Regionen. Vibeke Vestermark (Næstved) Jesper Pedersen (Børne- og ungdomspsykiatrien) Almen praksis. Hanne Fly. Sekretariatet

Transkript

1 REFERAT Møde i TSB Den 9. november 2015 kl Mødelokale 7, regionshuset, Alleen 15, Sorø Deltagere Kommuner Henriette Weberg (næstformand, Greve) Dorte Baunsgaard (Faxe) Anita Kofod (Guldborgsund) Hanne Oldrup Jensen i stedet for Hanne Kromann (Holbæk) Tina Langholz (Kalundborg) Tine Heglingegård Schmidt (Køge) Lone Tue Hansen (Lejre) Gitte Thorsen (Lolland) Carsten Brix (Næstved) Hanne Lund Larsen (Odsherred afbud) Bente Haargaard (Ringsted) Helle Erstling Rasmussen (Roskilde - afbud) Bodil Bahnsen (Slagelse) Poul Edvard Larsen (Solrød) Inger Mortensen (Sorø) Malene Sejer (Stevns - afbud) Vibeke Fogh (Vordingborg - afbud) Regionen Aase Bjerring (formand, Holbæk - afbud) Annie Ellerman (Holbæk) Anne Fabricius (Holbæk) Signe Lind Mortensen (Nykøbing Falster) Karina Jensen (Nykøbing Falster) Bjarke Lund Sørensen (Roskilde - afbud) Vibeke Vestermark (Næstved) Jesper Pedersen (Børne- og ungdomspsykiatrien) Almen praksis Hanne Fly Sekretariatet Birgitte Dreyer Sørensen (referent) Dato: 16. december 2015 Brevid: Kvalitet og Udvikling Alléen Sorø Tlf.: Dir.tlf.: bdrs@regionsjaelland.dk Dagsorden 1. Godkendelse af dagsorden Præsentation af korrespondancemeddelelser mellem kommunal sundhedspleje og sygehuse v. Trine Leksø Succeskriterier for TSB Samarbejde med KSS B&Uer og KSP B&U (fast punkt) Orientering om status på BUF Gensidig orientering Kommende punkter Eventuelt Side 1

2 1. Godkendelse af dagsorden Behandling i TSB d. 9. november 2015: Dagsordenen blev godkendt. Side 2

3 2. Præsentation af korrespondancemeddelelser mellem kommunal sundhedspleje og sygehuse v. Trine Leksø Sagsfremstilling Anne Kathrine (Trine) Leksø, der er administrativ IT-koordinator i Region Sjælland, orienterer om og demonstrerer den nye Medcom-standard Korrespondance meddelelse mellem kommunal sundhedspleje og sygehus. Korrespondance-meddelelsen er en fritekstmeddelelse og ikke et struktureret skema og forventes at være klar til at blive taget i brug rent teknisk i december 2015 eller januar Anvendelse af korrespondancemeddelelsen kræver fastlagte kriterier for og beskrivelse af arbejdsgange vedr. afsendelse og modtagelse, således at der skabes sikkerhed for, at meddelelserne også ses af modtager i rette tid. Meddelelserne fra sygehusene skal bl.a. kobles til de specifikke lokationsnr. i de kommunale sundhedstjenester. Det kan være en stor fordel at udarbejde et flow vedr. arbejdsgange og forløb i mellem kommuner og sygehuse (se eksempel på flowdiagram i bilag 2.1.). Kommunikations-flowet skal blandt andet tage udgangspunkt i forløbsbeskrivelsen for gravide og nyfødte. Emnefelter og standardfraser For at skabe overblik for kommunerne over indkomne meddelelsers afsender og karakter af indhold, anvendes der følgende emnefelter: Gravid Udskrivelse fødegang Udskrivelse barselgang Udskrivelse neonatologi Udskrivelse pædiatri Besked fra sundhedsplejerske under et barns indlæggelse modtages i Korrespondancemeddelelsen i Opus Arbejdsplads via barnets CPR. nr. Sundhedsplejen kan ikke sende besked om et barn uden for indlæggelse, da denne ikke vil blive set, når et barn er afsluttet fra afdelingen. Der er mulighed for at anvende prædefinerede og formulerede standardfraser vedr. forløb i relation til indholdet i meddelelserne. Dette kan medvirke til at sikre kvaliteten af meddelelserne. Bilag: 2.1. Eksempel på flowdiagram fra voksenområdet Det indstilles, at: TSB tager præsentationen af korrespondancemeddelelsen til efterretning TSB nedsætter en arbejdsgruppe, der skal udarbejde et udkast til arbejdsgange/kommunikationsflow vedr. afsendelse og modtagelse af korrespondancemeddelelser samt eventuelle standardfraser til brug i meddelelserne. Side 3

4 Behandling i TSB d. 9. november 2015: Til orientering har der i oktober 2014 været afholdt en tværsektoriel workshop vedr. digital kommunikation mellem sundhedsplejen og sygehuse, hvor Trine Leksø også deltog og hvor det indledende arbejde blev påbegyndt. Trine Leksø præsenterede korrespondancemeddelelsen. Baggrunden for korrespondancemeddelelsen var oprindeligt et behov for bedre elektronisk kommunikation mellem fødeafdeling og sundhedsplejen ud over fødselsanmeldelse. Korrespondancemeddelelsen er dog beregnet til alle afdelinger på sygehuset, der samarbejder med sundhedsplejen. Trine Leksø påpegede følgende: Både kommunal sundhedspleje og sygehus kan sende og modtage korrespondancemeddelelser. Korrespondancemeddelelsen kan kun sendes til sundhedsplejen i kommunen, ikke hjemmeplejen. Systemet vælger sundhedsplejen i bopælskommunen. Asylansøgere er ofte registreret i sygehuskommunen, men bor muligvis et andet sted. Nu sender sygehuset meddelelser til asylcenter, det skal de fortsætte med. De fem fastlagte emneoverskrifter styrer, hvor i kommunen meddelelsen bliver sendt. Korrespondancemeddelelsen er tilknyttet patienten og koblet til patientens cpr-nummeret og ikke den bruger, der sender beskeden. Der dukker ikke nogen besked op på skærmen, når der er en ny korrespondancemeddelelse, men der er en afdelingsoversigt, som fx lægesekretæren kan orientere sig i. Denne skal tjekkes x gange i døgnet arbejdsgruppen drøfter dette. Når en meddelelse er læst kan den markeres som håndteret. Der kan ikke vedhæftes dokumenter eller andet til meddelelsen. Korrespondancemeddelelserne bruges til indlagte patienter meddelelsen kan ikke bruges til henvisning, akutte situationer eller underretning til kommunen. Ambulante jordemødre kan også bruge meddelelserne, de skal bruge emneoverskriften Gravid. Der kan ikke sendes meddelelser, hvis der ikke er givet samtykke til udveksling af oplysninger og dette er markeret i et felt i korrespondancemeddelelsen. Derudover blev følgende drøftet: Der bør være konkrete aftaler om, hvad der sendes og meddelelserne skal være kortfattede. Neonatalafsnit bruger IT-systemet Metavision og ikke OPUS som resten af sygehuset, hvilket betyder, at neonatalafsnittene ikke kan bruge korrespondancemeddelelser. Side 4

5 Arbejdsgruppen skal: Aftale arbejdsgange og udarbejde kommunikationsflow. Drøfte muligheden for brug af standardfraser og evt. komme med forslag til fraser. Tage stilling til hvor ofte henholdsvis sygehus og kommune skal tjekke om der er kommet en ny korrespondancemeddelelse. Overveje om korrespondancemeddelelser skal bruges til at give kommunen besked om, at de har en gravid kvinde forudsat at kvinden har givet samtykke til dette og ønsker et tilbud fra kommunen. Overveje om der er behov for skriftligt samtykke eller om mundtligt samtykke er tilstrækkeligt. Familieambulatoriet er vant til at indhente skriftligt samtykke, mens man på andre afdelinger ofte får mundtligt samtykke. Det forslås, at arbejdsgruppen kommer til at bestå af: 2 kommunale repræsentanter, hvoraf den ene er Bente Haargaard fra Ringsted Kommune. Kommunerne vender tilbage med én til repræsentant 1 lægesekretær (Anne Fabricius fra Holbæk Sygehus melder én ind) 2 jordemødre. Karina Jensen og Anne Fabricius melder tilbage med repræsentanter 1-2 repræsentanter fra børneafdeling Mariane Bove, klinisk udviklingssygeplejerske, Roskilde Sygehus, der tidligere har været tilknyttet arbejdet vedr. korrespondancemeddelelser Trine Leksø, administrativ IT-koordinator i Region Sjælland Karen Buur, chefkonsulent i Kvalitet og Udvikling, Region Sjælland Birgitte Dreyer udsender en doodle og indkalder til møde i arbejdsgruppen. Side 5

6 3. Succeskriterier for TSB Sagsfremstilling Formandsskabet har udarbejdet nedenstående forslag til succeskriterier for TSB i Succeskriterierne knytter sig til de vedtagne indsatsområder; kommunikation og digitalisering, tidlig opsporing ift. gravide og samarbejde mellem psykiatri, somatik og kommuner. I succeskriterierne er der fokus på afdækning af samarbejdet og kommunikation inden for indsatsområder. Denne viden vil kunne danne grundlag for mere handlingsorienterede succeskriterier i de efterfølgende år. For at sikre at der bliver arbejdet konkret med at opnå succeskriterierne, forslås det, at der nedsættes en eller flere arbejdsgrupper. Kommunikation og digitalisering Afdække indholdet af tværsektorielle utilsigtede hændelser i en afgrænset periode (fx 1 år) og antallet af dem. Herunder drøfte hvad der indberettes og hvad sundhedsprofessionelle er forpligte til at indberette. Metode: Risikomanagere i kommuner og region. Afdække kvaliteten af fødselsanmeldelser i en afgrænset periode samt om tidsfrist på 24 timer overholdes. Metode: Stikprøve i kommunerne. Tidlig opsporing ift. gravide Afdække hvorvidt der bliver arbejdet efter forløbsbeskrivelsen for gravide og nyfødte og aftalen om sårbare gravide og sårbare familier i alle sektorer. Forløbsbeskrivelsen og aftalen om sårbare gravide kan ses her og her. Metode: Audit Afdække hvor stor en andel i almen praksis og på sygehusene, der vurderer risikogruppe i forbindelse med graviditetsbesøg, jf. Sundhedsstyrelsens anbefalinger for svangreomsorgen. Metode: Stikprøve Samarbejde mellem psykiatri, somatik og kommuner Dialog med psykiatrien om samarbejdet med kommunerne, herunder afklaring af hvem, der gør hvad. Pejlemærke fra Sundhedsaftalen Afdække hvor mange børn, der deltager i de forebyggende helbredsundersøgelser for førskolebørn fordelt på kommuner (baseline). Metode: Opslag i sygesikringsregisteret. Side 6

7 I det vedhæftede bilag kan succeskriterierne ses i sammenhæng med de enkelte punkter under indsatsområderne. Bilag: 3.1. Indsatsområder TSB revideret 21. oktober 2015 Det indstilles, at: TSB drøfter og godkender succeskriterierne TSB drøfter og beslutter, hvordan der konkret skal arbejdes med succeskriterierne, evt. ved nedsættelse af arbejdsgrupper Behandling i TSB d. 9. november 2015: Følgende blev drøftet: Kommunikation og digitalisering Der er forskellige udfordringer ved at anmelde utilsigtede hændelser på tværs af sektorer. Eksempelvis kan kommunerne ikke indrapportere en UTH, når de får for sen besked vedr. fødsler på klinik, da de tidlige graviditetsbesøg er en frivillig aftale. For almen praksis kan det være svært at vurdere, hvor den utilsigtede hændelse er sket, om det er i kommune eller på sygehuset. Tidlig opsporing ift. gravide En del af succeskriterierne under tidlig opsporing ift. gravide arbejdes der med i Broen til bedre sundhed, der er en lang række tværsektorielle indsatser på Lolland og Falster med fokus på at skabe lighed i sundhed. Ift. at afdække, hvor stor en andel i almen praksis og på sygehusene, der vurderer risikogruppe i forbindelse med graviditetsbesøg, så kan dette succeskriterium få hjælp fra Ringsted Kommune. Kommunen er, sammen med andre kommuner og i samarbejde med almen praksis, i gang med et projekt, der har fokus på gravide i risikogruppe 3. Midt 2016 vil dette projekt kunne præsentere en status. Samarbejde mellem psykiatri, somatik og kommuner Der blev rejst en problematik vedr. manglende samarbejde mellem kommune og praktiserende læge i henvisninger af børn til psykiatrien. Dette vil ofte føre til, at henvisningen bliver afvist, fordi der mangler oplysninger. Det blev fremført, at denne problematik hører til i KSP B&U (kommunalt samarbejdsforum for børne- og ungdomspsykiatrien), hvor der er udarbejdet en samarbejdsaftale. Snitfladen mellem TSB og KSP B&U vil blive drøftet på et kommende møde i TSB, hvor Karen Buur deltager. Se desuden punkt 4 i dagsordenen. Der var ikke opbakning til at nedsætte arbejdsgrupper eller konkretisere, hvordan der skal arbejdes med succeskriterierne, udover ovenstående drøftelser. Succeskriterierne blev ikke godkendt. Side 7

8 4. Samarbejde med KSS B&Uer og KSP B&U (fast punkt) Sagsfremstilling Der er indhentet status på nedsættelse af lokale KSS B&Uer (kommunale samarbejdsfora for somatik Børn & Unge) KSS B&U Holbæk Udvalget er nedsat og holder første møde den 2. december 2015, kl KSS B&U Roskilde og Køge Der holdes konstituerende møde den 18. november KSS B&U Nykøbing Falster Forummet er nedsat med en repræsentant fra almen praksis, 3 kommunale repræsentanter (der alle også er medlem af TSB) og 2 sygehusrepræsentanter. Første møde holdes d. 10. december 2015 kl KSS B&U Slagelse og Næstved Der arbejdes fortsat på at nedsætte KSS B&U. Ifølge kommissoriet for KSS B&U skal de 4 KSS B&Uer årligt samles til et fælles seminar. Seminariet organiseres af regionhuset og KKR s sekretariat. Forslag til indhold og form på dette seminar kan drøftes i TSB og viderebringes til KSS B&Uer. I en henvendelse fra formanden for KSS B&U på Nykøbing Falster Sygehus spørges der til, hvilke emner TSB ønsker, at de lokale KSS B&Uer tage op og hvordan det sikres, at der ikke udføres dobbeltarbejde i TSB og KSS B&U. Bilag: 4.1. Kommissorium KSS B&U Det indstilles, at: TSB tager status på nedsættelse af lokale KSS B&U til efterretning TSB drøfter forslag til indhold og form på fælles seminar for KSS B&Uer TSB drøfter samarbejdet med de lokale KSS B&U, herunder arbejdsdelingen og sikring imod dobbeltarbejde Side 8

9 Behandling i TSB d. 9. november 2015: Nedsættelsen af de lokale KSS B&U er blev taget til efterretning. Kommunerne omkring Slagelse og Næstved sygehuse afventer at blive kontaktet af sygehuset mhp. at få nedsat forummet. Der blev spurgt til hvilke kommuner, der hører til hvilke KSS B&Uer. Til inspiration har kommunerne fordelt sig på nedenstående måde i de kommunale samarbejdsfora for somatik på voksenområdet (KSS): KSS Holbæk: Holbæk, Kalundborg, Odsherred, Lejre kommuner KSS Roskilde og Køge: Roskilde, Køge, Stevns, Solrød, Greve, Faxe, Lejre kommuner KSS Nykøbing Falster: Lolland, Guldborgsund og Vordingborg kommuner KSS Slagelse og Næstved: Slagelse, Næstved, Ringsted, Sorø, Kalundborg, Vordingborg, Faxe kommuner Nogle kommuner sidder således med i flere KSS er, afhængig af hvor deres borgere bliver indlagt. Samarbejdsorganisationen under sundhedsaftalen blev drøftet og der var en del spørgsmål til dette. Primært ift. sammenhængen og arbejdsfordelingen mellem de forskellige fora og baggrunden for nedsættelsen af dem. Karen Buur, chefkonsulent i Region Sjælland og programleder for sundhedsaftalen, inviteres med til næste møde i TSB til en drøftelse af ovenstående. Samarbejdsorganisationen kan ses her. Der var enighed om, at det er for tidligt at tale om indhold og form på fælles seminar for KSS B&U er. Side 9

10 5. Orientering om status på BUF Sagsfremstilling BUF står for Børne- og Ungdomspsykiatrisk Forum. BUF er et samarbejde mellem kommune og Børne- og Ungdomspsykiatrien i Region Sjælland, hvor der foretages en hurtig tværsektoriel udredning af børn og unge. I BUF udreder medarbejdere fra kommunen og psykiatrien i fællesskab de børn og unge, der henvises til forummet. BUF foretager en tværsektoriel vurdering af psykiske problemstillinger hos børn og unge med henblik på at kunne give det bedste tilbud. BUF er pt. implementeret i Holbæk, Slagelse og Vordingborg kommuner. Status er, at der forventes startet en videre udbredelse i 2016, som fortsætter i 2017 og I nærmeste fremtid skal der udarbejdes et udbredelsesprogram med henblik på Bilag: 5.1. Baggrundsnotat vedr. BUF Det indstilles, at: TSB tager orienteringen til efterretning. Behandling i TSB d. 9. november 2015: Orienteringen blev taget til efterretning. Hvis der fremover er behov for status på udbredelsen af BUF vil Jesper Pedersen, ledende overlæge i børne- og ungdomspsykiatrien og medlem af TSB, gerne fortælle om det. Side 10

11 6. Gensidig orientering Indkaldelse af projektidéer til Region Sjællands tværsektorielle pulje for 2016 Det overordnende tema er igen i år Implementering af Sundhedsaftalen for Projekterne skal lægge sig inden for: Tværsektoriel kompetenceudvikling (der er afsat kr.) Rehabilitering (der er afsat kr.) Ansøgere skal benytte et ansøgningsskema, som ligger på Regionens hjemmeside i Værktøjskassen til Sundhedsaftalen for , under Værktøjer til tværsektorielle udviklingsprojekter. Alle aktører kan i princippet søge, så længe projektet omhandler flere parter i samarbejdet mellem sygehus og kommune og/eller praksissektoren. Det vil blive set som en styrke, hvis projektet er ansøgt gennem et organ i Sundhedsaftalens samarbejdsorganisation. Ansøgningsfristen er mandag den 30. november Ansøgningerne skal sendes til kvalitetudvikling@regionsjaelland.dk Eventuelle spørgsmål kan rettes til specialkonsulent Esben Frederiksen (esf@regionsjaelland.dk, tlf ). Bilag: 6.1. Indkaldelse af projektideer til Region Sjællands tværsektorielle pulje for 2016 Det indstilles, at: TSB tager orienteringen til efterretning. Behandling i TSB d. 9. november 2015: Orienteringen blev taget til efterretning. Det blev oplyst, at ansøgningsfristen er forlænget frem til d. 7. december Hvis muligt, sættes indkaldelse af projektideer på dagsordenen tidligere på året i 2016, så TSB har mulighed for at drøfte forslag og byde ind. Side 11

12 7. Kommende punkter Behandling i TSB d. 9. november 2015: Der var følgende forslag til kommende punkter på TSB Orientering om sundhedsaftalens samarbejdsorganisation af Karen Buur, chefkonsulent i Region Sjælland og programleder for sundhedsaftalen Status fra arbejdsgruppen vedr. arbejdsgange for korrespondancemeddelelser Orientering om status på BUF Orientering om hvilke projekter, der har fået udviklingsmidler fra den tværsektorielle pulje i 2016, jf. dagsordenspunkt 6 Orientering om ny specialeplan Side 12

13 8. Eventuelt Behandling i TSB d. 9. november 2015: På mødet i TSB d. 7. september 2015 blev en henvendelse fra fysio- og ergoterapiafsnittene på Næstved Sygehus vedr. henvisningsprocedurer til kommunalt regi på børneområdet drøftet. Efterfølgende blev henvendelsen overdraget til Udviklingsgruppen for behandling og pleje, genoptræning og rehabilitering (BOP). BOP har på deres møde d. 28. oktober 2015 drøftet henvendelsen og har følgende tilbagemelding: Henvendelse fra fysio- og ergoterapiafsnittene på Næstved Sygehus vedr. henvisningsprocedurer til kommunalt regi på børneområdet samt henvisning fra TSB Overfysioterapeut Bjarne Rasmussen fremlægger ønske fra Næstved samt Holbæk og Nykøbing Falster sygehuse om en fælles henvisningsblanket/måde til alle kommuner, når sygehusene vil henvise børn til træning efter serviceloven. Det drejer sig primært om børn med medfødte lidelser. Der drøftes endvidere problemer med at finde kommunernes tilbud til børn på SOFT. BOP drøfter de udfordringer det giver, at kommunerne har forskellige tilbud, at børneområdet sorterer under forskellige myndighedsområder i de forskellige kommuner og der er enighed om, at det ikke kan løses med en ny fælles blanket. I stedet henvises til dels at kommunikere via epikrise til praktiserende læge, dels til muligheden for, at benytte en socialmedicinsk henvisning (se link) Henvisningen kan både benyttes af praktiserende læge og sygehuslæger samt andet sundhedsfagligt personale på sygehusene. Svaret sendes til TSB der videreformidler til KSS B&U erne. Endvidere er der et ønske om, at der orienteres om problemstillingen i Praksisinfo. Sekretariatet tager initiativ til dette. Side 13

14 BILAG 2.1

15 Kommunikationsflow ved indlæggelses og udskrivelse Indlæggelse START Henvisning fra læge ved planlagt indlæggelse Fra patientens læge til sygehus (Psykiatri og somatik) Autom. Indlæggelsesadvis Fra sygehus (Psykiatri og somatik) til hjemmepleje EOJ=Elektronisk Omsorgsjournal EPJ=Elektronisk Patientjournal Besked fra kommune til sygehus Borgerens indlæggelse registreres i sygehusets EPJ (Psyk. Og somatik) Ukendt Er borgeren kendt eller ukendt hos hjemmeplejen? Besked fra sygehus til kommune Hjemmeplejens EOJ afviser advis er for ukendte borgere, da disse oplysninger ikke må deles med hjemmeplejen Kendt Autom. Indlæggelsesrapport Fra hjemmepleje til sygehus (Psykiatri og somatik) Sygehuset indhenter relevante oplysninger fra patienten Ja Manuel Indlæggelsesrapport Hurtigst muligt fra hjemmepleje til sygehus Har hjemmeplejen yderligere oplysninger som er relevante for patientens situation, pleje og behandling? Nej Nej Forudses et behov for hjemmepleje ved udskrivelsen? Har sygehuset behov for yderligere oplysninger udover informationen i den aut. indlæggelsesrapport? Ja Plejeforløbsplan Korrespondance (Emne: Indlæggelsesrapport ) fra sygehus til hjemmepleje med en forespørgsel om yderligere oplysninger Ja Borgeren er ikke hjemmeplejekrævende og hjemmeplejen skal derfor ikke kontaktes eller informeres fra sygehus til hjemmeplejen hurtigst muligt efter indlæggelsen med et oplæg til etablering af hjemmepleje. Manuel Indlæggelsesrapport Fra hjemmepleje til sygehus med besvarelse af sygehusets forespørgsler. Er forespørgslen modtaget om formiddagen, svares så vidt muligt samme dag i en manuel indlæggelsesrapport. Nej Diagnostik og behandling på sygehuset Vers SUNDHEDSAFTALE

16 Kommunikationsflow ved indlæggelses og udskrivelse Behandlingsforløb og udskrivelse Plejeforløbsplan Behandlingsplan udarbejdes fra sygehus til hjemmeplejen med forberedende orientering om patientens udskrivelse, inkl. evt. ønske om udvidet koordinering EOJ=Elektronisk Omsorgsjournal EPJ=Elektronisk Patientjournal Diagnostik og behandling på sygehuset Besked fra kommune til sygehus Besked fra sygehus til kommune Ja Korrespondance (Emne: Plejeforløbsplan ) Fra hjemmepleje til sygehus med en forespørgsel om yderligere oplysninger. Har hjemmeplejen behov for yderligere oplysninger? Nej Korrespondance (Emne: Plejeforløbsplan OK) Fra hjemmepleje til sygehus med accept af oplysninger i plejeforløbsplan Udvidet koordinering igangsættes hurtigst muligt via en eller flere dialogmuligheder: Plejeforløbsplan Besvarelse fra sygehus til hjemmeplejen med opdaterede oplysninger. Der svares så vidt muligt samme dag i en plejeforløbsplan Er der sket væsentlige ændringer ift. oplysninger i tidligere fremsendte plejeforløbsplaner (fx ved overførsel til anden afdeling) Korrespondancemeddelelse eller Plejeforløbsplan Plejeforløbsplan Fra sygehus til hjemmeplejen med opdaterede oplysninger Telefonisk kontakt Korrespondance (Emne: Udvidet koordinering) Fra hjemmepleje til sygehus med forespørgsel om yderligere koordinering Ja Vurderer kommunen om der er behov for udvidet koordinering Nej Videokonference Udskrivningsrapport Fysisk fremmøde Udskrivelsesdato og fælles plan for det videre forløb aftales Korrespondance (Emne: Status Udskrivning ) Fra sygehus til hjemmeplejen med fælles plan for det videre forløb fra sygehus til hjemmeplejen sendes senest på udskrivningstidspunktet. Er patienten henvist til følge-op ordningen, skal dette angives i feltet Fremtidige aftaler med relevante screeningskriterier. SLUT Autom. Udskrivelsesadvis Fra sygehus (psykiatri og somatik) til hjemmepleje med oplysning om afslutningsmåde (herunder Død ) Patienten udskrives med korrekt afslutningsmåde i EPJ Udskrivelsessamtale med patient og pårørende. Udskrivningsrapporten udleveres til og gennemgås med patient og evt. pårørende. Vers SUNDHEDSAFTALE

17 BILAG 3.1

18 INDSATSOMRÅDER OG SUCCESKRITERIER FOR TSB I 2016 Revideret d. 7. september 2015 Revideret d. 21. oktober 2015 KOMMUNIKATION OG DIGITALISERING Emner: Kommunikationsveje, indhold i kommunikation, målgrupper for kommunikationen Problemorienterede indsatsområder Succeskriterier Optimere overgange og snitflader mindske antallet af utilsigtede hændelser. Manglende overlevering af viden. Ufuldstændige oplysninger på fødselsanmeldelser kan forårsage, at sundhedsplejersken kommer for sent ud til familien. Usikkerhed om hvem regionen skal kontakte i kommunen. Afdække indholdet af tværsektorielle utilsigtede hændelser i en afgrænset periode (fx 1 år) og antallet af dem. Herunder drøfte hvad der indberettes og hvad sundhedsprofessionelle er forpligte til at indberette. Metode: Risikomanagere i kommuner og region. Afdække kvaliteten af fødselsanmeldelser i en afgrænset periode samt om tidsfrist på 24 timer overholdes. Metode: Stikprøve i kommunerne. Løsningsorienterede indsatsområder Hurtigere involvering af kommunerne i forbindelse med indlæggelse, så børnene ikke er længere indlagt end nødvendigt. Øget tværfaglighed og gensidig respekt for hinandens fagområder 1

19 TIDLIG OPSPORING IFT. GRAVIDE Emner: Målgrupper, familiekurser, samarbejde Problemorienterede indsatsområder Succeskriterier Tidlig opsporing af sårbare gravide. Kommunerne får ofte for sen besked, eksempelvis vedrørende gravide patienter med psykiatriske lidelser. Misbrug hos: o Gravide o Børn og unge Pejlemærke 5 i sundhedsaftalen: Flere børn skal deltage i de forebyggende helbredsundersøgelser for førskolebørn. o Undersøge hvilken aldersgruppe, der ikke kommer til undersøgelserne. Gøre brug af videndeling, samarbejde tværsektorielt og på tværs af kommuner mhp. at modvirke ulighed i sundhed. Afdække hvorvidt der bliver arbejdet efter forløbsbeskrivelsen for gravide og nyfødte i alle sektorer. Metode: Audit Afdække hvorvidt der bliver arbejdet efter Aftale om sårbare gravide og sårbare familier, jf. sundhedsaftalen. Metode: Audit Afdække hvor stor en andel i almen praksis og på sygehusene, der vurderer risikogruppe i forbindelse med graviditetsbesøg, jf. Sundhedsstyrelsens anbefalinger for svangreomsorgen. Metode: Stikprøve Afdække hvor mange børn, der deltager i de forebyggende helbredsundersøgelser for førskolebørn fordelt på kommuner (baseline). Metode: Opslag i sygesikringsregisteret. Løsningsorienterede indsatsområder Kommunerne vil gerne have besked fra egen læge og/eller jordemoder om alle gravide, ikke kun de sårbare Familieuddannelses-samarbejde mellem jordemoder og sundhedsplejerske medvirker til gode overgange Nogle kommuner tilbyder graviditetsbesøg til alle førstegangsfødende Kommunerne har familiekurser 2

20 SAMARBEJDE MELLEM PSYKIATRI, SOMATIK OG KOMMUNER Emner: Opgaveoverdragelse, kompetenceområder Problemorienterede indsatsområder Succeskriterier Børn med psykiske vanskeligheder i kommunerne, herunder PPR (pædagogisk psykologisk rådgivning): o Hvordan fungerer det i kommunerne? I nogle kommuner er der udfordringer o Lang ventetid er et stort problem o Skolepsykologisk vurdering Dialog med psykiatrien om samarbejdet med kommunerne, herunder afklaring af hvem, der gør hvad. Løsningsorienterede indsatsområder Hurtigere behandlingstilbud og vurdering ved børne- og ungdomspsykiatrien Hvem har ansvaret for somatisk udredning af børn og unge i børne- og ungdomspsykiatrien? Er det den praktiserende læge eller psykiateren? Praktiserende læger kan i forbindelse med FMK ikke længere udskrive psykiatrisk medicin til børn og unge, det kan kun en speciallæge i psykiatri. Det er ikke en problematik som TSB kan løse, men det har indflydelse på børne- og ungeområdet. 3

21 BILAG 4.1

22 KOMMISSORIUM Vers. 1.0 Udarbejdet af: Kvalitet og Udvikling, Region Sjælland Dato: 1. januar 2015 Kommunalt Samarbejdsforum for Somatik på børne- og ungeområdet (KSS B&U) Motivation og baggrund På baggrund af sundhedsaftalen nedsættes KSS B&U som det lokale samarbejdsforum på operationelt niveau inden for somatik på børne- og ungeområdet. Formål KSS er det lokale forum for koordinering, implementering og videnspredning mel lem sektorerne inden for somatikken på børne- og ungeområdet, samt sikre harmonisering, udvikling og kvalitetssikring af samarbejdet omkring børnefamilier på tværs af sektorer. KSS B&U refererer til Tværgående Samarbejdsforum for Børneområdet (TSB). KSS B&U har følgende opgaver: Sikre lokal implementering af sundhedsaftalen, herunder samarbejdet om: o Borgerforløb o Patientsikkerhed o Forløbsprogrammer o IT, kommunikation og tilgængelighed Drøfte og søge løsninger på problemstillinger i det løbende samarbejde Opfølgning på kvalitetsudvikling, herunder gennemførelse af årlige, tværsektorielle audits Organisering af lokal tværsektoriel kompetenceudvikling Indgå i tværsektorielle projekter Opfølgning på kapacitet og ændringer i opgaveløsning, herunder drøftelse af konsekvenser for samarbejdsparter Indgåelse af lokale aftaler om delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (omfatter et sygehus, samarbejdende kommuner og praktiserende læger) Udviklingsinitiativer, herunder spredning og implementering Succeskriterier og produkter KSS B&U formulerer selv sine succeskriterier det lokale samarbejde. Bindinger/begrænsninger KSS B&U skal sikre dialog med repræsentanter for brugere og pårørende. KSS B&U skal sikre sammenhæng mellem somatik og psykiatri. KSS B&U skal sikre sammenhæng til det lokale kommunale samarbejdsforum for voksne, der er i tilknytning til sygehuset. SUNDHEDSAFTALE Side 1

23 Sammensætning Deltagerkredsen findes på ledelsesniveau fra det lokale sygehus, i sygehusets samarbejdskommuner og blandt lokale repræsentanter fra almen praksis. KSS B&U udpeger en regional formand og en kommunal næstformand. Tidsramme og arbejdsform KSS B&U arbejde følger kadencen for sundhedsaftalen. KSS B&U mødes 3 gange årligt og samles til et fælles seminar ultimo året, organiseret af Regionshuset og KKR s sekretariat. KSS B&U fastsætter herudover selv sin forretningsorden. Sekretariatsfunktionen varetages af Regionen (sygehuset). Økonomi/ressourcer Sekretariatsfunktionen afholder udgifterne i forbindelse med møder. Medlemmerne afholder selv udgifter forbundet med egen mødedeltagelse. Undtaget er almen praksis, der honoreres efter gældende overenskomst. KSS B&U kan søge midler i Den tværsektorielle pulje til afholdelse af udgifter i forbindelse med aktiviteter. Evaluering KSS B&U evaluerer sit formål, sin samarbejdsform og sammensætning inden udgangen af KSS B&U evaluerer årligt på sine succeskriterier. Side 2

24 BILAG 5.1

25 NOTAT Fra: Svend Christensen Notat vedr. Børne- og ungdomspsykiatrisk Forum (BUF) Baggrund Holbæk Kommune og Børne- og Ungdomspsykiatrien Region Sjælland har i perioden september 2011 til september 2012 gennemført et projekt om etablering af Børne- og Ungdomspsykiatrisk Forum (BUF), der foretager en hurtig tværsektoriel udredning af børn og unge. Dato: Sagsnummer: Psykiatrihuset Nørregade 54 F 4100 Ringsted Tlf.: Indhold I BUF udreder medarbejdere fra kommunen og psykiatrien i fællesskab de børn og unge, der henvises til forummet. BUF foretager en tværsektoriel vurdering af psykiske problemstillinger hos børn og unge med henblik på at kunne give det bedste tilbud. Dette kan enten være i kommunen eller i børne- og ungdomspsykiatrien, og i mange tilfælde peges på en samtidig og koordineret indsats fra flere parter. Henvisninger til BUF foregår via de praktiserende læger eller andre, der er i nær kontakt til barnet/den unge (fx skolen eller Pædagogisk Psykologisk Rådgivning (PPR)). BUF samarbejder med mange relevante parter, herunder UU Nordvestsjælland. Der foreligger dog ikke aftaler, der formelt adskiller dette samarbejde fra BUF s øvrige aktiviteter. Erfaring BUF-projektet blev afrundet med en evalueringsrapport, der viste mange positive resultater. Projektet har gjort, at tilbuddene til børn og unge målrettes, og der sikres koordinerede tværsektorielle forløb, hvor dette er nødvendigt. De praktiserende læger er blevet bedre til at dokumentere og begrunde henvisninger, antallet af henvisninger til børne- og ungdomspsykiatrien er faldet, og der sker en bedre koordinering af parallelle forløb i kommunen og psykiatrien. Medarbejderne, der er tilknyttet projektet, har oplevet, at borgerne opnår en større grad af sammenhæng i forløbene, og der har i projektets levetid ikke været en eneste klage over den ændrede sagsgang. Modellen er på den baggrund gået i drift i Holbæk Kommune. Videre initiativer og planer Det har fra starten af projektet været formålet at udbrede modellen. BUF er i løbet af 2014 også implementeret i Slagelse og Vordingborg Kommune. Det er desuden anført i udkastet til en ny sundhedsaftale mellem Regionen Sjælland og dens 17 kommuner, at modellen på sigt bør dække hele regionen. Side 1

26 BILAG 6.1

27 Bilag 6.1. Mail sendt d. 23. oktober 2015 Til medlemmerne af tværgående fora i sundhedsaftalens samarbejdsorganisation og andre relevante aktører i det tværsektorielle samarbejde Der indkaldes hermed projektidéer til Region Sjællands tværsektorielle pulje for Det overordnende tema er igen i år Implementering af Sundhedsaftalen for Projekterne skal lægge sig inden for: Tværsektoriel kompetenceudvikling Rehabilitering Tværsektoriel kompetenceudvikling omhandler den fælles opgave med at udvikle kompetencerne på tværs og stille viden og kompetencer til rådighed for hinanden i samarbejdet. Der efterlyses projekter, hvor tværsektoriel kompetenceudvikling anvendes som middel i implementeringen af konkrete indsatser i sundhedsaftalen. Der er afsat kr. til emnet. Rehabilitering er et fokusområde i Sundhedsaftalen. Der efterlyses projekter, der omhandler udvikling af værktøjer, som understøtter sammenhængende rehabiliteringsindsatser. Se mere i afsnittet om Genoptræning og rehabilitering på i Sundhedsaftalen (side 21-28). Der er afsat kr. til emnet. Ansøgere skal benytte dette simple ansøgningsskema, som ligger på Regionens hjemmeside i Værktøjskassen til Sundhedsaftalen for under Værktøjer til tværsektorielle udviklingsprojekter. På værktøjssiden kan der læses mere om kriterierne for projekter under Den tværsektorielle pulje. Værktøjerne skal anvendes for at kunne komme i betragtning til midler. Alle aktører kan i princippet søge, så længe projektet omhandler flere parter i samarbejdet mellem sygehus og kommune og/eller praksissektoren. Det vil blive set som en styrke, hvis projektet er ansøgt gennem et organ i Sundhedsaftalens samarbejdsorganisation. Der lægges endvidere vægt på medfinansiering fra parterne i et projekt. Medfinansiering kan ske enten i form af afholdelse af projektudgifter, ilagte personaleressourcer eller anden form for finansiering, der sikrer fælles ejerskab til det konkrete projekt. Midler fra puljen dækker ikke lønomkostninger, med mindre der er tale om frikøb af en medarbejder til en konkret stilling, som Regionen ellers ville varetage, fx projektledelse på tværs af sektorerne. Puljen dækker derfor ikke lønomkostninger til deltagelse i kurser, netværksaktiviteter og lign. Ansøgningsfristen er mandag den 30. november Ansøgningerne skal sendes til kvalitetudvikling@regionsjaelland.dk Det er Styregruppen for Sundhedssamarbejde (SAM), der ved formandskabet beslutter, hvilke ansøgninger der skal imødekommes. Det er målet, at ansøgerne får besked om tilsagn eller afslag i uge 51. Som medlem af et tværgående samarbejdsforum bedes du sikre, at relevante aktører i din egen organisation er bekendt med denne mulighed for at søge Den tværsektorielle pulje. Eventuelle spørgsmål kan rettes til undertegnede, der står til rådighed for sparring om ansøgningerne inden fremsendelse.

28 Venlig hilsen Esben Frederiksen Specialkonsulent, Programleder for forløbsprogrammer Region Sjælland Kvalitet og Udvikling KU Sund Alléen Sorø Tlf Personlig