Anmeldelse af lægemiddelskade Udfyldes af pårørende mv., når patienten er død

Transkript

1 Anmeldelse af lægemiddelskade Udfyldes af pårørende mv., når patienten er død For at vi kan påbegynde behandlingen af sagen, skal vi modtage en skifteretsattest vedrørende boet efter afdøde. Du skal derfor sende en kopi af skifteretsattesten sammen med anmeldelsen. 1. Afdøde (skriv af sikkerhedshensyn venligst afdødes navn og CPR-nr. på alle sider) Fornavn(e): Efternavn: Stilling/job da skaden skete: CPR-nr.: Dødsdato: Arbejdsgiver da skaden skete: 2. Anmelderoplysninger Fornavn(e): Efternavn: CPR-nr./CVR-nr Adresse: Postnr.: By: Din relation til afdøde: Tlf.nr.: 3. Oprindelig årsag til behandling Hvilken sygdom blev afdøde behandlet for? Hvem har behandlet afdøde for sygdommen? (Navn på evt. sygehus og/eller navn og adresse på evt. praktiserende læge eller anden autoriseret sundhedsperson) 4. Periode for behandling I hvilken/hvilke perioder er sygdommen behandlet? 5. Lægemidlet Hvad hedder det lægemiddel, der er skyld i skaden? Kender du navnet på det medicinalfirma, der har produceret lægemidlet? Ja Hvis ja, hvilket? Hvem har ordineret lægemidlet? (navn på evt. sygehus eller navn og adresse på evt. praktiserende læge) KALVEBOD BRYGGE KØBENHAVN V TEL FAX pebl@patienterstatningen.dk

2 2 Hvornår er begyndte afdøde at bruge lægemidlet? Hvornår er lægemidlet udleveret? (Dag-md-år): (Dag-md-år): Er lægemidlet ordineret til afdøde? Ja Ved ikke I hvilke doser er lægemidlet ordineret? (Gerne afskrift af etikette fra glas, indpakning eller lignende) Er lægens ordination blevet fulgt? Ja Ved ikke Hvis nej, oplys evt. hvordan lægemidlet har været anvendt: Stoppede afdøde med at bruge lægemidlet før sin død? Ja Ved ikke Hvis ja, hvornår ophørte brugen? (Dag-md-år): Ved du om afdøde har fået anden medicin samtidig? Ja Hvis ja, hvilken? 6. Lægemiddelskaden Beskriv lægemiddelskaden: Ved du hvornår afdøde mærkede skaden første gang? (Dag-måned-år): Ved du hvornår afdøde opsøgte læge for skaden første gang? (Dag-måned-år): Hvornår blev afdøde klar over, at det var lægemidlet, der var skyld i skaden? Dag-måned-år: Hvilken læge opsøgte afdøde? (navn på evt. sygehus og/eller navn og adresse på evt. praktiserende læge: Hvilke andre læger, sygehuse m.v. kan give oplysninger? (navn på evt. sygehus eller navn og adresse på evt. praktiserende læge)

3 7. Sygemelding 3 Har afdøde været helt eller delvist sygemeldt på grund af skaden? Ja helt Ja delvist Ved ikke Hvis ja, angiv periode/perioder Dag-måned-år: Fra til Dag-måned-år: Fra til 8. Tab af indkomst og udgifter Har afdøde haft indkomsttab som følge af skaden? Ja Hvis ja, angiv cirkabeløb: kr. Har afdøde haft andre udgifter som følge af skaden? (Herunder medicin, behandling, transport m.v.) Ja Hvis ja, angiv cirkabeløb: kr. NB! Husk at gemme alle kvitteringer, boner m.v. Vi gør opmærksom på, at Patienterstatningen ikke dækker eventuelle advokatomkostninger. 9. Praktiserende læge Vi kan få brug for at indhente oplysninger fra egen læge i forbindelse med vores behandling af sagen. Hvis du kender navn og adresse på afdødes læge, skal du derfor oplyse det her: 10. Digital kommunikation med Patienterstatningen Netservice Du kan anvende NemID til at få digital adgang til sagen. På den måde har du direkte adgang til alle registrerede data og dokumenter i sagen, og du vil modtage digital post fra os. Du kan også sende post til os via Netservice. Hvis du tilmelder dig Netservice, vil du nogle dage efter, at Patienterstatningen har modtage anmeldelsen, modtage en om, at sagen er oprettet og er synlig i Netservice. Du får herefter post fra os digitalt via Netservice. Vi sender dig derfor ikke længere almindelige breve med posten. Jeg ønsker digital adgang og kommunikation: Ja Angiv den adresse som du ønsker at modtage beskeder til: Husk: Hvis du giver fuldmagt til en anden person, se nedenfor er det denne person, der modtager post i sagen.

4 4 11. Fuldmagt - Skal en anden person hjælpe dig med sagen? Hvis du ønsker, at vi skal kommunikere (skriftligt og mundligt) med en anden end dig om sagen fx et familiemedlem, skal du svare ja. Vedkommende vil så være den, der følger sagen, og som vi vil skrive til. Fornavn: Efternavn: Relation til dig: Evt. virksomhedsnavn: Adresse: Post nr.: By: CVR/CPR-nr: Tlf.nr.: Mobilnummer: Relation til afdøde: Underskrift Jeg bekræfter, at de oplysninger, jeg har afgivet, er rigtige. Jeg har læst bilag 1 om samtykke og giver samtykke til, at Patienterstatningen kan indhente og videregive de oplysninger, som er nævnt i bilag 1. Dato og underskrift: 13. Rettigheder efter persondataloven Du har ret til at få information fra den dataansvarlige om, at der indsamles oplysninger om dig. Du har ret til indsigt i de oplysninger, der behandles om dig og afdøde. Du har ret til at protestere mod, at behandling af oplysninger finder sted. Du har ret til at få oplysninger, der er urigtige eller vildledende, rettet eller slettet, samt i den forbindelse at forlange, at andre, der har modtaget oplysningerne, orienteres om dette. Læs evt. mere på Bemærkningsfelt til eventuelle yderligere oplysninger

5 Bilag 1 - Samtykke Jeg giver samtykke til, 5 at Patienterstatningen kan indhente oplysninger, som Patienterstatningen skønner er af betydning for behandling af erstatningssagen, fra hospitaler, læger og andre sundhedspersoner, apoteker, institutioner, kommuner, regioner, SKAT, Sundhedsstyrelsen, Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, forsikringsselskaber mv., jf. lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet 58, stk. 1. Patienterstatningen kan desuden fra Sundhedsdatastyrelsen hente oplysninger om ordination af lægemidler, jf. apotekerlovens 11, stk. 3. Mit samtykke betyder, at sundhedspersoner, behandlingssteder, myndigheder mv. kan finde oplysningerne til sagen ved opslag i journalsystemer, fx eget journalsystem og e-journal, og også kan foretage opslag i medicinoplysninger på Fælles Medicinkort og Det Danske Vaccinationsregister, hvis det er relevant for erstatningssagens behandling. at Patienterstatningen kan videregive helbredsoplysninger og andre personoplysninger til sagens parter, dvs. hospitaler, læger og andre sundhedspersoner samt Sundheds- og Ældreministeriet. Patienterstatningen kan desuden videregive oplysninger til offentlige myndigheder, forsikringsselskaber mv. i det omfang, det sker som et nødvendigt led i behandlingen af erstatningssagen. Jeg er orienteret om, at Patienterstatningens afgørelse i sagen sendes til mig eller min evt. partsrepræsentant, Lægemiddelstyrelsen og efter omstændighederne sundhedsmyndigheder, vedkommende lægemiddelproducent eller sundhedspersoner med berettiget interesse i sagen. Jeg er også orienteret om, at uddrag af afgørelsen sendes til Styrelsen for Patientsikkerhed, der udbetaler en evt. erstatning i sagen, jf. 3 i bekendtgørelse nr. 428 af 9. maj 2011 om administration af sager om lægemiddelskadeerstatninger. Hvis anmeldelsen er af alvorlig eller principiel karakter, kan Patienterstatningen underrette Lægemiddelstyrelsen om anmeldelsen, jf. bekendtgørelsens 2.