Opmærksomhedsnotat til statusmøde den 4. oktober på Sundhedsaftalerne Forslag til genforhandling af Sundhedsaftalen

Transkript

1 Fagsekretariat Sundhed Og Handicap Graabjergvej 3 A 5856 Ryslinge Opmærksomhedsnotat til statusmøde den 4. oktober på Sundhedsaftalerne Forslag til genforhandling af Sundhedsaftalen Faaborg-Midtfyn kommune ønsker eventuel startende som forsøg over 2 år - at overtage barselssundhedsplejen på de ukomplicerede barselsforløb. Faaborg-Midtfyns Kommunale Sundhedstjeneste har mulighed for at overtage barselssundhedsplejen på de ukomplicerede ambulante barselsforløb efter udskrivelsen samt de almindelige barselsforløb, således at det ikke er nødvendigt for den nybagte familie at køre til trivselsbesøgene på OUH, Svendborg og Odense. Tlf Fax sundhed@faaborgrmidtfyn.dk Den 26. september 2012 Sagsid. std Kontakt Sundheds- og Handicapchef Sten Dokkedahl Dir. tlf Mobil std@faaborgmidtfyn.dk Det betyder for den nybagte familie følgende: Barselsro og påbegyndelse af den vigtige tilknytningsproces Ro til etablering af amningen samt rådgivning fra sundhedsplejersken omkring amning, som generelt siden 2007 har været faldende i hele Danmark At socialt sårbare familier modtager et tilbud, idet vi ved at de ikke kører til trivselsbesøgene på sygehusene. Øget trivsel for den nye familie generelt Kommunal Sundhedstjeneste har mulighed for at overtage alle trivselsbesøg der hidtil har været på sygehuset. Sundhedsplejen råder over den fornødne faglige kompetence. Faaborg-midtfyn kommunes sundhedstjeneste vil kunne etablere følgende tilbud: Besøg på dagen og igen på 4.-5.dagen efter udskrivelsen, samt efter behov. Besøgets varighed er ½ time og har fokus på mor og barns trivsel. Der udarbejdes en kvalitetsstandard på området for både barn og mor i kommunen. De fødende, sygehus, læger m.m. vil kunne træffe barselssundhedsplejersken på et fast telefonnummer, fra klokken 8.00 til 16.00, mandag til søndag samt på helligdage. Såfremt der opstår problemer med barn eller mor mellem kl. 8-16, henviser sundhedsplejerskerne til praktiserende læge. Ved akutte problemstillinger ex. blødninger eller infektioner hos mor eller barn kontaktes 112. Åbningstid Mandag-onsdag 10:00-14:00 Torsdag 10:00-17:00 Fredag 10:00-12:00 Telefontid Mandag-onsdag 8:00-15:30 Torsdag 8:00-17:30 Fredag 8:00-12:30

2 Sundhedsplejersken daglige praksis er i forvejen at henvise videre når der opstår sygdom og at følge denne procedure. Fra klokken 16 til klokken 8 kan familierne kontakte barselsklinikken eller vagtlægen. Det betyder altså, at kommunen kan tilbyde et bedre tilbud for familierne end familierne modtager i dag. Kommunikation med sygehuset: Den elektroniske korrespondance skal leveres til sundhedsplejen, inden mor/barn udskrives På den elektroniske fødselsanmeldelse skal sygehuset notere, efter hvor mange timer familien er udskrevet. Sygehuset skal oplyse de fødende om, at sundhedsplejersken kontakter dem pr. telefon, ligesom det er vigtigt at telefonnummer er korrekt udfyldt på den elektroniske fødselsanmeldelse. Hjemmefødsler som ikke kommer elektronisk, vil sygehuset kontakte sundhedsplejen om, enten på mail eller pr. telefon. Faaborg-Midtfyn kommune ønsker eventuel startende som forsøg over 2 år - at varetage den gruppebaserede KOL- rehabilitering, uanset sygdommens sværhedsgrad. Baggrund for forslaget: Faaborg - Midtfyn Kommune har siden april 2009 afholdt KOL- kurser (diagnosespecifik patientrettet forebyggelse) for borgere med let til moderat KOL, alle henvist af den praktiserende læge. Der afholdes 4 kurser om året, 2 i Faaborg og 2 i Ringe. Erfaringen har vist, at et lokalt tilbud er afgørende for at få borgerne til at deltage i kurset og efterfølgende danne netværk for at fastholde livsstilsændringerne og forebygge forværring af sygdommen. Såvel de praktiserende læger som det kommunale KOL- rehabiliteringsteam oplever jævnligt at borgere med svær KOL og meget svær KOL ikke magter transporten til KOL- rehabiliteringstilbudet på sygehusene. Derfor henviser de praktiserende læger disse borgere til et kommunalt rehabiliteringstilbud. Gennemsnitligt har 4 ud af 10 henviste borgere til kurserne haft svær KOL. Det vil sige at kommunen varetager KOL- rehabilitering af borgere med let til moderat KOL, samt af borgere med så svær KOL, at de ikke magter transporten eller tilbuddet på sygehuset. Hvilke begrundelser er der så for, at kommunen ikke skulle kunne varetage rehabiliteringen af de KOL- ramte borgere, der ligger i midtergruppen? Hvad står der i Sundhedsaftalerne Side 2

3 Det fremgår af den fælles specifikke sundhedsaftale for SOF-FYN (Bilag B) at meget svær KOL og svær KOL varetages af sygehuset og at moderat og mild KOL varetages af kommune/almen praksis. Afgrænsning af forslaget Der er alene tale om at flytte rehabiliteringsdelen/ den patientrettede forebyggelse og ikke selve undersøgelses- og behandlingsdelen, som skal foregå som vanligt på sygehuset. Hvad siger de praktiserende læger Praktiserende læger er orienteret om kommunens planer med KOL rehabiliteringen på mødet med lægelavets bestyrelse august 2012 og der synes opbakning til forslaget. Hvad vil vi opnå med forslaget - at give rehabiliteringen så tæt på borgerens hverdagsliv som mulig, uanset sygdommens sværhedsgrad - at undgå den lange transport til sygehuset - at undgå dublerende tilbud i kommunen og på sygehuset - at kunne differentiere træningen ud fra borgernes fysiske funktionsniveau foretage niveaudeling på holdene - at tilbyde rygestopkursus straks som en integreret del af rehabiliteringen - at skabe netværk mellem de KOL- ramte borgere, gerne med inddragelse af patientforeninger og frivillige foreninger - at udvikle tilbud til fastholdelse livsstilsændringerne Hvilke kompetencer har vi KOL- teamet består aktuelt af: 2 sygeplejersker med lungemedicinsk viden og erfaring. Den ene har været ansat flere år på lungemedicinsk afdeling. 2 fysioterapeuter, der har begge har kurser i det lungemedicinske speciale, samt flere års erfaring i arbejdet med lungemedicinske patienter 1 diætist og 1 forløbskoordinator til særligt sårbare borgere med kroniske lidelser Kvalitetssikring og monitorering Faaborg-Midtfyn Kommune har siden 2009 indberettet data om til KOALA- en landsdækkende database, hvor relevante data (med borgerens tilladelse) om sygdomsgrad, fysiske formåen, rygerstatus mv. registreres. Det kommunale rehabiliteringstilbud og antal borgere Vi afholder 4 KOL- kurser om året med plads til 10 personer pr. hold (40 personer årligt). Hvert kursusforløb varer 8 uger med kursus 1 gang om ugen a 2 timer. Hvert kursus forløb indeholder fysisk træning, undervisning i sygdomsspecifikke emner og gruppesamtale om livet med en kronisk lidelse. Borgere der ikke kan profitere af at deltage i et holdtilbud, tilbydes individuel træning og vejledning, evt. i eget hjem. Kurset afholdes som et tilbud efter Sundhedslovens 119. Transport: Der er ikke kørselsbevilling til kurset Side 3

4 Sygehusets rehabiliteringstilbud og antal borgere I 2011 har 41 borgere fra Faaborg-Midtfyn Kommune deltaget i tilbudet på sygehuset (henvist via en specialiseret genoptræningsplan), hvilket betyder, at kommunen afholder udgiften. I perioden har 24 borgere deltaget eller er henvist hertil. KOL- rehabiliteringstilbudet varer 7-8 uger, med træning 2 gange om ugen og undervisning 1 gang om ugen i tilknytning til træningsseancen. Borgere, der er for dårlige til at deltage i et holdtilbud på sygehuset, henvises allerede nu til kommunen, som så tilbyder borgeren et holdtilbud med træning og undervisning eller et individuelt tilbud, hvis borgeren er for dårlig til at deltage på hold. Sygehuset har et tilbud om individuel undervisning, men mange tager ikke imod tilbudet, ifølge KOL- sygeplejersken på OUH, Svendborg. Sygeplejersken oplyser samtidig, at det er et ønske fra mange patienter at kunne modtage KOLrehabiliteringen lokalt hvor de bor. Transport: Der er mulighed for kørselsbevilling, idet tilbudet foregår via en specialiseret genoptræningsplan, og kørselsudgiften afholdes således af kommunen og ikke sygehuset. Skønsmæssigt får 50 % af borgerne en kørselsbevilling til sygehuset Hvordan kommer vi videre med forslaget - en mulighed er at genforhandle sundhedsaftalen med henblik på en ændring af snitfladerne mellem region og kommune i forhold til KOLrehabiliteringen. - en anden mulighed er at lave et 2 årligt forsøgsprojekt i samarbejde med lungemedicinsk afdeling på Svendborg Sygehus, hvor Faaborg-Midtfyn kommune varetager den gruppebaserede KOL-rehabiliteringen, uanset sværhedsgrad. Et bud på hvordan en fremtidig kommunal KOL- rehabilitering kan se ud. 8 hold om året a 10 personer (ud fra nuværende antal henviste) Holdene er differentieret efter funktionsniveau. Holdene organiseres minimum to-fire steder i kommunen Der er mulighed for kørselsbevilling til tilbuddet Lægefaglig bistand i forhold til den enkelte varetages af egen læge eller lungemedicinsk afdeling, såfremt borgeren er tilknyttet afdelingen. Økonomi: Sundhed og Handicap forventer, jf. OEI forslag til budget 2013, en effektiviseringsgevinst ved dette tiltag på kr. årligt! Side 4

5 Udkast til samarbejdsaftale mellem Faaborg-Midtfyn Kommune og Psykiatrisk afdeling Svendborg Formål med aftalen Formålet med samarbejdsaftalen er at sikre, at borgere i Faaborg-Midtfyn Kommune med psykiatriske problemstillinger modtager tilbud på mindst indgribende niveau at der ikke er færdigbehandlede patienter på psykiatrisk afdeling i Svendborg fra Faaborg-Midtfyn Kommune Målgruppe Fælles målgruppe (alle kriterier opfyldt): Borgere med bopæl i Faaborg-Midtfyn Kommune Borgere med psykiatriske problemstillinger og behov for social intervention af enten akut eller korterevarende karakter Eksklusionskriterier: Udadreagerende og selvdestruktiv adfærd eller med påvirkning af en grad, der kræver fast vagt og behandling Debuterende psykiatriske tilstande af moderat til svær karakter (kræver psykiatrisk udredning) Aftalens tre undergrupper Aftalen omfatter tre målgrupper: Ukendte (i den regionale psykiatri) borgere med psykiatriske problemstillinger, hvor der ikke er umiddelbart indikation for psykiatrisk udredning/behandling i sekundær sektor (primært lette til moderate psykiatriske problemstillinger med social belastning). Kendte (i den regionale psykiatri) borgere med psykiatrisk grundlidelse og funktionsnedsættelse, hvor der opstår en social belastning og dermed behov for social intervention. Indlagte borgere, der skal udskrives til socialpsykiatrisk støtte For en mere uddybende beskrivelse af de tre målgrupper henvises til aftalens bilag vedr. GAF-skalaen. Side 5

6 Aftalens indhold For hver af aftalen tre undergrupper foreligger en aftalebeskrivelse: 1. Den gode udskrivning Overgangen fra indlæggelse til socialpsykiatrisk støtte 2. Forebyggelse af indlæggelse blandt borgere med lette/moderate psykiatriske symptomer ukendte borgere 3. Forebyggelse af indlæggelse blandt borgere med moderat/svær psykiatrisk lidelse kendte borgere Implementering af aftalen Implementering af aftalen sker i forhold til følgende involverede parter: Almen praksis (implementering sker i et samarbejde mellem kommunen og psykiatrisk afdeling) Visitatorer i kommunen Socialrådgivere på psykiatrisk afdeling Lægegruppen på psykiatrisk afdeling Aftalen forventes fuldt implementeret ved udgangen af 2012 og fungerer så længe parterne ønsker det. Opfølgning Aftalen følges op af aftaleparterne én gang årligt på baggrund af følgende faktorer: Udviklingen i færdigbehandlede patienter på psykiatrisk afdeling fra Faaborg-Midtfyn Kommune (kvantitativt mål) For borgere omfattet af aftalebeskrivelse 2 og 3 noteres løbende, hvortil patienten afsluttes (ender det med indlæggelse, afsluttes til egen læge m.m.) (kvalitativt mål) Vurdering af begge aftaleparter om, hvorvidt patientgruppen/borgergruppen de respektive steder opleves at være de rette for tilbuddets indhold (kvalitativt mål) Bilag til aftalen: 1. Den gode udskrivning overgangen fra indlæggelse til socialpsykiatrisk støtte 2. Forebyggelse af indlæggelse blandt borgere med lette/moderate psykiatriske symptomer ukendte borgere Side 6

7 3. Forebyggelse af indlæggelse blandt borgere med moderat/svær psykiatrisk lidelse kendte borgere 4. Gaf beskrivelse af målgrupper ud fra symptom og funktion Med venlig hilsen Sten Dokkedahl Sundheds- og Handicapchef Faaborg-Midtfyn Kommune Side 7