ÅRSMØDE GERIATRI 15. marts 2013 Odense GERONTOFARMAKOLOGI. Erik Skjelbo Overlæge, Ph.D Geriatrisk afdeling, OUH Svendborg

Transkript

1 ÅRSMØDE GERIATRI 15. marts 2013 Odense GERONTOFARMAKOLOGI Erik Skjelbo Overlæge, Ph.D Geriatrisk afdeling, OUH Svendborg

2 ALLE SKAL BEHANDLES GODT, MEN IKKE ENS Race Genetik Børn Ældre Sygdomme Overvægt/undervægt

3 Absorption Vd Proteinbinding BT 190/100 DM Angina Pectoris 83 år Levermetabolisme Nyreekskretion Compliance Interaktioner? Følsomhed Polyfarmaci Bivirkninger Diuretika Beta-blokker Ca-antagonister ACE ATII

4 FYSIOLOGISKE ALDERSFORANDRINGER Minutvolumen Organ-gennemblødning CNS-receptorer Glucose-tolerance Tarm-mobilitet Glomerulær sekretion Leverens metaboliske aktivitet Homeostase

5

6 KINETIK Absorption Proteinbinding Syre i ventrikel Blod Flow Absorberende celler Calcium jern thiamin Albumin Frit lægemiddel Effekt Kumariner sulfonylurinstoffer

7 Evt på tavle Ter Index Effektmål Bivirkninger

8 Fordelingsvolumen, Vd Stiger for lipofile farmaka pga fedt/muskel-ratio øges Almindelige mætningsdoser kan normalt anvendes Mætningsdosis= p-conc x Vd Obs Digoxin og nyreinsufficiens Overvægt: Vd væsentligste faktor, især lipofile farmaka Vd øges og t½ øges, men Steady State concentration er uændret. Tiden til SS øges. ABW= IBW + C x (vægt IBW) ABW: Adjusted Body Weight, IBW Ideel BW, C = 0,4-0,6

9 Dynamik Følsomhed øges for enkelte stoffer: Benzoediazepiner Barbiturater Vitamin K antagonister

10 75-årig kvinde havde for år tilbage blødende mavesår. De sidste uger ledgener, behandlet med Ibuprofen. Indlægges med kvalme og træthed. BT 115/60 p 106 Hb 5,9 S-creatinin 128

11 Gastroskopi: Esofagitis og kronisk ulcus i ventriklen Urease-test for H. Pylori: Positiv» Rp T Omeprazol 20 mg x 2» Rp T Metronidazol 500 mg x 3» Rp T Tetracyclin 500 mg 2x2 i 2 uger

12 Larsen et Skjelbo. Lancet; 349:

13 75 år crea=128 vægt 51 kg

14 egfr (ml/min/1,73m2) /laegemiddeldosering_ved_nedsat_nyrefunktion_og_anvendelse_af _egfr.htm

15 FORSIGTIGHED VED NEDSAT NYREFUNKTION Lithium Phenobarbital Sulfamethizol Ciprifloxacin Aminoglykosider Tetracyclin

16 FORSIGTIGHED VED NEDSAT NYREFUNKTION Thiazider K-sparende diuretika Kalium ACE Digoxin Metformin

17 NEDSAT NYREFUNKTION ANALGETIKA Svage analgetika og GFR<10: Kontraindiceret: NSAID ASA Tramadol Codein Paracetamol: Interval 8 timer

18 NEDSAT NYREFUNKTION ANALGETIKA Mest sikre: Fentanyl (Matrifen, Durogesic) Metadon Buprenorphin (Norspan, Transtec) Med forsigtighed: Oxycodon ( Oxynorm, Oxycontin) Mindst sikre: Morfin (Contalgin)

19 79-årig mand med KOL, AF og knæartose. Er indlagt og behandles for pneumoni. På stuegang vurderes medicinen: T Centyl KCl x1 T Digoxin 62,5 mikg x 3 T Pamol 500mg 2 x 3 T Pradaxa 110 mg x 2 T Vepicombin 1 MIE x 3 T Isoptin 240 mg x 1 Turbohaler Bricanyl pn T Stesolid 5 mg pn

20 BT 115/60 tp 37,9 p 61 Hb 7,3 Leu 12,1 Crp 152 Crea 172

21 Dagen efter bliver pt akut påvirket: Fjern og med nedsat kraft af højre arm CTC: Blødning i venstre hemisfære

22 PRADAXA Terapeutisk index: Effektmål: Bivirkninger: relativt smalt kun på lang sigt opdages for sent Kontraindiceres ved GFR<30ml/min obs dehydratio Interaktioner

23 METABOLISME Blood flow falder 30 % Høj-clearence stoffer: Propranolol, Verapamil, Morfin, Nortriptylin Enzym-mængde falder Lav-clearence-stoffer: Tolbutamid, Diazepam, Warfarin, PCT KFNT <0,3: halver dosis

24 REDUKTION AF DOSIS? Digoxin Aminoglykosider SSRI Antipsykotika Analgetika Marevan Antihypertensiva

25 ØGET DOSIS? Furosemid Beta-blokkere Jern Calcium

26 Individuelle forskelle øges % af normaldosis Kendskab til eliminations-organernes funktion Manglende evne til at modregulere (nedsat homeostase) Følsomhed for bivirkninger øges

27

28 BIVIRKNING Skadelige og utilsigtede reaktioner ved: - normalt anvendte doser - medicineringsfejl - forkert brug - misbrug - off-label brug

29 Bivirkninger Hyppighed 5-8 % af indlæggelser på medicinske afd. 2 % af henvendelser til praksis

30 Type A bivirkninger Skyldes farmakologiske reaktioner Relativt hyppige Sjældent alvorlige Forudsigelige Dosisafhængige

31 Type B bivirkninger Ikke relation til de farmakologiske reaktioner Relativt sjældne Kan være alvorlige Ofte uforudsigelige Kræver særlige dispositioner hos patienten

32 Indberetningspligt alle formodede alvorlige eller uventede bivirkninger i de 2 første år af markedsføring desuden: - alle kendte - ikke alvorlige Indberetnings-ret: Lægfolk

33 Sent opdagede bivirkninger COX-2 Rosuvastatin SSRI, PPI Benzoediazepiner??? Iskæmisk hjertesygdom Rhabdomyolyse Seponeringssyndrom Tolerance og afhængighed Hovedpine og træthed

34 OBS Antikolinergika TCA, urologiske spasmolytika, visse antipsykotika Hydrofile Lithium, Digoxin, Gentamycin Hyponatriæmi Diuretika, SSRI, antiepileptika Ortostatisk hypotension Antihypertensiva, diuretika, betablokker Delir

35 DELIR PATOFYSIOLOGISKE HYPOTESER Acetylcholin Serotonin Dopamin Gammaaminobuturinsyre Katekolaminer Histamin Glucokortikoider

36

37 Bivirkninger Profylakse Farmakologisk viden kende bivirkninger og interaktioner og patienten! Begrænset antal lægemidler rekommandationslister Information til patienten

38

39

40

41 INTERAKTIONER Opstår når samtidig anvendelse af to eller flere lægemidler medfører et ændret farmakologisk respons på et eller flere af disse lægemidler. Farmakokinetiske Farmakodynamiske

42 INTERAKTIONER Negligere Problematisere Overse Forholde sig fornuftigt

43

44 CLOPIDOGREL+OMEPRAZOL FDA - cautions against concomitant use of Plavix and Omeprazole Interaktionsdatabasen: -bør pantoprazol foretrækkes, da omeprazol hæmmer clopidogrels aktivering. IRF -at interaktionen formodentlig ikke har nogen klinisk betydning.

45

46 ABSORPTION Tetracyclin Flurokinoloner Bifosfonat al ca mg Ketoconazol syrehæmmere

47 CYP D M M

48 INHIBITOR D M D M INDUKTOR

49 Erytromycin Diazepam Simvastatin S i m Ca-antagonister v a Sildefanil Ciclosporin CYP3A4 Ketoconazol Itraconazol Clarytromycin Grape-juice Phenobarbital Rifampicin Carbamazepin Perikon

50

51 SIMVASTATIN Dosisafhængig myopati og rhabdomyolyse Inhibitor Ciclosporin Erythromycin Amlodipin Grapefrugt-juice Induktor Carbamazepin

52 72-årig kvinde med INR= 5,7 Har gennem 1 år været velreguleret på samme dosis. Digoxin Centyl KCl Magnyl Corodil Marevan

53 72-årig kvinde med INR= 5,7 Har gennem 1 år været velreguleret på samme dosis. Digoxin Centyl KCl Magnyl Corodil Marevan Er for 3 uger stoppet begyndt med Perikon

54 PERIKON Inducerer metabolismen af: Ciclosporin Gestagen og Østrogen Verapamil Warfarin

55 Metoprolol Haloperidol Paroxetin Fluoxetin Risperidon Imipramin CYP2D6 Poor Metabolizer 1-2% Asiater 1-2% Afrikanere 7-8% Hvide Tramadol Paroxetin Dexametason Rifampicin

56 TRAMADOL Tramadol+ SSRI: Serotonergt syndrom Tramadol + 2D6 inhibitor: nedsat analgetisk effekt af Tramadol

57 80 årig mand med atrieflimmer gennem mange år. Det sidste halve år tendens til hjerteinkompensation. Klarer sig nu dårligere i dagligdagen. Har fået appetitløshed, kvalme og lidt ondt i maven Føler sig mere træt og svag. Børnene oplyser, at deres far undertiden er noget mærkelig og af og til meget forvirret og urenlig. Egen læge mistænker begyndende demens MEDICIN: t. Digoxin 62.5 mikg, 2 x 2 Vægt = 69 kg t. Magnyl 150 mg, 1 x 1 BT = 120/65 t. Centyl KCl, 1 x 1 P = 53/min Hb = 7.6 (8-11) Creatinin = 167 (60-105) Kalium = 2,9 (3,3-4,7) Natrium = 122 ( ) TSH = 5.6 (0,3-4,0) ion-calcium = 1.39 (1.19-1,29)

58 RENAL UDSKILLELSE Lithium Digoxin Kalium Methrotrexat Digoxin Psykofarmaka Diuretika NSAID Diuretika Spironolacton Trimethoprim Verapramil Amiodaron Psykofarmaka

59 NSAID + Furix Rekommandation Opmærksomhed på let nedsat diuretisk effekt, førende til blodtryksstigning. Klinisk betydning Ringe

60 NSAID + Furix 42-årig rask kvinde med let tendens til hævede ankler 82-årig kvinde med hjerte incompensation

61 70-årig mand med incompenseret hjertesygdom, atrieflimmer og polymyalgia rheumatica Medicin: Furix Kaleorid Corodil Prednisolon Digoxin Marevan Har knæsmerter. Spørger efter Ipren (Ibuprofen)

62 Interaktioner i praksis Risiko-lægemidler: Alvorlige bivirkninger Lille terapeutisk interval Risiko-behandling: Polyfarmaci Langtidsbehandling Risiko-patienter: Børn og ældre Nedsat nyre- og leverfunktion Genetiske varianter

63 Medicin.dk Interaktionsdatabasen.dk irf.dk basislisten.dk

64 EKSTRA

65 Marevan og Paracetamol Påvirker ikke trombocytfunktionen Daglig dosis > 4 g øger INR Monitorering?

66 Marevan og NSAID Hæmmer trombocyt-aggregationen reversibelt Nogle (næppe Ibuprofen) øger INR GI-blødning øges x 3-7

67 Marevan og analgetika? Tramadol: Øgning af INR kan forekomme Morfin: Ingen interaktioner

68

69 61-årig kvinde med atrieflimmer, arteriel hypertension og tidligere AMI. Har periodevis ledsmerter Aktuelt i behandling for urinvejs-infektion Medicin: Digoxin Marevan Furix Simvastatin Paracetamol Sulfametizol Indlægges med dysreguleret AK- behandling. INR=8,2.

70 Omtales under: Manglende evne til at modregulere HomeostaseEn lang række af kompensationsmekanisme aftager med alderen. Det bliver vanskeligere at opretteholde en optimal salt-og vandbalance, baroreceptorsensitiviteten svækkes og kommunikationen mellem hjernen og sener aftager. Sammen med nedsat muskelstyrke og organgennemblødning bevirker disse og andre aldersforandringer at lægemiddelbivirkninger som konfusion, ortostatisk hypotension og fald øges.lægemiddelinteraktioner

71 Vurdering af nyrefunktion GFR (ml/min/1,73 m2) Normal nyrefunktion > 90 Let nedsat nyrefunktion Moderat nedsat nyrefunktion 30 - < 60 Stærkt nedsat nyrefunktion 15 - < 30 Terminal nyreinsufficiens < 15 eller dialyse

72

73

74 ERYTHROMYCIN Kontraindikation: Forlænget QTinterval Interaktion med 3A4-inhibitorer: Markant øget risiko for pludselig hjertedød Dokumentation begrænset

75 Sundhedsstyrelsen har i perioden 24. februar august 2012 i alt modtaget 55 bivirkningsindberetninger i forbindelse med administrationen af Pradaxa for indikationen atrieflimren. Af de 55 indberetninger er 41 alvorlige, og i seks tilfælde døde patienten. Patienterne, der døde, var i alderen 76 til 95 år, fire var kvinder og to var mænd. En 76-årig patient fik ordineret Pradaxa i doseringen 150 mg to gange daglig, mens de andre patienter, som alle var over 80 år, fik ordineret dosis 110 mg to gange daglig. Alle seks dødsfald skyldtes blødninger, hvoraf fem var lokaliseret til mave-tarmkanalen. Se: LMK-bivirk-nyt om bivirk

76 Tranebær i større mængder gennem længere tid giver øget effekt af Warfarin GUL

77 FARMAKODYNAMISKE INTERAKTIONER NSAID Beta-blokker Tricykliske Antidepressiva Psykofarmaka Diuretika Verapamil Diltiazem Adrenalin Noradrenalin Psykofarmaka

78 AMIODARON Grape hæmmer totalt produktionen af amiodarons aktive metabolt Digoxin s-digoxin øges %

79 80 årig mand med atrieflimmer gennem mange år. Det sidste halve år tendens til hjerteinkompensation. Klarer sig nu dårligere i dagligdagen. Har fået appetitløshed, kvalme og lidt ondt i maven Føler sig mere træt og svag. Børnene oplyser, at deres far undertiden er noget mærkelig og af og til meget forvirret og urenlig. Egen læge mistænker begyndende demens MEDICIN: t. Digoxin 62.5 mikg, 2 x 2 Vægt = 69 kg t. Magnyl 150 mg, 1 x 1 BT = 120/65 t. Centyl KCl, 1 x 1 P = 53/min Hb = 7.6 (8-11) Creatinin = 167 (60-105) Kalium = 2,9 (3,3-4,7) Natrium = 122 ( ) TSH = 5.6 (0,3-4,0) ion-calcium = 1.39 (1.19-1,29)