E-læring Klinisk Meningsfuld Kodning

Transkript

1 2011 E-læring Klinisk Meningsfuld Kodning Klinisk Meningsfuld Kodning hvis lægerne og lægesekretærerne registrerer klinisk meningsfuldt, så får vi de penge i kassen.fristende at registrere således, at man får mest ud af det økonomisk, men det er jo ikke klinisk meningsfuldt. Så det skal vi ikke gøre, altså vi skal registrere klinisk meningsfuldt Altså jeg synes ikke helt navnet passer med kurset, fordi jeg synes ikke, det er klinisk, og jeg synes heller ikke, det er meningsfuldt, men jeg synes, det er kodning Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema Master of Information Technology med Vejleder: Helle S. Wentzer specialisering i Sundhedsinformatik Efter- og videreuddannelse, Aalborg Universitet, 2.årgang

2 Indhold Forord Indledning Problemfelt Definition af begreberne i projektet Læsevejledning Metodeafsnit Undersøgelsesmetode Casestudie Evalueringsmodeller Dataindsamling Projektets teoretisk rammer Databearbejdningsmetode Analyse E-læringsprogramets understøttelse af organisationens mål : Aktørernes oplevelse af e-læringsprogrammet Aktørernes opfattelse af klinisk meningsfuld kodning Diskussion Diskussion af E-læringsprogrammets understøttelse af organisationens mål Diskussion af Aktørernes oplevelse af e-læringsprogrammet Diskussion af Aktørernes opfattelse af klinisk meningsfuld kodning Anbefalinger i forhold til e-læringsprogrammet KMK Konklusion Refleksioner over undersøgelsesdesignet Perspektivering Abstract Litteraturliste Bilag 1: Brev til udviklerne Bilag 2- Brev til udviklerne før interview vedrørende tidsplan og samtykke Bilag 3 - Interviewguide til udviklerne Bilag 4 - Interviewguide til brugerne Bilag 5 Organisationens mål for e-læringsprogrammet KMK Bilag 6 - Organiseringen af e-læring på Århus Universitetshospital, Skejby Bilag 7 - Hvordan data cykler rundt i systemet Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema - 2 -

3 Bilag 8 - Interviewmateriale Bilag 9 - Interviewmateriale lydfiler Bilag 10 - Registreringsaudit Bilag 11. Interview med Oversygeplejersken Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema - 3 -

4 Forord Denne projektrapport er udarbejdet af studerende på 2. år af masteruddannelsen i informationsteknologi med specialisering i sundhedsinformatik på Aalborg Universitet. Temaområdet for 2. studieår er Sundhedsinformatik i et design perspektiv. Det er grunden til at vi startede med at undersøge muligheden for at følge et udviklingsprojekt inden for vores fælles interesse, e-læring. På grund af forskellige vanskeligheder med at finde et udviklingsprojekt, ændrede vores fokus sig fra udvikling af et e-læringsprogram til at undersøge, hvordan e-læring kan bruges i kompetenceudvikling inden for diagnose- og procedurekodning i en sundhedsorganisation. Vi er to projektdeltagere, Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema, som begge er sygeplejersker; den ene ansat på et sygehus og den anden ansat som epj-koordinator. Oprindelig var vi tre i gruppen, men den ene valgte at stoppe på uddannelsen sidst i marts måned Vi vil rette en stor tak til Skejby Sygehus Økonomiafdeling og Informationsafdeling, samt læger og lægesekretær for at give sig tid til at fortælle om udvikling og oplevelse af e- læringsprogrammet Klinisk Meningsfuld Kodning. Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema - 4 -

5 Indledning I december 2008 udgav SDSD (Sammenhængende Digital Sundhed i Danmark) National Strategi for Digitalisering af Sundhedsvæsenet I strategien understreger SDSD, at Danmark skal have et sundhedsvæsen, der leverer behandling og service på et højt niveau til borgere og patienter. Ved digitalisering skal der opnås et sundhedsvæsen i topklasse, der understøtter en bedre kommunikation med borgerne, et sammenhængende sundhedsvæsen og en moderne organisering af arbejdsgange og rutiner. (SDSD 2008) SDSD fremhæver også, at nye digitaliseringsinitiativer skal ses i sammenhæng med gennemførelsen af organisatoriske forandringer og ændrede arbejdsgange. Dette arbejde kræver opbakning fra politisk side og en fokuseret indsats fra ledelsen og medarbejderne. Forandringsprocessen opnås ved hjælp af kompetenceudvikling, omlægning af arbejdsprocesser og et effektivt samarbejde mellem borgere, patienter og sundhedsvæsenets medarbejdere. (SDSD 2008) Derudover påpeger SDSD, at digitaliseringen skal forbedre personalets muligheder for at løse deres opgaver, f.eks. ved at understøtte effektive arbejdsgange, stille klinisk beslutningsstøtte til rådighed og give overblik over den enkelte patients forløb og status, herunder relevante oplysninger fra andre dele af sundhedsvæsenet. (SDSD 2008) Ifølge national strategi for IKT (Informations- og KommunikationsTeknologi) - støttet læring (Videnskabsministeriet, 2007) er målet med strategien dels at øge anvendelsen og kvaliteten af e- læring med henblik på at styrke kompetenceudviklingen bredt, dels at gøre Danmark til et foregangsland inden for e-læring. Desuden understreger strategien, at e-læring er et middel til at hæve kompetenceniveauet og ikke et mål i sig selv. National strategi for IKT-støttet læring (Videnskabsministeriet, 2007) bekræfter, at e-læring er et stærkt middel til at styrke indsatsen for at udvikle nye kompetencer. Strategien opstiller følgende fordel: Flere kan uddannes når, og hvor de har behov, fordi e-læring er fleksibelt og uafhængigt af tid og sted. Muligheden for, at flere kan deltage i kompetenceudvikling, øges. Det gælder også for dem, der har særlige behov. Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema - 5 -

6 Ved lancering af et nyt produkt eller ibrugtagning af nye it-systemer er det en fordel, hvis alle kan uddannes umiddelbart før lanceringen eller ibrugtagningen. Med e-læring er dette i højere grad muligt, da man ikke er begrænset af for få undervisere eller kursuslokaler. Den enkelte har mulighed for at lære i sit eget tempo og gentage efter behov, også lang tid efter kursusdeltagelsen. Samspillet mellem flere virkemidler som video, animation, tekst, lyd, grafik, spil og øvelser gør det muligt at stimulere mange sanser og dermed styrke læringen. Teknologien giver mulighed for at styrke refleksion og læring ved, at den enkelte kan kommunikere direkte med underviseren og de øvrige deltagere. Uddannelsesinstitutionerne kan anvende e-læring strategisk til at nå flere deltagere. (Videnskabsministeriet, 2007) Strategien fremhæver, at det skal ske gennem en systematisk udforskning og udnyttelse af teknologiens mange muligheder for at støtte læringsformål og ved at arbejde for at fjerne de barrierer, der hindrer udbredelsen af e-læring. Den hidtidige e-læringsindsats har i vidt omfang fokuseret på at tilvejebringe teknologi og infrastruktur samt at støtte pilotprojekter med henblik på at afprøve e-læring i forskellige sammenhænge. Pilotprojekterne har givet værdifulde erfaringer, blandt andet med e-læring via mobile enheder, podcast og inddragelse af web 2.0 teknologier som for eksempel weblogs. Det er disse erfaringer, der nu bruges som afsæt for at gennemføre en helhedsorienteret og strategisk forankret indsats for at udbrede anvendelsen af e-læring (Videnskabsministeriet, 2007). Det kan også være en organisatorisk udfordring, når der planlægges og besluttes tid og sted for e- lærings aktiviteter. Derudover kan det være et problem, når deltagerne ikke får adgang til e- læringsprogramer i fritiden. Endvidere står sundhedsvæsenet over for en udfordring i valget af den rette e-læringsteknologi-løsning. Hvis teknologien mangler grafik, billeder og videoklip på grund af dårlig e-læringsteknologi, kan det være et problem og frustrerende for deltagerne. Problemfelt Der kommer hele tiden nye krav fra samfundets og politikernes side til sygehusledelserne og medarbejderne om at fremme kvaliteten af patientforløb, at fremme udviklingen af den kliniske, organisatoriske og patientoplevede kvalitet og synliggøre kvaliteten i sundhedsvæsenet. Disse Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema - 6 -

7 krav gør, at organisationen må anvende ny teknologi til udbredelse af viden, således at medarbejderne kan tilegne sig færdigheder til at imødekomme disse nye krav. For at imødegå disse krav er det af afgørende betydning at iværksætte videreudvikling af medarbejdernes kompetencer, fleksibilitet og videreudvikling af medarbejdernes og organisationens omstillingsevne og evne til at lære. Nationale Strategi for Digitalisering af Sundhedsvæsenet inddrager ikke e-læring som en af metoderne til at skabe grundlag for kompetenceudvikling i sundhedsvæsenet. Øgede krav om kompetenceudvikling og kvaliteten af det daglige arbejde i sundhedsvæsenet er stigende. Sundhedsvæsnet står overfor en stor udfordring, især i forbindelse med akkreditering af sygehusene, hvor en lang række af personalets basale faglige kundskaber skal opdateres og certificeres med jævne mellemrum. Et bidrag til opdateringen af disse basale kundskaber, kunne være e-læringskurser. Disse findes på nogle sygehuse i form af f.eks. brandkursus, hjertestopkursus, håndhygiejne kursus, betjening af forskellige behandlingsrelaterede apparaturer. Men spørgsmålet er, om e-læring kan spille en rolle i medarbejdernes kompetenceudvikling på sygehusene. I forbindelse med vores problemanalyse, har vi lavet et kort åbent spørgeskema til en oversygeplejerske på Aalborg sygehus. Oversygeplejersken fortæller om sine erfaringer med e- læringens fordele og ulemper. Om fordelene ved e-læring, siger hun: Helt klart at alle medarbejderne (også overlæger) kan tage det basale kursus uden at tabe ansigt eller respekt. E-læring kan tages, når man har tid og kan læres ved at gentage det, man ikke forstår. Nogle lærer bedst ved visuelt indtryk (se bilag 11). Videre siger oversygeplejersken om fordelene med e-læring set ud fra et organisatorisk synspunkt: at den enkelte afdelingsleder ikke skal bruge tid på koordinering af vagtplaner for at tilrettelægge kursus. Man skal ikke tænke på transport, der er ingen spildtid, ingen kursusaflysning, ingen ventetid ved at én kommer for sent og man er ikke afhængig af undervisere og lokaler. Det er en stor fordel ved e-læring ( se bilag 11). Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema - 7 -

8 National strategi for IKT-støttet (Informations- og KommunikationsTeknologi) læring (Videnskabsministeriet, 2007) beskriver i sin strategi, at det offentlige skal være i front, når det gælder afprøvningen af de nyeste former for teknologi til e-læring. Endvidere understeger strategien, at e-læring skal være et velbegrundet valg. Tilvalget af et e-læringsforløb skal være baseret på en afdækning af reelle behov og dokumentation af omkostninger og eventuelle besparelser. Formen og de teknologiske virkemidler skal være baseret på begrundede organisatoriske og pædagogiske valg. Kristian Hansen, Mads Bang og Jan Horsager ( Hansen, Bang, & Horsager, 2007) beskriver i deres artikel i Computer World i 2007 følgende: En milliard kroner. Det kan skatteyderne spare, hvis e-læring blev udnyttet optimalt i det offentlige. Trods stor parathed i befolkningen benytter færre og færre myndigheder e- læring (Hansen, Bang & Horsager 2007). Konsulentfirmaet Key2Know (Key2Know, 2007) noterer i sin rapport, at kompetenceudvikling i den offentlige sektor skal kunne foretages både bedre, billigere og mere fleksibelt end hidtil - og når det passer ind i medarbejdernes arbejde. Derfor kan det være nærliggende, at sygehusledelsen supplerer den nuværende brugerundervisningsmetode med e-læring. E-læringens systemer på sygehuset benyttes i meget begrænset omfang, f.eks. siger oversygeplejersken på Aalborg sygehuse: at der på nuværende tidspunkt findes e-læringsprogramer på afdelingen: Tryg brandskolen, Theriak (medicinsystem), Labka 2 (laboratoriesystem) og PRI (se bilag 11). Omkring sit ønske til fremtidige e-læringsprogramer, udtaler oversygeplejersken: Det kunne være specialeorienterede e-læringsprogrammer, så det er inden for eget felt. Det kunne også være afhentning af blod, aflevering af blodprøver, hygiejne forhold, uniformsetikette, brug af lift, blodsukkermåling, det er utømmeligt (se bilag 11). Vi ser, at sygehusledelserne står med en udfordring, når der skal implementeres e-læring som undervisnings- og læringsmiddel. Udfordringer kan være af følgende karakter: Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema - 8 -

9 At medarbejderne har vidt forskellige forudsætninger, behov og læringsstil. De sociale rammer omkring e-læringsaktiviteterne. Medarbejderne mangler socialt samvær og at diskuterer stoffet med kolleger som på et almindeligt kursus. At der er forskellige it-forudsætninger i medarbejdergruppen. Hvilke fokus har ledelsen i implementering af e-læring som en naturlig middel til læring og kompetenceudvikling i organisationen og hvilke ressourcer kan være nødvendige til implementeringen af denne?. E-læring kan udvikles lokalt, men kræver en klar strategi, ledelsesopbakning, solid forankring i organisationen og løbende ressourcer til vedligeholdelse. Til gengæld vokser fordelene, når E-læring efterhånden indarbejdes som fast redskab til kompetenceudvikling og læring. (MindMakers, 2010) En velkendt reaktion på forandring er modstand mod denne. Denne modstand må ledelsen af en forandringsproces, i forbindelse med indførslen af et ny teknologi, forholde sig tildels på det overordnede plan, dels på det individuelle plan for at sikre en vellykket implementering af dette. Den teknologiske udvikling sker med stor hastighed. Det betyder at en organisationens medarbejdere stort set hele tiden må være forandringsparate og omstille sig til nye arbejdsgange, tilegne sig nye kompetencer og acceptere forandringer i deres personlige status. Alt efter forandringens størrelse, ledelsens håndtering af implementeringsprocessen og medarbejdernes personlige stress-niveau påvirker en sådan forandring organisationens medarbejdere i højere eller mindre grad. Læring i organisationer er i højere grad knyttet til en bestemt praksis og et bestemt formål, end når man er under en mere klassisk uddannelse. Organisationen og den lærende ser oftest læring som noget, der skal relateres til en specifik arbejdsopgave og kompetenceudvikling. Sigtet med læring i organisationer er oftest at udvikle kvalifikationer og kompetencer til gavn for organisationen. I sidste ende har organisationen en interesse i, at denne nye viden bliver indlejret i organisationen. Men læring og uddannelse i organisationer handler ikke nødvendigvis blot om at effektivisere og forbedre arbejdsgange m.v., men kan også handle om at udvikle og skabe grobund for kreativitet og innovation. Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema - 9 -

10 Det er ikke blot medarbejderne, der skal være forandrings- og omstillingsparate, for at læring kan integreres i organisationer. Selve organisationen må også have denne indstilling. (Petersen & Larsen, 2007) Undersøgelser udført af Lorenzi og Rileys har afdækket følgende grunde til modstand mod forandring inden for sundhedssektoren. Deres undersøgelser viser, at modstand mod forandring blandt en professionel organisations medlemmer har en nøje sammenhæng med, hvorledes den enkelte medarbejder oplever følgende forhold: pres i forbindelse med at skulle udvikle nye færdigheder frygt for at virke dum eller inkompetent inden for de nye områder frygt for tab af professionel status pres i forbindelse med ledelsens forventning om bedre præstationer og mere effektivitet Pres i forbindelse med ledelsens forventning om færre fejl pga. bedre kontrolmuligheder Pres i forbindelse med angsten for at blive overflødig og miste jobbet pga. teknologien. Med hensyn til e-læring har vi ikke fundet, at flere af ovenstående grunde til modstand mod forandring burde være til stede, da e-læring kan tages uafhængigt af tid og sted. Man kan sidde alene uden frygt for at virke dum eller inkompetent og kan gentage e-læring om nødvendig. Dog kan et pres i forbindelse med ledelsens forventning om færre fejl være til stede, da e-læring kan være et middel i ledelsen forventninger om at forbedre medarbejdernes kompetencer indenfor forskellige områder. Modstanden i organisationen som helhed kan være meget varierende i intensitet. Den kan variere fra person til person i organisationen. (Høstgaard & Nøhr, 2004) I indledningen skriver vi, at der i fremtiden vil være et stort behov for at udbyde stadig mere uddannelse via e-læring til de ansatte på sygehusene. Det er dels på grund af de mange itsystemer der bliver indført, men også fordi at e-læring giver mulighed for mere fleksibelt læringsforløb i forhold til planlægning, læringsindhold, pædagogisk metode og kursisternes gennemførsel af kurserne. På nuværende tidspunkt er der mange aktiviteter omkring e-læring på de danske sygehuse. Mange sygehuse har implementeret e-læringsprogramer som fungerer undervisningsmiddel, f. eks. brandøvelse, håndhygiejne og på nogle sygehuse hjertestop kursus. Region Hovedstaden oprettede i 2008 E-learningsenheden. Den har til opgave at producere brugervenlige og lærerige e-læringskurser til ansatte på Region Hovedstadens hospitaler. E- Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

11 learningsenheden producerer kurser inden for alle hospitalesrelevante områder og har udviklet kurser inden for kliniske, arbejdsmiljømæssige, juridiske og IT-mæssige procedurer. E- learningsenheden anbefaler at fagpersoner er med i udviklingsprocessen for at undgå misforståelser om, hvad projektet går ud på. At medinddrage fagpersoner i udviklingen og at teste kurset på medarbejdere er med til at sikre kvaliteten af det færdige produktet. (E- Learningsenheden) Et andet sygehus, der producere egne e-læringsprogramer, er Århus Universitetshospital, Skejby, herefter nævnt Skejby Sygehus. Skejby Sygehus har udviklet og anvendt e-læringsprogramer siden 2002, og på nuværende tidpunkt har de 11 e-læringsprogramer, som de selv har udviklet. Skejby Sygehus har deres egen læringsportal (LMS), som administrer kursister og kurserne. Ifølge Videnskabsministeriet (Videnskabsministeriet, 2007) har 90 pct. af de ansatte i staten adgang til et statsligt Learning Management System (LMS), 5 pct. af kompetenceudviklingen i staten gennemføres som ren e-læring og 22 pct. som blended learning (integreret e-læring med traditionel klasseundervisning). Om tre år har 54 pct. af de statsansatte adgang til en computer på arbejdspladsen. Desuden dokumenterer Key2Know (Key2Know, 2007) i deres rapport, at staten med fordel kan omlægge en del af det eksisterende kursusudbud til e-læring, købe færdigudviklede, standard e- læringskurser, hvor det er relevant, integrere e-læring med traditionel klasseundervisning (blended learning), implementere et statsligt LMS og anvende det som kursusadministrationsplatform på tværs af organisatoriske enheder og konsolidere kurser på tværs af organisatoriske enheder og på den baggrund alene minimere det totale udbud af kurser med ca. 50 pct. Ifølge Niels Jakob Pasgaard (Pasgaard, 2010) skelnes der i den e-didaktiske model mellem tre former for e-læring. Det drejer sig om en kognitivistisk (instruktivistisk) e-læringsform, hvor læringen tager udgangspunkt i formidling af stoffet, en socialkonstruktivistisk e-læringsform, hvor læringen tager udgangspunkt i praksisfællesskabet omkring stoffet, og en radikal konstruktivistisk e-læringsform, hvor læringen tager udgangspunkt i den enkelte lærendes problematisering af stoffet. Ved et udgangspunkt i en kognitivistisk (instruktivistisk) e-læringsform vil det være indlysende at anvende et lær med underviser -materiale i et forløb med e-læring. Denne e-læringsform sætter formidlingen af information i centrum, og underviseren er en central aktør i denne Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

12 formidling. Underviseren sikrer, at formidlingen er motiverende og differentierende, ligesom underviseren vejleder de lærende i deres bearbejdning af informationen og evaluerer deres læring. Materialet behøver derfor ikke have indbyggede motivationsfaktorer, indbyggede differentieringsmuligheder eller indbygget vejlednings- og evalueringsfunktion. (Pasgaard, 2010) Eksempler på lær med underviser -materialer kan være træningsprogrammer, som træner den lærendes evne til at behandle information (her er underviseren ikke aktiv i selve læringssituationen), eller det kan være videoklip og PowerPoint præsentationer som oplæg til den lærendes behandling af information. (Pasgaard, 2010) Niels Jakob Pasgaard (Pasgaard, 2010) fremhæver, at med valget af en socialkonstruktivistisk e- læringsform vil det være indlysende at anvende et lær selv med andre -materiale. Den socialkonstruktivistiske e-læringsform ligestiller underviseren og de lærende som deltagere i praksisfællesskabet, og det er derfor indlysende, at materialet lægger op til en undervisning, der er centreret omkring den enkelte lærendes deltagelse i dette praksisfællesskab. (Pasgaard, 2010) Underviseren og de lærende sikrer i fællesskab, at den enkelte motiveres, og at opgaverne differentieres, ligesom vejledningen og evalueringen bliver et fælles anliggende. Materialet behøver derfor ikke have indbyggede motivationsfaktorer, indbyggede differentieringsmuligheder eller indbygget vejlednings- og evalueringsfunktion. (Pasgaard, 2010) Niels Jakob Pasgaard (Pasgaard, 2010) understreger, at med valget af en konstruktivistisk e- læringsform vil det være naturlig at anvende et lær selv -materiale eller et lær selv med underviser -materiale i forbindelse med e-læring. Den konstruktivistiske e-læringsform har fokus på den lærendes konstruktion af viden. Konstruktionen af viden sker med baggrund i den lærendes arbejde med problemstillinger, og derfor bør stoffet give mulighed for at arbejde problemorienteret (Pasgaard, 2010). Ifølge den e- didaktiske (Pasgaard, 2010) bør et lær selv -materiale have indbyggede motivationsfaktorer, indbyggede differentieringsmuligheder og indbygget vejlednings- og evalueringsfunktion. Her arbejder den lærende selvstændigt med materialet, og underviseren fungerer som rammesætter. Den e-didaktiske tilgang understreger, at de tre former for e-læring alle er brugbare, men de er det på hver deres måde. Det er derfor vigtigt, at den e-læringsform, man som underviser lægger Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

13 sig fast på i planlægningen af et forløb, hænger sammen med formål og mål for forløbet, med underviserens og de lærendes forudsætninger og med forløbets organisering. (Pasgaard, 2010) Desuden fremhæver Niels Jakob Pasgaard (Pasgaard, 2010) at det er meget vigtigt, at organisationer skal være bevidste om, når de træffer et valg mellem disse e-læringsformer, at de også træffer et valg om hvilken materialeform, underviserrolle, samarbejdsform og kommunikationsform, det vil være mest oplagt at benytte sig af i e-læringen. (Pasgaard, 2010) Anne Bygholm (Bygholm, 2009) understreger, at de største barrierer, der er nævnt i undersøgelsen, er økonomiske, organisatoriske og pædagogiske barrier. Således er e-læring, især i forbindelse med EPJ implementering, blevet betragtet som dyrt og vanskeligt, da EPJ-systemer ofte bliver ændret under gennemførelsen af e-læringsprogrammet. Logistik vedrørende adgang til computere i arbejdstiden er et eksempel på organisatoriske hindringer på det praktiske plan. Men endnu vigtigere er problemer med at få tid og rum i arbejdstiden til at foretage e-læring. På nogle hospitaler er e-læring udtrykkeligt defineret som en arbejdsopgave, og tid er afsat til e-læring, men i mange tilfælde må de ansatte gøre det i pauser og fritid. Selv i de tilfælde, hvor tiden er afsat bliver de ansatte ofte afbrudt af "rigtige" arbejdsopgaver. En anden mangel der ofte bliver nævnt i undersøgelsen er manglen på en overordnet strategi og ledelsesmæssig støtte. Desuden bliver mangel på viden omkring e-læring muligheder nævnt som en barriere. Med hensyn til pædagogiske problemer, igen især i forhold til e-læring i EPJ gennemførelsen, bliver programmerne beskrevet som stive og begrænsede og tilbyde r ingen mulighed for at eksperimentere og udforske. Manglende støtte er et andet spørgsmål der ofte bliver peget på. (Bygholm, 2009) E-læring Ann Bygholm (Bygholm 2009) beskriver e-læring som følgende: E-læring er ofte kendetegnet ved levering form (f.eks., internet, CD-ROM, video), kommunikation stil (f.eks. synkron, asynkron), og involverede teknologi (f.eks. virtuelle klasse værelser, konference-system, samarbejdende systemer, mobil læring). (Bygholm 2009) Det Nationale Viden center for e-læring, evidencenter (Pasgaard, 2010), definerer e-læring som: Læring, der er helt eller delvist medieret af digitale medier. (Pasgaard, 2010) Key2know (Key2Know 2007) beskriver e-læring som følgende: Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

14 I denne rapport anvender vi begrebet e-læring om specifikke kurser eller dele af kurser, der bevidst er omlagt til en anden form for undervisning der foregår via elektroniske medier såsom Internet og intranet. E-læring kan bestå af enkeltstående kurser, men ofte indgår e-læring i en sammenhæng med traditionel undervisning. Er det tilfældet, er der tale om blended learning. (Key2Know 2007) Ifølge National Strategi for IKT-støttet læring (Videnskabsministeriet, 2007) er der gennem tiden anvendt mange begreber om læring, som understøttes af informations- og kommunikationsteknologi. IKT-støttet læring, teknologistøttet undervisning, computerbaseret træning (CBT), fjernundervisning, blended learning og mobil læring er blot nogle af de begreber, som er anvendt og, i forskelligt omfang, stadig anvendes. I denne strategi anvendes begrebet e- læring for alle former for IKT-støttet læring: E-læring er en standardbetegnelse for kompetenceudvikling, hvor indholdet, eller dele heraf, formidles via informations- og kommunikationsteknologi (IKT). Kommunikation og samarbejde mellem deltagerne indbyrdes og mellem deltagerne og underviseren kan også foregå helt eller delvist via IKT. E-læring kan anvendes enten til selvstudier eller som en integreret del af eksempelvis tilstedeværelsesundervisning og sidemandsoplæring. (Videnskabsministeriet, 2007) Afgrænsning af problemområde National strategi for IKT-støttet læring understreger, at målet med strategien dels at øge anvendelsen og kvaliteten af e-læring med henblik på at styrke kompetenceudviklingen bredt, dels at gøre Danmark til et foregangsland inden for e-læring. Endvidere understreger strategien: (Videnskabsministeriet, 2007) at der skal skabe et ledelsesmæssigt, strategisk, forretningsmæssigt og pædagogisk fokus på IKT-støttet læring, herunder e-læring som middel til forbedring af forretningsgrundlaget og kvaliteten i undervisningen. Inspirere og motivere andre undervisere end ildsjælene til at anvende IKT- støttet læring, herunder e-læring med henblik på at forankre denne form for undervisning bredt i institutionerne. Skabe incitamentsstrukturer, der kan medvirke til at udvikle undervisernes generelle IKTfærdigheder. Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

15 Honorere pædagogisk udvikling på lige fod med forskningsresultater. Skabe incitament for samarbejde mellem uddannelsesinstitutionerne med henblik på at høste stordriftsfordele i udviklingen af løsninger til gennemførelse af IKT-støttet læring (Videnskabsministeriet, 2007). Vores oprindelige plan var, at vi ville følge udviklingen af et e-læringsprogram (se bilag 5.) sammen med en udviklingsgruppe. Vi valgte dette fokus, fordi det står i Studieordning for Masteruddannelsen i Sundhedsinformatik, at temaet for 2. årgangs projekt er Sundhedsinformatik i et Design Perspektiv, samt at formålet er at bidrage til at den studerende tilegner sig viden om og forståelse for metoder til design i forbindelse med udvikling eller ibrugtagning af teknologi i sundhedssektoren. På baggrund af ovenstående kontaktede vi en projektgruppe af sygeplejersker, der var medlemmer af Fagligt Selskab for Nefrologiske Sygeplejersker. De skulle i gang med at udvikle et e-læringsprogram til nyansat personale på nefrologiske afdelinger. Efter nærmere samtale med gruppens leder viste det sig, at projektgruppen kun havde fået afsat 5 dage om året til udviklingsprojektet. Derfor havde de fået en e-læringsskabelon fra et privat firma, som de skulle udfylde med det faglige indhold. Projektgruppen havde ikke mulighed for at ændre eller modificere e-læringsstrukturen. På baggrund af dette valgte vi at finde en anden case. Til trods for at den nationale stragegi for IKT-støttet læring gerne vil øge anvendelsen af e-læring med henblik på at styrke kompetenceudviklingen, viser ovenstående eksempel, at praksis ikke altid svarer til de overordnede strategier og mål. Vi kontaktede derefter flere forskellige sygehuse pr telefon, for at høre, om de havde gang i nogle udviklingsprojekter inden for e-læring. Region Nordjylland havde ikke gang i udvikling af e-læringsprogrammer og havde heller ikke planer om det. Det samme gjorde sig gældende for Sygehus Lillebælt. Det viste sig at Informationsafdeling på Århus Universitetshospital, Skejby havde flere udviklingsprojekter indenfor e-læring kørende. Vi fik en liste over projekter, der var under udvikling eller under videreudvikling og blev inviteret af projektkoordinatoren til en uformel samtale og information omkring deres projekter. Efter samtalen med projektkoordinatoren blev vi enige om at vælge e-læringsprogrammet Lægemiddel regning, der omhandler udregning af dosis af medicin til børn med cancer og for tidlig fødte børn. Dette e-læringsprogram skulle opgraderes væsentligt. Men en tid efter vores valg af case fik vi en fra projektkoordinatoren med følgende besked: Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

16 Vi havde opstartsmøde med børneafdelingen vedrørende Lægemiddelregning i går. Projektet blev væsentligt ændret/nedskaleret primært på grund af travlhed på børneafdelingen. Dermed er der ikke så meget kød på projektet, som forventet. Igen viste det sig, at praksis ikke svarer til den overordnede strategi for IKT-støttet læring og at sundhedsorganisationen ikke kunne afsætte de nødvendige ressourcer til udviklingen eller i dette tilfælde videreudvikling af e-læring. Vi blev enige om, at vi ikke havde tid til at prøve at finde et andet sygehus, hvis vi skulle holde os inden for projektets tidsramme. Vi afstod derfor fra at finde et udviklingsprojekt og indgik en aftale med Informationsafdelingen på Skejby Sygehus om, at vi i stedet ville analysere et af deres eksisterende e-læringsprogrammer Klinisk Meningsfuld Kodning. Ledelsens målsætning med e-læringsprogrammer blandt andet at forbedre lægers og lægesekretærerers diagnose- og procedurekodning (se bilag 5). E-læringsprogrammet blev taget i brug i 2003 og er solgt til mange af landets sygehuse. En nærmere beskrivelse af casen følger senere. På baggrund af ovenstående kan vi se, at der er mange barrierer der skal overvindes i forhold til udvikling af e-læring. Ann Bygholm hævder i en undersøgelse (Bygholm, 2009), at de største barrierer er økonomiske, organisatoriske og pædagogiske barrierer. Dette bliver bekræftet af både casen med de nefrologiske sygeplejersker, der fik afsat 5 dage om året til udviklingen af e- læring og af casen Lægemiddelregning, der i stedet for at blive opgraderet, blev nedgraderet på grund af manglende ressourcer. Medlemmerne af sundhedsorganisationerne har ifølge ovenstående eksempler interesse i at leve op til den Nationale Strategi for IKT-støttet læring og udvikle e-læring til kompetenceudvikling og kvalitetsløft, men dette er dog ikke så ligetil i praksis. Vi vil med udgangspunkt i casen e-læringsprogrammet Klinisk Meningsfuld Kodning undersøge hvordan sundhedsorganisationer oplever kompetenceudviklingen via e-læring i praksis. Hvordan aktørerne oplever e-læringsprogrammet Klinisk Meningsfuld Kodning og hvad der skal til for at aktørerne oplever e-læringsprogrammet som kompetenceudvikling. I dette tilfælde er aktørerne udviklerne af e-læringsprogrammet, økonomiafdelingen, samt læger og lægesekretærer på Århus Universitetshospital, Skejby. Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

17 Problemformulering: Hvordan oplever en sundhedsorganisation kompetenceudvikling via e-læring? Vi vil undersøge dette med udgangspunkt i en case, der omhandler e- læringsprogrammet Klinisk Meningsfuld Kodning, der er udviklet af Skejby Sygehus Informationsafdeling. For at få svar på problemformuleringen er det nødvendigt at undersøge nedenstående underspørgsmål: 1. Hvordan understøtter e-læringsprogrammet organisationens mål med at forbedre lægers og lægesekretærers diagnose- og procedurekodning? 2. Hvordan oplever aktørerne e-læringprogrammet? 3. Hvad opfatter aktørerne som klinisk meningsfuld kodning? 4. Hvilken slags læring lægger e-læringsprogrammet op til? Definition af begreberne i projektet E-læring E-læring er en standardbetegnelse for kompetenceudvikling, hvor indholdet, eller dele heraf, formidles via informations- og kommunikationsteknologi (IKT). Kommunikation og samarbejde mellem deltagerne indbyrdes og mellem deltagerne og underviseren kan også foregå helt eller delvist via IKT. E-læring kan anvendes enten til selvstudier eller som en integreret del af eksempelvis tilstedeværelsesundervisning og sidemandsoplæring. (Videnskabsministeriet, 2007) Klinisk Meningsfuld Kodning Begrebet Klinisk Meningsfuld Kodning bliver brugt både om e-læringsprogrammet og som selvstændigt begreb. Vi vil herefter i projektet bruge forkortelsen KMK for e-læringsprogrammet Klinisk Meningsfuld Kodning. Skejby Sygehus definerer det selvstændige begreb, klinisk meningsfuld kodning, således: Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

18 Med klinisk meningsfuld kodning menes, at diagnose- og procedurekoderne skal give et så vidt muligt dækkende billede af patienternes kliniske sygdom og behandling. (se bilag 5) Dette begreb vil herefter blive skrevet: klinisk meningsfuld kodning. Aktører Vi har nævnet ordet aktører i problemformuleringen. Med aktører mener vi læger og lægesekretærer, der har gennemgået e-læringskurset Klinisk Meningsfuld Kodning, en økonom fra økonomiafdelingens DRG-gruppe, der var med til at udvikle idéen om e- læringinskurset, samt udviklerne af e-læringsprogrammet, der arbejder i informationsafdelingen som henholdsvis projektkoordinator og konsulent. Læsevejledning I metodeafsnittet vil vi beskrive, hvordan problemformulering belyses. Vi begynder med et projektdesign, der beskriver hvordan den metodiske opbygning af projektet ser ud. Dernæst vil vi behandle projektets metoder punkt for punkt med begrundelser for til- og fravalg. Som indledning til projektet, behandler vi vores initierende undren og problemområdet. Her gør vi rede for baggrund og overvejelser, sådan at læseren kan få den samme forståelse for problemets art som vi har. Problemområdet belyses med henvisning til litteratur, samt rapporter omkring e-læring. I afsnittet om afgrænsning af problemområdet, forsøger vi at anskueliggøre, hvilke specifikke områder vi vil undersøge, for at få belyst problemformuleringen. I metodeafsnittet redegør vi for vores videnskabsteoretiske ståsted i forbindelse med projektet, for vores valg af undersøgelsesmetode, evalueringsmodel, dataindsamlingsmetode, teorier og databehandling. I afsnittet databehandlingen præsenterer vi den indhentede empiri fra de fokuserede, individuel interviews og dokumenter som kategorier ved hjælp af Teknologiske rammer fra SCOT teorien. Det er her vi analyserer den indhentede data inden vi begynder på vores diskussion. Her vil vi også vurdere selve resultaternes reliabilitet og validitet. Sidst i diskussion laver vi en anbefaling til fremtidig videreudvikling af en nyt e- læringsprogram. Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

19 Afslutningsvis breder vi projektets konklusion ud i perspektiveringsafsnittet, hvor vi nævner evt. fremtidige undersøgelser indenfor problemfeltet. Metodeafsnit Vores videnskabsteoretiske ståsted I indledningen har vi beskrevet forskellige problemstillinger omkring e-læringsprogrammet KMK. For at kunne besvare problemformuleringen må vi redegøre vores videnskabsteoretiske ståsted med henblik på valg af metoder. En kort beskrivelse af begrebet videnskabsteoretiske grundlag vil blive præsenteret her. Forskellige videnskaber arbejder med forskellige paradigmer. Paradigme er en overordnet ramme for en verdensanskuelse. Det vil sige at et paradigme omfatter den enkeltes videnskabsbegrebsapparat, undersøgelsesområder, teorier og metodologiske principper. Med vores projekt, hvori vi ønsker at belyse brugernes opfattelse af e-læringsprogrammet KMK og dets natur, i en verden konstrueret af mennesker og teknologi, med de sammenhænge og kulturer som vi indgår i, vil vi skulle antage det konstruktivistiske paradigme. Ifølge (Lambertsen & Maunsbach 1998) skabes i det konstruktivistiske paradigme viden i interaktionen mellem forsker og subjekt og designet kan være feltstudie, casestudie og interview. I det konstruktivistiske paradigme er metoden en kvalitativ metode. Den kvalitative metode kan have en fænomenologisk, hermeneutisk eller dialektisk tilgang. Vi har valgt en hermeneutisk tilgang, fordi den holder sig på det fortolkningsmæssige plan, og den lægger stor vægt på menneskelig interaktion. Begrundelsen for valg af hermeneutisk tilgang er, at vi vil undersøge brugernes opfattelse og mening om e-læringsprogrammet og det betyder, at vi skal se problemstillingen i forholdet til de sociale aktører i undersøgelsen. Hermeneutisk tilgang er relevant for at få en dybere forståelse for, hvilken opfattelse de centrale brugergrupper har af klinisk meningsfuld kodning i praksis. Desuden kan den subjektive side af problemstillingen, brugernes oplevelse af e- læringsprogrammet KMK og deres handlemuligheder i hverdagen forstås gennem hermeneutisk tilgang. Vi vil forsøge at finde en dybere mening, end den, der umiddelbart fremtræder, ved at stille spørgsmål enten til informanten eller til teksten. Hermeneutikken hævder at enhver forståelse af et fænomen eller handling udspringer fra en vis forforståelse, som er dannet gennem Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

20 erfaring, holdninger og viden, samt den kontekst som tolkningen foregår i. Ved at stille spørgsmål vil vi prøve at opnå en større forståelse for brugernes oplevelse af e-læringsprogramet. Den hermeneutiske cirkel er betegnelsen for, at man arbejder ud fra sin forforståelse i dataindsamlingen (Lambertsen & Maunsbach 1998). Vi søger ny viden, går i dialog med indsamlede data og får således udvidet vores vidensområde. Herefter er vi klar til igen at søge nye viden, men denne gang er ud fra en ændret og gerne udvidet forståelsesramme, vi optager viden, går på ny i dialog, og så fremdeles. Undersøgelsesmetode Casestudie Vi har valgt et casestudie som metode til vores projekt. Kernen i et casestudie er en intensiv undersøgelse af et enkelt individ, gruppe, hændelse, eller samfund (Maaløe, 1996). Vores begrundelse for valg af casestudie fremfor eksperimentelle metode er, fordi casestudier giver mulighed for på en systematisk måde at se på begivenheder, indsamle data, analysere information, og rapportere resultater. (Maaløe, 1996). Gennem et casestudie kan vi få en dybere forståelse af, hvorfor der eksempelvis skete det som skete. Casestudie er valgt fordi det er velegnet til at afdække samtidige fænomener, der foregår inden for rammerne af deres eget liv, i dette tilfælde udfolder mangfoldigheden sig i en bestemt kontekst på sygehuset. Styrken ved denne undersøgelsesform er dens mulighed for at gå i dybden og inddrager så mange datakilder som muligt. I vores tilfælde valgte vi kun få datakilder, interview og dokumenter. Begrundelsen for de få datakilder er, at vi skal overholde tidsrammen for projektet. Maaløe (Maaløe, 1996)fremhæver følgende designmuligheder: 1. Rent beskrivende eller i den mindste fortællende, som eksemplificeret ved etnografier. 2. Test af en eller flere allerede over for offentligheden præsenterede teorier. 3. Forsøg på at opbygge teori, hvad enten den er ny i sig selv eller udvikles med henblik på at afdække et hertil ikke beskrevet område Grounded Theory og 4. det eksplorativt integrative case-design, der er et forsøg på at integrere de to førstnævnte tilgange (Maaløe, 1996) Eksplorativ integration tilgangen er en stadig konfrontation mellem vision a priori udformet som et scenarie, og løbende revision heraf, efterhånden som resultater fra feltarbejdet manifesterer sig med krav om yderligere teoretisk afklaring til følge. (Maaløe, 1996) Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

21 Maaløe (Maaløe, 1996)skriver, at den eksplorative integrerende tilgangs særtræk er, at den: ( ) eksplicit fremhæver, at forløbet fra starten må designes med en stadigt fortløbende konfrontation for øje. (Maaløe, 1996). Dvs. at man som forsker skal være åben for at lave et refleksivt design, som er præget af en søgen frem og tilbage mellem litteraturgrundlaget, feltet og datagrundlaget i alle stadier af undersøgelsen (Maaløe, 1996). I dette projekt har tilgangen til casestudiet primært mindet om den eksplorativt integrative tilgang. Vi ville gerne lave en åben og eksplorativ undersøgelse, men vi har SCOT teori, som danner en ramme for undersøgelsen, og der er derfor ikke tale om et totalt åbent, eksplorativt casestudie. Maaløe beskriver, at case- studier har 4 forskellige studieenheder, der kan være relevante at vælge. De 4 forskellige studieenheds design er følgende: 1. Single- case (holistisk), studium af én alt sammenhængende enhed design(type l). 2. Embedded(holistisk). Et felt, men med selektivt fokus på indlejrede del-felter og/eller personer design (Type 2) 3. en multiple- case, studier af mange af samme type af felter eller personer på tværs af tid og eller sted design (Type 3). 4. Embedded multiple case- design med fokus på udvalgte indlejrede del- felter og/eller personer design (Type 4) (Maaløe, 1996). Vores valg af studierenhed er Embedded holistisk, et felt, med selektivt fokus på indlejrede delfelter og /eller personer, fordi vores forskningens genstand felt er Skejby Sygehus og deres e- læringsprogram Klinisk meningsfuld kodning. Casen, E-læringsprogrammet Klinisk Meningsfuld Kodning For at få indblik i vores case, fik vi fra Informationsafdelingen på Skejby Sygehus adgang til e- læringsprogrammet Klinisk Meningsfuld Kodning. Vi har gennemgået KMK og beskrevet hvert enkelt menupunkt og underpunkt som følgende. Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

22 For at understøtte lægens arbejde med at skabe valide data, har Århus Universitetshospital, Skejby i samarbejde med Århus Universitetshospital, Århus og MindMakers 1 udviklet, produceret og idriftsat et E-læringsprogrammet i klinisk meningsfuld kodning. Fra Skejby deltog Informationsafdelingen. Det klinisk/faglige indhold er udviklet i tæt samarbejde med læger og lægesekretærer på Århus Universitetshospital, og er i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens retningslinjer for kodepraksis. E-læringsprogrammets navn er Klinisk Meningsfuld Kodning. Ved udskrivning af en sygehuspatient, skaber lægen en lang række data blandt andet i form af diagnose- og procedurekodning. Disse data anvendes til klinisk opfølgning, forskning, planlægning og medicinalstatistik, til afregningsformål og i andre registre eksempelvis Cancerregistret. I voksende omfang anvendes data også i kliniske databaser, til benchmarking m.v. Desuden har den enkelte læge en personlig interesse i at skabe valide data, fordi data kan anvendes som dokumentation af hvilke undersøgelsestyper, hvilke operationer og hvor mange lægen har gennemført. Populært kaldes det lægens CV. E-læring og kodning Målgruppenfor e-læringsprogrammet er læger og lægesekretærer. Kurset afsluttes med en prøve som skal bestås. En lang række sygehuse i forskellige regioner har valgt at købe og idriftsætte kurset. - Den videre udvikling og opdatering varetages af en brugergruppe bestående af repræsentaner fra brugersygehusene. Alle afdelinger på Århus Universitetshospital, Skejby har registreringsansvarlige overlæger og lægesekretærer. Listen med navnene er registreret i kurset. De har konkret ansvaret for følgende: Overordnet ansvar for at der kodes klinisk meningsfyldt på afdelingen. Ansvar for at der udarbejdes lokal kodevejledning. Ansvar for at undervise nye læger og lægesekretærer i afdelingsspecifik kodning Overvåge registreringskvaliteten. 1 MindMakers: Konsulentfirma, der har specialiseret sig i udvikling, produktion og implementering af E- læringsprogrammer. Målgrupperne er bl.a. sundhedsprofessionelle - altså læger på sygehuse, praktiserende læger, jordemødre, lægesekretærer, sygeplejersker og patienter. Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

23 Den løbende overvågning af registreringskvaliteten på Århus Universitetshospital, Skejby sker bl.a. med udgangspunkt i DRG-rapporten, som et informationsværktøj, der giver de registreringsansvarlige elektronisk feedback på den kliniske kodning. Styring af kursisterne ved hjælp af LMS For at kunne oprette, overføre, nedtage og vedligeholde overblikket over kursisterne, har Århus Universitetshospital anskaffet og implementeret et Learning Management System (LMS). LMSsystemet er alle kursisternes adgang til kurser, til afsluttende prøver og gennem LMS-systemet udstedes kursusbeviser m.v. (Der findes mange LMS-systemer på markedet og LMS er en fællesbetegnelse for denne type systemer). Vil man udnytte alle kursets muligheder, kræver det et LMS-system. Brugergruppen Den videre udvikling og vedligeholdelse af e-læringskurset i Klinisk Meningsfuld Kodning (KMK) varetages af en brugergruppe bestående af repræsentanter fra brugersygehusene. Århus Universitetshospital, Skejby har formandskabet og varetager sekretariatsfunktionen. Der er udnævnt en opdateringskoordinator. Gruppen kan lade sig supplere ad hoc, så det sikres at den besidder den nødvendige kliniske ekspertise i forbindelse med den videre udvikling af kurset. Brugergruppen administrerer en udviklingskonto, der hidrører fra det årlige kontigent fra medlemmerne af brugergruppen. Nye medlemmer kan indtræde i gruppen på lige fod med øvrige medlemmer ved betaling af indmeldelsesgebyr i henhold til aftalen om kurset. Opdatering af Klinisk Meningsfuld Kodning KMK bliver opdateret fire gange om året. Ønsker eller forslag om opdatering sendes løbende til koordinator for KMK. Forslagene bliver sendt til høring i brugergruppen, som har 7 dage til evt. kommentarer. Hvis de ikke melder tilbage betragtes ændringerne som godkendte. Større opdateringer eller nyudvikling skal ofte behandles på et møde i Brugergruppen og vil derfor indgå i senere opdateringer. Informationsafdelingen på Århus Universitetshospital, Skejby udfører arbejdet omkring opdateringerne. Eksempler på rettelser kunne være: Deciderede fejl i tekster, i kodeeksempler, i prøvespørgsmål, ændringer i oversigt over registreringsansvarlige m.v. Eksempler på nyudvikling kunne være: Supplerende kodeeksempler, nye prøvespørgsmål, nye kodeopgaver, helt ny funktionalitet m.v. Kursets indhold Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

24 Gennemgang af de vigtigste principper for kodning af aktionsdiagnose, bidiagnoser, tillægskoder og procedurer. Der suppleres med masser af eksempler. Inspiration til god epikriseskrivning. Introduktion til hvordan lægens kliniske data anvendes såvel administrativt som klinisk. Forklaring til Klassifikationssystemet SKS 2 (Sundhedsvæsenets KlassifikationsSystem), Landspatientregisteret (LPR) 3, DiagnoseRelaterede Grupper (DRG 4 ) der omfatter indlagte (dkdrg) og ambulante (DAGS) patienter. Cancermodul med tests, eksempler og kodeopgaver. Gennemgang af sidste nyt fra Sundhedsstyrelsens Fællesindhold 5, der udgives hvert efterår og indeholder vejledning og regler for indberetning af data til Landspatientregisteret. Ordbog med Sundhedsstyrelsens definitioner på en lang række af de termer, der anvendes i dagligdagen af læger og lægesekretærer på en hospitalsafdeling. Interaktive opgaver (Test dig selv) om kodning, begreber og epikriser. Der findes to slags Test dig selv-opgaver: Find fejlen og Paratviden. Afsluttende prøve, der skal bestås af alle læger og lægesekretærer Der er ingen facitliste for Klinisk Meningsfuld Kodning, men e-læringskurset giver gode retninglinjer, masser af viden og inspiration. Hele ideen er, at klinisk meningsfuld kodning ikke nødvendigvis er svært, tager lang tid eller er kedeligt. Dette forudsætter imidlertid, at man har den fornødne basisviden om kodning, herunder viden om betydningen af, at data skal være valide, samt kendskab til datas mange forskellige anvendelsesmuligheder. Denne basisviden er E-læringskurset KMK med til at sikre. Det tager omkring 2 timer at gennemgå kurset og minutter at gennemgå den afsluttende prøve. Den afsluttende prøve består af 16 spørgsmål og der skal svares rigtigt på mindst 12 for at bestå. I tilfælde af at medarbejderen ikke består prøven, er der 16 nye spørgsmål næste gang. 2 SKS er et klassifikationssystem, som er tænkt til anvendelse af alle sundhedsfaglige personalegrupper. 3 LPR er et nationalt sundhedsregister over patienter, som behandles på danske sygehuse 4 En diagnoses DRG-værdi er principielt et udtryk for hvad det i gennemsnit koster at gennemføre en patient behandlingsforløb 5 Fællesindholdet er en dokumentation af indholdet i LPR gennem beskrivelse af indberetningskrav Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

25 Kurset har flere tegninger, der illustrerer f.eks. anvendelse af de kliniske og administrative data, anvendelse af epikrisen, pakkeforløb (kræftpakker udarbejdet for de mest almindelig kræftforløb) Kursisterne bliver gang på gang præsenteret for autoriteter (kendte personer inden for sygehusvæsenet), der med billede og tekst forklarer betydningen af korrekt kodepraksis. Desuden er der mange links til relevant og uddybende information om de berørte emner i kurset. Skejby Sygehus mål med e-læringsprogrammet KMK Skejby Sygehus har formuleret nogle mål med e-læringsprogrammet KMK. Efter endt behandling på hospitalet, bliver der udarbejdet en dokumentation for patientens sygdom og behandling. Denne dokumentation består af beskrivende tekst i journalen og epikrisen, samt diagnose- og evt. procedurekoder. Udgangspunktet i kodning af diagnoser og procedurer er, at det skal være klinisk meningsfuld. Skejby har defineret klinisk meningsfuld således: Med klinisk meningsfuld kodning menes, at diagnose- og procedurekoderne skal give et så vidt muligt dækkende billede af patienternes kliniske sygdom og behandling. (se bilag 5). De informationer, som er indeholdt i diagnose- og procedurekoderene, bliver anvendt til mange forskelige formål, bl.a. kommunikation til praktiserende læger, klinisk opfølgning på afdelingerne, statistik, DRG-afregning, forskning m.m. Men for at kunne anvende informationerne til ovenstående formål, er det vigtigt at der er høj kvalitet i kodningen. Skejby har iværksat en række initiativer for at sikre, kvaliteten i kodningen af diagnoser og procedurer. En del af dette er et undervisningsforløb, hvor blandt andet e-læringskurset Klinisk Meningsfuld Kodning indgår. Undervisningen med henblik på at sikre klinisk meningsfuld kodning består af følgende tre dele: 1. Alle nyansatte læger og lægesekretærer tilbydes 2 timers undervisning i kodning og DRG. Der undervises i grundlæggende viden om kodning og DRG-systemet. Det er en overlæge og en fuldmægtig, som står for undervisningen, og det er obligatorisk for de nyansatte at deltage. 2. Det er ligeledes obligatorisk, at alle nyansatte læger og lægesekretærer gennemgår og består e-læringkurset Klinisk meningsfuld kodning. Det skal ske senest 2 måneder Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

26 efter, at de er blevet ansat på hospitalet. E-læringkurset er udviklet af Skejby. I kurset undervises læger og lægesekretærer i grundlæggende begreber i forhold til kodning, epikriseskrivning, datas anvendelsesmuligheder m.v. Herudover får kursisterne mulighed for at løse kodeopgaver og teste deres viden inden de går til den afsluttende prøve. Den afsluttende prøve består af 16 spørgsmål. Man skal svare rigtigt på 12 spørgsmål for at bestå prøven. Når prøven er bestået udstedes et kursusbevis. 3. De nyansatte læger og lægesekretærer får endelig en introduktion til den afdelingsspecifikke kodning af de registreringsansvarlige overlæger og lægesekretærer. Samtidig får den nyansatte udleveret den afdelingsspecifikke kodevejledning(se bilag 5). En af grundene til at Skejby har valgt at satse på uddannelse af læger og lægesekretærer, i kodning er blandt andet, at administrationen brugte meget tid på at rette indberettede data, når de gennemgik patient-journaler. En anden grund til uddannelsen er, at Skejby har en forventning om at kodning af diagnoser og procedurer hverken er svært, tager lang tid eller er kedeligt, hvis følgende forudsætninger er opfyldt: at man har den fornødne viden om kodning at man har de fornødne værktøjer til rådighed at man har kendskab til datas anvendelsesmuligheder at man har kendskab til konsekvenserne af henholdsvis god og dårlig kodepraksis. Hospitalsdirektør Per Askholm Madsen, Århus Universitetshospital, Skejby udtaler i introduktionen til Klinisk Meningsfuld Kodning : Fordi vi bruger de data som læger og lægesekretærer registrere til daglig styring af hospitalet, eksempelvis til aktivitetsstyring og takststyring. For at vi skal kunne styre rigtig, er det meget afgørende, at det grundlag vi har til at styre ud fra også er rigtigt. Målgruppen for dette kursus er læger og lægesekretærer, fordi I sammen har ansvaret for at sikre en høj kodekvalitet. Med den fornødne viden og gode arbejdsrutiner gør vi kvaliteten af patientregistreringen endnu bedre. Jeg håber, at du har godt udbytte af kurset og ikke mindst får en forståelse for hvorfor det er vigtigt at være med til at gøre patientregistreringen så korrekt som muligt. Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

27 Evalueringsmodeller Ifølge Hanne Kathrine Krogstrup (Krogstrup 2006) findes der mange forskellige evalueringsmodeller. Krogstrup (Krogstrup 2006) beskriver følgende evalueringsmodeller. Klassisk effektevaluering, herunder målopfyldelsesevaluering. Metoden til den klassiske evaluering kan være, fx Eksperimentelle design, Quasieksperimentelle design og statistiske design. Metoden lægger op til eksperiment og kontrolgruppe målinger før og efter (Krogstrup 2006). Ifølge Krogstrup (Krogstrup 2006) findes der andre evalueringsmetoder, såsom, effektevaluering i nyt lys, Modusoperandi og Realistisk evaluering, samt præstationsmåling. Denne evalueringsmodel handler om, for og imod præstationsmåling, f. eks. brugertilfredshedsundersøgelse. Krogstrup (Krogstrup 2006) fremhæver også brugerinddragelse i evaluering. I brugerinddragelsesevalueringen betoner hun, at KUBI og BIKVA fokuserer på de forskellige deltagende gruppers placering/interesser/udsigtspunkter, evalueringen afdækker alles eller udvalgte gruppers interesser og/eller oplevelser. Evalueringsmetoden kan være interviews (enkelt/gruppe), spørgeskemaer, osv. Resultatet kan være en kompromissøgning og/eller læringsforløb i en bestemt organisation. Derudover konstaterer Krogstrup (Krogstrup 2006), at empowerments evaluering, kompetenceevaluering (selvevaluering) skal forskeren fremme egenkompetence hos målgruppe, evt. muliggøre selvevaluering eks: metoder, der fremmer den aktive deltagelse, ansvarstagning, erfaringsudveksling fælles idéudvikling fælles handling osv. Vores valg af evalueringsmodel Selv om findes der mange forskellige evalueringsmodeller har vi valgt, at bruge Niels Jakob Pasgaard E- didaktisk overvejelsesmodel. Vi har valgt det, fordi, modellen er egnet til e- læringsprogram. Derudover beskriver modellen 3 former for e-læringsprogrammer. Vi har beskrevet Niels Jakob Pasgaards tre former for e-læring i vores indledning. Ifølge Pasgaard (Pasgaard 2010) forstås den kognitivistisk (instruktivistisk) e-læring som informationsbehandling, og denne form for e-læring lægger op til, at underviseren har styrede Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

28 rolle i forløb. Den kognitivistisk(instruktivistisk) e-læring egner sig derfor godt som grundlag for forløb, hvor et specifikke færdigheder skal formidles til de studerende. Det faglige indhold organiseres i afgrænsede delelementer, og underviseren designer egnede aktiviteter indenfor hvert af disse. Deltagender får typisk træningsopgaver, og underviseren giver feedback eller afsluttes med en prøve. Niels Jakob Pasgaard (Pasgaard, 2010) fremhæver, at en socialkonstruktivistisk e-læringsform er en vidensdeling eller det som han kalder et lær selv med andre -materiale. Denne form for e- læring lægger op til, at underviseren og de lærende ligestilles som deltagere i praksisfællesskabet, og undervisningsmaterialet lægger op til en undervisning, der er centreret omkring den enkelte lærendes deltagelse i dette praksisfællesskab. (Pasgaard, 2010) Underviseren og de lærende sikrer i fællesskab, at den enkelte motiveres, og at opgaverne differentieres, ligesom vejledningen og evalueringen bliver et fælles affære. Pasgaard understreger, at en konstruktivistisk e-læringsform er et lær selv -materiale eller et lær selv med underviser form for e-læring. Den konstruktivistiske e-læringsform har fokus på den lærendes konstruktion af viden. Konstruktionen af viden sker med baggrund i den lærendes arbejde med problemstillinger, og derfor bør stoffet give mulighed for at arbejde problemorienteret. (Pasgaard, 2010) Ifølge den e- didaktiske (Pasgaard, 2010) bør et lær selv -materiale have indbyggede motivationsfaktorer, indbyggede differentieringsmuligheder og indbygget vejlednings- og evalueringsfunktion. Her arbejder den lærende selvstændigt med materialet, og underviseren fungerer som rammesætter. Den e-didaktiske tilgang understreger, at de tre former for e-læring alle er brugbare, men de er det på hver deres måde. Det er derfor vigtigt, at den e-læringsform, man som underviser lægger sig fast på i planlægningen af et forløb, hænger sammen med formål og mål for forløbet, med underviserens og de lærendes forudsætninger og med forløbets organisering (Pasgaard, 2010). Vi vil i projektet anvende disse 3 former for e-læring til at evaluere op mod resultatet af vores undersøgelse. Samtidig vil vi også bruge National Strategi for IKT-støttet læring til at holde op mod vores resultater af e-læringsprogrammet som middel til kompetencudvikling. Fanta, læs dette kritisk Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

29 Dataindsamling Her vil vi præsentere, hvilke data vi har brugt og hvordan har vi opsamlet vores data. Som vi har nævnet tidligere, giver case- studier mulighed for at kombinere forskellige datakilder. Den 1. del af vores dataindsamlingsmetode er baseret på Steinar Kvales metode (Kvale 1997) og Bente Halkier (Halkier 2010). 2. del af dataindsamlingens metode er baseret på Kennet Lynggaard (Lynggaard 2010). Bearbejdning og analyse af de indsamlede data er baseret på Weibe E. Bijker (Bijker 1995) Som ovennævnte er dataindsamlingen opdelt i 2: 1. Interview som dataindsamlingsmetode. 2. Dokumenter som datakilde. Vi vil først beskrive interview som dataindsamlingsmetode. Derefter beskriver vi dokumenter som datakilde. Interview som dataindsamlingsmetode, der er formet ud fra Steina Kvale og Bente Halkier: Tematisering Design. Etiske overvejelse. Interview. Transskribering. Begrundelse for valg af dataindsamling Vi har valgt at bruge interview og dokumenter frem for f. eks. feltstudie som observation. Observation kræver tilstedeværelse når brugerne gennemgår e-læringskurset. Brugerne skal gennemgå kurset inden for 2 måneder og derfor er der ikke noget fast tidspunkt for, hvornår de gennemgår e-læringskurset. Derfor vurderede vi i gruppen, at vi indenfor projektets tidsramme ikke havde tid til at udføre observationsstudie. Vi overvejede også brugen af spørgeskema som undersøgelsesmetode. Vi mener, at for at lave en spørgeskemaundersøgelse, skal man have en forståelse for problemfeltet inden man udformer et spørgeskema, f.eks. interview. Inden for projektets tidsramme var dette heller ikke muligt, derfor valgte vi at lave interview, fokusgruppeinterview og at bruge dokumenter som datakilde. Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

30 Ifølge Kvale (Kvale 1997) defineres forskningsinterview som et interview, der har til formål at indhente beskrivelser af den interviewedes livsverden med henblik på at fortolke betydningen af de beskrevne fænomener. Forskningsinterviewet er en særlig form for menneskelig interaktion, hvor der udvikles viden gennem dialog. Interaktionen er hverken så anonym og neutral, som når en person besvarer et spørgeskema, eller så personlig og emotionel som et terapeutisk interview. Tematisering Kvale siger, at formålet med undersøgelsen skal formuleres og emnet skal beskrives, før interviewene påbegyndes. Undersøgelsens hvorfor og hvad bør være afklaret, før spørgsmålet om hvordan metode. Ifølge (Kvale 1997) drejer de centrale spørgsmål i planlægningen af en interviewundersøgelse sig om interviewets hvad, hvorfor og hvordan: Hvad: opnå forforståelse af det emne, der skal undersøges Hvorfor: afklare formålet med undersøgelsen Hvordan: tilegne sig viden om forskellige interview- og analyseteknikker, og beslutte, hvilke man vil bruge til at skaffe den tilsigtede viden Kvale (Kvale 1997) understreger at inden der tændes for båndoptageren til det første egentlige interview, skal en vigtig del af projektet være på plads, nemlig den begrebsmæssige og teoretiske forståelse af de fænomener, der skal undersøges. Dette for at skabe grundlag for tilføjelse og integration af ny viden. Design Vi har valgt at anvende et semistruktureret kvalitativt interview. Vi har valgt at lave både individuelle og fokusgruppe interview. Med fokusgruppeinterview er vi interesseret i, at de interviewedes holdinger, livsforståelser og udsagn vil blive diskuteret under interviewet. Fokusgrupper er først og fremmest gode til at producere data om sociale gruppers fortolkninger, interaktioner og normer, hvorimod de ikke egner sig til at producere data om individers livsverdener, fordi den enkelte deltager i fokusgruppen får sagt meget mindre end den enkelte deltager i et individuelt interview. (Halkier, 2010). Den anden styrke i fokusgrupper er, at deltagerne kan spørge ind til hinandens udtalelser og kommenterer hinandens erfaringer og Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

31 forståelser ud fra en kontekstuel forståelse, som man muligvis ikke har som undersøger. (Halkier, 2010) Interview Som hjælperedskab til at gennemføre de kvalitative, semistrukturerede interviews har vi udformiget to interviewguides. En til udviklerne og en til økonomen og brugerne. Interviewguiderne har en gennemtænkt vinkel på den viden vi søger. Ifølge Kvale (Kvale 1997) angiver en interviewguide emnerne og deres rækkefølge i interviewet. Guiden kan enten indeholde de råemner, der skal dækkes, eller udgøre en detaljeret rækkefølge af præcist formulerede spørgsmål. Vi har valgt at udformige en struktureret interviewguide, men var åbne over for, at rækkefølgen i spørgsmålene blev ændret og at andre relevante emner dukkede op under interviewet, som vi ville uddybe mere( se bilag 3 og 4) Antal informanter i interviewundersøgelsen Kvale (Kvale 1997)beskriver hvor mange interviewpersoner der skal være for at det kan være tilstrækkeligt. Det nødvendige antal interviewpersoner afhænger af undersøgelsens formål. I kvalitative interviewundersøgelser er antallet af interviewpersoner tilbøjeligt til at blive for lille eller for stort. Hvis formålet er at forstå verden, som den opleves af et bestemt menneske, er dette ene menneske tilstrækkeligt. Kvale (Kvale 1997) understreger, hvis formålet med undersøgelsen er at udforske og beskrive f. eks. brugernes holdninger til KMK mere indgående, kan man gennemføre nye interview indtil et mætningspunkt, hvor yderligere interview ikke tilføjer ret megen ny viden. Vi har lavet individuelle interview med 2 læger, 1 lægesekretær og 1 fra økonomiafdelingen. Vi har lavet fokusgruppe interview med 2 udviklere af e-læringsprogrammet KMK. Oprindelig var vores plan at interviewe 3 læger, men den ene mødte ikke op til interviewet, på grund af arbejdsbeslastningen på afdelingen lige netop den dag, vi var der. Vores etiske overvejelser Kvale (Kvale 1997) beskriver, at formålet med en interviewundersøgelse bør ikke alene betragtes med hensyn til den eftersøgte videns videnskabelige situation. Etiske spørgsmål i interviewundersøgelser handler om, at indhente interviewpersonernes informerede samtykke til Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

32 at deltage i undersøgelsen, sikre fortrolighed og overveje undersøgelsens konsekvenser for interviewpersonerne. Kvale (Kvale 1997) understreger at under transskription, skal man være opmærksom på, hvad der vil være en loyal skriftlig transskription af en interviewpersons mundtlige udsagn. Desuden nævner Kvale (Kvale 1997) at analysen er forbundet med spørgsmålet om, hvor dybtgående og kritisk interviewene kan analyseres, og hvorvidt de interviewede bør have indflydelse på hvordan deres udsagn fortolkes. Vi har mundtligt informeret deltagerne om formålet med projektet og aftalt, at vi sender dem det færdige projekt. De blev alle informeret om at deres navn ikke ville blive nævnt i projektet; for lægernes og lægesekretærens vedkommende heller ikke deres ansættelsessted. Vi har efter bearbejdelse af interviewmaterialet sendt det til godkendelse hos de interviewpersoner, der ønskede dette og har fået deres godekendelse efter nogen redigering af udsagnene. 4 af informanterne var ikke interesseret i at få det transskriberede interview til godkendelse. Vi har indhentet samtykke fra økonomiafdelingen til at bruge nogle af organisationens dokumenter som bilag. Transskribering Interviewene blev optaget på bånd og efterfølgende transskriberet ordret af to lægesekretærer(se bilag 8) Transskription ifølge Kvale (Kvale, 1997) er at oversætte fra talesprog med et regelsæt, til skriftsprog med et andet regelsæt. Transskriptioner er ikke kopier eller repræsentationer af en oprindelig virkelighed, men fortolkningsmæssige konstruktioner, der er nyttige redskaber til givne formål. Vi har valgt at transskribere ordret, fordi ordrette beskrivelser er nødvendige i forbindelse med sproglige analyser. Vi har fravalgt at medtage pauser, gentagelser og tonefald, fordi ifølge Kvale (Kvale, 1997) er det relevant for psykologiske fortolkninger af for eksempel angstniveau eller betydningen af fornægtelser, hvilket ikke er relevant for os. Dokument som datakilde Kennet Lynggaard (Lynggaard, 2010) beskriver i bogen kvalitative metoder, at dokumentanalyse kan anvendes til at afdække, f.eks. processer, som leder fastsættelsen af en politisk eller en mediemæssig dagsorden, udvikling i normer og praksis inden for og blandt organisationer, m.m. Kennet (Lynggaard, 2010) definerer dokument som følgende: Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

33 I generelle termer kan et dokument siges at være sprog, som er fikseret i tekst og tid. Begrebet tekst er blevet anvendt meget bredt til at inkludere, f.eks. fotografer, teknologier, fysiske objekter, men her vil fokuseres på skrevne dokumenter, dvs. dokumenter, der udgøres af sprog, der nedskrevet og fastholdt på et givet tidspunkt. (Lynggaard, 2010) Kennet (Lynggaard, 2010) fremhæver, at der skelnes mellem primære, sekundære og tertiære dokumenter. Tredelingen af dokumenter tager udgangspunkt i, hvilke aktører et givet dokument cirkuleres til på hvilket tidspunkt. Kennet påpeger, at et primært dokument er et dokument som cirkulere mellem et begrænset sæt af aktører på et tidspunkt i nærheden af situation. Det kan være f. eks. mødereferater, personlige brev eller forhandlingsoplæg, der ikke er offentligt tilgængeligt, men produceret med henblik på cirkulation i et afgrænset og lukket forum. (Lynggaard, 2010). Adgangen til disse dokumenter kan være meget begrænset, da dokumentet kan indholde personfølsomme oplysninger. Et sekundært dokument er tilgængeligt for alle. Det kan være lovtekst, regeringsrapporter, avisartikler eller hensigtserklæringer fra virksomheder, interesseorganisationer og politiske partier. (Lynggaard, 2010) Et tertiært dokument er et dokument ligesom et sekundært dokument er tilgængeligt for alle. Dokumentet kan være publicerede memorier, baggrundsavisartikler eller akademiske bøger og tidsskriftsartikler, der alle har til fælles, at teksten er en analytisk bearbejdning af begivenheder og situationer i en vis periode efter, at disse har udspillet sig. (Lynggaard, 2010) Vi vil i vores projekt bruge både primære og sekundere dokumenter. De primære dokumenter omfatter organisationens strategi i forhold til udvikling og brug af e-læringsprogrammet KMK, mødereferater, DRG-rapporter osv. Disse primære dokumenter er ikke offentligt tilgængeligt og kan indhold følsomme information. Vores argumentation for brugen af dokumenter som datakilder er, at vi gerne vil belyse organisationens strategi om udviklingen og implementering af e-læringsprogramer generelt og strategien understøtter e-læring som undervisnings- og læringsmiddel i kompetenceudviklingen på afdelingen. Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

34 Projektets teoretisk rammer SCOT Social Construction Of Technology Trevor Pinch og Wiebe E. Bijker har gennemført flere casestudier af teknologiudvikling. De to forsker udviklede et nært samarbejde for at udvide begreber fra Sociology of Scientific Knowledge til at omfatte analyser af teknologi. De mener at kendetegnet ved videnskabsstudier i de senere år (1984) har været adskillelsen af videnskab fra teknologi. (Lauritsen 2007). De vil vise hvordan studier af videnskab og studier af teknologi kan bringes sammen under den samme begrebsmæssige ramme. De kritiserer studier hvor det antages at teknologi er autonom og udvikler sig adskilt fra samfund og sociale relationer; og teknologien kan virke styrende for samfundets udvikling. SCOT perspektivet argumenterer for en opblødning af grænserne mellem det teknologiske og det sociale og fremhæver, at det sociale i vidt udstrækning også former det teknologiske, dermed kan det sociale og det teknologiske ikke holdes adskilt. SCOT (Bijker 1995) hævder at teknologiske forandringer er en social proces, der gør det muligt at forandre eller at påvirke den teknologiske udvikling igennem social handling. Bijker (Bijker 1995) argumenterer ud fra en socialkonstruktivistisk tankegang for, at teknologi er socialt konstrueret gennem interaktionen imellem relevante sociale grupper. Han påpeger også, at teknologi ikke kan forstås uden at forstå, hvordan teknologien er indlejret i den sociale kontekst teknologien befinder sig i. SCOT hævder, at man ikke kan sige, at en teknologi er succes eller fiasko, fordi alle teknologier har potentiale til at blive formet forskelligt, på baggrund af hvilke aktører og grupper er involveret. Derudover hævder SCOT, at teknologiens succes eller fiasko skal ses i lyset af, hvordan kriterierne for at være succes eller fiasko defineres, samt hvilke grupper og aktører deltager i at definere dem. I særdeleshed skal der spørges til, hvem der definerer de tekniske kriterier succes måles ved? Hvorfor de tekniske kriterier er defineret på denne måde? Hvem er inkluderet eller ekskluderet i succes eller fiasko definitionen? Nøglebegreber i SCOT teori Relevante sociale grupper Ann skriver, hvordan er dette afsnit relevant i projektet? Definition af Relevant Social Gruppe: Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

35 Brugen af begrebet relevant social gruppe er forholdsvis ligetil. Termen bruges til at betegne institutioner og organisationer såvel som organiserede eller uorganiserede grupper af individer. Hovedkravet er, at alle medlemmer af en given social gruppe deler det samme sæt af meninger om et specifikt artefakt. (Lauritsen 2007) Bijker (Bijker 1995) hævder, at man kan bruge to metoder til at identificere de relevante sociale grupper. Den første måde Bijker beskriver, kaldes for roll a snowball og den anden måde, for follow the actors. Roll a snowball -metoden består i at interviewe et begrænset antal aktører, som man er forholdsvis sikker på er relevante for undersøgelsen. I slutningen af hvert interview, spørges om interviewpersonen kender andre aktører, som det ville være relevant at tale med. Efterhånden vil personerne begynde at referere til hinanden og man derfor have en begrundet formodning om at være nået hele vejen rundt. Bijker understreger dog, at forskeren selv kan introducere relevante sociale grupper ud fra sine egne erfaringer og interesser. (Bijker 1995) Med follow the actors finder man først frem en liste af relevante sociale grupper. Ved at bruge den som udgangspunkt kan forskeren follow the actors, for at lære mere om de relevante sociale grupper i detaljer. Dette kan være en ganske enkel proces, fordi disse sociale grupper er relevante for aktørerne selv. De har typisk beskrevet og afgrænset grupperne i tilstrækkelig grad. Ifølge SCOT (Bijker 1995) er en teknologi kun, hvad den er, i forhold til en bestemt gruppe mennesker. Pinch og Bijker illustrerer dette med et eksempel fra cykelens udviklingshistorie, hvor væltepeteren ikke er et problem for yngre atletiske personer, men i høj grad et problem for knap så adrætte mennesker. Fortolkningsfleksibilitet Ifølge Bijker (Bijker 1995) har ethvert teknologisk artefakt forskellig betydning og fortolkning for forskellige grupper. Der foregår under udviklingsprocessen af teknologien et samspil mellem forskellige relevante sociale grupper, som hver især gennem fortolkninger tillægger teknologien forskellige meninger. Der er således en fortolkningsmæssig fleksibilitet i forhold til en teknologi. Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

36 Hver fortolkning indeholder egne vurderinger af hvilke problemer, der er ved en teknologi samt hvilke løsninger der eventuelt ønskes. Stabilsering Ifølge Bijker (Bijker 1995) tages teknologier i dag for givet, har på et tidligere tidspunkt været genstand for kontroverser mellem forskellige sociale grupper. Ofter aftager disse kontroverser over tid og teknologien finder en forholdsvis stabil betydning og udformning. For at betegne dette anvendes begreberne: Stabilisering (stabilization) og Lukning (closure). Teknologisk lukning involverer stabilisering af et artefakt, og at problemer forsvinder. At lukke en teknologisk kontrovers kræver ikke, at problemerne bliver løst. Det væsentlige er, om den relevante sociale gruppe betragter problemet som løst. (Lauritsen 2007) Lukning Der er to strategier som aktører kan anvende i bestræbelerne på at lukke en kontorvers. Retorisk lukning: hvor man overbeviser modparten om at en given teknologi er uproblematisk eller modsat, at den er et problem. Dvs når sociale grupper ser problemet som løst. Redefinering af problem: Pinch og Bijker illustrerer dette med et eksempel fra cyklens udviklingshistorie. Det luftfyldte dæk blev oprindelig lanceret for at mindske vibrationerne på cykelturen. Det var ikke løsningen af dette problem som banede vejen for stabilisering af artefakten, men derimod en redefinition af problemet, som bleve til et spørgsmål om hastighed. Med det luftfyldte dæk kunne man opnå større hastighed end tidligere, og det var primært som løsning af hastighedsproblemet, at det luftfyldte dæk vandt frem. Lukning er ikke permanent. Nye sociale grupper kan danne og genindføre fortolkende fleksibilitet, hvilket medfører en ny runde af debat eller konflikt om en teknologi. (Lauritsen 2007). Lukning opstår, når de fortolkende fleksibilitet af et artefakt mindskes. Det sker mellem relevante sociale grupper. Desuden kan lukning ske i form af tre forskellige konfigurationer. Disse konfigurationer er som e følgende: 1) ingen enkelt social gruppe dominerer processen, og grupperne nå til enighed sammen, 2) En social gruppe dominerer processen, idet de fastholdt sin definition af teknologien, Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

37 3) To eller flere grupper konkurrerer over betydningen af en teknologi. Teknologisk ramme De forskellige relevante sociale grupper vil ofte arbejde ud fra hver deres teknologiske ramme. I følger Bijker (Bijker 1995) består en teknologisk ramme af problemløsningsstrategier, værdier, mål, aktører, situationer og værktøjer, der styrer aktørernes interaktioner, tanker og adfærd. Det omfatter materielle, tekniske, sociale og kognitive elementer. Alt er inkluderet i en teknologisk ramme. Teknologisk ramme identificerer brugernes antagelser, forventninger, og viden, som de bruger til at forstå teknologien i organisation. Teknologiske rammer påvirker brugernes antagelser, forventninger og viden om formål, kontekst, betydning og teknologiens rolle får stor indflydelse på valg, der træffes med hensyn til udformning og brugen af disse teknologier, for eksempel, overblikket over hvordan arbejdet skal gøres, hvad arbejdsdelingen skal være, hvor megen autonomi brugerne skal have. Som aktører inden for en relevant social gruppe interagerer de med hinanden, opbygger en fælles fortolkning af et artefakt, og skaber dermed en teknologisk ramme. Hvis en teknologisk ramme er opbygget, vil den strukturere adfærd, tanker og samspil mellem aktører i den sociale gruppe. Hvis aktører ikke når frem til en fælles fortolkning af artefaktet, vil opbygningen af den teknologiske ramme og oprettelsen af en social gruppe mislykkes. Skabelsen af fælles fortolkning og dermed en teknologisk rammer, afhænger af niveauet for inklusion af en aktører i den pågældende relevante sociale gruppe og teknologiske ramme. Aktører med en høj grad af inklusion i en teknologisk ramme vil interagere inden for den teknologiske ramme, mens aktører med en lav inklusion vil være mindre påvirket af den teknologiske ramme. Grader af inklusion betyder således, at aktørerne kan indgå i mere end én ramme, ligesom de kan være medlemmer af mere end én relevant social gruppe. Bijker (Bijker 1995) argumenterer for, at de teknologiske artefakter kan fortolkes forskelligt af flere sociale grupper. De sociale grupper vil konstruere forskellige fortolkninger af teknologi, baseret på deres samspil med denne. Sådanne fortolkninger formes og begrænses i varierende grad af forskellige gruppers formål, kontekst, magt, vidensgrundlag og af artefaktet i sig selv. Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

38 Bijker (Bijker 1995) påpeger, at en teknologisk ramme er et teoretisk begreb. Det kan anvendes til at arrangere data og formidle en fortolkning af samspillet mellem brugere inden for en relevante sociale grupper. Teknologisk rammer kan bedst bringes til anvendelse i forbindelse med ustabile situationer, kontroverser og ændringer hvor de teknologiske rammer lettere bliver synlige. Databearbejdningsmetode I denne del af projektet anvender vi Steinar Kvale analysemetode. Ifølge Kvale (Kvale 1997) er formålet med det kvalitative forskningsinterview at beskrive og fortolke temaer i interviewpersonernes livsverden. Der er integritet mellem beskrivelse og fortolkning. Kvale (Kvale 1997) beskriver seks analysetrin. Disse 6 analysetrin er følgende. 1. Første trin består i, at interviewpersonerne beskriver deres livsverden i interviewet. 2. Andet trin vil være, at interviewpersonerne selv opdager nye relationer i løbet af interviewet. 3. Tredje trin kondenserer og fortolker intervieweren under interviewet meningen af det, den interviewede beskriver sin verden. 4. På det fjerde trin fortolkes det transskriberede interview af intervieweren, enten alene eller sammen med andre forskere. 5. Femte trin består i en afklaring af materialet, hvorved det bliver tilgængeligt for analyse. 6. Sjette trin omhandler omhandler den egentlige analyse, hvor interviewenes meningsindhold udvikles, interviewpersonernes egen forståelse bringes frem i lyset, ligesom der fra forskerens side lægges nye perspektiver ned over fænomenerne. De fem hovedtilgange til meningsanalysen er kondensering, kategorisering, narrativ strukturering, fortolkning og ad hoc-metoder. Meningskondensering og tematisering af interviewet Ifølge Kvale (Kvale 1997) omfatter den empiriske analyse fem trin. 1. Først læser vi hele interviewet igennem, så der opnås en fornemmelse af helheden. 2. Derefter beslutter vi de naturlige "betydningsenheder, sådan som de udtrykkes af interviewpersonerne. Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

39 3. For det tredje udtrykkes det tema, der dominerer en naturlig betydningsenhed, så enkelt som muligt. Vi forsøger her at læse interviewpersonens svar fordomsfrit og tematisere udsagnene ud fra respondenternes synspunkt, således som vi forstår det. 4. Det fjerde trin består i at stille spørgsmål til betydningsenhederne ud fra vores undersøgelsesspecifikke formål. Vores undersøgelseshovedspørgsmål er Hvordan understøtter e-læringsprogrammet "Klinisk Meningsfuld Kodning" organisationens målsætning om at forbedre lægers og lægesekretærers diagnose- og procedurekodning? Hvordan oplever brugerne at e-læringsprogrammet og dets bidrag til at understøtte organisationens målsætninger? " og " Hvad er klinisk meningsfuld kodning for læger og lægesekretærer i praksis?. Vi beskæftigede sig med betydningsenhedernes temaer i forbindelse med spørgsmål som "Hvad siger dette udsagn mig om Kodning?" 5. På det femte trin blev de væsentlige temaer i interviewet som helhed knyttet sammen i et deskriptivt udsagn. Metoden indebærer således en kondensering af de udtrykte betydninger i mere og mere essentielle betydninger, hvad angår KMK og e- læringsprogramet. Ifølge Kvale (Kvale 1997) bevirker meningskondensering, at interviewpersonernes udtrykte meninger rykkes sammen til kortere formuleringer. Lange udsagn sammenfattes til kortere udsagn, hvor hovedbetydningen af det, der er sagt, omformuleres i få ord. Vores indsamlede interviewdata bliver præsenteret i et excel-regneark, hvor alle udsagnene er splittet op og afkortet. De omkring 400 udsagn er alle forsynet med et tilvisningsnummer (se senere) og kodet efter hovedtema og underkategorier. Udsagnene med tilvisningingsnummer bliver brugt i analysen og diskussionen af analysen. Desuden er udvalgt dokumenter fra Århus Universitetshospital, Skejby som datamateriale. De tre hovedtemaer og underkategorier er følgende: Tema 1: E-læringsprogramets understøttelse af organisationens mål a. Konstruktion af teknologi b. Organisationens mål c. Fortolkningsfleksibilitet Tema 2: Aktørernes oplevelse af e-læringssystmet a. Konstruktion af teknologi b. Organisationens mål Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

40 c. Fortolkningsfleksibilitet Tema 3: Omhandler aktørernes opfattelse af klinisk meningsfuld kodning a. Organisationens mål b. Fortolkningsfleksibilitet Kodning af interviewdata: Informant Eks. på kode Forklaring Udviklerne (U) (1-U3) 1 = Hovedtema nr. 1 U = Udviklerne 3 = Udsagn nr. 3 Økonom (Ø) (2-Ø5) 2 = Hovedtema nr. 2 Ø = Økonom 5 = Udsagn nr. 5 Brugerne: LægeU (BU) LægeB (BB) Lægesekretær (BL) (3-BU67) (2-BB56) (1-BL43) 3 = Hovedtema nr. 3 BU= LægeU 67 = Udsagn nr. 67 Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

41 Analyse I denne del af projektet anvender vi ovenstående Steinar Kvale analysemetode. Ifølge Kvale (Kvale 1997) er formålet med det kvalitative forskningsinterview at beskrive og fortolke temaer i interviewpersonernes livsverden. Der er integritet mellem beskrivelse og fortolkning. 1. E-læringsprogramets understøttelse af organisationens mål Organisationens mål Udviklerne Ideen til e-læringskurset opstod ifølge udviklerne i administrationen, der brugte megen tid på at lave ændringer i allerede indberettede data, når de gennemgik journaler og konstanterede, at der var kodet forkert. Administrationens tanke var, at hvis man lavede bedre data fra begyndelsen af, skulle der ikke bruges så megen tid på at ændre tingene efterfølgende. (1-U5)Der var et økonomisk incitament i det, ikke for at få flere penge, men at undgå omkostninger. (1-U6) Lægerne manglende desuden et værktøj til at finde ud af kodningen, da Fællesindholdet, som Sundhedsstyrelsen udgiver en gang om året, er alt for omfattende at læse. (1-U8) Gennemtrækket af læger og lægesekretærer er så stort, at det ville være smartest at lave noget internetbaseret, der supplerede tilstedeværelseskurser. (1-U9) Der blev hurtigt koblet et par registreringsansvarlige overlæger på, så der var opbakning blandt klinikerne til det. (1-U11) En gang om måneden optræder en overlæge og en fuldmægtig i introduktionen af nye medarbejdere, hvor de har 2 timer omkring kodning og vigtigheden af kodning. E-læringskurset bliver præsenteret og de får et login til kurset og får at vide, at de skal tage den afsluttende prøve i kurset inden 2 måneder. (1-U12) Der er lavet en organisation ude på afdelingerne med registreringsansvarlige læger og lægesekretærer. Det basale omkring kodning får man lært i e-læringskurset. Det specialespecifikke foregår som sidemandsoplæring ude på afdelingerne. (1-U14) Udviklerne oplever det som et problem, at gennemførelsen af e-læringskurset ikke er lagt i faste rammer, fordi det mange steder bliver tilsidesat, fordi andre ting er vigtigere at lave. (1-U113) Når brugerne har gennemgået e-læringskurset kan de det basale omkring kodning, de ved hvad DRG-systemet er, de ved hvad en aktionsdiagnose er, en bidiagnose og hvad en procedure er. Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

42 Samt hvad kontaktmodellen er, fordi man koder efter kontaktmodellen indtil man går til forløbsmodellen. (1-U25) Brugerne har været gennem en række eksempler, så de kan forholde sig til lidt mere avanceret kodning, som er generelt både i medicin og kirurgi. (1-U26) Der er en holdningsmæssig bearbejdning i kurset, så de ved hvorfor det er vigtigt at kode. (1- U28) Til indholdssiden af e-læringsprogrammet er der inddraget både læger og lægesekretærer. Der er oprettet et netværk af fagpersoner, som udviklerne kan henvende sig til. (1-U31, 1-U32, 1-U33) Udviklerne oplever det som et problem at kodning ikke indgår i lægernes uddannelse. (1-U54) E-læringskurset tager 2 timer at gennemføre, men der er ikke afsat tid til at tage det. Der er computere nok på afdelingerne, men der er ikke afsat nogle rum til at tage e-læringskurserne. Udviklerne mener ikke, at det er legitimt at sidde i arbejdstiden og klikke. (1-U64, 1-U66) Organisationen skriver i dokumentet: Organisering af e-læring på Århus Universitetshospital, at man anvender e-læring til opnåelse af læring hos den enkelte ansatte (se Bilag6). Dette definerer udviklerne som en aktivitet der fører til adfærdsændring i jobpræstationen. De udtaler også at e- læring kun er en nødvendig forudsætning for, at der kan opbygges kompetancer. E-læring + noget sidemandsoplæring + noget holdningsbearbejdning resulterer i en adfærdsændring. Men slutmålet er altid adfærdsændring. (1-U69) Kurset bliver opdateret 4 gange om året. Der går breve ud til alle brugerne af kurset med en besked om, at der er kommet noget nyt indhold. Det ideelle er ifølge udviklerne, at de registreringsansvarlige følger op på brevet, men de tvivler på at det sker. (1-U105) For nogle år siden var der udløb på kurset KMK, (KMK skulle tages om, når det var udløbet, red.) men det er der ikke mere. (1-U111) Udviklerne mener, at der skal knyttes nogle forpligtelser til e-læringskurset. Der skal være krav om opfølgning, og der skal være synlighed, kursusbevis og registrering, ellers fungerer det ikke efter hensigten. (1-U112) Økonomiafdelingen vil gerne have gennemførselsprocenten op over 70%. (indsæt kilde) Hvis der er udløb på kurset vil gennemførselsprocenten falde igen + at det vil medføre en masse tidsforbrug ude på afdelingerne på at brugerne skulle tage kurset om. Og det er ikke der lægerne vil lægge deres energi. (1-U117, 1-U118) Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

43 Udviklerne udtaler, at der er nogle overvejelser man skal gøre sig, hvis man vil lave e-læring. Man skal aldrig starte med noget administrativt, men hellere starte med noget, der er opstået som et behov på en klinisk afdeling og som handler om at medarbejderne skal blive bedre til at gøre det de gør til dagligt, fordi så har man succes. (1-U115) På spørgsmålet om, hvilke metoder de bruger til at motivere folk til at tage e-læringskurset udtaler udviklerne, at den ydre motivation er at kurset er obligatorisk. (1-U133) Andre motivationsfaktorer er, at på introduktionsdagen står måske 2 overlæger og forklarer vigtigheden af kodningen og at sygehuset har stillet et værktøj til rådighed, nemlig e-læringskurset. (1-U135) Lægesekretærerne har en højere gennemførselsprocent end lægerne, men det svinger meget fra afdeling til afdeling. En undersøgelse, som sygehuset har lavet, viser at gennemførselsprocenten hænger meget sammen med ledelsesopbakningen. (1-U136) Ifølge udviklerne er der på hver afdeling en kursusansvarlig, der holder øje med, at alle får gennemført e-læringskurset. Når kursisten har gennemført kurset, udskriver den kursusansvarlige kursusbevis til kursisten, skriver under på dokumentet og siger tillykke. Sygehuset lægger stor vægt på denne kontakt mellem den kursusansvarlige og kursisten. (1-U150, 1-U151) Hospitalsledelsen har strategidialogmøder med den enkelt afdelingsledelse med jævne mellemrum. Inden mødet udtrækker informationsafdelingen statistik for afdelingen, der viser gennemførelsesprocenten for e-læringskurset. Hvis procenten er under 70 er det til diskussion på strategidialogmødet, hvor afdelingsledelsen bliver spurgt om, hvad de vil gøre ved det og hvordan de regner med at de ligger ved næste journalaudit. (1-U155) E-læringskurset Klinisk Meningsfuld Kodning har sygehusledelsens bevågenhed mere end de andre kurser, fordi det er sygehusets finansieringsgrundlag det handler om. (1-U156) Samtidig udtaler udviklerne, at dette også kan være konfliktstof, da den registreringsansvarlige læge ikke føler sig kaldet til at gå rundt blandt sine overlægekollegaer og beordre den til at komme i gang med at tage e-læringskurset. Det ligger ikke i hans stillingsbeskrivelse. (1-U160) Der er heller ikke rigtig nogen sanktionsmuligheder. (1-U161) Informationsafdelingen har en vision om at få større kapacitet til at udvikle e-læringskurser. Der ligger et forslag om at gøre Skejby s e-læringsenhed til en regional enhed, der udvikler e-læring til hele regionen. Så har de mulighed for at lave anderledes e-læring end det de gør nu, f.eks. her og nu undervisning over nettet, det der hedder workshop classroom og få flere sociale faciliteter Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

44 ind i det debatfora, Wiki og portifolio osv. (1-U172) Spørg eksperten, sidde og diskutere kurset, flere simulationer, mere case-baseret, meget gerne noget e-læring der ikke står alene, men danner udgangspunkt for en tilstedeværelses-workshop. (1-U173) Udviklerne kunne forestille sig et e-læringsprogram, som simulerede økonomi og administration på en klinisk afdeling, så kunne man samle kandidater til at blive afdelingssygeplejersker på sådan en workshop, hvor man så traf valg og fik respons i et simulationssystem og på den måde lærte noget om hvordan en afdeling fungerer. F.eks. hvad sker der hvis vi sparer 2 senge væk, hvordan påvirker det vagtplanen? Og så er der planer om at gøre mere ud af e-læring til patienter, lige nu er næsten det hele e-læring til personale. Udviklerne har lavet nogle små forsøg, men der kommer mere, specielt til kronikerne. (1-U174) Ifølge udviklerne satser de meget på det de kalder hurtig-e-læring. Et værktøj hvor klinikere selv kan lave e-læring. Både fordi det er billigere, men også fordi, at det skal være færdig hurtigt. F.eks. hvis der er kommet en ny procedure, eller et nyt apparat eller et eller andet og det skal rulles ud her og nu med noget web-baseret understøttelse. - Hvis de kommer til informationsafdelingen og vil lave et stort kursus, så skal det i e-læringsstyregruppen, og der går en måned før den er kaldt sammen og så går der et par måneder inden informationsafdelingen kan gå i gang og så er der gået mindst et år, inden de har kurset. Til nogle formål, er det bedre, at klinikere kan lære det selv. (1-U175) Der fides nogle skabeloner og nogle værkøjer, som udviklerne mener er nemme at bruge. Det ser måske ikke så godt ud og er heller ikke helt så avanceret, som det ellers kunne være lavet, men det kan fungere pædagogisk, samt at det kan rulles hurtigt ud og fjernes igen efter nogle uger, uden at det er en økonomisk katastrofe. (1-U176) En gang om året gennemfører de registreringsansvarlige overlæger journalaudit af omkring 200 journaler. Der bliver registreret fejl og mangler. De har en gradbøjning af fejltyper. Udviklerne udtaler, at kodekvaliteten har ændret sig til det bedre de sidste år. Det samme siger andre sygehuse, hævder udviklerne. Dette kan man dog ikke bruge til at sige at e-læring virker, heller kan det være hele opmærksomheden omkring kodning. (1-U179) Udviklerne mener, at Århus Universitetshospital, Skejby er langt fremme og meget aktive omkring e-læring. IT-mæssigt fungerer det. Intet bliver sat i drift før det er testet og virker. De kører det meget stringent. (1-U195) Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

45 Konstruktion af teknologi Udviklerne Udviklerne udtaler, at e-læringsprogrammetkmk blev bygget op fra bunden. Der blev gennemført interviews med overlæger, uddannelseslæger osv for at finde ud af hvad kurset skulle indeholde. Desuden blev der lavet et spørgeskema for at finde ud af hvor niveauet skulle ligge. Det viste, at brugernes indgangsviden til hvordan man koder, var betydelig lavere end hvad udviklerne havde forventet.(1-u33) Derfor blev det besluttet at e-læringsprogrammet skulle indeholde det basale omkring kodning, dvs nogen omkring kontaktmodellen (skal defineres), diagnoser osv. Alt specialespecifikt blev holdt udenfor, for ellers ville e-læringsprogrammet blive alt for omfattende.(1-u34) Fortolkningsfleksibilitet Udviklerne Da e-læringsprogrammetskulle udvikles, var der en medicinsk overlæge, der var registreringsansvarlig med. Han syntes at kodning på nettet var en elendig ide, det troede han overhovedet ikke på, men han ville gerne stille sin viden til rådighed. (1-U45) Sådanne barrierer hos de involverede parter, er sjovest at overvinde, udtaler udviklerne, fordi det siden hen viser sig, at disse modstandere bliver rigtig gode ambassadører. (1-U46) Udviklerne siger, at det irriterer overlægerne lidt, at der i e-læringskurset er eksempler på kodning fra både det medicinske og det kirugiske speciale. Dette er lavet sådan på grund af uddannelseslægerne, der først er på en kirurgisk og så på en medicinsk afdeling. Organisationens mål Økonomen Økonomen udtaler, at det er Økonomiafdelingen, der har opfundet e-læringskurset Klinisk Meningsfuld Kodning, fordi de havde et behov for at undervise læger og lægesekretærer i at registrere ordentligt. Der er et tilstedeværelses kursus en gang om måneden for alle nye læger og lægesekretærer, men de kunne godt tænke sig noget mere. (1-Ø13) De brugte det meste af et år at finde ud af, hvordan man underviser i et så relativt komplekst og for mange så kedeligt emne. Det blev så til e-læringskurset Klinisk Meningsfuld Kodning, der oprindeligt bare var tiltænkt Skejby Sygehus og Århus Sygehus, men som sidenhen blev solgt til store dele af landet. (1-Ø14) Økonomen mener, at de har ramt noget med det her e-læringskursus, da ca 70% af alle læger og lægesekretærer har gennemført kurset. (1-Ø14) Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

46 Økonomen udtaler, at man bliver ikke ekspert i at kode ved at gennemgå kurset, men man får tilegnet sig nogle grundlæggende kompetencer. Ekspert det bliver man først i det daglige arbejde. (1-Ø16) Med hensyn til at udvikle e-læringsprogrammet til det enkelte speciale, udtaler økonomen, at der er 36 forskellige specialer på sygehuset, derfor er det totalt umuligt. Dette ville medføre en opdatering af alle 36 specialer. Derfor er formålet med e-læringsprogrammetden grundlæggende viden omkring kodning. (1-Ø17) Økonomiafdelingen har møderunder med afdelingerne en gang om året, hvor de kigger på afdelingens patientregistering på alle mulige leder og kanter. Materialet bliver sendt til Rigsrevisionen. (1-Ø18) Organisationens mål Brugerne Et af organisationens formål med e-læringsprogrammet Klinisk Meningsfuld Kodning er, at brugerne skal kunne det basale indenfor kodning efter at have gennemført kurset. (se bilag 5) LægeU mener, at den udtalelse svæver lidt i luften, fordi at man kan også vælge at gentage og gentage den afsluttende prøve indtil man består, ved at få 75% rigtige svar. Dog synes han, at det er en god reminder til de ældre kolleger. (1-BU27) Han mener, uden at være helt sikker, at kurset er lidt for uoverskueligt for dem, der ikke er vant til at kode. Han mener dog at kurset er inspirerende og at man lige bliver mindet om at gøre tingene på den rigtige måde. (1-BU28) LægeB udtaler, at hvis målet er at sikre at læger og lægesekretærer har basiskundskab til hvad kodning er for noget, så opnår de det ved at gennemgå kurset. Det er fint for dem, fordi så lærer de hvad en aktionsdiagnose, tillægskode og bidiagnose er. Dog nævner hun muligheden for at gå direkte til den afsluttende prøve, hvis man selv synes, at det er unødvendigt at læse hele kurset igennem. Den første gang, hun tog kurset læste hun troligt alt igennem inden hun tog den afsluttende prøve. (1-BB26) LægeB udtaler også, at hun synes målet med at alle skal blive bedre til at kode er højt sat. Hun mener, at det er svært at udvikle et e-læringsprogram, som gør at alle bliver bedre til at kode. (1- BB27) Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

47 Lægesekretæren udtaler, at hun er enig i målsætningen og selv dem der sidder og koder til dagligt skal nogle gange igennem den afsluttende prøve flere gange for at bestå, nemlig fordi e- læringsprogrammeter så bredt og man er mest fokuseret på sit eget område. (1-BL20) Ingen af brugerne synes, at det er svært eller tager lang tid at kode. Organisationen har en målsætning om at det skal skabes fysiske og psykiske gode arbejdsbetingelser til e-læring, man skal have ro, det skal være legitimt at sidde ved computeren og tage e-læring og ledelsen skal fastlægge klare regler for e-læringsarbejdet (SkejbyInformationsafdelingenBilag 6). Dette kan LægeU overhovedet ikke genkende. Han må enten sidde på et afdelingskontor eller på et andet kontor, som han deler med flere, så der er ikke megen ro. Det er heller ikke legitimt at sætte sig med e-læring, fordi produktionen er vigtigst. (1-BU48) Han udtaler, at det bliver forventet, at lægerne tager e-læringskurser i vagten eller når de ikke er en del af produktionen, dvs har fri og det er der modstand imod. (1-BU49) LægeB udtaler, at det er legitimt at sidde og tage de obligatoriske kurser og der bliver ikke kigget skævt til dem, der gør det. Men de fysiske rammer kunne være bedre. Hun har dog mulighed for at gå et sted, hvor der er ro. (1-BB52) Lægesekretæren synes, at det for dem er det legitimt at bruge tid til e-læring. De har desuden fået lov til at tage kurset hjemmefra og kan tage det som ekstra arbejde, hvor de bliver betalt en til en time. Derhjemme er der ingen telefon eller noget der forstyrrer. (1-BL37) På arbejdspladsen har de et stillerum, hvor de kan sætte sig hen. (1-BL38) 2: Aktørernes oplevelse af e-læringsprogrammet Konstruktion af teknologi Udviklerne E-læringskurset bliver afsluttet med en prøve, hvor brugerne skal have 75% af svarene korrekte for at bestå. Hvis de ikke består bliver spørgsmålene randomiseret, dvs at der bliver plukket tilfældige spørgsmål ud. Dette var lægerne meget irriterede over. (2-U42) Sværhedsgraden i prøven er ifølge udviklerne så stor, at har brugerne ikke har gennemgået kurset, så kan de ikke bestå prøven medmindre de er meget kvikke i pæren eller meget, meget heldige. (2-U41) Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

48 De største indholdsmæssige udfordringer har været testspørgsmålene. (2-U55) Registreringsansvarlige overlæger sidder sammen med udviklerne og er med til at lave kodeopgaverne. Disse bliver validerede hos andre overlæger, da lægerne ikke altid er enige, heller ikke indenfor eget speciale. (2-U56) En anden udfordring er at få lægerne til at afsætte tid til at lave kodeopgaverne. Disse skal være godkendte af lægerne, inden de bliver sat i produktion, for at undgå at skulle lave dem om efterfølgende. (2-U58) Omkring de pædagogiske overvejelser, der ligger bag KMK udtaler udviklerne, at de har fokuseret på at lave en overskuelig grænseflade, hvor der er en vis logik i. Den skal gengive nogle af de begreber, som lægerne og lægesekretærerne anvender. (2-U71) Der er en logisk struktur, hvor emnerne er brudt ned i nogle overskuelige enheder, der gør, at e-læringskurset ikke er et langt liniært forløb. Samtidig skal nogen pligtinformation med, som f.eks. kontaktmodellen, DRG-systemet, Sundhedsstyrelsens fællesindhold. (2-72) 2 testopgaver er flettet ind i indholdet til segmentering og uddybning af læringen og til sidst er det den afsluttende prøve. Der er ifølge udviklerne, aktivering af brugerne hele tiden. (2-U74) Udviklerne udtaler omkring testopgaverne i systemet, der er baseret på fejlfinding, er en anden tilgang, der tvinger hjernen til at tænke på en anden måde. Sammen med afkrydsningsopgaverne kan det være en aha-oplevelse for brugerne, hvor de finder ud af hvordan tingene omkring kodning hænger sammen. (2-U77). Brugerne skal på den måde igennem forskellige ting, de kan læse, prøve, gætte og få svar med det samme. (2-U78) Der findes en ordbog i e-læringskurset. Definitionerne af begreberne i ordbogen er taget direkte fra Sundhedsstyrelsen. Der finder man en kort, præcis definition af begreber som f.eks. aktionsdiagnose. Dvs at brugerne nemt finder definitionerne uden at skulle ind i e-læringskursets punkt Aktionsdiagnose og læse en hel masse. (2-U79) E-læringskurset har henvisninger til eksterne kilder, links til Sundhedsstyrelsen og til browsere, så brugerne lærer de offentlige tilgængelige værktøjer, der er. (2-U83) Udviklerne udtaler, at de bevidst ikke valgte at linke til hjemmesider, hvor brugerne selv skulle finde vejen til værktøjerne, men istedet har valgt at linke direkte til værktøjerne. (2-U84) Der er ingen lyd tilsat e-læringsprogramet. Det var ikke tilladt med lyd på computeren, da e- læringsssytemet blev lavet, fordi det signalerede spil og underholdning. (2-U89) Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

49 For at kompensere for manglen af lyd og video, har udviklerne valgt at indsætte nogle bokse med et spørgsmålstegn. Når brugerne klikker på spørgsmålstegnene, vises et billede af en anerkendt læge eller en anden autoritet, samt et interviewcitat omkring kodning. (2-U90) Der er indsat vedkommendes adresse og telefonnummer. De deltagende hospitaler bruger lokale autoriteter bag spørgsmålstegnene. Udviklerne mener, at dette er en motivationsfaktor. (2-U92) Siden 2005 har det været tilladt med lyd på e-læringskurserne. (2-U98) Udviklerne udtaler, at hvis man skal have lyd ind i e-læringskurset, skal det være gennemgående gennem hele kurset, da det ville være urimeligt, at skulle have hovedtelefoner klar, hvis der er lyd i en lille del af e- læringskurset. Derfor er lyden aldrig kommet ind. (2-U100) Med hensyn til det grafiske design ville udviklerne, at det skulle se pænt ud og der er ifølge dem selv lykkedes. (2-U121) E-læringskurset er placeret som en lille boks på skærmen. Der måtte ikke være scroll i vinduerne, derfor valgte de en bladrefunktion, så brugerne nogen steder skal klikke til side 2 og 3. (2-U122) Billeder er konsekvent placeret til højre og en tung bar, der fortalte hvad det gik ud på. Der var dengang ikke noget designpolitik eller designregler. Nu er de underlagt designmanualen fra Region Midt. Den er dog ikke så restriktiv, der skal bruges bestemte skrifttyper og Region Midt s logo skal vises osv. (2-U125) Indholdsmæssigt er e-læringskurset ifølge udviklerne logisk delt op. (2-U126) Brugerne efterspurgte hvordan data cykler rundt i systemet og derfor blev der lavet nogle tegninger, der afspejler virkeligheden. Udviklerne brugte lang tid på tegningerne, da de er ret komplekse. En læge kaldte tegningerne for konfusiogrammer. (2-U128) E-læringsprogrammetopdateres 4 gange om året og der kommer hele tiden nyt indhold og ændringer. Kræftpakker er puttet ind i kurset og der kommer nye opgaver på grund af ny viden. Desuden bliver Fællesindholdet opdateret hvert år. Ind imellem får kurset en ordentlig overhaling. (2-U130) F.eks. da man gik fra amter til regioner, så skulle alle tegninger og en hel masse andre ting ændres. (2-U132) Konstruktion af teknologi Brugerne LægeU udtaler, at de problemstillinger der bliver stillet op i e-læringskurset er allesammen dem, han vil kunne genkende fra den almindelige hverdag. Han synes, at det er nemt at navigere rundt i e-læringskurset, men at nogle af de ældre kolleger har lidt svært ved at forstå indholdet. (2- BU44) Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

50 LægeB udtaler, at e-læringsprogrammeter meget nemt at finde rundt i og er meget brugervenligt. (2-BB50) Lægesekretæren er enig med lægerne i at det er nemt at navigere rundt i. Udover det, udtaler hun, at man skal vælge sig længere, længere og længere ned i systemet og tænker til sidst kommer der aldrig en ende på det. Dette mener hun kunne være lavet smartere. (2-BL35) LægeB udtaler, at hun synes, at de har gjort for meget ud af cancerkodning, da dette ikke er relevant for hende i hverdagen og godt kan være et irritationsmoment. Det er ting i kurset der ikke er klinisk meningsfulde, når man ikke arbejder med det til dagligt. (2-BB55) LægeB og Lægesekretæren udtaler, at e-læringsprogrammetville være mere relevant, hvis det blev lavet specialespecifikt, så var der mulighed for at mere i dybden med tvivlsspørgsmål. LægeB mener dog, at det nok ville være dyrt at udvikle. (2-BB54, 2-BL44) Fortolkningsfleksibilitet Brugerne Brugerne er ikke enige i, at e-læringsprogrammetunderstøtter dem i at skabe valide data. LægeU mener, at det gør (2-BU33), mens LægeB mener, at hun ikke skaber mere valide data efter at have gennemført e-læringskurset. Dette fordi e-læringskurset er meget generelt og ikke behandler det specifikke for hendes speciale. (2-BB32) Ingen af brugerne mener, at de har opnået flere kompetencer efter at have gennemført e- læringskurset (2-BB38), men LægeU mener, at han er blevet bekræftet i at han koder rigtigt (2- BU37). LægeB mener, at kurset kan give dem der intet ved om kodning en basisviden. Hun havde selv en masse viden omkring kodning inden. (2-BB38) Lægesekretæren mener, at hun har fået skærpet opmærksomheden omkring kodning ved at gennemføre kurset, men at hun besad basisvidenen indenfor kodning inden hun tog kurset. LægeB og Lægesekretæren mener, at de ville kunne opnå flere kompetencer, hvis e- læringskurset var mere specialespecifikt. (2-BB33, 2-BL27) LægeU mener ikke, at e-læring kan stå alene som undervisningsmiddel. Det kan være et supplement til tilstedeværelsesundervisning. Dels på grund af at der er personale i afdelingen, der ikke kan finde ud af at bruge en computer, dette hænger sammen med hvor gammel man er. Dels på grund af frivilligheden i, hvornår man skal afsætte tid til at gennemføre e-læringskurset. Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

51 Læge U mener desuden, at det både kan være en fordel og en obstruerende faktor, at du kan tage e-læringskurset, når du vil. (2-BU38) LægeB udtaler, at e-læring er bedre end at sidde i auditoriet til undervisning, fordi e-læring engagerer på en anden måde. (2-BB40) Hun mener, at det bliver mere og mere af e-læring, fordi det tjener to formål: at man kan sidde selv og at en kontrolfunktion er indbygget. At der er en test motiverer helt klart brugerne til at tage sig sammen og fokuserer på det. (2-BB41) Fordelene ved e-læring er, at man sidder med det, når man vil og at man kan gå tilbage og kigge; det kan man ikke til gruppeundervisning, udtaler hun. (2-BB43) Ulempen er, at hvis der er noget man ikke forstår, så har man ingen at drøfte det med, (2-BB44) samt at man måske ikke får taget e- læringskurset. (2-BB45) Lægesekretæren synes, at det er godt med e-læring, fordi det kan gentages og så bliver opmærksomheden skærpet igen. (2-BL32) Samt at du kan tage det, når du har tid og kan sætte dig hen et sted, hvor der er ro. Det er ifølge lægesekretæreren et rigtig godt supplement. (2- BL33) Ulempen er at e-læringskurset er for bredt. (2-BL34) 3. Aktørernes opfattelse af klinisk meningsfuld kodning Organisationens mål Udviklerne Udviklerne udtaler, at organisationens fokus er klinisk meningsfuld kodning og ikke flere penge i kassen kodning. Kodningen skal være retvisende, så får sygehuset det, det skal have fra staten og på sigt får man også et Landspatientregister, der kan bruges til forskning. (3-U22) Data er magt. (3-U24) Navnet på e-læringskurset Klinisk Meningsfuld Kodning er valgt meget bevidst. (3-U165) Udviklerne nævner et eksempel på hvad forkert eller manglende kodning kan medføre. Der skulle på et tidspunkt hentes et antal millioner kroner i en sparerunde. Økonomiafdelingen foreslog, at hvis hele huset blev bedre til at kode, dog uden at snyde, ville det være realistisk at hente omkring 20 millioner kroner ind. (3-U166) F.eks. havde hjerteafdelingen ikke kodet de stents, der blev sat ind i hjertet. De kostede mellem kr pr. stk. Dette var penge, som sygehuset var berettigete til. (3-U167) Ved journalaudit der bliver lavet en gang om året sidder overlæger og gennemgår journalerne, for at tjekke kodekvaliteten. De opdager lynhurtigt, hvis der er læger, der ikke kan finde ud af at Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

52 kode, samt hvis der er systematiske fejl, som alle begår, hvor der f.eks. ikke er entydigt, hvordan man skal kode. De fanger både menneskelige fejl og fejl som er begået som følge af systemet eller det er uklart, hvordan der skal kodes. Der foregår således en faglig udveksling baseret på journalaudits. (3-U180) Udviklerne mener, at det dybest set er de samme koder lægerne bruger til 90 % af patienterne. Fortolkningsfleksibilitet Udviklerne Udviklerne hævder, at lægerne oplever at de adrig ser det igen, som de inddaterer i systemer. Det kommer ikke ud igen som noget der interesserer dem, nemlig grundlag for forskning. (3-U3) Dette fordi de ikke er vant til at trække data ud fra Landspatientregisteret. Lægerne stoler, ifølge udviklerne, ikke på data der ligger i Landspatientregisteret, fordi der i en årrække har været for dårlig kvalitet i kodningen. (3-U4) Udviklerne udtaler, at de godt kan forstå at kodning er svært at forholde sig til, når man er nyuddannet læge, da der ikke bliver undervist i det på Universitetet. Det kan det synes tåbeligt, at overlægerne skal bruge deres tid på at rette de unge uddannelseslægers fejl, men det er nødvendigt indtil de lærer at kode. Det er samtidig at øge kvaliteten i de kliniske databaser og få den rette betaling for det rette arbejde. (3-U20) Endvidere siger de, at der er læger, der er meget interesseret i kodning og det er sjovt at se, når de samles til brugergruppemøder og kan sidde i timer og diskutere kodning, f.eks. hvorfor man på nogle sygehuse har tungere fødsler DRG-mæssigt end på andre sygehuse. (3-U48) Udviklerne mener, at det er meget givende for lægerne at blive bragt sammen i dette forum og diskutere kodning. Mange tror, at der kan være to aktionsdiagnoser, fordi der er konkurerende sygdomme og er i tvivl om, hvad er en bidiagose og hvad er en procedure. (3-U51) Udviklerne hævder, at lægesekretærerne er en mere homogen gruppe end lægerne. De har en tættere kontakt med hinanden og er altid bagstoppere for lægen, på den måde at de fanger meget af det, der er kodet forkert. Nogle sekretærer laver kodningen om uden at spørge lægen, mens andre altid konferer med lægen omkring ændringer i kodningen. (3-U104) For 1½ år siden var der en afdeling som var i underskud, hvor økonomiafdelingen var inde og analysere hvorfor. Det viste sig, at der var mangelfuld registrering. Da der blev kigget på Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

53 afdelingens gennemførselsprocenten af e-læringskurset, viste den sig at være for lav. Dette blev i den grad påtalt. (3-U159) Begrebet DRG-freak er et kendt fænomen, der betyder at man koder de dyre koder med vilje. Der findes læger, der kan få mange penge ud af at kode f.eks. en banal infektion, fordi de lige laver andre undersøgelser nu de alligevel er i gang. Det har der været meget kreativitet omkring. (3-U162) Den form for kodning giver ikke valide data. (3-U163) Derfor er det, at aministrationen hele tiden prøver på at flytte fokus væk fra at spekulere i penge, men heller fokusere på at få det sygehuset er berettiget til. (3-U164) Der er nogle afdelinger, der ikke bliver bedre til at kode. Udviklerne mener, at det kan være et ledelsesproblem eller ledelsesfokus der slår igennem på kodekvaliteten. endvidere siger udviklerne, at det kan være svært for en overlæge for hvem kodning hænger langt ud af halsen, og som ikke selv har taget e-læringskurset, at motivere medarbejdere til at gennemføre kurset. (3-U184) Organisationens mål Økonomen Efter at afregningen til sygehusene sker efter DRG-systemet, hvor der bliver hæftet penge og værdier på patientregistreringen, er interessen for registrering blevet skærpet, udtaler økonomen. I den sidste økonomiaftale som regeringen lavede, står der direkte at patientregistreringen skal opprioriteres. Nogen hader dette som pesten, mens andre synes, at det er ok. (3-Ø28) Økonomiafdelingen monitorerer ikke i forhold til den enkelte læge, om han er god eller dårlig til at registrere. Det har man en god fornemmelse af ude på afdelingerne og det er ifølge økonomen, afdelingen ansvar at følge op på dette. (3-Ø23) Der er obligatorisk for alle afdelinger at have registreringsvejledninger, der skal hjælpe lægen i forbindelse med registreringen. Oplevelsen af at registrere skal være så enkel og nem som muligt. Lægen skal undervises i, hvordan han skal gøre og skal have forklaret vigtigheden af registreringen, fordi data skal genbruges til mange ting. (3-Ø30) Det har ikke nogle sanktioner med sig, at afdelinger ikke koder korrekt, men det bliver rapporteret til sygehusledelsen. (3-Ø33) Fortolkningsfleksibilitet Økonomen Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

54 Økonomen udtaler, at der er ingen tvivl om, at der bliver begået mange fejl i kodningen. (3-Ø1) Lægerne skifter oftere job end lægesekretærerne. (3-Ø2) Derfor bliver lægesekretærerne efterhånden meget gode til at registrere, selv om det ikke formelt er dem der har magten i forhold til registreringen. Det er ifølge økonomen lægerne, der fortæller hvordan og hvorledes tingene skal være. Lægesekretærerne har stor respekt for det lægen siger og er lidt underdanige. (3-Ø3) Lægen har ansvaret for at der bliver registreret og skal altid bekræfte en ændring, som lægesekretæren kommer med, så lægesekretæren er kun en hjælper. (3-Ø4) Ifølge økonomen er det lægen der afgør, hvad der er klinisk meningsfuld kodning. Hvis lægen og lægesekretæren registrerer klinisk meningsfuldt, så får sygehuset de penge i kassen, som de er berettiget til. (3-Ø6) Klinisk meningsfuldt betyder ifølge økonomen at registrere det som patienten fejler og bliver behandler for. (3-Ø7) Økonomen udtaler, at registrering er ikke er et fag på Universitetet, derfor er de nyuddannede læger ikke i stand til at registrere selvstændigt, så det skal de lære. (3-Ø7) Økonomen siger endvider, at når der er økonomi involveret, kan det være fristende at registrere således, at man får mest ud af det økonomisk, men det er ikke klinisk meningsfuldt. (3-Ø8) Lægen skal ikke tænke på økonomien, fordi det har de generelt ikke forstand på, (3-Ø9) men det bliver spændende for lægen at se, at deres patientbehandling kan måles i penge. (3-Ø10) Det at registrere rangerer meget lavt på lægens behovsskala i forhold til deres kliniske arbejde, hævder økonomen. Det er dog et nødvendigt onde og de skal gøre sig umage med at sætte de rigtige koder på. Det må man nemlig være læge for at kunne, det kan alle og enhver ikke gøre. (3-Ø11) Økonomiafdelingen laver udtræk fra det, der er registreret. Dette kan f.eks. udløse spørgsmål omkring, hvorfor så mange patienter har så uspecifik diagnose, hvorfor der er kommet så mange flere af en vis type patienter. (3-Ø19) Der bliver også spurgt om, hvad afdelingen gør for at have en høj kvalitet i registreringen. Hvis de ligger dårligt i journalaudit med hensyn til registrering, får de besked på at gøre det bedre på det punkt, fordi det kan koste sygehuset dyrt. (3-Ø20) Økonomen nævner et eksempel på manglende registrering af en bestemt type sygdom på en afdeling. Registreringen blev rettet og udløste en stigning i produktionsværdien på 10 millioner kroner. (3-Ø24) Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

55 Ved journalaudit bliver fejlregistreringer delt op i ingen klinisk betydning, mindre klinisk betydning og væsentlig klinisk betydning. Dette har intet med økonomi at gøre, men er kun en klinisk vurdering. (3-Ø27) Organisationens mål Brugerne Ifølge LægeU fokuserer hans ledelsen relativt meget på korrekt registrering, fordi afdelingen har haft store problemer med underskud på DRG-budgettet. Det viste sig, at årsagen var, at de havde flyttet en del patienter fra at være indlagte til at være ambulante eller dagkirurgiske og dette gav langt færre DRG-point. LægeU hævder, at de på hans afdeling fokuserer rigtig meget på kodning. (3-BU20) De kører nogle kodesessioner, hvor en læge hver morgen skal gennemgå en journal og finde ud af, om den er kodet korrekt. (3-BU21) Ifølge organisationens mål skal Kurset Klinisk Meningsfuld Kodning skal følges op af en mere afdelingsspecifik undervisning (se bilag 5). Dette er udsat for tiden på LægeU s afdeling, fordi de bruger tiden på andre ting. (3-BU22) Den registreringansvarlige på afdelingen bliver mest brugt til, at se at tingene bliver kodet sådan, at de får flest mulige DRG-point ud af det. LægeU nævner et eksempel på, at den registreringsansvarlige havde opdaget, at der manglede en tillægskode til en operation. Dette udløste over mere pr operation. (3-BU23) LægeB hævder, at hendes ledelse fokuserer meget på korrekt kodning, og også meget på det økonomiske. (3-BB17) Der bliver ifølge LægeB kodet meget, meget mere end for ti år siden. Der er også større fokus på takster, fordi det betyder meget for afdelingens budget. (3-BB19) Undervisningen i e-læringskurset bliver fulgt op af mere afdelingsspecifik undervisning på den måde, at der har været nogel undervisningsseancer, hvor der bliver drøftet, hvordan lægerne koder for tiden, om der er forskel på afsnit og om at få opdateret diagnoselisterne. (3-BB22) LægeB bruger oplever ikke, at den registreringsansvarlige bliver brugt til at hjælpe med kodningen i det daglige. Det er mere generelle problemer, der kommer til den registreringsansvarlige. (3-BB24) Lægesekretæren ved ikke om hendes ledelse fokuserer så meget på korrekt kodning. Hun oplever, at det er mest lægesekretærerne, der sætter gang i motivationen hos lægerne, når de henvender sig til lægerne omkring kodning, som de mener ikke er helt korrekt. (3-BL11) Hun mener, at ledelsen er tilfreds med kvaliteten af kodningen. (3-BL12) Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

56 Lægesekretæreren siger, at når der kommer nye medarbejdere på lægesekretærsiden bliver de undervist i kodning af lægesekretærer. De bliver introduceret til registreringssedlerne, som skal krydses af på afdelingens laboratorium. (3-BL14) Den der udfører undersøgelsen krydser af i registreringssedlen og bagefter skal lægesekretæren kode det. I den forbindelse tjekker de, om der er krydset rigtigt af. - Registreringssedlerne bliver opdateret i dialog med lægerne, der er ansvarlig for de forskellige områder. Lægesekretærerne er en lille gruppe, der bruger hinanden og sparrer med hinanden omkring kodning. (3-BL16) Alle tre informanter har det fint med at kodningen bliver kontrolleret gennem journalaudit. Det er kvalitetskontrol. (3-BU25, 3-BB25, 3-BL18) Ingen af dem har oplevet at få tilbagemelding fra ledelsen omkring kvaliteten af kodningen, når der har været kontrol. (3-BU26, 3-BL42) LægeB mener helt sikker hun ville have fået besked, hvis kodningen ikke var i orden. (3-BB25) Lægesekretæren er selv registreringsansvarlig og er med til møderne i økonomiafdelingen omkring kvaliteten af kodningen. Fortolkningsfleksibilitet Brugerne LægeU opfattelse af klinisk meningsfuld kodning er, at man koder patienten, både indlæggelsen, indlæggelseskoderne og operationskoderne, så de illustrerer den virkelige verden. (3-BU4) Kodningen skal afspejle det billede, som patienten har oplevet i afdelingen ud fra de arbejdsdiagnoser, der har været og ikke andet. Inden for LægeU s speciale har man på landsbasis besluttet, at man kun koder de relevante diagnoser og ikke alle mulige bidiagnoser. De koder kun det de handler på. (3-BU5) Deres DRG-kodning er derfor dyrere end andre for de enkelte koder, fordi de ikke har alle bidiagnoser med. (3-BU7) De har en liste med de hyppigste koder hængende i dikterrummet, dog vil han mene, at lægerne har de hyppigst brugte koder i hovedet. Han sammenligner det med at kunne et telefonnummer eller ej. LægeB synes ikke at e-læringsprogramets navn Klinisk Meningsfuld Kodning passer til kurset, fordi hun synes ikke det er klinisk, heller ikke at det er meningsfuldt, men at det er kodning. (3- BB4) Dette fordi at kursets indhold er ikke relevant for det, hun koder til dagligt, blandt andet cancerkodningen, som slet ikke er relevant for en læge med hendes speciale. Derfor mener hun ikke, at kurset er klinisk meningsfuldt. (3-BB5) Lægesekretæren udtaler, at klinisk meningsfuld kodning for hende beskriver hvordan patienten forlader sygehuset. Med hvilken diagnose og at det er den rigtige diagnose, samt de forskellige procedurekoder. (3-BL4) Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

57 Omkring formålet med kodning udtaler LægeU, at det er registrering og statistik på, hvad man går og laver, men det er DRG-registreringen, der fylder mere end det andet i deres tankegang, fordi det er den budgettet bliver afregnet på. (3-BU8) Det er samtidig en generel holdning blandt læger på LægeU s afdeling, at man ikke koder med krone-bogen på siden, men at man koder rigtigt på grund af statistikken. (3-BU10) LægeU mener ikke at kodningen fylder så meget i arbejdet og tager tid, fordi han er vant til at kode. (3-BU12) LægeB siger, at formålet med kodning, er at få sat de rigtige diagnoser på de rigtige patienter, (3- BB7) dermed overføres data i databaserne, som bruges til statistik og forskning. (3-BB8) Desuden er det det økonomiske aspekt, som nok er det tungestvejende, på grund af at afdelingens budget, såvel som regionens budget bliver afregnet efter taksten på diagnosekodningen. (3-BB7) LægeB udtaler, at de bruger megen tid på at finde de rigtige diagnosekoder og på at overveje, hvad den primære diagnosekode er for denne patient. (3-BB9) Man kan kode helt ned i detaljer, f.eks. at lægge drop, men det gør de ikke på hendes afdeling, fordi det ikke giver mening. (3- BB10) De har registreringsskema til de mest almindelige procedurer, men til de lidt mere sjældne, skal lægerne lede og det gør de kun, hvis de vurderer, at det er vigtigt. (3-BB11) Lægesekretæren udtaler, at formålet med klinisk meningsfuld kodning er, at det er en vejledning for både sygehuset og den praktiserende læge. Patienten skal kodes korrekt, på grund af statistik, forskning og sygehusets afregning. (3-BL5) Lægesekretæren mener, at hun har rimelig styr på kodningen. Det er hele tiden en proces i gang med at forbedre kodningen. Samtidig kommer der nyt personale, der skal oplæres. (3-BL6)Hun mener, at lægesekretæren nogle gange har mere fingeren på pulsen om, hvad er den rigtige diagnose. Lægesekretærerne sidder og reviderer, men går altid tilbage til lægen, hvis de mener at kodningen kunne være anderledes. (3-BL7) Lægesekretærern mener ikke, at kodningen tager for megen tid i dagligdagen, det er en naturlig del af hendes arbejde. (3-BL8) Det er en spændende proces at finde ud af hvad en kode er, hvad der udløser den, og hvorfor man får penge for den kode. Det er komplekst og spændende at finde ud af, hvordan tingene hænger sammen både i patientsammenhænge og rent administrativt. (3- BL9) LægeU udtaler, at hans motivation for at kode er tre ting: Det ene er afdelingens statistik, det andet er i forbindelse med forskning; det er nemmere at trække patienter ud igen, hvis de er kodet korrekt. Det tredje er, at hvis man koder korrekt, så tjener man de penge, man skal. Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

58 Operationskodningen er også vigtig for en selv, at operationslisten er fuldstændig. LægeU udtaler at de bliver mere og mere vurderet efter, hvad de har lavet. Det er begyndt inden for nogle områder, at man skal hava lavet så og så mange operationer om året af en bestemt ting. Kodning er derfor dokumentation for, hvad man selv har lavet. (3-BU14) LægeB s motivation for at kode er at det skal stå rigtigt i patientens journal, samt at man kan se hvor tit man gør nogle bestemte ting og hvis det senere viser sig at være bivirkninger ved en behandling, så kan man finde de patienter frem. (3-BB14) F.eks. har der været en nyreskandale med Omniscan. Så er det rart at kunne trække en liste over, hvem der egentlig har fået lavet de scanninger. (3-BB15) LægeU mener ikke, at der er nogen klinisk værdi i kodningen med undtagelse af i forbindelse med forskning. (3-BU18) Men med hensyn til de enkelte patientforløb, men han ikke, at kodningen har nogen klinisk værdi. Dette fordi patienten oftest først bliver kodet, når han tager hjem. (3-BU19) LægeB synes derimod at der er en klinisk værdi i kodningen. Kodningen kan skabe overblik over patienterne. Regionen skal måske træffe beslutning om, hvem der skal behandle bestemte patientkategorier, så de kan blive samlet på et sted. (3-BB16) Lægesekretæren udtaler, at der er klinisk værdi i kodningen. F.eks. kan forskning eller udtræk af patientdata resultere i ændringer af procedurer eller bedre undersøgelser. (3-BL10) LægeU tager et eksempel på dilemmaet med kodning. Hvis en patient har cancer prostata og bliver indlagt med blodmangelen, er blodmangelen (anæmi ved neoplasma) aktionsdiagnosen og canceren bidiagnosen. Hvis de koder korrekt giver det mindre i DRG-point end hvis de koder cancerdiagnosen som aktionsdiagnose. Hvis man har den økonomiske tankegang, så koder man omvendt. Faktisk giver anæmi ved neoplasma færre DRG-point end det afdelingen skal betale til blodbanken for at få blodtransfusionerne. Derfor tænker lægerne langt hen ad vejen økonomisk, når de koder. (3-BU34) Hvis der mangler 5 millioner DRG-point ved årets udgang, så ryger der nogle hoveder. (3-BU35) Som læge og videnskabsmand synes LægeU ikke, at det er den rigtige måde at køre økonomisystem på. Det skal være den lægelige diagnose og ikke økonomiafdelingen, der skal afgøre, hvordan man koder rigtigt. (3-BU36) Til dette siger LægeB, at Økonomiafdelingen og lægerne har hver sin vinkel på registrering. Men hun mener at moderne læger i dag ved godt, at man er nødt til at bruge tid på at kode, fordi ellers Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

59 får afdelingen ikke nogen penge. (3-BB34) De har på hendes afdeling drøftet, om det kunne betale sig at ansætte nogen specifikt til at kode, men det kunne resultere i at tallene bliver pustet op og det er de ikke interesseret i. (3-BB35) De er ikke interesseret i forkert kodning, fordi det giver mere penge. De er interesserede i, at det skal være rigtig kodning hele vejen rundt, selv om de ved at nogle ting giver flere penge end andre. (3-BB36) Derfor bliver der brugt mere tid på kodning og der er megen fokus på det, da kodning og økonomi hænger sammen. (3-BB37) Lægesekretæren mener ikke at økonomiafdelingen blander sig så meget i, hvad der er klinisk meningsfuldt for hende. Hun tror de kigger mere på tallene, f.eks. hvorfor er der fald i en bestemt undersøgelse eller hvor er der en undersøgelse der er eksploderet. (3-BL24) LægeU har oplevet, at hans afdeling har fået kritik for at deres kodning ikke gav de DRG-midler, som de burde have fået. Det skete efter at nogle seniorkolleger havde gennemgået journaler og fundet nogle, der ikke var kodet korrekt. Kritikken bliver overbragt til lægerne af afdelingsledelsen, der fortalte, at de på det tidspunkt var 16 millioner under det forventede DRGpoint. - Det har ofte været yngstemanden, der har siddet og kodet, når de sad og skrev epikriser. Dette har afdelingen taget til efterretning og nu er det indskrivende læge, der laver kodningen. Afdelingen har for første gang i mange år haft DRG i overskud. (3-BU52) LægeB har ikke oplevet, at hendes afdeling har fået kritik for ikke korrekt kodning, men hun har kun været ansat et halvt år. Afdelingen har det sidste års tid haft en chef, der går meget op i DRG-kodning, så hun tror ikke de har fået nogen kritik, mens han har været på afdelingen. (3- BB61) Hun mener, at der er megen opmærksomhed omkring bestemte dyre patienter og at disse bliver kodet korrekt, da der står mange penge på spil for afdelingen. (3-BB62) Lægesekretæren siger, at de registreringsansvarlige har møder med Økonomiafdelingen og hvis der er nogle åbenlyse fejl, som Økonomiafdelingen har set, bliver de rettet. (3-BL26) LægeU mener, at mange af lægerne synes, at kodningen er en administrativ opgave der er lagt over på dem. Lægerne bliver hele tiden bedømt på deres kodning og dette tager tid fra patienterne. Han udtaler, at man skal passe på at kodningen ikke kommer til at fylde mere end patienterne, som de koder. (3-BU55) Videre siger han, at de registrerer nogle gange, at de registrerer og han har fornemmelse af, at mange af dem, der sidder med sådan nogle registreringer er langt væk fra den kliniske verden. Det kan på en måde være smart for kontorfolk, men knap så smart ude i den virkelige verden. (3-BU61) Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

60 Han nævner registreringsvejledningen, hvor de kan slå alle diagnosekoderne, operationskoderne og alle tillægskoderne op. LægeU mener at registreringsvejledningen er økonomitænkning, og ikke klinisk tænkning. Det er fordi det gælder om at få så megen økonomi ud af det som muligt. (3-BU60) LægeU har sammen med en anden kollega drøftet, om tingene kunne blive gjort på en anden måde, men de kan ikke komme på, hvordan det kunne blive gjort anderledes. Man kunne måske forenkle koderne, sådan at man koder i grupper i stedet for at kode hver ting for sig, men så forsvinder det videnskabelige i det, hævder han. (3-BU56) Han hævder også, at klinisk kodning og økonomisk kodning burde ikke være det samme. (3-BU59) LægeU nævner et eksempel, hvor administrationen ude i regionen i forbindelse med den nye lov om betaling af fertilitetsudredning og behandling af barnløshed, havde besluttet at en indgrebsgruppe skulle være selvbetaler. I den gruppe er der også indgreb, f.eks. hvor testiklerne ikke er vandret ned i pungen hos drengebørn og en anden lidelse hvor testiklen kan dreje sig. Det sidst nævnte kræver akut operation. Dette nævner LægeU som et eksempel på, at regionen ikke havde kigget på, hvad der ligger bagved, så på den måde kan kodning også misbruges og det skal man passe på med, siger han. (3-BU57) LægeB tror, at der de sidste 5 år har været mere fokus på kodning. Den økonomiske del er blevet mere synlig og det er blevet alment kendt, hvordan budgetterne hænger sammen med kodningen. (3-BB21) Hun udtaler, at ledelsen skal holde styr på butikken og økonomien og lægerne skal behandle patienter. Men tingene hænger sammen. Hvis afdelingen er presset og skal spare, nytter det ikke noget, at afdelingen heller ikke bliver betalt for det, der bliver lavet. (3-BB18) Hun nævner et eksempel på hvordan klinikken og økonomien griber ind i hinanden. Hvis en patient, som er dehydreret på grund af maveinfektion, bliver indlagt, så betyder det rigtig meget økonomisk, om patienten bliver kodet som maveinfektion og så dehydrering eller dehydrering og så maveinfektion. Det kan være lidt frustrerende, fordi man vil ikke snyde afdelingen for DRGpoint, samtidig som man vil kode mest rimeligt. (3-BB20) Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

61 Diskussion Vi har i teorifremstillingen og i analysen af interviewet fremlagt aspekter som vi nu vil sammenfatte og diskutere. Vi vil i diskussionen anvende Weibe Bijker s SCOT-teori, herunder begreberne teknologisk ramme og fortolkningsfleksibilitet. Vi vil desuden holde vores datamateriale op mod National Strategi for IKT-støttet læring, samt Pasgaard s læringsformer. Vi vil på den måde forsøge at hæve resultaterne op på et mere abstrakt niveau, hvor vi går i dialog med vores datamateriale, som består af interviewene og dokumenterne, og således få udvidet vores vidensområde. Diskussionen vil blive opdelt 3 hovedtemaer svarende til analysen, nemlig 1) E- læringsprogrammets understøttelse af organisationens mål 2) Aktørernes oplevelse af e- læringsprogrammet 3) Aktørernes opfattelse af klinisk meningsfuld kodning. I vores diskussion deler vi aktørerne i to. Den ene aktørgruppe er brugerne, dvs. læger og lægesekretærer; dem kalder vi i diskussionen aktører 1. Den anden aktørgruppe er udviklerne, økonomen; dem kalder vi i diskussion aktører 2. Når vi henviser til Skejby Sygehus dokumenter, skriver vi organisationen. Diskussionen er struktureret, således at der indenfor hvert hovedtema diskuteres med teorien, der fremadrettet kan underbygge og optimere de beskrevne hovedområde. Diskussionen underbygges med relevante citater fra informanter og dokumenter. Efterfølgende sonderes det om hovedområdet kan konkluderes i forhold til teorien og udtalelsen fra centrale aktørerne. 1. Diskussion af E-læringsprogrammets understøttelse af organisationens mål Krav om registrering af data til kvalitetsdatabaser og til administrative formål er et stigende. Der er hele tiden flere krav af kvalitetsmæssig karakter om bedre og mere registrering og dokumentation. Skejby Sygehus som organisation har et mål med e-læringsprogrammet KMK. Sammen med en række andre initiativer, er KMK et værktøj, der skal sikre en høj kvalitet af kodepraksis på sygehuset. I et af organisationens dokumenter står følgende: Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

62 Den helhedsorienterede indsats i forhold til kodningen er samtidig et signal fra hospitalet om, at det forventes, at den enkelte læge og lægesekretær gør sig umage med kodningen..der bliver samtidig stillet en række værktøjer til rådighed, som gør lægen og lægesekretæren i stand til at opfylde disse krav. (se bilag 5) Bijker (Bijker 1995) argumenterer ud fra en socialkonstruktivistisk tankegang for, at teknologien er socialt konstrueret gennem interaktionen imellem relevante sociale grupper. Han påpeger også, at teknologien ikke kan forstås uden også at forstå, hvordan teknologien er indlejret i den sociale kontekst som den befinder sig i. I det følgende vil vi diskutere interaktionen mellem de relevante sociale grupper i forhold til e- læringsprogrammet og derved undersøger om e-læringsprogrammet kan understøtte organisationens mål. Ifølge Bijker (Bijker 1995) har ethvert teknologisk artefakt (e-læringsprogrammet) forskellig betydning og fortolkning for forskellige grupper. Der foregår under udviklingsprocessen af teknologien et samspil mellem forskellige relevante sociale grupper, som hver især gennem fortolkninger tillægger teknologien forskellige meninger. Aktører 2 s fortolkningsfleksibilitet i forhold til KMK er, at KMK skulle være et af værktøjerne til at opnå en bedre kodekvalitet, så sygehuset fik de penge, det var berettiget til. Ideen til e- læringsprogrammet opstod som følge af, at administrationen brugte megen tid på at ændre i allerede indberettede data, når de havde gennemgået journaler og konstanterede, at der var kodet forkert. Der var således et økonomisk incitament i udviklingen af KMK, ikke for at få flere penge, men for at undgå omkostninger. Organisationen lægger stor vægt på kodning, derfor er der en overlæge og en fuldmægtig tilstede hver måned i introduktionen af nyansatte læger og lægesekretærer, hvor de har 2 timer til at forklare de nyansatte omkring vigtigheden af kodning, og e-læringskurset bliver præsenteret og de får et login til kurset og får at vide, at de skal tage den afsluttende prøve i kurset inden to måneder. Organisationens mål med de forskellige initiativer der er sat i værk for at sikre høj kodekvalitet, bl.a. e-læringsprogrammet, er forventningen om, at kodning, hverken er svært, tager lang tid eller er kedelig, hvis følgende forudsætninger er opfyldt: at man har den fornødne viden om kodning Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

63 at man har det fornødne værktøj til rådighed at man har kendskab til datas anvendelsesmuligheder at man har kendskab til konsekvenserne af henholdsvis god og dårlig kodepraksis. (se bilag 5) Ifølger Bijker (Bijker 1995) er der en fortolkningsfleksibilitet i forhold til en teknologi. Hver fortolkning indeholder egne vurderinger af hvilke problemer, der er ved en teknologi, samt hvilke løsninger der eventuelt ønskes. I forbindelse med indførelse af ny teknologi, i dette tilfælde e-læringsprogrammet KMK, foregår det altså i en social proces, hvor aktørerens fortolkninger af KMK først kommer til udtryk gennem interaktion med andre aktører. Det sker gennem en forståelsesproces, der foregår i de sociale grupper, hvor en teknologisk ramme i teoretisk forstand opbygges mellem aktørererne på baggrund af de enkelte aktøreres fortolkninger af teknologien. I fortåelsesprocessen foregår der en stabiliserings- og lukningsproces af teknologiske rammer. Organisation mener, at hvis denne grundlæggende viden om kodning og ovenstående forudsætninger er til stede, vil læger og lægesekretærer være godt rustet til at sikre en høj kvalitet i de data som produceres. Ifølge Aktører 2 var der udløb på kurset KMK for nogle år siden, men det er der ikke mere. Dette er ifølge Aktører 2 uheldigt, fordi de mener, at der skal knyttes nogle forpligtelser til e- læringskurset. Der skal være krav og opfølgning, og der skal være synlighed, kursusbevis og registrering, ellers så fungerer det ikke efter hensigten. Aktører 2 udtaler, at Økonomiafdelingen gerne have gennemførselsprocenten op over 70%. Derfor har de forståelse for, at hvis der var udløb og forpligtelse på e-læringsprogrammet ville gennemførselsprocenten falde igen, når kurset udløb og dette ville medføre en masse tidsforbrug ude på afdelingerne på at brugerne skulle tage kurset om. Aktører 2 udtaler, at e-læringskurset KMK har sygehusledelsens bevågenhed mere end de andre kurser, fordi det er sygehusets finansieringsgrundlag det handler om. Hospitalsledelsen har strategidialogmøder med den enkelt afdelingsledelse med jævne mellemrum. Inden mødet udtrækker informationsafdelingens statistik for afdelingen, der viser gennemførelsesprocenten for e-læringskurset. Hvis procenten er under 70% er det til diskussion på strategidialogmødet. Et brev fra Økonomiafdeling til de kliniske afdelinger viser, hvordan økonomiafdeling overvåger afdelingerne via jornalaudit: Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

64 For at fastholde fokus på kodningen af diagnoser og procedurer, og for at få et fingerpeg om kvaliteten af kodningen, har Region Midtjylland besluttet, at der i lighed med foregående år, skal gennemføres en registreringsaudit på alle de kliniske sengeafdelinger på alle hospitaler i Regionen. Registreringsauditten indebærer, at alle afdelinger skal foretage en kritisk gennemgang af diagnoser og procedurer i et antal af regionen udvalgte journaler (se bilag 10). Aktører 1 s fortolkningsfleksibilitet i forhold til om KMK understøtter organisationens mål om forbedret kodepraksis blandt læger og lægesekretærer er, at KMK lever op til organisationens mål med hensyn til de nyuddannede læger, der ikke kender noget til kodning; de tilegner sig en basiskundskab til kodning. Aktører 1 mener ikke, at læger der er vant til at kode, skaber mere valide data ved at gennemgå e-læringsprogrammet. De er enige i, at e-læringsprogrammet skærper opmærksomheden omkring kodning, men målet med at alle skal blive bedre til at kode, er for højt sat, da de mener, at det er svært at udvikle et e-læringsprogram, der skal gøre alle bedre til at kode. Ifølger Bijker (Bijker 1995) indeholder hver fortolkning egne vurderinger af hvilke problemer der er ved en teknologi, samt hvilke løsninger der eventuelt ønskes. Et problem der indirekte er knyttet til teknologien er de fysiske og psykiske arbejdsbetingelser ved e-læring. Organisationen har en målsætning om, at der skal skabes skabes fysiske og psykiske gode arbejdsbetingelser til e-læring, man skal have ro, det skal være legitimt at sidde ved computeren og tage e-læring og ledelsen skal fastlægge klare regler for e-læringsarbejdet (SkejbyInformationsafdelingenBilag19 n.d.). En del af aktører 1 mener ikke, at de fysiske og psykiske arbejdsbetingelser er opfyldt, da det ikke er legitimt at sidde og gennemgå e-læring i arbejdstiden, hvor der forventes at man er en del af produktionen, samt at der ikke findes steder, hvor der er ro til at tage e-læring. Lægesekretærerne har et stillerum, hvor de kan gå hen og tage e-læring. Ann Bygholm (Bygholm, 2009) nævner nogle barrierer i forhold til e-læring, hvor et af problemerne er at få tid og rum i arbejdstiden til at foretage e-læring. Selv i de tilfælde, hvor tiden er afsat bliver de ansatte ofte afbrudt af rigtige arbejdsopgaver. Dette er også tilfældet på Skejby Sygehus. Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

65 En delløsning på dette problem, er at KMK er konstrueret således, at det kan lade sig gøre midlertidig at afbryde e-læringen og genoptage kurset senere, når man har tid. Lægesekretærerne har mulighed for at tage e-læringskurset derhjemme og få udbetalt to timers løn. En anden ting er hvordan brugerne bliver motiveret til at anvende artefaktet, i dette tilfælde KMK. Aktører 1 mener at en ydre motivation er at kurset er obligatorisk. Andre motivationsfaktorer er, at på introduktionsdagen står to overlæger og forklarer vigtigheden af kodningen og introducerer de nyansatte til e-læringsprogrammet. På hver afdeling findes der en registreringsansvarlig overlæge og lægesekretær, samt kursusansvarlig, der holder øje med, at alle får gennemført e-læringskurset. Når kursisten har gennemført kurset, udskriver den kursusansvarlige kursusbevis til kursisten, skriver under på dokumentet og siger tillykke. Sygehuset lægger stor vægt på denne kontakt mellem den kursusansvarlige og kursisten. Fortolkningsforskellen blandt aktører 1 og 2 i forhold til KMK, kan findes i de to sociale gruppers respektive teknologiske rammer. Ifølge Bijker (Bijker 1995) identificerer den teknologiske ramme brugernes antagelser, forventninger, og viden, som de bruger til at forstå teknologien i organisation. Den teknologiske ramme påvirker brugernes antagelser, forventninger og viden om formål, kontekst og betydning. Teknologiens rolle får stor indflydelse på valg, der træffes med hensyn til udformning og brugen af disse teknologier. Aktørerne fortolker KMK forskelligt. Disse fortolkninger fortolkninger vil i afvekslende udstrækning blive skabt og begrænset af forskellige gruppers formål, sammenhæng, styrke, vidensbase samt af teknologien selv. Aktører 1 og 2 er enige i, at det ikke er muligt at udvikle et e-læringsprogram til alle 36 specialer på sygehuset, da dette vil medføre en opdatering af alle 36 specialer. Dog mener Aktører 2, at hvis de skal opnå nye kompetencer ved at gennemgå KMK, må det udvikles specifikt til specialerne. National Strategi for IKT-støttet læring har som mål at øge anvendelsen og kvaliteten af e-læring med henblik på at styrke kompetenceudviklingen bredt og gøre Danmark til foregangsland inden for e-læring. Denne strategi skal medvirke til at supplere og understøtte blandt andet disse initiativer ved at sætte fokus på de muligheder, teknologien giver os for at understøtte læring og kompetenceudvikling (Videnskabsministeriet 2007). Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

66 Vi mener ikke, at e-læringsprogrammet KMK lever op til National Strategi for IKT-støttet læring. Strategiens overordnede mål er, at e-læring skal være med til at øge kompetenceudviklingen og derved forbedre kvaliteten af arbejdet i dagligdagen. E- læringsprogrammet lægger op til at brugerne opnår basale kundskaber inden for kodning. Den specialespecifikke kodning skal de lære ude på afdelingen. På den måde opnår Skejby Sygehus ikke kompetenceudvikling bland medarbejderne med KMK, da overlægerne allerede besidder de basale kundskaber indenfor kodning. Hvis Skejby Sygehus er interesseret i at bruge e- læringsprogrammet KMK som kompetenceudvikling, må e-læringsprogrammet ændres til også at omfatte den specialespecifikke kodning og der må være en anden læringsform indbygget i programmet. Dette vil vi uddybe mere senere i projektet. 2. Diskussion af Aktørernes oplevelse af e-læringsprogrammet Diskussion 2 omhandler e-læringsprogrammets elementer, den designmæssige, indholdsmæssige og pædagogiske opbygning af e-læringsprogrammet KMK. Når der findes forskellige fortolkningsfleksibiliteter af et artefakt kalder Bijker det socioteknologisk dekonstruktion. Muligheden for at demonstrere fortolkningsfleksibiliteten af et artefakt ved dekonstruktion indebærer, at der er en direkte indgang til en sociologisk forklaring på udviklingen af tekniske artefakter (Bijker 1995), samt mulighed for at undersøge forskellige dele af den tekniske udvikling og derved undersøge aktørernes meninger om dele af teknologien. Derfor inddeler vi e-læringsprogrammet KMK i design, indhold og pædagogik. Ifølge Bijker (Bijker 1995) lukkes og stabiliseres kontroverser over et artefakt mellem forskellige sociale grupper over tid. Vi vil med begreber lukning og stabilisering diskutere KMK s sociale konstruktion, efter vi har foretaget sociologiske dekonstruktion Bjiker skriver, (Bijker 1995) at lukning af teknologi betyder, at fortolkningsfleksibiliteten af et artefakt mindskes. Der opstår en enighed blandt de forskellige relevante sociale grupper om den dominerende fortolkning af et artefakt og "pluralisme af artefakter" falder. I forhold til begrebet stabilisering understreges, at teknisk ændring ikke kun kan være resultat af en betydningsfuld handling fra den heroiske opfinder. Her vil der blive fokuseret på udvikling af et artefakt inden for en relevant social gruppe. Ifølge Bijker (Bijker 1995) er videnskabelige fakta skabt, når en videnskabelig kontrovers er lukket af deltagerne og de er nået til enighed. Denne konsensus betyder, at Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

67 fortolkningsfleksibiliteten af en bestemt ting forsvinder og derefter accepteres kun én fortolkning. En sådan lukning er ikke ubegrundet, men har omfattende konsekvenser, dvs. den omstrukturer deltagernes verden. Historien er omskrevet efter sådan en lukning, og det er vanskeligt at genskabe den saglige fleksibilitet, der eksisterede forud for afslutningen af kontroversen. E-læringsprogrammets Indhold Ifølge Aktører 2 har de største indholdsmæssige udfordringer været at lave testspørgsmålene. Registreringsansvarlige overlæger sidder sammen med udviklerne og er med til at lave kodeopgaverne. Disse bliver valideret hos andre overlæger, da lægerne ikke altid er enige, heller ikke indenfor eget speciale. En anden udfordring er at få lægerne til at afsætte tid til at lave kodeopgaverne. Aktører 2 lægger stor vægt på at kodeopgaverne skal være godkendt af lægerne, inden de bliver sat i prodkuktion, for at undgå at skulle lave dem om efterfølgende. Det vil i dette tilfælde sige at der er en kontrovers mellem de forskellige sociale grupper, som så lukkes og stabiliseres over tid og kodeopgaverne bliver sat i produktion. Bijker fremhæver (Bijker 1995), at lukning ikke er permanent. Nye sociale grupper kan danne og genindføre fortolkende fleksibilitet, hvilket medfører en ny runde af debat eller konflikt om en teknologi. Der er 3 forskellige former for lukning: 1. Ingen enkelt social gruppe dominerer processen, og grupperne når til enighed sammen. 2. En social gruppe dominerer processen, idet den fastholder sin definition af teknologien, både problemer og hensigtsmæssige løsninger. Under sådanne monopolagtig omstændigheder plejer en nyskabelser at være konventionel. Her er tale om graden af inklusion i den teknologiske rammer. De aktører, der har høj inklusion har en dominerende og kan insisterer på deres teknologisk rammer. De aktører, der har lavt inklusion, vægter ikke i dannelsen af fælles fortolkning. 3. To eller flere grupper konkurrerer over betydningen af en teknologi. To eller flere etablerede aktør grupper med divergerende teknologiske ramme argumenterer for, at deres teknologisk ramme vægter mere end de andre aktører. Under sådanne omstændigheder kan kriterier uden for de pågældende rammer bliver vigtige som appeller til tredjemand. Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

68 Indholdsmæssigt er e-læringskurset Aktører 1 og 2 logisk delt op. Ifølge Aktører 2 efterspurgte Aktører 1, hvordan data cykler rundt i systemet og derfor blev der lavet nogle tegninger, som afspejler virkeligheden. Aktører 2 brugte lang tid på tegningerne, da de er ret komplekse. En læge kaldte tegningerne for konfusiogrammer. (Se bilag nr?). Indsæt bilag med eks. tegning. Ligger bagest i projektet. Aktører 1 er ikke enige i forhold til de problemstillinger, der bliver opstillet i e-læringskurset. Den ene læge mener, at problemstillingerne er allesammen nogle, han genkender fra den almindelige hverdag. Den anden læge, samt lægesekretæren mener, at e-læringsprogrammet indeholder ting, der ikke er relevante for dem i hverdagen, og det kan godt være et irritationsmoment. F.eks. mener den anden læge, at der er gjort alt for meget ud af cancerkodningen, da dette ikke er relevant for hende. Aktører 1 mener, som beskrevet i diskussion 1, at e-læringsprogrammet er for bredt. De opnår ikke større færdigheder eller nogen kompetenceudvikling i at kode ved at gennemføre KMK, da de alle besad en basisviden i kodning, inden de tog kurset. Vi mener, at der er en social gruppe der dominerer processen, nemlig Aktører 2. Den sociale gruppe er i stand til at insistere på sin definition af både problemer og hensigtsmæssige løsninger. Disse omstændigheder gør det besværligt for aktører 1 at deltage og praktisere indenfor deres teknologisk rammer. Aktører 1 og 2 har forskellige fortolkninger af e- læringsprogrammet KMK. Det kan også hænge sammen med at aktører 1 har lav inklusion i den teknologiske ramme og aktører 2 har høj inklusion i den teknologiske ramme. Ifølge Bijker (Bijker 1995) er aktører med en høj inklusion i den teknologiske ramme forpligtet til at generere forholdsvis konventionelle opfindelser såsom forbedringer, optimeringer og tilpasninger. I forbindelse med dette kan man sige, at Aktører 2, der har en høj inklusion i den teknologiske ramme er forpligtede til at forbedre, optimere og tilpasse KMK i forhold til det indholdsmæssige. E-læringsprogrammet opdateres 4 gange om året og der kommer hele tiden nyt indhold og ændringer på grund af ny viden. Fællesindholdet bliver opdateret hvert år. Der sidder en brugergruppe, der består af respræsentanter fra alle brugersygehusene. Ændringsønsker bliver sendt ind til brugergruppen. Hvis ændringer accepteres af brugergruppen Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

69 og er relativt enkle bliver de taget med i næste opdatering. Hvis det drejer sig om større opdateringer tager det længere tid at få dem ind i e-læringsprogrammet. Her kan man sige, at brugerne indirekte er med til at bestemme indholdet i KMK, da sygehusene i brugergruppen bliver repræsenteret af registreringsansvarlige overlæger. Dog skal ændringerne accepteres i brugergruppen først og på den måde er det en social gruppe der dominerer processen. Pædagogik Omkring de pædagogiske overvejelser, der ligger bag KMK, mener Aktører 2, at de har fokuseret på at lave en overskuelig grænseflade, hvor der er en vis logik i. Den skal gengive nogle af de begreber, som lægerne og lægesekretærerne anvender. Der er en logisk struktur, hvor emnerne er brudt ned i nogle overskuelige enheder, der gør, at e-læringskurset ikke er et langt liniært forløb. Samtidig skal der noget pligtinformation med, som f.eks. Kontaktmodellen, DRGsystemet, Sundhedsstyrelsens fællesindhold. Definition mangler, eller skal eks fjernes. Der er to testopgaver flettet ind i indholdet til segmentering og uddybning af læringen og til sidst er det den afsluttende prøve. Der er ifølge udviklerne, aktivering af brugerne hele tiden. Aktører 2 udtaler omkring testopgaverne i systemet, at de er baseret på fejlfinding, og det er en anden tilgang, der tvinger hjernen til at tænke på en anden måde. Brugerne skal på den måde igennem forskellige ting, de skal læse, prøve, gætte og få svar med det samme. Der findes en ordbog i e-læringskurset. Definitionerne af begreberne i ordbogen er taget direkte fra Sundhedsstyrelsen. Der finder man en kort, præcis definition af begreber som f.eks. aktionsdiagnose. Dvs. at brugerne nemt finder definitionerne uden at skulle ind i e- læringskursets punkt Aktionsdiagnose og læse en hel masse. KMK har henvisninger til eksterne kilder, så som links til Sundhedsstyrelsen og til browsere, så brugerne lærer de offentlige tilgængelige værktøjer. Aktører 2 udtaler, at de bevidst ikke har valgt at linke til hjemmesider, hvor brugerne selv skulle finde vejen til værktøjerne, men istedet har valgt at linke direkte til værktøjerne. KMK har ikke lyd og video tilsat. Ifølge Aktører 2 var det ikke tilladt med lyd på computeren, da e-læringssprogrammet blev lavet, fordi det signalerede spil og underholdning. De mener, at hvis der skal lyd på, skal det være gennemgående gennem hele gennem hele kurset, da det ville være Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

70 urimeligt, at skulle have hovedtelefoner klar, hvis der er lyd i en lille del af e-læringskurset. Derfor er lyden aldrig kommet ind. For at kompensere for manglen af lyd og video, har udviklerne valgt at indsætte nogle bokse med et spørgsmålstegn. Når brugerne klikker på spørgsmålstegnene, vises et billede af en anerkendt læge eller en anden autoritet, samt et interviewcitat omkring kodning. Der er indsat vedkommendes adresse og telefonnummer. De deltagende hospitaler bruger lokale autoriteter bag spørgsmålstegnene. Vedrørende det pædagogiske i opbygningen af KMK, er det en social gruppe, der dominerer processen, det er aktører 2. Aktører 1 har som sådan ingen mening om den pædagogiske opbygning af KMK. Aktører 1 har forskellige udtalelser om e-læring som undervisningsmiddel. Dog mener de alle, at det er et godt supplement til tilstedeværelsesundervisning. Fordelene ved e-læring er, at det kan tages når man vil og kan gentages. Ifølge Aktører 1 kan det være en fordel og en obstruerende faktor, at e-læring kan tages, når du vil; det kan resulterer i, at det ikke bliver taget. En ulempe ved e-læring kan også være, at man ikke har nogen at drøfte det med, hvis der er noget man ikke forstår, mener den ene læge Design Med hensyn til det grafiske design ville Aktører 2, at det skulle se pænt ud og det er ifølge dem selv lykkedes. KMK er placeret som en lille boks på skærmen, der måtte ikke være scroll i vinduerne, derfor valgte de en bladrefunktion, så brugerne nogen steder skulle klikke til side 2 og 3. Da KMK blev udviklet var der ikke nogen designpolitik eller designregler; nu er de underlagt en desingmanual fra Region Nord, der ikke er så restriktiv. Aktører 1 er enige i at KMK er nemt at navigere rundt i og meget brugervenligt, dog mener lægesekretærer at bladrefunktionen er uhensigtsmæssig nogle gange. Hun udtrykker sig således: Aktører 2 udtaler, at lægerne er meget irriterede over, at hvis de ikke består den afsluttende prøve første gang, så bliver spørgsmålene randomiserede, dvs. at der bliver plukkede tilfældige spørgsmål ud næste gang. Dette kan forhindre dem i at gå direkte til den afsluttende prøve, uden at gennemgå e-læringsprogrammet først. Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

71 Sværhedsgraden i prøven er ifølge Aktører 2 så stor, at brugerer som ikke har gennemgået KMK, ikke kan bestå prøven medmindre de er meget kvikke i pæren eller meget, meget heldige. Ifølge National strategi for IKT-støttet læring (Videnskabsministeriet 2007) vil regeringen med kvalitetsreformen arbejde for at sikre fortsat fornyelse og udvikling af det danske velfærdssystem. Et fortsat højt serviceniveau og løbende kvalitetsforbedringer af det offentliges ydelser forudsætter en fortsat udvikling af medarbejdernes kompetencer. Det skal derfor sikres, at medarbejderne i det offentlige har fleksibel adgang til at lære det, de har brug for, når de har brug for det. E-læring rummer en række åbenlyse fordele, når det gælder fleksibilitet, men også når det gælder muligheden for at uddanne mange i det samme indhold på én gang. Envidere understreger strategien (Videnskabsministeriet 2007), at offentlige arbejdspladser skal være i front, når det gælder anvendelsen af e-læring til kompetenceudvikling. E-læring skal være en naturligt integreret del af efteruddannelsestilbuddet, og kvaliteten skal være fuldt på højde med de øvrige tilbud. Som nævnt i Diskussion 1, mener vi ikke, at e-læringsprogrammet KMK lever op til National Strategi for IKT-støttet læring. E-læring skal ifølge strategien (Videnskabsministeriet 2007) være et middel til at hæve kompetenceniveauet, men vores undersøgelse viser, at brugerne ikke har fået hævet deres kompetenceniveau; For at hæve kompetenceniveauet skulle indholdet i KMK være mere specialespecifikt og der skulle være indbygget en anden læringsform. Ifølge Niels Jakob Pasgaard (Pasgaard, 2010) skelnes i den e-didaktiske model mellem tre former for e-læringen. Det drejer sig om en kognitivistisk e-læringsform, hvor læringen tager udgangspunkt i formidling af stoffet, en socialkonstruktivistisk e-læringsform, hvor læringen tager udgangspunkt i praksisfællesskabet omkring stoffet og en radikal konstruktivistisk e- læringsform, hvor læringen tager udgangspunkt i den enkeltes brugers problematisering af stoffet. Pasgaards læringsformer er mere uddybede under punket Anbefalinger i forhold til e- læringsprogrammet KMK Vi mener, at e-læringsprogrammet KMK lægger op til en kognitivistisk e-læringsform. (Pasgaard, 2010) Det viser, at e-læringsprogrammet KMK sætter formidlingen af information i centrum, og Aktører 2 er centrale aktører i formidlingen af informationen. Aktører 2 sikrer, at formidlingen er motiverende ved at iværksætte forskellige initiativer i forhold til at sikre klinisk meningsfuld kodning på Skejby Sygehus (se bilag 5), f.eks. indtroduktion for nyansatte, afdelingsindtroduktion, registreringsansvarlige overlæger og lægesekretærer, jævnlige Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

72 kvalitetstjek, journalaudit m.m. og endda konfrontation med afdelingensledelsen i forhold til kvaliteten af deres kodning. Det gælder også i forhold til organiseringen af samarbejdet mellem brugerne. Det betyder, at e- læringsprogrammet KMK bedst vil kunne understøtte en kooperativ samarbejdsform mellem brugerne, hvor Aktører 2 fungerer som arbejdsfordelere. Et kooperativt samarbejde vil være kendetegnet ved (Pasgaard 2010): Et samlet mål, som ofte kun er kendt af arbejdsfordeleren (Aktører 2) Arbejdsdeling som foretages af arbejdsfordeleren (Aktører 2) Individuelle del-opgaveløsning Individuelle del-målsætninger Denne form for e-læring opfylder ikke Aktørers 1 forventninger. Aktører 1 oplever, at de ikke får kompetenceløft, da det inholdsmæssige niveau i e-læringsprogrammet KMK ligger under det Aktører 1 kunne i forvejen. Det tyder på, at der er brug for en anden form for e-læringssystem, som gør det muligt for brugerne, at de kan tilegne sig kompetenceløft og kvalitet af deres arbejder. 3. Diskussion af Aktørernes opfattelse af klinisk meningsfuld kodning Dette diskussionsafsnit omhandler aktørernes opfattelse af klinisk meningsfuld kodning generelt, dvs kodning i det hele taget. Bijker (Bijker 1995) argumenterer for, at de teknologiske artefakter kan fortolkes forskelligt af forskellige sociale grupper. De sociale grupper vil konstruere forskellige fortolkninger af teknologi, baseret på deres samspil med denne. Sådanne fortolkninger formes og begrænses i varierende grad af de sociale gruppers formål, kontekst, magt, vidensgrundlag og af artefaktet i sig selv. Bijker (Bijker 1995) påpeger, at en teknologisk ramme er et teoretisk begreb. Det kan anvendes til at arrangere data og formidle en fortolkning af samspillet mellem brugere inden for en relevante sociale grupper. Teknologisk rammer kan bedst bringes til anvendelse i forbindelse med ustabile situationer, kontroverser og ændringer, hvor de teknologiske rammer lettere bliver synlige. Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

73 E-læringskursets navn Klinisk Meningsfuld Kodning er meget bevidst valgt ifølge Aktører 2. I et af organisationens dokumenter står følgende definition:.. at diagnose- og procedurekoderne skal give et så vidt muligt dækkende billede af patienternes kliniske sygdom og behandling. ( se bilag 5) Aktører 2 hævder, at forkert kodning kan koste sygehuset mange millioner kroner. Ved Ved journalaudit bliver kodekvaliteten tjekket og der opfanges både menneskelige fejl og fejl, som er begået som følge af systemet eller fordi det er uklart, hvordan der skal kodes. Aktører 2 har følgende udtalelse: Men jeg kan da huske på et tidspunkt, vi skulle hente et eller andet antal millioner i en sparerunde, da var der et bud fra økonomiafdelingen, at hvis hele huset blev bedre til at kode, altså uden at snyde, men bare kodede præcist, så ville de tro, at der nok kunne hentes 20 mio. på det tidspunkt (3- U166). Ifølge Aktører 2 står der i den sidste økonomiaftale som regeringen lavede, at patientregistreringen skal opprioriteres. Økonomen mener at interessen for registrering er blevet skærpet, siden der blev hæftet penge og værdier på patientregistreringen. Ifølge Aktører 2 er det lægen, der afgør, hvad der er klinisk meningsfuld kodning. Hvis lægen og lægesekretæren registrerer klinisk meningsfuldt, så får sygehuset de penge i kassen som de er berettiget til. DRG-freak er et kendt fænomen. Det betyder ifølge Aktører 2:.DRG-freak, hedder det, det er et kendt fænomen. - Ok ja, der er jo læger, der er i stand til at få vis af kr. ud af en hvilken som helst banal infektion, fordi så laver de lige en anden undersøgelse eller noget andet, nu de er i gang. Fordi de havde en fornemmelse af, at der var noget andet, der heller ikke fungerede. Altså det har der været meget kreativitet omkring. (3- U162) Aktører 2 siger, at organisationen har forsøgt at flytte fokus væk fra at spekulere i penge, men hellere at fokusere på, at sygehuset får det, som det er berettiget til. Aktørernes definition på Klinisk meningsfuld kodning Klinisk meningsfuldt betyder ifølge Aktører 2 at registrere det som patienten fejler og bliver behandler for. Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

74 Aktører 1 har forskellige definitioner, der dog siger nogenlunde det samme: LægeU: "For mig er klinisk meningsfuld kodning, at man koder patienterne, altså både indlæggelsen og indelæggelseskoderne og operationskoderne, så de illustrerer den virkelige verden... Det jeg mener er, at kodningen skal laves sådan, at den spejler det billede, som patienten. har oplevet i afdelingen. LægeB udtaler om e-læringskursets navn, Klinisk Meningsfuld Kodning : jeg synes ikke helt navnet passer på kurset, fordi jeg synes ikke, det er klinisk, og jeg synes heller ikke, det er meningsfuldt, men jeg synes, det er kodning. (3- BB4) Lægesekretæren definerer klinisk meningsfuld kodning sådan: For mig er det en kodning, der beskriver hvordan patienten forlader sygehuset. Med hvilken diagnose og at det er den rigtige diagnose. Og så kommer der forskellige tjenester, men de ligger jo fast, de der forskellige procedurekoder. (3- BL4). Formålet med at kode klinisk meningsfuld Aktører 1 har forskellige udsagn omkring hvad formålet med at kode klinisk meningsfuldt er, dog ligner de hinanden. Korrekt klinisk kodning skal bruges til registrering og statistik på, hvad lægerne laver eller at få sat de rigtige diagnoser på de rigtige patienter, dermed overføres data i databaserne, som bruges til statistik og forskning. Klinisk meningsfuld kodning er en vejledning for både sygehus og den praktiserende læge. Aktører 1 nævner alle tre det økonomiske aspekt i kodningen. Det fylder nogle gange mere end den kliniske kodning, fordi afdelingens budget er afhængig af kodningen. Aktører 1 er stort set enige i formålet med at kode klinisk meningsfuldt, dvs de bevæger sig alle inden for samme teknologiske ramme. Motivation for kodning Tre ting er hovedsagelig Aktørers 1 s motivation for at kode: Det første er afdelingens statistik. Det andet er i forbindelse med forskning, fordi det er nemmere at trække patienter ud igen, hvid de er kodet korrekt. Regionen skal måske træffe beslutning om, hvem skal behandle en bestemt Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

75 patientkategori, så behandlingen kan blive samlet et sted eller udtræk af patientdata kan resultere i ændringer af procedurer eller bedre undersøgelser. Det tredje er, at hvis man koder korrekt, så tjener afdelingen de penge, den skal. En fjerde ting er at kodningen også er dokumentation for, hvad den enkelte læge har lavet, dvs dokumentation for f.eks. hvor mange operationer af en bestemt slags en læge har udført om året. Aktører 1 er stort set enige i motivationen for kodning, dvs de bevæger sig alle inden for samme teknologiske ramme. Dilemmaer omkring kodning I de foregående afsnit kan vi se, at Aktører 1 bevæger sig inden for samme teknologiske ramme. Bijker (Bijker 1995) påpeger at de teknologiske rammer bliver lettere synlige i forbindelse med ustabile situationer, kontroverser og ændringer. Vi vil i dette afsnit komme ind på dilemmaer i kodningen, hvor der er kontroverser mellem økonomitænkning i kodningen og klinisk meningsfuld kodning. Vi har tidliger skrevet, at Aktører 2 mener, at hvis lægen og lægesekretæren registrerer klinisk meningsfuldt, så får sygehuset de penge i kassen som de er berettiget til. Det lyder enkelt og ligetil. Ifølge Aktører 2 er dette ikke så enkelt. Lægerne mener, at de mange gange står i et dilemma med hensyn til kodningen, når den egentlige aktionsdiagnose giver færre DRG-point end bidiagnosen, så vælger de ofte at kode bidiagnosen som aktionsdiagnose. Vi vil her præsentere tre citater fra lægerne, hvor de nævner eksempler på dilemmaer i kodningen: Altså hvis der kommer en patient, der er dehydreret, f.eks. pga. maveinfektion, så betyder det rigtig meget prismæssigt, om det bliver kodet som en maveinfektion og så væskemangel eller væskemangel og så maveinfektion. Det er altafgørende for, hvilken takst, afdelingen får, og det synes jeg godt kan være lidt frustrerende nogen gange.men det er også ærgerligt, hvis man snyder afdelingen for nogle DRG-point eller nogen penge, fordi man ikke ved, hvad der giver mest. (3-BB20).vi har en afdeling, hvor vi har rigtig mange patienter med prostatacancer og mange af dem får blodmangel og skal ind og have blodtransfusioner. Hvis vi koder dem under den diagnose, der hedder anæmi ved neoplasma som jo egentlig er den diagnose, som burde kodes som aktionsdiagnose og så cancerdiagnosen som Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

76 bidiagnose så giver det mindre i DRG-point end hvis vi koder cancerdiagnosen som den første og det andet som den næste.. rent sådan videnskabelige og klinisk, vi handler ikke på canceren, vi handler på anæmien. Så det burde være den, der står først, men hvis man skal have den økonomiske tankegang med, så er man nødt til at gøre det omvendt. Faktisk er det sådan, at anæmi ved neoplasma giver færre DRG-point end det vi skal betale til blodbanken for at få blodtransfusionerne dernede fra. Så der tænker vi jo nok langt hen ad vejen økonomisk, når vi koder der. Så den er der hele tiden at tænke på. (3-BU34)...vi havde meget stort underskud på vores DRG-budget, og det viste sig så, at det var fordi vi havde flyttet en del af vores patienter fra indlagte til at være ambulante, eller til at være dagkirurgiske patienter. Og det gav lige pludselig i stedet for en kode ellers gav eller et eller andet for en operation, så gav det lige pludselig kun 1900 DRG-point. (3-BU20) Den ene af Aktører 1 udtaler, at kodningen er en administrativ opgave der er lagt over på lægerne. Lægerne bliver hele tiden bedømt på deres kodning og dette tager tid fra patienterne. Han mener, at man skal passe på at kodningen ikke kommer til at fylde mere end patienterne, som de koder: Vi registrerer nogen gange, at vi registrerer.... Altså det er nogen kontorfolk, der siger, det her kan være smart. Det kan det måske også, når man sidder på et kontor, men ikke når man er ude i den virkelige verden. Det tror jeg, de langt hen ad vejen har glemt. (3-BU61) Han understreger, at det ikke er den rigtige måde at køre økonomisystem på: men som læge og videnskabsmand synes jeg ikke, det er den rigtige måde at køre økonomisystem på. Der skal det være den lægelige diagnose og ikke økonomiafdelingen, der skal afgøre, hvordan man koder rigtigt. (3-BU36). Dog er Aktører 1 enige i, at kodningen er vigtig og at der er mere fokus på kodning nu blandt læger og lægesekretærer end for bare 5 år siden, fordi det er alment kendt, hvordan afdelingens budget hænger sammen med kodningen. En af Aktører 1 udtaler: Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

77 ...men til gengæld så vil jeg sige, at i dag som moderne læge, der ved man godt, at det er sådan det er, og at det kan ikke hjælpe, at man ikke synes, at man vil bruge tid på det, fordi så får afdelingen ikke nogen penge. Det er bare nødvendigt, altså (3-BB35). Samtidig mener Aktører 1 også, at hvis de kliniske databaser skal være pålidelige, må der kodes klinisk korrekt. På den ene læges afdeling har de drøftet, om det kunne betale sig at ansætte nogen specifikt til at kode, men det kunne resultere i at tallene bliver pustet op og det er de ikke interesseret i. Aktører 2 hævder, at det at registrere rangerer meget lavt på lægens behovsskala i forhold til deres kliniske arbejde. Det er dog et nødvendigt onde og de skal gøre sig umage med at sætte de rigtige koder på. Det må man nemlig være læge for at kunne, det kan alle og enhver ikke gøre. Han udtaler omkring kodningen:.når der er økonomi involveret i det, så er det også fristendet måske at registrere således, at man får mest ud af det økonomisk, men det er jo ikke klinisk meningsfuldt. Så det skal vi ikke gøre, altså vi skal registrere klinisk meningsfuldt og så ikke mere, og det kan måske være svært nok. (3-Ø8) Den ene læge har oplevet, at hans afdeling har oplevet, at hans afdeling har fået kritik for at deres kodning ikke gav de DRG-midler, som de burde have fået. Det skete efter at nogle seniorkolleger havde gennemgået journaler og fundet nogle, der ikke var kodet korrekt. Kritikken bliver overbragt til lægerne af afdelingsledelsen, der fortalte, at de på det tidspunkt var 16 millioner under det forventede DRG-point. - Det har ofte været yngstemanden, der har siddet og kodet, når de sad og skrev epikriser. Dette har afdelingen taget til efterretning og nu er det de indskrivende læge, som laver kodningen. Afdelingen har for første gang i mange år haft overskud i DRG. Vi må kort forklare, hvad DRG og DAGS er for noget. Måske efter beskrivelsen af casen. Jeg gør det lørdag. Ud fra overnævnte eksempler kan vi se, at Aktører 1 og 2 bevæger sig inden for hver sin teknologiske ramme. Aktører 2 mener at kodning er enkel, læger og lægesekretærer skal kode klinisk meningsfuldt, så får sygehuset de penge i kassen, som de er berettiget til. Hvorimod Aktører 1 har givet os flere eksempler på dilemmaer i kodningen. Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

78 I daglig praksis er kodning ikke så enkelt for Aktører 1. Økonomi og klinisk kodning griber dybt ind i hinanden. Aktører 1 skal både tænke på at kode klinisk korrekt og at afdelingens budget er afhængig af det, de koder. På den måde har de fået pålagt et nyt tankesæt. Ifølge Aktører 1 kolliderer den økonomiske tankegang og den kliniske tankegang nogle gange, hvor den økonomiske tankegang bliver valgt, hvis det er til gavn for afdelingens økonomi, med det resultat at det kliniske og videnskabelige træder i baggrunden. Samtidig med at organisationen er interesseret i god kodepraksis er de også interesseret i god klinisk praksis. Spørgsmålet er om de to ting kan arbejde sammen fuldstændig. Den ene Aktør 1 har sammen med en kollega drøftet, om kodningen og økonomi kunne laves på en anden måde, men de kan ikke komme på, hvordan det i så fald skulle gøres. Man kunne måske forenkle koderne, sådan at man koder i grupper i stedet for at kode hver ting for sig, men så forsvinder det videnskabelige i det, hævder han. Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

79 Anbefalinger i forhold til e-læringsprogrammet KMK Ifølge Nationale Strategi (Videnskabsministeriet 2007) skal e-læring være et velbegrundet valg. Tilvalget af et e-læringsforløb skal være baseret på en afdækning af reelle behov og dokumentation af omkostninger og eventuelle besparelser. Formen og de teknologiske virkemidler skal være baseret på begrundede organisatoriske og pædagogiske valg. Udviklerne udtaler, at der er nogle overvejelser man skal gøre sig, hvis man vil lave e-læring. Man skal aldrig starte med noget administrativt, men hellere starte med noget, der er opstået som et behov på en klinisk afdeling og som handler om at medarbejderne skal blive bedre til at gøre det de gør til dagligt, fordi så har man succes. "Så det tror jeg, der ligger altså nogen overvejelser man kan gøre, så hvis man skal til at begynde at lave e-læring, så skal man aldrig starte med noget administrativt efter min mening, så skal man starte med noget der rammer lige ned i hjertet af specialet, fordi så har man jo succes"(1-u115) Ved vores analyse har vi fået bekræftet, at e-læringssystemet KMK lægger op til en kognitivistisk e-læringsform og vores informanter oplever, at de ikke har fået flere kompetencer ved at gennemgå e-læringskurset. Det betyder, at brugerne, der ved mere end det basale omkring kodning, kræver et mere specifikt e-læringsprogram, der kan gøre det muligt at opkvalificere et kompetenceløft og derved forbedre deres arbejde. I den kognitivisk e-læringsform er udviklerne centrale figurer, der sammen med enkelte læger og lægesekretærer står for udvælgelsen af stoffet og for præsentationen af dele af det. Når man vælger denne form for e-læringsprogram er det oplagt at vælge kommunikationsværktøjer, der understøtter en monologisk kommunikation. Den monologiske kommunikation er én-vejs og foregår som formidling fra e-læringsprogrammet til den enkelte bruger. Dette betyder, at udviklerne indtager en ekspertrolle i stedet for en konsulentrolle. Vi mener, at uoverensstemmelsen mellem vores informanter og Informationsafdelingen og Økonomiafdelingen kan skyldes valg af e-læringsform. Derfor mener vi, at det er nødvendige at se på, om de har valgt en e-læringsform, der passer til forløbets formål og læringmål, til brugernes forudsætninger, og til den organisering der er lagt ned over forløbet (Pasgaard 2010). Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

80 Figur 1 - Vores opfattelse af E-læringsprogrammet KMK Ifølge udviklerne (1-U172) har informationsafdelingen en vision om at få større kapacitet til at udvikle e-læringskurser. Der ligger et forslag om at gøre Skejby s e-læringsenhed til en regional enhed, der udvikler e-læring til hele regionen. Så har de mulighed for at lave anderledes e- læring, end det de gør nu. Derfor vil vores anbefaling være relevant til videre udvikling af et nyt e-læringsprogram. Vores anbefaling tager udgangspunkt i Niels Jakob Pasgaards 3 former for e-læring. En socialkonstruktivistisk e-læringsform Vi mener, at en socialkonstruktivistisk e-læringsform vil være relevant, fordi den socialkonstruktivistiske e-læringsform er baseret på opfattelsen af læring som brugernes deltagelse i et praksisfællesskab (Pasgaard 2010). Pasgaard (Pasgaard 2010) understreger, at både udviklerne og brugerne deltager i den fælles praksis, hvorved de begge påvirker hinanden og således er de ligestillede. Udviklerne og brugerne har i princippet lige stor indflydelse på hvilket stof, der bearbejdes i praksisfællesskabet, og i kraft af deres deltagelse i Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

81 praksisfællesskabet har de også lige stor indflydelse på hvordan indeholdet i e-læringssystemet bearbejdes, og de kan således fungere som vejledere for hinanden (Pasgaard 2010). Materialeform og vidensdeling Vi mener med valget af en socialkonstruktivistisk e-læringsform, vil det være oplagt at anvende vidensdeling materiale. Ifølge (Pasgaard 2010) sidestiller den socialkonstruktivistiske e-læringsform underviseren og de lærende som deltagere i praksisfællesskabet. Det er derfor oplagt, at materialet lægger op til en undervisning, der er centreret omkring den enkelte lærendes deltagelse i dette praksisfællesskab. Desuden påpeger Pasgaard (Pasgaard 2010), at udviklerne og brugerne i fællesskab sikrer, at den enkelte motiveres, og at opgaverne differentieres, ligesom vejledningen og evalueringen bliver et fælles anliggende. Undervisernes rolle Ifølge (Pasgaard 2010) er i en socialkonstruktivistisk e-læringsform praksisfællesskabet (vidensdeling) i centrum. Det betyder, at underviseren ikke bliver så styrende i det informatoriske rum, men indtager en rolle som konsulent. Underviseren deltager sammen med de lærende i udvælgelsen af stof, ligesom underviseren deler rollen som motivator, vejleder og evaluator med de lærende. Underviseren er i princippet ligestillet med de lærende i denne e- læringsform, men i kraft af at underviseren ofte har mere erfaring med den praksis, der arbejdes i, kan han/hun på nogle tidspunkter være mere styrende for processen end de lærende. Vi mener her, at underviserne ikke behøver være udviklerne. Det kunne være de registreringsansvarlige overlæger og lægesekretærer, der har kendskab til de daglige problemstillinger. Vi mener, at det kan give mening for brugerne, fordi det nye e-læringsprogram skal give understøtte brugerne i deres daglige arbejde. Organisering af samarbejdet Pasgaard (Pasgaard 2010) understreger, at praksisfællesskabet er centralt i den socialkonstruktivistiske e-læringsform. Det gælder også i forhold til organiseringen af et samarbejde mellem brugerne. Det betyder, at denne e-læringsform bedst vil kunne understøtte en kollaborativ samarbejdsform, hvor alle deltager på lige fod. Et kollaborativt samarbejde vil være kendetegnet ved (Pasgaard 2010): Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

82 Fælles samlet mål (kendt af alle). Ingen arbejdsdeling. Fælles del-opgaveløsning. Fælles del-målsætninger Derfor mener vi, at med udgangspunkt i en socialkonstruktivistisk e-læringsform vil det være naturligt at anvende kommunikationsmedier, som understøtter, som Pasgaard (Pasgaard 2010) kalder en polyfon kommunikation. Kommunikationen er flervejs og foregår mellem underviseren og den/de lærende og mellem de enkelte lærende. Underviseren og de lærende er ligeværdige i denne kommunikation. Polyfon kommunikation er ifølge Pasgaard (Pasgaard 2010) en kommunikation mellem flere end to aktører, fx mellem underviseren og en række enkelte lærende eller en række grupper af lærende, eller mellem en række enkelte lærende. Værktøjer til Polyfon kommunikation kan være følgende: Konferencer. Fora. Chat (mange til mange). Sociale medier (F.eks. Facebook og Wikipedia) Interaktivt materiale Chat (én til én) Vi har skrevet, at der kommer stigende krav om registrering af data til kvalitetsdatabaser og til administrative formål. Det fremgår klart både fra Informationsafdelingen, Økonomiafdelingen og brugerne, at der er forståelse for dokumentationens vigtighed. Vores informanter mener, hvis de skal have en kompetenceløft og forbedre kvaliteten af diagnose- og procedurekodningen, vil det kræve et mere specifikt e-læringsprogram, der kan støtte den enkelte læringsbehov. Derfor mene vi, at den socialkonstruktivistisk e-læringsform kan opfylde brugernes forventninger og krav, fordi denne læringsform lægger op til vidensdeling og det kan gøre muligt for brugerne, at indrette læringsmaterialet mere specifikt. Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

83 Figur 2 - Vores anbefaling til nyt e-læringsprogram. Vi mener, at ovenstående nye e-læringsprogram kunne videreudvikles til at inddrage de kliniske brugeres erfaring og behov. Det vil være en klinisk praksisudvikling, der således vil være meningsfuldt for klinikerne. Sundhedsorganisationen har interesse i at forbedre ikke kun den økonomiske men også den kliniske kvalitet. Den sociale konstruktivistiske e-læring bygger på praksisfælleskab og vidensdeling, derfor kan klinikerne og sundhedsorganisation opnå både meningsfuld kodning og øgede kompetence. Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

84 Konklusion Vi har med undersøgelsen forsøgt at finde svar på vores problemformulering: Hvordan oplever en sundhedsorganisation kompetenceudviklingen via e-læring? Dette har vi gjort ved at udvælge en case til at undersøge, hvordan kompetenceudvikling via e- læring foregår i praksis. Casen tager udgangspunkt i e-læringsprogrammet Klinisk Meningsfuld Kodning, som er udviklet på Skejby Sygehus. Vores undersøgelsesfelt er også Skejby Sygehus. Vi har formuleret 4 underspørgsmål til vores problemformulering, der skulle hjælpe os med at drage paraleller til praksis og evaluere op mod vores problemformulering : 1. Hvordan understøtter e-læringsprogrammet organisationens mål med at forbedre lægers og lægesekretærers diagnose- og procedurekodning? 2. Hvordan oplever aktørerne e-læringprogrammet Klinisk Meningsfuld Kodning? 3. Hvad opfatter aktørerne som klinisk meningsfuld kodning? 4. Hvilken slags læring lægger e-læringsprogrammet op til? Med hensyn til underspørgsmål 1, er det specifikke formål med e-læringsprogrammet Klinisk Meningsfuld Kodning at forbedre lægers og lægesekretærers diagnose- og procedurekodning. Dette lever e-læringsprogrammet, ifølge brugerne, op til i forhold til de nyuddannede læger, der ikke kender noget til kodning og muligvis de ældre læger også. Vores informanter er ikke nyuddannede og e-læringsprogrammet gør ikke, at de bliver bedre til at kode, de får højst skærpet opmærksomheden omkring kodning eller bliver bekræftet i, at de koder rigtigt i forvejen. I vores interviewmateriale kan vi se at både udviklerne og økonomen siger, at kodekvaliteten på Skejby Sygehus har ændret sig til det bedre over de sidste år. Dette udsagn kan ikke bruges til at sige, at e-læring virker, men kan indikere at al opmærksomheden omkring kodning i organisationen, inklusiv e-læringsprogrammet KMK, gør, at kodekvaliteten er blevet bedre. Med hensyn til underspørgsmål nr 2 er brugerne stort set tilfredse med selve e- læringsprogrammets design og pædagogik. Indholdmæssigt mener brugerne ikke, at e- læringsprogrammet er specifikt nok til deres dagligdag. Dog mener LægeU, modsat LægeB og lægesekretærerne, at han kan genkende det indholdsmæssige fra egen praksis. - Udviklerne og økonomen er tilfredse med e-læringsprogrammet og mener, at de har udviklet et program, der er Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

85 bredt nok til at imødegå de nyuddannede lægers behov, ved at det indeholder information, der kan bruges både på medicinske og kirurgiske afdelinger; dette irriterer dog overlægerne lidt. Økonomen og udviklerne kan slet ikke se, hvordan man skal kunne udvikle e- læringsprogrammet til de 36 forskellige specialer, der er på Skejby Sygehus. Med hensyn til underspørgsmål nr 3 mener udviklerne og økonomen, at hvis læger og lægesekretærer koder klinisk meningsfuldt får Skejby Sygehus de penge, som det er berettiget til. Ifølge brugerne er dette dog ikke så enkelt. De skal udover at tænke klinisk og på kliniske databaser også adaptere et nyt tankesæt og tænke økonomi sammen med deres kliniske kodning. Disse to forskellige ting konflikter nogle gange, hvor klinikerne ved at kode klinisk meningsfuldt, tjener færre penge til afdelingen, end hvis de bytter rundt på diagnoserne og bruger en dyrere kode som aktionsdiagnose. Der er ifølge lægerne gået mere økonomitænkning i kodningen med risiko for at det videnskabelige i kodningen forsvinder. Skejby Sygehus har en e-læringsstrategi, der indplacerer e-læring i det samlede arbejde med bl.a. læring og kompetenceudvikling. Den har visse lighedspunkter med den Nationale Strategi for IKT-støttet læring, når vi snakker om målet med kompetenceudvikling. Vi kan med vores case konstantere, at e-læringsprogrammet ifølge brugerne ikke lever op til Skejby Sygehus e-læringsstrategi om kompetenceudvikling eller Den Nationale Strategi for IKT-støttet læring. Til dette er e-læringsprogrammet, ifølge brugerne, for bredt. Hvis e- læringsprogrammet blev udviklet mere specialespecifikt og indeholdt de tvivlspørgsmål der forekommer i praksis, ville der ifølge lægerne og lægesekretæreren være tale om mulighed for kompetenceudvikling. Med hensyn til underspørgsmål nr. 4 mener vi, at e-læringsprogrammet Klinisk Meningsfuld Kodning lægger op til det Pasgaard kalder den kognitivistiske e-læringsform. Denne form for læring støtter ikke kompetenceudvikling. Ud fra det vores informanter udtaler, skal e-læringsprogrammet Klinisk Meningsfuld Kodning løftes til den socialkonstruktivistiske e-læringsform, for at brugerne skal opnå kompetenceudvikling. Det vil sige, at der skal udvikles et e-læringsprogram, hvor der skabes plads for dialog mellem brugerne, således at de mere erfarne læger og lægesekretærer indenfor kodning kan fungere som vejledere for de nyuddannede/nyansatte. Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

86 Refleksioner over undersøgelsesdesignet Reliabilitet og validitet for et projekt, er udtryk for, hvorvidt metoden og teorien i projektet er anvendeligt. Derudover er det vigtigt, at spørge, hvordan det sikres at der kan hæftes tillid til forskningsresultaternes reliabilitet og validitet. Vi har valgt at anvende casestudie, hvor vi undersøger en sundhedsorganisations (Skejby sygehus) anvendelse af e-læring som middel til kompetenceudvikling blandt læger og lægesekretærer i diagnose- og procedurekodning. Casestudie som metode Bent Flyvbjerg (Flyvbjerg, 2010) påpeger, at Casestudier er udtryk for en forskningsstrategi, der for det første har Nærhed til den virkelighed det studerede finder sted i og for det andet Mulighed for at indfange den kompleksitet og nuancerethed der kendetegner menneskelig handel. Bent Flyvbjerg fremhæver, at der findes udbredte misforståelse vedrørende casestudiet som forskningsmetode. De fem misforståelser uddybes kort. Den første af de fem misforståelser af casestudiet er generel, teoretisk (kontekstuafhængig) viden er mere værdifuld end konkret, praksis (kontekstafhængig) viden, Flyvbjerg siger: Forudsigende teorier og universaler findes ikke i studiet af menneske og samfund. Konkret kontekstafhængig viden er derfor mere værdifuld end forgæves søgen efter forudsigende teorier og universaler. (Flyvbjerg, 2010) Den næste misforståelse handler om, hvorvidt man kan generalisere ud fra den enkelte case. Flyvbjerg siger: Man kan ofte med fordel generalisere på grundlag af en enkelt case, og case studiet kan udmærket bidrage til videnskabelig udvikling via generalisering som supplement eller alternativ til andre metoder. (Flyvbjerg, 2010) Den tredje misforståelse er, at casestudiet er mest anvendelig til at generere hypoteser, mens hypotesetestning og teoridannelse bedst udføres med andre metoder. Flyvbjerg udtaler: Case studiet er nyttigt til både generalisering og test af teser, men begrænser sig ikke til disse forskningsaktiviteter alene. (Flyvbjerg, 2010) Flyvbjerg rettelse af den fjerde misforståelse er: Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

87 Casestudiet har ingen større rendens(bias) til verifikation af forskerens forudfattede meninger end andre metoder. Tværtimod tyder erfaringer på, at case studiet indeholder en tendens(bias) til falsifikation af forudfattede opfattelser i højere grad end en tendens til verifikation. (Flyvbjerg, 2010) For os er det en yderligere anbefaling at knytte til her. Vi er enige i, at graden af kontakt med virkeligheden er betydende for, hvordan man kommer ud af en ensidig fortolkning af virkeligheden, men yderligere mener vi, at det er vigtigt, at man overvejer sine teoretiske forståelser, og de begrænsninger de lægger og holder sine konklusioner indenfor disse rammer. Flyvbjergs femte rettelse er: Det er korrekt, at opsummeringen af case studier ofte er vanskelige, især hvad angår proces. Det er i mindre grad korrekt, hvad angår resultater. Problemerne med at sammenfatte casestudier skyldes imidlertid ofte egenskaber ved den studerede virkelighed end egenskaber casestudiet som metode. (Flyvbjerg, 2010) Refleksion over metode Dette afsnit gennemgår projektets dataindsamling. Vi har valgt at anvende interview som dataindsamling, samt gennemgang af udvalgte dokumenter fra organisationen. Med udgangspunkt i SCOT-teori har vi forsøgt at identificere relevante aktører. Vi lavede et indledende interview med en af udviklerne af KMK; senere gennemførte vi et fokusgruppeinterview med samme udvikler, samt en konsulent der er koordinator for opdateringen af KMK. Da kodningen både omhandler klinisk praksis og økonomisk praksis, valgte vi at interview en økonom også. Økonomen hjalp os med at udpege læger og lægesekretær til de individuelle interviews. Lægerne var begge specialelæger. På grund af projektets tidsramme, havde vi ikke tid til at gennemføre andre dataindsamlingsmetoder. Hvis vi havde haft tiden til det, ville vi have valgt observation og tænke højt - undersøgelse med nyansatte og nyuddannede læger og lægesekretærer, hvor vi ville have observeret dem i gennemgangen af KMK. Dette ville i så fald have givet os indblik i en anden brugergruppes forhold til klinisk meningsfuld kodning og deres opfattelse af e-læring som kompetenceudviklingsmiddel. Vi havde planlagt at lave en spørgeskema-undersøgelse, men på grund af de problemer vi stødte ind i med valg af emne og case og dermed tidsrammen for projektet, gennemført vi det ikke. Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

88 Generaliserbarhed, Validitet og Reliabilitet Vi har selv udvalgt udviklerne og økonomen som informanter, mens økonomen har hjulpet os med at finde lægerne og lægesekretæren. Vi skulle oprindelig have interviewet 3 læger, men den ene mødte ikke op, på grund af travlhed på afdelingen. I et fokusgruppeinterview skal gruppen fremstå som en enhed med fælles holdning eller som det udtrykkes i SCOT-teori, de skal tilhøre samme sociale gruppe og bevæge sig inden for samme teknologiske ramme. Både udviklerne og økonomen viste sig at tilhøre samme sociale gruppe og er derfor grupperet sammen i diskussionen af analysen. Vi kan i vores projekt ikke generalisere, da vores datagrundlag er for spinkelt. Vi kan derfor bare udtale os om de erfaringer, som disse aktører har. Derfor kan validiteten og reliabilitet i dette projekt være vanskeligt. Vi kan ikke generalisere ud fra vores undersøgelse. Casestudiet kan fortælle os noget om e-læringsprogrammet, som vi har fortolket det i denne bestemte kontekst, på dette bestemte tidspunkt med deltagelse af lige præcis disse informanter. Det kan med andre ord ikke afvises, at det havde set anderledes ud, hvis der havde været tale om andre informanter, f.eks. nyansatte og nyuddannede læger og lægesekretærer. Vi kan ikke afvise, at flere interviews eller andre undersøgelsesmetoder ville indbringe nye og andre data. Ledende spørgsmål i interviewsituationen kan, hvis man ikke er bevidst om dem, uforvarende påvirke svarene (Kvale 1997). Vi kan udfra de transskriberede interviews se, at vi i enkelte tilfælde, ikke har været bevidste om, at vi stiller ledende spørgsmål. Samtidig er der steder i interviewsituationen, hvor optagelseskvalitet har været for dårlig, eller hvor informanterne har talt lavt eller utydeligt. Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

89 Perspektivering Informationsafdelingen på Århus Universitetshospital, Skejby har en vision om at få større kapacitet til at udvikle e-læringsprogrammer. Der ligger et forslag om at gøre Skejby s e- læringsenhed til en regional enhed, der udvikler e-læring til hele regionen. På den måde har de mulighed for at lave anderledes e-læring end det de gør nu, f.eks. her og nu undervisning over nettet, det der hedder workshop classroom og få flere sociale faciliteter ind i det debatfora, Wiki og portifolio, mere case-baseret, samt e-læring der ikke står alene, men danner udgangspunkt for en tilstedeværelses-workshop. Udviklerne kunne forestille sig et e-læringsprogram, som simulerede økonomi og administration på en klinisk afdeling. Man ville herefter kunne samle kandidater til at blive afdelingssygeplejersker til en workshop, hvor kandidaterne så traf beslutninger og fik respons i et simulationssystem og på den måde lærte noget om, hvordan en afdeling fungerer. F.eks. hvad sker der hvis vi sparer 2 senge væk, hvordan påvirker det vagtplanen? På nuværende tidspunkt er der næsten kun e-læring til personale, men udviklerne har planer om om at gøre mere ud af e- læring til patienter. Udviklerne har lavet nogle små forsøg, men der kommer mere, specielt til kronikerne. Ifølge udviklerne satser de meget på det de kalder hurtig-e-læring. Et værktøj hvor klinikere selv kan lave e-læring. Både fordi det er billigere, men også fordi, at det kan være hurtigt færdig. F.eks. hvis der er kommet en ny procedure, eller et nyt apparat, der skal implementeres her og nu med noget web-baseret understøttelse. - Hvis klinikere kommer til informationsafdelingen og vil lave et stort kursus, skal det forelægges e-lærings-styregruppen. Der kan godt gå et år inden e- læringsprogrammet er færdigudviklet. Til nogle formål, er det bedre, at klinikere kan lære det selv. Der findes nogle skabeloner og nogle værkøjer, som udviklerne mener er nemme at bruge. De ser måske ikke så godt ud og er heller ikke helt så avanceret, som de ellers kunne være, men det kan fungere pædagogisk, og at det kan implementeres hurtigt og fjernes igen efter nogle uger, uden at det er en økonomisk katastrofe. (1-U176) Vi har i vores projekt påpeget, at selv om Nationale Strategi for IKT-støttet læring har som mål at øge anvendelsen og kvaliteten af e-læring med henblik på at styrke kompetenceudviklingen bredt og gøre Danmark til et foregangsland inden for e-læring (Videnskabsministeriet, 2007), er der nogle barrierer der skal overvindes. For at kunne lave e-læring til klinikere, må klinikere Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

90 inddrages i e-læringsprogrammets indhold. Dermed skal der afsættes tid til det, fra ledelsens side. Dette er ifølge Ann Bygholm en af barriererne i forbindelse med e-læring. (Bygholm, 2009) Kun fantasien sætter grænser for, hvordan udviklingen af e-læring kan foregå i fremtiden. Organisationerne skal ifølge Pasgaard (Pasgaard, 2010) være bevidste om hvilken e-læringsform de vælger, således at den hænger sammen med formål og mål for det forløb, man planlægger. Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

91 Abstract The main purpose with ICT supported learning is to increase the use- and to improve the quality of e-learning in order to strengthen competencies broadly and to make Denmark a leading country with regard to e-learning. The Informarion department at Aarhus University Hospital named Skejby has developed an e- learning program that together with numerous other initiatives has the purpose to improve doctor's and their secretarys' diagnoses and procedure coding. Studies of the code quality at Aarhus University Hospital, Skejby showed that the hospital can improve coding. Therefore goal oriented education in coding was offered to doctors and and their secretarys. The data collection is based on interviews with the developers of the e-learning program, the economy department, users of the system, and selected documents from the organisation. The result from the study shows that it is doubtful that the e-learning program "Klinisk Meningsfuld Kodning" reaches the purpose, because experienced doctors and secretaries who work with coding do not think that they add value after having participated in this obligatory e- learning course. Contradictory to the persons interviewed the developers of the e-learning program and the Economy Department state that the e-learning program achieves its' purpose, because the users are able to perform basic coding after having passed the e-learning course. In accordance with the doctors' staements there is a lot of economy thinking included in the coding causing a risk that the scientific and thereby the clinical meaningful contents disappear. If the e-learning program shall achieve the purpose for the National Strategy for ICT supported learning that e-learning shall be used for developing competencies, the users mean that the e- learning program "Klinisk Meningsfuld Kodning" shall be developed more topic specific. Furthermore there must be used e-learning methods that lead to other kinds of learning where the result can be development of competencies. Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

92 Litteraturliste Bijker, WE 1995, Of Bicycles, Bakelites, and Bulbs, Toward a Theory of Sociotechnical Change, Massachusetts institute of Technology, Massachusetts. Business, D 2006, 'Strategiske udviklingsveje for EPJ', Deloitte Business Consulting A/S, københavn. Bygholm, A 2009, 'E-Learning to Train Staff in Danish Hospitals Three Genres of E-Learning', IOS Press, pp E-Learningsenheden 2010, viewed onsdag novenber 2010, < Flyvbjerg, B 2010, 'Fem misforståelser om casestudiet', in S Brinkmann, L Tanggaard (eds.), Kvalitative metoder, 1st edn, Hans Reitzels Forlag, Køvenhavn. Halkier, B 2010, 'Fokusgruppe', in SBOL Tanggaard (ed.), Kvalitative Metoder, 11th edn, Hans Reitzels Forlag, Køvenhavn. Halkier, B 2010, 'Fokusgruppeinterview', in S Brinkmann, L Tanggaard (eds.), Kvalitative Metoder, 1st edn, Hans Reitzels Forlag, Køvenhavn. Hansen, K, Bang, M & Horsager, J 2007, viewed december 2010 december, < Harskin, B 2006, Brugeruddannelse i Praksis, Nyt Teknisk Forlag. Høstgaard, AM 2004, 'Håndbog i Organisatoriske Forandringer'. Jensen, D 2003, Manglende uddannelse kan bremse EPJ, viewed mandag november 2010, < Key2Know 2007, 'Analyse af potentialet for e-læring i staten'. Krogstrup, HK 2006, Evalueringsmoddier, 2nd edn, Academica, Århus. Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

93 Kvale, S 1997, En introduktion til det kvalitative forskningsinterview, 1st edn, Hans Reitzels Forlag, Køvenhavn. Lambertsen, BD- & Maunsbach, M 1998, 'Kvalitative metoder i empirisk sundhedsforskning - fem artikler', Nordisk Medicin, November Lauritsen, P 2007, 'SCOT- Teknologi som social konstruktion', in PL&FO Casper Bruunjensen (ed.), Introduktion til STS, 1st edn, Hans Reitzels Forlag, København. Lynggaard, K 2010, 'Dokumentanalyse', in SBOL Tanggaard (ed.), Kvalitative Metoder, 11th edn, Hans Reitzels Forlag, Køvenhavn. Mabeck, H 2004, Anvendelse af e-learning Forventninger og erfaringer i Sundhedsvæsenet, DSI Institut for Sundhedsvæsen Frederiksberg Bogtrykkeri. Management, R 2005, 'Effekter af e-læring: Fem business cases', København. Michael, AA 2004, 'Anvendelse af e-læring i EPJ-undervisning?', Aalborg Universitet. MindMakers, Klinisk meningsfuld kodning og registrering, viewed fredag Januar 2011, < Maaløe, E 1996, Casestudier af og om mennesker i organisationer, 12th edn, Akademisk folag, København. Pasgaard, NJ 2010, e-didaktiske overvejelsesmodel, viewed tirsdag december 2010, <edidaktik.evidencenter.dk>. Regioner, D 2010, 'Regionernes Sundheds-it (RSI)', Danske Regioner, København. SDSD 2008, 'National strategi for digitalisering af sundhedsvæsenet', National strategi for digitalisering af sundhedsvæsenet , Sammenhængende Digital Sundhed i Danmark. Videnskabsministeriet 2007, 'National strategi for IKT-støttet læring Indsats for at fremme anvendelsen af IKT-støttet læring '. Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

94 Bilag 1: Brev til udviklerne Kære??? I henhold til din telefonsamtale den med Torben Ryborg, sundhedsinformatikstuderende på Aalborg Universitet. Vi er en gruppe på 3 medlemmer, der er i gang med en Sundhedsinformatik-uddannelse på Aalborg Universitet, 2. årsgang. I den forbindelse har vi valgt at skrive et projekt om e-læring. Ifølge oplysninger fra Torben, har I gang i flere projekter omkring e-læring. Projekter der tager fra 2-3 uger at udvikle og op til halve eller hele år, alt efter kompleksitet og hvor mange brugere, de skal ud til. I vil gerne have klart defineret formålet med vores projekt. Det har vi formuleret. Det skal dog siges, at vi er i startfasen i projektet og gerne vil finde en undersøgelsesenhed eller en case. Temaet på 2. årsgangs projekt er: Sundhedsinformatik i et design perspektiv. Formålet med 2. årsgangs projekt er: At bidrage til at den studerende tilegner sig viden om og forståelse for metoder til design i forbindelse med udvikling eller ibrugtagning af teknologi i sundhedssektoren. Vores specifikke formål er: At tilegne os viden om og forståelse for udvikling af en informationsteknologi (E-læring) som undervisnings- og læringsmiddel i kompetenceudvikling i sundhedsvæsenet. Ved slutningen af vores projekt skal vi kunne analysere og modellere forslag til systemløsninger til håndtering af sundhedsinformationer, dvs. e- læringssystemer. Vi vil meget gerne vide: 1. Hvilke programmer I er ved at udvikle? 2. Hvor lang tid strækker projektet sig over? 3. Hvem er målgruppen? 4. Hvad er formålet med programmet? Vi håber på at få lov til at interviewe jer og følge et af jeres projekter. Hvis I ønsker flere oplysninger om, hvad vi vil med projektet, er I meget velkomne at bede om dem. Med venlig hilsen Torben Ryborg, Maria S. Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

95 Bilag 2- Brev til udviklerne før interview vedrørende tidsplan og samtykke 9/ Kære??? Vi sender denne , fordi vores kontaktperson Torben ikke har tid i dag. Men fremover er Torben vores kontaktperson. Formålet med projektet er: - at undersøge om e-læringssystemet Klinisk Meningsfuld Kodning kan anvendes som undervisningsmiddel i at opnå en høj kvalitet af behandlingsrelateret registreringspraksis blandt læger og lægesekretærer på Skejby Sygehus. - At undersøge om brugerne har opnået de forventede kompetencer efter at have gennemført e-læringskurset og brugernes mening om indhold, struktur, pædagogik, support. - Ved slutningen af vores projekt kunne vi analysere og vurdere IT systemløsninger til håndtering af sundhedsinformationer, dvs. e- læringssystemer. Det er vores formål på nuværende tidspunkt, men hvis der noget, du vil gerne tilføje med formålet, er du altid velkommen. Vi kan også gøre opmærksom på, at vi vil sikrer jeres anonymitet i vores projekt og I får mulighed for at gennemgå transskriptionen. Vi har tænkt os at lave fokusgruppeinterview hvis det kan lade sig gøre og Jens kan komme til Århus Fokusgruppeinterviews: - Dato: d klokkeslæt til interviews er Kl. 12:00 - interviews varighed er: maks. 2 timer Interviewpersoner: 1.? 2.? Interviewere: - Maria Hammer Olsen - Torben Ryborg - Fantahun W. Ketema Hvis det ikke er muligt til fokusgruppeinterviews, så laver vi: 1. interview med 1 torsdag d kl. 12:00 2. interview med 1 fredag d Kl. 12:00 Med venlig hilsen Maria S. Hammer Olsen, Fantahun W. Ketema og Torben Ryborg Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

96 Bilag 3 - Interviewguide til udviklerne Tema Interviewspørgsmål Interviewerens fokus E-læring frem for traditionel undervisning I dokumentet Organisering af e-læring på Skejby står, at idéen til e-læringskursus opstår næsten altid på en klinisk afdeling. Hvad er tilfældet med KMK? Kan I fortælle om hvordan udviklingen foregik fra start af? Hvad var det grunden, at I ville udvikle systemet? Havde I problemer med den traditionelle undervisningsmetode? Nøgleproblemer problemløsningsstrategier, Begreberne skal gøre det muligt at indfange både forandring og kontinuitet. Det vil sige, at en teknologi på den ene side skal kunne ses som et radikalt brud med tidligere teknologier, men på den anden side skal en teknologisk udvikling også kunne betragtes som en kontinuerlig proces uden radikale spring. Kan I fortælle os om vigtigheden ved at implementere e-læringssystem som undervisningsmiddel frem for at undervise på den traditionelle måde? Hvornår blev e-læringssystemet udviklet? Undervisningsindhold Kan I fortælle os om formålet med Klinisk Meningsfuld Kodning? Hvilke kompetencer regner man med at brugerne opnår? Aktørnes mening om indholdet. Mål for undervisningen. Problemløsningsstrategier eksisterende teorier, tavs viden I har fordelt rollerne således, at nogen er på Hvilken betydning tillægger de forskellige aktører til e-...

97 indholdssiden og nogle er med på pædagogiske, strukturelle og tekniske overvejelser om opdatering og udvikling. Kan du sige mere om indholdssiden? Om mængden og kvaliteten af oplysninger i systemet. Hvordan bliver brugerne inddraget i udviklingen af e-læringskurset og hvordan er de inddraget? I skriver at Brugergruppen kan lade sig supplere ad hoc så den kliniske ekspertise i forbindelse med videreudvikling sikres. Hvordan gør I det og hvordan beslutter I hvem der bliver inddraget? Hvordan er sammenhængen mellem kursusmaterialets indhold og brugernes forudsætninger? Kan I fortælle os, hvordan indholdet forholder sig til praksis? Hvad er organisationens forståelse af indholdet? Kan I fortælle os, hvad de største indholdsmæssigt udfordringer er? Kan e-læring benyttes i større omfang end nu? læringssystemet? hvilke færdigheder kan sygehuset opnås ved at indføre " Klinisk meningsfuld kodning"? På den anden side er teknologiske rammer også»konservative«og stabiliserende, da de indeholder»vedtagne standardprocedurer«for, hvordan et bestemt artefakt konstrueres og håndteres. Pædagogiske overvejelser I dokumentet Organisering af e-læring på Århus Universitetshospital, Skejby opdeler i e-læring i 3 områder: Afvikling, udvikling og LMS-drift. Designnetoder Begreberne skal muliggøre analyse på både aktør- og strukturniveau. Selvom SCOT-perspektivet umiddelbart Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

98 Afvikling dækker over selve anvendelsen af e- læringskurser til opnåelse af læring hos den enkelte ansatte. Har I nogle teoretiske overvejelser omkring hvad I mener med læring hos den enkelte? Kan du Jørgen sige mere om, hvilke pædagogiske overvejelser der ligger bag udviklingen af KMK? Præsenteres indholdet på flere forskellige måder? Er der links til uddybende information om materialets indhold? Ja, det er der Ja, der er links til alle mulige relevante hjemmesider. Er der indbygget faglig og processuel vejledning til brugerne i materialet, fx i form af vejledende opgaveløsninger? Der er 2 Test dig selv opgaver med omkring 16 spørgsmål hver. Er der lagt op til at brugerne skal arbejde sammen om materialet, eller til at de arbejder individuelt? Har brugerne deltaget i diskussion om undervisningsstil og valg af undervisningsmetode og midler? kan forbindes med et aktør-niveau, fremhæves det problematiske i kun at have øje for dette niveau, fordi det derved nemt overses, at ktører er bundet (men ikke determineret) af strukturer. Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

99 Er der lagt op til, at brugerne skal kommunikere indbyrdes om indholdet, til at de skal kommunikere med underviseren om indholdet, eller er der ikke lagt op til kommunikation? Dette er der svar på i kurset. Der er ingen kommunikation i selve kurset. I har en fællesintroduktion til kode og registreringspraksis også. Hvordan foregår det og bliver e-læringskurset også introduceret til undervisningen? Hvordan foregår undervisningen af nyansatte, som de registreringsansvarlige på afdelingerne står for? Design I hvilken grad er brugerne inddraget i designet af KMK? Kan I godt fortælle os om, i hvilke grad brugerne er inddraget i e-læringsdesignmæssigt? Kommer budskaber frem i den rigtige rækkefølge? Hvilke designmæssige overvejelser ligger bag? Er kernen trukket frem så den er klar for modtageren? aktørernes kreativitet. Begreberne skal muliggøre analyse på både aktør- og strukturniveau. Selvom SCOT-perspektivet umiddelbart kan forbindes med et aktør-niveau, fremhæves det problematiske i kun at have øje for dette niveau, fordi det derved nemt overses, at aktører er bundet (men ikke determineret) af strukturer. I en vis forstand kan man sige, at en teknologisk ramme indeholder de ressourcer, som aktører anvender i konstruktionen af teknologien. Er teksten delt op i logiske afsnit? Hvilke strukturelle overvejelser der ligger bag Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

100 opbygningen af kurset? Er strukturen markeret med underoverskrifter? Er det nemt for brugerne at navigere rundt i materialet og forstå indholdet? Kan brugeren gå tilbage og finde vigtige afsnit? Hvilke tekniske overvejelser ligger bag designet af KMK? Motivation Fleksibilitet og tilpasningevne Kan I fortælle os om hvilke metoder I bruger til at motivere brugerne? I Organisering af e-læring på Århus Universitetshospital, Skejby står der, at det er vigtigt at sikre gode fysiske og psykiske arbejdsbetingelser under læringsarbejdet. Man skal have ro, det skal være legitimt at sidde ved computeren og arbejde med e-læring og ledelsen skal fastlægge klare regler for e-læringsarbejdet. Ved du om disse betingelser er opfyldt og hvordan? Afdelingen skal følge op på at kursisterne gennemgår nye e-læringskurser. Der lægges vægt på kontakten mellem den kursusansvarlige og kursisten. Kan du uddybe det lidt mere? Support Hvordan er 1. level og 2. level supporten Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

101 organiseret og fungerer den i dagligdagen? Organisationens vision Ressourcetildeling Kvalitetstjek Kan I fortælle os organisationens vision for udviklingen af e-læring? Er der en strategiplan for e-læring med et visionært perspektiv, herunder forskning, kvalitetssikring og udvikling, og strategisk lokale, nationale og internationale alliancerrelateret på kort sigt, mellemlang og lang sigt? Kan I fortælle os om ressourcetildelingen til udvikling af e-læringssystemer på informationsafdelingen? Der står i kurset, at I har foretaget løbende stikprøveundersøgelser af kodekvaliteten. Hvordan gør I det og har I dokumentation for at kodekvaliteten er blevet bedre? I har løbende overvågning af registreringskvaliteten bl.a. med udgangspunkt i DRG-rapporten, hvor de registreringsansvarlige får elektronisk feed-back på den kliniske kodning. Hvordan foregår det og hvordan handler de registreringsansvarlige på et muligt negativt resultat? Kurset er obligatorisk for alle læger og lægesekretærer. Hvordan checker I at alle har gennemgået og bestået kurset? Spørgsmålet om, hvorvidt en teknologi fungerer, ikke kan afgøres ved at undersøge teknologien isoleret, for sig selv. Enhver bedømmelse af, om en teknologi virker eller ikke virker, er tilknyttet en social gruppe. Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

102 KMK bliver opdateret 4 gange om året. Vil I sige at systemet er under udvikling eller færdigudviklet? Har I planer, at lave større ændringer i kurset, såsom virtuel læringsmiljø, mv. Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

103 Bilag 4 - Interviewguide til brugerne Temaer Interviewspørgsmål Interviews fokus Brugernes opleveler af KMK og deres mening om kodning i dagligdagen. Hvad er klinisk meningsfuld kodning for dig/jer? Kan I fortælle os om formålet med Klinisk Meningsfuld Kodning? Aktørernes mening og oplevelser af KMK i dagligdagen Hvordan oplever du/i diagnose og procedurekodning i din/jeres daglige arbejder? Organisationen /Skejby sygehus har en målsætning i forhold til KMK, hvordan forholder du/i denne målsætning? hvad er din/jeres motivation for at udfører klinisk meningsfuld kodning? Kan du/i fortælle os, hvordan kodning kan indgå i din/jeres beslutningen om hvad er meningsfuldt her og hvad er ikke meningsfuld her i dagligdagen? Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

104 Kodning er meningsfuld i forhold til DRG- systemet, f.eks. økonomiafdelingen, men Hvad er meningsfuldt i praksis for dig/jer? Økonomiafdelingen siger at der kodes for lidt? Når du/i udfører kodning i dagligdagen, hvad tænker du/i på fiste? DRG registrering eller kvaliteten af data og derved kvaliteten af patient behandling? Korrekt registrering af diagnoser og procedurer (operationskoder), er nemlig meget afgørende for korrekt værdifastsættelse af vores produktion, opgjort i DRG-værdi. Hvordan forholder du/i denne argumentation I en Skejby dokument står der, at de informationer, som er indeholdt i diagnose- og procedurekoderne, kan anvendes til mange forskellige formål såvel til kliniske som til administrative formål. Forskning, kommunikation og afregning Hvordan forholder du/i denne argumentation? Tænker du/i over de data, der er klinisk meningsfuld, kan bruges i forskellige sammenhæng, f. eks. forskning, afregning og m.m. hvordan brugerne oplever det. De bliver også kontrolleret. Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

105 E-læringssystemet KMK Hvilke kompetencer Har du/i opnået efter du /I har gennemgået e- læringssystemet? Kompetence Kan I fortælle os om deres oplevelser og mening om e-læringssystem som undervisningsmiddel frem for at undervise på den traditionelle måde? E-læring frem for traditionelle undervisning Hvilken fordel eller ulemper har e-læring som undervisningsmiddel? Hvor meget tid er der afsat til e-læringskurset? Præsenterer e-læringssystemets indholdet på flere forskellige måder? I hvilken grad er du/i blevet inddraget i designet af KMK? Fleksibilitet og tilpasningsevne I Organisering af e-læring på Århus Universitetshospital, Skejby står der, at det er vigtigt at sikre gode fysiske og psykiske arbejdsbetingelser under læringsarbejdet. Man skal have ro, det skal være legitimt at sidde ved computeren og arbejde med e-læring og ledelsen skal fastlægge klare regler for e-læringsarbejdet. Kan du/i fortælle os om disse betingelser er opfyldt og hvordan? Kan du/i fortælle os om, at det er tilstrækkeligt det du/i har lært på e- læringskurset eller er der elementer der godt kunne være gjort noget mere ud af eller er der nogle konfliktområder som e-læringsprogrammet går uden om? Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema

106 Bilag 5 Organisationens mål for e-læringsprogrammet KMK Klinisk meningsfuld kodning og kontrol af datagrundlaget på Skejby Sygehus 1. Baggrund Følgende notat giver et overblik over iværksatte initiativer med henblik på at sikre en høj kvalitet i kodningen af diagnoser og procedurer 1 på Århus universitetshospital, Skejby. Herudover redegøres for iværksatte og planlagte kontrolprocedurer i forhold til data i PAS og esundhed. 2. Kodning af diagnoser og procedurer Når en indlagt eller ambulant patient har forladt hospitalet efter endt behandling, skal der udarbejdes en dokumentation for patientens sygdom og behandling. Dokumentationen skal ske dels i form af en beskrivende tekst i journalen og i epikrisen og dels i form af diagnoser og evt. procedurekoder samme sted. Når det gælder kodning af diagnoser og procedurer er udgangspunktet, at den skal være klinisk meningsfuld. Med klinisk meningsfuld kodning menes, at diagnose- og procedurekoderne skal give et så vidt muligt dækkende billede af patienternes kliniske sygdom og behandling. De informationer, som er indeholdt i diagnose- og procedurekoderne, kan anvendes til mange forskellige formål såvel til kliniske som til administrative formål. Det er f.eks. kommunikation i forhold til de praktiserende læger, klinisk opfølgning på afdelingerne, statistikformål, aktivitetsopgørelser i f.eks. ledelsesinformationssystemer, DRG-afregning, forskning m.v. For at diagnose- og procedurekoderne skal kunne anvendes til ovennævnte formål, er det afgørende vigtigt, at der er en høj kvalitet i kodningen, m.a.o. at kodningen er klinisk meningsfuld. Skejby Sygehus har iværksat en række initiativer for at sikre, at der er en høj kvalitet i kodningen af diagnoser og procedurer. 3. Den samlede indsats Følgende figur giver et samlet overblik over iværksatte initiativer i forhold til at sikre klinisk meningsfuld kodning på Skejby Sygehus....

107 Den samlede indsats Den grundlæggende idé er, at kvalitetssikring af kodningen fordrer mange forskellige indsatser, som skal supplere hinanden. Den helhedsorienterede indsats i forhold til kodningen er samtidig et signal fra hospitalet om, at det forventes, at den enkelte læge og lægesekretær gør sig umage med kodningen. I den helhedsorienterede indsats nøjes hospitalet ikke blot med at stille krav til at den enkelte læge og lægesekretær om, at der skal være en høj kvalitet i kodningen. Der bliver samtidig stillet en række værktøjer til rådighed, som gør lægen og lægesekretæren i stand til at opfylde disse krav. Det drejer sig om tilbud om undervisning i kodning og feedback i forhold til kodningen. Samtidig vil der være en vedvarende fokus på kodningen og løbende måling af kodekvaliteten. Efterfølgende redegøres mere indgående for de enkelte initiativer. A. Uddannelse: Undervisningsindsatsen m.h.p. at sikre klinisk meningsfuld kodning består af følgende tre dele: 1. Alle nyansatte læger og lægesekretærer tilbydes 2 timers undervisning i kodning og DRG. Der undervises i grundlæggende viden om kodning og DRG-systemet. Det er en overlæge og en ACfuldmægtig, som står for undervisningen, og det er obligatorisk for de nyansatte at deltage. 2. Det er ligeledes obligatorisk, at alle nyansatte læger og lægesekretærer gennemgår og består e- læringkurset i Klinisk meningsfuld kodning. Det skal ske senest 2 måneder efter at de er blevet ansat på hospitalet. E-læringkurset er udviklet af Skejby Sygehus. I kurset undervises læger og lægesekretærer i grundlæggende begreber i forhold til kodning, epikriseskrivning, datas anvendelsesmuligheder m.v. Herudover får kursisterne mulighed for at løse kodeopgaver og teste deres viden inden de går til den afsluttende prøve. Den afsluttende prøve består af 16 spørgsmål. Man skal svare rigtigt på 12 spørgsmål for at bestå prøven. Når prøven er bestået udstedes et kursusbevis. Maria Hammer Olsen og Fantahun W. Ketema