Oversigt over embedslægetilsynets konklusioner og krav til de enkelte plejecentre 2014

Størrelse: px

Starte visningen fra side:

Download "Oversigt over embedslægetilsynets konklusioner og krav til de enkelte plejecentre 2014"

Gustav Dalgaard
6 år siden
Visninger:

1 Plejecenter Konklusion Krav Søkilde Tilsynet har fundet mindre fejl og mangler, som samlet kun indebærer ringe risiko for Næste tilsyn vil, hvis der modtages en fyldestgørende handleplan og skriftlig oplysning om, at alle krav er opfyldt, blive foretaget i den ordinerede medicin findes i beboernes medicinbeholdning holdbarhedsdato, eller sterilvarer med overskredet udløbsdato af den givne information fremgår af en. Tjørnehaven Tilsynet har fundet alvorlige fejl og mangler, som indebærer risiko for Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at den manglende ledelse i en periode fra oktober 2013 til juli 2014 havde medført et fald i det faglige niveau. Ved tilsynet kunne det konstateres, at indsatsen efter sidste tilsyn ikke havde haft den ønskede effekt, idet kun få af Sundhedsstyrelsens Der var derfor behov for at styrke og evt. revurdere indsatsen og kontrollere, om indsatsen har den ønskede effekt. Hvis der modtages en fyldestgørende skriftlig bekræftelse på dette, vil næste tilsyn blive foretaget i første kvartal i I modsat fald vil der blive foretaget opfølgende tilsyn senere i sygdomme og handicap, som er af betydning for pleje og behandling optegnelser føres overskueligt 1

2 behandlingens effekt. de vigtigste bivirkninger. behandlingsansvarlige læge har truffet aftale om opfølgning på behandlingen. Det skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser, at behandlingens effekt er evalueret i overensstemmelse med planen for behandlingen. for p.n. medicin en, hvornår egen læge har gennemgået beboerens medicin, og personalet har dokumenteret de relevante faglige oplysninger og de delegerede sundhedsfaglige opgaver vedrørende medicinhåndteringen den i anførte medicin medicinbeholdning Søndervang Der blev fundet fejl i medicinhåndteringen, som ikke var opdaget af personalet. Der bør være særligt fokus og opfølgning på dette område på Plejecenter Søndervang, så det sikres at der ikke sker fejlmedicinering. Ligeledes er der fortsat behov for indsats på sområdet, så der dokumenteres systematisk og entydigt og det bliver lettere at få et overblik over indsatsen. Næste tilsyn vil blive foretaget i holdbarhedsdato, eller sterilvarer med overskredet udløbsdato. hvor holdbarheden er forringet efter anbrud. dispenseringsform fremgår af for p.n. medicin den i anførte medicin holdbarhedsdato i hvilket omfang beboeren er i stand til at give et habilt samtykke til behandling/varetage sine 2

3 Ryvang kontrolparametre for at imødekomme Sundhedsstyrelsens krav efter sidste tilsyn. Der blev således ikke fundet fejl og mangler i forhold til patientrettigheder på årets tilsyn. Der var fortsat behov for at arbejde med systematikken i en. Ved tilsynet kunne det konstateres, at en del af Sundhedsstyrelsens Der var fortsat behov for en indsats vedrørende nedenstående områder. Det blev oplyst, at der løbende blev foretaget egenkontrol, men hvordan denne gennemføres bør kontrolleres, da der blev fundet fejl og mangler, som egenkontrollen burde have opfanget. Næste tilsyn vil blive foretaget i Tema behandlingens effekt. de vigtigste bivirkninger. helbredsmæssige interesser, eller om disse interesser varetages helt eller delvist af pårørende eller værge af den givne information fremgår af en. den i anførte medicin leje og navn, styrke, dosis, udløbsdato og dato for ophældning holdbarhedsdato, eller sterilvarer med overskredet udløbsdato salver og dråber, hvor holdbarheden er forringet efter anbrud. Præstehaven Tilsynet har fundet alvorlige fejl og mangler, som indebærer risiko for havde gjort en stor indsats for at imødekomme Sundhedsstyrelsens instrukserne, og at personalet følger instrukserne i det daglige arbejde lepunktet, er 3

4 Ved tilsynet kunne det konstateres, at indsatsen ikke havde haft den ønskede effekt, idet kun få af Sundhedsstyrelsens Der var derfor behov for at styrke og evt. revurdere indsatsen og kontrollere, om indsatsen har den ønskede effekt. Ledelse og personale var alle usikre på, hvordan de skulle bruge den elektroniske journal, og brugen af denne var derfor ikke implementeret, så den kunne fungere som et arbejdsredskab til at sikre Ligeledes var der udarbejdet procedurer for og medicinhåndtering, som ikke havde haft den ønskede effekt. Personalet reagerede oftest kompetent og fagligt relevant på deres observationer ifølge de dokumenterede notater, men indsatsen blev ikke konsekvent fulgt op, idet det var vanskeligt at få overblik over denne, og hvad der var et aktuelt sundhedsfagligt problem hos patienterne. Der vil blive foretaget opfølgende tilsyn den 9. december behandlingens effekt. de vigtigste bivirkninger. behandlingsansvarlige læge har truffet aftale om opfølgning på behandlingen. Det skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser, at behandlingens effekt er evalueret i overensstemmelse med planen for behandlingen. sygdomme og handicap, som er af betydning for pleje og behandling er beskrevet for alle beboernes sundhedsproblemer ygeplejefaglige optegnelser føres overskueligt af sundhedsfaglige den i anførte medicin medicinbeholdning holdbarhedsdato dicin med udløbet af den givne information fremgår af en. problemområder, der er angivet i målepunktet, er 4

5 Møllehjørnet Opfølgende tilsyn Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at der ved det opfølgende tilsyn var sket en forbedring af de sundhedsfaglige forhold, og at plejecentret med at efterleve Sundhedsstyrelsens krav, idet der blev fundet færre fejl i medicinhåndteringen og en forbedret systematik i en. Det kunne konstateres, at plejecentret havde fulgt de tiltag, der var beskrevet i den fremsendte handleplan, men at indsatsen ikke havde medført, at alle fejl og mangler, der blev fundet ved det ordinære tilsyn var blevet rettet. En af de valgte stikprøver var den samme som ved det ordinære tilsyn, og der kunne fortsat findes manglende af flere af de samme forhold, som ved det ordinære tilsyn. Handleplanen var endnu ikke helt implementeret. Der blev ved det op følgende tilsyn udleveret referater fra møder i november vedrørende et sprojekt, som skal sikre en forbedring af en igennem udarbejdelse af undervisningsmateriale og undervisning af personalet. Næste ordinære tilsyn vil blive foretaget i første halvår Tilsynet har fundet mindre fejl og mangler, som samlet kun indebærer ringe risiko for Næste tilsyn vil, hvis der modtages en fyldestgørende handleplan og skriftlig oplysning om, at alle krav er opfyldt, blive foretaget i tuel oversigt over beboerens sygdomme og handicap, som er af betydning for pleje og behandling er beskrevet for alle beboernes sundhedsproblemer medicinbeholdning holdbarhedsdato af den givne information fremgår af en. sygdomme og handicap, som er af betydning for pleje og behandling 5

6 er beskrevet for alle beboernes sundhedsproblemer opfølgning og evaluering af iværksat pleje og den i anførte medicin Kildegården Ledelse og personale havde fortsat arbejdet med at implementere handleplanen, som ikke var fuldt implementeret ved det opfølgende tilsyn i december Der blev fundet store forbedringer på alle områder, og ingen af de fejl og mangler, som blev fundet på dette års tilsyn, var systematiske og i alle stikprøver. Næste tilsyn vil blive foretaget i udløbsdato behandling bliver af den givne information fremgår af en. holdbarhedsdato personnummer a aktuel medicin -poser mærkes med navn og i hvilket omfang beboeren er i stand til at give et habilt samtykke til behandling/varetage sine helbredsmæssige interesser, eller om disse interesser varetages helt eller delvist af pårørende eller værge af den givne information fremgår af en. 6

7 Dalbogård Bøgehaven Ved tilsynet kunne det konstateres, at en del af Sundhedsstyrelsens Der var fortsat behov for en indsats vedrørende nedenstående områder. Næste tilsyn vil blive foretaget i Tilsynet har fundet mindre fejl og mangler, som samlet kun indebærer ringe risiko for konstruktivt og målrettet for at fastholde det sundhedsfaglige niveau siden sidste tilsyn. Næste tilsyn vil blive foretaget i tuelle handelsnavn og korrekt styrke fremgår af sundhedsfaglige den i anførte medicin cin er doseret i ordinerede doser og mærket med beboerens navn, personnummer, præparatets navn, styrke, dosis, udløbsdato og dato for ophældning holdbarhedsdato, eller sterilvarer med overskredet udløbsdato af den givne information fremgår af en. dispenseringsform og styrke fremgår af 7

8 de vigtigste bivirkninger. af den givne information fremgår af en. BAUNEGÅRDEN - er undtaget for embedslægetilsyn i

Relaterede dokumenter

Opfølgende tilsynsrapport 2014

Opfølgende tilsynsrapport 2014 Plejecenter Toftehaven Adresse: Nygårdsvej 35, 2750 Ballerup Kommune: Ballerup Leder: Plejehjemsleder Torben Østergård Nielsen Telefon: 44 77 31 35 E-post: fra@balk.dk Dato