninger. Beslutning om der skal afholdes nyt netværksmøde og fastsættelse af ca. tid for næste møde. Der må max. gå tre måneder inden næste møde, hvis det besluttes at holde et møde mere. Beslutning om hvem der er tovholder, som skriver referat og indkalder til det næste møde. Beslutning om hvem der skal deltage på næste møde. Er alle de væsentlige tilstede? Er nogen eventuelt først relevant at invitere med senere i forløbet? Info om at tovholderen skriver beslutningsreferat og udsender til borgeren og det professionelle netværk inden en uge. Borgeren vælger selv efter gennemsyn, om han vil dele referatet med det private netværk. Der må ikke tilføjes no- Senest revideret 15. april

17 get til referatet som ikke er besluttet på mødet. Gøres dette, skal det tydeligt fremgå, at det er efterrefleksioner. Dokumentation og registrering Efter netværksmødet dokumenteres som vanligt i borgerens journal/sag. Beslutninger og planer lagt på mødet tænkes at indgå i borgerens handleplan/behandlingsplan. I behandlingspsykiatrien registreres mødet som ambulant samtale med behandlingssigte. Netværksmødelederen udfylder registreringsark til projektledere og sender til Anna- Louise Afslutning af borgere i projektforløb Borgeren afsluttes i projektet, hvis han afsluttes i både behandlingspsykiatri og socialpsykiatri. Ligeledes afsluttes borgeren i projektet, hvis det på netværksmøde besluttes, at der ikke er behov for flere netværksmøder. Når en borger afsluttes udleverer kontaktpersonen spørgeskema fra SFI, eftermåling. Eller borgeren tilbydes at få det tilsendt elektronisk. Borgeren tilbydes støtte til at udfylde spørgeskemaet. Senest revideret 15. april