Smertebehandling Per Rotbøll. Enheden for Akut Smerte og Rehabilitering (EASR) Anæstesi- og operationsklinikken, HovedOrtoCentret Rigshospitalet

Transkript

1 Smertebehandling Per Rotbøll Enheden for Akut Smerte og Rehabilitering (EASR) Anæstesi- og operationsklinikken, HovedOrtoCentret Rigshospitalet

2 Akut smertebehandling Indledning Smertedefinition og smerteanalyse Smertens indflydelse på den menneskelige organisme Farmakologisk behandling af smerter Opsamling

3 Akut smertebehandling Indledning Smertedefinition og smerteanalyse Smertens indflydelse på den menneskelige organisme Farmakologisk behandling af smerter Opsamling

4 Indledning Smertebehandling? Er smerter og smertebehandling reelt et problem?

5 Indledning Smerteepidemiologi Akutte, postoperative og posttraumatiske smerter 1/3 til 1/2 af patienterne oplever moderate til svære smerter Kroniske non-maligne smerter Ca. 25 % (8-80%) af verdens befolkning 19 % af den danske befolkning 7-10 % har brug for specialiseret behandling Maligne smerter mennesker dør hvert år i Norden, % oplever smerter Rawal N et al, Reg Anesth Pain Med Epidemiology of pain, IASP Press 1999 Eriksen J et al, Pain 2003

6 Vejle Indledning Smerteepidemiologi

7 Indledning Smerteepidemiologi 38,5 % smerter skulderen 34,9 % smerter i nakken 20,1 % smerter i kæbeled 18,7 % smerter i mundhulen 8,2 % smerter i ansigt 7,4 % smerter i andre regioner Vejle

8 Vejle Indledning Smerteepidemiologi

9 Vejle Indledning Smerteepidemiologi

10 Vejle Indledning Smerteepidemiologi

11 Indledning Hvilken muligheder Vejle

12 Smertebehandling Konventionel smertebehandling Tablet Perifert virkende analgetika Opioider Paracetamol NSAID COX2-hæmmere Morfin Ketobemidom Oxycondon Perifert virkende analgetika Paracetamol NSAID COX2-hæmmere Intravenøs(intramuskulær) Opioider Morfin Ketobemidom Oxycondon

13 Smertebehandling Avanceret smertebehandling Intravenøst Kontinuerlig infusion Patient-Controlled Analgesia Morfin Ketobemidon Morfin Fentanyl Regional analgesi Epidural analgesi Patient-Controlled Epidural Analgesia (PCEA) Ischiadicus blok Femoralis blok Ilioinguinalis blok Scalener blok Axilaris blok Bupivacain Ropivacain Levobupivacain Morfin Fentanyl Sufentanil Bupivacain Ropivacain Levobupivacain Cabocain Lidocain

14 Smertebehandling Information Opioider 2 -agonister Opioider Lokalanæstetika NSAID Paracetamol NMDA- antagonister Blokade med lokalanæstetika Traume NSAID Glukokotioider Opioider

15 Akut smertebehandling Analgetisk trappe Thoracotomi Stor abdominal kirurgi Knæ kirurgi Herniotomi Varicer Gynækologisk laparotomi Milde smerter Paracetamol/NSAID Svage opioider infiltration i cicatrice/ perifer nerveblokade Hoftealloplastik Hysterectomi Maxillofacial kirurgi Moderate smerter Paracetamol/NASID+ Infiltration i cicatrice med lokalanalgetikum og/eller perifer nerveblokade Systemisk opioid (PCA) Svære smerter Paracetamol/NASID+ epidural lokalanalgetikum+opioid eller kombination af systemisk opioid (PCA)

16 Akut smertebehandling Indledning Smertedefinition og smerteanalyse Smertens indflydelse på den menneskelige organisme Farmakologisk behandling af smerter Opfølgning

17 Hvad er smerte?

18 Smerter» traume induceret nociceptive impulser»lidelse»angst»ubehag

19 Hvornår oplevede du første gang smerte? Er der en sammenhæng? Hvornår oplevede du sidst smerte?

20 Smerter er en individuel oplevelse og under indflydelse af flere faktorer, f.eks. tidligere erfaringer, alder, angst, kultur, sygdom og prognose. Den eneste rigtige indikator for eksistensen og intensiteten af smerter er patientens egen oplevelse af smerten.

21 Smerter Akutte smerter Kroniske smerter Cancer smerter Ikke cancersmerter Akutte smerter < 2 måneder Kroniske smerter > 2 måneder

22 Smertetyper Nociceptive smerter Neurogenesmerter Psykogene smerter Idiopatiske smerter

23 Nociceptive smerter

24 Neuropatiske smerter

25 Neuropatiske smerter Trigeminus neuralgi Postherpetisk neuralgi Posttraumatisk neuralgi Fantomsmerter Diabetisk neuropati Spinale traumer Stroke Dissemineret sklerose Guillain-Barrés syndrom

26 Smerteanalyse

27 Nociceptive smerter Vævsbeskadigelse på grund af traume, inflammation eller tumorinfiltration som medfører aktivering af smertereceptorer i somatiske eller viscerale væv.smerter ved muskel, led og skeletsygdomme. Somatisk -dybe - skærende - borende - murrende - trykkende Viscerale - dybe - borende - skærende - murrende Nemme at lokalisere Svære at lokalisere

28 Neurogene smerter Læsion eller dysfunktion i selve nervesystemet, både perifert og centralt. Som f.eks.: fantomsmerter, cicatricesmerter, postherpetisk neuralgi, refleksdystrofi og diabetisk neuropati. Neuralgier jag elektriske stød udstrålende Dysætstesier stikkende overfladiske brændende sviende

29 Måling af smerteintensitet Visuel Analog Skala (VAS) Verbal Rating Scale (VRS) Ingen smerter Lette smerter Moderate smerter Stærke smerter Meget stærke smerter Stærkest mulige smerter Numerisk Analog Skala (NAS) Patienten udspørges om smerter på en skala fra 0 til 10, hvor 0 er lig med ingen smerter og 10 er lig med værst tænkelige smerter.

30 Akut smertebehandling Indledning Smertedefinition og smerteanalyse Smertens indflydelse på den menneskelige organisme Farmakologisk behandling af smerter Opfølgning

31 Akutte smerter Kardiovaskulær påvirkning Forhøjet sympatisk aktivitet Pulsstigning Hypertension Øget perifer modstand Smerte induceret pulmonale komplikationer med hypoxæmi kan forstærke kaskaden. Øget kardiel arbejde Øget oxygen behov Myokardie iskæmi Kardiel svigt Myokardie infakt

32 Akutte smerter Respiratorisk påvirkning Reflektorisk påvirkning af thorax- og abdominal muskulaturen Nedsat tidal volumen, vital kapacitet, funktionel residual volumen, alveolær ventilation Nedsat hostekraft Sekret ophobning Pneumoni alveolær kolaps, hypoxæmi, nedsat oxygen tilbud til væv og organer Sepsis svær hypoxæmi

33 Akut smertebehandling Indledning Smertedefinition og smerteanalyse Smertens indflydelse på den menneskelige organisme Farmakologisk behandling af smerter Opfølgning

34 Mål for smertebehandlingen Det overordnede mål med smertebehandlingen er at minimere postoperative smerter (hæmme traumeinduceret nociceptive impulser, lidelse, angst og ubehag) og bivirkninger i et omfang der resultere i hurtig mobilisering og rehabilitering af patienterne. Resulteret giver høj patienttilfredshed og kan betyde en reduktion i morbiditet og indlæggelsestid. Husk Farmakologisk smertebehandling er kun symptom behandling.

35 Smertebehandling Balanceret smertebehandling: Lokalanalgetika i cicatrise Paracetamol NSAID Opioider Epidural analgesi

36 Postoperativ smertebehandling Analgetisk trappe Thoracotomi Stor abdominal kirurgi Knæ kirurgi Herniotomi Varicer Gynækologisk laparotomi Milde smerter Paracetamol/NSAID Svage opioider infiltration i cicatrice/ perifer nerveblokade Hoftealloplastik Hysterectomi Maxillofacial kirurgi Moderate smerter Paracetamol/NASID+ Infiltration i cicatrice med lokalanalgetikum og/eller perifer nerveblokade Systemisk opioid (PCA) Svære smerter Paracetamol/NASID+ epidural lokalanalgetikum+opioid eller kombination af systemisk opioid (PCA)

37 Smertebehandling Milde smerter Basis behandling: tabl. Paracetamol 1 g x 4 Alternativ/supplement: tabl. Diclofenac 50 mg x 3 Overvej perifer nerveblokade. Lokalanalgetikum i cicatricer.

38 Paracetamol Analgetisk Antipyretisk Ikke antiinflammatorisk NNT 4-5 NNT 2-3 i kombination med kodein morfin sparende effekt på % synergistisk effekt sammen med NSAID Formentlig både en central og en perifer analgetisk effekt Svag non-selektiv inhibitor af COX-1 og COX-2

39 Cyklooxygenase-hæmning NSAID inhiberer både COX-1 og COX-2 reversibelt ved at blokere arakidonsyrens adgang til det aktive sted i enzymet NNT 2-4 morfin sparende effekt på % synergistisk effekt sammen med Paracetamol COX-2 hæmmernes større specificitet skyldes at deres struktur passer bedre til COX-2 s aktive sted.

40 Hvilket NSAID skal man vælge? 20 forskellige indholdsstoffer registreret 44 forskellige handelsnavne med diverse doser og dispenseringsformer Praktiserende læger ordinerer i gennemsnit 12 forskellige NSAID præparater! Der er ikke dokumenteret forskelle mellem de forskellige præparaters kliniske effekt. I almindelige doser har alm. NSAID samme COX-2 effekt. Vælg på baggrund af: pris, administrationsform, doseringshyppighed, kontraindikationer og bivirkninger Kombination af flere NSAID præparater skal undgås Vælg et til tre præparater og få erfaring med dem. Skal man vælge paracetamol, NSAID eller begge?

41 Smertebehandling Non-Steroidal Anti-inflammatory drugs (NSAID) Litteratur reveiw af Moiniche,S og Dahl,J.B. NSAID og tonsillectomi 63 studier 25 havde kvalitet til at indgå studiet. Ingen signifikant forskel mellem grupperne i primær eller sekundær blødning I NSAID gruppen 2,7 % reoperationer mod 1,1 % i kontrolgruppen. Vejle

42 Postoperativ smertebehandling Analgetisk trappe Thoracotomi Stor abdominal kirurgi Knæ kirurgi Herniotomi Varicer Gynækologisk laparotomi Milde smerter Paracetamol/NSAID Svage opioider infiltration i cicatrice/ perifer nerveblokade Hoftealloplastik Hysterectomi Maxillofacial kirurgi Moderate smerter Paracetamol/NASID+ Infiltration i cicatrice med lokalanalgetikum og/eller perifer nerveblokade Systemisk opioid (PCA) Svære smerter Paracetamol/NASID+ epidural lokalanalgetikum+opioid eller kombination af systemisk opioid (PCA)

43 Smertebehandling Moderate smerter Hvordan får hurtigt patienten smertefri? Hvordan vedligeholder vi smertebehandlingen?

44 Smertebehandling Moderate smerter Basis behandling: tabl. Paracetamol 1 g x 4 Alternativ/supplement: tabl. Diclofenac 50 mg x 3 Systemisk opioid: Inj. Morfin 2,5-5 mg x 6-8 dgl. + pn tabl. Morfin mg x 4-6 dgl. + pn supp. Morfin mg x 4-6 dgl. + pn Lokalanalgetikum i cicatrisen

45 Smertebehandling Administration af opioider Intramuskulær Intravenøst Oral Subkutan Sublingual Transdermal Rectal Inhaleret/intranasal

46 Patient-Controlled Analgesia (PCA) PCA beskrives første gang i 1971 af Sechtzer.

47 Patient-Controlled Analgesia (PCA) I 1976 introduceres den første kommercielle pumpe på markedet.

48 Opioider Alment God analgetisk effekt Konventionel behandling af akut smerte Sædvanligvis ingen forskel på opioider Analgesi Bivirkninger Tolerance morfin Afhængighed ketobemidon kodein tramadol oxycodon hydromorfon petidin methadon fentanyl

49 Opioider Kvinde 42 år svært sederet efter mindre ortopædkirurgisk indgreb. Pinex 1 g x 4 Diclon 50 mg x 3 Morfin 10 mg x 4 Medicin: Impramin 25 mg x 3 Dolol 50 mg x 4 Doltard 20 mg x 2 Kodein 50 mg x 3 Flunipam 5 mg x 1 Apozepam 5 mg x 1 Alprox 0,5 mg x 3 Somadril 350 mg x 3 Brufen R 800 mg x 3

50 En 65-årig mand får d indsat en hybridprotese i højre hofte. Postoperativ smertebehandling Patient-Controlled Analgesia (PCA) Urinretention Fået 54,2 mg morfin i sidste døgn. Sover hele tiden Forsat meget sløv, men resp. frekv. = 12. Protese lukserer Virker sløv, men bevæger benene. Engangskateteriseret( urologisk tilsyn) PCA-pumpen seponeres, gives 0,3 mg nacanti, hvorefter pt. Vågner op og har smerter. Gives Ketogan. Reponeres. Forsøgsvis gives Nacanti 0,4 mg, hvorefter pt. Vågner mere op og virker angst.

51 En 65-årig mand får d indsat en hybridprotese i højre hofte Pt. er nu vågnet noget op. Tidligere nyretransplanteret Drikker nu selv. Kreatinin 0,365 mmol/ml Pga. af pt. omtåget tilstand postoperativ, menes det at hoften har været lukseret i mere end 1 døgn. Årsag

52

53 Postoperativ smertebehandling Analgetisk trappe Stor abdominal kirurgi Knæ kirurgi Thoracotomi Rygkirurgi Herniotomi Varicer Gynækologisk laparotomi Milde smerter Paracetamol/NSAID Svage opioider infiltration i cicatrice/ perifer nerveblokade Hoftealloplastik Hysterectomi Maxillofacial kirurgi Moderate smerter Paracetamol/NASID+ Infiltration i cicatrice med lokalanalgetikum og/eller perifer nerveblokade Systemisk opioid (PCA) Svære smerter Paracetamol/NASID+ epidural lokalanalgetikum+opioid eller kombination af systemisk opioid (PCA)

54 Akut smertebehandling Indledning Smertedefinition og smerteanalyse Smertens indflydelse på den menneskelige organisme Farmakologisk behandling af smerter Opfølgning

55 Akut smertebehandling Fremtiden? Lokalanæstetika? Ketamin? Gabapentin? Pregabalin? Vejle

56 Akut smertebehandling Milde smerter:» Paracetamol 1 g x 4» Diclofenac 50 mg x 3» Overvej perifer nerveblokade.» Lokalanalgetikum i cicatriser. Moderate smerter:» Basis behandling som ved milde smerter» Systemisk opioid:» Inj. Morfin 2,5-5 mg x 6-8 dgl. + pn» Tabl. Morfin mg x 4-6 dgl. + pn» Supp. Morfin mg x 4-6 dgl. + pn» Evt. Patient kontrolleret smertebehandling (PCA) Svære smerter:» Basis behandling som ved milde smerter» Epidural analgesi:» Baxter pumpe:» Ropivacain 2 mg/ml + sufentanil 1µg/ml» Infusion: 5-10 ml/time» Ved smertegennembrud gives: Ropivacain 2 mg/ml, 8 ml

57 Tak for opmærksomheden