Tværgående hjerneskadesamråd i Helsingør Kommune

Transkript

1 Tværgående hjerneskadesamråd i Helsingør Kommune Arbejdsgangsbeskrivelse for arbejdet og koordineringen i det tværgående hjerneskadesamråd. Hjerneskadesamrådet har som målsætning, at være det drivende forum, der skal sikre, at Helsingørs borgere med erhvervet hjerneskade får tilbudt et omkostningseffektivt målrettet, koordineret, sammenhængende og helhedsorienteret rehabiliteringsforløb med udgangspunkt i den enkelte borgers behov og ressourcer. Den 1. juni 2014

2 1 Indholdsfortegnelse Baggrund... 2 Etablering af et tværgående hjerneskadesamråd i Helsingør Kommune... 3 Hjerneskadesamrådet... 3 Hjerneskadesamrådets mål og funktion... 3 Målsætning:... 4 Hjerneskadesamrådets beslutningskompetencer... 4 Opgaver i forhold til borgeren:... 5 Opgaver i forhold til samarbejde og organisering:... 5 Organisering... 5 Ad Ad Bilag Arbejdsgangsbeskrivelser for arbejdet og koordineringen i hjerneskadesamrådet... 9

3 2 Baggrund Hvert år rammes borgere af en kompleks hjerneskade (borgere indlagt i mere end 10 dage) som i mange tilfælde forårsager ændrede livsvilkår i hverdagen for borgerne selv og deres pårørende. Det er ofte en uoverkommelig udfordring for en med hjerneskade selv at koordinere og opsøge de relevante tilbud, dels er det svært pga. de kognitive følger efter hjerneskaden og dels pga. den psykiske belastning det er pludselig at stå i en uafklaret økonomisk situation, oveni at man er ramt af sygdom. Kommunerne har de sidste fem år haft det fulde ansvar for rehabilitering af borgere med hjerneskade efter udskrivning fra sygehuset. Kommunerne tilbyder derfor borgere med hjerneskade en helhedsorienteret rehabiliteringsindsats hvor der er fokus på at få borgerens hverdagsliv til at fungere med bolig, job, familie og netværk. Mennesker med en erhvervet hjerneskade har oftest komplekse og sammensatte følger af hjerneskaden, som kan omfatte fysiske, psykiske, kognitive, sociale og personlighedsmæssige aspekter og som derfor kan have stor indflydelse på deres liv og hverdag. De har behov for effektive rehabiliteringsforløb med henblik på at mindske følgerne af hjerneskaden og derved opnå et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering efter erhvervet hjerneskade involverer mange forskellige aktører og faggrupper i både sygehusvæsenet, almen praksis og kommune. Rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade er en kompleks opgave. Følgevirkningerne af hjerneskaden kan være af både bevægelsesmæssig, mental, sansemæssig og sproglig karakter, ligesom der er stor variation i sværhedsgraden af hjerneskaden. Samtidig befinder personer med erhvervet hjerneskade og deres pårørende sig ofte i en sårbar situation grundet de mange og ofte alvorlige følger af hjerneskaden. Det understreger behovet for rammer, koordinering og kontinuitet i rehabiliteringsforløbet. Tidlig indsats, timing og ubrudte forløb er ligeledes væsentlige faktorer i forhold til at opnå den bedste effekt af et rehabiliteringsforløb for borgeren. Der er behov for, at vi arbejder målrettet med den interne kommunikation på tværs af de implicerede centre. Medarbejdere, som møder borger med hjerneskade, skal have de rette neurofaglige kompetencer, såvel på basalt niveau, avanceret niveau og på specialist niveau, så vi sikrer, at borgerne får de rigtige tilbud og ydelser på det rette tidspunkt. Anbefalinger En ny evaluering af Københavns Kommunes Hjerneskadesamråd viser, at der i de kommunale forvaltninger både er lyst til og behov for at arbejde med koordinering i rehabiliteringsforløb, og at oprettelsen af Hjerneskadesamrådet er en indsats, som skaber udvikling på området. Evalueringen giver en række anbefalinger til det videre arbejde med at sikre sammenhængende og koordinerede rehabiliteringsforløb, som blandt andet omfatter følgende: At der arbejdes hen mod en organisering med mere faste, gennemgående sagsbehandlere. At der arbejdes hen mod en løsning med en central nøgleperson eller koordinator, som følger den individuelle sag. At det formidles klart og tydeligt til målgruppen, hvad Hjerneskadesamrådet er, hvad samrådet

4 3 kan gøre for borgeren, og for hvilke borgere Hjerneskadesamrådet er relevant. At der fortsat arbejdes på at tilbyde borgerne et rehabiliteringsforløb, der indeholder genoptræning, rehabilitering med forståelse for borgerens sårbare situation og som hurtigt og kvalificeret understøtter deres individuelle behov. At der fortsat arbejdes på at skabe klarere planer for rehabiliteringsforløbet, herunder at der i kommunen arbejdes med én primær målsætning for borgerens rehabiliteringsforløb på tværs af forvaltningerne. At der arbejdes på at forbedre tværsektorielt samarbejde, der skaber øget enighed om borgerens sag mellem kommune, almen praksis og hospitaler. Etablering af et tværgående hjerneskadesamråd i Helsingør Kommune For at imødekomme udfordringen med at sikre et sammenhængende rehabiliteringsforløb for borgere med erhvervet hjerneskade har Helsingør Kommune indledt et samarbejde på tværs fagprofessioner og centre som er effektueret i form at et Hjerneskadesamråd. Hjerneskadesamrådet er en koordinerende funktion med visitationskompetence, der skal medvirke til at sikre en tidlig, rettidig og målrettet indsats. Formålet med et hjerneskadesamråd er, at sikre at borgere med erhvervet hjerneskade og deres pårørende oplever en sammenhængende og helhedsorienteret indsats i kommunen og på tværs af sektorer. Målet er desuden, at kunne tilbyde borgerne en effektiv og målrettet indsats. Hjerneskadesamrådet Hjerneskadesamrådet er sammensat på tværs af kommunens centre og består af følgende medarbejdere: Visitator Helen Annette Crandal, Forebyggelse og visitation Suppleant: visitator Hanne Margrethe Rasmussen, Forebyggelse og visitation Socialrådgiver Per Sander Helenius, Center for Særlig Social Indsats Suppleant: Konsulent Birthe Bringsjord, Center for Særlig Social Indsats Faglig konsulent Martin Enggaard, Job og Uddannelse Suppleant: Fagkonsulent Lisbeth Vilborg, Job og Uddannelse Ledende terapeut Annelene Bundgaard, Helsingør Rehabiliterings- & træningscenter Suppleant: Ergoterapeut Birgitte Møller Stamp, Helsingør Rehabiliterings- & træningscenter Hjerneskadesamrådets mål og funktion Udarbejdelse af arbejdsgange og procedurer for samarbejde og formidling af eksisterende

5 4 viden mellem, Center for Job og Uddannelse, Helsingør Rehabilitering- og træningscenter, Visitation og forebyggelse samt Center for Særlig Social Indsats. Målsætning: Hjerneskadesamrådet har som målsætning, at være det drivende forum, der skal sikre, at Helsingørs borgere med erhvervet hjerneskade og deres pårørende får tilbudt et omkostningseffektivt målrettet, koordineret, sammenhængende og helhedsorienteret rehabiliteringsforløb med udgangspunkt i den enkelte borgers behov og ressourcer. Hjerneskadesamrådet medvirker til at etablere en ny organisationsstruktur, der danner grundlag for at samle, udbrede og opkvalificere viden om behandling af borgere med hjerneskade i og på tværs af centrene i kommunen. Samlet set er formålet med Hjerneskadesamrådet således: at sikre helhed i indsatsen, kvalitet og koordinerede løsninger for borgere med erhvervet hjerneskade på tværs af de tre centre at sikre, at borgere tilbydes rette tilbud på rette tid at yde støtte til borgere og pårørende med henblik på at sikre information og gennemskuelighed i forhold til hjerneskaderamte borgeres rehabiliteringsforløb i kommunen at yde støtte til involverede medarbejdere i koordineringen af de enkelte borgersager Målgruppe Målgruppen for indsatsen er primært borgere i aldersgruppen år, der har tilknytning til arbejdsmarkedet, eller har et koordineringsbehov på tværs af to eller flere centre. Hjerneskaden kan være let, moderat eller svær som følge af: Apopleksi TCI (forbigående symptomer på hjerneblødning) Traume (fx en trafikulykke) Tumor i hjernen Infektion Encephalopati (diffus hjerneskade fx pga iltmangel) Senfølger af hjerneskade eller behandling for hjerneskade Anoxi (iltmangel) Hjerneskadesamrådets beslutningskompetencer Samrådet har kompetence til at beslutte, hvilke indsatser borgeren skal tildeles og tager samtidig stilling til, hvilket center der bevilliger i de enkelte tilfælde.

6 5 Opgaver i forhold til borgeren: Sikre faglig- og organisatorisk udredning af komplekse problemstillinger herunder stillingtagen til behov for køb af ydelser hos eksterne fagkonsulenter/specialiserede tilbud. Sikre at den nødvendige støtte og indsats med henblik på at borgeren opnår et så selvstændigt og meningsfuldt liv og funktionsniveau som muligt, iværksættes. Samrådet er med til at sikre, at indsatsen koordineres, så den er sammenhængende og tilbydes på det rette tidspunkt i borgerens rehabiliteringsforløb. Udpeger ved behov en tovholder i de mere komplekse tilfælde. Sikre at der arbejdes rehabiliterende med udgangspunkt i fælles mål og plan for den enkelte borger. Opgaver i forhold til samarbejde og organisering: Samrådet beslutter, hvorledes tværdisciplinære og centeroverskridende behov tilfredsstilles, når der er usikkerhed eller uenighed om hvor, og hvordan en problemstilling løses. Udpege behov for nye standarder, procedurer m.m. Sikre vidensdeling på tværs af centre og sikre, at ny viden formidles til relevante medarbejdere i centrene. At løfte en given rehabiliteringsproces ud af de forskellige fagområders sprogbrug og paradigmer ved at sikre fælles sprog med udgangspunkt i ICF Besvare generelle henvendelser til kommunen fra offentlige myndigheder m.fl. Organisering Oversigt over de involverede centre: Center for Sundhed og Omsorg - Helsingør Rehabiliterings- og træningscenter - Montebello - Visitation og Forebyggelse Center for særlig social indsats - Voksenpsykiatri - Handicap Center for Børn, Unge og Familier Center for Job og Uddannelse Center for borgerservice, IT og Digitalisering Med henblik på at opnå den optimale koordinering i rehabilitering af borgere med senhjerneskade i Helsingør Kommune bringes 2 centrale værktøjer i spil: 1. Det tværgående hjerneskadesamråd 2. Interdisciplinære teams

7 6 Ad 1 Det tværgående hjerneskadesamråd mødes en gang om måneden og består af repræsentanter fra de 3 centre der primært er involveret i forløbene; Center for sundhed og omsorg, Center for særlig social indsats og Center for job og uddannelse. Samrådet fungerer bl.a. som sparingspartner i komplekse forløb samt beslutningstager ved beslutninger, der går på tværs af centrene. Samrådet kan kontaktes af alle relevante fagpersoner på mail: Ad 2 Når mere end et center er involveret i et forløb, dannes der ad hoc et interdisciplinært team. Initiativtager til etablering af teamet er den fagperson, der først bliver klar over at flere aktører er i spil, eller det kan være hjerneskadesamrådet. Det interdisciplinære team består af borgeren, pårørende, de relevante udførere, sagsbehandlere og eksterne aktører. Teamet er et samarbejdsforum omkring den enkelte borger, hvor der skabes fælles målsætning og handleplan og indsatserne koordineres i forhold til hinanden. Teamet vælger ved første møde en teamkoordinator, som er ansvarlig for indkaldelse til de fælles møder. Der etableres en fælles arbejdsproces. Teamet mødes hver gang, der er behov for at planlægge, prioritere indsatsområder, formulere mål, evaluere og træffe overordnede beslutninger i forløbet. Det vil variere, hvornår det for de forskellige aktører er relevant at indlede og afslutte deres indsats i forhold til borgeren og dermed også deres deltagelse i teamet. Den fælles arbejdsproces indebærer et fællesskab om de opnåede resultater, succes såvel som fiasko. Pointen er, at man sammen kan opnå noget større, end hvis man arbejder alene, samtidig med at borgeren får oplevelsen af en sammenhængende og velkoordineret proces. Interdisciplinært samarbejde er defineret ved et tæt koordineret samarbejde mellem teamets forskellige fagpersoner, der arbejder mod fælles mål. Det er essentielt at de fælles mål også er borgerens mål. Hvert teammedlem anvender sin egen ekspertise som et bidrag til at borgeren kan nå målene.

8 7 Herunder en illustration af de nævnte tværgående værktøjer i organiseringen: Center for job og uddannelse Center for særlig social indsats Det tværgå - ende hjerne - skade samråd Center for sundhed og omsorg Center for børn, unge og familie Center for dagtilbud og skoler Interdisci -plinært team Eksterne aktører Linjerne mellem boksene angiver hvor de fagpersoner der deltager i hhv. det tværgående hjerneskadesamråd og de interdisciplinære teams organisatorisk hører hjemme. Pilene angiver kommunikationsveje. Illustration: Birgitte Stamp

9 8

10 9 Bilag 1 Arbejdsgangsbeskrivelser for arbejdet og koordineringen i hjerneskadesamrådet Denne arbejdsgang beskriver sager omhandlende borger med erhvervet hjerneskade. Arbejdsgangen skal være med til at sikre, at relevant information vedrørende den senhjerneskadede borger kommer videre og bliver delt mellem de fire enheder der sidder i Hjerneskadesamrådet. Der er tale om såvel skriftlig som mundtlig information. Arbejdsgangen skal sikre, et tættere samarbejde, så det styrker det koordinerede samarbejde, og så borgeren oplever et sammenhængende forløb i kommunen, hvor indsatsen i de forskellige centre er koordineret. Mødestruktur og kommunikation Hjerneskadesamrådet holder møde en gang om måneden. Før hvert møde udarbejdes en dagsorden, hvor de borgere hvis sag skal tages op fremgår med navn, cpr-nummer samt beskrivelse af baggrunden for at sagen tages op. Øvrige punkter skrives ligeledes på denne dagsorden. Ansvarlig for udsendelsen af dagsorden 1 uge før mødet går på skift mellem de personer, der sidder i hjerneskadesamrådet og aftales på forhånd. (skal diskuteres) Der etableres en fælles mailgruppe, hvor den fagperson, der ønsker en sag for hjerneskadesamrådet skal oplyse følgende: - Navn - Cpr. Nr. - Kort beskrivelse af sagen Øvrige punkter til dagsordenen sendes også til gruppen. Det er så ansvarlige gruppemedlem, der samler det hele til dagsordenen. Der skal så vidt muligt udarbejdes en tidsplan for hvert møde, så den enkelte sagsbehandler, der er ansvarlig for hjerneskadesagen ved hvornår de skal møde op til samrådet. Center for Særlig Social Indsats: Retsgrundlag: Specialundervisning efter Lov om specialundervisning for voksne Socialpædagogisk støtte efter lov om social service 85 Indgang: Center for Særlig Social Indsats Ved behov for specialundervisning kontaktes Birthe Bringsjord: Telefon: eller e- mail:bbr43@helsingor.dk Ved behov for Socialpædagogisk støtte sendes anmodning om udredning pr intern post eller på til Handicapteamet. Telefon: , ssi@helsingor.dk

11 10 Såfremt SSI får ansøgninger fra borgere ad anden vej end via Jobcentret, Visitation og forebyggelse eller Træningscenter Poppelgården, skal rådgiver i SSI, med borgers samtykke, sikre sig, at der indhentes relevante eksisterende oplysninger fra de øvrige instanser, som borgeren er i kontakt med. Rådgiver kan, når borgeren er/har været i træningsforløb, anmode om statusbeskrivelse fra Træningscenter Poppelgården, såfremt den ikke allerede eksisterer. Hvis rådgiver får formodning om eller kendskab til at borgeren har informationer som er af væsentlig betydning for andre instansers ansvarsområder, skal rådgiver formidle denne viden til pågældende instans. Når rådgiveren i SSI afholder samtale med borgeren, kan det være relevant at terapeut, visitator og/eller jobkonsulent deltager på mødet. Det er rådgiver i SSI som inviterer eventuelle relevante fagpersoner til at deltage på mødet. Center for Job og Uddannelse: Retsgrundlag: Dagpengeloven Lov om aktiv beskæftigelse Lov om aktiv socialpolitik Indgang til centret: Ved snitflade og koordineringssituationer skal jobkonsulenten i JU: Sagsbehandleren i Jobcentret får typisk kendskab til en sag indeholdende hjerneskadeproblematikker, når der skal følges op ved individuelle samtaler. Ved denne samtale kan det afklares, hvorvidt Træningscenter Poppelgården eller visitator har kendskab til og viden om sagen. Sagsbehandleren kan i KMD-systemet, følge op på, om borgeren er i gang med et forløb på Træningscenter Poppelgården. Forløbet hedder i KMD-systemet genoptræning-sundhedsloven. Hvis jobkonsulenten får kendskab til, at borgeren har information, som er af væsentlig betydning for andre instansers ansvarsområder, skal jobkonsulenten formidle denne viden til pågældende instans. Jobkonsulenten kontakter en terapeut på Træningscenter Poppelgården vedr. information om det igangværende forløb for borgeren. I første omgang kan dette ske telefonisk. Om nødvendigt kan der bedes om skriftlig dokumentation fra Træningscenter Poppelgården. Samme procedure i værksættes, hvis visitationen er involveret i sagen. Jobkonsulenten skal, med borgers samtykke, sikre sig, at der indhentes relevante eksisterende oplysninger fra de øvrige instanser, som borgeren er i kontakt med, ligesom rådgiver, når borgeren er/har været i træningsforløb på Træningscenter Poppelgården, kan anmode om en statusbeskrivelse fra Træningscenter Poppelgården, såfremt den ikke allerede eksisterer. Når jobkonsulenten skal have samtale med borgeren, kan det være relevant at en terapeut, en visitator og/eller rådgiver fra SSI deltager. Det er jobkonsulenten som inviterer relevante fagpersoner til at deltage på mødet med borgeren.

12 11 Hvis Jobcentrets medarbejdere får kendskab til eller mistanke om, at en hjerneskadet borger har behov for hjælp fra SSI, fremsender terapeut/visitator/jobkonsulent, med borgerens samtykke, anmodning om udredning til SSI. Anmodningen skal indeholde fyldestgørende beskrivelse af borgerens problematik i forhold til hjerneskaden og alle relevante oplysninger og dokumenter skal vedlægges borgerens sag. Forebyggelse og Visitation: Retsgrundlag: Sundhedsloven Praktisk og personlig hjælp i henhold til Serviceloven 83 og 84 Træning i henhold til Serviceloven 86. Hjælpemidler (ikke kropsbårne) og forbrugsgoder i h.t. Serviceloven 112 og 113. Boligændringer i h.t. Serviceloven 116 Støtte til køb af bil, særlig indretning og afgiftsfritagelse i h.t. Serviceloven 116. Flextrafik Indgang til Forebyggelse og Visitation: Henvendelse sendes til Forebyggelse og Visitation via Intern post eller på visitatorer@helsingor.dk Ved snitflade og koordineringssituationer skal visitator: Visitatoren skal, med borgerens samtykke, sikre sig, at der indhentes relevante eksisterende oplysninger fra de øvrige instanser, som borgeren er i kontakt med, ligesom rådgiver, når borgeren er/har været i træningsforløb på Træningscenter Poppelgården, kan anmode om statusbeskrivelse fra Træningscenter Poppelgården, såfremt den ikke allerede eksisterer. Hvis visitatoren får formodning om eller kendskab til at vedkommende har informationer, som er af væsentlig betydning for andre instansers ansvarsområder, skal visitatoren formidle denne viden til pågældende instans. Når visitatoren skal have samtale med borgeren, kan det være relevant at terapeut, rådgiver fra SSI og/eller jobkonsulent deltager i mødet med borgeren. Det er visitator som inviterer til mødet med borgeren. Såfremt visitatoren får kendskab til eller formodning om, at en borger med hjerneskade har behov for støtte fra SSI, fremsender visitatoren, med borgerens samtykke, anmodning om udredning til SSI. Anmodningen skal indeholde fyldestgørende beskrivelse af borgerens problematik og alle relevante oplysninger og dokumenter skal vedlægges sagen. Helsingør Rehabilitering- og Træningscenter: Ansvarsområder: Genoptræning efter sundhedsloven

13 12 Indgang til Helsingør Rehabiliterings- og Træningscenter: Afvener beskrivelse Ved snitflade og koordineringssituationer skal terapeuten: Terapeuten skal, med borgerens samtykke, sikre sig, at der indhentes relevante eksisterende oplysninger fra de andre instanser, som borgeren er i kontakt med. Hvis terapeuten får formodning om eller kendskab til at vedkommende har informationer, som er af væsentlig betydning for andre instansers ansvarsområder, skal terapeuten formidle denne viden til pågældende instans. Hvis terapeuten oplever behov for koordinerende samtale med rådgiveren i SSI, visitator og/eller jobkonsulent inviterer terapeuten. Hvis terapeuterne på Træningscenter Poppelgården får kendskab til eller mistanke om, at en borger med hjerneskade, har behov for støtte fra SSI, fremsender terapeut/visitator/jobkonsulent, med borgerens samtykke, anmodning om udredning til SSI. Anmodningen skal indeholde fyldestgørende beskrivelse af borgerens problematik og alle relevante oplysninger og dokumenter skal vedlægges. Komplicerede hjerneskadesager kan tages op i hjerneskadesamrådet: Såfremt jobkonsulenten, visitatoren, rådgiveren eller terapeuten har en kompliceret hjerneskadesag, som går på tværs af instanser, kan sagen forelægges for hjerneskadesamrådet til refleksion, drøftelse eller afgørelse. Parkeringsplads: Der fremsendes en liste over sagsbehandlere i Center for Job og Uddannelse til Træningscenter Poppelgården, Visitatorteamet samt til Visitation og Indsats, i Center for Særlig Social Indsats. Primært for at give overblik over cpr-fordeling og telefonnumre samt evt. opgaveområder. Det samme kan sendes fra Poppelgården, Visitatorerne og Voksen handicap til Jobcentret. Samtykke til diskussion af borgere i hjerneskadesamrådet vendes med juristerne. Hjerneskadekoordinering Definition af rehabilitering / WHO i Sundhedsstyrelsens oversættelse 2010: Rehabilitering af mennesker med nedsat funktionsevne er en række af instanser, som har til formål at sætte den enkelte i stand til at opnå og vedligeholde den bedst mulige fysiske, sansemæssige, intellektuelle, psykologiske og sociale funktionsevne. Rehabilitering giver mennesker med nedsat funktionsevne de redskaber, der er nødvendige for at opnå uafhængighed og selvbestemmelse. (MTV rapporten, Sundhedsstyrelsen 2011) Definition af rehabilitering ifølge Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet 2004:

14 13 Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger, og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats. (MTV rapporten, Sundhedsstyrelsen 2011) Målsætning: Effekten af rehabilitering er størst, hvis der arbejdes mod fælles aktivitetsbaserede mål i et samarbejde mellem patient og pårørende (Neurorehabilitering i praksis, Gad 2012) Det interdisciplinære team forudsætter et tæt koordineret samarbejde mellem teamets forskellige fagpersoner. Disse fagpersoner arbejder mod på forhånd aftalte fælles mål, der også er borgerens mål. Hvert teammedlem søger at anvende egen ekspertise med henblik på at støtte borgeren i at nå målene. Der er tale om en fælles arbejdsproces, hvor der planlægges et struktureret program, prioriteres indsatsområder, formuleres mål, dokumenteres og evalueres i fællesskab. (Neurologi og neurorehabilitering for ergoterapeuter og fysioterapeuter, 2007) Etablering af interdisciplinært team Hjerneskadesamråd?? På baggrund af ovenstående og med udgangspunkt i den enkelte borger med hjerneskade etableres et interdisciplinært team på tværs af forvaltninger samt med deltagelse af eksterne aktører, som mødes med borger og pårørende m.h.p. at formulere en fælles overordnet målsætning og handleplan for rehabiliteringsforløbet i fase 3-4. Desuden mødes teamet med borger og pårørende hver gang der er behov for at evaluere de fælles overordnede mål og/eller træffe overordnede beslutninger i forløbet. Deltagere i teamet er alle de aktører, der er relevante i forhold til den enkelte borger. Det vil være forskelligt hvornår det er relevant at inddrage de forskellige aktører i teamet. Dette vurderes på teammøderne. Den fælles arbejdsproces indebærer også et fællesskab om de opnåede resultater, succes såvel som fiasko. Pointen er, at man sammen kan opnå noget større end hvis man arbejder alene, samtidig med at borgeren får oplevelsen af en sammenhængende og velkoordineret proces. Teamet vælger ved første møde en teamkoordinator, som er ansvarlig for indkaldelse til de fælles møder. Samarbejde med udførerleddet: Første trin i samarbejdet med forskellige udførere (f.eks. hjemmeplejen og hjemmevejlederne) er, at invitere dem ind i det interdisciplinære team på det relevante tidspunkt f.eks. ved overgangen mellem fase 3 og 4 således, at de initielt bliver en del af den fælles målsætning og plan. Yderligere kan de opnå medejerskab i processen og tilegne sig den historie der knytter sig til den aktuelle borger og hans/hendes rehabiliteringsproces. Andet trin i samarbejdet med udførerleddet er en udførlig overlevering mellem Træningscenter Poppelgården og den relevante udfører i form af en skriftlig status samt en mundtlig

15 14 videreformidling af relevante teknikker og viden sammen med borgeren og pårørende i eget hjem. Formålet med ovenstående er at sikre videreførelse af den fælles målsætning, således at aktører i fase 4 ikke starter forfra med at afprøve og benytte allerede afprøvede teknikker og metoder. Udskrivningsprocedure samt deltagelse på udskrivningskonferencer for borgere med erhvervet hjerneskade i Helsingør kommune. Det er hospitalskoordinator fra Forebyggelse og Visitation som varetager udskrivelser af borgere med erhvervet hjerneskade samt deltager på udskrivningskonferencer på hospitalet, hvis det skønnes relevant. Når der er tale om borgere med komplekse problemstillinger f.eks. i form af nedsat funktion og udfald på kropsniveau, kognitive problemer og udfald, krisereaktioner og/eller dysfunktioner i familien og som har potentiale for genoptræning, vil der være behov for en multidisciplinær indsats 1. I disse tilfælde skal der så vidt mulig planlægges en udskrivningskonference på hospitalet, hvor hospitalskoordinator deltager. Hvor det er relevant og hvis der f.eks. er tale om en ny borger, der ikke umiddelbart skal have ydelser efter 83, vil der blive taget kontakt til relevante sagsbehandlere/fagpersoner fra andre forvaltninger. Det vurderes, om de også skal deltage på udskrivningskonferencen. Hvad skal hospitalskoordinator i Forebyggelse og Visitation tage højde for og spørge ind til ved udskrivelse af borgere med erhvervet hjerneskade til eget hjem/poppelgården: Der vil være behov for en tidlig kommunikation mellem hospital og kommune omkring borgeren med erhvervet hjerneskade. Sigtet er at etablere relevant og hurtig vidensoverførsel således, at personer med erhvervet hjerneskade får de rigtige tilbud og ydelser på det relevante tidspunkt i deres (rehabiliterings-)forløb. Hospitalskoordinator skal advisere hjerneskadesamrådet via mail (behov for oprettelse af fast mailgruppe til hjerneskadetsamrådet) om de mere komplekse borgere med erhvervet hjerneskade, der har behov for en multidisciplinær indsats så tidlig som muligt i forløbet. I mailen skal der videregives navn på borgeren, cpr.nr., diagnose/lokalisation af skade og dato for indlæggelse. Det er så hjerneskadesamrådets ansvar at følge op og vælge tovholder/kontaktperson for den enkelte borger. Sikre at der indhentes relevante neurofaglige oplysninger. Hvis borgeren med erhvervet hjerneskade under indlæggelsen er vurderet af speciallæge, neuropsykolog, logopæd og/eller fysio- og ergoterapeut er der behov for et skriftlig notat/status som videregives til kommunen (evt. i PFP plejeforløbsplanen eller GOP - genoptræningsplanen). Spørge ind til borgerens behov for en GOP (genoptræningsplan) efter Sundhedsloven når det er vurderet, at der er udfald og symptomer kognitivt som fysisk. Hvis borger er vurderet til at have potentiale for genoptræning og modtager specialiseret genoptræning på hospitalet, skal Poppelgården så tidlig som muligt varsles om en 1 Ved en multidisciplinær indsats arbejder de involverede fagpersoner ud fra en fælles målsætning med borgeren.

16 15 kommende GOP. Senest 14 dage før planlagt udskrivelse, så terapeuter på Træningscenter Poppelgården har mulighed for at kunne tilrettelægge et ubrudt genoptræningsforløb for borgeren med ambulant genoptræning. Neuropsykologiske indsatsområder Helsingør Kommune benytter forskellige leverandører, i forbindelse med neuropsykologiske indsatser, den største samarbejdspartner er Kommunikationscenteret i Hillerød. Kommunikationscenteret i Hillerød Kommunikationscenteret tilbyder ydelser til voksne borgere der har fået kognitive vanskeligheder efter en hjerneskade, herunder også vanskeligheder med tale (dysartri) og sprog (afasi). Det kan også være ydelser der skal lære borgeren nye strategier for at blive bedre til at mestre den nye livssituation, lære om hjerneskaden og dens betydning m.v. Kommunikationscenteret udarbejder også neuropsykologiske undersøgelser, der er også mulighed for samtaler med en neuropsykolog, disse er dog ikke omfattet af Lov om Specialundervisning for Voksne. Afdækning Der er forskellige tilbud, f.eks. en afdækning der har til formål at afdække de vanskeligheder den enkelte borger har, inden den reelle undervisning påbegyndes. Afdækningen bliver taget ud fra det Internationale Klassifikations system ICF (international klassifikation af Funktionsevne). Undervisning Som konsekvens af afdækningen foreslår Kommunikationscenteret ydelser som de mener, er hensigtsmæssige, i nogle tilfælde har Kommunikationscenteret ikke forslag til ydelser. Undervisningen kan finde sted individuel såvel som på holdtilbud. Begge typer undervisning findes i forskellige intensiteter hvad angår timeantallet. Ofte foreslår Helsingør Kommune, at både borger og pårørende er deltagere i det undervisningsforløb der bevilges, da den pårørende kan støtte den hjerneskadede efter undervisningsforløbet. Borgeren kan efter behov undervises hjemme, på Kommunikationscenteret eller hvis borgeren midlertidigt har ophold på Poppelgården. Nogle medarbejdere på Kommunikationscenteret i Hillerød, er ligeledes at finde på Frederikssund sygehus, der har et genoptræningsafsnit. Der udarbejdes neuropsykologiske undersøgelser og der er genoptræning udført af bl.a. neuropsykolog. Rådgivning Når en borger har erhvervet sig en hjerneskade, vil det ofte være hensigtsmæssigt at borgerens pårørende (evt. andre f.eks. en eventuel arbejdsplads) modtager rådgivning om de skader der er blevet pådraget. Private tale- og hørepædagoger Helsingør Kommune benytter ind i mellem private tale- og hørepædagoger.

17 16 Daghøjskolen i centrum, København Kursisterne på Daghøjskolen i centrum er piskesmældsramte eller har pådraget sig en hjernerystelse hvor de efterfølgende får besvær med hukommelse, koncentrationsevne, overblik og struktur etc. Der er mulighed for undervisning af individuel- og holdkarakter. Kurhus i Dianalund Kurhus tilbyder intensiv tværfaglig rehabilitering til voksne med følger efter hjerneskader forårsaget af traumer eller tilgrænsende lidelser (fx apopleksi, følger efter infektioner, iltmangel m.fl.). Rehabiliteringen i Kurhus tager sigte på klienternes fremtidige tilværelse, dvs. at der arbejdes med aspekter, som må forventes at bibringe klienter og pårørende en så god tilværelse som muligt efter opholdet. Mediconnect Speciallæge- og Psykologdatabase Mediconnect Speciallæge- og Psykologdatabase gør det hurtigt og nemt for din kommune at indhente speciallæge- og psykologerklæringer. Løsningen indeholder alle relevante blanketter og giver et samlet overblik over håndteringen af udbudssager til speciallæger- og psykologer. De kan kontaktes på nedenstående hjemmeside: