Evidensbaseret praksis?

Transkript

1 Evidensbaseret praksis? Et samfundsvidenskabeligt bachelorprojekt om evidensbegrebet og implementering Signe Dam Andersen Birgitte Fly Baunsgaard JM12S100 JM12S108 Modul: 14, bachelorprojekt Jordemoderuddannelsen - UC Syddanmark - Esbjerg Afleveringsdato: 19/ Antal anslag: Vejleder: Birgitte Folmann Projektet må lånes ud

2 Resumé Titel: Evidensbaseret praksis? Et samfundsvidenskabeligt bachelorprojekt om evidensbegrebet og implementering. Forfattere: Birgitte Fly Baunsgaard og Signe Dam Andersen. Institution: Jordemoderuddannelsen, University College Syddanmark, Esbjerg. Baggrund: Nyere forskning viser, at sikkerheden ved hjemmefødsler er høj for lavrisikogravide. Samtidig viser flere studier, at for samme gruppe er risikoen for indgreb i fødslen signifikant lavere ved hjemmefødsler. På trods af dette foregår stort set alle fødsler i Danmark på en obstetrisk afdeling - kun knap 2% føder hjemme. I kraft af dette oplever vi en divergens mellem evidensen om sikkerheden ved hjemmefødsler og implementeringen af denne evidens i praksis. Det er derfor jordemoderfagligt relevant at undersøge, hvilken viden der ligger til grund for sundhedsprofessionelles kliniske beslutninger og dermed påvirker implementering af forskningsbaseret viden i praksis. Problemformulering: Med udgangspunkt i evidensen omkring hjemmefødsler ønsker vi at undersøge forståelsen af det brede evidensbegreb og implementeringen af viden i praksis. Metode: Problemformuleringen besvares ud fra et socialkonstruktivistisk teoretisk grundlag. Som belæg for sikkerheden ved hjemmefødsler anvendes studiet Perinatal mortality and morbidity in a nationwide cohort of low-risk planned home and hospital births (Jonge et al. 2009). Studierne Gaps between knowing and doing: Understanding and assessing the barriers to optimal health care (Cochrane et al. 2007) og 10 years of mindlines: a systematic review and commentary (Wieringa og Greenhalgh 2015) anvendes som primærartikler sammen med casemateriale baseret på oplæg af statistiker og seniorforsker Ole Olsen. Vi anvender teorien om mindlines som analytisk redskab til at forklare fundene i empirien. Konklusion: Ud fra evidensbaseret medicins optik bør forskning, som rangerer højt i evidenshierarkiet, implementeres i praksis. Denne forskning generes dog ud fra det snævre evidensbegreb, og der opstår herved et paradoks, da sundhedsprofessionelle benytter viden funderet i det brede evidensbegreb, som grundlag for deres kliniske beslutninger. Det brede evidensbegreb anerkender tavs viden - en viden konstrueret på baggrund af italesættelse af et fænomen i sociale relationer. Denne viden kalder forskerne 1

3 Gabbay og le May for mindlines - en tavs, internaliseret viden. For evidensen for sikkerheden ved hjemmefødsler betyder dette at den praktiserende læges tavse viden om fødsler hindrer implementering af evidensen for sikkerheden ved hjemmefødsler. Emneord: Evidensbaseret praksis, evidensbegreb, implementering, vidensudvikling, tavs viden, mindlines, socialkonstruktivisme, hjemmefødsler 2

4 Abstract Title: Evidence based practice? A social scientific bachelor project about the concept of evidence and implementation. Authors: Birgitte Fly Baunsgaard and Signe Dam Andersen. Institution: School of Midwifery, University College of Southern Denmark, Esbjerg. Background: New research shows that home birth is a safe choice for women with a low risk pregnancy. Other research shows that the risk for interventions is significantly lower in home births. In spite of this research almost all births in Denmark take place at an obstetric unit - only almost 2% give birth at home. We see a discrepancy between the evidence that indicates home birth as being a safe choice and the implementation of this evidence in practice. Therefore, it is relevant for a midwife to analyze what kind of knowledge health care professionals base their clinical decisions upon. Research question: With home births as set-off we wish to explore the wide concept of evidence and implementation of knowledge in practice. Method: Social constructivism is used as theoretic foundation for answering the research question. The cohorte study Perinatal mortality and morbidity in a nationwide cohort of low-risk planned home and hospital births (Jonge et al. 2009) is used to state the safety in home births. The studies Gaps between knowing and doing: Understanding and assessing the barriers to optimal health care (Cochrane et al. 2007) og 10 years of mindlines: a systematic review and commentary (Wieringa and Greenhalgh 2015) is used as primary articles along with case material based on a lecture by the danish statistician and senior researcher Ole Olsen. The theory about mindlines is used as an analytical tool to illuminate the empiric findings. Conclusion: According to evidence based medicine, research that has a high rank in the evidence hierarchy should be implemented into practice. This research is however generated from the narrow concept of evidence thus creating a paradox since health care professionals base their clinical decisions upon the wide concept of evidence. The wide concept of evidence acknowledges tacit knowledge - a form of knowledge constructed from articulation of a phenomenon in social relations. This knowledge is named mindlines by 3

5 Gabbay and le May - a tacit, internalized knowledge. In regards to the evidence concerning the safety of home births this means that the tacit knowledge of the general practitioner obstructs implementation of the evidence concerning the safety of home births. Keywords: Evidence based practice, concept of evidence, implementation, development of knowledge, tacit knowledge, mindlines, social constructivism, home births 4

6 Indholdsfortegnelse Resumé... 1 Abstract... 3 Indholdsfortegnelse Indledning Problemformulering Problemafgrænsning Begrebsafklaring Lavrisikogravide Højrisikogravide Lavrisikofødsel Højrisikofødsel Evidensbaseret medicin Forskningsbaseret viden Fagfællesskab RCT Metode Søgestrategi Begrundelse for valg af empiri og teori Jonge et al Cochrane et al. og Wieringa og Greenhalgh Casemateriale Socialkonstruktivismen Tavs viden Mindlines Redegørelse for videnskabsteoretiske overvejelser Hermeneutik Kritisk teori Kritisk hermeneutik Socialkonstruktivisme Disponering af projektet...18

7 3.0 Præsentation af empiri og teori Jonge et al Casemateriale Cochrane et al Baggrund og formål for review Litteratursøgning og studieinklusion Dataanalyse Resultater Konklusion Intern og ekstern validering Wieringa og Greenhalgh Formål og baggrund Litteratursøgning og studieinklusion Dataanalyse Resultater Studiets samlede validitet Vidensformer Tavs viden Mindlines Fundamentet for mindlines SECI spiralen - Udvikling af viden Viden ifølge Gabbay og le May Mindlines - en social konstruktion Socialkonstruktivisme Epistemologi og ontologi Analyse Fra evidens til praksis Evidens - viden - information Viden som social konstruktion Ordets betydning for konstruktionen af viden Relationers betydning for konstruktionen af viden Bevidsthed om tavs viden? Diskussion Mindlines - et kritisk blik på vidensudvikling

8 5.2 Lægens socialisering Jordemoderens socialisering Tavs viden - en del af vidensbegrebet Fremtiden for et evidensbaseret sundhedsvæsen Kritisk refleksion over eget projekt Kritisk refleksion over teori og empiri Kritisk refleksion over videnskabsteoretisk grundlag Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bilag Bilag 1 Søgeprotokol Bilag 2 Transskribering af Ole Olsens oplæg

9 1.0 Indledning I Danmark blev der i 2015 født børn hjemme, svarende til knap 2% af det samlede antal fødsler i Danmark det år (Sundhedsdatastyrelsen 2016). I en artikel på dr.dk fra april 2016 kan man læse, at halvdelen af det samlede antal fødsler ifølge Jordemoderforeningens formand, Lillian Bondo, principielt kunne foregå i hjemmet, da halvdelen af alle gravide har en ukompliceret graviditet, fødsel og barsel (Helsborg 2016). Lillian Bondo problematiserer dette yderligere: Generelt gør vi jo, hvad vi kan for at sende al sygdom og behandling ud af hospitalerne og kun have dem reserverede til det allermest akutte. Men når det gælder fødsler, så har vi faktisk lavet en bevægelse, hvor vi trækker mere og mere ukomplicerede ind på specialafdelinger (Ibid.). På baggrund af anerkendt forskning anses hjemmefødsel i dag som et sikkert valg for lavrisikogravide (Jonge et al. 2009). Forskningen viser, at det for en gravid med en ukompliceret graviditet er lige så sikkert at føde hjemme som på en obstetrisk specialafdeling (Ibid.). Anden forskning viser endvidere, at en lavrisikogravid, som føder på en obstetrisk specialafdeling fremfor i hjemmet, har signifikant højere risiko for obstetriske indgreb (Blix et al. 2012). Nyere dansk forskning af jordemoder og ph.d. Charlotte Overgaard viser ligeledes, at fødsel i hjemmet eller på fødeklinik for lavrisikogravide er lige så sikkert som på obstetrisk specialafdeling (Overgaard 2012). Der er altså solid forskning, der taler for, at fødsler i Danmark med fordel kunne foregå i hjemmet. Ser vi ud over landets grænser og kigger på de lande, vi ofte sammenligner os med, ses det, at man flere steder har taget denne evidens til sig. Eksempelvis i Storbritannien, hvor man direkte fraråder gravide med ukompliceret graviditet at føde på landets specialafdelinger, fordi man her ser en signifikant højere indgrebsfrekvens (NICE 2014). Som kommende jordemødre har vi ofte mødt udtrykket evidensbaseret praksis i vores arbejde. Sigtet med evidensbaseret praksis er, at de kliniske beslutninger træffes på baggrund af forskningsbaseret viden. En af pionererne inden for evidensbaseret medicin var

10 den engelske læge og forsker Archibald Leman Cochrane. Han var stor fortaler for de randomiserede kontrollerede studier, og var på den måde med til at rangere viden i evidenshierarkiet og påvirke, hvad vi i dag anerkender som forskningsbaseret viden (The Cochrane Collaboration 2016). Ironisk er det, at Archibald Cochrane i 1979 tildelte obstetrikken the wooden spoon for at være det medicinske speciale, som var mindst evidensbaseret (Olsen & Clausen 2012). Med denne ironiske hædring kritiserede Archibald Cochrane obstetrikken for at have hentet hjemmefødslerne til hospitalet uden forskningsbaseret belæg. Derudover kritiseredes obstetrikken for at påføre lavrisikogravide dyre indgreb og fosterovervågning, som der heller ikke var forskningsbaseret belæg for (Ibid.). Med den nyeste forskning inden for sikkerheden ved hjemmefødsler har vi nu den evidens, som Archibald Cochrane efterlyste. Med afsæt i evidensen om sikkerhed ved hjemmefødsler, samt det danske sundhedsvæsens bestræbelser på at tilbyde evidensbaseret behandling, undrer vi os over, at kun 2% af fødsler i Danmark finder sted i hjemmet. Hvorfor implementeres denne viden ikke i praksis, og hvor opstår problemet? Den gravides første møde med svangreomsorgen er et besøg ved egen praktiserende læge. Den danske svangreomsorg anbefaler, at lægen ved første svangreundersøgelse informerer kvinden om mulige fødesteder på baggrund af hendes anamnese - herunder om mulighed for fødsel i hjemmet (Sundhedsstyrelsen 2013:29). En forespørgsel foretaget d på den lukkede Facebook-gruppe Hjemmefødsel blandt kvinder, der påtænker eller har haft en hjemmefødsel, efterlader os med et klart indtryk af, at denne information ikke gives. De færreste af kvinderne var blevet informeret om muligheden for hjemmefødsel af lægen eller jordemoderen, og flere af dem, som selv havde bragt det på bane, blev af lægen direkte frarådet hjemmefødsel. Mange gravide bliver altså ikke informeret om muligheden for hjemmefødsel, på trods af at evidensen bag hjemmefødsler anses som solid. Det virker paradoksalt, da vi i sundhedsvæsenet tilstræber at basere vores behandlinger på evidens i form af forskningsbaseret viden (Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering 1999:11). Hvis ikke det er 9

11 forskningsbaseret viden, som ligger til grund for vores anbefalinger af fødested til en lavrisikogravid, hvilken viden er så i spil? På baggrund af ovenstående finder vi det jordemoderfagligt relevant at undersøge, hvilken viden der ligger til grund for sundhedsprofessionelles kliniske beslutninger og dermed påvirker implementering af forskningsbaseret viden i praksis. Dette leder os hen på projektets problemformulering. 1.1 Problemformulering Med udgangspunkt i evidensen omkring hjemmefødsler ønsker vi at undersøge forståelsen af det brede evidensbegreb og implementering af viden i praksis. 1.2 Problemafgrænsning Vi afgrænser os i dette projekt til kun at beskæftige os med lavrisikogravide. Dette gøres på baggrund af den forskning om sikkerheden ved hjemmefødsler, som ligger til grund for dette projekt. Denne forskning er baseret på lavrisikogravide. Der findes forskning, som undersøger sikkerheden ved hjemmefødsler for højrisikogravide, men denne gruppe af gravide afgrænser vi os fra. 1.3 Begrebsafklaring I det følgende præsenteres projektets begrebsafklaringer Lavrisikogravide Lavrisikogravide defineres som gravide uden øget risiko i graviditeten. Det vil sige singletongravide med barn i hovedstilling og uden medicinske eller obstetriske problemstillinger, som er kendt under graviditeten, for eksempel hypertension, præeclampsi, diabetes eller sectio antea (Jonge et al. 2009). 10

12 1.3.2 Højrisikogravide Højrisikogravide defineres som gravide med medicinske eller obstetriske problemstillinger, som er kendt under graviditeten Lavrisikofødsel En lavrisikofødsel forudsætter en lavrisikograviditet som beskrevet ovenfor. En lavrisikofødsel defineres derudover som en fødsel, der indtræder spontant mellem GA 37+0 og 42+0, og hvor der under fødslen ikke tilstøder komplikationer. Med andre ord en fødsel, som jordemoderen selvstændigt kan varetage i henhold til Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt mv. (VEJ 151 af 08/08/2001) Højrisikofødsel Højrisikofødsel defineres som en fødsel, hvor der tilstøder medicinske eller obstetriske komplikationer og derved differentierer sig fra en lavrisikofødsel. I projektet bruges også udtrykket patologisk fødsel, som defineres på samme måde som højrisikofødsel Evidensbaseret medicin Evidensbaseret medicin defineres som en systematisk og afvejet brug af den bedste foreliggende evidens i udredning og behandling af den enkelte patient (Andersen & Matzen 2010:17). En behandling bør ikke hvile på tradition eller usystematisk erfaring, men bero på forskningsbaseret empiri (Den store Danske 2016) Forskningsbaseret viden Dette begreb defineres som viden, som er begrundet i form af forskning. I dette projekt refereres der til forskning baseret på metoder rangeret i toppen af evidenshierarkiet. 11

13 1.3.7 Fagfællesskab Fagfællesskab defineres i projektet som et fællesskab af fagprofessionelle enten med samme uddannelse eller en gruppe af fagpersoner, som den sundhedsprofessionelle arbejder tæt sammen med RCT RCT bruges i projektet som forkortelse for randomiseret kontrolleret studie (randomized controlled trial). 2.0 Metode I det følgende afsnit vil den valgte metode til at belyse projektets problemformulering blive beskrevet. Udgangspunktet for at undersøge det brede evidensbegreb og implementering af evidens i praksis tager afsæt i evidensen om hjemmefødsler, hvorfor et kohortestudie omkring sikkerheden ved hjemmefødsler inddrages. Vi vil desuden anvende to systematiske reviews til at undersøge evidensbegrebet og implementering af evidens i praksis. Det ene review har fokus på hvilke barrierer, der kan have indflydelse på implementering af evidens i praksis. Det andet review har som formål at undersøge begrebet mindlines, som vil blive uddybet senere i projektet. Derudover vil egen indsamlet empiri i form af oplæg af seniorforsker og statistiker Ole Olsen blive inddraget. Oplægget omhandler Ole Olsens erfaringer omkring den praktiserende læges indstilling til evidens om sikkerheden ved hjemmefødsler. Indledningsvis beskrives vores søgestrategi og efterfølgende begrundes vores valg af teori og empiri. Der redegøres for det videnskabsteoretiske fundament, som projektet bygger på, inden vi afslutningsvis præsenterer en kort disponering af projektet. 12

14 2.1 Søgestrategi For at finde relevante empiriske kilder som kan hjælpe os til at belyse vores problemformulering, har vi gennemført en systematisk søgning i tre forskellige databaser. Der dokumenteres for søgestrategien i søgeprotokollen (se bilag 1). De to internationale databaser Cinahl og PubMed er anvendt. At begge databaser er valgt, er gjort ud fra den betragtning, at Cinahls forskningsartikler generelt er kvalitative, hvor de forskningsartikler der findes i PubMed hovedsageligt er kvantitative. I søgeprotokollen vil fremgå søgeord, kombinationer af søgeord, inklusionskriterier og de fremkomne hits. Den første søgning blev brugt som inspiration til at finde andre relevante søgeord. Relevante forskningsartikler ved denne søgning havde knowledge management og facilitate som keywords, hvorfor disse blev inddraget i en efterfølgende søgning. Ved hver søgekombination er overskrifter på de fremkomne hits blevet gennemlæst. Herved er en del irrelevante blevet frasorteret. Hvor overskriften har virket relevant, har vi uafhængigt af hinanden læst forskningsartiklens abstract igennem, og har vi vurderet, at artiklen fortsat var relevant, er selve forskningartiklen blevet nærlæst. Ud fra dette er fire relevante forskningsartikler blevet valgt. Efter yderligere kritisk gennemlæsning var to af disse forskningsartikler relevante for at kunne belyse projektets problemformulering: Gaps between knowing and doing: Understanding and assessing the barriers to optimal health care og 10 years of mindlines: a systematic review and commentary. Vi valgte kun at bruge resultater fra fritekstsøgning, da vi efter søgning på Cinahl headings og MeSHtermer ikke fandt yderligere relevante forskningsartikler. Vi foretog samme søgning i SveMed+ for at finde relevante forskningsartikler fra Skandinavien. Dette gav ingen relevante resultater. Under vores artikelsøgning blev vi klar over, at der er produceret meget litteratur omkring barrierer for implementering af evidens. Vi søgte derfor kun i Cinahl, PubMed og Sve- Med+, da vi i disse databaser fandt en stor mængde litteratur. Vi gør os dog klart, at vores søgestrategi kan have udeladt relevante resultater, da vi ikke har søgt i alle databaser. I vores anden søgning efter artikler om mindlines valgte vi kun at søge fritekst, da mindlines er et specifikt begreb, som vi vurderede ikke ville give flere resultater ved søgning på Cinahl headings og MeSH-termer. Ved at søge på fritekst sikrede vi os endvidere, at vi fandt de nyeste artikler omhandlende mindlines. 13

15 2.2 Begrundelse for valg af empiri og teori I det følgende afsnit vil projektets empiri og teori blive begrundet Jonge et al. Da vores problemformulering tager sit afsæt i evidens for sikkerheden ved hjemmefødsler, inddrages resultaterne fra det hollandske kohortestudie Perinatal mortality and morbidity in a nationwide cohorte of low risk planned home and hospital births af Jonge et al. fra Studiets formål er at sammenligne risici for perinatal mortalitet og morbiditet ved henholdsvis planlagte hjemmefødsler og hospitalsfødsler for lavrisikogravide Cochrane et al. og Wieringa og Greenhalgh Vi har valgt at inddrage følgende artikler som primærkilder: Gaps Between Knowing and Doing: Understanding and Assessing the Barriers to Optimal Health Care af Cochrane et al. og 10 years of mindlines: a systematic review and commentary af Wieringa og Greenhalgh. Artiklen af Cochrane et al. er et amerikansk-canadisk systematisk review fra 2007, som vurderes at være relevant for vores projekt, da reviewets formål er at opnå en dybere forståelse af barrierer for implementering af evidens i praksis. Reviewet af Wieringa og Greenhalgh er et engelsk systematisk review fra 2015, hvis formål er at diskutere om og hvordan mindlines har haft, eller bør have, indflydelse på evidensbaseret medicin. Reviewet er valgt, da forfatterne tager et kritisk blik på mindlines og evidensbaseret praksis og stiller spørgsmål ved vores legitimering af viden. Begge studier vil blive metodekritisk gennemgået ud fra Forward og Hobbys artikel A practical guide to conducting a systematic review og ud fra The integrative review: an updated methodology af Whittemore og Knafl Casemateriale Oplæg Hvordan fremmes et mere evidensbaseret og menneskeligt sundhedsvæsen? af Ole Olsen, statistiker og seniorforsker 14

16 Den danske statistiker og seniorforsker ved forskningsenheden for almen praksis Ole Olsen lavede i 2012 et systematisk review over RCT-studier omhandlende sikkerhed ved hjemmefødsler, som viste, at hjemmefødsler ikke var forbundet med større risici end hospitalsfødsler. På baggrund af dette review lavede han et etnografisk kvalitativt studie, hvor han fulgte det systematiske reviews resultater ud i praksis hos de danske praktiserende læger. Vi har overværet et oplæg, afholdt af Ole Olsen d på Forskningsenheden for Almen Praksis, hvor han fortæller om fundene i det etnografiske studie. Dette bruges i projektet som casemateriale, og en kondensering af oplægget kan findes under redegørelse for teori og empiri. Transskribering af hele oplægget findes i bilag 2. Casematerialet er relevant for vores projekt, da det omhandler hjemmefødsler og hvilke årsager, der ligger til grund for den manglende implementering af evidens i Danmark. Resultaterne fra hans kvalitative forskning giver os et indblik i, hvad der forhindrer solid evidens i at blive implementeret i praksis, hvorfor dette casemateriale, på trods af at det rangerer lavt i evidenshierarkiet, betragtes som relevant for dette projekt både i forhold til problemformuleringens afsæt i hjemmefødsler, men også i forhold til at definere det brede evidensbegreb Socialkonstruktivismen Socialkonstruktivismen udgør kernen i den videnskabsteoretiske position, og derfor vil det kort blive beskrevet i afsnittet herunder om Videnskabsteoretiske overvejelser. Socialkonstruktivismen vil blive mere udførligt præsenteret i afsnittet Præsentation af teori og empiri. Socialkonstruktivismen er valgt som teoretisk grundlag, fordi den belyser fremkomsten og brugen af viden i et samfundsvidenskabeligt perspektiv, hvilket er relevant i forhold til vores problemformulering. Endvidere anvendes teorien til at forholde os kritisk til, hvad der er på spil, når evidens ikke implementeres i praksis. Vi har valgt at tage udgangspunkt i især den amerikanske teoretiker Kenneth Gergens udlægning af socialkonstruktivisme, da vi mener, at denne er relevant til at besvare vores problemformulering. Vi gør desuden brug af den danske filosof Finn Collins fortolkning af socialkonstruktivisme. 15

17 2.2.5 Tavs viden Tavs viden som begreb udgør en essentiel del af Gabbay og le Mays teori om mindlines. Derfor vil der blive redegjort for begrebet tavs viden ud fra Wackerhausen og Wackerhausens definition Mindlines Teorien omkring mindlines, som den er fremsat af de engelske professorer John Gabbay og Andree le May, anvendes som analytisk begreb. På baggrund af mange års forskning inden for anvendt viden i klinisk praksis har de fremsat en teori om, at sundhedsprofessionelle gør brug af mindlines - internaliserede, tavse guidelines - i deres praksis, frem for evidens (Gabbay & le May 2011:47). Teorien kan give en indsigt i samt dybere forståelse for sundhedsprofessionelles etablering og brug af viden i praksis og derigennem belyse vores problemformulering. 2.3 Redegørelse for videnskabsteoretiske overvejelser Projektet har et samfundsvidenskabeligt afsæt. Samfundsvidenskaben trækker på både det naturvidenskabelige og det humanistiske vidensgrundlag, og gør derfor brug af både kvantitativ og kvalitativ forskning og sætter denne i et samfundsperspektiv (Birkler 2005:47). Inden for humanvidenskaben er hermeneutikken det videnskabsteoretiske grundlag, da man ønsker at forstå mennesker og deres handlinger gennem fortolkning (Fuglsang, Olsen & Rasborg 2013:291), og derfor vil hermeneutikken kort blive gennemgået. I vores projekt ønsker vi ikke kun at undersøge individets handlinger, men også hvordan individer i samfundet påvirkes til at handle, som de gør. Derfor vil kritisk teori og kritisk hermeneutik kort blive gennemgået. Disse teorier stiller sig kritisk over for hermeneutikken, da mennesket og dets handlinger aldrig kan stå alene, men er påvirket af samfundets strukturer (Ibid.: ). 16

18 2.3.1 Hermeneutik Hermeneutik handler grundlæggende om forståelse og fortolkning af mennesker og deres handlinger (Fuglsang, Olsen & Rasborg 2013:290). Et nøgleord inden for hermeneutikken er for-forståelse. Hermed forstås de forventninger eller fordomme, som altid går forud for selve forståelsen af et fænomen (Ibid.:300 ff). Forståelsen og for-forståelsen er med til sammen at danne en ny forståelse. Inden for hermeneutikken taler man desuden om del og helhed. Delene kan kun forstås i kraft af helheden og helheden kan kun forstås i kraft af delene (Ibid.:292). Denne vekselvirkning omtaler man som den hermeneutiske cirkel (Ibid.). Da der kontinuerligt fremkommer delelementer, vil helhedsforståelsen aldrig være statisk. Der skabes en ny helhed, hver gang et delelement tilføres. Derved opstår en cirkulær bevægelse, der ikke har en begyndelse eller slutning (Ibid.). Inden for hermeneutikken taler man desuden om horisontsammensmeltning, når to personer med hver sin forståelse og for-forståelse indvies i hinandens forståelse (Ibid.: 303) Kritisk teori Den kritiske teori som videnskabelig retning stiller sig kritisk over for både hermeneutikken og de empiriske videnskaber (Fuglsang, Olsen & Rasborg 2013:138). Den forsøger at sætte videnskaberne i et samfundsperspektiv ved at forsøge at afdække den skævvridning, som teorien hævder, præger den umiddelbare virkelighed (Ibid.). Det er ikke nok at forstå mennesket som individ, som er hermeneutikkens fokus, men at forstå mennesket som individ i samfundet (Ibid.). Også positivismen kritiseres for sit syn på objektiv sandhed (Birkler 2005:111). Tanken er, at der findes elementer i samfundet i almindelighed, og i videnskaben i særdeleshed, som virker undertrykkende og kontrollerende på mennesket (Fuglsang, Olsen & Rasborg 2013:138). Den kritiske teori ønsker at afdække videnskabens forhold til den samfundsmæssige og historiske kontekst (Birkler 2005:112) Kritisk hermeneutik Den kritiske hermeneutik er en underkategori til den kritiske teori, og er formuleret af den tyske filosof Jürgen Habermas (Fuglsang, Olsen & Rasborg 2013:312). Han hævder, 17

19 at mennesket ikke er bevidst om de undertrykkende strukturer i samfundet, som den kritiske teori fremhæver, og den kritiske teori skal således bidrage til at se bag om disse strukturer (Ibid.:313). Som aktører i samfundet bygger vi vores viden og det, vi opfatter som sandheder, på et falskt grundlag. Vi kan dog ikke erkende, at det er et falsk grundlag, da vi ikke kan se de undertrykkende strukturer (Ibid.) Socialkonstruktivisme Socialkonstruktivismen anfægter ideen om, at der findes en objektiv sandhed, som kan gendrives empirisk (Gergen 2010:27). Grundlæggende handler teorien om, at alt er konstrueret (Collin 2003:11). Vores samfund er konstrueret af os selv som sociale aktører, og vores erkendelse af samfundet er konstrueret ud fra vores sociale relationer (Ibid.:16). Dette gælder også den viden, som vi i dagligdagen anser som sand. Ifølge socialkonstruktivismen er vores viden, og de kriterier, vi anvender til at frembringe gyldig viden, konstruerede af den måde, vi taler om fænomenerne på. Den sproglige dimension er essentiel inden for socialkonstruktivismen. Den måde, vi taler om fænomener på, er afgørende for, hvordan vi opfatter dem, og grundlæggende eksisterer et fænomen kun, fordi vi taler om det (Ibid.:17). 2.4 Disponering af projektet Projektets problemformulering vil blive belyst ud fra vores forforståelse om, at barrierer hos sundhedsprofessionelle forhindrer implementering af forskningsbaseret viden i praksis. I det foregående afsnit har vi præsenteret projektets metode. I det efterfølgende afsnit vil evidensen for sikkerheden ved hjemmefødsler blive præsenteret i form af kohortestudiet af Jonge et al. Dette danner afsæt for projektet. Dernæst vil projektets empiri i form af primærartiklerne blive præsenteret og metodekritisk vurderet. Derefter præsenteres casematerialet om Ole Olsens erfaringer med manglende implementering i praksis af evidens for sikkerhed ved hjemmefødsler. Herefter følger teoriafsnittet, hvor de valgte teorier mindlines og socialkonstruktivismen vil blive præsenteret. Teorien om mindlines og socialkonstruktivismen vil i analysen blive brugt som analytiske begreber til at belyse re- 18

20 sultaterne i de to primærartikler samt hovedpunkterne fra oplægget af Ole Olsen. Resultaterne fra analysen diskuteres efterfølgende op imod projektets problemformulering i et diskussionsafsnit, som afsluttes med en kritisk refleksion over eget projekt. Hovedpunkter fra diskussionen sammenfattes i en konklusion som svar på projektets problemformulering. Afslutningsvist vil vi i en perspektivering forholde os kritisk til den gravides rolle i implementeringen af evidens i praksis. 3.0 Præsentation af empiri og teori I indeværende afsnit vil der blive redegjort for projektets empiri og teori og beskrevet hvorledes empiri og teori vil blive anvendt i projektet. 3.1 Jonge et al. Perinatal mortality and morbidity in a nationwide cohort of low-risk planned home and hospital births Studiet er udgivet i British Journal of Obstetrics and Gynaecology i Det er et kohortestudie, og data er indsamlet i Holland fra januar 2000 til december Der er inkluderet kvinder med lavrisikograviditet (Jonge et al. 2009:1179). Lavrisikogravide som inkluderedes i kohortestudiet defineres ved: fødsel mellem GA 37+0 og GA 42+0, singletongraviditet uden medicinske eller obstetriske risikofaktorer, som var kendt under graviditeten. Af dette antal var 60,7% planlagt til hjemmefødsel, 30,8% planlagt til hospitalsfødsel og hos 8,5% var planlagt fødselssted ukendt (Ibid.). De inkluderede kvinder blev alle fulgt af en jordemoder under fødslen, både ved hjemmefødsel og hospitalsfødsel. Opstod der komplikationer før eller under fødslen og overgik kvinden til obstetrisk specialafdeling, ekskluderedes hun af studiet. Dermed er der altså ingen forskel på de inkluderede kvinders risikofaktorer i de to grupper, hvilket højner validiteten. Vi har valideret studiet ud fra dets associationsmål, men på grund af projektets begrænsede ramme vil valideringen kun kort blive gennemgået. Associationsmålene angiver 19

21 sandsynligheden for et udfald ved hjemmefødsel sammenlignet med hospitalsfødsel. Studiets primære effektmål var intrapartum død, intrapartum og neonatal død inden for 24 timer efter fødslen, intrapartum død inden for 7 dage efter fødslen og indlæggelse på neonatalafdeling (Ibid.). Resultaterne fremstilles i relativ risiko (i studiet er den relative risiko for hospitalsfødsel fastlagt på 1,0 som sammenligningsgrundlag): Hospitalsfødsel Hjemmefødsel (justeret RR og CI) Intrapartum død (0,69-1,37) Intrapartum og neonatal død inden for 24 timer (0,77-1,36) Intrapartum død inden for 7 dage 1,0 1,00 (0,78-1,27) Indlæggelse på neonatalafdeling 1,0 1,00 (0,86-1,16) Skemaet er en afbildning af tabel 2 og 3 i Jonge et al. 2009: 1181 og 1182 CI for de fire effektmål indeholder alle 1,0. Dermed er der ikke signifikant forskel på udfaldet i de to grupper. Det snævre CI for de fire effektmål indikerer, at der er tale om et stort datamateriale, og i sammenhold med relativ risiko indikerer dette, at resultaterne er valide. Disse resultater viser, at der ingen signifikant forskel er på hjemmefødsler og hospitalsfødsler målt på de nævnte effektmål, og studiet konkluderer heraf, at hjemmefødsler ikke forøger risikoen for maternel og neonatal morbiditet og mortalitet hos lavrisikogravide. Studiets datamateriale stratificeres i paritet, moderens alder, etnisk baggrund og socioøkonomisk status, men vi undlader at redegøre for disse, da de ikke har relevans for vores projekt. Ligeledes redegøres ikke for incidens og prævalens, da det heller ikke er af betydning for vores projekt. Jonge et al. understreger i deres studie, at resultaterne er afhængige af en stram visitation, kvalificerede fødselshjælpere og klarlagte rammer for overflytning fra hjem til hospital (Jonge et al. 2009:1182). Det er altså vigtigt, at det kun er lavrisikogravide, der visiteres til hjemmefødsel, og at visitationen ændres, såfremt der udvikles risikofaktorer i graviditeten. De jordemødre, som varetager hjemmefødslerne skal være veluddannede, samt 20

22 kunne vurdere hensigtsmæssigheden ved en hjemmefødsel for den enkelte gravide. Endelig skal den gravide kunne overflyttes hurtigt ved hjælp af fastlagte rammer, hvor de involverede sundhedsprofessionelle har klart definerede roller. Da vi vurderer, at disse kriterier kan opfyldes i det danske sundhedsvæsen, er evidensen overførbar til dansk kontekst, hvorfor den eksterne validitet er høj. Vi vurderer den samlede validitet af kohortestudiet til at være høj, hvorfor det danner afsæt for dette projekt. Når der i projektet refereres til evidens for sikkerheden ved hjemmefødsler, vil dette sigte til studiet af Jonge et al., med mindre anden kilde er angivet. 3.2 Casemateriale Baseret på transskription af oplæg af Ole Olsen, Seniorforsker og statistiker ved Forskningsenheden for Almen praksis (bilag 2) Statistiker og seniorforsker Ole Olsen publicerede i 2012 et Cochrane review omhandlende sikkerheden ved hjemmefødsler. Resultaterne fra reviewet er, at der for en lavrisikogravid ikke er større risiko forbundet med en hjemmefødsel sammenlignet med en hospitalsfødsel. Endvidere viser resultaterne, at en hjemmefødsel er forbundet med signifikant færre obstetriske indgreb for den gravide. Efter publiceringen af reviewet ønskede Ole Olsen at følge evidensen ud i praksis. Han tog på denne baggrund kontakt til nogle praktiserende læger med den tanke at lave et kvalitativt studie over, hvorledes evidensen for sikkerheden ved hjemmefødsler implementeres i praksis. På den baggrund laves to artikler: When general practitioners meet new evidence - An exploratory ethnographic study og How general practitioners cope with new evidence - A qualitative study. Ole Olsen har tidligere oplevet at have genereret forskning, som ikke implementeres i praksis: Den oplevelse har jeg haft i min tidligere karriere, i andre sammenhænge, at man producerer noget forskning og tror at den bliver brugt ude i virkeligheden, og hvad er det egentlig der sker undervejs, når der ingenting sker. Med sit kvalitative forskningsprojekt ønskede Ole Olsen at afdække denne problemstilling. De læger, som Ole Olsen tager kontakt til i forbindelse med sin forskning, reagerer meget forskelligt, når han henvender sig omkring emnet hjemmefødsel: 21

23 [...] når jeg kom hen til nogen og sagde, har du tid et øjeblik, jeg har et forskningsprojekt, som jeg gerne ville fortælle om, så sagde de: Nå hvad handler det om?, hjemmefødsler sagde jeg så, HJEMMEFØDSLER!! sagde de så, inden jeg stort set havde sagt noget.så der var en meget markant og spontan reaktion. Ole Olsen beskriver, hvorledes de praktiserende lægers første reaktion oftest er spontan og emotionel. Fra flere praktiserende læger kommer der mange fortællinger om, hvor dramatiske fødsler kan være: Jeg ville aldrig anbefale nogen at føde hjemme, Jeg har oplevet hvordan kvinder var lige ved at forbløde eller 20 liter blod, Det kommer som lyn fra en klar himmel, Det var spørgsmål om minutter, Jeg vil aldrig anbefale nogen at føde hjemme, jeg har set hvor tæt på det har været at gå galt. Dog oplever Ole Olsen også flere læger, hvor ideen om hjemmefødsel ikke ligger så fjernt. Dette skyldes enten at den praktiserende læge har opholdt sig i Holland, hvor 30% lavrisikogravide føder hjemme, eller at de har været læger på et lille sygehus, hvor de selv har stået for en fødsel. Enkelte læger fortæller at deres børn enten er født hjemme, eller at de havde haft overvejelser omkring hjemmefødsel. Efter disse første reaktioner fra de praktiserende læger følger der mere rationelle overvejelser for og imod at informere om hjemmefødsler. Lægerne spørger blandt andet ind til validiteten af evidensen. Ole Olsen oplever at flere af lægerne reflekterer over deres emotionelle reaktion: [...] der kan komme en vis kognitiv dissonans mellem, at man umiddelbart synes, at det ville jeg aldrig gøre selv, det vil jeg aldrig anbefale mine patienter, men evidensen siger, at det måske er en god ide, at overveje muligheden at fortælle patienterne om det. Ole Olsen fortæller videre: Det er der også nogle af dem, der reflekterer over og siger: jeg vil jo aldrig gøre det, men jeg kan jo godt se at det er irrationelt, min reaktion. At den praktiserende læge påvirkes af sine kollegaer kommer til udtryk, da en kvindelig læge ønsker at inddrage de andre praktiserende læger i hendes klinik: hun [den kvindelige læge] sagde: Skal jeg ikke få de andre i min praksis med i projektet?. Jo!!, sagde jeg [Ole Olsen] så og det var min fejl, for da hun så andenhånds gik ud og fortalte om evidensen, så sagde de andre - tilbage til den følelsesladede reaktion - Det vil vi i hvert fald ikke!. Den kvindelige læge falder på denne baggrund fra. 22

24 Fra den praktiserende læge havde haft et møde med Ole Olsen, til lægen besluttede sig for at implementere evidensen, kunne der gå lang tid: [...] og på den måde kunne der gå op til halvandet år fra de hørte om evidensen og indtil de egentlig fulgte op på det og reelt handlede på det. Ole Olsen konkluderer, at de praktiserende læger netop har brug for tid for at kunne implementere evidensen i deres praksis: Konklusionen er, at mange, for nu at være optimistisk, af de læger jeg stødte på er indstillet på at ændre informationspraksis og at det [evidensen] udfordrer [...] tidligere opfattelser af, at det er vældig farligt. Men [...] der skal være tid til at tale sammen, tænke sig om, og tid til at tilpasse det i deres lokale forhold inden de begynder at lave noget om. 3.3 Cochrane et al. Gaps between knowing and doing: Understanding and assessing the barriers to optimal health care I det følgende afsnit vil vi redegøre og validere vores primære artikel Gaps between knowing and doing: Understanding and assessing the barriers to optimal health care. Resultaterne fra studiet vil blive brugt i vores analyse og diskussion. Dette forskningsstudie er et systematisk review udarbejdet af forfatterne Lorna J. Cochrane, PhD; Curtis A. Olsen, PhD; Suzanne Murray, BA; Martin Dupuis, MA; Tricia Tooman, PhD kandidat, og Sean Hayes, Psy.D. De inkluderede studier er publiceret mellem januar 1998 og marts Reviewet er udarbejdet og udgivet i 2007 i tidsskriftet Journal of continuing education in the health professions Baggrund og formål for review Reviewet indledes med at beskrive baggrunden for studiet, som er den diskrepans, der eksisterer mellem anbefalinger, forskningsbaseret viden og kliniske retningslinjer på den ene side og praksis på den anden side. Der refereres til studier, som har vist, hvilke konsekvenser der er af denne forskel mellem evidens og praksis, og at der derfor til stadighed er brug for en dybere forståelse af området. Dette leder forfatterne videre til at beskrive 23

25 reviewets formål - at danne overblik over den nyeste viden omkring hvilke barrierer, der hindrer implementeringen af evidens i praksis (Cochrane et al., 2007:95). Samtidig ønsker forfatterne at opnå en dybere forståelse for den eksisterende diskrepans mellem evidens og praksis. (Ibid.:95). Ifølge Whittemore og Knafl er et tydeligt formål grundlæggende for et forskningsstudies kvalitet (Whittemore & Knafl 2005:548). Da Cochrane et al. klart definerer reviewets formål, vurderer vi derfor at reviewets validitet styrkes. I reviewet indgår kvantitative, kvalitative samt mixed methods studier (Cochrane et al. 2007:96). Ifølge forfatterne har tidligere reviews primært inkluderet kvantitative studier med data i form af spørgeskemaundersøgelser, og de forventer, at inddragelsen af kvalitative studier vil tilføre nye aspekter til problemstillingen (Ibid.). Det systematiske review benyttes især, når forskere ønsker at opnå en dybere forståelse for et ofte komplekst emne, baseret på den eksisterende forskning på området (Forward & Hobby 2002), hvorfor denne metode må regnes for yderst relevant for reviewet af Cochrane et al Litteratursøgning og studieinklusion Vi vurderer med afsæt i Whittemore og Knafl, at validiteten af søgeprocessen er høj (Whittemore & Knafl 2005:548), da Cochrane et al. detaljeret gengiver, hvilke søgedatabaser og søgeord, der er brugt for at komme frem til de initielle studier omhandlende barrierer for implementering af guidelines, evidens og forskning i praksis (Cochrane et al. 2007:97). En af måderne hvorpå man kan nedbringe antallet af studier i et review, og dermed mindske ressourceforbruget, er at frasortere ikke-engelsksprogede og upublicerede studier (Forward & Hobby 2002), dette kan dog medføre bias. Cochrane et al. afgrænser sig fra disse studier, men er dog opmærksomme på riskoen for bias (Cochrane et al. 2007:100). Forfatterne finder 946 relevante studier ud af en initiel gruppe af studier på Ved gennemlæsning af fuldteksten inkluderes 256 studier. Forfatterne redegør ikke for eksklusionskriterierne af de øvrige artikler, men redegør dog udførligt for hvorledes fire af 24

26 forfatterne bag studiet var involveret i inklusionen ved uafhængige gennemlæsninger af henholdsvis overskrifter, abstracts og hele studier for at finde relevante studier. Der er altså her tale om forskertriangulering. Den manglende beskrivelse af eksklusionskriterierne giver risiko for bias og sænker validiteten, men den systematiske gennemgang af inkluderede studier samt forskertriangulering er med til at opveje risikoen for bias og højner derfor validiteten af reviewet (Forward & Hobby 2002). De 256 studier bestod af 178 surveys, 44 mixed-methods studier og 34 kvalitative studier. At validere de enkelte studier i dette review er komplekst, da der som tidligere nævnt indgår forskellige studiedesigns. Men i henhold til Whittemore og Knafl er dette problem kendt inden for reviews, og der bør i stedet lægges vægt på at italesætte, hvorledes det enkelte review har valgt at validere de inkluderede studier (Whittemore & Knafl 2005:549). Da Cochrane et al. gør dette ved udførligt at beskrive hvilke metoder, der er anvendt til validering af de inkluderede studier i reviewet, vurderer vi, at validiteten af reviewet højnes Dataanalyse I reviewet af Cochrane et al. er der valgt flere systematiske analyseteknikker. Whittemore og Knafl angiver, at en systematisk analytisk metode er det, der skiller det valide review fra det ikke valide (Ibid.:550). Med afsæt i Whittemore og Knafl vurderer vi derfor, at dette højner reviewets validitet Resultater Igennem analyseprocessen identificerer forskerne 33 temaer. Disse inddeles i 7 kategorier af barrierer, og til sidst grupperes de efter hvem eller hvad barrieren knytter sig til - henholdsvis den sundhedsprofessionelle, selve evidensen, patienten eller sundhedssystemet (Cochrane et al. 2007:96). Den første kategori består af kognitive eller adfærdsmæssigt relaterede barrierer (Ibid.:99). Disse barrierer omhandler den sundhedsprofessionelles manglende viden om relevant forskning, samt manglende evne til at søge efter forskning 25

27 og kritisk analysere og validere denne. Den anden kategori bestod af attitude- og rationelle/emotionelle barrierer (Ibid.). De barrierer, som blev kategoriseret herunder identificerede en mangel på professionel effektivitet, her forstået som manglende tro på evne til at præstere og tillid til ens faglige evner. Under denne kategori findes også barrierer som manglende evne til refleksion over egen praksis (Ibid.). Den tredje kategori bestod af barrierer, som knyttede sig til den sundhedsprofessionelle som individ (Ibid.:99). Dette omhandler karakteristika, anciennitet, juridiske overvejelser, begrænsninger eller fagfællesskabets indflydelse på den enkelte sundhedsprofessionelle (Ibid.). Fjerde kategori indeholdt barrierer som relaterede sig til selve genstandsfeltet for forskning (Ibid.). Herunder at evidensen ikke kunne implementeres af praktiske årsager, men også eksempelvis på grund af manglende anvendelighed i lokal kontekst og at forskningens resultater ikke var overbevisende (Ibid.). Femte kategori omhandler barrierer relateret til patienten, herunder karakteristika, attitude, uddannelsesniveau og adfærd (Ibid.). Sjette kategori refererer til manglende ressourcer enten i form af tid, arbejdskraft eller økonomi (Ibid.). Syvende kategori knyttede sig til barrierer, som omhandlede selve systemet, såsom organisatoriske barrierer, arbejdsrutiner eller procedurer (Ibid.). Cochrane et al. benytter ingen eksempler fra de inkluderede studier til at understøtte kategorierne af barrierer. Med afsæt i Whittemore og Knafl vurderer vi, at dette ville have givet os en dybere forståelse for de enkelte barrierer (Ibid.) Konklusion Forskerne konkluderer, at de har opnået svar på deres problemstilling, men erkender, at der er brug for yderligere forskning på området omkring barrierer for implementering af evidens (Cochrane et al. 2007:100). De sætter samtidig spørgsmålstegn ved de inkluderede studiers tilgang til implementeringsprocessen som værende lineær (Ibid.). De vurderer, at fremtidig forskning i højere grad bør rettes mod vidensudviklingsprocessen og vidensdeling, da deres review understøtter behovet for en bredere definition af begrebet viden (Ibid.). Forskernes resultater og konklusion vil blive anvendt i projektets analyse- og diskussionsafsnit. 26

28 3.3.6 Intern og ekstern validering Trods lille risiko for bias i forbindelse med studieinklusion vurderer vi samlet set, at studiet er af høj intern validitet. Da der ikke er tale om et eksperimentelt studie, er det ikke relevant at forholde sig til ekstern validitet. Reviewet er nærmere et kvalitativt studie af andre studier og er derfor i sig selv ikke empirisk funderet. Vi vurderer på baggrund af ovenstående, at reviewets samlede validitet er høj, og reviewet vil derfor blive anvendt til at belyse vores problemformulering. 3.4 Wieringa og Greenhalgh 10 years of mindlines: a systematic review and commentary I det følgende afsnit vil vi redegøre for og validere vores primære artikel 10 years of mindlines: a systematic review and commentary. Det systematiske review er udarbejdet af Sietse Wieringa og Trisha Greenhalgh, begge praktiserende læger. Reviewet er udgivet i 2015 i tidsskriftet Implementation Science. Studierne i reviewet er indsamlet fra 2004 til Formål og baggrund Baggrunden for reviewet er John Gabbay og Andree le Mays forskningsstudie fra 2004, og deres efterfølgende bog fra 2011, om begrebet mindlines, som de fremsatte i deres studie fra I studiet fandt Gabbay og le May, at sundhedsprofessionelle kun i lille grad benytter sig af forskningsbaseret viden i praksis, men i højere grad benytter sig af mindlines, når de skal træffe kliniske beslutninger (Gabbay & le May 2004:3). Wieringa og Greenhalgh hævder, at mange studier efter præsentationen af begrebet mindlines har forsøgt at identificere hvilke barrierer, der reelt er for implementering af evidens. Baggrunden for studierne har været et ønske om at forstå sundhedsprofessionelles barrierer, og derigennem fremme muligheden for en mere evidensbaseret praksis (Wieringa & Greenhalgh 2015:2). Få studier har sat sig for at undersøge mindlines som koncept og forsøgt at analysere dets rolle i evidensbaseret praksis (Wieringa & Greenhalgh 2015:2). Ifølge 27

29 Wieringa og Greenhalgh har den evidensbaserede bevægelse siden sin start haft som mål at fjerne blandt andet intuition og usystematiske erfaringer som grundlaget for kliniske beslutninger (Wieringa & Greenhalgh 2015:2). I deres review ønsker de derfor at undersøge, om og hvordan mindlines har influeret evidensbaseret medicin. Dette danner baggrund for reviewets formål, som er at gennemgå al forskning, der har beskæftiget sig med begrebet mindlines, siden Gabbay og le Mays artikel udkom i Forfatterne ønsker at undersøge, hvordan begrebet mindlines er blevet defineret og brugt og desuden at sætte mindlines i et filosofisk og videnskabsteoretisk lys for at undersøge, hvordan mindlines har udfordret evidensbaseret medicins vidensbegreb (Wieringa & Greenhalgh 2015:2). Reviewet har således et klart defineret formål Litteratursøgning og studieinklusion Forfatterne har lavet en bred søgning ved at bruge mindlines som det eneste søgeord, og de har redegjort for hvilke databaser, de har søgt i. Dernæst har de søgt efter artikler, som har henvist til Gabbay og le Mays artikel fra De har søgt efter litteratur udgivet inden for en lang årrække, og de begrænser ikke søgningen til en bestemt type studier. Dette højner sandsynligheden for, at de har fundet al relevant litteratur. Ifølge Whittemore og Knafl er litteratursøgning til et systematisk review dyrt både i forhold til tid og økonomi (Whittemore & Knafl 2005:548), og ifølge Forward og Hobby er der flere måder, hvorpå søgningen kan begrænses. Dette kan blandt andet gøres ved at udelade upublicerede studier eller ved ikke at søge i alle databaser (Forward og Hobby 2002). Forfatterne redegør ikke for deres overvejelser i forhold til dette, og dette giver risiko for publikationsbias. De angiver heller ikke, om de har benyttet sig af forskertriangulering, hvor hver forsker søger og gennemgår litteratur uafhængigt af hinanden og dermed mindsker risikoen for publikationsbias (Forward og Hobby 2002). Vi mener, at det sænker reviewets validitet, at forfatterne ikke redegør for ovenstående Dataanalyse Forfatterne fandt 340 studier og artikler omhandlende mindlines. Disse blev gennemlæst og opdelt i grupper, alt efter hvordan de forstod og anvendte begrebet mindlines. Data 28

30 blev analyseret ved hjælp af principperne for det meta-narrative review. Det meta-narrative review undersøger og analyserer de forskellige tilgange et fænomen kan studeres med og skaber et overblik over de forskellige måder et fænomen kan studeres på (Gough 2013). Vi mener, denne analysemetode er relevant, da forfatterne netop ønsker at belyse, hvorledes begrebet mindlines er blevet anvendt i forskellige studier Resultater Studierne er inddelt i grupper, alt efter hvordan de forholder sig til begrebet mindlines. Der var tale om fire overordnede grupper, hvoraf flere af studierne dog kunne indgå i flere grupper. Den første gruppe bestod af studier, hvor der blev refereret til mindlines uden at begrebet blev yderligere uddybet eller forklaret (Wieringa & Greenhalgh 2015:3). Ifølge forfatterne blev begrebet misforstået i flere af disse studier, da det blev set som en form for sub-optimal praksis (Ibid.). Den anden gruppe bestod af studier, hvor mindlines blev brugt som forklaring på, at sundhedsprofessionelle sjældent bruger kliniske guidelines (Ibid.). I denne gruppe var der flere studier, som havde defineret og anvendt begrebet på samme måde som Gabbay og le May (Ibid.). Den tredje gruppe bestod af studier, som behandlede begrebet mindlines rent teoretisk eller filosofisk (Ibid.). Den sidste gruppe bestod af studier, som var løsningsorienterede. Disse studier havde som formål at undersøge, hvorledes mindlines som koncept aktivt kan bruges i sundhedsprofessionelles arbejde, og flere arbejder med udtrykket evidensbaserede mindlines (Ibid.:5). Forfatterne finder, at mange af studierne har misforstået begrebet mindlines. Her inddrager de i høj grad deres egen forståelse af begrebet, og de sætter således deres egen forforståelse i spil. Deres fund bliver videre brugt som et afsæt til at diskutere mindlines som et filosofisk og videnskabsteoretisk begreb. Disse overvejelser vil blive brugt i projektets analyse- og diskussionsafsnit Studiets samlede validitet Samlet set finder vi, at studiet er af høj intern validitet, da vi vurderer, at resultaterne er brugbare trods risikoen for bias i forbindelse med litteratursøgningen. 29

31 Det systematiske review bygger på kvantitative såvel som kvalitative studier, artikler, bøger og anden litteratur, som har beskæftiget sig med begrebet mindlines. Der er således ikke tale om et review, som er empirisk funderet, og det er derfor ikke relevant at forholde sig til den eksterne validitet. Vi mener samlet set, at studiet er af høj validitet, og det vil derfor blive anvendt til at belyse vores problemformulering i analyse- og diskussionsafsnit. Ovenstående er redegjort for projektets empiri. I det følgende afsnit vil der blive redegjort for de teoretiske rammer brugt i projektet. De teoretiske rammer vil blive brugt som analytisk redskab til at forklare de empiriske fund i analysen. 3.5 Vidensformer I den vestlige verden har vi en række fælles antagelser omkring, hvad viden er (Wackerhausen & Wackerhausen). Wackerhausen og Wackerhausen benævner disse antagelser dogmet om viden (Ibid.). Det skal her forstås som grundantagelser om viden. Aksiomet er, at viden er eksplicit (Ibid.). Dette vil sige, at viden først og fremmest skal kunne sprogliggøres og formidles på skrift. Samtidig skal viden være sand, og denne sandhed skal kunne begrundes (Ibid.). Disse grundantagelser om viden er tæt forbundet med at viden lader sig eksternalisere i forhold til mennesker (Ibid.). Viden eksisterer med andre ord uden for mennesket. Den anses for en objektiv genstand, og den er ikke afhængig af at blive formidlet af mennesket for at eksistere (Ibid.). Dogmet om viden er tæt forbundet med fire andre dogmer, hvoraf to er af relevans for dette projekt. Disse er dogmet om regler og dogmet om adskillelsen mellem fag og person. Dogmet om regler beskriver hvorledes regler styrer al forandring, herunder færdigheder (Ibid.). De færdigheder, vi som sundhedsprofessionelle kan udøve på baggrund af eksplicit og objektiv viden, er med andre ord underlagt regler. Jordemoderens ekspertise kan udøves, fordi den er beskrevet i et regelsæt, og dette regelsæt er grundlaget for at omsætte objektiv viden til færdigheder. Dogmet om viden og dogmet om regler udgør grundlaget for dogmet om adskillelse mellem fag og person. Dette dogmes grundantagelse er, at opnår en person den objektive viden tilgængelig inden for et fag og følger fagets regelsæt, så opnår denne person en fagkompetent ekspertise (Ibid.). Omsat betyder dette, at læser alle studerende pensum på 30

32 jordemoderuddannelsen og udøver denne viden i henhold til regelsættet angivet for jordemoderens ekspertise, så vil alle disse studerende være fagkompetente udøvere af jordemoderfaget. Personlige karakteristika som eksempelvis erfaring og alder ses som forstyrrende elementer (Ibid.), som ikke hører til i en rationel tilgang til viden. Denne tilgang til viden omtales også som det snævre evidensbegreb. For at belyse det brede evidensbegreb er det nødvendigt at være opmærksom på, at den sundhedsprofessionelles praksis rummer mere viden end den, som defineres i ovenstående afsnit. Den sundhedsprofessionelle besidder både den rationelle tilgang til viden fra den objektive og teoretiske viden, som tillæres på skolen. Men også en anden vidensform, som ofte er svær at definere, er i spil. Dette kaldes ofte den tavse viden Tavs viden Tavs viden omfatter den implicitte viden, som den sundhedsprofessionelle besidder (Wackerhausen & Wackerhausen). Når en sundhedsprofessionel træffer en klinisk beslutning, er beslutningen ikke nødvendigvis truffet på baggrund af den objektive og teoretiske viden, men på baggrund af en viden, som ikke kan gøres eksplicit. Dette er fagets tavse viden. Der er her tale om en viden, som den sundhedsprofessionelle ikke har lært gennem teori, men ved at indgå i et fagfællesskab, hvor hun oplæres i fagets tavse viden (Birkler 2005:40-41). Vigtigt er det at gøre sig klart, at denne viden oftest overføres ubevidst ved interaktion med fagfællesskabet, den tavse viden italesættes dermed ikke. Grundlæggende for tavs viden er, at den er internaliseret (Ibid.). Hvor objektiv viden er eksternaliseret, så er tavs viden eksisterende i kraft af mennesket. Tavs viden er grundlagt ved individets erfaringer og oplevelser, men også ved den tavse viden som eksisterer i fagfællesskabet, som individet har del i, i kraft af sin profession. Hvor eksplicit viden under dogmet om adkillelse mellem fag og person anser adskillelsen mellem fag og person som en forudsætning for, at man kan være en kompetent fagperson, så forholder tavs viden sig diametralt modsat til dette punkt: [...] for at være faglig kompetent må man bruge sig selv i sin praksis, idet en del af ens faglige viden er én selv - de oplevelser og erfaringer, som man har haft, og den eller de livsverdner, som man personligt har eller har haft kontakt med (Wackerhausen & Wackerhausen). 31

33 Tavs viden har, som vist i ovenstående afsnit, en bredere tilgang til evidensbegrebet, da der inddrages både eksplicit og implicit viden. I næste afsnit vil vi redegøre for begrebet mindlines. 3.6 Mindlines De engelske forskere, John Gabbay og Andree le May undersøgte i deres etnografiske studie Evidence based guidelines or collectively constructed mindlines? Etnographic study of knowledge management in primary care fra 2004, hvilket vidensgrundlag sundhedsprofessionelle i primærsektoren baserede deres individuelle og kollektive beslutninger på. Forskningen viste, at de sundhedsprofessionelle primært traf beslutninger på baggrund af inkorporeret tavs viden, som blev kollektivt forstærket af kollegaer og netværk (Gabbay & le May 2004:3). Dette nye begreb kaldte Gabbay og le May for mindlines - et komplekst og dynamisk fænomen, der dækker over den sum af viden, som sundhedsprofessionelle har, hvordan de har erhvervet sig denne viden og hvordan den til stadighed udvikler sig (Gabbay & le May 2011:46). I de næste afsnit vil vi redegøre for begrebet mindlines Fundamentet for mindlines Fundamentet for den viden, som udgør mindlines, grundlægges, mens den sundhedsprofessionelle er under uddannelse. Her opnår den sundhedsprofessionelle en omfattende teoretisk og objektiv viden fra lærebøger (Gabbay & le May 2011:73-74). Men under uddannelsen dannes også den sundhedsprofessionelles heuristiske regler. Hermed forstås regler, som dannes på baggrund af erfaringer, og som ikke kan begrundes rationelt (Ibid.:61). Denne viden er grundlaget eller kernen i den viden, som udgør mindlines. Ved at vidensgrundlaget ekspanderer qua den erfaring, som den sundhedsprofessionelle erhverver over tid, kan den sundhedsprofessionelle hurtigt agere i situationer med øget kompleksitet, og den sundhedsprofessionelle handler i langt højere grad ud fra intuition end ved at trække på den teoretiske viden, som er tillært ud fra lærebøgerne (Ibid.). Gabbay og le May hævder, at intuition blot er et andet ord for, at den sundhedsprofessionelle 32

34 trækker på en tavs viden (Ibid.:54ff). Men det er ikke kun individets tavse viden i form af erfaringer, der er afgørende for dets mindlines, men også fagfællesskabets mindlines. Dette vil blive belyst i de næste afsnit SECI spiralen - Udvikling af viden For at illustrere og beskrive, hvorledes sundhedsprofessionelle udvikler og deler deres mindlines, bruger Gabbay og le May SECI spiralen udviklet af de to japanske akademikere Nonaka og Takeuchi (Gabbay & le May 2011:99-100), se illustration herunder (frit efter Gabbay & le May 2011:100). Spiralen viser de fire stadier i udviklingen af viden. Første stadie kaldes Socialisering og dækker over, hvordan sundhedsprofessionelle nonverbalt overfører tavs viden til hinanden (Ibid.). Det sker ofte gennem observationer, interaktion eller feedback fra kollegaer. På denne måde lærer den sundhedsprofessionelle hvordan tingene gøres her (Ibid.). Andet stadie kaldes eksternalisering og omhandler, hvordan den tavse viden ved italesættelse gøres eksplicit. På denne måde meningskondenseres individets og gruppens tavse viden til en generel og overførbar viden (Ibid.:101). For at den nu eksplicitte viden kan bruges til eksempelvis retningslinjer, må den igennem tredje stadie kaldet Kombination (Ibid.). Her inddrages andre kilder af viden, eksempelvis forskningsresultater, for at 33

35 styrke eller svække den eksplicitte videns validitet. Sidste stadie Internalisering er på individstadiet, hvor de tre andre stadier er foregået i social relationer. Her tilpasser individet den kombinerede viden fra tredje stadie til egne eksisterende mindlines, og afgør om den nye viden skal erstatte den eksisterende i deres mindlines - altså hvorvidt vidensgrundlaget for deres beslutninger ændres eller justeres (Ibid.). Når Gabbay og le May refererer til mindlines som internaliserede retningslinjer, så refererer de til, hvorledes individet inddrager omverdenens, i dette tilfælde fagfællesskabets normer og værdier, og hvorledes disse indlejres i individets mindlines (Gabbay & le May 2011:99). Som det ses ud af beskrivelsen af stadierne i SECI-spiralen, påvirker omverdenen individet på alle stadier. Dette kommer vi nærmere ind på senere Viden ifølge Gabbay og le May Hvor fortalere for evidensbaseret medicin anser forskningsbaseret viden som den sande, og dermed vigtigste kilde til viden, anser Gabbay og le May blot forskningsbaseret viden som én kilde til viden ud af mange for den sundhedsprofessionelle, og den rangeres kun som information (Gabbay og le May 2011:101). Forskningsbaseret viden er for den sundhedsprofessionelle objektiv information, men den vil ikke blive anerkendt som viden, før den kan kontekstualiseres i forhold til praksis, hvorfor forskningsbaseret viden altid vil blive tilpasset eller justeret til at passe ind i den sundhedsprofessionelles kontekst (Ibid.:102) Mindlines - en social konstruktion Gabbay og le May understreger, at selvom mindlines udgør individets regelsæt og vidensdatabase, så er denne viden skabt i sociale relationer (Gabbay & le May 2011:130). Den er skabt i overensstemmelse med det fagfællesskab, som den sundhedsprofessionelle tilhører og de faggrupper, som den sundhedsprofessionelle har sit daglige virke med (Ibid.:131). Hvor megen indflydelse de omgivende personers mindlines har på individets mindlines, vil desuden afhænge af den tillid individet har til den enkelte person 34

36 (Ibid.:133). Er det en erfaren kollega, som har mange års ekspertise, vurderes informationen fra denne person valid, og disse informationer inkorporeres med stor sandsynlighed i individets mindlines. Med afsæt i ovenstående redegørelse vil mindlines i projektet blive anvendt som analytisk begreb til at belyse projektets problemformulering. Endvidere vil vi bruge teorien bag mindlines til at diskutere forståelsen af det brede evidensbegreb og implementering af viden i praksis. 3.7 Socialkonstruktivisme Grundlaget for socialkonstruktivismen blev lagt af den tyske filosof Immanuel Kant, som i sit hovedværk Kritik af den rene fornuft fra 1781 anfægtede ideen om den objektive virkelighed (Fuglsang, Olsen & Rasborg, 2013:410). Dette projekt tager afsæt i den amerikanske teoretiker Kenneth Gergen og den danske filosof Finn Collins definitioner af socialkonstruktivisme. Socialkonstruktivismen kan ses som en del af postmodernismen. Forud for dette ligger det modernistiske verdenssyn, hvis værdier ofte beskrives som objektivitet, videnskabelig sandhed og fornuft (Gergen 2010:27). Sandheden findes, vores udfordring er at opstille videnskabelige hypoteser, som kan finde frem til den. Postmodernismen, og herunder socialkonstruktivisme, kan ses som et opgør med disse værdier (Gergen 2010:27). Der stilles spørgsmålstegn ved den objektive sandhed. Socialkonstruktivismen gør desuden op med realismen, der hævder, at virkeligheden er en objektiv størrelse, der eksisterer af sig selv (Collin 2003:13). Grundlæggende påstår socialkonstruktivismen, at alt er en fortolket virkelighed, og altså ikke en objektiv virkelighed: [Socialkonstruktivismen] hævder, at et eller andet fænomen, som vi normalt opfatter som uafhængigt eksisterende, i virkeligheden er frembragt eller konstrueret gennem menneskers tænkning, sprog og sociale praksisser. (Collin 2003:11). Det, som vi oplever som virkeligheden, er præget af vores egen fortolkning af den, og vi er derfor som aktører i samfundet med til at præge den virkelighed, som vi selv oplever. Det er dog ikke således, at man som socialkonstruktivist kan stille sig imod en påstand 35

37 og sige intet er virkeligt og dermed ikke anerkende viden. Der kan godt påvises en bagvedliggende faktor for de konstruerede fænomener. Inden for socialkonstruktivismen er det mennesket eller samfundet, der lægges til grund for de konstruerede fænomener (Ibid.:12). Socialkonstruktivismen hævder desuden, at de fænomener, som vi tager for naturgivne, er ubevidste konstruktioner (Ibid.) En socialkonstruktivist vil argumentere for, at hvor de naturvidenskabelige teorier forsøger at beskrive naturen, er der snarere tale om, at de afspejler den samfundsmæssige situation, teorierne er blevet fremsat i (Ibid.:12 ff). Ifølge flere teoretikere er italesættelse af fænomener et vigtigt parameter inden for socialkonstruktivismen. De sproglige strukturer former tanken, og den menneskelige tænkning styrer sproget (Collin 2003:17). Den amerikanske teoretiker Kenneth Gergen hævder at: [...] vi konstruerer den verden, vi lever i, i og med at vi kommunikerer med andre. (Gergen 2010:16). Den måde, vi taler om tingene på, er dermed afgørende for, hvordan vi opfatter dem, og grundlæggende eksisterer et fænomen kun, fordi vi taler om det. Der bliver her tale om en selvforstærkende effekt, hvor den måde, et fænomen italesættes på, får betydning for hvordan fænomenet opfattes, og vores opfattelse af fænomenet får så igen betydning for hvorledes det italesættes. De sociale relationer, som aktørerne i et samfund er en del af, tillægges stor betydning inden for socialkonstruktivismen. Kenneth Gergen hævder at: Det, vi betragter som verden, afhænger i høj grad af, hvilken tilgang vi har, og vores tilgang afhænger af de sociale relationer, vi er en del af. (Gergen 2010: 13). Vores sociale relationer bliver dermed grundlæggende for den optik vi anskuer verden og dens fænomener (Ibid.: 18). Alt dette er med til at forme vores viden om, hvad vi opfatter som sandheden. Det er gennem kommunikationen og relationer med mennesker omkring os, at vi forstår virkeligheden omkring os, og herpå beror vores optik. Når vi betragter et fænomen eller en genstand, vil vi forholde os til en tradition for, hvordan ting giver mening (Ibid.:15). 36

38 3.7.1 Epistemologi og ontologi Grundlæggende er der to positioner inden for socialkonstruktivismen - epistemologi og ontologi (Collin 2003:24). Den epistemologiske tilgang hævder, at vores erkendelse af virkeligheden er konstrueret og påvirkes af den sociale kontekst. Den ontologiske tilgang hævder, at virkeligheden i sig selv bestemmes af vores erkendelse, og derfor som sådan ikke eksisterer af sig selv. Inden for det epistemologiske felt vil man kunne konkludere, at vores viden om samfundet ikke er objektiv, men forandrer sig samtidig med at samfundet, og dermed også vi, forandrer os. Vores viden og erkendelse om samfundet afgøres af os selv, og vi er dermed selv med til at definere, hvad samfundet er. Sandheden er en konstruktion, der bestemmes af sociale processer, og er dermed altid foranderlig. Dette er tæt knyttet til Kenneth Gergens påstand om, at intet er objektivt, alt er præget af værdier. Hvis man ikke kan få øje på værdiladningen, er det fordi man deler de samme værdier som afsenderen (Gergen 2010: 28). Man er med andre ord enige om den samme sandhed, fordi man deler den samme sociale kontekst, som bliver en styrende struktur. 4.0 Analyse I det følgende afsnit vil projektets empiri blive analyseret op mod de tidligere præsenterede teorier omkring mindlines og socialkonstruktivismen. Hovedpunkterne fra analysen vil blive anvendt i diskussionsafsnittet. 4.1 Fra evidens til praksis Det danske sundhedsvæsenet bygger på det fundament, at behandling ideelt set bør være evidensbaseret (Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering, 1999:11). Når ny viden publiceres, valideres denne for at afgøre kvaliteten af forskningen. Findes forskningen valid, ses det som ideelt, at vi stiler efter, at evidensen implementeres i den nuværende praksis på området og på denne måde underbygger eller erstatter den. Skulle man opstille denne proces skematisk, ville den teoretisk forløbe lineært: Forskning evidens implementering praksis ændres 37

39 Set i forhold til hjemmefødsler bør processen ideelt forløbe således, at forskningsresultatet i kohortestudiet af Jonge et al. valideres, og findes resultaterne valide, bør evidensen implementeres i praksis. Resultaterne i studiet af Jonge et al. viser, at det er lige så sikkert for lavrisikogravide at planlægge hjemmefødsel som en hospitalsfødsel. Ydermere viser resultater fra Ole Olsens forskning, at en hjemmefødsel er sikrere for kvinden i form af signifikant færre obstetrisk indgreb (Olsen, O & Clausen, J.A., 2012; Blix et al. 2012). Ideelt ville dette betyde, at kvinder med lavrisikograviditet informeres af egen læge om muligheden for at føde hjemme, og at dette ikke er forbundet med større risiko end at føde på hospitalet. Som nævnt i indledningen og i casematerialet af Ole Olsen er dette dog ikke praksis. Når vi i praksis ser, at evidens ikke altid implementeres, vil det være nærliggende at kigge på denne lineære proces og hvilke faktorer, der spiller ind i processen. Det er netop det, reviewet af Cochrane et al. gør. Vi har gennem dette review fundet frem til nogle af de barrierer, som sundhedsprofessionelle angiver at have for implementering af forskningsbaseret viden i praksis. Barriererne bevirker, at der opstår en kløft mellem evidens og implementeringen i praksis. Samme problematik fremhæves af Ole Olsen. Han beskriver den samme mangel på implementering af evidens og undren over hvilke barrierer, der forhindrer dette: Den oplevelse har jeg haft i min tidligere karriere, at man producerer noget forskning og tror, at den bliver brugt ude i virkeligheden og hvad er det egentlig der sker undervejs, når der ingenting sker. Trods at der er tale om stærk evidens, er dette ikke nødvendigvis en forudsætning for, at den implementeres i praksis. Jonge et al. påpeger i deres studie om sikkerheden ved hjemmefødsler, at et kohortestudie er det højest rangerende studiedesign i evidenshierarkiet, som kan bruges inden for emnet om sikkerhed ved hjemmefødsler, da det af etiske grunde ikke er muligt at udføre et RCT (Jonge et. al. 2009: 1178). Der er med andre ord tale om evidens, som rangerer højt i evidenshierarkiet, men alligevel implementeres denne evidens ikke. Vi undrer os derfor over, at der i vores evidensbaserede sundhedsvæsen eksisterer en sådan diskrepans mellem solid evidens og implementering i praksis. Hvad ligger til grund for denne diskrepans? 38

40 4.2 Evidens - viden - information Fortalere for evidensbaseret medicin anser forskningsbaseret viden som den sande viden (Wieringa & Greenhalgh 2015:7). Som tidligere beskrevet er forskningsbaseret viden, ifølge Gabbay og le May, kun én ud af utallige kilder til viden (Gabbay & le May. 2011:101) og ikke the missing link inden for den viden, der eksisterer på et givent område (Ibid.). Som beskrevet i redegørelsen bliver forskningsbaseret viden sammen med al anden udefrakommende viden kun rangeret som information. For den sundhedsprofessionelle vil denne information først blive defineret og opgraderet til status af viden, når denne information har gennemgået processerne i SECI-spiralen (Ibid.:102). Den viden, som understøtter og inddrages i SECI-spiralen, og dermed transformeres til det, der for sundhedsprofessionelle udgør viden, er først og fremmest tavs viden og herefter explicit viden. Hvad der kendetegner begge disse typer af viden i SECI-spiralen er, at de er kollektivt forstærkede af den sundhedsprofessionelles fagfællesskab. Det er med andre ord en viden, som er udviklet og funderet i en social kontekst. Dette understøttes af Ole Olsens erfaringer omkring den praktiserende læges indstilling til evidens om sikkerheden ved hjemmefødsler: [...] de læger jeg stødte på er indstillet på at ændre informationspraksis og at det [evidensen] udfordrer [...] tidligere opfattelser af, at det er vældig farligt. Men [...] der skal være tid til at tale sammen, tænke sig om, og tid til at tilpasse det i deres lokale forhold inden de begynder at lave noget om. Lægerne har dermed brug for at inddrage denne nye viden, i form af evidens omkring sikkerhed ved hjemmefødsler, i deres egen vidensudvikling. Centralt i denne vidensudvikling er, at det er en proces tæt forbundet med og afhængig af fagfællesskabet. Set i det lys er viden socialt konstrueret. Dette er i tråd med begrebet mindlines, som er funderet i tavs og dermed konstrueret viden. Da evidensbaseret medicin i sit vidensbegreb ikke tager højde for dette, er det ifølge Gabbay og le May her, at evidensbaseret medicin fejler i forhold til praksis (Gabbay og le May 2011:61). At sundhedsprofessionelle gør brug af mindlines, når de skal træffe kliniske beslutninger, understøttes af reviewet af Wieringa og Greenhalgh. Ifølge dette review fandt flere studier frem til, at sundhedsprofessionelle konsulterede deres mindlines i stedet for forskningsbaseret viden i deres daglige arbejde (Wieringa & Greenhalgh 2015:3). Andre studier i reviewet brugte mindlines-teorien som et afsæt til at kritisere evidenshierarkiet med 39

41 randomiserede studier i toppen og ekspertudtalelser og anekdoter i bunden og argumenterede, at det at træffe beslutninger som sundhedsprofessionel kræver mere kompleks viden end den, som forskningsbaseret viden kan give (Ibid.:5). Disse studiers resultater understøtter teorien om, at viden ikke kun er forskningsbaseret viden, men er mere komplekst end det. Ud fra betragtningerne i ovenstående afsnit, er det i næste afsnit relevant at analysere fænomenet viden som en social konstruktion. 4.3 Viden som social konstruktion Wieringa og Greenhalgh beskriver i deres review, hvorledes fortalere for evidensbaseret medicin anser forskningsbaseret viden som den sande viden (2015:7) Her er den rationelle tilgang, hvor viden opnås ved veludførte metoder, altdominerende (Ibid.). Det, der højner validiteten af disse metoder, er især forskerens evne til at identificere bias eller confounders og undgå disse. Formår forskeren dette, kan forskningen lede til en konklusion på et givent problem og tilbyde en universal løsning (Ibid.). Som den diametrale modsætning står mindlines, som anerkender, at netop bias og confounders er elementer, der ikke kan elimineres, og som er nødvendige for at skabe en viden, som er anvendelig i praksis (Gabbay & le May 2011:101). Dette er ligeledes i tråd med Wackerhausen og Wackerhausens definition af tavs viden, hvor [...] en del af ens faglige viden er én selv - de oplevelser og erfaringer, som man har haft, og den eller de livsverdner, som man personligt har eller har haft kontakt med (Wackerhausen & Wackerhausen). Dette understøtter, at objektiv viden kun rangerer som information, såfremt den ikke kan kontekstualiseres. Wieringa og Greenhalgh argumenterer, at mindlines dermed tilbyder en bredere tilgang til begrebet viden. I mindlines bygger vidensudviklingen på inddragelsen af omverdenen. Her ses den sociale kontekst ikke som confounders, der bør elimineres, men erkendes som en aktiv del i udviklingen af viden, og hvis inddragelse er uundgåelig (Wieringa & Greenhalgh 2015:7). Ved at anvende mindlines som analytisk begreb antages en konstruktivistisk tilgang til viden. 40

42 4.3.1 Ordets betydning for konstruktionen af viden En af socialkonstruktivismens grundlæggende påstande er, at den måde vi som individer taler om fænomener på, er afgørende for hvordan vi opfatter dem (Collin 2003: 17; Gergen 2010: 16). Det bliver her tydeligt, at der er tale om et socialt fænomen. At vores opfattelse af et fænomen afhænger af, hvordan vi taler om det, ses i Ole Olsens oplæg, hvor han fortæller om de praktiserende lægers opfattelse af fødsler: Jeg har oplevet hvordan kvinder var lige ved at forbløde eller 20 liter blod, Det kommer som lyn fra en klar himmel, Det var spørgsmål om minutter, Jeg vil aldrig anbefale nogen at føde hjemme, jeg har set hvor tæt på det har været at gå galt. Det bliver her tydeligt, at den måde, som lægerne omtaler fødsler på, afgør hvordan fødslen som fænomen opfattes. Denne opfattelse bliver så igen af betydning for hvordan fænomenet italesættes, og derved opnås en selvforstærkende effekt Relationers betydning for konstruktionen af viden En anden grundlæggende påstand inden for socialkonstruktivismen er, at de sociale relationer, vi indgår i, har stor betydning for den måde, vi opfatter fænomener på (Gergen 2010: 13 og 18). Vores opfattelse af omverdenen er påvirket af en strukturel socialisering, som sker ubevidst (Collin: 12). I forlængelse af at viden er socialt konstrueret på et ubevidst plan, ses det hos Gabbay og le May, at sundhedsprofessionelle primært træffer beslutninger på baggrund af tavs viden, som er forstærket af kollegaer og netværk (Gabbay & le May: 130). Den sundhedsprofessionelles viden er skabt på baggrund af det faglige fællesskab, som vedkommende er en del af, og denne viden deles og anvendes ubevidst. Mindlines er altså socialt konstrueret viden i sin yderste form. Det bliver her tydeligt understreget, at den viden - eller de mindlines - som sundhedsprofessionelle gør brug af i deres daglige virke, er socialt konstruerede gennem interaktion med deres kollegaer. At beslutninger i høj grad påvirkes af kollegaer, går igen da Ole Olsen fortæller om sin inklusion af praktiserende læger i sit studie. Her siger en yngre kvindelig praktiserende læge ja til at deltage og siger videre: Skal jeg [den kvindelige læge] ikke få de andre i min praksis med i projektet?. Jo, sagde jeg [Ole Olsen] så og det var min fejl, for da hun så andenhånds gik ud og fortalte om evidensen, så sagde de andre [...]: Det vil vi i 41

43 hvert fald ikke!. Dette udsagn tyder på, at denne kvindelige læges mindlines blev påvirket af hendes kollegaers mindlines og dermed i sidste ende afgørende for, at hun heller ikke selv deltog i studiet (Ole Olsen 2016). At fagfællesskabets indflydelse på den enkelte sundhedsprofessionelle er en barriere for implementering af evidens i praksis understøttes af Cochrane et al. (Cochrane et al. 2007:98). Denne barriere nævnes ofte som og i samme kategori, barrierer tilknyttet den sundhedsprofessionelle, fandt Cochrane et al. at personlige karakteristika som alder og anciennitet er en barriere. 4.4 Bevidsthed om tavs viden? De praktiserende læger erkender, at en anden viden vægtes tungere end forskningsbaseret viden, når det kommer til praksis omkring implementering af evidens for sikkerhed ved hjemmefødsler. Dette ses i Ole Olsens oplæg om hjemmefødsler: [...]der kan komme en vis kognitiv dissonans mellem at man umiddelbart synes, at det ville jeg aldrig gøre selv, det vil jeg aldrig anbefale mine patienter, men evidensen siger at det måske er en god ide at overveje at fortælle patienterne om det. Flere af lægerne ved godt, at evidensen omkring sikkerheden ved hjemmefødsler er stærk, men de har en - socialt konstrueret - tavs viden, som ikke harmonerer med, at fødsler foregår i hjemmet. Dette er der ifølge Ole Olsen flere af lægerne, som selv reflekterer over: [...] jeg vil aldrig gøre det [anbefale hjemmefødsel], men jeg kan jo godt se at det er irrationelt, min reaktion. Gennem denne refleksion bliver lægerne bevidstgjorte om deres tavse viden. Som tidligere vist anvendes og deles tavs viden i høj grad ubevidst. At lægernes tavse viden om hjemmefødsler i høj grad har eksisteret ubevidst, kommer her til udtryk, hvor de ved at få information om evidensen omkring sikkerheden ved hjemmefødsler, reflekterer over og italesætter, at der er en diskrepans mellem evidensen og deres viden om fødsler. Ovenstående analyse belyser og viser eksempler på, at sundhedsprofessionelle har barrierer, der gør at forskningsbaseret viden ikke implementeres i praksis. Analysen forsøger herefter at afdække, hvordan viden opfattes, udvikles og bruges af den sundhedsprofessionelle, herunder hvilken rolle forskningsbaseret viden udgør. Det følgende diskussionsafsnit vil tage udgangspunkt i analysens hovedpunkter. 42

44 5.0 Diskussion Den lavrisikogravide har ret til at få information om muligheden for hjemmefødsel for på denne baggrund at kunne træffe et informeret valg (Sundhedsloven 2016). Dette bør ikke blot være information om, at hjemmefødsel med hensyn til mortalitet og morbiditet er lige så sikkert som en hospitalsfødsel, men også information om, at der er statistisk signifikant større risiko for indgreb ved en hospitalsfødsel. På baggrund af den forskningsbaserede viden om sikkerheden ved hjemmefødsler er det altså både den praktiserende læges og jordemoderens juridiske pligt at informere den lavrisikogravide om muligheden for hjemmefødsel. Som vist i analysen anvender læger og jordemødre dog et bredere vidensbegreb om hjemmefødsler, hvor forskningsbaseret viden kun indgår som delelement af viden, hvorfor evidensen om sikkerheden ved hjemmefødsler ikke implementeres. Derfor er det relevant at diskutere forståelsen af det brede evidensbegreb. 5.1 Mindlines - et kritisk blik på vidensudvikling Ved at anvende det analytiske begreb mindlines viser analysen, at vi må se på konstruktionen af viden med et mere nuanceret blik, end det vi opnår ved at se på viden gennem evidensbaseret medicins optik. Viden er ikke naturgiven, det er netop italesættelse af fænomener og de sociale relationer, vi indgår i, som konstituerer den viden, som vi opfatter som sand. Vi vurderer, at ved at bruge mindlines som analytisk begreb gives et mere realistisk billede af den viden, som sundhedsprofessionelle baserer deres kliniske beslutninger på, da der er mere på spil end bare rationel viden. Tavs viden, udviklet på baggrund af egne og fagfællesskabets erfaringer, inddrages i vidensbegrebet mindlines. Dette er nødvendigt, da de daglige kliniske beslutninger er komplekse og kræver en mere nuanceret forståelse af viden, end den forståelse det snævre evidensbegreb besidder. Men hvilken rolle spiller forskningsbaseret viden så reelt i vidensbegrebet, når den ikke altid kan kontekstualiseres? Og skal vi acceptere, at vores kliniske beslutninger træffes på baggrund af mindlines? Vi vurderer med afsæt i teorien om mindlines, at evidensen for sikkerheden ved hjemmefødsler kun er én kilde til viden blandt mange for sundhedsprofessionelle. Som det ses i 43

45 Ole Olsens projekt med at informere de praktiserende læger om evidensen omkring sikkerheden ved hjemmefødsler, gælder dette også den praktiserende læge. Lægens mindlines omkring hjemmefødsler er så stærkt konsolideret, at ny viden i form af forskningsbaseret viden ikke søges eller anerkendes. Selv når lægen gøres opmærksom på ny forskning, så inddrages denne viden kun som delelement i vidensudviklingen. Hvorvidt den forskningsbaserede viden får en afgørende betydning for fremtidige kliniske beslutninger, afgøres af individet og fagfællesskabets eksisterende mindlines. På denne baggrund vurderer vi, at mindlines ikke kun tilbyder en nuanceret og bredere forståelse af vidensbegrebet. Analysen viser også, at de stærkt internaliserede mindlines, i nogle tilfælde, kan blive en hindring for implementering af forskningsbaseret viden, som det ses ved evidensen omkring sikkerhed ved hjemmefødsler. Her forhindrer lægens mindlines den lavrisikogravide i at træffe et valg om fødested på et velinformeret grundlag. Man kan diskutere om denne information er af betydning, når evidensen ikke viser, at det er forbundet med større mortalitet og morbiditet at føde på sygehuset for en lavrisikogravid. Men når forskning viser, at risikoen for indgreb er signifikant mindre ved hjemmefødsel, så er det i vores optik vigtig information, som den gravide bør have for at kunne træffe sit valg om fødested på et informeret grundlag. Vi er derfor enige med Wieringa og Greenhalgh, når de hævder, at mindlines har evnen til at sprede collective folly (Wieringa & Greenhalgh 2015: 8), da den viden, som reproduceres i nogle fagfællesskaber ikke nødvendigvis gavner patienten, men direkte kan skade - i dette tilfælde lavrisikogravide. 5.2 Lægens socialisering Som projektets analyse har vist, har mange læger et konstrueret billede af fødsler som værende fundamentalt patologiske. Vi stiller os derfor kritiske over for, hvorvidt den praktiserende læge på baggrund af sine konstruerede mindlines omkring graviditet og fødsel som værende fundamentalt patologisk er i stand til at informere en lavrisikogravid om muligheden for hjemmefødsel på neutralt grundlag. Hvis lægen per definition ser fødsel som patologi, vurderer vi, at synet på graviditet vil være præget af dette. Lægens socialisering mod det patologiske problematiserer dermed implementering af evidens for sikkerhed ved hjemmefødsler. 44

46 Ole Olsen nævner i sit oplæg en praktiserende læge, som fortæller om en normal fødsel, som endte dybt patologisk. Lægens pointe er, at når det går galt, så går det stærkt, og var dette sket i hjemmet, ville det have været fatalt. Ved nærmere uddybelse af fødselsforløbet kommer det dog frem, at der var tale om en højrisikofødsel, som under alle omstændigheder skulle visiteres til hospitalsfødsel. Dette eksempel viser, at den praktiserende læge ikke kan differentiere mellem lavrisiko- og højrisikogravide på grund af de konstruerede mindlines om fænomenet fødsler. Har man kun deltaget i patologiske fødsler, vil det være nærliggende at opfatte og konstruere viden om fødsler som noget patologisk. Det eneste tidspunkt, hvor den praktiserende læge deltager i fødsler, er under sin uddannelse. Her vil det ofte være patologiske fødsler og ikke de normale, som de deltager i. Når en lægestuderende er med i en fødegangsvagt, er det vores erfaring fra klinikken, at de prioriterer at blive kaldt til noget spændende - det vil sige patologi. På denne baggrund stiller vi os ikke kritiske over for, at de praktiserende læger har stærke mindlines om fødsler som værende patologiske, men derimod at disse mindlines hindrer implementering af solid evidens for hjemmefødsler. Det er i denne forbindelse relevant at diskutere jordemoderens vidensgrundlag omkring fødsler. 5.3 Jordemoderens socialisering Selv om jordemoderens selvstændige virksomhedsområde er ukompliceret graviditet, fødsel og barsel (VEJ 151 af 08/08/01), deltager hun i både normale og patologiske fødsler. De patologiske fødsler varetager hun i samarbejde med en ansvarshavende obstetriker. Vi antager, at jordemoderens konstruerede viden om fødsler er mere nuanceret i kraft af hendes deltagelse i normale og komplicerede fødsler og spektret derimellem. I vores optik gør dette jordemoderen i stand til at forholde sig til, hvor stor en del af fødsler, som er patologiske, i modsætning til den praktiserende læge, som oplever størstedelen af fødsler som patologiske på baggrund af tilkald næsten udelukkende til fødsler med komplikationer. Hvor lægen under sin uddannelse får indsigt i de patologiske fødsler, starter jordemoderen sin uddannelse med fokus på normale graviditeter og fødsler. Vi vil her præcisere, at det ikke er et problem, at jordemoderen og den praktiserende læge udvikler mindlines om fødsler. Problemet er, at udgangspunktet for vidensudvikling omkring fødsler grundlæggende starter to vidt forskellige steder. Den tavse viden, som faggrupperne funderer deres 45

47 mindlines på, er forskellig. Derved er den tavse viden, som ligger til grund for første delproces af SECI-spiralen, som omhandler socialisering, forskellig for de to faggrupper (Gabbay & le May 2011:101). Socialisering forstås som normen i faggruppen. Jordemoderen begynder sin uddannelse med viden om den normale fødsel, og dette bliver grundlaget for hendes viden om fødsler. Som jordemødre socialiseres vi til at se fødslen som en normal fysiologisk proces. Lægerne er omvendt blevet socialiseret til en viden om fødsler som noget patologisk, fordi deres opgave er at diagnosticere og behandle patologi. Ud fra egne erfaringer ved jordemoderkonsultationer er vi klar over, at også jordemødre har forskellige mindlines omkring hjemmefødsler. På trods af fagfællesskabets nuancerede viden om fødsler resulterer dette ikke i en kollektiv mindline omkring hjemmefødsler, da langt fra alle jordemødre er fortalere for hjemmefødsler. Vi gør os derfor klart, at såvel jordemødre som praktiserende læger kan have en konstrueret viden, som går imod hjemmefødsler, og som dermed hindrer implementering af evidens omkring sikkerhed ved hjemmefødsler. Det er her interessant at diskutere, hvorfor jordemødre dog tilsyneladende i højere grad inddrager evidensen omkring sikkerheden ved hjemmefødsler. 5.4 Tavs viden - en del af vidensbegrebet Den grundlæggende viden i vidensudvikling er ifølge Gabbay og le May tavs viden. Som sundhedsprofessionelle socialiseres vi ubevidst til at udvikle vores mindlines i tråd med fagfællesskabets mindlines - fagets tavse viden. Gennem forståelse af den komplekse vidensopfattelse, som er konstitueret i mindlines, ses, at tavs viden har en plads i vidensbegrebet, og at denne viden er mindst lige så betydningsfuld for dannelsen af mindlines som eksplicit viden, eksempelvis forskning. Evidensbaseret medicin anerkender ikke tavs viden som legitim viden - tavs viden findes ikke i evidenshierarkiet, og den evidensbaserede medicins formål er at eliminere udokumenteret erfaring og usystematisk viden såsom tavs viden. I vores optik har evidensbaseret medicin et idealistisk syn på viden, mens mindlines modsat viser et realistisk billede af, hvordan vi som sundhedsprofessionelle udvikler vores viden, og hvad vi inddrager i denne viden. 46

48 Jordemoderfaget er et fag, hvor tavs viden spiller en stor rolle. Tavs viden forstået som kundskaber, som ikke kan kvantificeres i henhold til evidenshierarkiet, men som ikke desto mindre er essentielle. Disse kundskaber refereres ofte til som de bløde værdier i faget, og der er ofte tale om kundskaber, som jordemoderen ikke nødvendigvis er bevidst om. Det er altså ikke blot en implicit viden, men i høj grad også en ubevidst viden. I og med at den ubevidste tavse viden er implicit og dermed ikke forskningsmæssigt undersøgt, anerkendes den ikke inden for den evidensbaserede medicin. Jordemoderen har dermed ikke belæg i form af forskningsbaseret viden. På området omkring sikkerhed ved hjemmefødsler forholder det sig modsat. Her er der solid evidens i form af et kohortestudie med over kvinder - det største studie inden for jordemoderfaget overhovedet. Kohortestudiet ligger ikke højest i evidenshierarkiet, men da det ikke er muligt at randomisere gravide til fødesteder, er en RCT ikke en mulighed. Kohortestudiet er dermed den højest mulige designmetode i evidenshierarkiet i forhold til emnet sikkerhed ved hjemmefødsler. En af grundene til at mange jordemødre ønsker, at evidensen for sikkerhed omkring hjemmefødsler implementeres i praksis, er i vores optik, at en del af vores tavse viden samt forskningsbaseret viden erhvervet ved kvalitative forskningsmetoder, legitimeres ved denne forskning. Studiet af Jonge et al. er forskning, som rangerer højt i evidenshierarkiet og som understøtter jordemoderens viden om, at en lavrisikofødsel bedst understøttes i at forløbe spontant og normalt med ro og tålmodighed. Som jordemødre ønsker vi at give denne ro og tålmodighed ved alle fødsler. Samtidig ved vi dog, at mange faktorer kan gøre disse betingelser svære at opfylde ved en hospitalsfødsel - men understøttes nemmere ved en hjemmefødsel. 5.5 Fremtiden for et evidensbaseret sundhedsvæsen Som vist i analysen er viden socialt konstrueret. Det vil sige, at sand viden om fødsler aldrig vil være en objektiv viden, for den formes af det fagfællesskab som henholdsvis den praktiserende læge og jordemoderen er en del af. Der produceres mere og mere forskningsbaseret viden med afsæt i det snævre evidensbegreb for at optimere sundhedsvæsenet. Der opstår dog et paradoks, når forskning, som undersøger, hvordan vi som sundhedsprofessionelle bruger denne viden, viser, at forskningsbaseret viden kun i minimal omfang implementeres, fordi sundhedsprofessionelle træffer beslutninger ud fra det brede 47

49 evidensbegreb. Forskning er ressourcekrævende både hvad angår tid og penge, og disse ressourcer er umiddelbart spildte, hvis forskningen ikke implementeres, og der reelt er tale om en søgen efter en sandhed, der ikke kan dokumenteres. Hvis vi ikke kan tale om en objektiv sandhed, er spørgsmålet, om det giver mening at søge efter den sande viden via forskningsmetoder, der rangerer højt i evidenshierarkiet. Spørgsmålet er, om vi ikke i højere grad bør anerkende, at viden ikke udvikles ud fra en lineær proces, sådan som den evidensbaserede medicin forudsætter, men at vi har mange kilder til viden, hvoraf forskningsbaseret viden kun er en af dem. Dette understøttes af Cochrane et al., som vurderer, at fremtidig forskning i højere grad bør rettes mod, hvorledes viden udvikles og deles (Cochrane et al. 2007:100). Ligeledes understøttes det af brugen af mindlines som analytisk begreb. I tråd med dette og på baggrund af vores analyse, vurderer vi, at der er behov for forskning, som anerkender en bredere definition af begrebet viden, og derved giver bedre betingelser for implementering af forskningsbaseret viden. Vi stiller os derved ikke kritiske over for evidenshierarkiets berettigelse, men over for evidenshierarkiets snævre evidensbegreb med anerkendelse af én objektiv sandhed. Et forskningsspørgsmål bør i vores optik undersøges med det design, som kan give et relevant svar. Følges metodens angivne rammer stringent, bør undersøgelsens resultater kunne regnes som valide uagtet designets placering på evidenshierarkiet. Et veludført kvalitativt studie eller et case-kontrol-studie bør således kunne bidrage med lige så stærk evidens som en RCT eller meta-analyse. 5.6 Kritisk refleksion over eget projekt I det følgende afsnit vil vi diskutere samt kritisk reflektere over styrker og svagheder ved projektets metode. Endvidere vil vi diskutere, hvorvidt vi har været tro mod det videnskabsteoretiske grundlag Kritisk refleksion over teori og empiri Projektet udsprang fra et ønske om at undersøge, hvorfor evidens for sikkerheden ved hjemmefødsler ikke implementeres i Danmark. Resultaterne fra det hollandske kohorte- 48

50 studie af Jonge et al. bruges som afsæt for projektet. Dette studie er anvendt, da vi vurderer, at studiets reliabilitet er høj på grund af mange inkluderede, og resultaterne er overførbare til det danske sundhedsvæsen, hvorfor studiet anses som solid evidens. For at belyse problemstillingen omkring manglende implementering af evidens benyttede vi et systematisk review (Cochrane et al. 2007). Reviewet belyser hvilke barrierer, som kan hindre implementering af forskningsbaseret viden i praksis. Vi har vurderet reviewet validt, men da forfatterne anser vidensudvikling som en lineær proces, og dermed anvender et smalt evidensbegreb, vurderede vi, at der var behov for at inddrage et studie, som har en anden tilgang til evidensbegrebet. På den baggrund valgte vi at inkludere reviewet af Wieringa og Greenhalgh, som anser vidensudvikling som en kompleks proces, og som dermed har en bred tilgang til evidensbegrebet. Ved at anvende to forskellige tilgange fik vi en dybere indsigt i det brede evidensbegreb. Ved yderligere at introducere det analytiske begreb mindlines får vi et andet afsæt til at forstå begrebet viden og vidensudvikling, og vi mener, at teorien sammen med vores øvrige teori og empiri har været relevant til at belyse vores problemformulering. Reviewet af Wieringa og Greenhalgh tager udgangspunkt i teorien om mindlines, som vi også i vores projekt har brugt som teoretisk ramme. Vi er bevidste om, at vi dermed antager en antirealistisk position, da vi analyserer praksis ud fra en eksisterende teori (Birkler 2005:121). I modsætning hertil står realismen, hvor praksis undersøges, og teorier opstår som en afspejling af denne praksis (Ibid.: 120). Ud over de to reviews har vi brugt casemateriale transskriberet ud fra optagelse af et oplæg af Ole Olsen med titlen Hvordan fremmes et mere evidensbaseret sundhedsvæsen? Status og perspektiver fra hjemmefødselsprojektet. Vi er bevidste om, at vi ved overværelsen af oplægget har haft teorierne om mindlines og socialkonstruktivisme i tankerne og haft fokus på den praktiserende læges konstruktion af viden om hjemmefødsler. Vi har dermed haft en forforståelse om, at den praktiserende læges mindlines om fødsler hindrer implementeringen af evidensen for sikkerheden bag hjemmefødsler, og vi har haft dette i tankerne, da vi hørte oplægget. For at minimere risikoen for bias har vi uafhængigt gennemlyttet, transskriberet og meningskondenseret oplægget. 49

51 5.6.2 Kritisk refleksion over videnskabsteoretisk grundlag Målet med at anvende kritisk teori og kritisk hermeneutik som videnskabsteoretisk ramme var ikke kun at undersøge evidensbegrebet og vidensudvikling som fænomen, men også at forholde os kritisk til den sociale og samfundsmæssige påvirkning af evidensbegrebet. Vi har derfor anvendt teorier, i form af mindlines og socialkonstruktivismen, som sætter evidensbegrebet og vidensudvikling i et samfundsvidenskabeligt lys. Disse teorier gør os i stand til kritisk at forholde os til det snævre evidensbegreb, da vi opnår et mere nuanceret blik på konstruktionen af viden og det brede evidensbegreb. 50

52 6.0 Konklusion På baggrund af projektets foreliggende afsnit, hvor teori og empiri analyseres og diskuteres op imod evidensen for sikkerheden ved hjemmefødsler, har det været muligt at belyse det brede evidensbegreb og implementering af viden i praksis. I dette projekt bliver jordemoderens evidensbegreb sekundært i forhold til implementering af evidensen for sikkerheden ved hjemmefødsler, da den praktiserende læge er den primære person i forhold til visitation til hjemmefødsel. Derfor konkluderes der ikke på betydningen af jordemoderens evidensbegreb for implementering af evidensen for sikkerheden ved hjemmefødsler. Projektet har vist at, processen fra evidens til praksis inden for evidensbaseret medicin betragtes som lineær. Evidens forstås her som forskningsbaseret viden opnået ved metoder, der rangerer højt i evidenshierarkiet. Ved at benytte de højest rangerende metoder opnås en objektiv sandhed, hvor usystematisk og ubevidst tavs viden frasorteres. Ud fra dette synspunkt bør den sundhedsprofessionelle i et evidensbaseret sundhedsvæsen ideelt set søge, validere og implementere forskningsbaseret viden i praksis, da kun denne viden anses som legitimt belæg for kliniske beslutninger. Projektet har vist, at evidensbaseret medicin ved at favorisere højt rangerende forskningsbaseret viden, antager det snævre evidensbegreb. Ved at antage det snævre evidensbegreb opstår et paradoks, når den forskningsbaserede viden skal implementeres i praksis. Projektet har vist, at sundhedsprofessionelle ikke baserer deres kliniske beslutninger på baggrund af det snævre evidensbegreb, men på baggrund af det brede evidensbegreb. Paradokset opstår ved, at den manglende anerkendelse af anden viden end forskningsbaseret viden medfører, at forskningsbaseret viden ikke implementeres i praksis. Ved at anvende mindlines som analytisk begreb har det vist sig, at sundhedsprofessionelles vidensudvikling i praksis er en mere kompleks proces end den, som den lineære foreskriver. Forskningsbaseret viden inddrages kun som delelement i den proces, det er at udvikle ny viden som grundlag for kliniske beslutninger i praksis. Vidensudviklingen funderes i højere grad på den sundhedsprofessionelles ubevidste tavse viden, som er individets erfaringer og fagfællesskabets konstruerede viden om et fænomen - en viden 51

53 konstrueret af den måde fænomenet italesættes i social kontekst. Set i socialkonstruktivistisk lys har den sundhedsprofessionelles viden i form af mindlines vist sig at være en social konstruktion. I tråd med socialkonstruktivismen har mindlines vist, at fænomener, som vi tager for givet, er ubevidste konstruktioner. Den sundhedsprofessionelle tænker ikke over brugen af mindlines, fordi konstruktionen af mindlines er ubevidst. Den ubevidste konstruktion af mindlines bestemmes af sociale processer og er præget af fællesskabets værdier, nøjagtig som socialkonstruktivismens grundantagelse - viden konstrueres ikke af individet men i individet på baggrund af strukturerne i samfundet, som individet er en del af. Dermed er mindlines socialkonstruktivisme i sin yderste form. Overfører vi ovenstående pointer til casen om hjemmefødsler, betyder dette, at den praktiserende læge ideelt set bør implementere evidensen for sikkerheden ved hjemmefødsler ved at informere den lavrisikogravide om muligheden for hjemmefødsel. Dette fordrer dog, at den praktiserende læge træffer sine kliniske beslutninger udelukkende ud fra det snævre evidensbegreb. På baggrund af projektets casemateriale har det vist sig, at den praktiserende læge i højere grad træffer sine kliniske beslutninger ud fra det brede evidensbegreb. Den praktiserende læge har en konstrueret viden om fødsler som værende et patologisk fænomen. En viden, som i tråd med mindlines definition er tavs og ubevidst viden. Set i lyset af den kritiske hermeneutik kan lægen dog ikke erkende dette som værende et falsk vidensgrundlag, da han ikke kan se de styrende strukturer - mindlines. Disse mindlines bliver altså styrende for lægens opfattelse af, hvad der er rigtigt og forkert, omend de er den diametrale modsætning til, hvad der anerkendes som sand viden inden for evidenshierarkiet i den videnskabelige kontekst. Dette medfører, at den praktiserende læge ikke implementerer evidensen for sikkerheden ved hjemmefødsler. Med belæg i projektets analyse og diskussion opstår en kritik af evidenshierarkiets snævre vidensbegreb. Hvor evidenshierarkiet anerkender én objektiv sandhed, har projektet vist, at i forhold til implementering af evidens bør vi i højere grad anerkende, at viden er en social konstruktion, som konstrueres ubevidst. Rent ontologisk vil man kunne argumentere for, at en gruppe af mennesker kan reproducere objektiv viden. Men for at implementere denne viden i praksis, må den kontekstualiseres af fagfællesskabet og derved indgå som del i den proces, vidensudvikling er. I praksis vil der derfor aldrig være tale 52

54 om den samme objektiv viden, men en tilpasset version og dermed konstrueret version. Søgen efter objektiv viden, som kan give en universel sandhed, er i det lys en utopi. 7.0 Perspektivering I dette projekt har vi belyst hvorledes sundhedsprofessionelles dannelser af mindlines omkring fødsler hindrer lavrisikogravide i at få information om muligheden for hjemmefødsel, og dermed muligheden for at træffe valget omkring fødested på baggrund af fyldestgørende information. Hvis vi i en ideel verden forestiller os, at jordemødre og praktiserende læger anvender den forskningsbaserede viden i deres mindlines omkring hjemmefødsler og informerer lavrisikogravide om muligheden for hjemmefødsel på et objektivt grundlag, så er spørgsmålet om de gravide så vil vælge hjemmefødsel på det grundlag? Vil det have en betydning, at vi kan referere til forskningsbaseret viden, som viser, at hjemmefødsler er lige så sikre som en hospitalsfødsel og at den gravide har signifikant lavere risiko for indgreb end ved hospitalsfødsler? Eller skal Sundhedsstyrelsen i Danmark følge Storbritanniens eksempel, hvor man i de nationale NICE guidelines direkte fraråder lavrisikogravide at føde på hospitalet? (NICE 2014) Ligesom læger og jordemødre er en del af et fagfællesskab, er de gravide også en del af et fællesskab, hvor fødsler italesættes på en bestemt måde. Set i et socialkonstruktivistisk lys vil de gravide dermed også have konstrueret en viden om fødsler ud fra den tavse og eksplicitte viden, som eksisterer i deres netværk. Derfor er det nærliggende at antage, at vi ikke vil se en stigning i hjemmefødsler fra den ene dag til den anden, selv hvis alle jordemødre og praktiserende læger hypotetisk begyndte at informere lavrisikogravide om muligheden for hjemmefødsel. Hvorvidt forskningsbaseret viden vil være afgørende viden for den gravide i beslutningen om fødested, anser vi som tvivlsomt. Som det er vist i projektet, betragtes forskningsbaseret viden blot som én kilde til viden ud af mange. Når den sundhedsprofessionelle kun i lille grad anvender forskningsbaseret viden, finder vi det usandsynligt, at den gravide vil inddrage denne viden som grundlag for sin beslutning om hjemmefødsel. Tendensen 53

55 i det postfaktuelle samfund er, at informationer i høj grad hentes fra mange forskellige kilder, som ikke nødvendigvis er baseret på velunderbygget argumentation (Bennike 2016). Handlinger beror altså i højere grad på holdninger og følelser og i mindre grad på ekspertviden. Vi forestiller os, at de gravide i høj grad er påvirket af det paradigme, som har domineret fødselsområdet siden 1960 erne. I den periode opstod en stigende medikalisering af fødselsområdet, hvor fødslerne rykkede ind på hospitalerne (Cliff 1992: 130). Medikalisering kan defineres som at større og større dele af menneskelivets reaktioner og livsfaser defineres ud fra en medicinsk forståelsesramme og derved fører til et anliggende for sundhedsvæsenet (Hvas 1999). Medikalisering er med andre ord et udtryk for den samfundsudvikling, hvor ikke-medicinske problemer omtales inden for en medicinsk forståelsesramme, som medfører en legitimering af medicinsk behandling (Ibid.). Ting, der før var en naturlig del af livet, og som man selv håndterede, for eksempel fødsler, er blevet et ekspertanliggende. Før dette var den generelle holdning, at fødslerne hørte hjemmet til, og sygehuset var kun til de tilfælde, hvor der opstod komplikationer under graviditeten (Cliff 1992:130). Især fra jordemødrenes side blev der arbejdet for, at man som jordemoder kunne få den fødende ind på sygehuset, også selv om der ikke var komplikationer (Ibid.). Sygehusfødslerne var nemmere både for jordemødrene og de fødende - for jordemoderen var det især på grund af bedre adgang til udstyr og hjælp fra kollegaer, hvis noget skulle gå galt (Ibid.:134). Det var altså især på baggrund af bedre arbejdsvilkår for jordemoderen, at fødslerne rykkede ind på hospitalerne, og beslutningen var således ikke funderet i evidens omkring sikkerhed for mor og barn. Dette understøttes af Ole Olsen, som i sit studie fra 1998 hævder, at the change to planned hospital birth for low-risk pregnant women in many countries during this century was not supported by good evidence. (Olsen & Jewell 1998:2) Fødslernes indtog på hospitalerne og væk fra hjemmene siden 1960 erne har medvirket til en stigende medikalisering, hvorfor vi i dag betragter fødsel på hospital som noget naturligt. Dette bevirker, at de gravides konstruerede viden om fødsler er, at hospitalet er den naturlige setting. Denne medikalisering er fortsat fremherskende, og vi anser det som tvivlsomt, at det er muligt at kalde medikaliseringen tilbage. Det er derfor svært at 54

56 forestille sig, at vi ville se en markant stigning i hjemmefødsler, selv hvis vi som sundhedsprofessionelle ville begynde at give ensartet information om muligheden for hjemmefødsel, da den gravide i sin beslutning i højere grad er påvirket af samfundet og dets strukturer. Det har taget årtier at medikalisere den normale fødsel, og den kan derfor ikke afmedikaliseres over natten. Men vil vi have afmedikaliseret den normale fødsel, så må vi arbejde for at ændre det konstruerede billede af fødsler som værende generelt patologisk. Både hos den praktiserende læge, men i lige så høj grad hos den gravide. At arbejde for afmedikalisering af den normale fødsel understøtter fysisk sikkerhed, menneskelig styrke og personlig vækst - værdier, som den normale fødsel antages at rumme (Iversen et al. 2010:5). Set i et socialkonstruktivistisk lys forekommer afmedikaliseringen af fødslerne som en urealistisk opgave, men hvis ikke vi som dedikerede jordemødre skal arbejde for disse kerneværdier, hvem skal så? 55

57 8.0 Litteraturliste Andersen, I.B., Matzen P. 2010, Evidensbaseret medicin, 3. udgave, Gads Forlag Bennike, C., Det mange kalder det postfaktuelle samfund, kunne lige så godt kaldes demokrati, Tilgængelig på: Aflæst: [161216] Birkler, J. 2005, Videnskabsteori, Munksgaard, København Blix, E., Huitfeldt, A., Øian, P., Straume, B., Kumle, M., 2012, Outcomes of planned home births and planned hospital births in low-risk women in Norway between 1990 and 2007: A retrospective cohort study, Sexual & reproductive healthcare, Volume 3, Issue 4, s Cliff, H. 1992, Jordemoderliv, Borgens forlag, København Cochrane, L.J., Curtis, A., Olsen, S.M., Dupuis, M.A., Tooman, T., Hayes, S., 2007, Gaps between knowing and doing: Understanding and assessing the barriers to optimal health care, Journal of continuing education in the health professions, Spring 27, Collin, F. 2003, Konstruktivisme, Roskilde Universitetsforlag Den store danske. Evidensbaseret medicin. Tilgængelig på: Aflæst: [121216] Forward, L., Hobby, L., 2002, A practical guide to conducting a systematic review, Nursing Times, volume 98, Issue 02, s. 36. Fuglsang, L., Olsen, P.B., Rasborg, K. 2013, Videnskabsteori i samfundsvidenskaberne, 3. udgave, Samfundslitteratur Gabbay, J., le May, A., 2004, Evidence based guidelines or collectively constructed mindlines? Etnographic study of knowledge management in primary care, British Medical Journal, volume 329. Gabbay, J., le May, A., Practice based evidence for health care - Clinical mindlines, Routledge, Oxon 56

58 Gergen, K. 2010, En invitation til social konstruktion, 2. udgave, Forlaget Mindspace, København. Oversat af Tom Bøgeskov Gough, David, Meta-narrative and realist reviews: guidance, rules, publication standards and quality appraisal, BioMed Central, 2013 Helsborg, T. 2016, Hjemmefødsler er 10 gange mere almindelige i Holland. Tilgængelig på: Aflæst [ ] Hvas, A.C., 1999, Sygeliggørelse og medikalisering - Forsøg på begrebsafklaring på baggrund af et litteraturstudie, Ugeskriftet for læger, volume 161/42, s Iversen et al. 2010, Etiske retningslinjer for jordemødre. Tilgængelig på: Forskning/Etiske_retningslinjer/Etiske_Retningslinjer_2010.pdf Aflæst [291116] Jonge et al., 2009, Perinatal mortality and morbidity in a nationwide cohort of low-risk planned home and hospital births, British Journal of Obstetrics and Gynaecology: An international journal of obstetrics and gynaecology, Issue 116, s NICE, Guideline, 2014, opd. 2016, Intrapartum care for healthy women and babies. Tilgængelig på: Aflæst [311016] Olsen, O., Clausen, J.A., 2012, Planned hospital birth versus planned home birth, The Cochrane Library, Issue 9. Olsen, O., Jewell, D., 1998, Home versus hospital birth (Review), The Cochrane Library, Issue 3. Overgaard, C., 2012, Care closer to home - What does it offer?, Medical and Sociology online, vol 6, Issue 3. Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering, 1999, MTV - sundhedstjenesteforskning og klinisk praksis. Tilgængelig på: Aflæst [141216] Sundhedsdatastyrelsen. Tilgængelig på: Aflæst [211016] Sundhedsloven. LBK nr 1188 af kap 5, 15, stk 3 og 16 57

59 Sundhedsstyrelsen, 2013, Anbefalinger for svangreomsorgen, 2. udgave, Komiteen for sundhedsoplysning, København. The Cochrane collaboration. Tilgængelig på: Aflæst [311016] Vejledning om jordemoderens virksomhedsområde, journalføringspligt og indberetningspligt mv. VEJ nr 151 af kap 2.2. Wackerhausen, B., Wackerhausen, S. Tavs viden, pædagogik og praksis. Tilgængelig på: Aflæst [061216] Whittemore, R., Knafl. K., 2005, The integrative review: updated methodology, Journal of advanced nursing, 2005, volume 52, s Wieringa, S., Greenhalgh, T., 2015, 10 years of mindlines: a systematic review and commentary, Implementation Science, volume 10:45 58

60 9.0 Bilag 9.1 Bilag 1 Søgeprotokol Studie nr. Navn Hold Dato JM12S100 Signe Dam Andersen JM13S JM12S108 Birgitte Fly Baunsgaard JM13S Jordemoderfaglig problemstilling: Stort set alle fødsler i Danmark foregår på hospitalet. Kun knap 2% føder hjemme, på trods af studier der viser, at sikkerheden ved hjemmefødsler er høj. Samtidig viser flere studier, at risikoen for indgreb i fødslen er signifikant lavere ved hjemmefødsler. Det virker derfor nærliggende at visitere alle lavrisikogravide til hjemmefødsel. Dette er dog ikke tilfældet. Hvorfor implementeres evidensen for sikkerheden ved hjemmefødsler ikke? Problemformulering: Med udgangspunkt i evidensen omkring hjemmefødsler ønsker vi at undersøge forståelsen af det brede evidensbegreb og implementering af viden i praksis. Søgeord Synonym (er) Oversættelse til fremmedsprog Evidens Evidensbaseret Evidence, evidence based Praksis Practice Barriere Barrier Implementering Implementation Sundhedsperson Sundhedsprofessionel Health person, health personnel 59

61 Informationskilde: Valg af informationskilder samt kort begrundelse Cinahl PubMed SveMed+ Da vi primært ønsker at finde kvalitative artikler Stor database med kvantitative artikler, da vi ønsker at få indblik i om emnet er undersøgt kvantitativt Da vi ønsker at få indblik i om emnet er undersøgt i Skandinavien Søgning Database Cinahl Fritekst / emneord Antal hits AND / OR / NOT evidence AND barrier* AND practice* evidence AND barrier* AND practice* AND implement* evidence AND barrier* AND practice* 152 AND implement* AND health person* barrier* AND practice* AND implement* AND evidence OR evidence Dette afgrænsede vi til stu- 362 based AND facilitat* dier på engelsk og udgivet fra = 301 hits. De der kom tættest på, havde knowledge management som key word. Dette brugte vi som søgeord i ny søgning. 60

62 Database Cinahl Fritekst / emneord AND / OR / NOT knowledge management AND health care AND evidence Antal hits 80 Dette afgrænsede vi til studier på engelsk og udgivet fra = 43 hits alle overskrifter læst, 5 abstracts læst, 2 relevante, herunder Cochrane et al. Database Cinahl Fritekst / emneord AND / OR / NOT mindline* Antal hits 10 hits 2 relevante, herunder Wieringa og Greenhalgh Database PubMed Fritekst / emneord AND / OR / NOT evidence based OR evidence AND implement* AND practice AND facilitat* AND barrier* knowledge management AND health care AND evidence Antal hits 617 Filtre: engelsksproget, udgivet sidste 10 år, med abstract 59 hits alle overskrifter læst, 7 abstracts læst, 0 relevante artikler Database SveMed+ Fritekst / emneord AND / OR / NOT mindline* knowledge management AND health care AND evidence Antal hits 0 hits 4 hits, 0 relevante 61

63 Inklusions- og eksklusionskriterier i forhold til problemstillingen Inklusion/eksklusion Begrundelse Tidsperiode 10 år for at begrænse mængden af hits samt for at finde nyeste litteratur. Dog 12 år ved søgning på mindlines, da vi derved fremsøger al litteratur der er publiceret efter begrebet blev fremsat i Sprog Engelsk, dansk og norsk, da det er de sprog vi kan bruge på videnskabeligt niveau Studiedesign Alle typer designs, da vi ønskede at fremsøge både kvantitative og kvalitative artikler som havde belyst emnet for en bredere forståelse Eks. Geografi Europa, USA, Australien, New Zealand, da der i studier fra disse Verden, Europa, Skandinavien lande er høj grad af overførbarhed til danske forhold Effektmål/fokus for interviews - Antallet af personer der indgår i - undersøgelsen 62

64 9.2 Bilag 2 Transskribering af Ole Olsens oplæg Hvordan fremmes et mere evidensbaseret og menneskeligt sundhedsvæsen? Status og perspektiver fra hjemmefødselsprojekt Transskription af oplæg af Ole Olsen, Seniorforsker og statistiker ved Forskningsenheden for Almen praksis. D [baggrundsstøj inden oplægget starter, småsnak og folk kommer ind i lokalet] For længe siden, hvor jeg egentlig starter, lavede jeg et Cochrane review, som blev offentliggjort i 2012, og hovedresultaterne skrev jeg om i Månedsskrift for almen praksis til min målgruppe, i 2012 også øh, og så har jeg skrevet på...øh Velkommen til, Sybille, som er læge, dog ikke her i landet...øh...så du får lov at agere målgruppe i dag [latter blandt tilhørere] øhm...fordi jeg ville jo gerne følge den evidens, jeg havde produceret ud i den kliniske virkelighed og se, hvad der skete med den der. [...pause, flere kommer ind i lokalet ] Uh, nu er der tre læger, yes hvor det kører. Er der flere på vej? Nej, jeg fortsætter bare. [rømmer sig] Fordi jeg har så fået skrevet to artikler When general practitioners meet new evidence - An exploratory ethnographic study, som jeg har sendt til Scandinavian Journal of Primary Health Care, hvor den er i review, og det er jo dejligt at nå så langt at de faktisk gider at se på om det er godt nok det man har lavet, og How general practitioners cope with new evidence - A qualitative study, som er i review hos British Journal of Practice [hoster, derefter yderligere snak om et studie inden for et andet emne]. Så først 5 minutter om Cochrane reviewet, som blev offentliggjort i 2012.øh... hvor vi skriver at der er stadig større, stadig bedre observationelle studier som viser [rømmer sig] at man kan planlægge hjemmefødsel på en sådan måde..øh..at det er lige så sikkert som planlagt hospitalsfødsel [rømmer sig], endda med færre interventioner og færre komplikationer...og så fylder Cochrane studiet 31 sider, så jeg vil ikke fortælle jer alt om styrker og svagheder ved den evidens, men vi ender med at konkludere at alle lande bør tilbyde lavrisikogravide informationer om evidensen og præsentere dem for de mulige valg der er...øhm...det er jo meget ligetil. Vores konklusion er selvfølgelig længere 63

65 for det er ikke i alle lande at den mulighed findes i, men i Danmark står der i Sundhedsloven, at alle kvinder har ret til at vælge en hjemmefødsel og det offentlige vil bistå med faglig ekspertise, som er jordemødre. Så på den måde er det bare at fortælle kvinderne, at muligheden er der. Øhm Så er der også nogle implikationer i forhold til forskningen og en af dem vil jeg komme ind på i dag og det er at det kunne være værd at bruge kvalitative metoder til at følge evidensen fra...øh... forskningsartiklen og ud i den kliniske virkelighed. Den oplevelse har jeg haft i min tidligere karriere, i andre sammenhænge, at man producerer noget forskning og tror at den bliver brugt ude i virkeligheden, og hvad er det egentlig der sker undervejs, når der ingenting sker. [rømmer sig] Her vidste jeg, at der ville komme til at ske noget, så jeg ville kunne følge det øh og det er så det mit første paper handler om, fordi jeg havde en ide om at jeg ville lave et kvalitativt studie og den idé havde jeg sådan set forholdsvis tidligt, I kan se her [peger på slide] resultaterne fra Cochrane reviewet, det tog et år om at komme hele vejen igennem review. [...lille pause...] Men jeg havde en ide om, hvad er konklusionen, hvor ender vi henne. Der ville være større og stærkere evidens i forhold til hvad man havde haft før og derfor kontaktede jeg en masse folk i miljøet for at følge evidensen ud til dem, dem som møder de gravide til første graviditetssamtale, nemlig de praktiserende læger...øh Hvem skal jeg tale med? Og den første fortalte at han lige var blevet pensioneret, men han kunne tale med en anden, og så videre og så videre og på den måde fik jeg talt med en utrolig masse...øh læger herfra og ud i den kliniske virkelighed og undervejs fandt jeg også en pilotklinik, som godt ville prøve at informere deres gravide [rømmer sig]...øh.. udlevere den lokale pjece...øh...om hvordan hjemmefødsler var organiseret på det lokale hospital [rømmer sig] [...pause..] Så Det jeg spurgte om i Cochrane reviewet var: Hvordan tænker læger og hvordan handler de? Meget forskelligt! Det var ligesom hovedresultatet. Når man omgås praktiserende læger ved man også de er sådan, og de er nærmest stolte af det - de er meget forskellige...øh... Men kan man ikke systematisere det på en eller anden måde. Jo det kan man godt, og noget af det som slog mig var, at når jeg kom hen til nogen og sagde, har du tid et øjeblik, jeg har et forskningsprojekt, som jeg gerne ville fortælle om, så sagde de: Nå hvad handler det om?, hjemmefødsler sagde jeg så, HJEMME- FØDSLER!!...sagde de så, inden jeg stort set havde sagt noget.så der var en meget 64

66 markant og spontan reaktion. [rømmer sig]...øh... Nogen gange ved de samme mennesker eller ved andre, så fik jeg tid til at fortælle lidt om at der var kommet et Cochrane review, jeg hørte deres kommentarer, og besvarede spørgsmål og så blev det sådan lidt mere intellektuelt...øh konversation. Og så grupperede jeg, hvad er det for en slags informationer jeg får. Det der var mest hyppigt det var sådan en masse om: Hvor dramatiske fødsler kan være. Det er sådan set fair nok, for jeg er jo ikke kliniker og jeg har ikke stået på en fødegang og set hvor dramatisk det kan være, selvom jeg har hørt om det...øhm masser af detaljer. Nogen som sådan og interesserede oe og ville gerne vide mere om det, der tænkte jeg at det var sådan en professionel praktiserende lægetilgang ligesom når patienterne kommer, du siger...øhm kan du fortælle mig lidt mere om dine lidelser, men her var det så kan du fortælle mig lidt mere om dit projekt og din evidens. Overraskende nok så mødte jeg faktisk flere praktiserende læger, hvis børn var født hjemme...øhm... eller som fnisede og sagde til mig jeg havde faktisk selv overvejet at føde mit sidste barn hjemme. Og det havde jeg ikke anet noget om. Så det var faktisk en tanke som nogle læger havde. Her er så nogle citater, det er så læge A og B og C [peger på slides].øh og her snakker jeg vist med 2 på en gang...øhm... pointen er at de siger: Jeg ville aldrig anbefale nogen at føde hjemme, Jeg har oplevet hvordan kvinder var lige ved at forbløde eller 20 liter blod og som nogen af mine læge-kolleger så har sagt, jamen så meget blod har vi ikke, og jeg ved jo selvfølgelig godt, at det er et spørgsmål om hvor meget vi hælder i kvinden og hun pumper ud i den anden ende. [latter blandt tilhørere] Noget andet der var meget almindeligt var kommentaren: Det kommer som lyn fra en klar himmel, Det var spørgsmål om minutter, Jeg vil aldrig anbefale nogen at føde hjemme, jeg har set hvor tæt på det har været at gå galt. Meget dårligt, en mor som var ved at forbløde Det var så tæt på at gå galt, det var mens jeg var på gynækologisk afdeling. En masse har set det på gynækologisk afdeling hvor de er forbi. Øhm Så er der den anden typer reaktioner hvor tanken om hjemmefødsel ikke ligger langt fra dem. Nogle fortæller om at have boet eller opholdt sig i Holland, hvor 30% føder ved hjemmefødsel, som læge på et lille sygehus har nogle selv stået for en fødsel. Nogen har set det og prøvet det og tænker at det kunne være en meget sjov ting at prøve...øh. 65

67 Så var der dem...øh... som gerne ville føde hjemme...og det slår mig i den her feministiske tidsalder...kvinder generelt der er fødslen en enormt central del, der er en del par hvor kvinden gerne vil føde hjemme, men hvis manden siger det er jeg ikke tryg ved, så siger kvinden okay så tager vi ind på hospitalet, altså det sker også i lægepar, hvor kvinden tænker jeg vil gerne føde hjemme men hvor læge-manden siger det er han ikke tryg ved og så bliver det på hospitalet. OG...øh jordemoderforeningen har for nylig lavet et survey, hvor man spørger blandt andet jordemødre...øh hvor fødte du dit barn henne? Og de skriver jeg havde planlagt hjemme, men min mand turde ikke. Så selv jordemødre, som har en vis ekspertise, tænker at manden er alligevel den der skal bestemme i sidste ende.øhm (rømmer sig)... Det er nok kommet lidt bag på mig. Øhm Så skal jeg sammenfatte hvad jeg lærte af denne tur blandt 50 uselekterede læger, så...øh når de er kommet sig over chokket, så var der nogle mere rationelle overvejelser for og imod. [rømmer sig] Er der nu ordentlig confounderkontrol? Er kvinderne sammenlignelige i de grupper og så videre.øhm... Dem som jeg spørger om de kunne tænke sig at udlevere den lokale pjece, der siger cirka halvdelen, at det vil de da gerne...øhm... Fordi det er læger jeg møder her i miljøet, så møder jeg dem igen og igen, og i starten da spørger jeg dem ikke, da fortæller jeg dem bare om evidensen og projektet. Og på et tidspunkt tænker jeg, dig som jeg snakkede med for et år siden, og som ville følge op på det ude i din praksis, gør du det så?... Øh næh det gør jeg egentlig ikke og på den måde kunne der gå op til halvandet år fra de hørte om evidensen og indtil de tænkte okay, så handler jeg på det. Øh og så i diskussionsafsnittet, altså hvad er det der foregår inde i hovederne på dem...øhm... der fandt jeg på et tidspunkt Kahneman [red. Daniel Kahneman] som er en psykolog, som har fået...øh nobelprisen i økonomi. For økonomer tror at alle mennesker handler rationelt...øh... og foretager nogle valg. Og så siger Kahneman, nej det gør det ikke. Der foregår nogle andre ting, for når man som menneske skal træffe beslutninger, så er der ligesom to systemer. Et som er hurtigt og intuitivt og følelsesladet...øh... og hvor man lynhurtigt træffer et valg. Og system to, som er langsommere og mere eftertænksomt og mere logisk,...øh... til mere krævende beslutninger. Og jeg tænker at det er meget det jeg ser, når jeg taler med disse læger, som jeg møder. [pause] Og så fornemmer jeg også, at der kan komme en vis kognitiv dissonans mellem at man umiddelbart 66

68 synes, at det ville jeg aldrig gøre selv, det vil jeg aldrig anbefale mine patienter, men evidensen siger jo måske at det var en god ide, at overveje muligheden at fortælle patienterne om det. Øh, hvordan får jeg de to ting til at hænge sammen? Det kan være svært. Og det er der også nogle af dem, der reflekterer over og siger: jeg vil jo aldrig gøre det, men jeg kan jo godt se at det er irrationelt, min reaktion..øh, så...det er hvad jeg skriver der.[peger på slides, rømmer sig] Konklusionen er, at mange, for nu at være optimistisk, af de læger jeg stødte på er indstillet på at ændre informationspraksis og at det udfordrer den evidens, der er dukket op, tidligere opfattelser af, at det er vældig farligt. Men det tager... der skal være tid til at tale sammen, tænke sig om, og tid til at tilpasse det i deres lokale forhold inden de begynder at lave noget om...godt..det var min vej hen til at skaffe nogle penge, som jeg fik til sidst og når man laver forskning sammen med praktiserende læger, så spilder de deres tid sammen med forskeren, når de ikke ser patienter og tjener penge, så derfor er der lavet sådan et system...øh [pause] hvor jeg så siger til DSM...øh godt jeg vil gerne lave et forskningsprojekt som involverer praktiserende læger.som handler i mit tilfælde om noget evidens, information, praksisudvikling, dialog, valg af fødested som case så lægen kan gå ind og se, er det her nu en medicinalrepræsentant eller er der noget fornuft i så på den ene side bliver lægerne anbefalet det og på den anden side får de refusion for den tid de bruger sammen med mig og mit projekt..så nu er mit formål strammet mere til, for jeg vil nu undersøge i hvilket omfang informerede danske læger...øh i hvilket omfang er de klar til at informere deres gravide kvinder om muligheden for hjemmefødsel og undersøge hvad der er vigtigt for deres beslutningstagen. Og når jeg siger velinformerede, så er det fordi jeg mener, der er jo ingen praktiserende læger der har tid til at læse Cochrane reviews eller videnskabelige tidsskrifter, så derfor skal det formidles i månedsskriftet med billeder og tekst på dansk, så det gjorde jeg.og projektet startede på den her måde..[pause]...så siger jeg, så har jeg et projekt som handler om at udlevere den lokale pjece og her er en fra Rigshospitalet, og her er fra hjemmesiden fra Hvidovre..så jeg har sådan en pakke med hvor jeg også har månedsskriftet og også Cochrane reviewet til hvad de nu måtte spørge om. [pause, rømmer sig] Jeg taler så med 7 praktiserende læger og optager det. Som I kan se var det ikke kun mig der var forfatter...jeg havde også Anja Stæhr var 67

69 med..øhm..[hoster]... det er meget godt at have den kliniske vinkel med, hun er læge, og så er vi to til at høre til båndene.. Hun har også lægevinklen på det med systematisk tekstkondensering.. [pause]...nå og hvad fandt jeg så ud af? Ud af disse 7 læger var der 0 som kendte til evidensen. 0 som havde læst månedsskriftet og der var 0 som informerede deres gravide om muligheden på eget initiativ. Så på den måde...ja så var der nogle enkelte som sagde, at hvis kvinden selv bringer det op, ja så støtter de dem i det. Og 7 af dem sagde så, at de gerne ville have 15 kopier af den lokale pjece og en lille logbog og krydse af over hvordan samtalen var gået og deltage i projektet. En af dem fortrød.. for hun sagde: Skal jeg ikke få de andre i min praksis med i projektet?. Jo!!, sagde jeg så og det var min fejl, for da hun så andenhånds gik ud og fortalte om evidensen, så sagde de andre - tilbage til den følelsesladede reaktion - Det vil vi i hvert fald ikke!. Så hun faldt fra... Øhm Og her tog beslutningenstagningen også lang tid... En sagde ja efter 10 minutter og andre...for jeg ville ikke presse dem til at sige hverken ja eller nej, så vi snakkede og hvis de ikke det kunne være de skulle snakke med deres sygeplejerske og alt muligt andet, så kunne vi ringe eller maile samme og den der var længst tid var den der var 9 måneder om det. Så det er ikke så nemt! Det der så slog mig, og sådan set også Anja, da vi lyttede det igennem, og læste transskriptionen, det var.. Det forløb egentlig meget på samme måde. samtalerne. Selvom jeg ikke havde semi-strukturerede spørgsmål eller noget. Først så fortalte de om deres professionelle erfaringer, fordi de havde været ude på fødeafdelinger, hvad de havde set og oplevet der og hvordan man forholdt sig til hjemmefødsler. Og så er der temmelig mange som fortæller mig om deres private fødsler... deres egne fødsler eller niecen der er gravid, eller et eller andet. Så kommer de ind på hvad de siger til deres gravide nu, og så siger de noget om, at ved nogen er det den praktiserende læge de gravide ser, ved nogen er det en sygeplejerske eller SOSU assistent, eller så er deres første svangrebesøg delt op i to besøg.og så de spørger om, for at være med, skal det så være organiseret på en bestemt måde. Og det havde jeg slet ikke tænkt på. Nej siger jeg så...bare sådan som du har det, det tager vi hensyn til. Så var det også lidt sjovt, at nogen sagde, Nå men her hvor jeg har praksis, der er kvinderne på en eller anden bestemt måde. Jeg er inde på Frederiksberg, der er de bare så 68

70 forkælede. Tror du de vil føde hjemme?, Jeg praktiserer faktisk inde på Amager, der er rigtig mange inde fra universitetet. De er så stressede, og har så travlt at de skal have sygemeldinger til eksamen, tror du de vil føde hjemme?. Og så var der også en ude fra en forstad som sagde Åh [vrisser] herude bor der nogle mellemuddannede kvinder... de er meget jordnære, jamen hvis det er lige så godt at føde hjemme, jamen det vil de såmænd sikkert gerne. Så det er sådan set meget sjovt at det meget har den struktur, og så sidder en del af dem og overvejer, Nå men hvis jeg skulle sidde og informere og indgå i dit projekt, og hvordan vil jeg så sige det, vil jeg overlade det til sygeplejersken eller hvad vil jeg...så kommer der en masse citater, som I ikke får nu, men hvis artiklen bliver antaget kan I jo læse dem der.. Det som jeg så ærgrede mig over, øh, delvist, det var at når man laver sådan noget tematisk analyse, så klipper man jo teksten i stykker...øh og ser hvad for nogle emner kommer op. Og det jeg fornemmede det var, at der var sådan en intensitetsstigning hen igennem vores samtale....øhm Og hvordan skulle jeg gøre med det, det fornemmede jeg. Og nogen gange når jeg transskriberede, så tænkte jeg hold da kæft det er noget mærkeligt noget, der foregår, det er så Fordi syntaksen gik i opløsning, der var mange pauser og øh og æh er. Mange genstarter, altså jeg vil sige..eller altså..øh sådan inden man kommer til sagen. Det her simple billede [referer til slide med samtalens varighed i minutter på x-aksen og antal Øh på y-aksen] viser hvordan jeg bare kan søge på ordet Øh og så kan man se hvor tit ordet forekommer i samtalen. SÅ. jeg tænker at her foregår der noget andet [peger på slides]. at der hvor de topper er der hvor der kommer en kognitiv dissonans, altså en følelsesladet diskussion og så en mere intellektuel samtale... og så til sidst hvor de spørger sig selv hvordan vil mine kollegaer se på mig, så er jeg jo med til at udbrede den ide, ideen om hjemmefødsler, som en af dem siger. Nå så... det var så det første kvarter jeg havde sat af til at fortælle om status...så hvad så fremtiden [hoster] øhm... venlige mennesker har foreslået mig en masse og det har været virkelig spændende...også 69

71 [Fortæller om hvordan lægeuddannelsen er bygget op, at han besøger lægestuderende på uddannelsen en dag og optager deres samtaler om deres information til gravide om mulige fødesteder. Resultater som han ikke er færdig med endnu] Men noget af det som går igen er sætninger..uanset i hvilket af mit materiale det er, at jeg spørger Vil du informere?...lægen siger Ja det kan jeg sådan set godt gøre, men jeg ville ALDRIG selv gøre det...vælge hjemmefødsel!..øh.. og så lidt senere en kommentar.en refleksion over det man lige har sagt...men jeg kan jo godt se at det er irrationelt for en del kvinder siger jo jeg vil jo gerne føde naturligt jeg vil gerne føde uden epidural, jeg vil gerne føde selv...okay...men den bedste evidens siger.. [rømmer sig] at hvis man planlægger at gøre det væk fra hospital, så er det lige så sikkert, mindre risiko for indgreb og mindre risiko for komplikationer...så det er jo sådan set irrationelt...øhm og så kommer der sådan en... nærmest som en argumentation Jamen hvad nu hvis det gik galt?, Hvad nu hvis?...øh..., Hvis der nu skulle laves et akut kejsersnit så vil jeg helst være inde på sygehuset Og så siger jeg, så må jeg jo referere til at de samme undersøgelser...og der referer jeg til Cochrane reviewet, som efter kontrol for paritet og gestationsalder, morens alder og sociale forhold og etniske forhold viser en relativ risiko på 1,0 og med snævert konfidensinterval Det betyder jo at risikoen for at barnet dør er den samme...øhm.. Jamen det må da være bedre at have alt personalet og al maskineriet derinde... derfor må det jo være bedre..så vil jeg heller være inde på sygehuset!!...så siger jeg..jamen det er jo også rigtigt... når ulykken er sket og kejsersnittet skal laves, men kunne man forestille sig at...øh...det miljø og den stemning og den hektiske aktivitet, der er på sygehuset.. fremmer alle mulige komplikationer og man har ikke tid til at vente og så laver man nogle indgreb og så kan man på den ene side... grupperne efter som de er normale, lavrisiko og velvisiterede begge to så øger man risikoen i hospitalsgruppen fordi det er så fortravlet på hospitalet og forvirret..så forøger man risikoen en lille smule for den ene gruppe og så takket være teknologien kan man så også sænke risikoen igen.og der hvor statistikeren og statistikken kommer ind det er. okay hvor tæt på de to ender de så...og jeg synes, jeg havde det bare sådan, det var bare sådan...okay...da det der hollandske studie kom ud med over en million og hvor risikoen er 1,0...det var da ufattelig pædagogisk så tæt på hinanden, risikoen var fuldstændig ens [folk griner i baggrunden]...øhm og det er 70

72 ikke siden, selvom der er lavet større undersøgelser..vist sig nogen signifikant forskel. Så der er sådan hele vejen igennem sådan nogle tankerækker, øh hele tiden [rømmer sig].og så derfor tænkte jeg på...den her slide som John Brodersen bruger på lægeuddannelsen, så I læger har set den en gang.altså hoveduddannelseslægerne. Slide venligst udlånt af Ole Olsen Når John han underviser så handler det ikke om graviditet, men måske om hjertesygdomme, der kan man have forhøjet blodtryk eller forhøjet kolestorol...og alt muligt..eller det kan være lavt.og øh.hvis man hernede i lavrisikogruppen nej, hvis vi starter oppe i højrisikoenden, så viser det her at hvis man både er ryger, og fed og man så tager en kolesterolsænkende medicin, så er der en stor gavnlig effekt af medicinen [rømmer sig]...øh... Hvis man så tager den samme kolesterolsænkende medicin.hvis man IKKE er fed og diabetiker eller alt muligt,.ja så er effekten ikke særlig stor..og 71