Årsrapport 2016 Rehabteamet.

Transkript

1 Køge Kommune Årsrapport 2016 Rehabteamet. Genoptræning og Rehabilitering, Køge Kommunes Velfærdsforvaltning. Pia Kold

2 Årsrapport 2016 For Køge Kommunes Rehabiliteringsteam Indhold Forord... 2 Hverdagsrehabilitering... 3 Arbejdsgang... 3 Tværfagligt samarbejde... 4 Specialiserede rehabiliteringsforløb... 4 Hjælpemidler... 4 Spor 5, samarbejde mellem træning, jobcenter og rehabteamet... 5 Projekt - BBAH bedre brug af hjælpemidler... 5 Effekten af hverdagsrehabilitering... 5 Effekten af træning og udlevering af hjælpemidler til kompressionsstrømper... 6 Elever... 7 Borgerne og rehabilitering... 7 Eksempel på et borgerforløb

3 Forord Med en øget ældrebefolkning frem mod år 2050, ses rehabilitering fra et samfundsmæssigt perspektiv, som en innovativ vej til ressourcebesparelser og effektivisering. Når flere borgere kan bevare en selvstændig dagligdag mindskes behovet for hjælp. Kommunerne er efter Lov om social service 83 a, forpligtiget til at tilbyde et korterevarende og tidsafgrænset rehabiliteringsforløb hvis det vurderes at kunne forbedre borgerens funktionsevne og dermed nedsætte behovet for hjælp efter 83. Den rehabiliterende indsats baseres på følgende grundprincipper: 1. Borgerens aktive deltagelse i forløbet 2. Individuel og fleksibel tilrettelæggelse med afsæt i borgerens behov 3. Helhedsorienteret tilgang i forhold til borgerens samlede livssituation 4. Målorienteret og tidsperspektiveret indsats 5. Tværfagligt og tværsektorielt samarbejde 6. Koordinering 7. Planlægning 8. Vidensbasering og kvalitet I den klassiske hjemmepleje arbejdes der efter principperne hjælp til selvhjælp og målet kan være at borgeren er aktiv under plejen. I den rehabiliterende tilgang sættes fokus på borgerens potentielle udviklingsmuligheder som understøttes af en fælles målsætning og en tværfagligt koordineret handleplan. 2

4 Hverdagsrehabilitering Siden marts 2012 har Rehabteamet fungeret som et tværgående team, som udfører træning/rehabilitering i samarbejde med borgeren i dennes hjem eller nærområde. Rehabteamet er i år flyttet organisatorisk fra Kommunal Leverandør til Genoptræning og Rehabilitering. I 2016 havde teamet i alt 407 borgerforløb som varede mellem 0 og 223 dage. Resultatet var at 325 borgere kunne klare sig enten helt uden hjælp eller med mindre hjælp end først vurderet. De resterende 82 borgere afsluttede rehabiliteringsindsatsen med samme hjælp, øget hjælp, flyttede på plejehjem, døde eller der manglende data. Kvalitetsstandarden for rehabilitering i Køge Kommune definerer at modtagere af hverdagsrehabilitering er borgere over 18 år, der vurderes til at kunne forbedre funktionsevnen og dermed nedsætte behovet for hjælp efter Servicelovens 83. Rehabteamets opgaver og projekter i 2016: Hverdagsrehabilitering Specialiserede rehabiliteringsforløb Spor 5 (træningen, jobcentret og rehabteamet) BBAH (bedre brug af hjælpemidler) Kompressionsstrømper Rehabteamet består af: 14 social- og sundhedsassistenter 1 social- og sundhedshjælper 1 sygeplejerske 2 ergoterapeuter 1 teamkoordinator (der er sygeplejerske) 1 teamleder Teamet arbejder i dag og aftentimerne i tidsrummet kl alle årets dage. Arbejdsopgaverne ligger fortrinsvis i dagtimerne på hverdage, så bemandingen er størst her. Arbejdsgang Når borgeren er visiteret til et rehabiliteringsforløb, kontakter en medarbejder fra Rehabteamet borgeren så hurtigt som muligt, for at lave aftale om første besøg. Det giver stor tilfredshed for både borger og medarbejder. På et af de første borgerbesøg udføres dataindsamling ved hjælp af ADL-taxonomien, som er en metode til gennemgang og afdækning af hverdagsaktiviteter som håndtering af spise/drikke, forflytninger, toiletbesøg, af- og påklædning, personlig hygiejne, kommunikation osv. Dataindsamling udføres af ergoterapeuten og/eller kontaktpersonen i dialog med borgeren. Ud fra de indsamlede data udarbejdes der handlingsmål i samarbejde med borgeren: Hvad har borgeren mistet af færdigheder? Hvad er borgerens ønske? 3

5 Målene sættes i samarbejde med borgeren og beskrives ud fra SMART modellen (Specifikt, Målrettet, Attraktivt/Accepteret, Realistisk og Tidsbestemt). Ansvaret for mål og evalueringer ligger hos kontaktpersonen. Udgangspunktet for planlægningen er altid, at der skal komme færrest mulige medarbejdere i hjemmet, og besøg planlægges med borgeren. Der bruges dagligt tid på skriftlig dokumentation og evaluering i omsorgsjournalen på alle borgerbesøg. Principperne er fælles mål, fælles viden, gensidig respekt, problemløsende kommunikation samt hyppig, rettidig og korrekt kommunikation. Relationel koordinering og tværfagligt samarbejde er med til at øge livskvaliteten for borgerne og skabe arbejdsglæde for personalet. Tværfagligt samarbejde Rehabteamet består af sosu-personale, ergoterapeuter og sygeplejersker. Øvrigt tværfagligt samarbejde sker ved telefoniske henvendelser, tværfaglige møder, deltagelse i undersøgelser og behandling sammen med borger. Erfaringen har vist, at det er meget givtigt at følge borgerne til træning og koordinere med ergo-/fysioterapeuten i træningsenheden. Der er etableret samarbejde med træningsenheden omkring borgere, der samtidig med rehabiliteringsforløb er tildelt en genoptræningsplan (GOP) Specialiserede rehabiliteringsforløb Som noget nyt i 2016, har Rehabteamet haft samarbejde med hjerneskadekoordinatoren omkring specialiserede rehabiliteringsforløb. Tovholder på forløbene har været hhv. hjerneskadekoordinator og BOMI. Rehabteamet har understøttet den træningsindsats der er planlagt og resultaterne har været en succes. Hjælpemidler Rehabteamet har en aftale med hjælpemiddelafdelingens depot. Der kan afhentes akutte hjælpemidler som kan afhjælpe borgerens funktionstab og sikre, at borgeren hurtigt kommer i gang med træningen. Eksempler på hjælpemidler: badebænk, toiletforhøjer, rollator, albuestokke og sengeklodser. Når borgeren evt. på et senere tidspunkt søger hjælpemidlet permanent er arbejdsgangen, at ergoterapeuten i Rehabteamet laver den faglige vurdering og validerer borgerens ansøgning. Derved kan hjælpemiddelteamets terapeuter træffe afgørelsen hurtigere. I Rehabteamet findes et udvalg af småhjælpemidler som kan vises og udlånes til borgerne. Det sikrer at borgere kan afprøve og målrette egne indkøb i forhold til, hvad der kan afhjælpe deres funktionstab i dagligdagen. Eksempler på småhjælpemidler: Vileda moppe og spand, smørebræt, karkludevrider, badeartikler, robotstøvsuger og indkøbstrolly. 4

6 Spor 5, samarbejde mellem træning, jobcenter og rehabteamet I efteråret 2016 startede et samarbejde, kaldet Spor 5, mellem jobcenter, træning og Rehabteamet hvor målgruppen er borgere, der er i aktivering gennem jobcentret og som vil have gavnlig effekt af træning til at øge deres arbejdsevne. Spor 5 henvender sig til borgere der har behov for individuelle forløb ved rehabiliteringsindsats i eget hjem eller nærområde. Der har været gennemført et forløb med succes på trods af at det ikke fik borgeren i arbejde. Den tværfaglig udredning betød at jobcentret fik et godt og fagligt argument at arbejde videre med. Borgeren fik nye muligheder bragt ind i sit liv. Projekt - BBAH bedre brug af hjælpemidler Projekt BBAH er et af 4 indsatsområder som KL har foreslået i forbindelse med udbredelsen af velfærdsteknologi i kommunerne. Bedre brug af hjælpemidler har fokus på at ændre samarbejdet på det kommunale myndigheds- og leverandørniveau for at sikre en mere optimal tildeling af hjælpemidler og dermed mindske borgerens behov for praktisk hjælp jf. SEL 83. Projektet er i Køge afgrænset til øget samarbejde mellem visitationen, Rehabteamet og rengøringsleverandøren. Effekten af hverdagsrehabilitering 407 borgere blev visiteret til et rehabiliteringsforløb i Heraf 40 gengangere. 256 nyvisiterede 151 revisiteret mere hjælp 4% på plejehjem 1% Effekten af hverdagsrehabiliteringen manglende data 4% mors 2% samme hjælp 8% mindre hjælp 23% ingen hjælp 58% ingen hjælp mindre hjælp samme hjælp mere hjælp på plejehjem manglende data mors 5

7 Ved træningsforløbets start har myndigheden foretaget en skyggevisitation dvs. at de vurderer hvor mange timer borgeren burde visiteres til på dette tidspunkt. Ved forløbets afslutning foretages den egentlige visitering. Borgeren er blevet mere selvhjulpen, hvis timetallet der visiteres til, er lavere end ved skyggevisiteringen. Den rehabiliterende indsats viser fortsat positive resultater. Som det kan ses i diagrammet er 58 % af borgerene blevet selvhjulpne efter rehabiliteringsforløbet og yderligere 23 % klarer sig med mindre hjælp end den foretagne skyggevisitering. Effekten af træning og udlevering af hjælpemidler til kompressionsstrømper Rehabteamets ergoterapeuter tager sig også af borgere i kommunen der visiteres til eller allerede har hjælp til kompressionsstrømper. Her blev i alt henvist 448 borgere i Ergoterapeuterne har aflagt besøg hos 70 borgere. Diagrammet viser effekten på disse. Effekten af træning og vejledning til kompressionsstrømper 6% 14% 80% Selvhjulpne borgere efter træning og udlevering af hjælpemidler Delvis selvhjulpne borgere efter træning og udlevering af hjælpemidler Kompenserende hjælp til på og aftagning Den målrettede træning i på- og aftagning af kompressionsstrømper og brug af hjælpemidler viser at 80% af de besøgte borgere blev helt selvhjulpne med hjælpemidler og 14% kunne klare sig med hjælp til enten på- eller aftagning (delvis selvhjulpne). De øvrige 365 kontakter som ergoterapeuterne har haft, drejer sig om udlevering af APV hjælpemidler til personalet i kommunal leverandør. Opgaven i den forbindelse er at registrere, pakke og udlevere hjælpemidlerne. 6

8 Elever Rehabteamet uddanner SSA-elever i deres 5. praktikperiode. Derudover modtager teamet besøg af SSA- og SSH-elever der er i praktik i frit valg teamene. Disse elever tilbydes 1-2 dages introduktion til det rehabiliterende arbejde. Borgerne og rehabilitering Langt de fleste borgere går ind i rehabiliteringsforløbet med en positiv tilgang. Overvejende vil borgere gerne kunne klare sig selv når det drejer sig om personlig pleje. Når det drejer sig om praktisk bistand, kan der være lidt modstand på til at starte med, men på sigt bliver de fleste glade for forløbet og kan se en mening med det. De nyvisiterede borgere er fortsat de mest motiverede og har det største udviklingspotentiale. Eksempel på et borgerforløb NN på 94 er væltet på sin cykel og har brækket lårbenet. Efter operation udskrives NN fra sygehuset til et rehabiliteringsforløb. Visiteringen lyder på rehabilitering i personlig pleje, måltider, rengøring og tøjvask. NN er meget usikker og har angst for at falde. NNs mål er i første omgang at kunne klare daglig hygiejne og bad selv. På sigt ønsker NN at varetage rengøring, tøjvask og indkøb igen. I begyndelsen af rehabiliteringsforløbet varetages opgaverne delvist kompenserende. NN gør det han kan og personalet overtager og hjælper med resten. NN inviteres i begyndelsen med ud i køkkenet når personalet smører mad. Derved involveres NN og han kan selv bestemme hvad han vil have på brødet og hvordan maden skal anrettes. Personalet motiverer gradvist NN til at overtage opgaven og i løbet af 14 dage klarer NN selv sin kolde mad. I forhold til den varme mad har NN en mikroovn som han ikke er fortrolig med at anvende. Et nyt mål for NN er at han gerne vil lære at bruge mikroovnen så han selv kan varme sin aftensmad. NN var betænkelig ved om han ville kunne klare sin personlige hygiejne og påklædning, men de gamle rutiner vendte hurtigt tilbage og inden længe varetog NN også dette selvstændigt. Langsomt genvandt NN kræfterne og ved målrettet og koordineret indsats, motivering og træning fik NN troen på at han kunne klare tingene selv igen. Besøgene trappedes gradvist ned fra de 4 daglige besøg til ingen besøg. Rehabiliteringsforløbet sluttede med at NN efter 3 ½ måned sikkert og selvstændigt kunne klare sin hverdag igen. 7