MidtEPJ Manual. Vejledning til arbejdsgange ved brug af MidtEPJ

Transkript

1 MidtEPJ Manual Vejledning til arbejdsgange ved brug af MidtEPJ 5. maj

2 Indholdsfortegnelse ARBEJDSGANGE OG MIDTEPJ...7 Læsevejledning BEGREBER Generelt Adressebeskyttelse (Patientkontekstvisning) Advis til kommuner Akut indlæggelse Bestilling af undersøgelser Breve til patienter Cave Diagnose- og behandlingsregistrering Diskretion (Patientkontekstvisning) E-journal Elektroniske prøvesvar Epikriser mellem afdelinger i MidtEPJ Flere åbne vinduer i MidtEPJ Overflytning fra Skadestuen Historiske oplysninger Ikke-elektroniske dokumenter/materiale Ikke-elektroniske prøvesvar Journaladresse Kladde i MidtEPJ Kontaktperson Label Log-in generelt Logning, Fortrolige oplysninger Medicinafstemning Mors Opslagstavle Orlovspatienter - registrering Overblik i MidtEPJ (F7) Papirjournal Patientadministrative opgaver Personoplysninger Print fra MidtEPJ Registreringsassistent Rette i eksisterende dokumenter Samtykke til behandling Samtykke til indhentning og videregivelse af oplysninger Sluk for computer en gang i døgnet Start ambulant besøg og planlagt indlæggelse Telefonkonsultation Tidstro registrering Tilsyn Henvisning, visitering, booking Akut henvisning indlagte Booking af patient (aftale) Elektronisk henvisning Ikke-elektronisk henvisning Visitering af henvisninger Udskrivelse, afslutning, overflytning Afslut til og modtagelse i anden afdeling eller hospital med MidtEPJ Epikrise, ambulante Psykiatrien i Region Midtjylland Side 2

3 1.3.3 Epikrise (indlagte) Færdigbehandlet patient Skift opholdsadresse DOKUMENTATIONSPRAKSIS Dokumentation generelt Anvendelse af standardplaner PRAKTISKE GUIDER MidtEPJ-guide læger MidtEPJ-guide plejepersonale MidtEPJ-guide sekretærer REGISTRERINGSPRAKSIS Registreringspraksis for Psykiatrien Region Midtjylland Personoplysninger Erstatningspersonnummer Find person Kommune/landekoder Udvandrede Udskift Erstatningspersonnummer Tilknyttede kontaktpersoner Kontekstvisning - stamdata Henvisning EDI-henvisninger Indtast modtaget papirhenvisning Videresend henvisning Visiter henvisning Henvisningsdiagnose Ventestatus Omvisiter henvisning Afslået behandlingstilbud Afslut henvisning Slet henvisning Dobbelthenvisning Opret/send henvisning Indlæggelse Indlæg patient Indlæggelsessvar (tages først i anvendelse 1/6-2011) Kontaktårsag Startvilkår Tvangsindlagte Flytninger Fravær Færdigbehandling Særydelser Rask ledsager Død Indlagt patient Afslut indlagt patient Epikrise Ambulant Opret ambulant patient Startvilkår Henvisningsmåde Psykiatrien i Region Midtjylland Side 3

4 4.4.4 Besøg Forundersøgelse Ambulant besøg Hjemmebesøg Udebesøg Tidsregistrering og antal behandlere Ambulante ydelser uden besøg Dagbehandling Telefon-, brev og konsultation Død ambulant patient Afslut ambulant patient Epikrise Skader Opret skade Kontaktårsag Død skadepatient Afslut skade Retslige forhold Selvmord, registrering af selvmord og selvmordsforsøg Elektroshockbehandling Diagnoser og Procedurer Aktionsdiagnose Bi-diagnoser Administrative tillægskoder NAVIGATIONSSEDLER Personoplysninger Personoplysninger Advarselsikonerne Videregivelse af oplysninger - afvist samtykke Diskretion Pårørende og professionelle kontaktpersoner Kontaktoplysninger - indlæggelse / ambulant Indlæg patient Indlæggelsesoplysninger Afslut indlæggelse/ambulant Ambulant besøg Vælg kontakt Mors registrering Planlægning Standardplan Opret aktivitet Book fra patientens journal Sammensat aktivitet Ændre plan for aktivitet Skift status for Aktiviteter Afslut alle aktiviteter i patientplanen Patientplanens filtrering Slet en tom mappe fra patientplanen Dobbelte aktiviteter fjerne Resultater - opret Psykiatrien i Region Midtjylland Side 4

5 5.4.1 Opret Resultater Opret Resultat på Sammensat aktivitet Rediger resultat Fremfind ældre booking aftale Udskift kode / SFI på bookingopgave Standardtekst Resultater Se Se Resultater på aktivitetsoversigt Graf Se resultat for en Sammensat aktivitet Læs i Resultater Læs journal Læs journal tilpasning Overblik Diagnoser Opret diagnose Kvalificer / Flyt diagnose Tillægskode på eksisterende diagnose Afslut diagnose Aktionsdiagnose - registrer på kontakten Bidiagnoser - registrer på kontakten Aktions og bidiagnoser se registrerede Opslag i Sundhedsdatabanken Andet Optælling af dage Opslagstavlen Afdelingsoversigter Registre på vegne af / Registreringsassistent Skift log in enhed /administrativ enhed Hvem har dokumenteret? Print labels Log in Log in skift afsnit / rolle Opsætning af Ikonrækken Skrifttype og størrelse Ændre dato og klokkeslæt Henvisninger og korrespondancer Indtast modtaget papirhenvisning Opret / Send henvisning Opret / Send henvisning Visiter en henvisning eller klargør til visitation Henvisning - videresend / omvisiter Henvisning - afslut / genåbn Dobbelthenvisning Se / Vedligehold venteperiode Epikrise Epikrise oprettet fra et resultat Ambulant brev Ambulant brev oprette fra et resultat Korrespondancebrev Korrespondancebrev sendt fra et resultat Meddelelsesbrev Avanceret PAS Rediger kontaktoplysninger Administrative procedurekoder Resultater uden kontakt Færdigbehandling Flytning af ambulante besøg Psykiatrien i Region Midtjylland Side 5

6 5.9.6 Tilknyt planlagt aktivitet til anden periode Belægningsprocent Genåbn indlæggelse Psykiatrien i Region Midtjylland Side 6

7 Arbejdsgange og MidtEPJ Læsevejledning Om Arbejdsgange og MidtEPJ Arbejdsgangene er udarbejdet og beskrevet i forbindelse med 1. rul af implementeringen af MidtEPJ i Regionspsykiatrien Vest og BUC Herning pr. 30. maj Arbejdsgangene beskriver bl.a. de organisatoriske ændringer ved anvendelsen af MidtEPJ og er struktureret på følgende måde: Arbejdsgange o Generelt o Henvisning, visitering, booking o Udskrivelse, afslutning og overflytning af patienter Dokumentationspraksis Nedbrud af MidtEPJ Praktiske guider Registreringspraksis Navigationssedler Psykiatrien i Region Midtjylland Side 7

8 1 Begreber 1.1 Generelt Adressebeskyttelse (Patientkontekstvisning) Adressebeskyttelse Oplysninger om adressebeskyttelse kommer fra CPR-registret til MidtEPJ, og vil således være markeret på patienten, når patientens cpr-nr. indtastes. Hvor kan adressebeskyttelse ses? Patientens adressebeskyttelse ses i øverste højre hjørne af skærmbilledet, hvor ikonet med administrativ info er rødt: Redigering af adressebeskyttelse Oplysningerne om adressebeskyttelse kan ikke redigeres Advis til kommuner Om advis Advis til kommuner sker automatisk, når pt. indlægges. Advis ligger under personoplysninger, indlæggelsessvar. Kontaktoplysninger på borgere overføres direkte til MidtEPJ. Type Indlæggelsesadvis Indlæggelsessvar Udskrivelsesadvis Sendes automatisk via MidtEPJ til kommunen Hvis der er oplysninger omkring patienten i kommunens system, sendes besked tilbage i MidtEPJ Sendes automatisk ved udskrivelsen Psykiatrien i Region Midtjylland Side 8

9 1.1.3 Akut indlæggelse Sådan gør du Når du skal Så skal du indlægge en akut patient bruge ikonet Indlæg patient og udfyld relevante oplysninger Trin Handling 1 Udfyld felterne i dialogboksen 2 Opret standardplan i Patientplanen 3 Udfyld personoplysninger Ikonet Indlæg patient bruges KUN til akutte indlæggelser Planlagt indlæggelse: Se Start ambulant besøg og planlagt indlæggelse Bestilling af undersøgelser Indtastning Alle undersøgelser/rekvisitioner, som ikke automatisk bliver vist, at de er bestilt, skal tastes ind i Ordinationer, fordi: Personalet kan danne sig et overblik over det, der er bestilt, og status for undersøgelsen Der skal i de enkelte afdelinger laves arbejdsgange for, hvem der indtaster og opdaterer status for undersøgelsen Det fysiske papir Når rekvisitionen er afsendt indlæggelsen er afsluttet/ undersøgelsen er udført Så skal den lægges i patientens chartek smides rekvisitionen væk Psykiatrien i Region Midtjylland Side 9

10 1.1.5 Breve til patienter Om breve til patienter Breve til patienter, forsikringsselskaber etc. skrives i et Worddokument Der printes et eksemplar til patient chartekket indtil scanningsmodulet kommer Brevene gemmes ikke i Word Cave Ansvar for registrering af Cave Cave og epikriser Cave-type Ansvarlig for Husk registrering Cave vedr. medicinpræparater Læge, plejepersonale Opdater Cave ved ny kontakt med patienten Anden Cave Læge, plejepersonale Opdater Cave ved ny kontakt med patienten Cave overføres automatisk til epikrisen for indlagte og ambulante patienter Cave og resten af journalen Da oplysningerne indtastet i Cave ikke kan ses i Læs Journal og Overblik er det nødvendigt OGSÅ at indtaste Cave oplysningerne i SFI en Allergi og Intolerance Diagnose- og behandlingsregistrering Diagnoseregistrering (indlæggelse) Bemærk Journaloptagende læge opretter evt. (arbejds-)diagnose på patienten i diagnosehierarkiet Diagnosen præsenteres herefter i Overblikket i MidtEPJ Lægen opdaterer (arbejds-)diagnose på patienten i diagnosehierarkiet under forløbet Under patientens forløb kan diagnoser o flyttes i hierarkiet o kvalificeres o afsluttes Når patient afsluttes o dikterer lægen en Aktionsdiagnose og evt. B-diagnose fra diagnosehierarkiet Diagnoser og behandlinger indberettes herefter til Landspatientregisteret For stationære patienter skal der registreres en A-diagnose inden for 1 måned, ellers går den i fejl i LPR Psykiatrien i Region Midtjylland Side 10

11 Diagnoseregistrering (ambulant) For ambulante patienter skal der registreres en A-diagnose inden for 1 måned, ellers går den i fejl i LPR Diskretion (Patientkontekstvisning) Diskretion Når du skal registrere en patients ønske om diskretion, skal du gøre følgende: Trin Handling 1 På patientniveau findes diskretionsboksen som den ene af de 5 ikoner i højre side 2 Klik i boksen 3 Vælg i dropdown boksen 4 Rediger diskretion 5 Rediger personoplysninger 6 Udfyld evt. yderligere oplysninger i bemærkninger 7 Klik på OK Når det er registreret, at en patient ønsker diskretion, kan det ses i øverste højre hjørne af skærmbilledet, hvor der står Diskretion med rød tekst: Hvor kan diskretion ses? E-journal Hvor kan patientens E- journal ses? Patientens E-journal ses i øverste højre hjørne af skærmbilledet ved at trykke på Andre hospitalers mulighed for at se journaloplysninger MidtEPJ vil overføre data til E-journal fra et tidspunkt i løbet af 2011 Modtagende afdelinger og hospitaler med MidtEPJ kan altid benytte funktionen Læs journal i MidtEPJ Psykiatrien i Region Midtjylland Side 11

12 Elektroniske prøvesvar Godkendelse af elektroniske prøvesvar Fase Beskrivelse Ansvar 1 Hver dag tjekkes og godkendes alle ikkegodkendte Læge prøvesvar Hvis der er noget, der skal reageres på, gøres dette 2 Når samtlige prøvesvar er kommet (inkl. eventuelle ikke-elektroniske prøvesvar), vurderes det videre forløb Læge Uddelegering til sygeplejersker Der er mulighed for at uddelegere godkendelsen af prøvesvar til sygeplejersker. For at dette kan ske, skal der udarbejdes klare instrukser for arbejdets udførelse Epikriser mellem afdelinger i MidtEPJ Sådan gør du Når du skal Så skal du bruge en epikrise fra en anden afdeling på hospitalet Læse den i MidtEPJ. Der sendes ikke epikriser internt mellem afdelinger i MidtEPJ Flere åbne vinduer i MidtEPJ Flere åbne vinduer i MidtEPJ Læs journal og Overblik To funktioner har deres egne vinduer, som rummer hovedparten af MidtEPJ: Funktion Læs journal F8 eller bog-ikonet Overblik F7 eller ikonet til venstre for bog-ikonet Indhold Viser patientens journal i kronologisk eller omvendt kronologisk rækkefølge Ved hjælp af profiler, filter og søgefunktion kan det viste indhold afgrænses og søges i Viser et foruddefineret udpluk af forskellige elementer fra journalen Indholdet af elementerne kan tilpasses vha. filtre og profiler Psykiatrien i Region Midtjylland Side 12

13 Tilbage til hovedvinduet Når du skal tilbage til hovedvinduet fra de andre vinduer Så skal du klikke på hovedvinduet eller dens minimerede form på bjælken i bunden af skærmen Få nyeste informationer med For at få de nyeste informationer fra allerede åbne ekstra vinduer med Så skal du aktivere vinduet og trykke F5 (opdatere), eller bruge ikonet med pil op og ned Overflytning fra Skadestuen Indlæggelsestidspunkt Når en patient overflyttes fra skadestuen Så skal du overflytte patienten på det tidspunkt, hvor patienten ankommer til afsnittet, da der ikke må være overlap mellem indlæggelse på skadestue og indlæggelse andetsteds Arbejdsgang ved overflytning fra Skadestuen Arbejdsgang ved flytning af pt. stamafsnit Trin Handling 1 Indtast patientens cpr-nr. 2 Klik på Indlæg patient 3 Udfyld korrekt Stamafdeling 4 Vælg afdeling under Opholdsadresse 5 I Indlagt af vælges Sygehus/afd 6 Indtast korrekt sygehus/afd.kode eks. Skadestue 7 Klik OK Trin Handling 1 Indtast patientens cpr-nr. 2 Klik på ikonet Skift opholdsadresse 3 Vælg korrekt opholdsadresse Arbejdsgang ved udskrivning direkte til hjemmet Trin Handling 1 Indtast patientens cpr-nr. 2 Klik på ikonet Aktuelle periode 3 Klik på Afslut patient 4 Vælg Afslutningsmåde 5 Klik OK Psykiatrien i Region Midtjylland Side 13

14 Ved overflytning Afsluttes patient til sygehusafsnit og indlægges på modtagende afdeling som Henvist fra sygehusafsnit i MidtEPJ Arbejdsgang ved overflytning til anden stamafdeling i regionen Trin Handling 1 Indtast patientens cpr-nr. 2 Klik på ikonet Aktuelle periode 3 Klik på Overflyt patient 4 Vælg Stamafdeling 5 Vælg Opholdsadresse 6 Klik OK Arbejdsgang ved overflytning til anden stamafdeling uden for regionen Trin Handling 1 Indtast patientens cpr-nr. 2 Klik på ikonet Aktuelle periode 3 Klik på Afslut patient 4 Vælg Afslutningsmåde F Afsluttet til Sygehusafsnit 5 Ved Afsluttet til vælges korrekte afdeling Når en patient skifter opholdsadresse Hvis en tvangstilbageholdt patient/tvangsindlagt patient skal indlægges og behandles på et somatisk afsnit, registreres patienten med psykiatrisk afsnit som stamafsnit og det somatiske afsnit som adresseafsnit. Hvis afsnittene findes på hver sit sygehus, skal der registreres 2 samtidige indlæggelser, dvs. en indlæggelse på psykiatrisk afsnit og en indlæggelse på somatisk afsnit Historiske oplysninger Historiske oplysninger fra Sundhedsdatabanken Værktøjet Historiske oplysninger fra Sundhedsdatabanken viser oplysninger om tidligere sygehuskontakter registreret i Sundhedsdatabanken (I det gamle Århus Amt)! Sådan finder du det Når du skal finde historiske oplysninger fra Sundhedsdatabanken, skal du gøre følgende: Trin Handling 1 Vælg fanebladet Patientadministration 2 Vælg fanebladet Historiske oplysninger fra Sundhedsdatabanken Psykiatrien i Region Midtjylland Side 14

15 Ikke-elektroniske dokumenter/materiale Arbejdsgang Der vil fortsat komme nogle ikke-elektroniske dokumenter (skemaer, billeder og andet materiale). Dette arkiveres i patientens chartek og scannes ind, når vi får scanningsmodulet i MidtEPJ Ikke-elektroniske prøvesvar Sådan gør I Der vil fortsat komme nogle prøvesvar, som ikke findes elektronisk. I afsnittet skal I gøre følgende vedrørende disse prøvesvar: Trin Handling 1 Prøvesvaret kommer på papir 2 Prøvesvaret ses af læge 3 Der reageres relevant på prøvesvar 4 Prøvesvar dikteres til journal 5 Når alle patientens øvrige prøvesvar er kommet, vurderes prøvesvarene samlet, og der ageres på dem 6 Papirsvar arkiveres i patients chartek og scannes ind i MidtEPJ, når scanningsmodulet er klar Uddelegering til sygeplejersker Der er mulighed for at uddelegere godkendelsen af prøvesvar til sygeplejersker. For at dette kan ske, skal der udarbejdes klare instrukser for arbejdets udførelse. Psykiatrien i Region Midtjylland Side 15

16 Journaladresse Registrering af hvor papirjournalen befinder sig Registrering på opslagstavlen Hvor ses journaladressen? Opslagstavlen i MidtEPJ kan benyttes til at registrere hvor papirjournalen befinder sig Gør følgende: Trin Handling 1 Gå ind i patientens personoplysninger 2 Vælg fanebladet Opslagstavle 3 Højreklik Opret opslag Vigtigt opslag 4 Registrer journaladresse og initialer i overskriften Angiv hospital, afdeling, lokation 5 Klik OK Overskriften med journaladressen ses på opslagstavlen. Hvis overskriften er tom for journaladresse, er journalen i arkivet Slet journaladresse Husk at slette journaladresse, som ikke længere er aktuel. Dette gøres ved at højreklikke på opslaget og vælge Slet Kladde i MidtEPJ Om kladder Det er muligt at gemme et notat som kladde ved hjælp af flueben i boksen kladde nederst i dokumentet Gem som kladde benyttes kun undtagelsesvis, hvis man fx bliver afbrudt i sit arbejde. En kladde vises i en parentes En kladde kan redigeres efterfølgende En kladde betyder, at notatet ikke er færdigt. Der skal ikke handles på notatet endnu Husk at godkende kladden, når du er færdig med den. Så bliver den til et gældende notat På organisatorisk niveau kan man se en liste over kladder i afsnittet/afdelingen Oprydning i kladdelisten er hver enkelt medarbejders ansvar. Oprydningen i egne kladder skal ske inden vagten slutter Hvis en kladde indeholder indberetningskoder, vil koderne ikke blive overført til LPR, og registreringer vil ikke fremgå korrekt på statistikker/produktion, før der trykkes ok Psykiatrien i Region Midtjylland Side 16

17 Kontaktperson Sundhedsfaglige kontaktpersoner Ved kontakt med patienten skal SFI en kontaktkort udfyldes med navne på sundhedsfaglige kontaktpersoner. Om tilknyttede kontaktpersoner under personoplysninger Under Personoplysninger registreres tilknyttede kontaktpersoner: Kontaktperson Fx Professionelle Kontaktperson på en institution eller område Patientens egen læge Sygehusbehandler Afdelingens kontaktperson o Læge, sygeplejerske og terapeuter opretter og sletter sig selv Personlige Pårørende Label Label Der printes label-ark ved modtagelsen af en patient Der printes et label-ark ved hver ny kontakt Modtagende enhed printer label-arket Label-arket placeres forrest i patientens chartek Log-in generelt Generelt om log-in MidtEPJ placerer oplysninger om patienten ud fra, hvor brugeren er logget på Brugeren skal derfor være logget på det afsnit, hvor oplysningerne hører til. Korrekt log-in er en forudsætning for, at MidtEPJ automatisk kan placere patientadministrative (PAS) oplysninger Log-in ved tilsyn, se særskilt arbejdsgang for dette under Psykiatrien i Region Midtjylland Side 17

18 Betydning af rigtigt log-in Registrering/dokumentation placeres korrekt i forhold til patienten Oplysningerne knyttes rigtigt sammen i forhold til PAS mhp automatiske indberetninger Registreringer vil fremgå korrekt på statistikker/produktion De rigtige data kan trækkes på patienten Overblikket vil vise valide data på patienten Man får de ønskede lister på det organisatoriske niveau. Fx lister til brug for henvisninger, epikriser, medicinadministration og blodprøvesvar Hvilket log-in skal du vælge? Det afsnit, hvor patienten har kontakt Den rigtige kontekst på patienten (amb, indlagt) Bemærk vedr. log-in Konteksten på patientniveau viser cpr-nr. og navn på den patient, du har valgt Når du registrerer/dokumenterer, skal der altid være valgt en kontekst Hvis patienten er indlagt på et andet afsnit end log-in afsnit, vises en blå seng med oplysning om, hvor patienten er indlagt Psykiatrien i Region Midtjylland Side 18

19 Logning, Fortrolige oplysninger Retningslinjer vedr. fortrolige oplysninger MidtEPJ giver nem adgang til alle patientoplysninger. Derfor: Se kun i journaler på patienter, som du har i behandling Lån ikke din adgangskode ud til andre Alt, hvad der sker i MidtEPJ, gemmes i systemet og kan findes frem igen (logning) Medicinafstemning Medicinafstemning Skal ske ved Ansvar Indlæggelse Lægen Udskrivelse Sådan gør du Når du skal Så skal du afstemme medicin ved kontrollere og justere alle indlæggelse patientens medicinordinationer i MEM godkende patientens aktuelle medicin i MEM dokumentere i SFI en: Medicinafstemning udført ved start af patientkontakt afstemme medicin ved udskrivelse kontrollere og justere alle patientens medicinordinationer i MEM godkende patientens aktuelle medicin i MEM dokumentere i SFI en: Medicinafstemning udført ved afslutning af patientkontakt Psykiatrien i Region Midtjylland Side 19

20 Mors Registrering af død i MidtEPJ Når en patient dør, skal der registreres mors-oplysninger under Funktioner i menulinjen eller fra ikon i kontekstlinjen Herefter sker der følgende: Indlæggelsen afsluttes automatisk Patienten forsvinder fra afdelingens lister Patientens aftaler vil fortsat fremgå på listerne i booking Der kommer til at stå Død i kontekstlinjen på patienten Indberetning til Sundhedsstyrelsen Der foretages ingen automatisk indberetning af dødsattesten til Sundhedsstyrelsen. Dette skal gøres uændret via SEI Dokumentation ved Mors Registrer i journalen, hvem der har skrevet dødsattest Tilføj standardplanen Mors i patientens plan og dokumentér her Patientens bookinger Planlagte aftaler skal slettes Opslagstavle Opslagstavlen Opslagstavlen benyttes til ikke-kliniske oplysninger, fx at der opbevares værdigenstande for patienten, eller til journaladresse. Sådan bruges opslagstavlen Når du skal oprette et opslag på opslagstavlen, skal du gøre følgende: Trin Handling 1 Gå ind i patientens personoplysninger 2 Vælg fanebladet Opslagstavle 3 Højreklik. Opret opslag 4 Udfyld dialogen Simpelt opslag, vigtigt, fx journaladresse. Vigtige opslag forbliver på opslagstavlen indtil de aktivt bliver slettet Simpelt opslag, ikke vigtigt. Ikke vigtige opslag slettes automatisk efter 4 døgn. 5 Klik OK Slet opslag Husk at slette opslag, som ikke længere er aktuelle. Dette gøres ved at højreklikke på opslaget og vælge Slet Psykiatrien i Region Midtjylland Side 20

21 Orlovspatienter - registrering Registrering af orlovspatienter Når du skal registrere, at en patient er på orlov Så skal du gøre det under Aktuel periode Indlæggelsesoplysninger under fravær Det vil herefter fremgå af patientoversigten på organisatorisk niveau, at patienten er på orlov Overblik i MidtEPJ (F7) Om Overblik Overblik i MidtEPJ er en foruddefineret samling (profil) af den valgte patients data. Alle patientens nyeste data findes altid i Overblikket. Opbygning af Overblik Overblik i MidtEPJ er opbygget således, at der kan vælges forskellige profiler for Overblikket En profil kan fx være: Læge, diætist, Plejepersonale sengeafsnit Profilerne er sammensat af forskellige elementer fra patientens data, fx Seneste prøvesvar, Målinger, Objektivt Data i de forskellige elementer er markeret med forskellige ikoner (tooltip), som giver yderligere informationer til brugeren, fx at der er nye data på patienten Det er muligt at vælge en anden filtrering af de forskellige elementer Overblikket opdateres manuelt med F5 Navigering via Overblik Via Overblik er det muligt at navigere til det relevante område i MidtEPJ ved at klikke på pilene Navigering mellem Overblik og Journal sker ved [Alt] [Tab] Psykiatrien i Region Midtjylland Side 21

22 Papirjournal Generelt om papirjournal Oprettelse af patient chartek Indtil videre oprettes patient chartek uden faneblade på nye patienter lægges eventuelle fysiske dokumenter i patientens chartek papirjournal fra gamle systemer bruges fremover kun til opslag Den, der gør klar til patienten, opretter chartek på følgende måde: Hvis patienten har en journal i forvejen patienten ikke har en journal i forvejen Så 1. print labelark 2. læg labelarket i chartek 3. hvis nødvendigt: Find papirjournalen frem 1. print labelark 2. læg labelark i chartek Arkivering af patient chartek Hvis patienten har en journal i forvejen patienten ikke har en journal i forvejen Så arkiveres patient chartek sammen med papirjournalen arkiveres patient chartek i arkivet Denne procedure ændres, når det bliver muligt at scanne dokumenter til MidtEPJ Indhold i patient chartek I patient chartek skal være følgende materiale Materiale, som ikke kan tilgås elektronisk Psykiatrien i Region Midtjylland Side 22

23 Patientadministrative opgaver Patientadministrative opgaver Dagligt tjek af patientadministrative opgaver: Resultater uden kontekst (kontekstløse). Her skal der manuelt tilknyttes kontekst til aktiviteterne/resultaterne, så der er ryddet op og gjort klar til indberetning Epikrisekladder ambulante Epikrisekladder indlagte Manglende epikriser Sikre rigtige sammenhænge på perioder (periodeoversigt) Vedligeholde ventestatus Fejlliste ryddes op Ugentligt tjek af patientadministrative opgaver: Tjek af LPR-fejlliste en gang ugentligt i LPR Ansvar Registreringsansvarlige Personoplysninger Om tilknyttede kontaktpersoner under personoplysninger Under Personoplysninger registreres tilknyttede kontaktpersoner: Kontaktperson Fx Professionelle Kontaktperson på en institution eller område Patientens egen læge Sygehusbehandler Afdelingens kontaktperson o Læge, sygeplejerske og terapeuter opretter og sætter selv slutdato på aht. Historik. Personlige Pårørende og andre Redigering af personoplysninger I Rediger personoplysninger kan man i feltet Bemærkninger : Skrive hvis patienten er tilknyttet projekt Registrering af patientens eget telefonnummer, mailadresse, evt. midlertidig adresse Rediger personoplysninger Registrer patientens telefonnummer, mailadresse, evt. midlertidig adresse Psykiatrien i Region Midtjylland Side 23

24 Opdatering af personlige oplysninger fra CPR Rediger personoplysninger Hent nyeste oplysninger Supplerende oplysninger Rediger personoplysninger Hvis der ønskes diskretion, vælges Ja Uddybende oplysninger i feltet Bemærkninger BEMÆRK: Hvis der er valgt Ja ved Ønsker diskretion, vil det fremgå i øverste højre hjørne af skærmbilledet med rødt: Diskretion vil sige, at det ikke er tilladt at videregive oplysninger om patientens tilstedeværelse på hospitalet Print fra MidtEPJ Om print fra MidtEPJ Det er ikke meningen, at man skal printe fra MidtEPJ Hvis man alligevel printer noget fra MidtEPJ, fordi man har brug for det, skal printet ikke gemmes i patient chartek I patient chartek skal kun ligge det, som ikke findes elektronisk Registreringsassistent Hvad er registreringsassistenten? Med registreringsassistenten kan du registrere på vegne af en anden, eller for et andet tidspunkt (efterregistrering) Dvs. at du kan ændre person og tid Vælg det korrekte Når du bruger registreringsassistenten, skal du sikre følgende: Korrekt patient Korrekt kontekst Korrekt person (fx læge) Korrekt afsnit - vælges i administrativ enhed Psykiatrien i Region Midtjylland Side 24

25 Rette i eksisterende dokumenter Hvad må du rette i eksisterende dokumenter? Du må kun rette oplagte skrivefejl i eksisterende dokumenter Hvis du har andre rettelser eller tilføjelser, skal du oprette et nyt dokument, hvor du beskriver, hvad der er forkert og herefter skriver det korrekte Hvis man ændrer i tekst for at dække over evt. fejl, vil det blive logget bagved og oplysningerne vil kunne findes frem Samtykke til behandling Placering af oplysninger om samtykke til behandling Såfremt der findes samtykkeerklæringer med patientens underskrift lægges de i patient chartek Psykiatrien i Region Midtjylland Side 25

26 Samtykke til indhentning og videregivelse af oplysninger Om samtykke til indhentning og videregivelse af oplysninger Patienter skal selv henvende sig, hvis de ikke giver samtykke til at vi indhenter og viderebringer oplysninger, som er relevante i forhold til patientens aktuelle kontakt Arbejdsgang ved afvist samtykke Hvis patienten afviser samtykke, skal det registreres på følgende måde: 1 Vælg Administrativ Info ikonet i højre side i startbilledet på patientniveau 2 Marker ønskede fravalg i Videregivelse af oplysninger og indtast en evt. kommentar 3 Klik OK Hvor kan afvist samtykke ses? Når det er registreret, at en patient har afvist samtykke, kan det ses i øverste højre hjørne af skærmbilledet, hvor ikonet med administrativ info er rødt: Samtykke og resten af journalen Da oplysningerne indtastet i Administrativ info ikke kan ses i Læs Journal og Overblik er det nødvendigt OGSÅ at indtaste Samtykke i SFI en Samtykke til videregivelse af oplysninger Sluk for computer en gang i døgnet Sluk for computer For at MidtEPJ kan opdateres, er det vigtigt, at der slukkes for computeren en gang i døgnet Hvert afsnit skal derfor fastsætte et tidspunkt, hvor dette sker, fx når nattevagten møder ind Sådan gør du Trin Handling 1 Luk alle programmer 2 Genstart computeren Psykiatrien i Region Midtjylland Side 26

27 Start ambulant besøg og planlagt indlæggelse Afviklingslister Afviklingslister benyttes til at finde planlagte ambulante patienter og patienter til planlagt indlæggelse Sådan gør du Når du skal Så skal du indlægge en patient 1. åbne booking/afviklingslister planlagte indlæggelser 2. højreklikke på aftalen og vælge Indlæg patient starte ambulante besøg 1. åbne booking/afviklingslister dagens patienter 2. bruge den blå pil til at signalere, at patienten er Mødt 3. besøget startes automatisk eller 1. højre klik på patienten start ambulant besøg Telefonkonsultation Registrering af telefonkonsultation Hvis patienten allerede har en ambulant kontakt Så registres telefonkonsultationen på denne Arbejdsgang Booking af en telefonkonsultation Trin Handling 1 Book telefonkonsultation Når telefonkonsultationen har fundet sted Trin Handling 1 Gå til Resultat og find blå firkant for den bookede samtale 2 Dokumenter telefonsamtalen (Journalnotat) 3 Sæt flueben ved ydelsen BVAA33A timeangivelse Telefonkonsultation ingen fast aftale Psykiatrien i Region Midtjylland Side 27

28 Trin Handling 1 Log på relevante ambulatorium og kontroller, at konteksten er patientens henvisnings- eller ambulante forløb 2 Gå til Resultat Telefonkonsultation 3 Hvis aktiviteten telefonkonsultation ikke er der, så læg det ind via Patientplan Opret standardplan Vælg Telefonkonsultation 4 Dokumenter telefonsamtalen (Journalnotat) 5 Sæt flueben ved ydelsen BVAA33A timeangivelse Tidstro registrering Tidstro registrering Registreringer i MidtEPJ foregår tidstro dvs. at MidtEPJ automatisk tager aktuel tid som gældende Hvis du registrerer senere, end det tidspunkt, hvor handlingen har fundet sted, skal du rette tiden til tidspunktet for handlingen Tilsyn Bestilling af tilsyn Når der bestilles et tilsyn i anden afdeling Så foregår det ikke elektronisk men på vanlig vis med papir henvisning Ved tilsyn Log ind på eget afsnit Vælg patientens kontekst i pågældende afdeling Dokumentation af tilsyn Dokumentation i SFI en Tilsyn AAF4 Skrivning af tilsyn Diktater skrives af den afdeling, hvor tilsynsgående læge kommer fra. Indtil alle afdelinger er på MidtEPJ gøres som følgende: Hvis tilsynsgående læge kommer fra afdeling uden MidtEPJ, og tilsynet er på en afdeling med MidtEPJ tilsynsgående læge kommer fra en afdeling med MidtEPJ, og tilsynet er på en afdeling uden MidtEPJ Så skrives tilsynet i MidtEPJ af lægen/sekretæren på patientens afdeling skrives tilsynet i patientens journal Psykiatrien i Region Midtjylland Side 28

29 Tilsyn fra andre hospitaler Tilsyn på andre hospitaler skal altid skrives af den afdeling, hvor tilsynet finder sted - altså hvor patienten er indlagt Psykiatrien i Region Midtjylland Side 29

30 1.2 Henvisning, visitering, booking Akut henvisning indlagte Sådan gør du Når du modtager en akut henvisning på papir Hvis der er sendt en henvisning med EDI Så indtast henvisningen i MidtEPJ husk at afslutte henvisningen med afslutningsårsag indlagt akut /ambulant periode af hensyn til henvisningsoversigten Så afslut den med afslutningsårsag indlagt akut af hensyn til henvisningsoversigten Booking af patient (aftale) Sådan skal du booke en patient Når du skal booke en patient, skal du oprette booking via Planlægning - Patientplan Valg af bookingopgave De kendte bookingopgaver kan i nogle tilfælde være opdelt i flere udgaver og placeret i forskellige opgavetyper (mapper), når bookingopgaverne fremsøges. Det er vigtigt, at du vælger den korrekte, så patientforløbet bliver registreret korrekt i MidtEPJ Psykiatrien i Region Midtjylland Side 30

31 1.2.3 Elektronisk henvisning Om elektronisk henvisning Hvis henvisningen har status Modtaget eller Uvisiteret henvisningen videresendes internt henvisningen ikke længere er aktuel og ikke skal omvisiteres eller videresendes til en anden sygehusafdeling Så kan den videresendes elektronisk til en anden sygehusafdeling flyttes henvisningen til en anden afdelingsoversigt over modtagne henvisninger, men kan stadig ses under patientens henvisninger afsluttes den med en afslutningsårsag Arbejdsgang Trin Handling 1 Henvisninger findes på organisationsniveau under Korrespondance og Henvisninger 2 Henvisninger åbnes og gøres klar til visitering Ikke-elektronisk henvisning Om ikkeelektronisk henvisning Der vil fortsat komme henvisninger på papir. Bemærk om disse: Papirhenvisningen skal indtastes i MidtEPJ med hele teksten Hvis man med det samme opdager, at henvisningen ikke er til egen afdeling, sendes henvisningen videre med intern post uden at registrere noget i MidtEPJ Papirhenvisningen skal gemmes i papirjournalen, indtil det er muligt at scanne dokumenter Psykiatrien i Region Midtjylland Side 31

32 1.2.5 Visitering af henvisninger Generelt om visitering Visitering foregår elektronisk uden print Alle henvisninger visiteres efter lokale instrukser Visitering Trin Handling 1 I MidtEPJ: Find de uvisiterede henvisninger (under Korrespondanceopgaver, Henvisninger, Uvisiteret ) 3 Registrer visitationsdato, bemærkninger (ordinationer) og henvisningsdiagnose 4 Klik på Visiter Omvisitering En henvisning Hvis kan omvisiteres til en anden sygehusafdeling udenfor Region Midtjylland eller praktiserende læge/speciallæge den har status visiteret eller modtaget Afslutning af henvisning En henvisning afsluttes med en afslutningsårsag Hvis henvisningen ikke længere er aktuel og ikke skal omvisiteres eller videresendes til en anden sygehusafdeling 1.3 Udskrivelse, afslutning, overflytning Afslut til og modtagelse i anden afdeling eller hospital med MidtEPJ Generelt Ved overflytning Afsluttes patient til sygehusafsnit og indlægges på modtagende afdeling som Henvist fra sygehusafsnit i MidtEPJ Arbejdsgang Hvis overflytning til andre afdelinger/hospitaler Så benyt indlæggelsesoplysninger og Afslut patient til sygehusafsnit Psykiatrien i Region Midtjylland Side 32

33 1.3.2 Epikrise, ambulante Om epikriser Ved patientens kontakt til hospitalet kan der automatisk oprettes en epikrisekladde, såfremt afdelingen har valgt dette. Epikrisen ligger under Korrespondance Epikriser. Automatiske overførsler (hvis afdelingen har valgt denne funktion) Caveoplysninger Medicinoplysninger Fra Resultater: Udvalgte felter kan automatisk overføres til epikrisen hvis systemet er sat op til det. Overføres automatisk til epikrisen Overføres automatisk til epikrisen Overføres automatisk til epikrisen Procedure- (beskrivelsesfelter) Diagnosekoder Overføres automatisk til epikrisen Arbejdsgang Når epikrisen skal gøres færdig, er arbejdsgangen således: Fase Beskrivelse Ansvar 1 Dikter ikke til ambulant epikrise. Notater overføres automatisk fra Resultater Læge og/eller sygeplejerske 2 Find epikrisen i Korrespondance og Sekretær Epikriser 3 Tjek at data er overført til epikrise Sekretær 4 Tjek diagnoser og evt. behandlinger Sekretær 5 Send epikrisen til rette instans Sekretær Epikrise (indlagte) Om epikriser Ved patientens kontakt til hospitalet oprettes der automatisk en epikrisekladde, som ligger under Korrespondance Epikriser Automatiske overførsler Ved indlagte patienter overføres Medicin og Cave automatisk til epikrisen Andre overførsler Diagnosekoder bliver automatisk overført, når de er udpeget og registreret Psykiatrien i Region Midtjylland Side 33

34 Arbejdsgang Når epikrisen skal gøres færdig, er arbejdsgangen således: Fase Beskrivelse Ansvar 1 Når patienten udskrives: Læge Dikter en epikrise 2 Skriv epikrisen, vælg underskriver og gem Sekretær 3 Send epikrisen til rette instanser Sekretær 4 Send eventuel epikrisen til Klar til godkendelse Afhængig af lokale arbejdsgange 5 Find epikrisen på organisatorisk niveau - Korrespondanceopgaver Epikriser - ikke færdige Sekretær Læge 6 Godkend epikrisen Læge 7 Hvis der er rettelser til epikrisen: Dikter korrektion og aflever til sekretær 8 Ret epikrisen og fremsend den igen til rette instanser Læge Sekretær Færdigbehandlet patient Generelt En patient er efter lægelig vurdering færdigbehandlet, dvs. at behandlingen er afsluttet, eller at indlæggelse ikke er en forudsætning for den videre behandling. Sygehusets administrative opgaver er udført i et sådant omfang, at disse ikke er til hinder for at kommunen kan hjemtage patienten. Definition fra Sundhedsstyrelsen dec Registrering af færdigbehandling Trin Handling 1 1. Ring til kommunens visitationsenhed for at aftale praktiske forhold som hjælpemidler, medicin mv. 2. Send fax/minibesked Ansvar Plejepersonale 2 Vælg Patientadministration i patientens journal Sekretær 3 Vælg faneblad Færdigbehandling AWA1 Sekretær 4 Højreklik i det hvide felt vælg Opret Sekretær 5 Tast dato for færdigbehandling Sekretær Psykiatrien i Region Midtjylland Side 34

35 Genoptagelse af behandling Trin Handling Ansvar 1 Vælg Patientadministration i patientens Sekretær journal 2 Vælg faneblad Færdigbehandling Sekretær 3 Højreklik i det hvide felt vælg Rediger Sekretær 4 Tast dato for genoptagelse AWX1 Sekretær Skift opholdsadresse Generelt Ved intern flytning til andet afsnit i samme stamafdeling, registreres ny opholdsadresse via funktionen Skift opholdsadresse via ikonet Arbejdsgang Hvis Intern flytning indenfor samme afdelingskode Så skifter afsendende afsnit opholdsadresse på patienten Psykiatrien i Region Midtjylland Side 35

36 2 Dokumentationspraksis 2.1 Dokumentation generelt Anvendelse af standardplaner Om standardplaner Standardplaner i MidtEPJ består af et Sundheds Fagligt Indhold (SFI), der er sammensat af en række aktiviteter (behandlinger og observationer), som patienten skal have udført og dokumenteret under patientforløbet Arbejdsgang for en standardplan Trin Handling Ansvar 1 Via Patientplan vælges den relevante Relevant standardplan personale 2 Klik på standardplanen for at åbne den 3 Tjek at indholdet af standardplanen er relevant 4 Fravælg ved at fjerne flueben evt. ikke relevante aktiviteter i standardplanen 5 Udrul standardplanen 6 Tilføj evt. ekstra aktiviteter til standardplanen 7 Luk standardplanerne når patienten udskrives/afsluttes Arbejdsgang ved overflytning Trin Handling 1 Standardplanerne forbliver åbne 2 Standardplanerne lukkes kun, hvis de ikke er relevante for modtagende afdeling Psykiatrien i Region Midtjylland Side 36

37 3 Praktiske guider MidtEPJ-guide læger Log-In Log på det afsnit, hvor patienten har kontakt Vælg den rigtige kontakt på patienten (ambulant/indlagt) Konteksten på patientniveau viser patientens cpr-nr., navn og valgt kontakt Når du registrerer/dokumenterer, skal der altid være valgt en kontakt Hvis patienten er indlagt på et andet afsnit end log-in afsnit, vises en blå seng med oplysning om, hvor patienten er indlagt Genvejstaster se F1 Overblik på patienten F7 Læs Journal F8 Opdatering / ajourføring /godkendelse ved ny kontakt med patienten CAVE Medicin Blodprøver Diagnose Diagnosehierarki Diagnose registreres ved journaloptagelse på patienten Diagnose kvalificeres/ajourføres ved gennemgang af patienten Hoveddiagnoser og kroniske sygdom skal altid stå på yderste niveau Oprette, kvalificere eller afslutte en diagnose o Højreklik i feltet med diagnosehierarki o Vælg diagnose fra klassifikationsbrowser o Tilføj evt. tillægskode o Evt. udpeg diagnose til kvalificering o Evt. flyt diagnose til et andet hierarki o Evt. afslut diagnose Cave Medicinsk cave er lægernes ansvar. Anden cave må desuden udfyldes af jordemødrene og plejepersonale Start patient (planlagte) Start ambulant besøg via Aftalelister, fremsøgte aftaler start ambulant besøg Start planlagt indlæggelse via Afviklingsliste, planlagte indlæggelser indlæg patient indtast evt. sengeplads, team. Indtast personoplysninger Akut indlæggelse via ikonet Seng Herfra registreres, at pt. er indlagt Evt. sengeplads og team indtastes Planlægning, fanebladet Patientplan Find relevant standardplan Opret standardplanen med korrekt starttidspunkt Den oprettede plan fremgår af Patientplanens oversigt Tilpas evt. planen med nye aktiviteter til den aktuelle patient ved at søge en ny aktivitet via klassifikationsbrowseren. (Højreklik i patientplanen) Psykiatrien i Region Midtjylland Side 37

38 Resultater I Resultater findes patientens planlagte aktiviteter og målinger. Her ses også en aktivitetsoversigt inddelt i kategorier med ordinationstidspunkt og status for aktiviteten. De forskellige aktiviteter dokumenteres i Resultater, og et resultat kan fremkaldes via en valgt aktivitet og et tidspunkt. Der kan skrives i resultatfelterne eller disse kan bruges som dikteringsskabelon Hvis der blot er dikteret efter resultatets felter som skabelon og der ikke er skrevet noget i resultatet, klikkes på annuller, således, at sekretæren efterfølgende kan skrive diktatet ind Dikteringsskabelon Dikter efter den nævnte rækkefølge i det relevante resultatfelt Registreringer i Rekvisition Svar Modul og Medicinmodul dikteres ikke til journalnotater, gennemgang etc. Skriv evt. selv i resultatfeltet Automatiske overførsler til epikriser Medicin og Cave overføres automatisk til epikriser på indlagte patienter. Derfor SKAL medicin og Caveoplysninger afstemmes I ambulante epikriser overføres notater fra felterne Kontaktårsag, Informeret samtykke, Caveoplysninger og Medicinoplysninger. Se i øvrigt dokumentet epikrise, ambulante. Psykiatrien i Region Midtjylland Side 38

39 3.1.2 MidtEPJ-guide plejepersonale Log-In Log på det afsnit, hvor patienten har kontakt Vælg den rigtige kontakt på patienten (ambulant/indlagt) Konteksten på patientniveau viser patientens cpr-nr., navn og valgt kontakt Når du registrerer/dokumenterer, skal der altid være valgt en kontakt Hvis patienten er indlagt på et andet afsnit end log-in afsnit, vises en blå seng med oplysning om, hvor patienten er indlagt Genvejstaster læs F1 Overblik på patienten F7 Læs Journal F8 Start patient (planlagte) Start ambulant besøg via Aftalelister, fremsøgte aftaler start ambulant besøg eller via opgavetavleliste Start planlagt indlæggelse via Afviklingsliste, planlagte indlæggelser indlæg patient indtast evt. sengeplads, team. Indtast personoplysninger Akut indlæggelse via ikonet Seng Herfra registreres, at pt. er indlagt Evt. sengeplads og team indtastes Labels Modtagende afsnit printer labels med korrekt kontakt Planlægning, fanebladet Patientplan Find relevant standardplan Opret standardplanen med korrekt starttidspunkt Den oprettede plan fremgår af Patientplanens oversigt Tilpas evt. planen med nye aktiviteter til den aktuelle patient ved at søge en ny aktivitet via klassifikationsbrowseren. (Højreklik i patientplanen) Cave Medicinsk cave er lægernes ansvar. Anden cave må desuden udfyldes af plejepersonale Resultater I Resultater findes patientens planlagte aktiviteter og målinger. Her ses også en aktivitetsoversigt inddelt i kategorier med ordinationstidspunkt og status for aktiviteten. De forskellige aktiviteter dokumenteres i Resultater, og et resultat kan fremkaldes via en valgt aktivitet og et tidspunkt. Det er altid muligt at komme af med et resultat, selvom der ikke er et planlagt tidspunkt Diagnoser Lægerne opretter og vedligeholder diagnoser på patienten Intern flytning (skift opholdsadresse) Flytning til andet afsnit i samme afdeling, flytning til intensiv eller til låneseng i andet afsnit Afsendende afsnit skifter opholdsadresse på patienten. Overflytning til anden stamafdeling i MidtEPJ Psykiatrien i Region Midtjylland Side 39

40 Overflytning til afsnit i anden stamafdeling (samme/andet sygehus) i MidtEPJ. Afsendende afsnit overflytter patienten i MidtEPJ via aktuelle periode Udskrivning Afslut patienten med relevant/korrekt afslutningsmåde. Afslut standardplaner Når patienten overflyttes/udskrives, skal de aktiviteter, der ikke skal dokumenteres i, i det videre forløb, afsluttes. Psykiatrien i Region Midtjylland Side 40

41 3.1.3 MidtEPJ-guide sekretærer Log-In Log på det afsnit, hvor patienten har kontakt Vælg den rigtige kontakt på patienten (ambulant/indlagt) Konteksten på patientniveau viser patientens cpr-nr., navn og valgt kontakt Når du registrerer/dokumenterer, skal der altid være valgt en kontakt Hvis patienten er indlagt på et andet afsnit end login-in afsnit, vises en blå seng med oplysning om, hvor patienten er indlagt Genvejstaster se F1 Overblik på patienten F7 Læs Journal F8 Henvisning Henvisninger findes på organisatorisk niveau under Korrespondance og Henvisninger samt på den enkelte patient Henvisninger modtages via EDI. Ikke elektroniske henvisninger indtastes i MidtEPJ. (Papirhenvisning lægges i patientchartek.) Henvisninger gøres klar til visitering hos læge (uvisiteret) Visiterede henvisninger bookes fra patientens henvisningskontakt og bookes fra patientplanen Akutte henvisninger afsluttes Booking Booking foregår fra Planlægning Patientplan. Ingen booking fra menulinien Start patient (planlagte) Start ambulant besøg via Aftalelister, fremsøgte aftaler start ambulant besøg. program Start planlagt indlæggelse via Afviklingsliste, planlagte indlæggelser indlæg patient indtast evt. sengeplads, team. Indtast personoplysninger Labels Modtagende afsnit printer labels med korrekt kontakt Akut indlæggelse via ikonet Seng Herfra registreres, at patienten er indlagt Evt. sengeplads og/eller team indtastes Planlægning, fanebladet Patientplan Find relevant standardplan Opret standardplanen med korrekt starttidspunkt Den oprettede plan fremgår af Patientplanens oversigt Tilpas evt. planen med nye aktiviteter til den aktuelle patient ved at søge en ny aktivitet via klassifikationsbrowseren. (Højreklik i patientplanen) Diktering Lægen dikterer efter den nævnte rækkefølge i det relevante resultatfelt på sædvanlig vis digitalt eller på bånd lægen skriver evt. selv diktatet i MidtEPJ. Registreringer i Rekvisition Svar Modul og MEM dikteres ikke til journalnotater, gennemgang etc. Psykiatrien i Region Midtjylland Side 41

42 Afskrivning 1. Aflyt bånd eller vælg notat i Diktur som vanligt 2. Indtast pt. cpr-nr.. nr. i MidtEPJ 3. Tjek at du har den rigtige patientkontakt 4. Gå derhen i MidtEPJ, hvor du skal dokumentere, fx Resultatoversigt/Diagnoseoversigt/Indlæggelseoplysninger/Ambulant oplysninger 5. Vælg evt. Registreringsassistenten mhp. at registrere På vegne af og valg af Adm. enhed. - Vær opmærksom på at ændre, så afsnittet bliver korrekt. OBS dato og klokkeslæt 6. Alternativt vælg På vegne af og valg af Adm. enhed nederst i hvert enkelt dokumentationsskabelon. OBS dato og klokkeslæt 7. Afspil diktat og dokumenter 8. Husk at ændre Registreringsassistenten, hvis du næste gang skal dokumentere på vegne af en anden person Planlægning, fanebladet Patientplan Find relevant standardplan Opret standardplanen med korrekt starttidspunkt Den oprettede plan fremgår af Patientplanens oversigt Tilpas evt. planen med nye aktiviteter til den aktuelle patient ved at søge en ny aktivitet via klassifikationsbrowseren. (Højreklik i patientplanen) Periodeoversigt (ligger i Planlægning) På patientniveau kan Periodeoversigten give et overblik over patientens samlede forløb. Periodeoversigten giver et billede af, hvad der er sket, og hvad der er planlagt for patienten Resultater I Resultater findes patientens planlagte aktiviteter og målinger. Her ses også en aktivitetsoversigt inddelt i kategorier med ordinationstidspunkt og status for aktiviteten. De forskellige aktiviteter dokumenteres i Resultater, og et resultat kan fremkaldes via en valgt aktivitet og et tidspunkt. Dikterede notater skrives i relevante resultatfelter. HUSK at angive hvem der skrives på vegne af evt. vha. registreringsassistenten. (Udført af vælg ansvarlig) Det er altid muligt at komme af med et resultat, selvom der ikke er et planlagt tidspunkt Det er muligt at kopiere fra Læs journal til tekstfelter i MidtEPJ Diagnosehierarki Diagnose registreres ved journaloptagelse på patienten Diagnose kvalificeres/ajourføres ved gennemgang af patienten Hoveddiagnoser og kroniske sygdom skal altid stå på yderste niveau Oprette, kvalificere eller afslutte en diagnose o Højreklik i feltet med diagnosehierarki o Vælg diagnose fra klassifikationsbrowser o Tilføj evt. tillægskode o Evt. udpeg diagnose til kvalificering o Evt. flyt diagnose til et andet hierarki o Evt. afslut diagnose Intern overflytning (skift opholdsadresse) Overflytning til andet afsnit i samme afdeling Afsendende afsnit skifter opholdsadresse på patienten Ekstern overflytning Overflytning til andet afsnit i anden afdeling (samme/andet sygehus) Afsendende afsnit overflytter patienten Relevante standardplaner afsluttes Psykiatrien i Region Midtjylland Side 42

43 Udskrivning Afslut patienten med relevant afslutningsmåde eller afslut patienten til eget ambulatorium Relevante standardplaner afsluttes Automatiske overførsler til epikriser Medicin og Cave overføres automatisk til epikriser på indlagte patienter. Derfor SKAL medicin og Caveoplysninger afstemmes Epikriser (indlagte) Ved patientens indlæggelse på hospitalet oprettes der automatisk en epikrisekladde, som ligger under Korrespondance Epikriser Når patienten udskrives, er der to muligheder (afhængig af afdelingens arbejdsgang): Journalnotatet, som dikteres i forbindelse med udskrivelsen udgør epikrisen eller Epikrisen dikteres efterfølgende til sekretæren Skriv epikrise, vælg underskriver, gem. Send epikrise til rette instanser, og send epikrisen til Klar til godkendelse. Gælder alle epikriser Lægen godkender herefter epikrisen. Hvis der er rettelser til epikrisen, printer lægen epikrisen ud, noterer herpå rettelserne og afleverer det til sekretæren. Sekretæren retter i epikrisen. Epikriser sendes ikke til andre afdelinger/afsnit i HEV. Obs. hvis en anden afd. skal booke patienten Ambulante epikriser Oprettelse af ambulante epikriser sker automatisk, hvis afdelingen har valgt denne funktion. Hvis ikke denne funktion er valgt, kan journalnotatet kopieres over i ambulant epikrise, som fremsendes til rette instans. Tilsyn interne Indtil alle er på MidtEPJ: Hvis tilsynsgående læge kommer fra en afdeling uden MidtEPJ, og tilsynet er på en afdeling med MidtEPJ, så skrives tilsynet på afdelingen hvor tilsynet gås. Hvis tilsynsgående læge kommer fra en afdeling med MidtEPJ, og tilsynet er på en afdeling uden MidtEPJ, så skrives tilsynet i afdelingen hvor tilsynet gås. Når alle bruger MidtEPJ, skal diktater skrives af den afdeling, hvorfra tilsynsgående læge kommer Tilsyn fra andre sygehuse Skal altid skrives af den afdeling, hvor tilsynet gås (altså hvor patienten ligger) Afvist samtykke Anføres via ikonet Administrativ Info i kontekstlinjen til højre Psykiatrien i Region Midtjylland Side 43

44 4 Registreringspraksis 4.1 Registreringspraksis for Psykiatrien Region Midtjylland Formål At beskrive en overordnet registreringspraksis for Psykiatrien Region Midtjylland på det patientadministrative område i forbindelse med implementering af en samlet MidtEPJ. Denne registreringsvejledning tager udgangspunkt i den oprindelige registreringspraksis fra Randers/Grenaa, men er tilrettet så den beskriver registreringspraksis Personoplysninger Patientens personnummer tastes ind i personfeltet i konteksten og patientens journal kommer frem. Ved ændringer opdateres patientens personoplysninger/officielle personoplysninger automatisk én gang dagligt. Dette gælder kun Regionens borgere samt borgere fra tilstødende kommuner. Ved behov kan nyeste oplysninger altid hentes manuelt. Ved manuel opdatering for den enkelte patient hentes højst 24 timer gamle oplysninger. Gælder alle personer med et dansk personnummer Erstatningspersonnummer Erstatningspersonnummer gives til patienter, der ikke har et officielt dansk personnummer, ikke har et tidligere erstatningspersonnummer i MidtEPJ eller hvis personen eller pårørende ikke er i stand til at oplyse patientens personnummer ved henvendelsen. Erstatningsnumre genereres automatisk, og skal altid laves i MidtEPJ Find person Hvis patientens personnummer eller evt. erstatningsnummer er ukendt, er der mulighed for at søge efter personen ved at udfylde de oplysninger der kendes Kommune/landekoder Patienten skal altid være registreret med en kommunekode. Hvis patienten har et erstatningspersonnummer, skal kommunekoden altid være i intervallet Hvis kommunekoden (landekoden) er kendt skal denne altid registreres Udvandrede Hvis patienten er udvandret skal der altid hentes nyeste opdaterede personoplysninger. En udvandret person skal have en kommunekode i intervallet Hvis kommunekoden (landekoden) er kendt skal denne altid registreres. Psykiatrien i Region Midtjylland Side 44

45 4.1.6 Udskift Erstatningspersonnummer Hvis en patient har fået tildelt et erstatningspersonnummer og patientens personnummer bliver kendt, skal erstatningspersonummeret udskiftes med personnummeret. Hvis en patient har 2 forskellige erstatningspersonnumre i MidtEPJ skal det ene udskiftes med det andet. I forbindelse med udskiftningen bliver data, der er registreret på de 2 (erstatnings- )personnumre flettet sammen til en journal og ligger herefter under det (erstatnings- )personnummer, som der er udskiftet til. Når 2 journaler er flettet sammen, skal der evt. ryddes op i data der forekommer dobbelt efter fletningen, f.eks. medicinordinationer Tilknyttede kontaktpersoner Professionelle kontakter Anden professionel kontakt Hvis patienten f.eks. bor på en Institution, hvor patienten har en kontaktperson, kan denne oprettes her. Kontaktpersonen er tilknyttet patienten og skal derfor ajourføres ved behov. Hvis Kontaktpersonerne ikke længere er aktuelle skal de slettes. Sygehusbehandler Sygehusafdelingens kontaktperson kan dokumenteres her. Sygehusbehandler er tilknyttet patienten og skal derfor ajourføres ved behov. Hvis sygehusbehandlerne ikke længere er aktuelle skal de slettes. Egen læge Patientens egen læge oprettes/opdateres automatisk på samme måde som personoplysninger. Kan redigeres/oprettes manuelt ved behov. Anden læge Hvis patienten f.eks. er tilknyttet en speciallæge, kan denne oprettes her efter behov. Kontaktpersonen er tilknyttet patienten og skal derfor ajourføres ved behov. Hvis Kontaktpersonerne ikke længere er aktuelle skal de slettes Personlige kontakter Her oprettes pårørende til patienten. Pårørende er tilknyttet patienten og skal derfor ajourføres ved behov. Dvs. hvis de ikke længere er aktuelle skal de slettes Kontekstvisning - stamdata Konteksten på patientniveau viser cpr. nr. og navn for den patient du har valgt. Konteksten viser f.eks. om patienten er død, udvandret, har adressebeskyttelse og/eller diskretion. Konteksten viser særlige persondata, som kræver særlig opmærksomhed. Psykiatrien i Region Midtjylland Side 45

46 Hvis brugeren er logget på en afdeling, og patienten er indlagt på en anden afdeling end loginafdeling vises en blå seng, så brugeren kan se hvor patienten er indlagt. Hvis det i konteksten er angivet, at der ikke er valgt en kontakt kan denne vælges manuelt. Når du dokumenterer skal der altid være valgt en kontakt, hvis data har betydning for indberetning og afregning. 4.2 Henvisning EDI-henvisninger Alle indkomne EDI-henvisninger (henvisninger sendt elektronisk) til afdelingen kan ses på oversigten over henvisninger i korrespondanceopgaver på organisatorisk (afdeling/afsnits) niveau Indtast modtaget papirhenvisning Papirhenvisninger indtastes i MidtEPJ. Henvisningsdato skal være lig med modtagelsesdato og "henvist til" og henvist fra skal udfyldes. Henvisningsdato afviger kun fra modtagelsesdato, hvis patienten er omvisiteret fra andet sygehusafsnit inden patienten er modtaget til første kontakt. De øvrige kliniske oplysninger bestemmer afdelingen selv, om de vil indtaste. Papirhenvisningen skal altid gemmes, da det endnu ikke er muligt at indskanne dokumenter Videresend henvisning En henvisning kan videresendes elektronisk til en anden sygehusafdeling, hvis den har status modtaget eller uvisiteret. Hvis den videresendes internt, flyttes henvisningen til en anden afdelingsoversigt over modtagne henvisninger, men kan stadig ses under patientens henvisninger Visiter henvisning Der kan være forskellige arbejdsgange på en afdeling i forbindelse med modtagelse af en henvisning indtil endelig visitering. Henvisningen kan klargøres til visitation ved at sætte evt. visitator og henvisningsdiagnose på (ICD-10). I forbindelse med visitering skal der registreres en visitationsdato, henvisningsdiagnose (henvisers ICD-10), angives ventestatus samt på hvilken afdeling/afsnit patienten skal vente. Når henvisningen/patienten er visiteret bliver der automatisk oprettet en henvisningsperiode Henvisningsdiagnose Henvisningsdiagnosen er obligatorisk for alle planlagte kontakter. Henvisningsdiagnosen angiver den tilstand (diagnose), der beskrives af henviseren som baggrund for henvisningen. Henvisers henvisningsdiagnose skal uden yderligere tolkning omsættes til en ICD-10-kode. Psykiatrien i Region Midtjylland Side 46

47 Henvisningsdiagnosen kan tilføjes via visitationsoplysninger fra diagnoseværktøjet eller der kan oprettes en ny diagnose på patienten. Hvis der oprettes en ny henvisningsdiagnose i patientens diagnosehierarki, placeres denne på yderste niveau Ventestatus Venteforløbet er den samlede periode fra henvisningsdato til startdato for endelig behandling. Ventestatus angives som perioder, hvor patienten venter og, hvor patienten ikke venter. Ventestatus registreres med tidsangivelser og kan skifte i venteperioden. Hvis der indenfor en kontakt er flere ventestatus skal disse dække en sammenhængende periode. Dvs. den foregående ventestatus skal slutte dagen før den næste starter. Startdato for første ventestatus udfyldes automatisk med tidspunkt lig med henvisningsdato. Når første forundersøgelsesbesøg registreres, afsluttes åben ventestatus og der udfyldes automatisk med ventestatus "ikke ventende, under udredning" med startdato lig med 1. forundersøgelsesdato. Når patienten møder til endelig behandling, dvs. når patienten indlægges eller der registreres et ambulant besøg, udfyldes sidste ventestatus automatisk med slutdato på dagen for fremmødet. Ventestatus kan vedligeholdes i henvisnings- og visitationsdialogen eller via den ambulante udredningsperiode eller henvisningsperiode fra periodeoversigten. Hvornår anvendes hvilke ventestatus: Kode Kodetekst Anvendes 11 Ventende på udredning Når patienten venter på udredning 12 Ventende på behandling Når patienten venter på behandling 13 Ventende, omvisiteret fra andet afsnit 14 Ventende pga. manglende oplysninger Ved omvisitering af henvist patient til anden sygehusafsnit, inden patienten er modtaget til første kontakt. På det nye afsnit oprettes henvisningen med den oprindelige henvisningsdato og perioden fra oprindelig henvisningsdato til dato for modtagelse af henvisningen på det nye sygehusafsnit indberettes med denne ventestatus Når der f.eks. mangler oplysninger fra egen læge, ved manglende retpsykiatrisk kendelse m.m. Når alle oplysninger er på plads, skiftes ventestatus til den relevante værdi 15 Ventende på assistance Henviste og ambulante patienter, der venter på undersøgelse eller anden ydelse på et andet afsnit, f.eks. MRundersøgelse på røntgenafsnittet, hvor udredning ikke kan fortsætte, før denne Psykiatrien i Region Midtjylland Side 47

48 assistance er udført 21 Ikke ventende, på udredning/behandling For patienter, der afventer at blive klar til behandling f.eks. for grå stær eller til sterilisation, skal denne ventestatus anvende i perioden for behandlingsmodning eller betænkningstid 22 Ikke ventende, til kontrol Hvis kontrollen skal foregå under en planlagt kontakt, hvortil der oprettes en henvisning, skal denne ventestatus anvendes. Anvendes også i forbindelse med gravide patienter til svangerskabskontrol 23 Ikke ventende, efter patientens ønske 24 Ikke ventende, pga. udredning/behandling på andet afsnit Når patienten melder afbud til undersøgelse/behandling pga. sygdom, ferie eller anden årsag Når patienten pga. en anden komplicerende tilstand skal behandles eller reguleres for denne, inden behandling af den aktuelle lidelse kan foretages på afsnittet 25 Ikke ventende, under udredning I perioden under udredningen. Kun på ambulante kontakter Omvisiter henvisning En henvisning kan omvisiteres til en anden sygehusafdeling eller praktiserende læge/speciallæge, hvis den har status visiteret eller revisiteret. Henvisningen og henvisningsperioden afsluttes automatisk Afslået behandlingstilbud Hvis behandlingsgarantien ikke kan overholdes, tilbydes patienten behandling andet sted. Hvis patienten afslår dette tilbud, kan denne dato registreres. Henvender patienten sig ikke, skal datoen for afsendelse af brev til patient om tilbud registreres. Der kan evt. registreres, på hvilken sygehusafdeling/primær sektor patienten er tilbudt behandling Afslut henvisning En henvisning afsluttes med en afslutningsårsag, hvis henvisningen ikke længere er aktuel og ikke skal omvisiteres eller videresendes til en anden sygehusafdeling. Hvis en henvisning (indlæggelsespapir) modtages elektronisk i forbindelse med en akut indlæggelse, afsluttes henvisningen med afslutningsårsag "indlagt akut" Slet henvisning En henvisning kan slettes, indtil den er visiteret. En henvisning må kun slettes, hvis den er oprettet på en forkert patient eller er tastet forkert ind. Psykiatrien i Region Midtjylland Side 48

49 Dobbelthenvisning Det er muligt at afslutte en henvisning som dobbelthenvisning, hvis afdelingen af en eller anden grund har modtaget 2 henvisninger og vurderer at de kan slås sammen Opret/send henvisning Hvis der skal sendes en henvisning elektronisk til en anden sygehus/afdeling eller speciallæge, som skal indkalde patienten, bruges opret/send henvisning. Det er her muligt automatisk at få indsat cave- og medicinoplysninger, hvis det drejer sig om en ekstern modtager. 4.3 Indlæggelse Indlæg patient En indlagt patient er en patient der er indskrevet på et sengeafsnit og optager en normeret sengeplads Akut patient En akut patient er en patient, for hvem påbegyndelse af behandling ikke har været planlagt. Herved forstås en patient, der: bliver indlagt uden henvisning selvhenvendere indlagt fra skadestuen kommer til behandling samme dato fra henvendelsen/henvisningen Hvis der er sendt en henvisning med EDI eller indtastet en henvisning, afsluttes denne med afslutningsårsag "indlagt akut". Hvis det under et ambulant forløb besluttes at indlægge patienten, indlægges patienten akut i sengeafdelingen, hvis indlæggelsen sker samme dag. Planlagt patient Patient som er henvist, men som ikke indlægges den samme dag. Dvs. henvisningsdato er forskellig fra indlæggelsesdato. Hvis der under et ambulant forløb laves aftale om en planlagt indlæggelse eller der under en indlæggelse laves aftale om en genindlæggelse/kontrolindlæggelse, bookes patienten til planlagt indlæggelse. Hvis patienten skal sættes på venteliste og indkaldes senere indtastes en henvisning fra egen afdeling/eget ambulatorium Indlæggelsesmåde Når en patient indlægges akut udfyldes altid med indlæggelsesmåde "akut". Der henvises til afsnittet "Akut patient" under afsnittet "Indlæg patient". Psykiatrien i Region Midtjylland Side 49

50 Når en patient indlægges planlagt udfyldes altid med indlæggelsesmåde "planlagt" Der henvises til afsnittet "planlagt patient" under afsnittet "Indlæg patient" Henvisningsmåde Henvisningsmåde er en obligatorisk registrering ved start af enhver indlæggelseskontakt til hospitalet. Henvisningsmåden angiver den henvisende instans. Henvisningsmåde skal udfyldes efter nedenstående regler: Kodetekst Ingen henvisning Alment praktiserende læge Praktiserende speciallæge Herfødt Andet Udlandet Henvist fra sygehusafsnit Henvist fra sygehusafsnit, venteforløb Bemærkninger Kald på "112" = kald efter ambulance Selvhenvendere Praktiserende læger Vagtlæger Praktiserende speciallæger Nyfødte Andre instanser, f.eks. Dansk Røde Kors, infirmerier, fængsler, bocentre, tandlæger, forsikringsselskaber og Kriminalforsorgen. Patienter henvist fra udlandet Patienter henvist direkte fra eget eller andet sygehus, herunder åbne/stående indlæggelser og patienter, som indlægges via skadestuen. Patienter henvist fra eget eller andet sygehus, hvor kontakterne skal kobles Indlæggelsessvar (tages først i anvendelse 1/6-2011) Når personen bliver indlagt sendes et advis til kommunen om at patienten er blevet indlagt. Kommunen sender herefter et indlæggelsessvar. Oplysninger om kontaktpersoner i kommunen kan ses på et faneblad under værktøjet personoplysninger Kontaktårsag Der anvendes samme basisregistrering for psykiatriske skadestuepatienter som for somatiske skadestuepatienter. Som aktionsdiagnose anvendes kode fra listen over tilladte psykiatriske aktionsdiagnoser. Psykiatrien i Region Midtjylland Side 50

51 I de tilfælde, hvor patienter kommer på skadestuen under kontaktårsagerne 3 Vold og 4 Selvmordsforsøg, er der særlige krav til diagnoseregistreringen: ved kontaktårsag 3 Vold skal aktionsdiagnosen være DX85*-99* eller DY00*-09* ved kontaktårsag 4 Selvmordsforsøg skal aktionsdiagnosen være DX60*-84* De omtalte kontaktårsager anvendes kun i de tilfælde, hvor psykiatrisk afsnit er den første kontakt efter voldshændelse eller selvtilføjet skade. Som bidiagnose(r) tilføjes patientens psykiatriske diagnose(r) og eventuelle somatiske skader. Definitioner på selvmordsforsøg mv. er beskrevet i det generelle kap. om og registrering af ydre årsager til skade Startvilkår For psykiatriske indlagte patienter er det obligatorisk at angive de juridiske administrative forhold i forbindelse med start af indlæggelsen. Skal aldrig registreres for somatiske patienter. For indlagte patienter: 1 Almindelig frivillig indlagt 2 Tvang ( rød blanket ) 3 Tvang ( gul blanket ) 6 Barn indlagt i henhold til Lov om Social Service 7 Indlagt i henhold til dom 8 Indlagt i henhold til dom til anbringelse 9 Indlagt som mental-observand B Indlagt som varetægtssurrogatfængslet C Overført varetægtsarrestant D Indlagt i henhold til farlighedsdekret E Indlagt i henhold til andet retsligt forhold G Retslig patient indlagt frivilligt Tvangsindlagte Ifølge reglerne for Fællesindhold for basisregistrering og Psykiatriloven fordrer ophold på en somatisk afdeling, at patienten udstationeres på den somatiske afdeling. Dette betyder, at patientens stamafdeling er psykiatrisk afdeling og den somatiske afdeling er fysisk opholdsadresse. Patienten må derfor ikke udskrives fra psykiatrisk afdeling og skal derfor skifte opholdsadresse til låneseng på somatiske afdelinger Flytninger Intern flytning (Skift opholdsadresse) Når patienten flyttes mellem stamafdelingens afsnit samt til låneseng f.eks. Intensiv afdeling, Patienthotel eller låneseng i anden klinisk afdeling. Patienten skifter opholdsadresse, men ikke stamafdeling (kun én indlæggelseskontakt). Adskiller sig fra overflytning ved at foregå indenfor samme stamafdeling. Psykiatrien i Region Midtjylland Side 51

52 Når patienter flytter afsnit indenfor stamafdelingen i psykiatrien er det altid afsendende afsnit der registrerer ny opholdsadresse via funktionen Skift opholdsadresse Ekstern flytning (Overflytning) Der er tale om en ekstern flytning/overflytning af en patient, når en patient flyttes til en anden stamafdeling, som overtager behandlingsansvaret. Når patienter flyttes/overflyttes til andre sygehus/afdelinger både indenfor og udenfor psykiatrien, skal afsendende afdeling altid udskrive patienterne via funktionen "Afslut patient" Modtagende sygehusafdeling indlægger herefter patienten igen (ny indlæggelseskontakt). Når patienter flyttes/overflyttes til anden stamafdeling fra ASA bruges knappen "Overflyt". Funktionen udskriver patienten fra ASA og indlægger patienten på modtagende afdeling (ny indlæggelseskontakt). Indlæggelsen skal afsluttes med afslutningsmåde F "Afsluttet til sygehusafsnit" og modtagende afdeling/afsnit indlægger patienten igen med henvisningsmåde F "Henvist fra sygehusafsnit" Fravær Orlov Aftale mellem sygehus/afdeling og en indlagt patient om, at patienten kan forlade sygehuset for et vist tidsrum. Orlov medfører ikke udskrivning. Orlov medregnes i sengedage og belægningsprocent. Orlov skal registreres, hvis patienten f.eks. går på weekend eller hjemsendes i op til 3 døgn for at afvente senere undersøgelse(r) eller behandling. En periode af stationær behandling bør ikke betragtes som afsluttet, hvis en orlov varer 3 døgn eller mindre. I forbindelse med helligdag(e) (f.eks. påske) kan orlovsperioden omfatte mere end 3 døgn Længerevarende fravær (Gælder kun for indlagte psykiatriske patienter) Aftale mellem sygehus/afdeling og en indlagt patient om, at patienten i en periode forlader sygehuset, men samtidig disponerer over en sengeplads efter behov. Længerevarende fravær medfører ikke udskrivning. Længerevarende fravær kan strække sig over maksimalt 30 døgn Fravær uden aftale En indlagt retspsykiatrisk patient forlader sygehuset uden aftale, men disponerer over en sengeplads. Fravær uden aftale medfører ikke udskrivning Færdigbehandling En patient er færdigbehandlet, når patienten ud fra en lægelig vurdering kan udskrives eller indlæggelse ikke er en forudsætning for den videre behandling. Registrering af tidspunkter omsættes automatisk til obligatoriske SKS-koder som indberettes. Psykiatrien i Region Midtjylland Side 52

53 4.3.9 Særydelser En særydelse er en ydelse som gives, der har afregningsmæssig betydning, og som ikke kan registreres som en aktivitet ved hjælp af SKS-koder. Ikke alle afdelinger registrerer særydelser. Særydelser findes vha. lokale klassifikationer Rask ledsager Rask ledersager registreres ikke i psykiatrisk regi Død Indlagt patient Når en patient afgår ved døden under en indlæggelse skal der registreres et dødstidspunkt. Dette gøres i funktionen mors oplysninger. Indlæggelsen afsluttes automatisk med udskrivelses tidspunkt lig med dødstidspunkt og afslutningsmåde "død". I konteksten vises med rødt at patienten er død Afslut indlagt patient Ved afslutning af en indlæggelse skal afslutningsmåden udfyldes korrekt efter nedenstående regler: Kodetekst Alment praktiserende læge Praktiserende speciallæge Andet Udlandet Afsluttet til sygehusafsnit Afsluttet til sygehusafsnit, venteforløb Afsluttet til sygehusafsnit (hjemmet) Afsluttet til sygehusafsnit, venteforløb (hjemmet) Bemærkninger Anvendes hvis patienten udskrives til hjemmet uden yderligere kontrol. Anvendes hvis speciallæge overtager patientens behandling. Må kun anvendes, hvis det ikke falder ind under nogle af de andre kategorier, f.eks. udvandrede. Anvendes kun hvor sygehuset beslutter behandling i udlandet Anvendes i forbindelse med en overflytning Anvendes kun på ventende patienter mhp. kobling af venteforløb Anvendes hvis patienten skal komme til kontrol i eget ambulatorium eller skal genindlægges/kontrolindlægges i egen afdeling. Anvendes kun på ventende patienter mhp. kobling af venteforløb. Psykiatrien i Region Midtjylland Side 53

54 Epikrise Der skal udfærdiges og sendes epikrise senest 2 dage efter udskrivelsen. 4.4 Ambulant Opret ambulant patient En ambulant patient er en patient, der er indskrevet i et ambulatorium. Patient kan enten indskrives i ambulatoriet ved første besøg, ved udskrivelsen eller ved behov. Hvis der skal dokumenteres ydelser for patienten, der har indberetnings- eller afregningsmæssig betydning, som ikke foretages under en indlæggelse, skal dette altid registreres på en ambulant kontakt (periode). Ydelserne omfatter f.eks. ambulante besøg, assistancer, operationer, telefonkonsultationer, samtaler osv Startvilkår Følgende oplysninger er specielle for ambulante psykiatriske patienter. Startvilkår Angivelse af de juridisk-administrative forhold ved start af en psykiatrisk kontakt Værdisæt: K = almindelig frivillig ambulant L = ambulant behandling i henhold til vilkår M = ambulant behandling i henhold til dom N = ambulant mentalundersøgelse P = barn til ambulant undersøgelse i henhold til Lov om Social Service R = andet ambulant retsligt forhold* * Det kan fx være en social- eller civilretslig undersøgelse der foregår ambulant Henvisningsmåde Henvisningsmåde er en obligatorisk registrering ved start af enhver Ambulant kontakt til hospitalet. Henvisningsmåden angiver den henvisende instans. Henvisningsmåde skal udfyldes efter nedenstående regler: Kodetekst Ingen henvisning Alment praktiserende læge Praktiserende speciallæge Bemærkninger Kald på "112" = kald efter ambulance Selvhenvendere Praktiserende læger Vagtlæger Praktiserende speciallæger Psykiatrien i Region Midtjylland Side 54

55 Herfødt Andet Udlandet Henvist fra sygehusafsnit Henvist fra sygehusafsnit, venteforløb Nyfødte Andre instanser, f.eks. Dansk Røde Kors, infirmerier, fængsler, bocentre, tandlæger, forsikringsselskaber og Kriminalforsorgen. Patienter henvist fra udlandet Patienter henvist direkte fra eget eller andet sygehus, herunder åbne/stående indlæggelser og patienter, som indlægges via skadestuen. Patienter henvist fra eget eller andet sygehus, hvor kontakterne skal kobles Besøg Ambulante ydelser i psykiatrien indgår i kategorierne: ambulant besøg (med eller uden yderligere registrerede ydelser) hjemmebesøg og udebesøg (med eller uden yderligere registrerede ydelser) ydelse uden besøg Forundersøgelse Der er tale om en forundersøgelse (BUC) når patienten med ambulatoriet som stamafdeling undersøges/udredes mhp. senere operation/behandling Ambulant besøg Der er tale om et ambulant besøg, når patienten med ambulatoriet som stamafdeling modtager undersøgelse/behandling (ambulante ydelser) fra en sundhedsfaglig uddannet person. Kriteriet er fysisk tilstedeværelse i ambulatorium. Der registreres også ambulant besøg, hvis besøget foregår i lokaler som ambulatoriet har til rådighed andetsteds Hjemmebesøg Ved et hjemmebesøg forstås en sundhedsfaglig persons besøg i patientens hjem. Hjemmebesøg inkluderer besøg i patientens hjem, både med og uden tilstedeværelse af patienten Hjemmebesøg kan også foregå under indlæggelse. Hjemmebesøg inkluderer andet sted hvor patienten bor eller skal bo i fremtiden Udebesøg Møde mellem en patient og sundhedsfaglig personale på f.eks. dagcentre, væresteder, kriminalforsorgen, rådgivningscentre mm. Besøget sker som led i ambulant udredning, undersøgelse, behandling eller kontrol. Indberetningen inkluderer ikke ambulant besøg, hjemmebesøg, institutionsbesøg eller virksomhedsbesøg Psykiatrien i Region Midtjylland Side 55

56 4.4.9 Tidsregistrering og antal behandlere For ambulante besøg, hjemmebesøg og udebesøg indberettes timeforbruget for den samlede ydelse inkl. tid til for- og efterarbejde. Tillægskode for timeforbrug knyttes til den overordnede (administrative) kode for ambulant besøg AAF22, hjemmebesøg AAF6 hhv. udebesøg AAF7. For hjemmebesøg og udebesøg skal transporttiden indregnes i det samlede tidsforbrug. Hvis ydelsen er udført under børne- og ungdomspsykiatrien, skal det angives, hvor mange behandlere der samtidig har deltaget i udførelsen af ydelsen. Ved ambulant besøg, hjemmebesøg eller udebesøg registreres antal behandlere som tillægskode til den overordnede procedurekode. Ved ydelser uden besøg registreres antal behandlere på hver procedurekode. SKS-kode antal behandlere BZFD7 En behandler BZFD8 Flere behandlere Denne registrering er frivillig for resten af psykiatrien, men kan være illustrativ, hvor der er tale om et meget stort timeforbrug på samme dag Ambulante ydelser uden besøg Ydelse uden besøg er en eller flere ambulante ydelser, der normalt finder sted uden for ambulant besøg, hjemmebesøg eller udebesøg. Dvs. situationer, hvor patienten ikke er til stede på psykiatrisk afsnit, hvor personalet ikke er i patientens hjem eller hvor der ved fremmøde på sygehuset kun deltager personale, som ikke må indberette besøgsdatoer. For ambulante ydelser uden besøg skal timeforbruget inkl. tid til for- og efterarbejde indberettes på hver udført procedure Dagbehandling Dagbehandling er definitionsmæssigt et ambulant besøg, idet patienten er til stede, men ikke disponerer over en normeret seng. Dagbehandling registreres som ambulant besøg med procedurekoden AAF22 med tilhørende tillægskode for varighed samt procedurekoden BRXA9A Psykiatrisk dagbehandling. Koden for dagbehandling anvendes, selvom behandlingen ikke varer en hel dag Telefon-, brev og konsultation Ved telefonkonsultation er der tale om en telefonisk kontakt, hvor patienten eller sundhedsfaglig person tager kontakt til den anden mhp. råd og vejledning i behandlingsmæssig sigte, og af en karakter, så der skal udføres et klinisk journalnotat vedrørende samtalens indhold. Den telefoniske kontakt inkluderer pårørende eller værge, der repræsenterer patienten, det samme gør sig gældende ved brev- og E- mail konsultation Koder der anvendes i forbindelse med telefon-, brev- og konsultation Kode Bemærkning Psykiatrien i Region Midtjylland Side 56

57 BVAA33A Telefonkonsultation Bemærk: Af hensyn til indberetning og afregning skal der oprettes en ambulant kontakt, såfremt der ikke i forvejen er en ambulant kontakt. Hvis der er oprettet en ambulant kontakt skal der blot dokumenteres et resultat på samme måde som ved andre aktiviteter Død ambulant patient Ved meddelelse om at en patient er død, og der er en åben ambulant kontakt afsluttes denne på aktuelle tidspunkt med afslutningsmåde "død" Afslut ambulant patient Ved afslutning af en ambulant kontakt (periode) skal afslutningsmåden udfyldes korrekt efter nedenstående regler. Kodetekst Alment praktiserende læge Praktiserende speciallæge Udeblevet Andet Udlandet Afsluttet til sygehusafsnit Afsluttet til sygehusafsnit, venteforløb Afsluttet til sygehusafsnit (hjemmet) Afsluttet til sygehusafsnit, venteforløb (hjemmet) Bemærkninger Anvendes hvis patienten udskrives til hjemmet uden yderligere kontrol. Anvendes hvis speciallæge overtager patientens behandling. Avendes hvis patienten er udeblevet og der ikke skal aftales yderligere. Må kun anvendes, hvis det ikke falder ind under nogle af de andre kategorier, f.eks. udvandrede. Anvendes kun hvor sygehuset beslutter behandling i udlandet Anvendes i forbindelse med akut indlæggelse Anvendes kun på ventende patienter mhp. kobling af venteforløb Anvendes hvis patienten ikke skal komme i ambulatoriet igen og der er planlagt en indlæggelse. Anvendes kun på ventende patienter mhp. kobling af venteforløb Epikrise Epikrise/ambulant brev udfærdiges og sendes efter hvert besøg eller efter behov. Psykiatrien i Region Midtjylland Side 57

58 4.5 Skader Opret skade Der anvendes samme basisregistrering for psykiatriske skadestuepatienter som for somatiske skadestuepatienter. Som aktionsdiagnose anvendes kode fra listen over tilladte psykiatriske aktionsdiagnoser Kontaktårsag I de tilfælde, hvor patienter kommer på skadestuen under kontaktårsagerne 3 Vold og 4 Selvmordsforsøg, er der særlige krav til diagnoseregistreringen: ved kontaktårsag 3 Vold skal aktionsdiagnosen være DX85*-99* eller DY00*-09* ved kontaktårsag 4 Selvmordsforsøg skal aktionsdiagnosen være DX60*-84* De omtalte kontaktårsager anvendes kun i de tilfælde, hvor psykiatrisk afsnit er den første kontakt efter voldshændelse eller selvtilføjet skade. Som bidiagnose(r) tilføjes patientens psykiatriske diagnose(r) og eventuelle somatiske skader Død skadepatient Når en patient afgår ved døden under et skadestuebesøg, skal der registreres et dødstidspunkt. Dette gøres i funktionen morsoplysninger. Skadekontakten afsluttes automatisk med afslutningstidspunkt lig med dødstidspunkt og afslutningsmåde "død". I konteksten vises med rødt at patienten er død Afslut skade Ved afslutning af en skadekontakt (periode) skal afslutningsmåden udfyldes korrekt efter nedenstående regler. Kodetekst Alment praktiserende læge Praktiserende speciallæge Udeblevet Andet Bemærkninger Anvendes hvis patienten udskrives til hjemmet uden yderligere kontrol. Anvendes hvis speciallæge overtager patientens behandling. Avendes hvis patienten er udeblevet og der ikke skal aftales yderligere. Må kun anvendes, hvis det ikke falder ind under nogle af de andre kategorier, f.eks. udvandrede. Psykiatrien i Region Midtjylland Side 58

59 Udlandet Afsluttet til sygehusafsnit Afsluttet til sygehusafsnit (hjemmet) Anvendes kun hvor sygehuset beslutter behandling i udlandet Anvendes i forbindelse med akut indlæggelse Anvendes hvis patienten ikke skal komme i ambulatoriet igen og der er planlagt en indlæggelse Indlæg akut Hvis patienten skal indlægges via skadestuen bruges knappen "Indlæg akut" på skadekontakten. Skadestuekontakten afsluttes og der oprettes en indlæggelseskontakt automatisk Eget ambulatorium Hvis patienten skal til kontrol i eget ambulatorium efter skadestuebesøget bruges knappen "Eget ambulatorium" på skadekontakten. Skadestuekontakten afsluttes og der oprettes en ambulant periode automatisk. 4.6 Retslige forhold Ved retslige forhold, der ikke omhandler tvang, skal der registreres diagnose(r) tilhørende DZ046* som bidiagnose eller evt. som aktionsdiagnose. DZ046* registreres som aktionsdiagnose, hvis det retslige forhold er den eneste eller væsentligste grund til kontakten. I alle andre tilfælde skal det være bidiagnose. 4.7 Selvmord, registrering af selvmord og selvmordsforsøg Registrering af selvmord og selvmordsforsøg sker under igangværende psykiatrisk kontakt sker via diagnosekodningen. ved selvmord, selvmordsforsøg og anden selvtilføjet skade under igangværende kontakt registreres relevant kode fra DX60*-84* som bidiagnose ved voldshændelse med følger for patienten under igangværende kontakt registreres relevant kode fra DX85*-99* eller DY00*-09* som bidiagnose Denne registrering gælder for alle kontakttyper. 4.8 Elektroshockbehandling Det er obligatorisk at indberette elektroshockbehandling (ECT) for alle psykiatriske patienter, der får foretaget denne behandling. Der findes følgende SKS-koder for elektroshockbehandling: BRXA1* Behandling med elektroshock ECT BRTB1* Tvangsbehandling med elektrokonvulsiv terapi ECT Det er obligatorisk at indberette ovenstående SKS-koder på mindst 5 karakterer ECT registreres med 1 procedurekode for hver enkelt behandlingsseance. Den samlede behandling (behandlingsserie) vil vise sig som et antal registrerede procedurekoder - en for hver behandlingsdag Psykiatrien i Region Midtjylland Side 59

60 4.9 Diagnoser og Procedurer Aktionsdiagnose Senest én måned efter indlæggelse eller senest en måned efter første ambulante besøg skal der registreres en aktionsdiagnose efter listen over tilladte psykiatriske aktionsdiagnoser. DZ-diagnosekoderne anvendes generelt kun som aktionsdiagnose, hvor en DF-sygdomsdiagnose ikke er hovedfokus for den aktuelle kontakt. Aktionsdiagnose (væsentligste årsag til undersøgelse/behandling og dén diagnose, der ved udskrivning/afslutning bedst beskriver den tilstand, der har ført til indlæggelse, plejebehov eller ambulant besøg/forløb). Aktionsdiagnosen udpeges via diagnosehierakiet fra den enkelte skade, indlæggelseseller ambulante kontakt. Alle diagnoser, som har været aktive mindst én dag i kontaktperioden kan vælges. Der skal registreres aktionsdiagnose evt. bidiagnoser på alle åbne ambulante kontakter senest 1 måned efter første besøg. Der må ikke være diagnoser på patienten som patienten ikke har eller har haft! Tilladte aktionsdiagnoser for psykiatriske kontakter SKS-kode Psykiatriske aktionsdiagnoser DF00* DF99* Psykiatriske diagnoser (kapitel V i Klassifikation af Sygdomme ) DZ004 Psykiatrisk undersøgelse, ikke klassificeret andetsteds DZ032 Obs. pga. mistanke om psykisk lidelse eller adfærdsmæssig forstyrrelse DZ038 Obs på grund af mistanke om andre sygdomme eller tilstande DZ039 Obs på grund af mistanke om ikke spec sygdom eller tilstand DZ0460 Retspsykiatrisk undersøgelse DZ0461 Dom til psykiatrisk behandling DZ0462 Dom til psykiatrisk anbringelse DZ0463 Civilretslig psykiatrisk undersøgelse DZ0464 Socialretslig psykiatrisk undersøgelse DZ0468 Anden retspsykiatrisk undersøgelse eller foranstaltning DZ0469 Retspsykiatrisk undersøgelse eller foranstaltning uden specifikation DZ70* Rådgivning om seksuel holdning, adfærd eller orientering DZ710 Person i konsultation på anden persons vegne DZ711 Bekymring for sygdom hos rask person DZ714 Behov for rådgivning og kontrol ved alkoholmisbrug DZ715 Behov for rådgivning og kontrol ved medicinmisbrug DZ716 Behov for rådgivning og kontrol ved tobaksmisbrug DZ718 Behov for anden specificeret rådgivning DZ719 Behov for rådgivning uden specifikation DZ749 Problem i forbindelse med afhængighed af pleje uden spec. DZ765 Simulant (bevidst simulant) DZ81* Familieanamnese med mental eller adfærdsmæssig sygdom DZ843 Familieanamnese med indgifte DZ864 Anamnese med misbrug af psykoaktive stoffer DZ865 Anamnese med mentale adfærdsmæssige sygdomme DZ914 Psykisk traume, ikke klassificeret andetsteds DX60*-84* Tilsigtet selvbeskadigelse Psykiatrien i Region Midtjylland Side 60

61 DX85*-99* DY00*-09* Overfald eller mishandling (inkl. vold, overgreb og omsorgssvigt) Bi-diagnoser Bidiagnose (benyttes til nærmere beskrivelse af indlæggelsesårsager/forhold/sygdomme som har betydning for forløbet). Bidiagnoser udpeges via diagnosehierakiet fra den enkelte skade, indlæggelses- eller ambulante kontakt Administrative tillægskoder Når en aktions- eller bidiagnose er valgt fra diagnosehierarkiet følger den kliniske tillægskodning herfra med. De kliniske tillægskoder kan fravælges på kontakten, hvis de ikke skal indberettes. Misbrugsdiagnoserne findes i kodeintervallet DF10-19 Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser forårsaget af psykoaktive stoffer. Ved tilstande klassificeret under følgende tre afsnit: DF11 Psykiske lidelser og adfærdsforstyrrelser som følge af opioidbrug DF15 Psykiske lidelser og adfærdsforstyrrelser som følge af misbrug af andre centralstimulerende stoffer DF16 Psykiske lidelser og adfærdsforstyrrelser som følge af misbrug af hallucinogener skal der angives tillægskode fra kodeafsnittene DT40 og DT43 til specificering af det (de) aktuelle stof Aflyste Aflyste ambulante besøg, hjemmebesøg eller udebesøg må ikke registreres som besøg, uanset at personalet evt. har været forberedt, klar og til stede. Aflyste besøg kan registreres efter følgende eksemplificerede princip: I nedenstående tabel er de indberetningspligtige typer af aflysning defineret med tidsgrænser og tilhørende SKS- koder. Aflysning pga. 1 Patientens udeblivelse Tidskriterium SKS-kode SKSkodetekst Samme dag ZPP30 Procedure aflyst pga. udeblivelse 2 Patientens afbud Aflysning sker tidligst kalenderdagen før planlagte procedure ZPP31 Procedure aflyst pga. patientens afbud højst 1 dag før planlagte procedure 3 Sygehuset Aflysning sker ZPP38 Procedure afyst Psykiatrien i Region Midtjylland Side 61

62 tidligst kalenderdagen før planlagte procedure pga. personalemæss ige årsager Psykiatrien i Region Midtjylland Side 62

63 5 Navigationssedler 5.1 Personoplysninger Personoplysninger Oplysninger om patient Mange oplysninger kommer automatisk med CPR nr. til MidtEPJ Fane: Rediger personoplysninger Herunder adgang til at redigere: Diskretion Telefon/mail Midlertidig adresse Psykiatrien i Region Midtjylland Side 63

64 5.1.2 Advarselsikonerne Ingen oplysninger registreret Blå hvis ingen særlige oplysninger om patienten registeret Registrering af oplysninger Åbning af skærmbillede til registrering er den samme for de fire farvede ikoner Klik på ikonet: Tilføj: Bemærk Der skal sættes mindst ét flueben/prik for at ikonet farves rødt og evt. kommentar er synlig i tooltip. Rediger /slet Bemærk: Der ses ingen historik eller stempel når der redigeres i oplysningerne Klik på ikonet: Rediger: For gruppen med Kliniske OBS håndteres hver enkel registrering separat, med mulighed for at redigere og slette i en af de registrerede, eller tilføje ny til gruppen Eller Slet: Se oplysninger Se i tooltip: Psykiatrien i Region Midtjylland Side 64

65 5.1.3 Videregivelse af oplysninger - afvist samtykke Afvist samtykke om videregivelse af oplysninger Ikon i kontekstlinjen yderst til højre eller Hvis der allerede er oplysninger i gruppen, vil knappen for tilføj være erstattet af rediger Der vinges af for dem der ikke må videregives oplysninger til Sæt flueben: Der skal sættes mindst ét flueben for at ikonet farves rødt og evt. kommentar er synlig i tooltip. Se / Rediger Afvist samtykke Se oplysninger ved at holde musen stille over ikonet Se i tooltip: Rediger: Der ses ingen historik eller stempel når der redigeres i oplysningerne Klik på ikon for redigering: Aktindsigt Det er muligt at dokumentere oplysninger om aktindsigt i SFI en Aktindsigt. Psykiatrien i Region Midtjylland Side 65

66 5.1.4 Diskretion Marker / rediger at patienten ønsker diskretion Ikon i kontekstlinjen yderst til højre Klik på pilen: Rediger personoplysninger åbnes. Det er også muligt at tilgå denne dialog via Personoplysninger Vælg Ja / Nej Hvis der markeres Ja til at patienten ønsker diskretion, vil det fremgå af patientsøgelisten som anvendes i hospitalets reception Se diskretion Bemærk: Evt. kommentarer skrevet i bemærkningsfeltet under supplerende oplysninger kan ses på fanen Personoplysninger, men vil ikke fremgå af kontekstlinjen Psykiatrien i Region Midtjylland Side 66

67 5.1.5 Pårørende og professionelle kontaktpersoner Pårørende Fane: Højreklik: Markering af primær kontakt ses på oversigten Evt: Professionelle kontaktpersoner Fane: Højreklik: Søg læge ved at taste i minimum ét felt Sygehusbehandler kan afgrænses til ex en indlæggelse ved at registrere slutdato Vælg type Psykiatrien i Region Midtjylland Side 67

68 5.2 Kontaktoplysninger - indlæggelse / ambulant Indlæg patient Akut Forrige periode udfyldes ikke Felter med * skal udfyldes Startvilkår udfyldes kun i psykiatrien Kontaktårsag udfyldes kun i skadestue Planlagt For at patientens forløb bindes korrekt sammen i PAS indlægges patienten via bookinglisten. Find afdelingens egen liste med patienter til indlæggelse Vælg liste Henvisningsmåde og Indlæggelsesmåde vil så vidt det er muligt automatisk blive udfyldt efter, oplysningen i Indlagt af. Begge kan ændres. Højreklik: Stamafdeling: Behandlingsansvar Opholdsadresse: Hvor patienten befinder sig Startvilkår: psykiatrien Kontaktårsag: skadestue Psykiatrien i Region Midtjylland Side 68

69 5.2.2 Indlæggelsesoplysninger Registrer team Registreres ved indlæggelse, eller ved at redigere indlæggelsesoplysninger Skift sengeplads Eller Faneblad: Højreklik på patientens linje: Fravær Orlov, Fravær uden aftale eller Længerevarende fravær Højreklik: Psykiatrien i Region Midtjylland Side 69

70 5.2.3 Afslut indlæggelse/ambulant Udskriv patient Afslut: Patienten udskrives eller flyttes udenfor MidtEPJ Afslut til eget ambulatorium: Patienten afsluttes til ambulatorium ved samme behandlingsansvarlige afd. Eller Overflyt patient: Patienten flyttes til anden stamafdeling (indenfor MidtEPJ) Udfyld kun de felter du er sikker på, og ignorer så evt. advarselsdialogen. De manglende oplysninger vil så komme på en oprydningsliste Eller Afslut ambulant periode Psykiatrien i Region Midtjylland Side 70

71 5.2.4 Ambulant besøg Planlagt For at patientens forløb bindes korrekt sammen patientadministrativt registreres ambulant besøg via bookinglisten. Vælg liste Udfyld kun felter du er sikker på Når besøget registreres på denne måde kommer planlagt start - og sluttidspunkt automatisk med fra booking. Besøget skal altså ikke sluttes igen Højreklik: Akut ambulant besøg Når besøget registreres på denne måde skal start og slut tastes manuelt Udfyld kun felter du er sikker på Hvis patienten i forvejen har en åben ambulant periode i afdelingen lægger besøget sig her, ellers oprettes en ny periode. Denne periode skal så afsluttes på sædvanligvis Psykiatrien i Region Midtjylland Side 71

72 5.2.5 Vælg kontakt I kontekstlinjen Kontakten vil automatisk være valgt efter hvilken der er mest oplagt i forhold til log in. Enkelte gange kan det blive nødvendigt at skulle vælge kontakt. Under patientens navn: Hvis du er i tvivl skal du vælge Der skal ikke vælges en kontakt, da en forkert valgt kontakt vil give et vanskeligt oprydningsarbejde i PAS Marker kontakten som skal i kontekst I periodeoversigten Marker kontakten som skal i kontekst Højreklik: Fra Overblik Der navigeres til periodeoversigten hvorfra den ønskede kontakt kan vælges i kontekstlinjen eller i periodeoversigten Ikon øverst: Psykiatrien i Region Midtjylland Side 72

73 5.2.6 Mors registrering Registrering af mors Dør patienten under indlæggelsen skal han registreres død i MidtEPJ. Advarselsikon: Tidspunkt Sted Bekræft Indlæggelsen lukkes herved automatisk med afsluttet som død, og patienten fremgår ikke længere af afdelingens lister Bemærk: Der foretages ingen automatisk indberetning af mors/dødsattest til Sundhedsstyrelsen. Dette skal gøres på sædvanlig vis. Død fremgår med rødt til højre i kontekstlinjen i patientens journal. Detaljer kan læses i redigeringsbilledet Rediger mors oplysninger Morsoplysninger kan redigeres fra den samme dialog Slettes dødstidspunktet fjernes erklæring af død Bemærk: Hvis du siger [JA] til at fjerne erklæringen af død for patienten, forsvinder Død i konteksten, men indlæggelsen vil fortsat være afsluttet som død, og skal genåbnes manuelt. Psykiatrien i Region Midtjylland Side 73

74 5.3 Planlægning Standardplan Søg standardplan Der kan lånes standardplaner fra andre afdelinger ved at vælge anden adm. enhed i browseren Fane: Højreklik: =[Ctrl O] Tast del af navn i søgefelt eller se i mapperne Standardplanen vælges med dobbeltklik eller OK knap Eller Orienter dig om indhold Detaljeplanlægning om den enkelte aktivitet kan ses ved at åbne aktiviteten Aktiviteter kan fravælges ved at fjerne flueben Starttidspunkt Starttidspunkt for den samlede standardplan kan evt. ændres Psykiatrien i Region Midtjylland Side 74

75 5.3.2 Opret aktivitet Opret aktivitet Fane: Vælger du i stedet Medicinordination eller Biokemisk rekvisition kommer du over i dette arbejdsområde. Højreklik: = [Ctrl E ] Vælg i klassifikationsbrowseren Der kan søges på tekst eller kode med minimum tre bogstaver/tal = [Enter] Marker aktiviteten Beskrivelse Beskrivelse af fx særlige forhold, eller målet hos denne patient kan tilføjes, og vil da fremgå som tooltip på fanebladet Resultater Plan Planlægning for hvornår præciseres Start og evt. sluttidspunkt for planen Flere planer for samme aktivitet Psykiatrien i Region Midtjylland Side 75

76 5.3.3 Book fra patientens journal Book en aftale For at sikre at patientens forløb bindes korrekt sammen patientadministrativt, oprettes bookninger fra patientjournalen. Fane: Højreklik: Vælg bookingafdeling Book Anvend booking som sædvanligt når du fra patientplanen kommer over i bookingmodulet Vær præcis i din udvælgelse. Valg af opgave har betydning for efterfølgende PAS registreringer samt SFI Udpeg blandt mulige tider Psykiatrien i Region Midtjylland Side 76

77 5.3.4 Sammensat aktivitet Opret sammensat aktivitet Når flere aktiviteter udføres på samme tid af én person Fane: Højreklik: Vælg navn på aktiviteten Den valgte aktivitet bliver hovedoverskriften på aktiviteten mens, de øvrige aktiviteter som den sættes sammen med, ses som indhold Se evt. Opret aktivitet Tilføj øvrige aktiviteter Hver aktivitet vælges til en liste nederst i billedet. Når alle aktiviteter er valgt godkendes på OK knappen Planlægning Se evt. Opret aktivitet Psykiatrien i Region Midtjylland Side 77

78 5.3.5 Ændre plan for aktivitet Udpeg aktiviteten Planen kan også ændres fra Resultater ved at højreklikke aktiviteten Fane: Udpeg aktiviteten: Højreklik: Ændre beskrivelsen Flere planer for en aktivitet Der kan kun være én beskrivelse til en aktivitet. En tidligere beskrivelse slettes når der skrives ny. Eller Ændre en eksisterende plan Ny plan med nyt beslutningstidspunkt oprettes. Bemærk planens start og sluttidspunkt tidspunkt. Eller Eksisterende plan som skal ændre udpeges i oversigten nederst i redigeringsbilledet Ændringer foretages direkte i Planlægningsrammen. Psykiatrien i Region Midtjylland Side 78

79 5.3.6 Skift status for Aktiviteter Vælg arbejdsområde Planlægning En planlagt aktivitet skifter automatisk status til I gang når der registreres et resultat til aktiviteten. Skift af status for aktiviteter sker i fanebladet Patientplan. Fane: Bookninger, Medicin og rekvisitioner skal redigeres fra eget arbejdsområde Én aktivitet Der skiftes status for den farvemarkerede aktivitet Udpeg aktiviteten: Højreklik: Vælg ny status Flere aktiviteter Hver aktivitet der skal skifte status markeres med et flueben. Obs: Fluebenet i patientplanen er markeringen til håndter flere. En evt. farvemarkering uden flueben vil ikke blive påvirket af handlingen der vælges når der håndteres flere. Højreklik: Vælg handling Psykiatrien i Region Midtjylland Side 79

80 5.3.7 Afslut alle aktiviteter i patientplanen Vælg arbejdsområde Planlægning Når aktiviteter ikke længere er aktuelle for patienten skal de afsluttes fra patientplanen Alle aktiviteter og mapper kan i en arbejdsgang skifte status til afsluttet Fane: Marker alle aktiviteter = [Ctrl A] Eller Hele patientplanen markeres fra yderste niveau Højreklik på mappen Patientplan : En mappe (fx en standardplan) med indhold kan markeres med flueben og afsluttes i én arbejdsgang Planlagte fremtidige Booking aftaler, samt Medicin og rekvisitioner medtages ikke da de skal redigeres fra eget arbejdsområde Afslut alle Det er muligt via højreklik at navigere direkte til rekvisitionen/ordinationen, og redigere derfra Alle markerede aktiviteter og mapper afsluttes, uanset status Højreklik: Psykiatrien i Region Midtjylland Side 80

81 5.3.8 Patientplanens filtrering Filtrering i patientplanen Patientplanen vises automatisk aktive (åbne) (herunder planlagte og pauserede) aktiviteter i den aktuelle periode (fra i går og en måned frem) Fane: Tidsperiode Der kan vælges en anden periode efter eget ønske Filtrering af Aktiviteter Patientplanen kan filtreres til at vise mere end det der automatisk vises. Aktivitets filtreringen vises inden for den tidsperiode der er valgt i tidsfilteret Ændre filtrering Aktuelle (automatisk valgt), viser aktiviteter som er åbne indenfor perioden Alle, viser alle aktiviteter indenfor perioden (Dog ikke ældre booking aktiviteter, se nedenunder). Alle inkl. bookinger planlagt udførelse før 14 dage siden, viser booking aktiviteter som er planlagt til at skulle starte for mere end 14 dage siden. Vis rekvisitioner, viser rekvisitioner i patientplanen. Vis medicinordinationer, viser medicinordinationer i patientplanen filtreringen bevares i patientens journal indtil den ændres manuelt Psykiatrien i Region Midtjylland Side 81

82 5.3.9 Slet en tom mappe fra patientplanen Vælg arbejdsområde Planlægning Mapper som ikke indeholder aktuelle aktiviteter kan slettes fra patientplanen Fane: Slet tom mappe Bemærk at patientplanen som standard er filtreret til ikke at vise rekvisitioner og medicinordinationer, og mapper som kun indeholder dette vises så heller ikke. Det samme gælder mapper som kun indeholder Booking aktiviteter Klik evt. på for at ændre patientplanens sortering. Det er kun muligt at slette en mappe ad gangen. Højreklik på mappen: Mappen skal være tom før den kan slettes. Hvis flere mapper med indhold skal fjernes fra patientplanen, vælges i stedet flueben Håndter flere -> Afslut markerede Se også NS - Afslut alle aktiviteter fra patientplanen Psykiatrien i Region Midtjylland Side 82

83 Dobbelte aktiviteter fjerne Find dubletterne På fanen Resultater ses dubletter tydeligst da sorteringen er alfabetisk, men vil naturligvis også fremgå af Patientplanen Hvis en aktivitet ved en fejl er oprettet to gange kan den ene fjernes for ikke at sløre overblikket. Har ikke været igangsat Der skal skiftes status fra planlagt til annulleret Der navigeres direkte til aktiviteten Statusskifte foretages fra patientplanen En annulleret aktivitet forsvinder fra Resultater Højreklik på aktiviteten: Højreklik på den markerede: Har været igangsat Der skal skiftes status fra i gang til gennemført. Dette kan gøres som beskrevet ovenfor, eller ved at seponere Højreklik på aktiviteten: Når aktiviteten seponeres skiftes automatisk til status gennemført Seponer: En seponeret aktivitet ses grånet på Resultater i visningsperioden Psykiatrien i Region Midtjylland Side 83

84 5.4 Resultater - opret Opret Resultater Vælg arbejdsområde Resultater og faneblad Udpeg aktivitet og evt. tidspunkt Resultater kan oprettes fra fanerne: Resultater Målinger Aktivitetsoversigt Skærmbilledet til resultatet er det samme uanset hvilket faneblad der arbejdes fra, men SFI er tilknyttet den enkelte aktivitet På fanen Aktivitetsoversigt søges aktiviteterne i kategorier. Her kan ikke udpeges tidspunkt. Vælg fane: Aktivitetsoversigt Højreklik: Eller På fanen Resultater og Målinger søges aktiviteterne alfabetisk. Her kan udpeges tidspunkt. Det kan være det tidspunkt aktiviteten er planlagt til eller det tidspunkt aktiviteten faktisk blev udført. Resultater eller Målinger Dobbeltklik Eller Højreklik Dokumenter resultatet Brug evt. TAB tasten til at gå til næste felt Det er muligt at ændre udførelsestidspunktet Hvis der gemmes som kladde vil resultatet fremgå af afdelingens liste over kladder Psykiatrien i Region Midtjylland Side 84

85 5.4.2 Opret Resultat på Sammensat aktivitet Vælg arbejdsområde og faneblad Vælg fane: Udpeg aktivitet og evt. tidspunkt En sammensat aktivitet har flere aktiviteter i samme skærmbillede og er i oversigten symboliseret med [ ] Se evt. Modtagelse af patient Vælg aktivitet Felter til aktiviteter der skal skrives resultater til, gøres aktive. Eller =[ Mellemrum] Start tastning Tilføj evt. aktivitet Der kan føjes flere aktiviteter til den aktuelle dokumentation. Psykiatrien i Region Midtjylland Side 85

86 5.4.3 Rediger resultat Åbn Resultater Resultater kan redigeres fra fanen Resultater Fane: Udpeg et resultat Når et resultat redigeres får det nyt stempel af hvem tidspunkt. Det er fortsat muligt at se hvem der oprindeligt dokumenterede, men man kan ikke se hvad der er rettet Eller Dobbeltklik Højreklik: Et blandt flere Dobbeltklik Eller Hvis der er flere resultater indenfor samme time skal resultatet der skal redigeres udpeges Højreklik: Højreklik: Psykiatrien i Region Midtjylland Side 86

87 5.4.4 Fremfind ældre booking aftale Find aftalen Når der skal indskrives diktater af ældre dato fx efter et ambulatoriebesøg skal bookingaftalen først fremfindes Booking aftaler der ikke er skrevet et resultat til inden X dage, er for overblikkets skyld ikke synlig på patientplanen Fane: Vælg at se ældre bookninger: Bemærk datoen Datoen for fremmøde kan læses i detaljefeltet når aftalen markeres i oversigten Se datoen i detajlefeltet: Find SFI en Tast datoen Åbn SFI en Psykiatrien i Region Midtjylland Side 87

88 5.4.5 Udskift kode / SFI på bookingopgave Åbn planlagte Hvis der sker ændringer til det planlagte kan det være nødvendigt at udskifte koden på fx en bookingopgave for at få indberettet de korrekte koder, samt få vist den korrekte dokumentationsskabelon Vælg anden kode/sfi Vælg anden kode/sfi i aktivitetsbrowseren fra resultatsbilledet Er det en primæroperationskode der udskiftes vil det blive den nyvalgt der indberettes Den nye aktivitet vil herefter fremgå af aktivitetsoversigten Søg på tekst eller kode: Oplysninger som allerede er dokumenteret på det tidspunkt hvor udskiftningen sker, automatisk vil lægge sig i det tilsvarende felt i den nye skabelon. Tilføj evt. flere aktiviteter /SFI En booket aktivitet fungerer som en sammensat aktivitet, og kan tilføjes flere aktiviteter med tilhørende dokumentationsskabelon Evt: Psykiatrien i Region Midtjylland Side 88

89 5.4.6 Standardtekst Åbn Opret resultat Se evt. Opret Resultater Vælg et tekstfelt Der kan indsættes standardtekster i felter til fri tekst, som fx Beskrivelse. Vælg tekst Kendes koden kan den tastes direkte i tekstfeltet efterfulgt af [Ctrl Mellemrumstast] Eller Kode [Ctrl Mellemrumstast] Højreklik: Vælg standardteksten i biblioteket Standardtekster kan søges på minimum en karakter fra navn eller kode. Se evt. detaljer om den udpegede tekst nederst i skærmbilledet. Søg på navn eller kode: Udpeg fra listen: Tilret evt. standardteksten Der kan rettes i teksten i resultat skærmbilledet, inden der endeligt godkendes med OK knappen Psykiatrien i Region Midtjylland Side 89

90 5.5 Resultater Se Se Resultater på aktivitetsoversigt Se resultater Aktivitetsoversigten er egnet til at se tekstresultater i sammenhæng, og sammen med aktivitetens plan Fane: På Aktivitetsoversigt søges i kategorier Ex: Udpeg aktiviteten Der vises resultat for den udpegede aktivitet Marker resultatet i listen til venstre og læs til højre Psykiatrien i Region Midtjylland Side 90

91 5.5.2 Graf Graf Fane: På Målinger søges alfabetisk Udpeg aktiviteten: Se grafen nederst Se detaljer for det markerede resultater nederst Kommentar til måling Kommentaren læses i tool-tip på grafen, eller i detaljevisning for udpeget felt Flere grafer Hold Ctrl.- tasten nede, mens de målinger der skal vises graf for markeres [Ctrl ] Udpeg aktiviteterne: Psykiatrien i Region Midtjylland Side 91

92 5.5.3 Se resultat for en Sammensat aktivitet Arbejdsområde Resultater Fane Resultater Dobbeltpapir symboliserer en sammensat aktivitet Fane: Læs resultatet nederst Fane Aktivitetsoversigt Fane: Resultatet kan læses samlet: markere den sammensatte aktivitet i listen øverst vælge resultatet i listen nederst til højre læs resultatet nederst til venstre En del af en sammensat set i sammenhæng Hvis der er valgt en enkelt aktivitet ud af en sammensat, ses et link til visning af den sammensatte aktivitet i detaljevisningen Psykiatrien i Region Midtjylland Side 92

93 5.5.4 Læs i Resultater ét bestemt tidspunkt Fane: Udpeg i tidsskemaet: Flere resultater på én aktivitet Tekst resultater kan læses i andet layout på faneblad Aktivitetsoversigt eller i Læs journal Læs resultatet nederst Fane: Anvend evt. Læs journal i stedet Læs resultatet nederst Flere aktiviteter samtidig Anvend evt. Læs journal i stedet Fane: [Ctrl ] Marker Aktiviteter: Læs resultatet nederst Psykiatrien i Region Midtjylland Side 93

94 5.5.5 Læs journal Åbn i standardprofil Journalen kan åbnes i standardprofil fra et hvilket som helst sted i MidtEPJ = [F8] Åbn pr. kontakt Journalen kan åbnes i standardprofil for en udpeget kontakt i periodeoversigten Udpeg kontakt i Periodeoversigten: Periodeoversigten findes under Planlægning Højreklik: Åbn pr. kategori eller aktivitet Fra aktivitetsoversigten kan Læs journal åbnes pr. kategori eller aktivitet Udpeg kategori eller aktivitet Aktivitetsoversigten: Aktivitetsoversigten findes under Resultater Højreklik: Læs journal tilpasning Psykiatrien i Region Midtjylland Side 94

95 Åbn Læs journal Se evt. Læs journal = [F8] Vælg anden profil Afdelingen definerer selv profiler pr. brugerrolle Fjern eller tilføj kategorier Kategorier kan vælges eller fjernes med flueben Søg i teksten =[Ctrl F] Tast søgeord Andet tidsrum Vælg periode i drop down eller definer selv perioden Time eller minut Notaterne vises i grupper efter af hvem/hvornår de er dokumenteret. Der kan vises pr. time eller minut. 1 eller 2 side visning eller Anden kronologi Overblik Åbn overblik =[F7] Psykiatrien i Region Midtjylland Side 95

96 Vælg profil Filtrering i byggesten Naviger ind i journalen De enkelte byggesten opdateres hvis der vælges en anden filtrering Tooltip viser ikonets betydning Naviger ind i journalen ved brug af ikoner Der kan navigeres til forskellige arbejdsområder eller specifikke data, ved brug af ikoner Fra Byggesten Ex: Eller Opdater Der kan skiftes mellem Overblik og Journal med [Alt ] [Tab] tasterne Det samlede Overblik skal opdateres manuelt. Luk Overblik Hvis der skiftes patient åbner Overblik for denne patient eller overblik kan lukkes 5.6 Diagnoser Opret diagnose Opret diagnose Psykiatrien i Region Midtjylland Side 96

97 Højreklik i feltet med diagnosehierarkiet. En diagnose kan placeres under en eksisterende diagnose, ved at højreklikke på denne. Højreklik: =[Ctrl D] Vælg diagnose i klassifikationsbrowseren Der kan søges på tekst eller kode med minimum tre bogstaver/tal Marker diagnosen Tilføj evt. tillægskode Tillægskode vælges på samme måde i klassifikationsbrowseren Hver tillægskode vælges til en liste nederst i billedet. Når alle tillægskoder er valgt godkendes på OK knappen Kvalificer / Flyt diagnose Psykiatrien i Region Midtjylland Side 97

98 Udpeg diagnosen Udpeg diagnosen: Kvalificer Højreklik: = [Ctrl K] Diagnosen kvalificeres med en ny diagnose via klassifikationsbrowseren tillægskode Eller En kvalificeret diagnose afsluttes automatisk Se evt. Diagnoser Flyt Højreklik: En diagnose kan flyttes ind under en anden i et hierarki Udpeg diagnosen der skal flyttes ind under Tillægskode på eksisterende diagnose Åbn Diagnoser Psykiatrien i Region Midtjylland Side 98

99 Udpeg diagnosen og kvalificer Tillægskoder føjes til en eksisterende diagnose ved at kvalificere diagnosen Højreklik: =[Ctrl K] Rediger med tillægskode Søg tillægskode Der kan søges på tekst eller kode Alle koder samles på en liste som til sidst godkendes med OK knappen Den tidligere diagnose afsluttes automatisk og lægger sig et niveau under den kvalificerede diagnose på diagnoseoversigten Afslut diagnose Diagnoseoversigten Psykiatrien i Region Midtjylland Side 99

100 Udpeg diagnosen Udpeg diagnosen Højreklik: Angiv begrundelse En afsluttet diagnose lægger sig nederst i hierarkiet med grånet tekst En diagnose kan også afsluttes ved at blive kvalificeret Aktionsdiagnose - registrer på kontakten Tilføj aktionsdiagnose Aktionsdiagnose registreres på kontaktoplysningerne for den kontakt som er i kontekst. Det kan være indlæggelse, ambulant eller skade Skærmbilledet kan også åbnes fra Psykiatrien i Region Midtjylland Side 100

101 Periodeoversigten ved at højreklikke på kontakten og vælge Rediger Der kan registreres én aktionsdiagnose. Koden skal have minimum 5 tegn. Klik på Tilføj: Udpeg eller Opret ny diagnose som A-diagnose Der vælges blandt patientens registrerede diagnoser. Til venstre ses patientens diagnosehieraki Til højre ses diagnoser der har været åbne i den periode der registreres for Marker eksisterende: Eller en ny diagnose kan oprettes via diagnosebrowseren, og vil herefter lægge sig i patientens diagnosehieraki. Eller opret ny: højreklik: Afslut evt. diagnosen når kontakten afsluttes I forbindelse med oprettelse af en Aktionsdiagnose er det muligt at få MidtEPJ til at afslutte diagnosen automatisk når kontakten afsluttes Efter oprettelse af den nye diagnose er denne udpeget i skærmbillet hvor der skal udpeges A-diagnose Sæt flueben: Bidiagnoser - registrer på kontakten Psykiatrien i Region Midtjylland Side 101

102 Tilføj Bidiagnose Bidiagnose registreres direkte på kontaktoplysningerne for den kontakt som er i kontekst. Det kan være indlæggelse, ambulant eller skade Skærmbilledet kan også åbnes fra Periodeoversigten ved at højreklikke på kontakten og vælge Rediger Der kan registreres flere bidiagnoser. Koden skal have minimum 5 tegn Klik på Tilføj: Udpeg eller Opret ny diagnose som B-diagnose Der kan udpeges flere B- diagnoser i denne arbejdsgang Flueben markerer at diagnosen er udpeget som bidiagnose Til venstre ses patientens diagnosehieraki Til højre ses diagnoser der har været åbne i den periode der registreres for Eller en ny diagnose kan oprettes via diagnosebrowseren, og vil herefter lægge sig i patientens diagnosehieraki. Bemærk alle markeringer forsvinder idet der oprettes en ny diagnose Opret evt. ny: Marker eksisterende: højreklik: Afslut evt. diagnosen når kontakten afsluttes I forbindelse med oprettelse af en Bidiagnose er det muligt at få MidtEPJ til at afslutte diagnosen automatisk når kontakten afsluttes Sæt flueben: Aktions og bidiagnoser se registrerede Aktuelle periode Fra skærmbilledet med Aktuelle Psykiatrien i Region Midtjylland Side 102

103 periode oplysninger er det også muligt at redigere diagnoseoplysninger Pr kontakt Oplysninger om den enkelte kontakt aflæses direkte i Periodeoversigtens detaljevisning Pr diagnose Detaljefanen Aktions- og bidiagnoser viser for udpeget diagnose om den har været udpeget som hhv A- eller B- diagnose, samt i hvilken sammenhæng Opslag i Sundhedsdatabanken Sundhedsdata banken Oplysninger fra Sundhedsdatabanken kan hentes ind i sit eget billede i MidtEPJ Psykiatrien i Region Midtjylland Side 103

104 Der vises kontakter fra det tidligere Århus Amt. Manuel opdatering Det fremgår hvornår oplysningerne sidst er blevet opdateret Oplysningerne skal opdateres manuelt. Bemærk: Afhængig af hvor mange oplysninger der skal hentes, kan opdateringen variere i tid, men du kan arbejde videre andre steder i MidtEPJ imens Højreklik: Yderligere detaljer Detaljer om fx Koder og epikrise til den enkelte kontakt kan ses via højreklik detaljefeltet hvis de er registret Højreklik: 5.7 Andet Optælling af dage Psykiatrien i Region Midtjylland Side 104

105 Åbn tælleren Ikon i kontekstlinjen yderst til højre Klik på pilen: Startdato tekst Den valgte dag vises som 1.dag. Tilbagedater evt. ved at taste fx: - 2d Beskriv hvilken begivenhed der tælles dage fra. Se optællingen Tælleren ses i kontekstlinjens højre side Hold musen over tælleren: Tooltip fremkaldes ved at holde musen stille over tælleren Fjern tælleren De optalte dage er kun til visning og gemmes ikke andre steder i MidtEPJ. Tælleren forsvinder ikke af sig selv, og skal derfor fjernes efter endt tælling. Klik på pilen: Psykiatrien i Region Midtjylland Side 105

106 5.7.2 Opslagstavlen Opslag på opslagstavlen Højreklik: Markeret som Vigtig : Ja : Tegnestift Nej: Ingen tegnestift Vælg type Opslag kan slettes og redigeres uden historik Værdigenstande Opret opslag Højreklik: Psykiatrien i Region Midtjylland Side 106

107 5.7.3 Afdelingsoversigter Organisatorisk niveau Der kan navigeres fra afdelingsoversigter til patientens journal =[F9] Vælg arbejdsområde og fane Udpeg patienten Vælg fane Marker patienten Højreklik: Vælg fx Psykiatrien i Region Midtjylland Side 107

108 5.7.4 Registre på vegne af / Registreringsassistent Aktiver registreringsassistenten Grøn knap i Ikonrækken Med registreringsassistenten kan der dokumenteres flere oplysninger for en anden person Se hvordan reg. Ass. er aktiveret Linie under Ikonrækken viser at registreringsassistenten er i brug, samt hvem der registres på vegne af Ændre hvem og hvornår der registreres på vegne af Afbryd Reg.Ass. Sammen knap som til aktivering På vegne af Enkelt notat Registrering på vegne af en anden person af et enkelt resultat ændres i skræmbilledet Feltet: Udført / Besluttet af Vælg evt. Bruger Se hvem Oplysninger om hvem der har dokumenteret og evt. ændret ses bag browserknappen Ved feltet: Udført / Besluttet af Psykiatrien i Region Midtjylland Side 108

109 5.7.5 Skift log in enhed /administrativ enhed Skift administrativ enhed Du kan skifte administrativ enhed uden at logge af MidtEPJ [F11] Søg anden administrativ enhed ved at taste hele eller dele af navn eller kode (uden punktum imellem) Ex: Gyn Gyn senge Gyn senge herning eller g For at søge gynækologiske sengeafsnit i Herning Psykiatrien i Region Midtjylland Side 109

110 5.7.6 Hvem har dokumenteret? I detaljevisningen Fx Aktivitetsoversigten: I et resultat Resultater kan åbnes i en version hvor der kun kan læses ikke redigeres (Vis resultat) Yderligere oplysninger Flere steder i MidtEPJ er der generelt pakket yderligere oplysninger ind bag en browserknap Psykiatrien i Region Midtjylland Side 110

111 5.7.7 Print labels Vælg print labels Der skal være en printer med labelbakke tilknyttet computeren Du skal stå i patientens journal for at kunne printe labels til patienten. Vælg patient Vælg type Komplet labelark indeholder også labels uden stregkode. Der printes med afsnit påtrykt, hvor patienten har en kontakt. Hvis patienten ikke har en kontakt, så printes der med log in afsnit. Godkend Print preview Vælg evt. printer og bakke Se evt. lokal instruks for afsnittets printer Psykiatrien i Region Midtjylland Side 111

112 5.7.8 Log in Åbn MidtEPJ Klik på MidtEPJ -ikonet til driftsversionen Tast brugernavn og adgangskode Såvel brugernavn som den personlige adgangskode tildeles fra IT-afdelingen. Bemærk: Brugernavn skrives med småt og adgangskode er følsom for store og små bogstaver Vælg evt. bruger Hvis der er flere brugere med samme brugernavn kommer der en drop-downliste frem. Ex: Vælg dit eget brugernavn Log på Psykiatrien i Region Midtjylland Side 112

113 5.7.9 Log in skift afsnit / rolle Åbn MidtEPJ /F11 Der kan skiftes administrativ enhed fra en åben MidtEPJ. Eller Klik på Midt-EPJ-ikonet til driftsversionen [F11] Tast evt. brugernavn og adgangskode Hvis du skifter fra en åben MidtEPJ husker MidtEPJ dit brugernavn og adgangkode Vælg evt. bruger Skift afsnit /rolle Du logges automatisk på med den rolle og administrative enhed som du benyttede sidst du loggede dig på MidtEPJ Hvis du skal på andet afsnit / rolle skal du skifte. Nogle brugere har adgang til flere afsnit og roller. De vil så kunne vælge på en drop-downliste Søg anden administrativ enhed ved at taste hele eller dele af navn eller kode (uden punktum imellem) Vælg evt. i drop down: Log på Psykiatrien i Region Midtjylland Side 113

114 Opsætning af Ikonrækken Kontrolpanel Ændringerne gælder for den enkelte Midt-EPJ-bruger, og berører ikke andre. Fane: Vælg fra Valgte tools: Ikoner som brugeren har valgt til at blive vist Udpeg: Marker flere ved at holde Ctrl tasten nede Vælg til Alle tools: Mulige ikoner til rækken Udpeg: Rækkefølge Knapperne i Ikonrækken er inddelt i fastlagte grupper (= store bogstaver). Indenfor hver gruppe kan rækkefølgen af knapper ændres. [Anvend]= gemmer så du kan arbejde videre på næste fane [OK] = gemmer og lukker Du skal logge af og på MidtEPJ igen før du kan se ændringen Eller Psykiatrien i Region Midtjylland Side 114

115 Skrifttype og størrelse Kontrolpanel For at gøre teksten lettere at læse når der skrives i MidtEPJ, kan der ændres skrifttype og størrelse. Ændringerne gælder for den enkelte Midt-EPJ-bruger, og berører ikke andre. Fane: Ændringen ses når der skrives i felter med plads til meget tekst som fx Opret resultat / Rediger resultat. Derudover ses ændringen i udvalgte felter i Opret rekvisition samt i Væskeskema Skrifttype og størrelse Vælg på drop down eller tast i feltet [Anvend]= gemmer så du kan arbejde videre på næste fane [OK] = gemmer og lukker I feltet Nuværende font vil eksemplet vises når der er trykket på [Anvend] Standard skrifttype og størrelse Standardskrifttypen er: Microsoft Sans Serif str. 11 Psykiatrien i Region Midtjylland Side 115

116 Ændre dato og klokkeslæt Fase Kommentarer På skærmen Ændring af dato Skriv dato i feltet [ddmmåååå ] eller Skriv blot datoen ex 5 for d 5. i indeværende måned, og tast [enter] eller Skriv [dd] og tast [enter] eller Skriv [ tal d ] hvor tallet er antallet af dage fra dags dato og tast [enter] Skrives der i datofeltet f.eks 3d tæller MidtEPJ selv tre dage frem og skriver denne dato Eller Åbn kalenderen og vælg dato ved at dobbeltklikke på den ønskede dag Ændring af klokkeslæt Tast det firecifrede klokkeslæt [ttmm] Eller Hvis det er et helt klokkeslæt tast blot det hele tal f eks 17 Se i øvrigt ovenfor Psykiatrien i Region Midtjylland Side 116

117 5.8 Henvisninger og korrespondancer Indtast modtaget papirhenvisning Indtast modtaget papir henvisning Log på den afd./ afsnit hvor henvisningsperioden skal være tilknyttet Henvisningen tastes fra patientens journal Fane: Højreklik: Udfyld: Modtagedato (den dato sygehuset har modtaget henvisningen) Henvisningsdato (den dato henvisende instans har henvist patienten) Henvist til (skal være en afdeling) Henvist fra (skal udfyldes med enten egen læge, praktiserende/ special læge, sygehusafdeling eller andet) Yderligere epikrisemodtager: Kan tastes til visning, men ingen oplysninger overføres til epikrisen Psykiatrien i Region Midtjylland Side 117

118 5.8.2 Opret / Send henvisning Opret /Send en henvisning Log på den afd./afsnit hvor henvisningen skal sendes fra Fane: Højreklik: Udfyld Felter med * er obligatoriske Modtager: browser skifter efter hvilken type modtager der vælges Henvisningsdiagnose: udpeges i eksisterende diagnosehieraki eller ny oprettes via højrekliksmenu Cave og Medicin: Intern modtager: oplysninger findes i MidtEPJ Ekstern modtager: oplysninger hentes fra MidtEPJ Send Yderligere epikrisemodtager: Kan tastes til visning, men ingen oplysninger overføres til epikrisen Intern modtager: Send Henvisningen ses herefter på modtagers listen Ekstern modtager: Gem og print Sendes med post Psykiatrien i Region Midtjylland Side 118

119 5.8.3 Opret / Send henvisning Opret /Send en henvisning Log på den afd./afsnit hvor henvisningen skal sendes fra Fane: Højreklik: Udfyld: Modtagedato (den dato sygehuset har modtaget henvisningen) Henvisningsdato (den dato henvisende instans har henvist patienten) Henvist til (skal være en afdeling) Henvist fra (skal udfyldes med enten praktiserende læge, sygehusafdeling eller andet) Yderligere epikrisemodtager: Kan tastes til visning, men ingen oplysninger overføres til epikrisen Psykiatrien i Region Midtjylland Side 119

120 5.8.4 Visiter en henvisning eller klargør til visitation Visiter henvisning Visitation foregår som en redigering af en henvisning Fane: Der højreklikkes på henvisningen som skal visiteres Højreklik: Visitations-oplysninger Felter med * er obligatoriske Visitator: Vil fremgå af oversigtslisten Henv. til visitation på organisatorisk niveau Ventegruppe: Vil fremgå af oversigtslisten Ventende patienter på organisatorisk niveau Henvisningsdiagnose i visitationen Henvisningsdiagnose: Udpeges blandt patientens diagnoser eller ny tilføjes hierarkiet. Venteperiode Diagnosekoden skrives direkte i feltet, eller vælges blandt de sidste 10 anvendte i drop-down. Hvis koden ikke findes i patientens diagnosehieraki i forvejen oprettes den samtidig der Bemærk: En diagnose kan kun slettes via diagnosehierakiet. Hvis en nyoprettet diagnose fjernes som henvisningsdiagnose vil den fortsat ses i diagnosehierakiet indtil den evt. slettes udpeg via diagnosehierakiet Eller Tast koden Højreklik: Skal registreres i henhold til registreringspraksis Psykiatrien i Region Midtjylland Side 120

121 5.8.5 Henvisning - videresend / omvisiter Find henvisning Marker henvisningen Videresend En henvisning med status modtaget eller videresendt kan videresendes, hvis afdelingen ved en fejl har modtaget henvisningen. Højreklik: Der kan omvisiteres internt i MidtEPJ og eksternt. Vælges der at sende til privat læge printes henvisningen og skal sendes med post Omvisiter En henvisning skal have status Visiteret før den kan omvisiteres Når en henvisning omvisiteres, afslutter MidtEPJ henvisningsperioden samt den sidste ventestatus. Der kan omvisiteres internt i MidtEPJ og eksternt. Vælges der at sende til privat læge printes henvisningen og skal sendes med post Højreklik: Psykiatrien i Region Midtjylland Side 121

122 5.8.6 Henvisning - afslut / genåbn Find henvisning Marker henvisningen Afslut Afsluttes en visiteret henvisning, afslutter MidtEPJ henvisningsperioden samt sidste ventestatus. Højreklik: Genåbn En afslutte henvisning kan genåbnes. En genåbnet henvisningen får den status, den havde inden den blev afsluttet. Var status visiteret, genåbnes henvisningsperioden og sidste ventestatus. Højreklik: Print En henvisning kan printes fx hvis den elektroniske forsendelse fejler. Det er da muligt at vælge Håndter henvisning i højrekliksmenuen, og skrive at henvisningen er printet og sendt Højreklik: Psykiatrien i Region Midtjylland Side 122

123 5.8.7 Dobbelthenvisning Find henvisning Højre klik på den henvisning som du mener, kan være en dublet og som du derfor vil afslutte som dobbelthenvisning Højreklik: Udpeg primær henvisning I listen øverst udpeger du den henvisning som du mener, er primær og som du vil beholde i oversigten Dobbelthenvisning ses nederst til højre Primærhenvisning ses nederst til venstre Afslut dobbelthenvisning Henvisningen til højre afsluttes som dobbelthenvisning Se afslutte dobbelthenvisning En henvisning afsluttet som dobbelthenvisning, fremgår ikke længere af oversigten, men ses nederst i detaljevisningen for den primære henvisning Dobbeltklik: Psykiatrien i Region Midtjylland Side 123

124 5.8.8 Se / Vedligehold venteperiode Se venteperiode Oplysninger om venteperiode ses sammen med visitationsoplysninger Der kan sorters på kolonnerne Fane: Vedligehold venteperiode Venteperiode oprettes og vedligeholdes automatisk fra start på henvisningsperiode til behandling påbegyndes, men kan redigeres Fane: Venteperioden kan også vedligeholdes i Rediger visitationsoplysninger på henvisningen Marker kontakten Højreklik: Koden kan tastes direkte i feltet Venteårsag eller vælges på dropdown Psykiatrien i Region Midtjylland Side 124

125 5.8.9 Epikrise Opret Når indlæggelsen startes, oprettes en epikrisekladde. Denne kan åbnes og redigeres. Findes der ikke en epikrisekladde til kontakten, oprettes denne Bemærk: Arbejdsgangen vil ofte være at der skrives et resultat som efterfølgende sendes til epikrise. Se NS Epikrise fra resultat Eller Fane: Højreklik: Tekst Teksten kan komme til epikrisen fra et resultat, skrives, indsættes som standardtekst, eller kopieres fra Læs journal (Ctrl J). Teksten kan redigeres. Øvrige kliniske oplysninger indsættes automatisk fra journalen (herunder medicinordinationer som er aktuelle på afslutningstidspunktet) Indsæt tekst Evt. under udarbejdelse Modtager Under udarbejdelse markere at et arbejde med epikrisen er i gang. Samtidig låses den for opdateringer, og vil fremgå af afdelingslisten med ikke færdige epikriser Henviser og egen læge er standard modtagere Evt. Evt. Psykiatrien i Region Midtjylland Side 125

126 Godkendelse Indtil epikrisen både er Godkendt og Sendt vil den fremgå af afdelingslisten med ikke færdige epikriser Eller Afsendelse Eller Psykiatrien i Region Midtjylland Side 126

127 Epikrise oprettet fra et resultat Udpeg resultat som skal sendes i epikrise Fra oversigten Resultater kan et resultat udpeges til at blive anvendt som epikrisetekst for indlæggelsen Fane: Højreklik på det skrevne resultatet: Det er efterfølgende muligt at redigere i teksten i epikrisen Rediger evt. kontaktoplysninger Aktionsdiagnosen overføres fra kontakt-oplysningerne til epikrisen. Er der ikke registreret en a- diagnose tilbydes du at redigere kontaktoplysningerne inden epikrisen færdiggøres. =[Ctrl E] Vælg JA =[Enter] Rediger kontaktoplysninger Hvis a-diagnosen oprettes som ny diagnose er det muligt at vinge af at den skal afsluttes når kontakten afsluttes. Se evt. Rediger kontaktoplysninger Færdiggør epikrisen Hvis der findes en kladde epikrise til kontakten åbnes denne eller der generes en ny Resultatet er sat ind som epikrisetekst, og ansvarlig for resultatet er sat som underskriver af epikrisen Se evt. Epikrise Psykiatrien i Region Midtjylland Side 127

128 Ambulant brev Opret Når det ambulante besøg startes, oprettes en epikrisekladde. Denne kan åbnes og redigeres. Findes der ikke en kladde til besøget, oprettes denne Bemærk: Arbejdsgangen vil ofte være at der skrives et resultat som efterfølgende sendes til epikrise. Se NS Ambulant brev fra resultat Fane: Højreklik: Tekst Modtager Afsendelse Teksten kommer til det ambulante brev fra et eller flere resultater (er sat op til som standard at skulle med i det ambulante brev). Det er muligt at supplere teksten ved at udpege et resultat. Teksten i brevet kan redigeres, fx ved at indsætte tekst kopieret fra Læs journal Øvrige kliniske oplysninger indsættes automatisk fra journalen Medicin medtages ikke i ambulante breve Henviser og egen læge er standard modtagere, men kan redigeres Indsæt tekst Evt. Eller Psykiatrien i Region Midtjylland Side 128

129 Ambulant brev oprette fra et resultat Udpeg resultat som skal sendes i det ambulante brev Det ambulante brev er sat op til at visse resultater automatisk sendes til epikriseteksten. Fra oversigten Resultater kan endnu et resultat udpeges til at blive anvendt som epikrisetekst for det ambulante besøg/periode. Fane: Højreklik på det skrevne resultatet: Det er efterfølgende muligt at redigere i teksten i epikrisen =[Ctrl E] Rediger evt. kontaktoplysninger Aktionsdiagnosen overføres fra kontakt-oplysningerne til det ambulante brev. Vælg JA =[Enter] Er der ikke registreret en a- diagnose tilbydes du at redigere kontaktoplysningerne inden brevet færdiggøres. Rediger kontaktoplysninger Hvis a-diagnosen oprettes som ny diagnose er det muligt at vinge af at den skal afsluttes når kontakten afsluttes. Se evt. Rediger kontaktoplysninger Færdiggør det ambulante brev Hvis der findes en kladde epikrise til kontakten åbnes denne eller der generes en ny Psykiatrien i Region Midtjylland Side 129

130 Resultatet er sat ind som epikrisetekst, og ansvarlig for resultatet er sat som underskriver af epikrisen Se evt. Ambulant brev Korrespondancebrev Opret Et korrespondancebrev kan oprettes uden forvalgt tekst Bemærk: Arbejdsgangen vil ofte være at der skrives et resultat som efterfølgende sendes til epikrise. Se NS korrespondancebrev fra resultat Højreklik: Tekst Teksten kan komme til brevet fra et resultat, skrives, indsættes som standardtekst, eller kopieres fra Læs journal (Ctrl J). Teksten kan redigeres. Indsæt tekst Emne ses som overskrift på udskriften. Emne og Prioritet ses på oversigterne Evt. under udarbejdelse Godkendelse Modtager Initialer og Kommentar kan ses på afdelingens liste med ikke færdige korrespondancebreve Under udarbejdelse markere at et arbejde med brevet er i gang. Samtidig låses brevet for opdateringer, og vil fremgå af afdelingslisten med ikke færdige korrespondancebreve Et klargjort korrespondancebrev kan også godkendes fra pdf visningen af brevet Eller Evt. Afsendelse Ingen modtagere er automatiske på et korrespondancebrev Eller Psykiatrien i Region Midtjylland Side 130

131 Besvar brev Modtagne korrespondancebreve kan besvares. Når du åbner dialogen for at besvare et korrespondancebrev, er det muligt vha. korrespondancebrev-editoren at indsætte teksten fra det originale korrespondancebrev Højreklik: Korrespondancebrev sendt fra et resultat Udpeg resultat som skal sendes i korrespondancebrev Fra oversigten Resultater kan et resultat udpeges til at blive anvendt som brevtekst i et korrespondancebrev Fane: Højreklik på det skrevne resultatet: Det er efterfølgende muligt at redigere i teksten i korrespondancebrevet =[Ctrl K] Psykiatrien i Region Midtjylland Side 131

132 Færdiggør korrespondance brevet Resultatet er sat ind som brevtekst, og ansvarlig for resultatet er sat som underskriver af brevet Tekst i emnefelt vil ses som overskrift på brevet Se evt. Korrespondancebrev Bemærk: Ingen modtagere er automatiske på et korrespondancebrev Psykiatrien i Region Midtjylland Side 132

133 Meddelelsesbrev Meddelelsesbreve Besked til hjemregionen om at patienten er indlagt Hed tidligere kautionsbrev Dette er en pas registreringsmæssig opgave som varetages af særlige personer Fane: Højreklik: Udfyld manglende oplysninger Sendes pr post til et centralt kontor i hjemregionen Print og send: Genudskriv Ved behov kan et meddelelsesbrev genudskrives Psykiatrien i Region Midtjylland Side 133

134 5.9 Avanceret PAS Rediger kontaktoplysninger Åbn kontakt-oplysninger Vælg kontakt Administrative tillægskoder Tilføj adm. tillægskoder Tillægskoder kan redigeres for aktionsdiagnose og bidiagnose Administrative tillægskoder indberettes. Ses ikke i diagnosehierakiet, men fremgår af periodeoversigten Marker diagnosen som skal redigeres Højreklik: Fra vælg kliniske tillægskoder til indberetning Kliniske tillægskoder som er fravalgt til indberetning, fremgår af diagnosehierakiet, men ikke af periodeoversigten Fjern flueben Udskriv patient Afslut: Patienten udskrives eller flyttes udenfor MidtEPJ Afslut til eget ambulatorium: Patienten afsluttes til ambulatorium ved samme behandlingsansvarlige afd. Overflyt patient: patienten flyttes til anden stamafdeling (indenfor MidtEPJ) Eller Eller Psykiatrien i Region Midtjylland Side 134

135 5.9.2 Administrative procedurekoder Administrative procedurekoder Procedurekoder indberettet til en kontakt fremgår af Overblik for kontakten (byggesten: Procedurekoder) Eller Gå via Overblik = F7 Fane: Marker kontakten Højreklik: =[Ctrl D] Der kan registreres/redigere tillægskoder til procedurekoden Når de ønskede koder er registreret lukkes skærmbilledet Registrerede procedurekoder kan ses i Overblik for kontakten Psykiatrien i Region Midtjylland Side 135

136 5.9.3 Resultater uden kontakt Resultater uden kontakt Du kan komme direkte til patientens journal fra afdelingens liste med Resultater uden kontekst, eller via Overblik hvor byggesten Resultater uden kontekst er vist Udpeg et eller flere resultater Højreklik: =[Ctrl T] Bemærk: Ved flytning af resultater til en ambulant periode, vælges der automatisk blandt periodens kontakter ud fra følgende: Hvis resultat ligger indenfor en kontakts tidsrum, benyttes denne kontakt Hvis resultatet ligger imellem to kontakter, benyttes kontakten, som ligger umiddelbart før resultatet. Vælg periode Resultaterne flyttes herefter til den valgte periode. Psykiatrien i Region Midtjylland Side 136

137 5.9.4 Færdigbehandling Færdigbehandling Obs I en SFI er det muligt at dokumenterer at patienten er færdigbehandlet, men der skal registreres på fanen Færdigbehandling for at koden bliver sendt automatisk Fane: Højreklik: Udfyld Når færdigbehandlingen registreres, sker der automatisk indberetning af færdigbehandlingskoden Redigering Højreklik på registreringen som skal redigeres Højreklik: Psykiatrien i Region Midtjylland Side 137

138 5.9.5 Flytning af ambulante besøg Flyt ambulant besøg Ambulante besøg kan være knyttet til en forkert kontakt, hvorfor det kan blive nødvendigt at flytte besøget til en anden kontakt Fane: Et besøg kan flyttes til en anden ambulant periode som var åben på det tidspunkt besøget startede Det er kun muligt at flytte besøget hvis begge ambulante(den der flyttes fra og den der flyttes til) er valide Ved flytningen genberegnes venteperioderne automatisk for begge forløb Højreklik: Marker perioden der skal flyttes til Rediger opholdsadresse på flyttet besøg Opholdsadressen for den periode der flyttes til kan redigeres, således at den ligger under samme overafdeling som stamafdelingen. Højreklik: Psykiatrien i Region Midtjylland Side 138

139 5.9.6 Tilknyt planlagt aktivitet til anden periode Flyt en planlagt aktivitet Fane: En planlagt bookingaftale kan flyttes til en anden åben periode. Udpeg planlagt aktivitet: En booking aftale planlagt uden at være knyttet til en periode, vil lægge sig øverst i periodeoversigten i gruppen Kontekst løse planlagte aktiviteter og kan ligeledes flyttes til en åben periode Højreklik: Vælg periode Forventet stamafdeling Det er også muligt at tilknytte en forventet stamafdeling hvis perioden endnu ikke er påbegyndt dette er blot en visning hvorfor aktiviteten senere aktivt skal flyttes Højreklik: Psykiatrien i Region Midtjylland Side 139

140 5.9.7 Belægningsprocent Belægningsprocent for Disponible eller Normerede senge Menulinjen: Eller Vælg adm. enhed Vælg periode Medtag evt. orlovsdage I en periode angivet med start og slut er både start og slut inkluderet i perioden. Evt.: Aflæs /print/gem Beregningen kan aflæses direkte eller den kan printes/gemmes Filen der gemmes til er en html fil, som kan åbnes med en internetbrowser. Psykiatrien i Region Midtjylland Side 140