Sundhedsjuridiske aspekter. Journalføringspligt Ansvarsdeling Informeret samtykke

Transkript

1 Sundhedsjuridiske aspekter Journalføringspligt Ansvarsdeling Informeret samtykke Susanne Scheppan Afdelingslæge, Lægeansvarsudvalget Henrik Kristensen Chefkonsulent, cand.jur. Betina Keldorff Specialkonsulent, cand.jur.

2 Lægeansvarssager 2017 Hvor Lægeforeningen har ydet juridisk og kollegial rådgivning 2017 PLO FAS FAPS YL I alt 1.kvartal kvartal kvartal kvartal I alt

3 Lovgrundlaget Journalføring Autorisationsloven (nr. 990 af 18/8-2017) 21: Læger, tandlæger, kiropraktorer, jordemødre, kliniske diætister, kliniske tandteknikere, tandplejere, kontaktlinseoptikere og optometrister skal føre patientjournaler over deres virksomhed. Styrelsen for Patientsikkerhed fastsætter regler herom. Stk. 2. Styrelsen for Patientsikkerhed kan fastsætte regler om, at andre end de i stk. 1 nævnte grupper af autoriserede sundhedspersoner skal føre patientjournaler, herunder om omfanget af journalføringspligten m.v.

4 Lovgrundlaget Journalføring Autorisationsloven (nr 990 af 18/8-2017) 22: Patientjournalen skal føres, når der som led i sundhedsmæssig virksomhed foretages undersøgelse og behandling m.v. af patienter. Patientjournalen skal endvidere føres ved indgreb i selvbestemmelsesretten efter 27 d og 27 e i sundhedsloven. Der skal føres en journal for hver patient. Stk. 2. Patientjournalen skal indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker patientbehandling. Oplysningerne skal journalføres så snart som muligt efter patientkontakten. Det skal fremgå, hvem der har indført oplysningerne i patientjournalen, og tidspunktet herfor. Stk. 4. Styrelsen for Patientsikkerhed fastsætter regler om patientjournalens indhold og andre pligter vedrørende journalføring.

5 Journalføringsbekendtgørelsen (BEK nr /7/2016) definerer patientjournalen arbejdsgivers ansvar at der er en tværfaglig journal journalføringspligt og ansvar form, sprogbrug, signering og tidspunkt krav til indholdet informeret samtykke sikkerhed, opbevaring og destruering andre emner, eksempelvis aktindsigt

6 Journalføringsbekendtgørelsen (BEK nr /7/2016) 4 beskriver arbejdsgivers overordnede ansvar for journalsystemet at gældende lovgivning overholdes sikre overskuelighed anvendelig i kliniske hverdag give mulighed for efterkontrol sikre teknisk bistand, så journalføring kan ske snarest muligt fastlægge procedure ved nedbrud

7 Journalføringsbekendtgørelsen (BEK nr /7/2016) Hvornår er der journalføringspligt? gælder alle autoriserede sundhedspersoner inklusiv lægens medhjælp ved enhver sundhedsfaglig behandling gælder også for: - private/offentlige sygehuse/institutioner - private hjem

8 Journalføringsbekendtgørelsen (BEK nr juli 2016) Ansvar ved brug af medhjælp Medhjælpen har selvstændig journalføringspligt for udførelsen af den delegerede opgave. På sygehuse har hver afdelingsledelse ansvaret for, at der er instrukser for en fagligt forsvarlig tilrettelæggelse af delegeret virksomhed, herunder at medhjælperne er instrueret og oplært heri.

9 Disciplinærnævnets afgørelse Case ventrikelsonde Sagsnr Sygeplejerske nedlagde ventrikelsonde efter ordination fra reservelæge, der kontrollerede placering vha stetoskopi. Over ventriklen hørtes livlig boblen, når der blev blæst luft i sonden. Kort efter gives medicin ml vand. 2 timer efter er pt s sat.76% og respiration dårlig. Reservelægen tilkaldes og sonden seponeres. Intet var noteret i journalen om kontrolproceduren. Afgørelse: sygeplejersken og reservelægen handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med deres manglende journalføring af kontrolprocedurer i forbindelse med anlæggelsen.

10 Ansvarsfordeling når flere læger er involveret i samme patientforløb Patientbehandling er ofte et samarbejde mellem læger på forskellige kompetenceniveauer og inden for forskellige specialer. I klage- og tilsynssager, hvor flere læger er involveret i behandlingen af én patient, kan placeringen af det lægelige ansvar mellem de involverede læger diskuteres. Ingen entydige regler, men Autorisationsloven bygger på, at den enkelte sundhedsperson har et individuelt ansvar. Vurderingen beror på konkrete omstændigheder i sagsforløbet.

11 Ansvarsfordeling når flere læger er involveret i samme patientforløb Autorisationsloven 17: En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sin virksomhed forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. KAN SIKRES VED AT: Der er lokale instrukser for patientrelaterede kompetence- og ansvarsforhold: - hvem er behandlingsansvarlig læge (speciallæge) - hvordan er kompetence- og ansvarsforhold mellem forvagt og bagvagt - medhjælperes beføjelser

12 Yngre kollega rådfører med en mere erfaren kollega Yngre læge journalfører: - årsagen til rådføringen (patientens tilstand, behandling, diagnostik eller andet) - hvem der er konfereret med (navn, kompetenceniveau mv.) - dato og tidspunkt for rådføringen - beslutninger, konklusioner, observationsniveau - hvis den erfarne kollega skønner det unødvendigt at tilse patienten, selvom det udbedes Den yngre læge vurderer, om problemet er løst ellers er denne ansvarlig for, at ny rådføring sker. Hvis den erfarne kollega har tilset patienten, skal vedkommende lave selvstændigt journalnotat, men det kan aftales yngre læge journalfører at bagvagten har set patienten

13 Yngre kollega rådfører med en mere erfaren kollega Vær opmærksom på Enhver læge, der deltager i undersøgelse/behandling af en patient, er som udgangspunkt selvstændigt ansvarlig for sit delbidrag til den udøvede sundhedsfaglige virksomhed. Ved konferering med andre læger, kan man ikke overdrage eller friholdes for ansvaret for undersøgelse/behandling af patienten. Hvis der kræves viden på specialistniveau, er specialisten som udgangspunkt selvstændigt ansvarlig for den vejledning, vedkommende har givet.

14 Konferencebeslutninger Vær opmærksom på: Der findes ikke kollektivt ansvar i sundhedsret. Er i princippet rådgivning af den læge, der vælger at drøfte sin patient på konferencen. Den fremlæggende læge har ansvar for at de tilgrundliggende oplysninger for beslutningen er de rigtige. Den mere erfarne læge har selvstændigt ansvar for at stille alle relevante spørgsmål, så der sikres fyldestgørende beslutningsgrundlag. Det er den enkelte læge, der bliver rådgivet på konferencen, og som ordinerer behandlingen i journalen, der som udgangspunkt har ansvaret. Det bør tilstræbes, at der i videst mulig udstrækning er enighed om formuleringen. Selve konferencebeslutningen skal journalføres. 3) Beslutninger truffet på (afdelings)konferencer, herunder hvem der er ansvarlig for et eventuelt besluttet undersøgelsesprogram og/eller behandling og eventuelle ordinationer samt for iværksættelsen heraf.

15 Tilsyn rådgivning På anden afdeling Udfærdige selvstændigt journalnotat. Tilsynsgående læge skal være opmærksom på: Har samme ansvar for foreslået behandling til specifik patient, som hvis man selv ordinerede den. At tage stilling til, om patienten er færdigvurderet. Det skal fremgå klart om og hvornår revurdering skal ske. Hvem der har ansvar for opfølgning.

16 Tilsyn rådgivning Specialistniveau Opmærksomhed på: Specialisten vil blive anset for selvstændigt ansvarlig for den vejledning, der er givet til en kollega/forvagt om undersøgelse og behandling af patienten. Husk journalføring

17 Når flere læger er involveret i samme patientklagesag Kan der være modstridende opfattelser af det faktiske hændelsesforløb. Lægernes interesser er måske ikke altid sammenfaldende. Det er hensigtsmæssigt, at de enkelte læger hver for sig korresponderer direkte med de involverede myndigheder. Overvej om det er hensigtsmæssigt, at lægerne får hjælp og vejledning af samme person på afdelingen i forbindelse med sagen. Den indklagede læge er ikke forpligtet til at konferere sin udtalelse med ledende overlæge før fremsendelse til Styrelsen for Patientsikkerhed, selv om det i en række tilfælde kan være hensigtsmæssigt Kontakt Lægeforeningen

18 Informeret samtykke Lovgrundlag Sundhedsloven Ingen behandling må indledes/fortsættes uden informeret samtykke fra patienten Undtaget er: mindreårige <15 år ( 17) varigt mangel på evne til afgivelse af samtykke ( 18) øjeblikkeligt behandlingsbehov ( 19) Skal omfatte: forebyggelses-, behandlings- og plejemuligheder konsekvens, komplikationer, bivirkninger Informationen skal være mere omfattende ved risiko for alvorlige bivirkninger og komplikationer.

19 Informeret samtykke Lovgrundlag Bekendtgørelse om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. (BEK nr. 665 af 14/09/1998) Informationen skal gives så der er tid til spørgsmål og fornøden overvejelse. Informationen skal gives på en sådan måde og i et sådant omfang, at patienten i den nødvendige udstrækning forstår indholdet og betydningen af informationen. Patienter, der ikke selv kan give informeret samtykke, skal informeres og inddrages i drøftelserne i det omfang de forstår behandlingssituationen og deres tilkendegivelser skal, i det omfang de er aktuelle og relevante, tillægges betydning.

20 Disciplinærnævnets opfattelse informeret samtykke for sent at informere om ændring af operation/procedure for ikke livstruende sygdom lige før operation/procedure. Patienten bør have mulighed for at tænke over situationen og i fred og ro træffe en beslutning. der påhviler kirurgen et ansvar for at sikre sig, at der er givet informeret samtykke til det indgreb, der reelt skal udføres skal kende indhold af skriftligt operation informationsmateriale ved ændringer i behandlingsforløbet skal indhentes fornyet samtykke

21 Disciplinærnævnets afgørelse Case generel anæstesi løfte ændret lige før operation Sagsnr , årig kvinde med hypertension, høj BMI, sammenfald i columna og KOL med tryk på n.ulnaris i højre side af underarmen. Aftalt generel anæstesi ved tilsyn dagen før, da pt var panisk angst for lokalbedøvelse. Umiddelbart før selve operationen tilbyder overlægen pt regional anæstesi med begrundelsen, at indgrebet varer 10 min, generel anæstesi ikke er uden risici pga pt s comorbiditet og det store arbejde ved at gennemføre generel anæstesi kontra regional anæstesi. Pt føler sig presset til regional anæstesi, som ikke er sufficient og udtrykker gentagne gange smerter før der ændres til generel anæstesi.

22 Disciplinærnævnets afgørelse Case generel anæstesi løfte ændret lige før operation Sagsnr , 2015 Afgørelse: overlægen handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin indhentelse af informeret samtykke, idet ændring af anæstesiform burde være drøftet tidligere, så pt havde tid til overvejelse, da der ikke var tale om en uopsættelig operation, idet der tidligere var aftalt fuld bedøvelse. Kommentarer: det var relevant, at tilbyde lokalbedøvelse pga mindre komplikationsrisiko i forhold til fuld bedøvelse, og fordi der blev aftalt mulighed for at skifte til fuld bedøvelse, hvis ikke operationen kunne udføres under lokalbedøvelse.

23 SPØRGSMÅL

24 Tak for opmærksomheden

25 MERE VIDEN, HJÆLP, STØTTE Styrelsen for Patientsikkerhed Telefon: Lægeforeningens Juridiske Sekretariat Juridisk sekretariat tlf Juridiske konsulenter Lægeansvarsudvalget lægefaglig råd og støtte Kollegialt Netværk: Rådgivere i din region direkte - De Regionale Lægeforeninger Netværkslinjen, tlf

26 Nyttige vejledninger at kende: Vejledning nr af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser Vejledning 9719 af 9. november 2005 om ansvarsforholdene m.v. ved lægers brug af telemedicin Kan findes på