- 7. semester. Center for Klinisk Uddannelse 1

Transkript

1 - 7. semester Center for Klinisk Uddannelse 1

2 Program Introduktion Subjektiv del/anamnese (ca 1 time) Introduktion til journalen og dens indehold Interviewteknik Øvelse Pause Objektiv del 1 (ca 1,5 timer) øvelse Pause Objektiv del 2 (ca 1,5 timer) øvelse Afslutning Center for Klinisk Uddannelse 2 af 73

3 Formål At få et overblik over journalens opbygning og udformning At opnå færdigheder i systematisk udspørgen At kunne lave en objektiv undersøgelse Center for Klinisk Uddannelse 3 af 73

4 Journalen Et klinisk værktøj Et kommunikationsredskab Et juridisk dokument Center for Klinisk Uddannelse 4 af 73

5 Journalen Opbygning 1: Forside 2: Resuméark/epikriser 3: Kontinuationer 4: Laboratorieark/mikrobiologi 5: EKG 6: Billeddiagnostik 7: Patologi 8: Transfusionsskema 9: Korrespondancer Center for Klinisk Uddannelse 5 af 73

6 Kontinuationer Anamnese Objektiv undersøgelse Konklusion - Resumé - Vurdering - Tentative diagnoser - Plan Center for Klinisk Uddannelse 6 af 73

7 Interviewteknik For hvert delproblem: Patientens egen fortælling Uddybende spørgsmål Åbne spørgsmål Lukkede spørgsmål Resumé Center for Klinisk Uddannelse 7 af 73

8 Anamnese Indledning Allergier Dispositioner Ekspositioner Tidligere Aktuelt Øvrige organsystemer Sociale forhold Tobak/alkohol/(rusmidler) Medicin Center for Klinisk Uddannelse 8 af 73

9 Anamnese Indledning: Alder Køn Indlæggelsesdiagnose eller årsag Hvorfra patienten indlægges Center for Klinisk Uddannelse 9 af 73

10 Anamnese Eksempel: Indledning: 53-årig mand kendt med diabetes og KOL indlægges via egen læge under diagnosen pneumoni obs. pro. Center for Klinisk Uddannelse 10 af 73

11 Anamnese Allergi: Medicin Jod Plaster Latex Andet Center for Klinisk Uddannelse 11 af 73

12 Anamnese Eksempel: Allergi: CAVE: Penicillin. Får udslæt over hele kroppen. Tåler morfin, jod og plaster. Center for Klinisk Uddannelse 12 af 73

13 Anamnese Dispositioner: Arvelige sygdomme i familien Stofskiftesygdomme Hjerte- kredsløbssygdomme Cancer Allergiske lidelser Psykiske lidelser Center for Klinisk Uddannelse 13 af 73

14 Anamnese Eksempel: Dispositioner: Far døde af blodprop i hjertet som 62-årig. En bror har NIDDM. Ingen cancer i familien. Center for Klinisk Uddannelse 14 af 73

15 Anamnese Ekspositioner: Smitsomme sygdomme Udenlandsrejser Arbejde Husdyr Center for Klinisk Uddannelse 15 af 73

16 Anamnese Eksempel: Ekspositioner: I.v.-stofmisbruger indtil for 10 år siden. Delte ofte kanyler med andre. Pt er netop hjemvendt fra 2 måneders rejse til Ghana. Center for Klinisk Uddannelse 16 af 73

17 Anamnese Tidligere: Årstal Sygehus Diagnose Sequelae Center for Klinisk Uddannelse 17 af 73

18 Anamnese Eksempel: Tidligere: 1982: BBH, kompliceret brud af venstre crus efter trafikuheld. Sequelae i.f.a. let nedsat gangfkt. 1987: Holbæk sygehus, Perforeret appendicit. Appendektomeret. Siden 91, Type2 diabetes. Går til kontrol på BBH. Velbehandlet. Center for Klinisk Uddannelse 18 af 73

19 Anamnese Aktuelt: Debut Lokalisation Karakter Varighed Udvikling Provokerende/lindrende faktorer Ledsagesymptomer Almensymptomer (feber, træthed) Center for Klinisk Uddannelse 19 af 73

20 Anamnese Eksempel: Aktuelt: Patienten har gennem den sidste uge oplevet at blive tiltagende forpustet, først ved anstrengelse og derefter også i hvile. Der har ikke været nogle smerter men patienten hoster meget, især meget voldsomt om morgenen, hvor der også kan komme grønligt farvet opspyt. Patienten har hjemmeilt og symptomerne kunne til en start lindres vha. dette. Denne effekt er dog nu klinget af. Der har de sidste to aftener været feber, målt til 39,4 i munden. Over de sidste to måneder har der været et vægttab på 7 kg. Der har ikke været hæshed eller synkebesvær. Center for Klinisk Uddannelse 20 af 73

21 Anamnese - øvelse Debut Lokalisation Karakter Varighed Udvikling Provokerende/lindrende faktorer Ledsagesymptomer Almensymptomer (feber/træthed) Center for Klinisk Uddannelse 21 af 73

22 Anamnese Øvrige organsystemer: CNS: Centralnervesystemet C-P: Cardiopulmonalt G-I: Gastrointestinalt U-G: Urogenitalt Gyn: Gynækologisk B-A: Bevægeapparatet Center for Klinisk Uddannelse 22 af 73

23 Anamnese CNS: Hovedpine Svimmelhed Høre-/synsforstyrrelser Lammelser Besvimelser Kramper Psykiske klager Center for Klinisk Uddannelse 23 af 73

24 Anamnese C-P: Brystsmerter Åndenød Hjertebanken Hævede ben Hoste Opspyt (udseende) Center for Klinisk Uddannelse 24 af 73

25 Anamnese G-I: Appetit Vægttab Kvalme Sure opstød Opkastning Mavesmerter Afføring (udseende og lugt) Center for Klinisk Uddannelse 25 af 73

26 Anamnese U-G: Kløe Svie Smerte Vandladningshyppighed Udseende/lugt Inkontinens Tømningsbesvær/efterdryp Udflåd Center for Klinisk Uddannelse 26 af 73

27 Anamnese Gyn: Menarche Menopause Menstruationsvarighed og -interval Graviditet Center for Klinisk Uddannelse 27 af 73

28 Anamnese B-A: Kraft Styringsbesvær Ryggener Gigt Gangfunktion Smerter Selvhjulpen Center for Klinisk Uddannelse 28 af 73

29 Anamnese Alkohol Tobak Socialt Medicin Center for Klinisk Uddannelse 29 af 73

30 Eksempel Alkohol: 15 genstande dagligt de sidste 10 år Tobak: Er ryger. 25 pakkeår. Socialt: Bor alene på 3.sal uden elevator. Har hjemmehjælp 1 gang dagligt til indkøb og rengøring. God kontakt til 2 døtre. Pensioneret sømand. Medicin: Tabl. Magnyl 75 mg x 1, forebyggende mod blodprop Tabl. Furix 40 mg x 3, mod hypertension Tabl. Nitroglycerin 0,25 mg p.n., mod agina pectoris Inj. Vibeden 1mL hver anden måned, mod B12-vitaminmangel Mikstur Laktulose 10 ml x 1, mod obstipation Center for Klinisk Uddannelse 30 af 73

31 Resumé 1: En journal er et klinisk værktøj, et kommunikationsredskab og et juridisk dokument 2: Den medicinske journal består af anamnese, objektiv undersøgelse og konklusion 3: Anamnesen er patientens beretning suppleret med lægens uddybende spørgsmål 4: Ved udspørgen til patientens symptomer benyttes følgende generelle spørgsmål: Debut Lokalisation Karakter Varighed Provokerende/lindrende faktorer Udvikling Ledsagesymptomer Center for Klinisk Uddannelse 31 af 73

32 Objektiv undersøgelse Center for Klinisk Uddannelse 32 af 73

33 Formål Forstå grundprincipperne for den objektive undersøgelse Kende elementerne i en objektiv undersøgelse Træning i at udføre en objektiv undersøgelse Træning i at beskrive negative og positive generelle fund Center for Klinisk Uddannelse 33 af 73

34 Grundbegreber Inspektion Palpation Perkussion Auskultation Center for Klinisk Uddannelse 34 af 73

35 Overblik - indledning Værdier Almentilstand (AT) Udseende Bevidsthedsniveau Hud Nakkestivhed Center for Klinisk Uddannelse 35 af 73

36 Værdier Blodtryk (BT) Puls (P) Respirationsfrekvens (RF) og -mønster Saturation (Sat) Blodsukker Temperatur (T) Body Mass Index (BMI) Center for Klinisk Uddannelse 36 af 73

37 Almentilstand God/dårlig Upåvirket Akut/Kronisk medtaget Hvile-/funktionsdyspnø Smerteforpint Center for Klinisk Uddannelse 37 af 73

38 Udseende Aldersvarende Ernæringstilstand (ET) Center for Klinisk Uddannelse 38 af 73

39 Bevidsthedsniveau Vågen Orientering Tid, sted og egne data Klar/sløret/konfus Dement Ved bevidsthedsvækkelse Glasgow Coma Scale (GCS) Center for Klinisk Uddannelse 39 af 73

40 Hud Farven Varm/kølig Tør/klam/svedende Turgor Center for Klinisk Uddannelse 40 af 73

41 Eksempel Værdier : P: 75 T: 37.2 målt i øret BT: 125/80 RF: 15 BMI: 24 Sat: 98% uden ilt Pt. fremstår upåvirket, vågen, klar, og fuldt orienteret. Svarer relevant på alle spørgsmål. Udseende svarer til alder. Varm og tør hud. Patienten er ikke bleg, og der er ingen tegn til ikterus eller cyanose. Center for Klinisk Uddannelse 41 af 73

42 Kranium Sår Konturspring Blødninger Hæmatom Center for Klinisk Uddannelse 42 af 73

43 Eksempel - Kranium Kranium: Der ses deviation af den midterste del af næsen mod venstre, ca 1,5 cm for midtlinien. Ingen rødme, hævelse eller sår. Der er en mindre frisk blødning fra begge næsebor. Udtalt palpationsøm ved overgangen fra den benede til den bruskede del. Ingen ømhed af os zygomaticus. Center for Klinisk Uddannelse 43 af 73

44 Øjne Visus Inspektion Externa Conjunctiva Sclera Stilling Strabismus Lejring Exophtalmus Bevægelighed Nystagmus, parese Pupiller Synsfelt (Opthalmoskopi) Center for Klinisk Uddannelse 44 af 73

45 Eksempel - Øjne Øjne: Normal visus. Der ses en mindre subconjunctival blødning i øjeæblets øvre mediale kvadrant. Ingen smerter. Normal lejring og bevægelighed. Runde og egale pupiller med nat. lysreflekser. Normalt synsfelt for hånd. Center for Klinisk Uddannelse 45 af 73

46 Cavum oris Tungen Slimhinden Fauces Tonsilsvulst Tandstatus Proteser Center for Klinisk Uddannelse 46 af 73

47 Eksempel - Cavum oris Cavum oris: Udtalt tonsilsvulst med hvidgullige, delvise belægninger bilateralt. Let hyperæmisk slimhinde omkring fauces. Tungen er uden belægninger. Center for Klinisk Uddannelse 47 af 73

48 Collum Struma Halsvenestase Center for Klinisk Uddannelse 48 af 73

49 Eksempel - Collum Collum: Ingen struma eller halsvenestase. Center for Klinisk Uddannelse 49 af 73

50 Lymfesystemet Center for Klinisk Uddannelse 50 af 73

51 Eksempel - lymfesystemet RES: Ved ve sternocleidomastoideus palperes en 1x1cm stor, indolent, velafgrænset lymfeglandel. Glandeln er fastsiddende i forhold til underlaget. Ingen palpable lymfeglandler occipitalt, submandibulært, aksillært eller inguinalt. Center for Klinisk Uddannelse 51 af 73

52 Øvelse Overblik Kranium Øjne Cavum oris Collum RES Center for Klinisk Uddannelse 52 af 73

53 Mammae Inspektion: Form Indtrækninger Ulcerationer Papilinversion Sekretion Palpation: Tumorer i brystvævet inkl. proc. axillaris Lymfeknuder i aksillen Center for Klinisk Uddannelse 53 af 73

54 Eksempel - Mammae Mammae: Ingen indtrækninger, ulcerationer eller sekretion. I ve. mamma palperes i dybden en 2x2cm stor, fast, velafgrænset tumor svarende til kl 11, ca 2cm fra papillen. Tumor er forskydelig i forhold til huden men føles fastsiddende i forhold til fascien. Højre mamma uden palpable tumores. Ingen palpable lymfeglandler axillært, bilateralt. Center for Klinisk Uddannelse 54 af 73

55 Hjertet - st.c. Center for Klinisk Uddannelse 55 af 73

56 Auskultationssteder Center for Klinisk Uddannelse 56 af 73

57 Systoliske mislyde Årsag: Mitral-klap insufficiens Årsag: Aorta-klap stenose Center for Klinisk Uddannelse 57 af 73

58 Eksempel - hjerte St.c.: Regelmæssig aktion=perifer puls. Der høres en ru, tydelig, systolisk mislyd med maksimum over hø. 2. intercostalrum og udstråling til carotiderne. Center for Klinisk Uddannelse 58 af 73

59 Lungerne - st.p. Inspektion Palpation Perkussion Auskultation Center for Klinisk Uddannelse 59 af 73

60 Eksempel - Lungerne - st.p. St. p.: Stort, tøndeformet thorax. Normale og egale respirationsbevægelser. Normale og egale lungegrænser, ingen dæmpning. Krepitation i nedre højre lungefelt, ellers vesikulær respiration bilateralt. Center for Klinisk Uddannelse 60 af 73

61 Øvelse Mammae Hjertet Lungerne Center for Klinisk Uddannelse 61 af 73

62 Abdomen Inspektion Palpation Perkussion Auskultation Center for Klinisk Uddannelse 62 af 73

63 Eksempel - Abdomen Abdomen: Fladt og blødt abdomen med udtalt palpationsømhed svarende til McBurney s punkt. Udtalt slipøm, både direkte og indirekte. Ingen palpable patologiske udfyldninger og ingen tegn til hepato- eller splenomegali. Naturlige tarmlyde. Center for Klinisk Uddannelse 63 af 73

64 Rektal eksploration Inspektion Eksploration Center for Klinisk Uddannelse 64 af 73

65 Eksempel - Rektal eksploration Exploratio rectalis: Ingen hæmorroider. Normal sphinktertonus. Slimhinden uden palpable patologiske udfyldninger. Prostata føles hård og knudret med vingedannelse på hø side, uden Bevaret medianfure. Normalfarvet fæces på handsken. Normal prostata: Fast, glat, elastisk, uden forstørrelse med bevaret symmetri. Center for Klinisk Uddannelse 65 af 73

66 Genitalia masculinum Inspektion Palpation Center for Klinisk Uddannelse 66 af 73

67 Eksempel - Genitalia masculinum Genitalia externum: Penis og glans uden rødme, Hævelse, sår eller udflåd. Scrotum uden palpable Patologiske udfyldninger. Uømme testes uden palpable tumores. Testes symmetriske i størrelse og lejring. Epididymis er af normal konsistens. Center for Klinisk Uddannelse 67 af 73

68 Ekstremiteter Hud Ledforhold Kraft- og sensibilitetsforhold Pulsforhold Reflekser Gangfunktion Deklive ødem Center for Klinisk Uddannelse 68 af 73

69 Eksempel - Ekstremiteter Ekstremiteter: UE: Hele ve ue er rød, varm og spændt. Rødmen er ensartet over hele området. Smerter ved både overfladisk og dyb palpation. Egale fodpulse bilateralt i både a. dorsalis pedis og a. tib. post. Nedsat bevægelighed i knæet og hoften grundet smerter. Ingen deklive ødemer. Center for Klinisk Uddannelse 69 af 73

70 Øvelse Abdomen Rektal eksploration Genitalia masculinum Ekstremiteter Center for Klinisk Uddannelse 70 af 73

71 Journalens afslutning - resumé Konklusion Vurdering og tentative diagnoser Plan Center for Klinisk Uddannelse 71 af 73

72 Eksempel - resumé Konklusion 53-årig mand kendt med diabetes og KOL, gennem en uge tiltagende dyspnøisk med udtalt hoste samt feber. SAT 90 % på 10 liter ilt, respirationsfrekvens på 20. Ved st.p. høres krepitation på højre nedre lungelap. Vurdering og tentative diagnoser Pneumoni obs. pro Excerbation af KOL obs. pro Plan Patienten indlægges på medicinsk afdeling B. Ordinationer: rp. rtg. af thorax rp. Blodprøver (...) Center for Klinisk Uddannelse 72 af 73

73 Resumé Overblik over journalens opbygning og udformning Færdigheder i systematisk udspørgen Lave en objektiv undersøgelse Center for Klinisk Uddannelse 73 af 73