Op mod hver 10. indlagte patient

Transkript

1 Kvalitetsudvikling af håndhygiejne Improving the quality of hand hygiene is a well-known challenge. A review of the literature shows compliance with hand hygiene to be below 50%. An evidence based clinical guideline concerning sufficient hand hygiene has been developed. Based on this guideline a campaign and an audit were carried out in 2004 at Aarhus University Hospital, Skejby Sygehus. Our initial monitoring system failed to demonstrate improvement in hand hygiene compliance. Therefore the purpose of this work is to demonstrate our latest attempt to train key hygiene nurses to do observation studies in their own wards. The educational program is demonstrated and the key nurse s role as an observer is discussed. Keywords: key hygiene nurse, hand hygiene, clinical guideline, audit, continuous quality improvement Op mod hver 10. indlagte patient får en hospitalserhvervet infektion. Konsekvensen er, bl.a. at patienter i gennemsnit er indlagt tre dage længere, end hvis de undgår en infektion (1). De sygehuserhvervede infektioner koster årligt det danske sygehusvæsen ca. en milliard kroner og har desuden store menneskelige omkostninger. Samtidig er det vist, at op til en tredjedel af de hospitalserhvervede infektioner kan forebygges ved en infektionshygiejnisk indsats (2). Et vigtigt element i den infektionshygiejniske indsats er håndhygiejne. Utallige studier viser dog, at hospitalsansattes compliance med hensyn til håndhygiejne er under 50% (3-5). På denne baggrund besluttede en gruppe af nøglepersoner fra behandlingsafdeling i samarbejde med to hygiejnesygeplejersker i 2003 at udarbejde en evidensbaseret klinisk retningslinje for almen håndhygiejne på Skejby Sygehus (6). Formålet var at forbedre hospitalspersonalets compliance med hensyn til almen håndhygiejne med henblik på at sænke antallet af hospitalserhvervede infektioner (7). Den kliniske retningslinje er i blevet udgangspunkt for kvalitetsudvikling af håndhygiejne på alle somatiske sygehuse i Århus Amt. Efter at man i tre stikprøver havde monitoreret compliance, viste det sig, at det ikke var lykkedes at forbedre i hospitalsansattes håndhygiejne på Skejby Sygehus. Derfor blev det i 2004 besluttet at involvere hygiejnenøglepersoner i alle afsnit i fremtidige monitoreringer. En hygiejnenøgleperson er:... et personalemedlem, der med baggrund i en interesse for området, et hygiejnekursus og en fortsat opdatering af viden om infektionsforebyggelse fungerer som det enkelte sygehusafsnits ressourceperson i spørgsmål om hygiejne og er samarbejdspartner til hygiejnesygeplejersken (8). Formålet med artiklen er at illustrere, hvorfor og hvordan vi har oplært hygiejnenøglepersonen i at udføre stikprøveundersøgelser af håndhygiejne baseret på observationer. Sussie Laustsen HÅNDHYGIEJNE 11 KLINISK SYGEPLEJE 19. årgang nr. 3 august 2005 Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark

2 12 Klinisk retningslinje Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark 19. årgang nr. 3 august 2005 KLINISK SYGEPLEJE I den kliniske retningslinje er der bl.a. anbefalinger for korrekt håndhygiejne gældende for hånddesinfektion, håndvask, brug af ikke-sterile handsker og pleje af huden på hænderne (6). Anbefalingerne er et resultat af en systematisk litteratursøgning fra 1985 til 2003 på PubMed, CINAHL og COCHRANE Library. De vigtigste anbefalinger er: at hånddesinfektionsmiddel er signifikant mere effektivt end vask med vand og sæbe (5, 9-15). Derfor erstatter hånddesinfektionsmiddel håndvask. Hånddesinfektion udføres altid før rene procedurer (9, 15-17), efter ikke-rene procedurer (15-20) og efter brug af handsker (16-17). at hånddesinfektionsmiddel er mere skånsomt for huden på hænderne, da det er tilsat et hudplejemiddel (4-5, 10, 16, 21-22). at håndvask kun udføres, når der er synlig forurening på hænderne, og altid efterfølges af hånddesinfektion (11, 16, 19, 22-25). at hudpleje forebygger udtørring og revner i huden (22, 26). Hænderne bør smøres fire gange i døgnet eller ved behov (19, 26-27). at handsker anvendes ved risiko for synlig forurening af hænderne (9-10), ved rifter eller rene sår på hænderne (16, 19) og som personligt værnemiddel (16). at håndsmykker ikke må bæres, da de hindrer korrekt håndhygiejne (26). I den kliniske retningslinje er de vigtigste kvalitetsmål for håndhygiejne udvalgt, bl.a. baseret på bedste evidens (6): Maks. 2% af personalet bærer håndsmykker Ved mindst 85% ikke-rene procedurer anvendes handsker Efter mindst 75% ikke-rene procedurer udføres hånddesinfektion. Før mindst 75% rene procedurer udføres hånddesinfektion. Den kliniske retningslinje blev indført på Skejby Sygehus i forbindelse med en kampagne i april Kampagnen bestod af events, pjecer, posters, stande, et e-læringsprogram, brug af lyskasse med glitterbug til at illustrere håndhygiejne, videosessioner, undervisning af ledere og personale samt en mobil stand, der kørte rundt i alle afsnit. Monitorering af håndhygiejne De fire kvalitetsmål var udgangspunkt for tre kvantitative stikprøveundersøgelser baseret på observationer efter et struktureret skema (28). Observationerne blev udført af de personer, der har udarbejdet den kliniske retningslinje. Målgruppen for observationerne var alle hospitalsansatte, der havde patientkontakt eller var i kontakt med utensilier, linned o.l. (6, 28). Første stikprøve blev foretaget som en før-måling inden kampagnen og implementeringen af den kliniske retningslinje. Anden og tredje måling blev foretaget henholdsvis 1-2 måneder og 3-4 måneder efter kampagnen. I alle tre målinger blev der observeret: i ca. 75% af de kliniske afdelinger mellem 17 og 33% af de hospitalsansatte mere end procedurer, hvor håndhygiejne var påkrævet. På trods af indsatsen for at forbedre håndhygiejnen er det ikke lykkes os at påvise en kvalitetsforbedring i de tre stikprøver. I ingen af stikprøverne levede det observerede hospitalspersonale op til kvalitetsmålene. To ting gør os trods alt optimistiske. At forbruget af hånddesinfektionsmiddel fra første til sidste kvartal i 2004 er steget med mere end en tredje-

3 del, og at antallet af personalemedlemmer med håndsmykker er faldet med mere end 50%. Den manglende effekt på personalets compliance gjorde, at vi besluttede at oplære hygiejnenøglepersoner i at udføre stikprøveundersøgelser ved hjælp af observationer af egne kolleger. Oplæring af hygiejnenøglepersoner I hvert afsnit er der udpeget en hygiejnenøgleperson for plejepersonalet. Nøglepersonerne har en funktionsbeskrivelse, der bl.a. lægger op til, at de i eget afsnit skal være med til at udvikle kvaliteten af håndhygiejnen. Det var derfor nærliggende at inddrage nøglepersonerne i at udføre observationer af egne kolleger. De syv nøglepersoner, der har udarbejdet den kliniske retningslinje og udført de tre foregående stikprøveundersøgelser, har varetaget oplæringen af de resterende nøglepersoner. Formålet med oplæringen er at øge nøglepersoners bevidsthed og indsigt i, hvordan håndhygiejnen er i eget afsnit, med henblik på at give ledere og nøglepersoner et fælles redskab til at diskutere og forbedre håndhygiejnen. I samme periode er der udbudt et kursus til nøglepersoner om personlig gennemslagskraft. Kurset har tilbudt nøglepersonerne redskaber til at give kolleger tilbagemelding på deres håndhygiejne samt givet nøglepersonerne pædagogisk øvelse i at fremlægge og diskutere resultaterne af deres observationer. I oplæring af hygiejnenøglepersonerne bygges der på en didaktisk forståelse af, at læring er en kompleks størrelse, som ikke udelukkende foregår på det kognitive plan. Motivation, oplevelse af situationen og følelser har ikke kun betydning for den aktuelle situation, men også for glemselskurven. Indholdet i den kliniske retningslinje består for en stor del af velkendt stof, men rummer også nye elementer. Det vil sige, at såvel hygiejnenøglepersonen som kollegerne skal ændre vaner eller, kan man sige, aflære tidligere vaner. Knud Illeris beskriver, at det er energikrævende at omstrukturere kendt viden til ny viden. Det kræver også i praksis, at man bliver opmærksom på de tidligere vaner i virkelige situationer, således at en ny læreproces kan påbegyndes (29). Derfor valgte vi, at oplæringen af nøglepersonerne skulle indeholde tilførsel af viden og sidemandsoplæring. Auditorieundervisning om oplæring i observation I auditorieundervisningen blev indholdet i den kliniske retningslinje gennemgået sammen med en præsentation af, hvordan observationer korrekt foretages. Observationsmetoden blev introduceret og formålet med oplæringen præsenteret. Undervisningen indeholdt også potentielle faldgruber for observatøren samt bud på, hvad rene og ikke-rene procedurer er. Endelig blev registreringsskemaet gennemgået teoretisk. Face to face-gennemgang af observationsskemaet Alle hygiejnenøglepersoner fik derefter et 2-3 timers besøg af en af de personer, der havde gennemført de tre tidligere stikprøveundersøgelser. Formålet var at få en dialog med den enkelte nøgleperson om, hvilken rolle man har som observatør såvel etisk som praktisk, og at diskutere eventuelle vanskeligheder i observatørrollen. Samtidig blev formålet med oplæringen diskuteret. I umiddelbar forlængelse heraf blev nøglepersonerne selv observeret i forbindelse med håndhygiejne. Observation af nøglepersonen Der er flere fordele ved at udføre observation af nøglepersonen. For det første kan man afdække nøglepersonens håndhygiejniske vaner og herunder gøre opmærksom på eventuelle fejlvaner. Nøgleperso- 13 KLINISK SYGEPLEJE 19. årgang nr. 3 august 2005 Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark

4 14 nen er rollemodel for kolleger og andre samarbejdsparter, hvorfor det er vigtigt, at hun i sit daglige arbejde udfører så korrekt håndhygiejne som muligt. For det andet udsætter man nøglepersonen for observation, så hun på egen krop mærker, hvordan det er at blive observeret. I utallige situationer oplevede vi, at nøglepersoner virkede nervøse, når de blev observeret, og det blev vendt til en dialog om, hvilken mulig virkning hun ville have på sine kolleger, når hun selvstændigt skulle udføre observationer. Her forsøgte vi at inddrage elementer fra kurset i gennemslagskraft. For det tredje blev observationen anvendt som en eksemplarisk situation på, hvordan man kan give en kollega feedback på sine observationer. I forlængelse heraf udførte hygiejnenøglepersonen sammen med den, der skulle oplære, fælles observationer. Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark 19. årgang nr. 3 august 2005 KLINISK SYGEPLEJE Fælles observationer af håndhygiejne Det var i de fælles observationer af håndhygiejne, at den egentlige sidemandsoplæring i praksis foregik. Nøglepersonen og den, der oplærte, observerede sammen kolleger i afsnittet og diskuterede hen ad vejen det, der blev observeret. Tilbagemeldinger fra nøglepersonerne har bl.a. været, at det har skærpet deres evne til at observere og virket som en øjenåbner. Samtidig har det også vist, at observation af håndhygiejne kræver koncentration og er en øvelse i udelukkende at have fokus på håndhygiejne. Sidemandsoplæringen er med til at mindske mulige fejlkilder i stikprøverne. En anden tilbagemelding går på, at hygiejnenøglepersonen hurtigt får et overblik over, hvordan niveauet for håndhygiejne er i eget afsnit, og hvor der er brug for en særlig indsats for at forbedre håndhygiejnen. Et vigtigt budskab er også, at Rom ikke blev bygget på en dag, hvorfor det handler om at holde den daglige diskussion i gang om, hvad der er god håndhygiejne, men også at vælge enkelte punkter ud ad gangen og sætte dem på dagsordenen. Efter observationerne diskuterede nøglepersonen og den, der oplærte, de fælles observationer. Dialogen gik på, hvad nøglepersonen kan øve sig i at observere, og hvordan hun gør det, samt hvordan hun opgør observationerne. Det er nemlig et krav, at nøglepersonen i forlængelse af observationerne skal opgøre sine resultater og i samarbejde med sin leder præsentere dem for og diskutere dem med kollegerne. De, der oplærer nøglepersoner, tilbyder støtte til fremlæggelse af resultaterne af observationerne for plejepersonalet. De samlede observationer fra alle afsnit på Skejby Sygehus gøres årligt op af hygiejnesygeplejersken i Klinisk Mikrobiologisk Afdeling. Virker det? Vi er nu ved at opgøre den første stikprøveundersøgelse udført af hygiejnenøglepersoner primo Mere end halvdelen af observationerne er opgjort, og resultatet tyder på, at vi nu er på rette vej. Resultatet viser, at de opgjorte observationer næsten lever op til alle fire kvalitetsmål. Vi holder vejret og håber på, at samme tendens er gældende for resten af stikprøveundersøgelsen. Om det er effekten af involvering af hygiejnenøglepersoner, eller om det er en sen virkning af kampagnen i 2004, har det ikke været muligt at vurdere. Fremtidens udfordring bliver at fastholde det nuværende engagement hos nøglepersonerne. Det er samtidig et håb, at nøglepersonerne vil udnytte de redskaber, stikprøveundersøgelsen tilbyder, til at overvåge og forbedre svagheder i håndhygiejne i eget afsnit, men også vil udnytte redskaberne til at udvikle andre områder inden for hospitalshygiejne.

5 Hygiejnesygeplejerske Sussie Laustsen Klinisk Mikrobiologisk Afdeling Skejby Sygehus Brendstrupgaardsvej Århus N slt@sks.aaa.dk LITTERATUR 01. Evalueringscenter for sygehuse. Rapport nr. 7. København: Evalueringscenter for sygehuse; Haley RW. The development of infection surveillance and control programs. I: Bennett JV, Branchman PS, eds. Hospital infections. 4 th ed. New York: Lippincott- Raven Publisher; 1998: Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S, Mouroga P, Sauvan V, Touveneau S et al. Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. Lancet 2000; 356: Voss A, Widmer AF. No time for handwashing? Handwashing versus alcoholic rub: can we afford 100% compliance. Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 18: Fendler EJ, Ali Y, Hammond BS, Lyons MK, Kelley MB, Vowel NA. The impact of alcohol hand sanitizer use on infection rates in an extended care facility. AJIC 2002; 30; Hygiejnegruppen. Klinisk retningslinie for håndhygiejne. Århus: Århus Universitetshospital, Skejby Sygehus; Infektionshygiejnisk afsnit. Program til forebyggelse af sygehuserhvervede infektioner i Århus Amt Århus: Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Skejby Sygehus; Pedersen K. Hvilke forudsætninger skal være til stede, for at en hygiejnenøgleperson kan øge personalets compliance i forhold til infektionshygiejniske forholdsregler. Århus: Danmarks Sygeplejerskehøjskole ved Aarhus Universitet; Hirschmann H, Fux L, Pdeusel J, Schindler K, Kundi M, Rotter M et al. The influence of hand hygiene prior to insertion of periphal venous catheters on the frequency of complications. J Hosp Infection 2001; 49: Lucet JC, Rigaud MP, Mentre F, Kassis N, Deblangy C, Andremont A, Bouvet E. Hand contamination before and after different hand hygiene techniques: a randomized clinical trial. J Hosp Infection 2002; 20: Steere AC, Mallingson GF. Hand washing practices for the prevention of nosocomial infections. Ann Intern Med 1975; 83: Girou E, Loyeau S, Legrand P, Oppein F, Brun-Buisson C. Efficacy of hand rubbing with alcohol based solution versus standard hand washing with antiseptic soap: randomised clinical trial. BMJ 2002; 325 (7360): Ojajârvi J. Effectiveness of hand washing and disinfection methods in removing transient bacteria after patient nursing. J Hyg Comb 1980; 85: Larson EL. CIC and 1994 APIC Guidelines Committee. APIC guideline for hand washing and hand antisepsis in health care settings. Am J Infect Control 1995; 23: Rotter ML. Hand washing and hand disinfection. I: Mayhall G, ed. Hospital epidemiology and infection control. 2 nd ed. Philidelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 1999: Dansk Standard. Styring af infektionshygiejne Del 2: Krav til håndhygiejne. DS København: Dansk Standard; Boyce JM, Pittet D. Guideline for hand hygiene in health-care settings: recommendations of the healthcare infection control practices advisory committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA hand hygiene task force. Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 23 (12): suppl. 18. Roberts L, Jorm L, Patel M, Smith W, Douglas RM, Mcguilchrist C. Effect of infection control measures on the frequency of diarrheal episodes in child care: a randomized, controlled trial. Pediatrics 2000; 105: KLINISK SYGEPLEJE 19. årgang nr. 3 august 2005 Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark

6 Skejby Sygehus. Hygiejnehåndbog. Århus: Århus Universitetshospital, Skejby Sygehus; Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark 19. årgang nr. 3 august 2005 KLINISK SYGEPLEJE 20. Semmelweis I. The etiology, concept and prophylaxis of childbed fever (excerpts). I: Buck C, Llopis A, Najera E, Terris M, eds. The challenge of epidemiology Issues and selected readings. Washington DC: PAHO Scientific Publications; 1998: Pittet D. Improving compliance with hand hygiene in hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21: Larson EL. Skin hygiene and infection prevention: more of the same or different approaches? Clin Infect Diseases 1999; 29: Han AM, Hlaing T. Prevention of diarrhoea and dysentery by hand washing. Transaction of The Royal Society of Tropical Diseases and Hygiene 1989: 83: Kjølen H, Andersen BM. Handwashing and disinfection of heavily contaminated hands effective or ineffective? J Hosp Infection 1992; 21: Larson EL, Bobo L. Effective hand degerming in the presence of blood. J Energ Med 1992; 10: McCormick RD, Buchman TL, Maki DG. Double-blind, randomized trial of scheduled use of a novel barrier cream and oilcontaining lotion for protecting the hands of health care workers. AJIC 2000; 28: Mortz CG, Andersen KE, Halkier-Sørensen L. The efficacy of different moisturizers on barrier recovery in hairless mice evaluated by non-invasive bioengineering methods. Concact Dermatitis 1997; 36: Laustsen S. Audit på håndhygiejne Skejby Holspital Klinisk Mikrobiologisk Afdeling. Århus: Århus Universitetshospital, Skejby Sygehus; Illeris K. Læring: aktuel læringsteori i spæmdingsfeltet mellem Piaget, Freud og Marx. Roskilde: Roskilde Universitets Forlag; 1999.