Region Hovedstaden Bispebjerg Hospital, Frederiksberg og Rigshospitalet

Transkript

1 Behandling med blodkomponenter ved blødning Region Hovedstaden Bispebjerg Hospital, Frederiksberg og Rigshospitalet Generelle retningslinier Ved LIVSTRUENDE blødning præget af kredsløbssvigt, skal balanceret transfusion af erytrocytter (SAGM), frisk frosset plasma (FFP) og trombocytkoncentrat (TK) ske fra den tidligste fase. Ved kontrollabel blødning anbefales behandling med FFP og TK vejledt af thrombelastografi (TEG) analyse. Ved anæmi og mangeltilstande er der sjældent indikation for behandling med FFP og TK. I disse tilfælde anbefales det at lade sig vejlede af TEG samt at følge rekommandationer fra de respektive videnskabelige selskaber. Behandling med SAGM er indikeret ved: Livstruende blødning (præget af kredsløbssvigt) - uanset Hb niveau. Hb < 6.0 mmol/l og samtidig: 1. Svær hjertesygdom. 2. Septisk shock (i den initiale fase, < 6 timer). Til øvrige patienter overvejes behandling med SAGM ved: Hb < 4.5 mmol/l. Før transfusion med SAGM bør der foreligge en hæmoglobinmåling, der er < 6 timer gammel. Ved livstruende blødning: tlf (hele døgnet) Ved ønske om rådgivning af blødningsvagten tlf (hele døgnet)

2 Behandling ved kontrollabel blødning Behandling med FFP og TK ved kontrollabel blødning anbefales vejledt af TEG analyse TEG er en fuldblodsanalyse, som identificerer kliniske blødningstilstande mere korrekt end almindelige koagulationsundersøgelser. TEG måler koagulationsfaktorernes, fibrinogens samt trombocytternes funktionsevne ved koageldannelse samt koagelnedbrydning (fibrinolyse). Resultatet vises både grafisk og numerisk (Fig 1/Tabel 1). TEGFF TEG Funktionel fibrinogen analysen (TEGFF) måler bidraget af fibrinogen til koagelstyrken (MA FF ), og anvendes til at skelne mellem fibrinogen og trombocytmangel/dysfunktion hos patienter med lav TEG MA. TEGFF bør overvejes som supplement til TEG ved nedsat MA f.eks post partum blødning og traume m.v. Abnorm TEG og blødning Ved primær hyperfibrinolyse (Ly30>8%) skal denne behandles med TXA (Tranexamsyre), før korrektion af de øvrige variable. Såfremt både R og MA indikerer koagulopati skal R korrigeres først, dvs. FFP skal altid gives før TK. TEG gentages og revurderes såfremt hæmostase ikke opnås. Normal TEG og blødning Ved normal TEG og fortsat blødning bør kirurgisk årsag til blødning overvejes, men: - Udeluk Hypotermi (temperatur < 35 grader C); Anæmi (Hb. < 5,0 mmol/l) og hypocalcæmi (Ca++ < 0,7 mmol/l). - Udeluk brug af trombocythæmmende lægemidler eller mistænkt trombocytdefekt, eller lav en Multiplate analyse. Figur 1

3 Behandlingsforslag ved blødning Tabel 1 TEG parameter Koagulopati Behandling R min Koagulationsfaktorer FFP ml/kg R > 14 min Koagulationsfaktorer FFP 30 ml/kg Angle < 52 Fibrinogen FFP ml/kg MA FF < 14 mm Fibrinogen FFP ml/kg eller cryopræcipitatpool eller fibrinogen koncentrat MA mm Trombocytter 1 TK eller TK 5 ml/kg MA < 45 mm Trombocytter 2 TK eller TK 10 ml/kg Ly30 > 8% Ly30 > 8% og angle og/ell. MA TEG R og hep-teg R diff. > 3 min Primær hyperfibrinolyse Reaktiv hyperfibrinolyse Heparinisering TEG : R, reaktionstid; α, angle; MA, maksimum amplitude. TXA (Tranexamsyre) 1-2 g (børn mg/kg) TXA kontraindiceret Protamin sulfat mg ell. FFP ml/kg Det anbefales, at TEG udføres løbende: På patienter med blodtab >30% af blodvolumen (ca. 1,5 liter ved 70 kg). Hvis administration af FFP og/eller TK overvejes. Ved sive-blødning. Postoperativt hos patienter med fortsat transfusionsbehov. Komplekse blødningstilstande (DIC, sepsis, ECMO mm). Dosering med FFP og TK er angivet i tabel 1. Målet med FFP og TK behandlingen er at opretholde en normal hæmostaseevne evalueret ved TEG, indtil blødningen er ophørt. Når blødningen ophører stoppes transfusioner og den kliniske tilstand revurderes. Blodprøve til TEG tages i citratglas (blå prop), alle typer er godkendt. Analysen udføres døgnet rundt i Blodbanken. Kontakt evt. blødningsvagten via lokal blodbank for råd og vejledning.

4 Behandling ved livstruende blødning LIVSTRUENDE blødning kendetegnet ved hæmodynamisk instabilitet Voksne: AKUT TRANSFUSIONSPAKKE (5 SAGM, 5 FFP/1 kryopræcipitatpool, 2 TK). * Ved indgift af 1 kryopræcipitatpool kan suppleres med volumen (op til 1-2 L krystalloid) i ventetiden på FFP. På hospitaler uden lager af akutpakker, startes behandlingen med indgift af 0 RhD neg SAGM fra lokalhospitalets blodudlevering. Bestil straks akut transfusionspakke fra lokal blodbank. Børn < 15 år: SAGM 20 ml/kg, FFP 20 ml/kg (evt. kryopræcipitatpool 5 ml/ kg), TK 10 ml/kg. Ved indgift af kryopræcipitatpool 5 ml/kg kan suppleres med volumen (op til ml/kg krystalloid) i ventetiden på FFP. * Indgift af de 3 blodkomponenter skal foregå PARALLELT og med højere hastighed end blødningsraten. Indgift under TRYK, også på TK, kan være nødvendigt. Løbende monitorering hver ½ time med TEG, trombocyttal og hæmatokrit. Ved FORTSAT LIVSTRUENDE blødning på trods af maksimal kirurgisk og endovaskulær behandling, samt transfusionsbehandling. truet hæmodynamik, defineret som vigende blodtryk. SKAL administration af NovoSeven overvejes - Kontakt blødningsvagten via lokal blodbank. Ved livstruende blødning: tlf (hele døgnet) Ved ønske om rådgivning af blødningsvagten tlf (hele døgnet)

5 Blod i beredskab - Blod klar ved patientankomst eller overflytning Ved ankomst eller overflytning af patient med blødning eller mistanke herom: Bestilles SAGM-pakke (5 SAGM), Ved LIVSTRUENDE blødning (systolisk BT < 90 mm Hg): Bestilles AKUT TRANSFUSIONSPAKKE. Multiplate (trombocytfunktionsanalyse) Multiplate er en trombocytfunktionsanalyse der måler trombocytaggregation i fuldblod og kan derved identificere øget blødningsrisiko bl.a. hos patienter i trombocythæmmende behandling. Multiplate analyse anbefales til blødende patienter/patienter der skal gennemgå invasive procedurer/kirurgi ved: Kendt/mistænkt trombocythæmmende behandling. Mistænkt trombocytdefekt/von Willebrand-faktor mangel Multiplate analyseprincip Multiplate måler trombocytaggregation efter stimulation med forskellige aktivatorer (agonister) og kan hermed vurdere graden af trombocythæmning sekundært til behandling med acetylsalicylsyre (ASA), NSAID, ADP- og GPIIb/IIIa receptor hæmmere. Se tabel 2. MULTIPLATE: Ved trombocyttal << 100 mia/l kan der ikke skelnes mellem nedsat respons pga. lavt trombocyttal eller behandling med trombocythæmmere, kontakt Blødningsvagten via lokal Blodbank.

6 Multiplate tests Der kan bestilles følgende tests: Navn Aktivator (agonist) Effekt TRAPtest ADPtest ASPItest COLtest RISTOtest Trombinreceptor aktiverende peptid (TRAP) ADP Arachidonsyre Kollagen RISTOcetin Maksimal trombocytaggregation ADP induceret trombocytaggregation Tabel 2 Thromboxan induceret trombocytaggregation Kollagen induceret trombocytaggregation Ristocetin og vwf induceret trombocytaggregation Praktisk information Blodprøven tages i et heparin glas (grøn prop), alle typer er godkendt. Analysen udføres døgnet rundt i Blodbanken. Multiplate bestilles i Labka II (søg i det fulde analyseregister, skriv multi i kodefelt) Vælg: TRCS(B)-Multiplate standard 1 hvis TRAPtest, ADPtest og ASPItest ønskes. TRCS(B)-Multiplate standard 2 hvis TRAPtest, ADPtest, ASPItest, COLtest og RISTOtest ønskes. Resultat af Multiplate analysen kan ses i OPUS eller Blodinfo

7 Multiplate normalværdier hos raske Test Normalværdier raske (CI 5-95%) Betydelig øget blødningsrisiko Påvirkes af TRAPtest U < 45 U GPIIb/IIIa hæmmere (ReoPro, Integrillin) ADP rec. hæmmere (Plavix, ADPtest U < 25 U Prasugrel, Ticagrelor) eller GPIIb/IIIa hæmmere ASA, NSAID (f.eks. Ipren) ASPItest U < 40 U vwd, von Willebrand Disease (mangel på/dysfungerende eller von GPIIb/IIIa Willebrand hæmmere Factor) ASA, NSAID, vwd eller COLtest U < 30 U GPIIb/IIIa hæmmere Multiplate og behandling med trombocythæmmere RISTOtest Low: U < 10 U vwd, Bernard-Soulier High: U < 30 U ASA, NSAID Der SKAL suppleres med TEG ved vurdering af blødningsrisiko da Multiplate kun afspejler trombocytaggregation og ikke den samlede koageldannelse. Patienter med Multiplate resultat indenfor normalområdet for de forskellige tests har IKKE øget blødningsrisiko ved invasive indgreb og kirurgi såfremt TEG også er normal. I de tilfælde er FFP-/TK eller prohæmostatisk lægemiddel intervention sjældent indiceret. Patienter med Multiplate resultat <50% af den nedre normalgrænse for de forskellige tests, se tabel 3, har BETYDELIGT øget blødningsrisiko ved invasive procedurer og kirurgi, især hvis den samtidige TEG også er hypokoagulabel (R>10 min, Angle<52º eller MA<49 mm). Generelle behandlingsanbefalinger ved blødning: ASPItest < 40 U: giv tranexamsyre (TXA) 1-2 g IV, evt. TK ved fortsat blødning ADPtest < 25 U: giv TXA 1-2 g IV og TK 5 ml/kg Kontakt Blødningsvagten via lokal Blodbank ved behov for vejledning. Tabel 3

8 Antitrombotisk medicin, TEG og Multiplate Påvirkning af TEG og Multiplate hos patienter i antitrombotisk behandling. Medicin TEG Multiplate Trombocythæmmere GPIIb/IIIa hæmmer (ReoPro, Integrilin, Aggrastat ) ADP receptor hæmmer (Plavix, Efient, Brilique ) ASA, NSAID (Hjertemagnyl, Kodimagnyl ) Dipyridamol (Persantin ) Epoprostenol/Iloprost (Flolan, Ilomedin ) Koagulationshæmmere Vit. K antagonister (Marevan, Marcoumar ) Heparin (UFH), LMWH (Fragmin, Innohep, Klexane ) Indirekte FXa hæmmer (Arixtra ) (Pentasacharid) Direkte FXa hæmmer (Xarelto, Eliquis ) Direkte thrombin hæmmer (Angiox, Pradaxa, Novastan ) Antitrombin (Antitrombin III, Atenativ ) Fibrinolysemidler Actilyse, Metalyse Rapilysin, Streptase Kun ReoPro MA R, α, MA 1 R, α, MA 1,2 R, α, MA R, α, MA R, α, MA 1 R, α, MA 1 Ly30 TRAPtest, ADPtest ASPItest ADPtest ASPItest TRAPtest TRAPtest Tabel 4 TEG : R, reaktionstid; α, angle; MA, maksimum amplitude. 1) Ved stigende grad af koagulationshæmning vil TEG ændres progressivt: Først R, herefter α og endelig MA påvirkes da den nedsatte trombin generering påvirker både klot opbygnings hastighed (α) samt styrke (MA). 2) Neutraliseres i HeparinaseTEG. Vejledning i transfusionsmedicinsk behandling findes som regionale vejledninger på hospitalernes lokale intranet. Version 1, Sep