Håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland

Save this PDF as:

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland"

Transkript

1 Håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland 1

2 HÅNDTERING AF UTILSIGTEDE HÆNDELSER I REGION NORDJYLLAND Udgivet af Patientforløb Den præhospital virksomhed Specialsektoren Region Nordjylland Niels Bohrs Vej Aalborg Ø September 2016 Læs mere om Region Nordjylland på 2

3 FORMÅL 4 DEFINITION AF BEGREBER 4 BESKRIVELSE 5 Baggrund 5 Lovgivning 5 Hvem rapporterer? 5 Tidsfrister 6 Hvad skal rapporteres? 6 Hvad skal ikke rapporteres? 6 Anonymitet, informationspligt og videregivelse af oplysninger 7 Organisering af tværsektorielt patientsikkerhedsarbejde 9 Den fælles nordjyske UTH model 9 Formål 9 UTH-klynge medlemmer 9 Organisering 10 Mødekadence og indhold 10 Opgavefordeling 11 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på hospitalsområdet 12 Lokale patientsikkerhedsopgaver 12 Regionale patientsikkerhedsopgaver 13 Regionalt Patientsikkerhedsforum 14 Regionale samarbejdspartnere 14 Sagsbehandling af utilsigtede hændelser 15 Analyse af utilsigtede hændelser 15 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet for Praksisområdet 17 Udrulning af arbejdet med UTH for Praksisområderne 17 Årlig UTH-status 17 UTH-samarbejde med andre regioner 17 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på det præhospitale område 18 Patientsikkerhedsaktører 18 Opgaver for lokale risikomanagere og ps-kontaktpersoner 18 Opgaver for regional risikomanager 19 Sagsbehandling af utilsigtede hændelser 19 Analyse af utilsigtede hændelser 20 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet i Specialsektoren 21 Arbejdet med UTH i Specialsektoren 21 Opgaver for den regionale risikomanager 22 Sagsgang for UTH på det enkelte tilbud 22 Kobling til Den Danske Kvalitetsmodel på socialområdet 23 Modtager af en årlig opsamling på UTH 23 Referencer 25 Nyttige hjemmesider vedrørende patientsikkerhed 26 3

4 FORMÅL I Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland beskrives rammerne for det arbejde, der foregår i direkte relation til rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser. Programmet gælder for de regionale områder: hospitalsområdet, præhospitalt område - herunder AMK-Vagtcentral og ambulancetjenesten, Specialsektoren - og praksisområdet - herunder Apotekssektoren, speciallæger, almen praktiserende læger, kiropraktorer, tandlæger m.fl. DEFINITION AF BEGREBER Utilsigtet hændelse: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats, eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder. Lov nr. 913 af 13. juli 2010, kap. 61. (1) Patientsikkerhedsnøgleperson (ps-nøgleperson): Person på et hospital, der er udpeget lokalt til at varetage opgaver omkring patientsikkerhed herunder utilsigtede hændelser og rapporteringssystemet. Risikomanager på hospitalsniveau: Person, der på hospitalsniveau er udpeget til at varetage opgaver omkring patientsikkerhed herunder utilsigtede hændelser og rapporteringssystemet. Regional risikomanager: Person, der på regionalt niveau er udpeget til at varetage opgaver omkring patientsikkerhed herunder utilsigtede hændelser og rapporteringssystemet. Initialmodtager: Person, der er udpeget til at være modtager og visitator for rapporterede utilsigtede hændelser for et givent område. Rapportør: Person, der rapporterer en utilsigtet hændelse Sagsbehandler: Person, der er udpeget til at være sagsbehandler på de rapporterede utilsigtede hændelser for et givet område. Sektor: Omfatter både region og kommune, men også områderne internt i regionen (praksissektoren, hospitalsområdet, det præhospitale område og Specialsektor) 4

5 BESKRIVELSE Baggrund Med henblik på at skabe et hospitalsvæsen, der lærer af sine fejl og nærved fejl (utilsigtede hændelser) blev det i 2004 lovpligtigt for alle sundhedsansatte at rapportere utilsigtede hændelser inden for hospitalsvæsenet. I 2010 blev loven udvidet til at omfatte alle sundhedsydelser. I regionalt regi rapporteres der således utilsigtede hændelser for både hospitalsområdet, praksisområdet, det præhospitale område samt social- og specialundervisningsområdet. Derudover er også kommunerne omfattet af loven (3). D. 1. september 2011 blev patientsikkerhedsordningen udvidet til også at omfatte rapportering fra patienter og pårørende. (2) Formålet med rapporteringssystemet er dels, at der lokalt i regionen sker en systematisk registrering, opsamling og læring af utilsigtede hændelser, dels at bidrage til en styrkelse af Styrelsen for patientsikkerhed og Sundhedsstyrelsens forebyggende initiativer bl.a. i form af faglige udmeldinger og udarbejdelse af konkrete retningslinjer for sundhedspersonalets arbejde. Der ønskes skabt en sikkerhedskultur, hvor man åbent taler om utilsigtede hændelser i de forskellige organisationer, enheder og afsnit, og hvor man aktivt forsøger at drage læring af hændelserne. Rapporteringer skal således ikke anvendes til at placere skyld for de enkelte hændelser blandt sundhedspersonalet, men tværtimod til at finde frem til brist i det system, der arbejdes i. Det er formålet at udvikle og implementere barrierer, der tager højde for, at fejl sker, men at disse fejl ikke i sig selv skal kunne udløse skader på patienterne. Rapporteringssystemet er en særskilt organisation til håndtering af utilsigtede hændelser. Parallelt findes organisationer til håndtering af patientklager samt patienterstatningssager. Det er vigtigt at pointere, at der er tale om forskellige systemer, og at en sundhedsperson, som rapporterer en utilsigtet hændelse, ikke som følge af sin rapportering kan underkastes disciplinære undersøgelser eller andre foranstaltninger af det sanktionerende system. Lovgivning Hvem rapporterer? Rapporteringspligtige personer defineres i bekendtgørelsen som sundhedspersoner, ambulancebehandlere samt apotekere og apotekspersonale. Ved sundhedspersoner forstås personer, der er autoriserede i henhold til særlig lovgivning til at varetage sundhedsfaglige opgaver, og personer, der handler på disses ansvar. Det vil sige, at enhver ansat sygehjælper, portør og sekretær har pligt til at rapportere, når de arbejder under autoriserede sundhedspersoners ansvar. (2) Derudover har patienter og pårørende mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. 5

6 Tidsfrister Iflg. 3 i bekendtgørelse til Sundhedsloven skal sundhedspersoner rapportere en utilsigtet hændelse senest 7 dage efter, at sundhedspersonen er blevet opmærksom på den. Der er ingen tidsfrist for rapportering fra patienter og pårørende. Rapporten med den færdiggjorte sagsbehandling skal videresendes til Styrelsen for patientsikkerhed senest 90 dage efter at rapporten er modtaget af regionen. (3) Hvad skal rapporteres? Der er forskellige rapporteringspligter for de forskellige sektorer og områder, der er omfattet af patientsikkerhedsordningen: Rapporteringspligt på hospitalsområdet: o Alle utilsigtede hændelser er rapporteringspligtige Rapporteringspligt i Primær Sundhed og det præhospitale område: o Utilsigtede hændelser i forbindelse med sektorovergange o Utilsigtede hændelser i forbindelse med anvendelse af medicinsk udstyr o Infektioner Den kommunale sundhedssektor og det sociale område: o Utilsigtede hændelser i forbindelse med sektorovergange o Utilsigtede hændelser i forbindelse med medicinering o Patientuheld o Infektioner Apotekssektoren: o Utilsigtede hændelser i forbindelse med sektorovergange Derudover gælder det for alle områderne, at øvrige hændelser er rapporteringspligtige, hvis konsekvensen af hændelsen er, at: Patienten dør Patienten får varige funktionstab Der skal ske lægetilkald, indlæggelse, eller betydelig øget udrednings- eller behandlingsintensivitet Der for flere patienter er øget plejebyrde eller skal foregå lettere øget udredningseller behandlingsaktivitet Alle hændelser kan rapporteres. (2) Hændelser omkring medicinsk udstyr skal udover rapportering til DPSD også indberettes til Lægemiddelstyrelsen via Hvad skal ikke rapporteres? Utilsigtede hændelser som opstår i kriminalforsorgen, forsvaret, bedriftssundhedstjenesten, asylcentre, dag-, fritids- og klubtilbud mv. til børn og unge og 6

7 ved transport af patienter til og fra udlandet er ikke rapporteringspligtigt. Ligeledes skal utilsigtede hændelser, som opstår i forbindelse med personlig pleje eller ADL (almindelig daglig levevis, dvs. praktisk hjælp) heller ikke rapporteres i DPSD. (2) Derudover skal hændelser, der alene får konsekvenser for personalet ikke rapporteres, idet disse skal behandles via arbejdsmiljøsystemet. Bivirkninger ved medicin skal ikke rapporteres i DPSD. Bivirkninger skal rapporteres til Lægemiddelstyrelsen 1. Et hyppigt spørgsmål er, om der er en bagatelgrænse. Det er Region Nordjyllands holdning, at det er der umiddelbart ikke. En hændelse som for den enkelte sundhedsperson ikke ser ud til at kunne forebygges eller give anledning til læring viser sig ofte eventuelt set i sammenhæng med andre rapporterede hændelser - at være en vigtig kilde til læring. En tommelfingerregel for, hvornår det er relevant at foretage rapportering, kan være: Det her kunne vi have gjort bedre eller Det her var tæt på at gå galt. Anonymitet, informationspligt og videregivelse af oplysninger Anonymitet Som rapportør har man mulighed for at være anonym. Anonymiteten gør det dog vanskeligere at udrede hændelsen, da man ikke har mulighed for at kontakte rapportøren for at indhente supplerende oplysninger omkring hændelsen. Region Nordjylland anbefaler derfor, at rapportører angiver kontaktoplysninger. Rapporter om utilsigtede hændelser anonymiseres under alle omstændigheder ved sagsafslutning, inden de indsendes til Styrelsen for patientsikkerhed. Ved anonymiseringen slettes alle personhenførbare data. Som tidligere nævnt er det vigtigt at pointere, at rapporteringssystemet er et lærende system ikke et sanktionerende system. Af Sundhedsloven fremgår det således, at: Den rapporterende person, kan ikke som følge af sin rapportering underkastes disciplinære undersøgelser og foranstaltninger af arbejdsgiveren, tilsynsmæssige reaktioner af Sundhedsstyrelsen eller strafferetslige sanktioner af domstolene. (1) 1 Rapportering kan foregå ved at følge dette link: 7

8 Informationspligt i forhold til patienter Sundhedsloven pålægger ikke i sig selv sundhedspersoner at informere patienter om utilsigtede hændelser. Patienter har iflg. 16 i Sundhedsloven ret til at få information om deres helbredstilstand, behandlingsmuligheder, risici for komplikationer og bivirkninger. Det nævnes ikke eksplicit i loven, at patienten også skal informeres om fejl. Men da fuldstændig information danner grundlag for patientens stillingtagen til samtykke, må det forudsættes at informationspligten også omfatter oplysninger om behandlingskrævende komplikationer, og herunder også komplikationer forårsaget af fejl. (1) 8

9 Organisering af tværsektorielt patientsikkerhedsarbejde Siden 2010 har det været lovpligtigt at rapportere og behandle utilsigtede hændelser (UTH ere) i hele sundhedsvæsenet. I vejledningen for sundhedsaftalen er det tværsektorielle arbejde med utilsigtede hændelser og patientsikkerhed beskrevet som et tværgående tema, der skal prioriteres. Den fælles nordjyske UTH model En del af de utilsigtede hændelser, der rapporteres, omhandler patientsikkerhedsmæssige problemstillinger i overgange fx mellem hospital og kommune. Med henblik på at sikre optimering af patientsikkerheden, er det tværsektorielle samarbejde afgørende. Alle relevante regionale driftsenheder samt hver kommune har udpegede risikomanagere, der arbejder med utilsigtede hændelser herunder også tværsektorielle hændelser. Samarbejdet omkring de tværsektorielle hændelser sker både direkte mellem de involverede parter, men også i regi af 2 nedsatte UTH-klynger. Formål Formålet med UTH-klyngerne er at skabe lokale fora, hvor alle regionale og kommunale parter, der arbejder med utilsigtede hændelser, kan mødes og analysere tværsektorielle utilsigtede hændelser og drøfte patientsikkerhedsmæssige problemstillinger i fællesskab. Erfaringen viser, at der opnås mere og bedre læring, når flere parter sammen drøfter problemstillinger. Derudover giver UTH-klyngerne mulighed for, at den læring, der drages af en hændelse mellem fx to parter i en UTH-klynge, også vil kunne bruges til at drage læring af for andre i Nordjylland. Samarbejdet muliggør, at der iværksættes tværgående initiativer på et oplyst grundlag til forbedring af patientsikkerheden. UTH-klynge medlemmer UTH-klynge Nord Hjørring Kommune Frederikshavn Kommune Brønderslev Kommune Læsø Kommune Regionshospital Nordjylland Thisted Kommune Morsø Kommune Nord-KAP UTH-konsulent Patientforløb, Region Nordjylland Den Præhospitale Virksomhed Aalborg Universitetshospital Psykiatrien Specialsektoren UTH-klynge Syd Mariagerfjord Kommune Rebild Kommune Vesthimmerland Kommune Jammerbugt Kommune Aalborg Kommune Aalborg Universitetshospital Patientforløb, Region Nordjylland Nord-KAP UTH-konsulent Psykiatrien Specialsektoren Den Præhospitale Virksomhed Praksisområdet risikomanager 9

10 Praksisområdet risikomanager Hver UTH-klynge består af en lokal kerne (de medlemmer, der er anført i kursiv). Derudover består UTH-klyngerne af en række medlemmer, der dækker begge klynger. Disse medlemmer inviteres til alle møder i UTH-klyngerne, men kan vælge kun at deltage, såfremt der er en konkret problemstilling på dagsorden, som de er involveret eller interesseret i. Endelig kan andre deltagere inviteres ad hoc fx kommuner fra den anden UTH-klynge eller klinikere, der har været involveret i konkrete utilsigtede hændelser. Organisering De to UTH-klynger refererer til Den Administrative Styregruppe. Det er et fælles ansvar mellem alle aktører at sikre vidensdeling og læring på tværs, men alle har et særligt ansvar for formidling, læring og implementering i egen organisation. Det vil endvidere være muligt for andre grupper nedsat i regi af sundhedsaftalen, at efterspørge viden, erfaringer og læring inden for specifikke temaer fra utilsigtede hændelser, således at disse kan bruges i deres arbejde. Mødekadence og indhold Der afholdes 3 årlige møder i hver klynge samt et fællesmøde med deltagelse af begge klynges repræsentanter. På det årlige fællesmøde præsenteres kvantitative data fra Styrelsen for Patientsikkerhed. Dataene bruges bl.a. til, at gruppen samlet udvælger de temaer, der som minimum skal på dagsorden til årets 3 klyngemøder. Derudover kan fællesmødet bruges til løbende at evaluere UTH-klyngernes arbejde og form, understøtte vidensdeling på tværs samt give mulighed for fordybelse i de temaer, hvor der kan være særlige tværsektorielle patientsikkerhedsmæssige udfordringer. Til hvert klyngemøde vil der være et tema, der drøftes med henblik på at identificere og konkretisere problemstillingerne omkring temaet. Udgangspunktet for drøftelserne er konkrete rapporterede utilsigtede hændelser. Formålet er dels, at der kan arbejdes lokalt med at løse problemstillingerne, men også at repræsentanterne fra Patientforløb kan danne sig overblik over- og få kvalificeret problemstillingerne, så de kan løftes op til fælles nordjyske initiativer med henblik på forbedring af patientsikkerheden i de tværsektorielle forløb. Der skal være plads til analyser af konkrete utilsigtede hændelser på klyngemøderne både hændelser, der er inden for mødets tema, men også andre hændelser. Samtidig vil der være hændelser, der analyseres uden om klyngerne. Det drejer sig både om hændelser af mindre alvorlig karakter, men også om hændelser, der er meget alvorlige eller dødelige. Læring fra hændelser, der er analyseret uden for klyngerne, kan medbringes og deles til klyngemøderne, hvis der er tale om læring, der er relevant for andre. I forhold til analyser af konkrete utilsigtede hændelser, så kan der opstå den situation, hvor en eller flere klyngemedlemmer i privat regi kender den/de involverede patient(er) i en hændelse. I den situation skal klyngemedlemmet erklære sig inhabil og forlade lokalet, 10

11 således at man ikke deltager i analysen af hændelsen eller får adgang til oplysninger fx journalmateriale omkring personer, man kender. Opgavefordeling Kommunerne vælger for minimum 1 år ad gangen en tovholder for hver klynge. Denne tovholder har sammen med hospitalsrisikomanageren og repræsentanterne fra den regionale afdeling Patientforløb særlige opgaver i forhold til klyngemøderne og klyngesamarbejdet. Patientforløb udarbejder en plan for mødedatoer i de to UTH-klynger med det formål at sikre, at møderne fordeles således, at det bliver muligt for de tværgående aktører at deltage i begge UTH-klynger. I hver klynge udvælges et fast mødested enten på et hospital eller i en kommune. Det faste mødested skal være et lokale, hvor der er mulighed for at deltage via videokonference. Hvis der til et konkret møde deltager klinikere/frontlinjepersonale kan mødet flytte placering, så der tages hensyn til, hvor de inviterede gæster kommer fra. Når det faste mødested er udpeget, er det hospitalsrisikomanageren (hvis det er på hospitalet) eller den kommunale tovholder (hvis det er i en kommune), der er ansvarlig for bookning af lokale. De enkelte medlemmer af UTH-klyngerne er hver især ansvarlige for at melde relevante hændelser ind til analyse på klyngemøderne. Indmeldingerne sker til den kommunale tovholder, som også er ansvarlig for at sende mail ud med frist for indmeldinger. I samme forbindelse er Patientforløb ansvarlig for at melde det valgte temapunkt ind til dagsorden. Dagsorden til klyngemøderne laves i samarbejde mellem den kommunale tovholder og hospitalsrisikomanageren. Disse parter fordeler ligeledes rollerne som mødeleder og referent. Patientforløb har opgaven med systematisk opsamling af generelle patientsikkerhedsmæssige tendenser på tværs af klyngerne og sikre opfølgningen af disse. Derudover udarbejder Patientforløb en årlig status til Den Administrative Styregruppe, ligesom relevant data indgår i den ordinære ledelsesinformation. Relevante problemstillinger bringes ind i samarbejdsfora på hospitalerne. Hvert halve år modtager de nordjyske medlemmer af den nationale DPSD-driftsgruppe (aktuelt 1 repræsentant fra Patientsikkerhedskontoret, RN og 1 repræsentant fra Aalborg Kommune) et kvantitativt udtræk fra Styrelsen for Patientsikkerhed over de utilsigtede hændelser i Nordjylland, der er angivet til at være tværsektorielle. Disse data bearbejdes af de to nordjyske medlemmer af Driftsgruppen og deles derefter med de øvrige UTHklyngemedlemmer. 11

12 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på hospitalsområdet Hovedprincippet for patientsikkerhedsarbejdet på hospitalsområdet i Region Nordjylland er, at det primære arbejde omkring utilsigtede hændelser foregår lokalt på hospitalerne. Arbejdet med at sikre en god sikkerhed for patienterne i det nordjyske hospitalsvæsen foregår på alle niveauer i organisationen. Selve ansvaret for patientsikkerheden ligger hos ledelserne både på lokalt og overordnet niveau. For at fremme patientsikkerhedskulturen er der udpeget personer med særlige opgaver inden for patientsikkerhedsarbejdet. Disse har i samarbejde med ledelserne - en væsentlig rolle i forhold til at understøtte en løbende videreudvikling af sikkerhedskulturen. For at støtte den lokale forankring af patientsikkerhedsarbejdet er der på hospitalerne udpeget en række lokale patientsikkerhedsnøglepersoner (ps-nøglepersoner). Disse forestår i samarbejde med den lokale ledelse sagsbehandling af de utilsigtede hændelser. Derudover er der på hvert hospital udpeget mindst én risikomanager. Risikomanagerne har mulighed for at følge rapporteringerne på eget hospital og har en koordinerende rolle i forhold til patientsikkerhedsarbejdet lokalt på de enkelte hospitaler. På regionalt niveau er der også udpeget en risikomanager. Den regionale risikomanager varetager bl.a. opgaver omkring uddannelse, udvikling, implementering og brugeradministration i forbindelse med DPSD, konsulentbistand i forhold til hospitalerne samt koordinering af hospitalernes patientsikkerhedsarbejde, såvel internt i hospitalsvæsenet som i forhold til øvrige sektorer, andre regioner og nationalt. Lokale patientsikkerhedsopgaver De lokale opgaver omkring patientsikkerhedsarbejdet kan organiseres forskelligt på de enkelte hospitaler og involvere forskellige fora, patientsikkerhedspersoner mv 2. Hospitalerne har bl.a. til opgave at sikre følgende: At der etableres en organisationsstruktur, der understøtter et positivt og udviklende patientsikkerhedsarbejde, hvor alle, der iflg. lovgivningen er forpligtet dertil, rapporterer utilsigtede hændelser. Dette kan eksempelvis ske ved: o At der på flere niveauer i organisationen er fora, hvor utilsigtede hændelser diskuteres regelmæssigt o At alle ledelsesniveauer bakker op omkring lokale forbedringstiltag i forbindelse med analyser af utilsigtede hændelser, samt at der sikres opfølgning af analyserne o At den lokale ledelse deltager i analyser af rapporterede utilsigtede hændelser o At der løbende foregår en udpegning af ps-nøglepersoner samt risikomanager på hospitalsniveau 2 De enkelte hospitalers organisering kan ses i de lokale retningsgivende dokumenter 12

13 o At hospitalets ansatte motiveres til at rapportere utilsigtede hændelser herunder at ansatte har mulighed for vejledning i brug af rapporteringssystemet o Der opfordres til en løbende ajourføring af sundhedspersonalet omkring lokale hændelser, og omkring hvilke eventuelle tiltag disse har afstedkommet. At der foreligger klare retningsgivende dokumenter for arbejdet med utilsigtede hændelser. De retningsgivende dokumenter skal som minimum indeholde en beskrivelse af: o Indsatsen for at rapportere og lære af utilsigtede hændelser o Opgavefordelingen i forbindelse med sagsbehandling af utilsigtede hændelser o Kommandovejene i forbindelse med de alvorligste hændelser - herunder hospitalsledelsens rolle i forbindelse med hændelserne At der foretages systematisk analyse, læring og vidensdeling af rapporterede utilsigtede hændelser på hospitalet. At de alvorligste utilsigtede hændelser analyseres dybdegående At ledere og medarbejder har viden om og anvender rapporteringssystemet til rapportering af både interne hændelser og hændelser på tværs af sektorgrænser Patienter og pårørende informeres om deres rapporteringsmulighed At sagsbehandling af utilsigtede hændelser foretages, således at den færdige rapport kan indsendes til Styrelsen for patientsikkerhed, inden for den i loven fastsatte tidsramme At der foreligger retningslinjer for, hvorledes det enkelte hospital yder omsorg til patienter, pårørende og personale efter en alvorlig utilsigtet hændelse. Regionale patientsikkerhedsopgaver Den regionale risikomanager for hospitalsområdet har bl.a. følgende opgaver: Koordination af patientsikkerhedsaktiviteter på tværs af hospitalerne Samarbejde med andre regionale enheder omkring utilsigtede hændelser fx IT og Sygehusapoteket Deltage i regionalt arbejde omkring utilsigtede hændelser i regi af de nedsatte UTHklynger Deltage i planlægning af 1 årligt grundkursus i patientsikkerhed samt planlægning af 1 årlig regional patientsikkerhedskonference begge i samarbejde med Region Midtjylland Deltage i nationale grupper omkring patientsikkerhed Formidle regionale og nationale informationer omkring patientsikkerhed til hospitalerne, herunder udarbejdelse af regional årsrapport Understøtte erfarings- og vidensdeling mellem hospitalerne i regionen samt mellem hospitalerne og primærsektoren Konsulentfunktion i forhold til personer, der arbejder med patientsikkerhed 13

14 Udvikling, implementering og brugeradministration i forbindelse med rapporteringssystemet Regionalt Patientsikkerhedsforum Med henblik på at sikre praktisk koordinering af patientsikkerhedsarbejdet samt medvirke til erfarings- og vidensdeling på området er der for hospitalsområdet nedsat et regionalt patientsikkerhedsforum (ps-forum). Gruppen består af risikomanagere fra henholdsvis hospitalerne og Patientsikkerhedskontoret samt en repræsentant fra henholdsvis Sygehusapoteket og IT. Gruppens væsentligste opgaver er: Praktisk koordinering af det patientsikkerhedsarbejde, der foregår på hospitalerne i Region Nordjylland Deling af læring på baggrund af rapporterede utilsigtede hændelser. At stille forslag om projekter og indsatser, der omfatter patientsikkerhed At fungere som referencegruppe og sparringspartner for relevante projekter mv. At fungere som projektgruppe Deltage i planlægningen af det årlige regionale grundkursus i patientsikkerhed samt den årlige regionale patientsikkerhedskonference Regionale samarbejdspartnere Med henblik på at drage mest mulig læring af de rapporterede utilsigtede hændelser inden for hospitalsområdet, er der etableret et samarbejde med en række organisationer internt i regionen, som modtager utilsigtede hændelser, der omhandler deres specifikke områder. Dermed videregives problemstillinger omkring specifikke områder til relevante parter. De kontaktpersoner, der er modtager af hændelserne har mulighed for at kontakte de enkelte hospitalers risikomanager på baggrund af hændelserne både for at få mere uddybende information omkring omstændigheder for de enkelte hændelser, men også for at komme med forslag til tiltag, der kan forhindre at hændelsen sker igen. It-systemer IT får tilsendt udtræk over de utilsigtede hændelser, der omhandler de kliniske it-systemer, hvor IT har systemejerskabet. Hændelser, der omhandler disse systemer, markeres i DPSD i forhold til, hvilket specifikt it-system, de vedrører og leveres derefter til det relevante team i IT. IT giver en skriftlig tilbagemelding på de utilsigtede hændelser, de modtager. Problemstillingerne fra de utilsigtede hændelser bruges af IT bl.a. til videreudvikling af de enkelte it-systemer. 14

15 Medicinering Udtræk af utilsigtede hændelser, der omhandler medicinering sendes til en kontaktperson på Sygehusapoteket. På baggrund af hændelserne opnår Sygehusapoteket overblik over, hvor i medicineringsprocessen, der sker fejl, og hvilke fejl der sker. Sygehusapoteket har på baggrund af denne viden mulighed for at komme med forslag til regionale eller lokale fokusområder inden for medicinering. Infektioner og hygiejne Der er etableret et samarbejde med Infektionshygiejnen, hvor Infektionshygiejnen modtager månedlige udtræk af over de utilsigtede hændelser, der omhandler hospitalserhvervede infektioner samt hændelser der i øvrigt omhandler hygiejnemæssige problemstillinger. Røntgenstråling I forbindelse med rapportering af utilsigtede hændelser i DPSD, angiver rapportøren om den utilsigtede hændelse involverer røntgenstråling. Der er etableret et samarbejde med Røntgenfysik, således, at to kontaktpersoner i Røntgenfysik får tilsendt udtræk omhandlende de utilsigtede hændelser, der involverer røntgenstråling. Sagsbehandling af utilsigtede hændelser Sagsbehandlingen af utilsigtede hændelser foregår i DPSD. Overordnet kan sagsbehandlingen inden for hospitalsområdet beskrives ved følgende 3 trin: 1. Hændelsen modtages af den person, der er valgt som initialmodtager for det sted, hvor hændelsen er sket. De enkelte hospitaler vælger selv på hvilket niveau hændelserne skal initialmodtages. 2. Initialmodtageren visiterer hændelsen til den lokale enhed, hvor hændelsen har fundet sted. 3. Den lokale sagsbehandler foretager sagsbehandling af hændelsen. Alle hændelser anonymiseres og indsendes via DPSD til Styrelsen for patientsikkerhed. Analyse af utilsigtede hændelser Det enkelte hospital beslutter selv, hvilke specifikke analysemetoder der anvendes i forbindelse med rapporterede utilsigtede hændelser dog skal der foretages dybdegående analyser af de alvorligste hændelser. I de tilfælde, hvor der er tale om en utilsigtet hændelse, der går på tværs af sektorer, og hvor flere parter skal samarbejde omkring analysen henvises til det tidligere afsnit: Organisering af tværsektorielt patientsikkerhedsarbejde Alle utilsigtede hændelser analyseres ud fra en systemisk tilgang, hvor følgende spørgsmål gennemgås: 15

16 Hvad skete der? Hvordan kunne det ske? Hvordan sikrer vi, at det ikke sker igen? Ved mindre alvorlige men hyppige hændelser kan man ofte med fordel foretage en aggregeret analyse, hvor man på baggrund af flere hændelser belyser et problemområde. Analyserne forventes at omfatte kort analysebeskrivelse samt eventuelt en handle- og monitoreringsplan. Hospitalsrisikomanageren er proceskonsulent ved analyse af dødelige hændelser. Planlægning og gennemførelse af analysen sker i samarbejde med klinikken. 16

17 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet for Praksisområdet I Region Nordjylland er regionens praksisydergrupper og apoteker samlet i et fælles område kaldet Praksisområdet. Praksisområdet omfatter almen praksis, speciallæger, tandlæger, fysioterapeuter, kiropraktorer, fodterapeuter, psykologer samt apoteker. Med henblik på at understøtte udrulningen af arbejdet med utilsigtede hændelser har Praksisområdet indgået en aftale med Nord-KAP (kvalitetsenheden for almen praksis) vedrørende samarbejde om udrulning af arbejdet med UTH blandt praksisområdets ydergrupper. Udrulningen af arbejdet med UTH for praksisområdet varetages således i et tæt samarbejde mellem det regionale praksisområde og Nord-KAP. Udrulning af arbejdet med UTH for Praksisområderne Der arbejdes målrettet med at opbygge kompetence og læring på området for utilsigtede hændelser, samt på at løfte denne kompetence og læring ud til praksisområderne med henblik på at sikre det bedst mulige patientforløb. Arbejdet med utilsigtede hændelser understøtter således den løbende kvalitetsudvikling i praksisregi. Den daglige drift af arbejdet med UTH varetages af UTH-teamet. Teamet består af den regionale risikomanager samt flere Nord-KAP UTH-konsulenter og en administrativ medarbejder. Teamets opgaver omfatter alle aspekter af UTH-sagsbehandling herunder analyse af enkeltsager, analyse af mønstre og tendenser samt deltagelse i tværsektoriel UTH-analyser og netværk. Læring fra UTH analyserne formidles videre til relevante aktører via forskellige kommunikationskanaler - som eksempelvis Nord-KAP nyhedsbrev og indlæg i faglige fora. Årlig UTH-status Praksisrisikomanageren orienterer Praksisydergrupperne og apotekerne om arbejdet med utilsigtede hændelser via udsendelser af årsberetninger, samt møder i samarbejdsudvalg mv. UTH-samarbejde med andre regioner Medlemmer af UTH-teamet deltager i forskellige nationale fora med henblik på at understøtte læring og videndeling på tværs af både regioner og fagområder. 17

18 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på det præhospitale område Arbejdet med patientsikkerhed indenfor det præhospitale område i Region Nordjylland foregår indenfor flere delområder. Dette være sig hos den ambulanceoperatør, der varetager ambulancetjenesten i Region Nordjylland, hos akutlægebilsorganisationerne i regionen samt i regionens AMK-Vagtcentral. Patientsikkerhedsaktører For at fremme patientsikkerhedskulturen samt sikre forankring og involvering i patientsikkerhedsarbejdet inden for det præhospitale område, er der udpeget lokale risikomanagere eller patientsikkerhedskontaktpersoner (ps-kontaktpersoner). Disse personer har til opgave at medvirke til, at understøtte etableringen af en sikkerhedskultur i den præhospitale organisation med henblik på at eliminere eller reducere risikoen for skader som følge af utilsigtede hændelser i forbindelse med patientens kontakt med organisationen. Dette arbejde sker i samarbejde med både ledelsen for henholdsvis ambulancetjenesten, akutlægebilerne og regionens AMK-Vagtcentral og den regionale risikomanager indenfor det præhospitale område. Der er udpeget en person med funktioner som regional risikomanager indenfor det præhospitale område. Den regionale risikomanager varetager bl.a. opgaver vedrørende implementering, udvikling og koordinering af patientsikkerhedsarbejdet samt sagsbehandling i DPSD af rapporterede utilsigtede hændelser. Desuden bidrager den regionale risikomanager med konsulentbistand for ambulancetjenesten i patientsikkerhedsarbejdet. Opgaver for lokale risikomanagere og ps-kontaktpersoner Lokale risikomanagere i ambulancetjenesten og ps-kontaktpersoner i AMK-Vagtcentralen og hos akutlægebilsorganisationerne har til opgave at medvirke til at sikre følgende: At ledere og medarbejdere kender retningslinjerne for arbejdet med utilsigtede hændelser. At der etableres en kultur, der understøtter et positivt og udviklende patientsikkerhedsarbejde, hvor alle der ifølge lovgivningen er forpligtet dertil, rapporterer utilsigtede hændelser. Dette kan eksempelvis understøttes ved: o At der er fora, hvor utilsigtede hændelser diskuteres regelmæssigt. o At ledelsesniveauer bakker op om forebyggende tiltag med henblik på at undgå utilsigtede hændelser, samt at der følges op på tiltag iværksat på baggrund af rapporterede utilsigtede hændelser. o At ledelsesrepræsentanter deltager i analyse af rapporterede utilsigtede hændelser. At der foretages analyse og klassifikation af rapporterede utilsigtede hændelser, herunder at der iværksættes handlinger med henblik på at forebygge, at lignende hændelser sker igen. At alvorlige utilsigtede hændelser analyseres dybdegående. 18

19 At oplysninger om analyse, klassifikation og handleplaner for rapporterede utilsigtede hændelser fremsendes til den regionale risikomanager for det præhospitale område, således at afsluttende sagsbehandling kan foretages indenfor den i loven fastsatte tidsramme. At ansatte indenfor det præhospitale område motiveres til og understøttes i at rapportere utilsigtede hændelser. At relevant(e) repræsentant(er) fra det præhospitale område, ved behov, indgår i analyser af hændelser, der går på tværs af det præhospitale område og anden sektor. Opgaver for regional risikomanager De væsentligste opgaver for regional risikomanager er følgende: At fungere som initialmodtager af rapporterede utilsigtede hændelser indenfor hele det præhospitale område i Region Nordjylland. Den regionale risikomanager modtager alle rapporterede utilsigtede hændelser, der er rapporteret indenfor det præhospitale område i Region Nordjylland via DPSD. At modtagne hændelsesrapporter videresendes til analyse hos henholdsvist lokale risikomanagere eller ps-kontaktpersoner indenfor det præhospitale område. At foretage sagsbehandling af rapporterede utilsigtede hændelser i DPSD. Dette gøres på baggrund af fremsendte analyser af hændelsesrapporter udarbejdet af lokale risikomanagere/ps-kontaktpersoner. At yde konsulentbistand for ambulancetjenesten eksempelvis i forbindelse med gennemførelse af dybdegående analyser af utilsigtede hændelser eller i vejledning i rapportering af utilsigtede hændelser. Udarbejdelse af rapportudtræk og statistik fra DPSD, som gør det muligt at monitorere mønstre og tendenser i rapporterede utilsigtede hændelser. Sikre koordinering i forbindelse med analyse af rapporterede utilsigtede hændelser, som går på tværs af det præhospitale område og anden sektor. Deltage i regionale mødefora omkring patientsikkerhed. Sagsbehandling af utilsigtede hændelser Sagsbehandlingen af utilsigtede hændelser indenfor det præhospitale område i Region Nordjylland kan beskrives i følgende overordnede trin: 1. En sundhedsperson identificerer en utilsigtet hændelse, og rapporterer denne i DPSD. Hændelsesrapporten modtages hos initialmodtager (regional risikomanager) indenfor det præhospitale område. 2. Initialmodtager videresender hændelsesrapporten til lokale risikomanagere i ambulancetjenesten eller ps-kontaktpersoner i AMK- Vagtcentralen/akutlægebilsorganisationerne alt efter hvem, der er ansvarlig for hændelsen. 3. Lokale risikomanagere/ps-kontaktpersoner foretager/iværksætter analyse af den modtagne hændelsesrapport. På baggrund heraf fremsendes oplysninger om 19

20 analyse, klassifikation og handleplan i dertil udformede skemaer til den regionale risikomanager. 4. Regional risikomanager foretager sagsbehandling af hændelsesrapport på baggrund af modtagne analyse- og klassifikationsskemaer. Hændelsesrapporten anonymiseres og indsendes til Styrelsen for Patientsikkerhed via DPSD. Analyse af utilsigtede hændelser I analysen af rapporterede utilsigtede hændelser skal der altid tages stilling til følgende spørgsmål uanset hændelsens type og alvorlighed: Hvad skete der?, Hvorfor skete det? og hvad kan forhindre, at det sker igen? Desuden er der som minimum et krav om, at en analyse af en rapporteret utilsigtet hændelse omfatter følgende for at hændelsesrapporten kan sagsbehandles og afsluttes i DPSD: Klassifikation af hændelsestype Klassifikation af alvorlighedsgrad Ved alvorlige eller meget komplekse hændelser, hvor det ikke er umiddelbart, hvad der er årsag til hændelsen, eller hvad man kan gøre for at forebygge, at lignende hændelse sker igen, kan der være behov for at foretage en dybdegående analyse eksempelvis ud fra kerneårsagsanalysemetoden. 20

21 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet i Specialsektoren Specialsektorens overordnede formål er, at borgerne får de bedst mulige vilkår for at mestre egen tilværelse. Et af sektorens mange fokusområder er derfor, at have særlig opmærksomhed på at bidrage til at hindre fejlbehandling af borgerne på sundhedsområdet. Alle medarbejdere, der har været impliceret i, har observeret eller på anden måde er blevet bekendt med en UTH, er forpligtet til at rapportere hændelsen i Dansk Patientsikkerhedsdatabase DPSD. Endvidere kan også brugere og pårørende også rapportere. Der vil være gråzoner og opstå situationer i praksis, hvor man som medarbejder kan være i tvivl om, hvorvidt en utilsigtet hændelse er inden for rapporteringspligten. I sådanne tilfælde er det Specialsektorens tilgang, at hændelsen skal rapporteres, således det bliver muligt at drage læring af hændelsen. På socialområdet er der rapporteringspligt, når en utilsigtet hændelse sker i forbindelse med: Sektorovergange Medicinering Infektioner Uheld Rapporteringspligten gælder uanset den faktuelle konsekvens for borgeren. Derudover gælder rapporteringspligten, hvis konsekvensen af den utilsigtede hændelse er, at: borgeren dør, borgeren får varige funktionstab, der skal ske lægetilkald, indlæggelse, eller betydelig øget udrednings- eller behandlingsintensivitet der for flere borgere er øget plejebyrde eller skal foregå lettere øget udredningseller behandlingsaktivitet. Arbejdet med UTH i Specialsektoren skal sikre, at risikoen for forekomst af utilsigtede hændelser begrænses, samt at begrænse skader på borgere som følge af utilsigtede hændelser. Yderligere skal indsatsen sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen og forebygge gentagelser. På den måde bidrager arbejdet med UTH til en løbende forbedring af borgerens ophold på sektorens tilbud. Arbejdet med UTH i Specialsektoren Specialsektoren har valgt at organisere arbejdet ved primært at have én UTH-organisation på de enkelte tilbud og hvor relevant på hvert af tilbuddenes afdelinger. En UTH- 21

22 organisering består af minimum en ledelses- og en medarbejderrepræsentant. Formålet med en lokal UTH-organisation er at sikre lokal forankring i forhold til de lokale procedurer, introduktion til nye medarbejdere og et generelt kendskab om UTH blandt personalet. Specialsektoren har valgt at have en centralt placeret risikomanager, der tager sig af de systemspecifikke aspekter af arbejdet og ligeledes sørger for at videreformidle ændringer, tværgående nyheder/projekter og lignende. Den administrative håndtering af hændelser via DPSD2 foretages af risikomanageren, som også er initialmodtager. Risikomanageren har desuden ansvaret for at assistere UTH-organisationerne med analyser ved hændelser, som kategoriseres som alvorlige, dødelige eller tværsektorielle eller hvis tilbuddet ønsker det på øvrige hændelser. Udover risikomanageren har hvert tilbud tilknyttet en fagkonsulent, som bistår de lokale UTH-organisationer med analyser af rapporterede hændelser. Opgaver for den regionale risikomanager De væsentligste opgaver for regional risikomanager er følgende: At være initialmodtager af rapporterede utilsigtede hændelser via DPSD2 At modtagne hændelsesrapporter videresendes til analyse hos lokale UTHorganisationer. At foretage sagsbehandling af rapporterede utilsigtede hændelser i DPSD2 At yde konsulentbistand for lokale UTH-organisationer eksempelvis i forbindelse med gennemførelse af dybdegående analyser af utilsigtede hændelser, formidling af arbejdet med UTH sammen med UTH-organiseringen eller i vejledning i elektronisk rapportering af utilsigtede hændelser Afsøge mulighederne for videre uddannelse vedrørende patientsikkerhed Fremsendelse af rapportudtræk og statistik fra DPSD2, som gør det muligt at monitorere mønstre og tendenser i rapporterede utilsigtede hændelser. Sikre koordinering i forbindelse med analyse af rapporterede tværsektorielle utilsigtede hændelser. Deltage i klyngesamarbejdet omkring patientsikkerhed. Sagsgang for UTH på det enkelte tilbud Alvorlighedsgraden har betydning for, hvordan det efterfølgende analysearbejde skal foregå Analyse ved ingen, mild eller moderat skade Ved en utilsigtet hændelse med ingen, mild eller moderat skade gælder følgende: Tilbuddets UTH-organisation iværksætter en analyse uden involvering af risikomanageren. UTH-organisationen har metodefrihed, og det er muligt at anvende forskellige analysetilgange alt efter hændelsens karakter og omfang. UTH-organisation vurderer, om hændelsen giver anledning til ændringer i praksis på baggrund af analysen. Hvis det er tilfældet, udarbejdes en handleplan, som indeholder analysens resultat samt oplysninger om udførte/planlagte forebyggende initiativer. 22

23 Hvis det vurderes, at der ikke kan udarbejdes en handleplan, skal begrundelsen fremgå af analysen. UTH-organisationen sender analyse og evt. handleplan til risikomanageren, som vedhæfter det tilsendte og lukker sagen i databasen. Analyse ved hændelser med alvorlig og dødelig konsekvens Ved en alvorlig eller dødelig hændelse gælder særligt: Hændelsen analyseres hurtigst muligt i samarbejde med både risikomanager og tilbuddets fagkonsulent. Risikomanageren har ansvaret for at igangsætte analysen i samarbejde med tilbuddets UTH-organisation og fagkonsulent. Tværsektorielle hændelser Ved en utilsigtet hændelse i forbindelse med en sektorovergang (tværsektoriel hændelse) gælder særligt: Risikomanageren har ansvaret for at igangsætte en analyse og inddrage relevante parter fra de implicerede sektorer. Risikomanageren har ansvaret for, at tilbuddets fagkonsulent involveres i den pågældende analyse. Formålet med denne sagsgang er, at opfølgning i forhold til rapportøren, formidlingen af nye initiativer og evt. revidering af retningslinjer og instrukser sker lokalt. Det giver tilbuddene mulighed for at sikre et samspil med de øvrige lokale instrukser. Kobling til Den Danske Kvalitetsmodel på socialområdet Dansk kvalitetsmodel på det sociale område blev igangsat som et tværregionalt initiativ i Kvalitetsmodellen omfatter regionale botilbud inden for 67, 107 og 108. Boformer og institutioner i Region Nordjyllands Specialsektor har siden 2009 arbejdet med kvalitetsmodellens organisatoriske og ydelsesspecifikke standarder, herunder standarden omhandlende UTH. Styregruppen for den danske kvalitetsmodel på det sociale område har via en standard stillet alment gældende krav om, hvorledes de regionale socialfaglige sektorer i Danmark skal arbejde med UTH. Dette er i Region Nordjylland konkretiseret yderligere i en regional retningslinje. Her stilles en række krav til alle tilbud i sektoren om måden, hvorpå der skal arbejdes med UTH, som sikrer understøttelse af udviklingen af et miljø, hvor det er muligt for medarbejderne at håndtere utilsigtede hændelser og drage læring heraf. Den regionale retningslinje indeholder bl.a. et krav om, at hvert tilbud skal beskrive, hvordan arbejdspladsen organiserer sig omkring indsatsen og opfølgningen af de rapporteringer af UTH, der forekommer på tilbuddet. Modtager af en årlig opsamling på UTH Jf. sundhedslovgivningens krav om en årlig afrapportering af et områdes arbejde med UTH udarbejdes der årligt i Region Nordjylland en fælles rapport fra alle områder med en samlet oversigt over hændelserne i hele i Region Nordjylland herunder Specialsektoren. 23

24 På tilbudsniveau modtager det enkelte tilbud løbende oversigter over de hændelser, der er rapporteret på deres tilbud. Derudover udarbejdes der hvert år en årsrapport, som gennemgår det sidste års UTH er på det pågældende tilbud ud fra tid, hændelsestype, - proces, -problem, alvorlighedsgrad samt kombinationer af disse. Rapporten anvendes blandt andet i den årlige kvalitetsovervågning af kvalitetsstandarden for UTH på socialområdet. Her bidrager den til et fremadrettet fokus på mønstre og tendenser, der skal højne arbejdet med en forebyggende indsats for UTH på socialområdet. 24

25 Referencer 1. Sundhedsloven. Lov nr. 913 af 13. juli Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet, Patientombuddet. Vejledning nr. 1 af 03/01/ Bekendtgørelse om rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet, Patientombuddet, BEK nr. 1 af 03/01/

26 Nyttige hjemmesider vedrørende patientsikkerhed Sundhedsaftalen for opfølgning på utilsigtede hændelser: Dansk Patientsikkerheds Database: På denne hjemmeside kan man rapportere utilsigtede hændelser samt se årsrapporter, temarapporter, vejledninger, nyhedsbreve, statistikker mv. omhandlende emner fra rapporteringssystemet. Databasen udgiver et nyhedsbrev, som man kan tilmelde sig elektronisk. Dansk Selskab for Patientsikkerhed: Dansk Selskab for Patientsikkerhed er en forening, der arbejder for at bedre patientsikkerheden i sundhedsvæsenet. Sikkerpatient: Formålet med hjemmesiden er at informere om patientsikkerhed og metoder til at analysere utilsigtede hændelser. Siden henvender sig primært til sundhedsprofessionelle, men har også et område for patienter. På siden findes en række cases om utilsigtede hændelser med konkrete forslag til løsninger på patientsikkerhedsproblemer. Man finder tillige undervisningsmateriale til brug for læring om patientsikkerhed. Materialet findes i forskellige formater. Noget materiale kan downloades, mens andet skal bestilles til levering med posten. Materialet er gratis. Hjemmesiden har også links til internationale hjemmesider om patientsikkerhed. Styrelsen for Patientsikkerhed: Styrelsen for Patientsikkerhed fungerer som én samlet indgang for patienter, som ønsker at klage over den faglige behandling i det danske sundhedsvæsen. Styrelsen for Patientsikkerhed behandler også klager over tilsidesættelse af patientrettigheder og klager over Patientforsikringens afgørelser om erstatning. Styrelsen for Patientsikkerhed varetager den centrale administration af rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet og bidrager til, at viden om utilsigtede hændelser og viden fra patient- og erstatningssager benyttes forebyggende. Den Danske Kvalitetsmodel - Socialområdet: Siden formål er at forbedre kvalitet på de social tilbud, det sker ved at indsamle og formidle viden om, hvad der sker i praksis. Beskriver blandt andet SIP (De Sociale indikatorprogrammer) og fortæller hvordan spørgeskemaer er tilpasse seks forskellige områder. Man kan læse tilfredshedsundersøgelser og få indblik i beboere og pårørende oplever, samt få nyheder og resultatdokumentation indenfor området. 26

27 Institute for Healthcare Improvement: Missionen for IHI Open School er at fremme sundhedspleje forbedringer og patientsikkerheds kompetencer i den næste generation af sundhedspersonale på verdensplan. Lanceret i september 2008 IHI Open School giver de studerende for medicin, sygepleje, folkesundhed, apotek, sundhed administration, tandpleje og andre allierede sundhed erhverv med mulighed for at lære om kvalitetsudvikling og patientsikkerhed uden beregning. NHS: Den største engelske hjemmeside som beskriver behandlings former, forebyggelse muligheder og generelt opslagsværk omkring sundhed og sygdomme. Joint commission: : Liste med Alerts-beskrivelser på baggrund af kerneårsagsanalyser foretaget i på amerikanske sygehuse. Engelsk. The Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ): : Inden for en række hovedområder er samlet konklusioner på litteratur omkring patientsikkerhedstemaer. Engelsk. Proquest: Fremstilles af US national Library of Medicine og stilles gratis til rådighed for verden. Rummer tidsskrifter inden for sundhedsfag bredt. Engelsk. 27

Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland

Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland 1 PROGRAM FOR HÅNDTERING AF UTILSIGTEDE HÆNDELSER I REGION NORDJYLLAND Udgivet af Kvalitetskontoret, Sundhed Plan og Kvalitet Primær

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Februar 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser 6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Indholdsfortegnelse SUNDHEDSAFTALEN OM OPFØLGNING PÅ UTILSIGTEDE HÆNDELSER... 1 INDHOLDSFORTEGNELSE... 1 1 INDLEDNING... 2 2 HÆNDELSESTYPER... 2 3

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende

Læs mere

Sødisbakkes instruks for UTH

Sødisbakkes instruks for UTH 1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden

Læs mere

Patientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser

Patientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser Side 1 23-01-2019 Patientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser Udarbejdet af: Sygeplejefaglig konsulent Christine Vammen Revideret af: Risikomanager Christine Vammen Dato: 2011-01-19 Dato: 2019-01-23

Læs mere

Den Tværsektorielle Grundaftale

Den Tværsektorielle Grundaftale Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Indsatsområde: Tværgående tema Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Siden 2010 har det været lovpligtigt at rapportere

Læs mere

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle

Læs mere

Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis

Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Lovgrundlag Med udvidelse

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til GLADSAXE KOMMUNE Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget Bilag 1. Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser NOTAT Dato: 20.12.2011 Af: Morten Ørsted-Rasmussen Baggrund

Læs mere

UDKAST. Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser

UDKAST. Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser UDKAST Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser Lovgivningsmæssige rammer Regioner og kommuner er ifølge sundhedslovens 198 forpligtede til at modtage, registrere og analysere rapporteringer

Læs mere

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Marts 2013 Revideret 10. marts, 2014 (Per) 1 Dokumenttype: Regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.

Læs mere

Patientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen

Patientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Patientsikkerhed i Region Nordjylland Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Lov om patientsikkerhed 2004 Sundhedsloven Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for

Læs mere

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Sagsnr.: 2011-11201 Dato: 01-03-2011/red. 06/2012 Dokumentnr.: 2011-60735 Sagsbehandler: Mona Lisa Pedersen Indhold 1. Lovgrundlag... 3 2. Formål med rapportering...

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

Program for. håndtering af utilsigtede hændelser. i Region Nordjylland

Program for. håndtering af utilsigtede hændelser. i Region Nordjylland Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland 1 PROGRAM FOR HÅNDTERING AF UTILSIGTEDE HÆNDELSER I REGION NORDJYLLAND Udgivet af Kvalitetskontoret, Sundhed Plan og Kvalitet Primær

Læs mere

TSN-Koordinationsgruppen

TSN-Koordinationsgruppen Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Strategisk Kvalitet TSN-Koordinationsgruppen (Koordinationsgruppen for det TværSektorielle Netværk for utilsigtede hændelser i sektorovergange) Skottenborg 26 DK-8800

Læs mere

Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv.

Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv. Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv. 7. juli 2010 j. nr. / sendte den 26. marts 2010 bekendtgørelse og vejledning om rapportering

Læs mere

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,

Læs mere

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser N O TAT Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser Den 5. juli 2010 KVI/MKU/LHT Indhold Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser... 1 Indledning... 2 Kurser i utilsigtede hændelser...

Læs mere

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab. Alle

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2016 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD...3 INDLEDNING...4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2016-31.12.2016....5 Antal

Læs mere

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen

Læs mere

Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS. InDholdsfortegnelse. 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis

Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS. InDholdsfortegnelse. 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS InDholdsfortegnelse 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis 3-4 Patientsikkerhed og rapportering af utilsigtede hændelser 5 tilgang/afgang

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder:

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder: 5. Oktober 2007 Udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser i kvalitetsreformen I Kvalitetsreformen lægges der op til udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser således at:

Læs mere

Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland

Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport 2013 Sundhed Plan og Kvalitet, Kvalitetskontoret Primær Sundhed Præhospitalt Beredskab Specialsektoren Region Nordjylland Niels Bohrs Vej 30 9220 Aalborg

Læs mere

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser i Region Sjælland v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser Definition: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015 chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2015 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede

Læs mere

Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v.

Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. VEJ nr 1 af 03/01/2011 (Gældende) Udskriftsdato: 11. juni 2015 Ministerium: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Journalnummer: Indenrigs- og Sundhedsmin., Sundhedsstyrelsen, j.nr. 7-201-04-31/1 Senere

Læs mere

Patientsikkerhedsordningen

Patientsikkerhedsordningen chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhedsordningen introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

UTILSIGTEDE HÆNDELSER

UTILSIGTEDE HÆNDELSER UTILSIGTEDE HÆNDELSER I VEJLE KOMMUNE 2016 ØKONOMI-, ARBEJDSMARKEDS - & SUNDHEDSAFDELINGEN 01 Indholdsfortegnelse Baggrund... 3 Rapporteringer i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)... 4 Rapporter fra

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2017 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning. 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2017.....4 4.0 Bidrag til Styrelsen for

Læs mere

Patientsikkerhed en introduktion til området

Patientsikkerhed en introduktion til området Område: Sundhedsområdet Journal nr.: 12/22788 Dato: 6. november 2012 Udarbejdet af: Maria Frank og Inge Pedersen E mail: Maria.Frank@regionsyddanmark.dk Inge.Pedersen@refgionsyddanmark.dk Notat Patientsikkerhed

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2015 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD... 3 INDLEDNING... 4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2015-31.12.2015.... 5

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5

Læs mere

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen

Læs mere

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2016 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2016....4 4.0 Bidrag til Patientsombuddets

Læs mere

Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland

Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport 2012 Sundhed Plan og Kvalitet, Kvalitetskontoret Primær Sundhed Præhospitalt Beredskab Specialsektoren Region Nordjylland Niels Bohrs Vej 30 9220 Aalborg

Læs mere

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold: JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets

Læs mere

N O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde

N O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde N O TAT Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde Indhold Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde. 1 Indledning... 2 Lovgrundlag... 2 Hvem og hvad

Læs mere

Sundhed Plan og Kvalitet, Kvalitetskontoret Primær Sundhed Præhospitalt Beredskab Specialsektoren

Sundhed Plan og Kvalitet, Kvalitetskontoret Primær Sundhed Præhospitalt Beredskab Specialsektoren Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport 2011 Sundhed Plan og Kvalitet, Kvalitetskontoret Primær Sundhed Præhospitalt Beredskab Specialsektoren Region Nordjylland Niels Bohrs Vej 30 9220 Aalborg

Læs mere

Kommissorier for kontaktudvalg på de nordjyske sygehuse

Kommissorier for kontaktudvalg på de nordjyske sygehuse Kommissorier for kontaktudvalg på de nordjyske sygehuse Godkendt af Den Administrative Styregruppe for sundhedsaftaler den 08 12 2010 1 Kommissorium for Kontaktudvalg på de Psykiatriske sygehuse Nedsættelse

Læs mere

Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for almen praksis

Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for almen praksis Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for almen praksis Indhold Utilsigtede Hændelser for Almen Praksis 2014... 3 Vigtigste indsatser 2014... 6 Planlagte indsatser 2015... 8 Bilag

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige

Læs mere

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed?

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Dansk Selskab for Patientsikkerhed, DSR og FOA 11. januar 2011 v/sundhedschef Helle Nyborg Rasmussen Disposition Overvejelser organisering

Læs mere

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe tværsektorielt 2013 Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2013 Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns,

Læs mere

Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune

Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune 1 Indhold Håndbog om håndtering... 1 af utilsigtede hændelser i... 1 Frederiksberg Kommune... 1 Håndtering af utilsigtede hændelser

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Standardprogrammet - Standardhæftet

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Standardprogrammet - Standardhæftet Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Standardprogrammet - Standardhæftet 1 Standardbetegnelse 1.1 Kommunikation 2 Standard Den enkeltes kommunikative ressourcer skal afdækkes. Vejledning: Begrebet

Læs mere

"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser

Klik her og indsæt billede eller slet teksten Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser "Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser Indledning Formål med rapportering af utilsigtede hændelser Formålet er at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede

Læs mere

Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen til primærsektoren samt til patienter og pårørende

Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen til primærsektoren samt til patienter og pårørende Indenrigs- Dato: 10. og maj Sundhedsministeriet 2007 Kontor: Sundhedspolitisk kt. J.nr.: 2006-1537-73 Sagsbeh.: cbs/hbr Fil-navn: Notat til KL om udvidelse Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen

Læs mere

Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P

Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Klinik P s Introduktion Lotte Jensen Hvorfor rapportere? Udvikling af patientsikkerheden Sikkerhed har betydning for patient og personale Minimere antallet

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

Specialevejledning for klinisk farmakologi

Specialevejledning for klinisk farmakologi U j.nr. 7-203-01-90/9 Specialevejledning for klinisk farmakologi Specialevejledningen indeholder en kort beskrivelse af hovedopgaverne i specialet samt den faglige og organisatoriske tilrettelæggelse af

Læs mere

Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed

Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed Introduktion for nyansatte 2015 Vibeke Møller Pedersen, Kvalitetskonsulent Charlotte Vester, Kvalitetskonsulent og Risikomanager Når I går

Læs mere

Midtvejsrapport og anbefalinger fra Regionsrådets midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed

Midtvejsrapport og anbefalinger fra Regionsrådets midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed Midtvejsrapport og anbefalinger fra Regionsrådets midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed 1. Indledning Region Midtjylland har en overordnet mission om at bidrage til velfærd ved at fremme borgernes

Læs mere

Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen

Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen 1. MODUL DPSD HVORFOR SKAL DU RAPPORTERE UTH? HVAD KAN VI BRUGE DEM TIL? Formålet med Loven om patientsikkerhed: Beskyttelse af patienter/ borgere mod skade

Læs mere

Den politiske styregruppes repræsentanter fra Morsø Kommune er 2 politiske repræsentanter

Den politiske styregruppes repræsentanter fra Morsø Kommune er 2 politiske repræsentanter Krav 6. Hvordan parterne følger op på aftalen. Der er indgået følgende aftaler om organisering af opfølgningen af sundhedsaftalerne. Målsætningen er en sammenhængende opgavefordeling mellem de involverede

Læs mere

Nyhedsbrev. Ny rapporteringsformular i DPSD

Nyhedsbrev. Ny rapporteringsformular i DPSD Februar 2014 Årgang 3 1 Indhold: Ny rapporteringsformular Mønster i utilsigtede hændelser 2013 Nyt design på dpsd.dk 10 år med et rapporteringssystem Udgivelser siden sidst Om Patientombuddet Ny rapporteringsformular

Læs mere

Vejledning for håndtering af dialogsamtaler.

Vejledning for håndtering af dialogsamtaler. Koncern Sekretariatet Juridisk Sekretariat Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Telefon 48 20 50 00 Direkte 48 20 57 19 Fax 48 20 57 77 Web www.regionhovedstaden.dk CVR/SE-nr: 29 19 06 23 Dato: 3. december 2010

Læs mere

Bruger-, patient- og pårørendepolitik Juni Bruger-, patient- og pårørendepolitik

Bruger-, patient- og pårørendepolitik Juni Bruger-, patient- og pårørendepolitik Bruger-, patient- og pårørendepolitik Juni 2008 Bruger-, patient- og pårørendepolitik Hvorfor en bruger-, patient- og pårørendepolitik? Inddragelse af brugere, patienter og pårørende er vigtig. Samarbejdet

Læs mere

Møde i Faglig Følgegruppe for Utilsigtede Hændelser. Sundhed og Sammenhæng, Fyrkildevej 7, 9220 Aalborg Ø

Møde i Faglig Følgegruppe for Utilsigtede Hændelser. Sundhed og Sammenhæng, Fyrkildevej 7, 9220 Aalborg Ø Møde Møde i Faglig Følgegruppe for Utilsigtede Hændelser Dato 24-09-2013, kl. 14:30 17:00 Sted Deltagere Afbud Referent Sagsnr Sundhed og Sammenhæng, Fyrkildevej 7, 9220 Aalborg Ø Gitte Tougaard, Rebild

Læs mere

Notat vedrørende opfølgning på klagesager, patienterstatninger og utilsigtede hændelser i relation til regionens hospitaler

Notat vedrørende opfølgning på klagesager, patienterstatninger og utilsigtede hændelser i relation til regionens hospitaler Regionshuset Viborg Notat vedrørende opfølgning på klagesager, patienterstatninger og utilsigtede hændelser i relation til regionens hospitaler Regionssekretariatet Juridisk Enhed Skottenborg 26 Postboks

Læs mere

Sundhedsaftalen

Sundhedsaftalen Sundhedsaftalen 2015-2018 Sundhedsaftalens opbygning Sundhedsaftalen består af: Den Politiske Sundhedsaftale Den Administrative Sundhedsaftale Den Tværsektorielle Grundaftale Politisk organisering Administrativ

Læs mere

Drejebog til. Patientsikkerhed. Legale aspekter

Drejebog til. Patientsikkerhed. Legale aspekter Læringssæt 3 Drejebog til Patientsikkerhed Legale aspekter Indhold Introduktion og læsevejledning... 2 De fire søjler... 6 Kapitel 61 i sundhedsloven... 7 Formål og forpligtelser... 8 Patientsikkerhedsordninger...

Læs mere

sektorer Parallelsession F Billeddelen med relations-id rid13 rid2 blev ikke fundet i filen. i Patientsikkerhed på tværs af

sektorer Parallelsession F Billeddelen med relations-id rid13 rid2 blev ikke fundet i filen. i Patientsikkerhed på tværs af Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet i Billeddelen med relations-id rid13 rid2 blev ikke fundet i i Patientsikkerhed på tværs af sektorer Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet

Læs mere

Specialevejledning for klinisk farmakologi

Specialevejledning for klinisk farmakologi U j.nr. 7-203-01-90/19 Sundhedsplanlægning Islands Brygge 67 2300 København S Tlf. 72 22 74 00 Fax 72 22 74 19 E-post info@sst.dk Specialevejledning for klinisk farmakologi Specialebeskrivelse Klinisk

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Olof Palmes Allé

Læs mere

Adgang til helbredsoplysninger i patientjournalen og andre elektroniske systemer

Adgang til helbredsoplysninger i patientjournalen og andre elektroniske systemer Adgang til helbredsoplysninger i patientjournalen og andre elektroniske systemer Problemstilling Målgruppe Formål Definition af begreber Beskrivelse - Generelle betingelser for indhentelse af oplysninger

Læs mere

Forord. Indhold. og Beredskabsenheden (klager over vagtcentralen og/eller Falck).

Forord. Indhold. og Beredskabsenheden (klager over vagtcentralen og/eller Falck). Region Nordjyllands bidrag til Styrelsen for Patientsikkerheds Årsberetning 17 Forord Styrelsen for Patientsikkerhed har anmodet Region Nordjylland om at bidrage til Styrelsen for Patientsikkerheds Årsberetning

Læs mere

Patientsikkerhed i tandlæge-klinikker Fokus på medicinering og FMK

Patientsikkerhed i tandlæge-klinikker Fokus på medicinering og FMK Patientsikkerhed i tandlæge-klinikker Fokus på medicinering og FMK Jacob Nielsen, Overlæge, risikomanager Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed Jacob Nielsen, forudsætninger 1994, speciallæge i anæstesiologi

Læs mere

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018 Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Læs mere

Lovgivningsmæssige rammer og referencer

Lovgivningsmæssige rammer og referencer Lovgivningsmæssige rammer og referencer Indlæggelse og udskrivelse Følgende love og bekendtgørelser har betydning for udmøntningen af indsatsområde 1 generelt: Sundhedslovens 41, stk. 1, 2 og 3 vedr. videregivelse

Læs mere

Fælles regional retningslinje for magtanvendelse

Fælles regional retningslinje for magtanvendelse Psykiatri og Social Fælles regional retningslinje for magtanvendelse Maj 2015 Vejledning til, hvordan specialområdet kan arbejde med fælles regionale retningslinjer Dansk Kvalitetsmodel (DKM) Dansk Kvalitetsmodel

Læs mere

Fælles regional retningslinje for magtanvendelse

Fælles regional retningslinje for magtanvendelse Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato september 2013 Fælles regional retningslinje for magtanvendelse Vejledning til, hvordan det enkelte tilbud kan arbejde

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles regionale retningslinjer for: Standard 1.2 Brugerinddragelse

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles regionale retningslinjer for: Standard 1.2 Brugerinddragelse 4.1.2010 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Fælles regionale retningslinjer for: Standard 1.2 Brugerinddragelse Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere