Sammenhæng mellem instabilitet og forekomst af lænderygbesvær hos værnepligtige. et tværsnitsstudie. M. Avlund H. N. Jensen C. F.

Transkript

1 Sammenhæng mellem instabilitet og forekomst af lænderygbesvær hos værnepligtige M. Avlund H. N. Jensen C. F. Petterson

2 Titel: Sammenhæng mellem instabilitet og forekomsten af lænderygbesvær hos værnepligtige et tværsnitsstudie Opgavetype: Bachelorprojekt i fysioterapi, University College Sjælland Campus Næstved Vejleder: Peter Johansen, Adjunkt, fysioterapeut Ekstern konsulent: Flemming Enoch, PT, MScR, Dip. MT, specialist i muskuloskeletal fysioterapi. Antal tegn uden mellemrum: Ansvarsfordeling: Maria Avlund: Teori om neuromuskulære tests, litteratursøgning, etiske overvejelser, processen, Helle Neerup Jensen: Teori om interview, teori om stabilitet, dataindsamling, databearbejdning, Charlotte Falkenberg Petterson: Teori om muskeludholdenhed, teori om biomekanik, målgruppen, deltagerne, in- og eksklusionskriterier, De resterende punkter er udarbejdet i fællesskab. Dato: 15. juni 2011 Undertegnede bekræfter at besvarelsen er foretaget uden uretmæssig hjælp Maria Avlund Helle Neerup Jensen Charlotte Falkenberg Petterson Fn Fn Fn Denne opgave er udarbejdet af de fysioterapeutstuderende ved University College Sjælland, Fysioterapeutuddannelsen, Næstved, som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra skolens side og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter. Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse, jf. lov om ophavsret af

3 Dansk abstrakt Titel: Sammenhæng mellem instabilitet og forekomst af lænderygbesvær hos værnepligtige et tværsnitsstudie. Af: Maria Avlund, Helle Neerup Jensen og Charlotte Falkenberg Petterson Vejleder: Peter Johansen, adjunkt, fysioterapeut Fysioterapeutuddannelsen, University College Sjælland, Campus Næstved, proffesionsbachelorprojekt juni Kontaktperson: Charlotte Falkenberg Petterson. Baggrund: Lænderygbesvær er et stigende problem for det danske samfund. Flere studier viser en sammenhæng mellem lænderygbesvær og instabilitet. Andre studier beskriver en sammenhæng mellem lænderygbesvær og ændret muskeludholdenhed i lumbalcolumna. Da der stilles store fysiske krav om stabilitet i den militære uddannelse, vil det være interessant at undersøge, hvordan sammenhængen mellem disse parametre er hos værnepligtige. Formål: Formålet med studiet er at undersøge mulig sammenhæng mellem lænderygbesvær, muskeludholdenhed og instabilitet i lumbalcolumna hos værnepligtige. Materiale og metode: 80 værnepligtige i alderen år fra Antvorskov Kaserne deltog i studiet. Der blev indsamlet viden om de værnepligtige gennem struktureret interview, fire neuromuskulære tests (tre low load tests: Sitting Knee Extension, Prone Knee Flexion, Bent Knee Fall Out. En high load test: Leg Lowering) og en muskeludholdenhedstest. Målingerne blev udført med LASER-vaterpas, tapelinealer, pressure biofeedback apparat og rygtræningsmaskine. Undersøgerne var blindet for deltagernes eventuelle lænderygbesvær. Der blev anvendt odds-ratio og konfidensintervaller til at belyse sammenhængen. Resultater: 29 deltagere har haft lænderygbesvær under værnepligten. Der blev ikke fundet signifikant sammenhæng mellem oplevet lænderygbesvær og instabilitet og muskeludholdenhed ud fra de opstillede odds-ratio og konfidensintervaller. Gruppen med lænderygbesvær havde gennemsnitligt 1,88 ikke-beståede tests, imens gruppen uden lænderygbesvær havde gennemsnitlig 1,73. Konklusion: I dette studie findes ingen signifikant sammenhæng mellem oplevet lænderygbesvær og medbevægelse i de neuromuskulære tests eller muskeludholdenhedstesten hos de værnepligtige. Perspektivering: Der er brug for mere forskning indenfor området om diagnosticering af instabilitet i lænderyggen. I fremtiden bør validiteten undersøges på de allerede eksisterende tests. Nøgleord: Lænderygbesvær, instabilitet, neuromuskulære tests, muskeludholdenhed, værnepligtige. 2

4 English abstract Title: The Connection Between Instability and Occurrence of Low Back Pain Among Conscripts A Cross-sectional Study. By: Maria Avlund, Helle Neerup Jensen and Charlotte Falkenberg Petterson Supervisor: Peter Johansen, adjunct, physiotherapist Physiotherapist education, University College Sjælland Campus Næstved, profession bachelor project June Contacts: Charlotte Falkenberg Petterson. Charlotte.fp@hotmail.com Background: Low back pain is a growing issue in the Society. Several studies have shown low back pain and instability to be consistent. Other studies depict a concordance between altered muscular endurance in the lower back and low back pain. Due to the high standards of physical shape required in the military, it would be interesting to examine how these connections between the mentioned parameters display among conscripts. Purpose: The purpose of this study is to examine a possible connection between low back pain, muscular endurance and instability in the lumbar spine among conscripts. Data and method: 80 conscripts from a barrack in Zealand in the age between participated in the study. The data concerning the conscripts was gathered through organized interviews, four neuromuscular tests (three low load tests: Sitting Knee Extension, Prone Knee Flexion and Bent Knee Fall Out. One high load test: Leg Lowering) and one muscular endurance test. The tests were executed with a LASER-level, a tape-ruler, a pressure biofeedback unit and a back training device. The examiners were blinded for the participators eventual low back pain. Odds-ratio and confidence intervals were used to illustrate the connection. Results: 29 participators have had low back pain during their military service. No signs of significant concordance between experienced low back pain, instability and muscular endurance were found on the assumption of the odds-ratio and confidence intervals. In average, the group that had experienced low back pain had 1,88 failed tests, while the other group without low back pain had 1,73 in average. Conclusion: In this study no significant connection between experienced low back pain and comovement neither in the neuromuscular tests nor in the muscular endurance tests among the conscripts was found. Put into perspective: More research concerning the area of diagnosing instability in the lower back is considered necessary. In the future, the legitimate evidence of the already existing tests should be investigated. Keywords: Low back pain, instability, neuromuscular tests, muscular endurance, conscripts. 3

5 Indhold Forord... 5 Baggrund... 6 Formål... 8 Problemformulering... 9 Hypoteser... 9 Nominelle definitioner... 9 Operationelle definitioner Begrebsoperationelle definitioner Konkretoperationelle definitioner Teori Stabilitet Instabilitet Neuromuskulære tests Low load High load Muskeludholdenhed Biomekanik i ryggen, løft og bæring Biomekanisk analyse af anvendte tests Interview Metode Studiets design Målgruppen Deltagerne In- og eksklusionskriterier Litteratursøgning Klassificering af lænderygbesvær Etiske overvejelser Processen Dataindsamlingsmetode Databearbejdningsmetode Resultater Deskriptive data Sammenhæng mellem lænderygbesvær og de anvendte tests Diskussion Diskussion af metode Diskussion af tests Diskussion af resultater Konklusion Perspektivering Referenceliste Litteraturliste

6 Forord Vi vil gerne sende en tak til de personer der har været med til at gøre vores bachelorprojekt muligt. Først og fremmest en tak til Antvorskov Kaserne og de overordnede for at være åbne for og interesserede i vores studie. Yderligere en tak til de værnepligtige for den store tilslutning til screeningen. Tak til fysioterapeut Flemming Enoch for lån af hjælpemidler og for kyndig vejledning. Tak til overlæge Helmer Hansen for at ville sætte tid af til os og hjælpe med at indhente oplysninger om værnepligtige. 5

7 Baggrund Rygbesvær er en af de store poster i den danske økonomi, da det er en lidelse mange oplever, og som er svær at diagnosticere og derved også svær at behandle. Staten bruger ca. 10 milliarder kroner på rygbesvær årligt (1). Der er ikke udsigt til, at denne post bliver mindre i fremtiden. Selvom ca. 80 % af alle i løbet af deres liv vil opleve at få rygbesvær, bliver kun få diagnosticeret præcist. Resten kommer til at gå under betegnelser som uspecifik lænderygbesvær, lumbago eller lignende (1,2). En episode af lænderygbesvær går i 90 % af tilfældene spontant væk efter 2-4 uger. Dog vil der ud af de, som ikke får behandling for deres lænderygbesvær, være mellem 60 og 80 %, der oplever tilbagefald indenfor det første år (3,4). I et stort kvalitativt kohorte studie fra 2010 (5), hvor der medvirkede 350 med tidligere lænderygbesvær, ses det, at de fleste indenfor et år ikke oplever forbedring i deres LRB. Udover Statens store årlige udgift på området, er der også store personlige omkostninger i forbindelse med lænderygbesvær, både fysisk og psykisk. Det kan være tab af sociale relationer, tabt arbejdsfortjeneste og frygt for tilbagefald, der kan resultere i mindsket lyst til fysisk udfoldelse. Dette kan føre til mindre social aktivitet og mindre fysisk udfoldelse og derved øget risiko for yderligere sygdom og kronicitet. Psykisk stress og psykosociale aspekter omkring arbejdet er ligeledes en faktor for varigheden af lænderygbesværet (6). Derfor kan lænderygbesvær føre til mere sygefravær og sygdom, der årligt er en stor udgift for Staten (7). For det meste kategoriseres rygsmerter som noget, der udspringer direkte fra de mest oplagte strukturer såsom discus, muskler, facetled eller nerver (8). Inden for forskningen er der dog fokus på sammenhængen mellem neuromuskulær kontrol og lænderygbesvær (9-13). I et casekontrol studie af Hides et al. (3) findes et signifikant nedsat tværsnitsareal af m. multifidus efter en episode af lænderygbesvær, som ikke spontant remitterer. Dette indikerer, at der sker en ændring i muskulaturen under lænderygbesvær. Enoch har testet reliabilitet og validitet på seks neuromuskulære tests, der er en del af et større testbatteri udviklet af Kinetic Control gruppen (10). I et nyligt publiceret studie har Enoch et al. (11) yderligere udviklet nogle af testene og ved målinger med 6

8 LASER-vaterpas fundet en høj inter-testerreliabilitet (ICC >0,93). I et casekontrol studie af Luomajoki et al. (12) er der ligeledes undersøgt den neuromuskulære kontrol af lumbalcolumna i seks tests. Her ses, at deltagere med lænderygbesvær består færre tests end dem uden lænderygbesvær. Forfatternes forløb på grunduddannelsen har haft minimal fokus på tests af neuromuskulær kontrol i lumbalcolumna. På grund af den manglende fokus på at instabilitet i lumbalcolumna kan være et problem, vil det være interessant at screene en gruppe danskere, hvor forekomsten af lænderygbesvær er forholdsvis høj og på den måde kunne undersøge, om der er sammenhæng mellem lænderygbesvær og instabilitet i lumbalcolumna. I en artikel i Fysioterapeuten (14), belyser fysioterapeut Nikolaj Kaufmann problemet med, at de udsendte soldater ikke kun slås mod Taleban, men også mod smerter. Han har via spørgeskemaer erfaret, at 50 % af soldaternes skader sidder i lænden. En stor del af skaderne var opstået inden udsendelsen. Skaderne hos de udsendte kan til dels være opstået fordi de bærer på en tung oppakning hver dag og soldaternes generelle arbejdsforhold. Arbejdsstillingerne, der både inkluderer foroverbøjet arbejde, rystelser når de sidder i pansrede mandskabsvogne og skæve løft fx af sårede kammerater, er af hård fysisk belastning. Dertil kommer der også de psykiske belastninger oveni. På baggrund af den store incidens af lænderygsmerter under udsendelse kan det diskuteres, om træningen inden da er god nok. Ifølge Kaufmann er der lagt større vægt på de kvantitative resultater i træningen end kvaliteten i øvelserne. På en sjællandsk kaserne blev der i løbet af syv uger i foråret 2011 skrevet 340 værnepligtige i lægebogen, heraf havde 31 henvendelser været om rygproblemer. I hele 2010 blev otte værnepligtige hjemsendt på baggrund af rygproblemer (15). I starten af værnepligten ses der mest skinnebens-betændelser, ankel- og knæproblemer. Senere i værnepligten rapporteres der dog klart overvejende mest om ryg-problematikker (16). 7

9 Med afsæt i disse oplysninger og artiklen i Fysioterapeuten (14), der viser, at skaderne hos de udsendte kan spores fra før udsendelsen, kan det være interessant at kigge på værnepligten. Her bygges der et fundament for videre uddannelse i Forsvaret. Inden værnepligten er der stor differentiering i graden af fysisk aktivitet, hvilket vil afspejles i de værnepligtiges fysiske formåen, og hvor godt de kan modstå belastningerne, de bliver udsat for (16). Ud af de værnepligtige fra Antvorskov Kaserne, bliver ca. 65 personer på årlig basis godkendt til udsendelse (16). I en artikel af Panjabi (17) beskrives det, at skader i lumbalcolumna ofte sker ved low load aktiviteter, og at det oftest er sværere at stabilisere lumbalcolumna ved low load end high load, fordi kun få muskler er aktiveret. Ved high load aktiviteter opspændes hele muskelkorsettet og den stabiliserende rolle bliver mere effektiv. Tilmed er der lavet studier (18-20), som viser sammenhæng mellem ændret muskeludholdenhed i lumbalcolumna og lænderygbesvær. Derfor kunne det være interessant at undersøge en gruppe værnepligtiges evne til at stabilisere både ved lave og høje belastninger samt muskeludholdenheden i lumbalcomlumna. Formål Formålet med dette studie er, at belyse i hvor høj grad der findes sammenhæng mellem lænderygbesvær, muskeludholdenhed og lumbal instabilitet hos et tværsnit af Danmarks værnepligtige. Den lumbale instabilitet forsøges klarlagt ved tre neuromuskulære low load tests og én neuromuskulær high load test. Derudover laves en test for at afdække muskeludholdenheden i lumbalcolumna. Dette sammenholdes med et struktureret interview af de værnepligtige, hvor den enkeltes lænderygbesvær er klarlagt. Da flere soldater senere i deres karriere, blandt andet ved udsendelse, har lænderygbesvær, er det relevant at se på forekomsten af lænderygbesvær tidligt i uddannelsen. 8

10 Problemformulering I hvor høj grad er der sammenhæng mellem lænderygbesvær og henholdsvis instabilitet og nedsat muskeludholdenhed i lumbalcolumna hos værnepligtige på Antvorskov Kaserne? Hypoteser - Der er en sammenhæng mellem lænderygbesvær og de fire anvendte neuromuskulære tests (Sitting Knee Extension, Prone Knee Flexion, Bent Knee Fall Out, Leg Lowering) og muskeludholdenhed i lumbalcolumna hos tværsnittet af de værnepligtige. - Der er en sammenhæng mellem testresultater i low load tests, high load test og muskeludholdenhed i lumbalcolumna hos tværsnittet af de værnepligtige. Nominelle definitioner Neuromuskulær kontrol Lænderygbesvær Lumbalcolumna Værnepligt Muskeludholdenhed Low load High load Betegnes som optimal stabilitet, det vil sige, at balancen mellem udfoldelse og indsats er optimeret således, at energiforbruget er mindst muligt (10). Refereres i litteraturen også som neuromotorisk kontrol. Træthed, gener eller smerter i lænderyggen, med eller uden udstråling til ben (4). Betegnes herefter som LRB. Lumbalcolumna afgrænses anatomisk fra den nederste ribbenskant og til nederste del af sædepartiet (4). En almen og personlig pligt til at gøre militærtjeneste på de til enhver tid af Staten udstukne vilkår (21). Værnepligten har en varighed af 4 måneder. Organismens evne til at arbejde med relativ høj intensitet over længere tid (22). Muskelarbejde under 25 % af maximum voluntary contraction (MVC) og dermed ved lav belastning (9). Muskelarbejde over 40 % af MVC og dermed ved høj belastning (9). 9

11 Operationelle definitioner Der blev skabt kontakt til de værnepligtige gennem Antvorskov Kaserne på Sjælland. De overordnede for det ene kompagni 1 fik skabt kontakt til de værnepligtige. Disse blev rekrutteret gennem et informationsmøde, hvor de, som indvilligede i at deltage, skrev sig på en seddel. Begrebsoperationelle definitioner For at afdække om der er sammenhæng mellem LRB og instabilitet i lumbalcolumna, skal der indhentes viden om, hvorvidt deltagerne lider af LRB eller ej. Herefter skal der benyttes reliable og valide tests, som kan afdække den neuromuskulære kontrol og muskeludholdenhed i lumbalcolumna. De neuromuskulære tests udføres både ved lav og høj belastning, for at undersøge om deltagerne kan imødekomme den belastning, de udsættes for i hverdagen. Konkretoperationelle definitioner Den nødvendige viden om deltagerne indhentes ved et struktureret interview, hvor undersøgeren interviewer deltageren. Her spørges der blandt andet ind til fysisk aktivitet, skader, smerter og gener i bevægeapparatet. Hvis deltageren har smerter i ryggen udredes dette mere grundigt. Herefter testes de værnepligtige med tre low load tests: Sitting Knee Extension (SKE), Prone Knee Flexion (PKF) og Bent Knee Fall Out (BKFO). Ved hjælp af disse tests måles deltagerens bevægeudslag i lumbalcolumna objektivt med teapelineal og LASER-vaterpas. Derefter testes high load med pressure biofeedback apparat (PBU), som måler trykændringer mellem lænd og underlag ved bevægelse af benene. Til sidst undersøges deltagernes dynamiske muskeludholdenhed på en rygtræningsmaskine, hvor personen skal udføre det maksimale antal korrekte rygekstensioner. 1 Et kompagni er en landmilitær enhed med soldater, der er samlet i et antal delinger (23). 10

12 Teori Stabilitet Stabiliteten i lumbalcolumna er vigtig for kroppens bevægelser generelt, da lumbalcolumna er ansvarlig for stabiliteten for hele trunkus samt overekstremiteter (24). Følgende afsnit vil omhandle stabiliteten af lumbalcolumna. Ifølge Panjabi, deles det stabiliserende system ind i tre undergrupper. Det passive, det aktive og det neurale system (9,10,25-27). Det passive system består af ossøse strukturer, discus og ligamenter. Dette system har en mindre stabiliserende funktion i og omkring den neutrale zone (25,28). Det passive system kan dog opnå stabilitet i leddets yderstilling via elastic recoil. I et in vitro forsøg af Hukins et al. (29) vises, at de passive strukturer, der ligger posteriort for columna, bl.a. fascia thoracolumbalis, ligg. supraspinale og interspinale, har en stabiliserende funktion omkring lumbalcolumna, da de i den neutrale position allerede er strakt %. Proprioceptorer og mekanoreceptorer findes i ligamenterne og er derved en del af det passive system. For at disse receptorer kan få en stabiliserende rolle, kræves feedback via det neurale system. Det neurale system omfatter nerver og CNS og udveksler via afferente og efferente nervefibre signaler med det aktive og passive system (25). Dermed sørger det neurale system for at tilpasse musklernes aktivering og koordination. Det aktive system består af muskler og sener (25). I 1989 inddelte Bergmark (30) columnas muskulatur i lokale og globale muskler. Disse blev i 1998 af Comerford & Mottram (27) yderligere inddelt i lokale stabilisatorer, globale stabilisatorer og globale mobilisatorer, hvor de også anvender begreberne om stabiliserende og mobiliserende muskler fra Jandas teori. De lokale stabilisatorer ligger lednært og udspringer og hæfter på segmenterne, de overspringer få segmenter og opretholder den neutrale position. I og med at de insererer på segmentært niveau, kan de stabilisere de enkelte segmenter, som har behov for det i en given situation. De globale stabilisatorer sørger for stabiliteten udenfor neutralzonen og genererer kraft til at kontrollere bevægelsen i hele leddets bevægebane. 11

13 De globale mobilisatorer sørger for kraft til bevægelser i hele leddets bevægebane. Disse har en mindre stabiliserende funktion. Til sammen danner det passive, neurale og aktive system fundament for stabiliteten. Det er nødvendigt at alle tre forhold er optimale, ellers vil stabiliteten være påvirket. Når systemet fungerer ideelt, kan columna håndtere de konstante varierende krav til stabilitet, såsom ændringer i holdning, statiske og dynamiske belastninger (9,10,25-27). Cholewicky & McGill (24) mener ligeledes, at det er nødvendigt med et optimalt samarbejde mellem neuromuskulær kontrol og det passive system. Hvis dette samarbejde ikke fungerer, vil det resultere i instabilitet af lumbalcolumna. I et in vitro forsøg af Crisco et al refereret af Cholewicki & Panjabi, (28) ses at lumbalcolumna vil knække sammen under en belastning på kun 90 N, en belastning meget mindre en overkroppens vægt. Cholewicki & Panjabi (28) ser dette som en tydelig indikator på, hvor vigtig muskulaturen er for stabiliteten i lumbalcolumna. Panjabi deler range of motion (ROM) op i den neutrale zone og den elastiske zone (31). Neutralzonen, hvor der er minimal indre modstand, opnås, når lumbalcolumna er i neutral position, midtvejs mellem fuld ekstension og fuld fleksion (29,31). Resten af bevægeudslaget kaldes elastisk zone. Her sker der opspænding af strukturerne. Disse er viskoelastiske og fungerer derved som en elastik, der leder segmenterne tilbage til neutralstillingen (31). Se figur 1 for visualisering af neutralzonen og ROM. Figur 1 Panjabis load-displacement kurve (17) NZ= Neutralzone ROM= Range of Motion. 12

14 Bevægelse inden for neutralzonen og et lille stykke ind i den elastiske zone, er normalt smertefri. Ved yderligere bevægelse ind i den elastiske zone, vil der opstå smerte pga. opspænding af strukturerne. Hvis der er opstået dysfunktion og neutralzonen er øget, vil smertegrænsen være uændret. Det vil sige at bevægelse i neutralzonen vil påvirkes af smerte. Dette kan være årsag til LRB (17). Se Panjabis illustrationer i figur 2, hvor den første viser de normale forhold, og den sidste viser forholdene ved dysfunktion. Skålen er udtryk for ROM og bolden er bevægelsen indenfor denne. Figur 2 Panjabis Ball in a bowl analog (17) NZ= Neutralzone. ROM= Range of Motion. M. transversus abdominis og bækkenbundsmuskulaturen arbejder sammen. Ved opspænding af en af komponenterne kontraheres de resterende reflektorisk (32). Ved at øge det intra-abdominale tryk kan stivhedsgraden i trunkus og dermed stabiliteten øges (33). Det intra-abdominale tryk øges ved Valsalvas manøvre, som er en metode, der benytter organerne til at stabilisere columna under hårde belastende situationer. Ud over opspænding af lokale og globale stabilisatorer, tilføjes lukning af svælget for at bibeholde det intra-abdominale tryk. På den måde lukkes alle huller i abdomen og columna stabiliseres. Ved Valsalvas manøvre mindskes trykket på discus med % (34). McGill (35) sætter dog spørgsmålstegn ved, hvorvidt kompressionskraften på discus mindskes ved øget intra-abdominalt tryk. Han refererer til flere studier, som viser, at stabiliteten men også kompressionskraften på discus øges i takt med det intra-abdominale tryk. 13

15 Den thoracolumbale fascies stabiliserende rolle for lumbalcolumna er stor, da opspænding i m. transversus abdominis og m. obliquus internus vil føre til opspænding af fascien (29,36). Dette kan lade sig gøre fordi m. transversus abdominis og m. obliquus internus bl.a. hæfter i den thoracolumbale fascie (36,37). Det superficielle lag af fascien har fra columna et opadgående forløb, mens det profunde lag har et nedadgående. Dette bevirker ved opspænding af muskulaturen, at fascien trækker i processus spinosi og skaber en kompression ved hvert segment (29). Ifølge Gibbons og Comerford (9) er der i litteraturen fremlagt forskellige hypoteser om hvilke muskler, der hovedsagligt sørger for stabiliteten i lumbalcolumna. Panjabi et al fremlagde i 1989 (9) teorien om, at det er mm. multifidus, mm. rotatores og mm. interspinalis, der er de mest velegnede muskler til at stabilisere og kontrollere de segmentære bevægelser. Hides et al. (3) er enige i denne hypotese. Gibbons og Comerford & Motrram har via dissektioner fundet frem til, at den posteriore del af m. psoas major har en rolle i forhold til lokal stabilitet (9). Sahrmann (38) beskriver, hvordan m. psoas major ved aktivering kan skabe kompression på lumbalcolumna og dermed bidrage til stabiliteten. Samtidig kan m. psoas major ifølge Sahrmann (38) også være en af årsagerne til LRB ved at trække anteriort og dermed påvirke lumbalcolumna uhensigtsmæssigt. De små lokale muskler i lumbalcolumna, indeholder syv gange flere muskeltene end de globale muskler og har derfor en stor proprioceptiv rolle (29,35,38). Denne benyttes gennem den myotatiske refleks, som er en spinal refleks. Da afstanden mellem CNS og musklerne omkring columna er så kort, vil den myotatiske refleks ske på meget få ms (39). Derved kan de intersegmentære muskler stabilisere columna effektivt. I et studie af Hides et al. fra 1996 (3) beskrives det hvordan mm. multifidus sørger for ⅔ af stivheden ved belastningssituationer i columna ved L4-L5. Den vigtigste funktion for mm. multifidus i lumbalcolumna, er at kontrollere lordosen ved at modvirke anteriort træk og komprimere de enkelte segmenter ved forskellige krav (29,35,38). I studiet af Hides et al. (3) undersøges m. multifidus evne til at restituere efter første episode af LRB. I studiet deltog 39 patienter med akut første episode af LRB. Patienterne blev delt op i kontrol- og interventionsgrupper. Der blev via 14

16 ultralydsscanner målt tværsnitsareal af m. multifidus på hvert segment. Interventionsgruppen udførte i forsøgsperioden stabilitetstræning. Resultatet af undersøgelsen viste, at m. multifidus ikke remitterer spontant, hverken umiddelbart efter LRB eller flere uger efter at smerterne er forsvundet og patienten har opnået habituelt funktionsniveau. Interventionsgruppens m. multifidus havde et signifikant større tværsnitsareal (p=0,0001). Dette studie belyser muligvis en af årsagerne til at LRB-patienter ofte oplever recidiv. Samlet ses det, at stabiliteten i lumbalcolumna afhænger af de tre undersystemers optimale samarbejde. Ved dysfunktion i et af systemerne vil de to andre altid være påvirkede (9,17,25,27). Selvom der er forskellige udlægninger i teorien om det muskulære arbejde, er der enighed om at det er grundlæggende for stabiliteten omkring lumbalcolumna. Instabilitet Panjabi deler instabilitet op i mekanisk og klinisk instabilitet. Mekanisk instabilitet er, når columna isoleret set ikke kan bære en byrde (17). Klinisk instabilitet er defineret som en signifikant forringelse af columnas stabiliserende systems evne til at opretholde de intervertebrale neutrale zoner indenfor de fysiologiske rammer. Dette under forudsætning af, at der ikke er neurologisk dysfunktion, større deformitet eller invaliderende smerte (9,26,31). 2 Der er uenighed om, hvorvidt instabilitet eller LRB opstår først. Panjabis (25) hypotese er, at der på grund af ændringer i den neuromuskulære kontrol, opstår nedsat kontrol af de segmentære bevægelser. Disse fører til gentagende mikrotraumer i det passive system, der vil komme til udtryk via smerte. Denne teori bakkes op af Cholewicki & McGill 1996 (24), der ellers lagde ud med en hypotese om, at det ville forholde sig omvendt. Studiets resultater bygger på en mekanisk stabilitetsmodel med data fra tre personer. McGill beskriver yderligere, hvordan gentagne belastninger op til et vævs tolerancegrænse, kan føre til skade (40). Hides et al. (3) fandt et mindsket tværsnitsareal i m. multifidus hos personer med LRB. Her blev det derimod foreslået, at dette var et resultat af smerte og/eller refleks-inhibering af 2 Frit oversat fra Panjabis engelske definition (31). 15

17 muskulaturen. I en opsummerende artikel af Richardson & Jull 1995 (41) beskrives det ligeledes, hvordan de stabiliserende muskler bliver påvirket af smerte og refleksinhibering associeret med LRB og skader i vævet. Panjabi udlægger i en artikel fra 1992 en hypotese om, at der ved dysfunktion i enten det passive, aktive eller neurale system, vil der kunne kompenseres i et vist omfang. Første og anden gang et undersystem bliver påvirket, kan der kompenseres uden alvorlige konsekvenser. Tredje gang bliver dysfunktionen for omfattende og det kan medføre LRB (25). Flere forfattere har fundet nedsat proprioception ved LRB. Mok et al. (42) og O Sullivan et al. (43) påviser i deres studier en tydelig ændret proprioception hos personer med LRB sammenlignet med personer uden. Mok et al. (42) har undersøgt proprioceptionen i den stående stilling, hvor testdeltagerne har fået udelukket høreog synssansen. De bliver herefter udsat for en ydre påvirkning. Det ses, at personer med LRB er langsommere til at reagere på belastningen og til at genfinde den posturale balance. O Sullivan et al. (43) tester proprioceptionen i den siddende stilling, hvor testdeltagerne har udelukket synssansen. Med fire sensorer måler de testdeltagernes evne til at genfinde neutralstilling i lumbalcolumna efter fuld fleksion. Her ses at personer med LRB genfinder neutralstillingen dårligere end kontrolgruppen. Comerford & Mottram (27) beskriver i en opsummerende artikel ligeledes sammenhængen mellem reduceret proprioceptivt input, ændret ST-rekruttering og udvikling af LRB. Normalt vil trunkusmuskulaturen have en grad af cokontraktion selv omkring en neutral ubelastet stilling i columna (27,28). Comerford & Mottram (27) beskriver i en artikel, at de mobiliserende muskler aktiveres først, når der er dysfunktion i den muskulære balance. Under normale omstændigheder vil det være de stabiliserende muskler, der aktiveres først. I et studie af Hodges & Richardson (44), som er af metodisk god kvalitet, underbygges denne teori. Resultaterne viser, at m. transversus abdominus kontraheres forsinket hos personer med LRB sammenlignet med personer uden LRB. Dette menes, at kunne resultere i instabilitet af lumbalcolumna. I studiet ses, at der også er forsinket kontraktion af andre stabiliserende muskler som m. 16

18 multifidus og mm. obliquus externus et internus, men disse resultater er varierende testpersonerne i mellem, og kan derfor ikke generaliseres (44). Et studie af Richardson & Jull viser ligeledes, at personer med rygsmerter har neuromuskulær dysfunktion og nedsat udholdenhed af ryg- og abdominale muskler (13). Sahrmann (38) beskriver optimal bevægestrategi ud fra den overbevisning, at holdningen og præcisionen i bevægelsen er det vigtigste udgangspunkt. Dysfunktion i den neuromuskulære balance ses ud fra principper om relativ bevægelighed. Der vil ifølge Sahrmann opstå mest bevægelighed der, hvor der er mindst modstand, det hun omtaler som relativ fleksibilitet. Som eksempel kan nævnes, hvis hasemuskulaturen er mere relativt spændt end de lumbale ekstensorer, vil bevægeligheden opstå som øget lumbal fleksion pga. det træk i pelvis, som lumbalmuskulaturen ikke kan holde imod. Ved denne form for kompensation kan der opstå overdrevne og ukontrollerede bevægelser i et led og dermed føre til retningsspecifik hypermobilitet og vævspatologi, da neutralstillingen holdes i kortere tid (27,38). Oftest vil dysfunktionen være retningsspecifikt, som hun beskriver i sine fem movement impairments syndromes. Disse klassificeres som lumbal ekstension, lumbal fleksion, lumbal rotation, lumbal rotation med fleksion og lumbal rotation med ekstension (38). Enoch (10), Enoch et al. (11) og Luomajoki et al. (12) har testet den neuromuskulære kontrol hos personer med og uden LRB med forskellige tests. Alle tre studier finder ændret neuromuskulær kontrol hos personer med LRB sammenlignet med personer uden. Der er således i flere studier og teorier påvist ændret neuromuskulær kontrol og proprioception hos personer med LRB. Hvordan, det kommer til udtryk, og hvorledes det opstår, er dog ikke entydigt beskrevet. 17

19 Neuromuskulære tests I det følgende afsnit beskrives forskellen mellem low load og high load belastning. Herefter beskrives de anvendte neuromuskulære tests og reliabiliteten og validiteten af disse. Ifølge Comerford og Gibbons (9), bliver ST-fibrene rekrutteret ved low load øvelser, der defineres som en kontraktion mindre end 25 % af MVC. ST-fibrene bliver aktiveret som de første muskelfibre. Disse har en lav kontraktionshastighed, er udholdende og arbejder hovedsagligt aerobt (45). FT-fibrene rekrutteres ved high load øvelser, der karakteriseres som mere end 40 % af MVC (9). FT-fibre har hurtig kontraktionshastighed. De arbejder anaerobt, er mindre udholdende, men udvikler stor kraft (45). Rekrutteringsrækkefølgen er ideelt set som i figur 3, hvor de lokale stabilisatorer aktiveres først ved low load påvirkning. Ved større ydre påvirkning rekrutteres de globale mobilisatorer. Ved dette rekrutteringsmønster stabiliseres lumbalcolumna optimalt (9,27). Figur 3. Muskelrekruttering ved low load/high load (9). I en artikel af Panjabi fra 2003 (17), uddifferentieres forskellen i stivhedsgrad af columna ved stigende belastning. Ved low load belastning er columna stadig fleksibel pga. aktiveringsgraden af muskulaturen, mens der ved high load sker større opspændingsgrad samt opspænding af flere muskler. Ved uventede belastninger, er der derfor større risiko for skade på columna ved low load end ved high load. Dog mener Brown & McGill (46), at stivhedsgraden i trunkus mindskes ved øget belastning. De har erfaret, at stivhedsgraden aftager ved % af MVC og dermed er højest ved lave belastninger. Dette er dog kun testet på fleksion og lateral fleksion. 18

20 Panjabi i 2003 (17) og Comerford i 2004 (47) hævder, at der kan være en forskel på evnen til at stabilisere ved low load og high load belastninger. Da hverdagen for de værnepligtige kræver stabilitet ved både high load og low load situationer, vil det være interessant i dette studie at undersøge deres evne til at stabilisere ved begge belastninger (Se afsnit om biomekanik side 24). Da de lokale muskler i lumbalcolumnas primære funktion er at kontrollere lordosen, er tests med fokus på at holde lumbalcolumna i neutral stilling interessant. Den neuromuskulære kontrol kan testes ved både low load og high load. Low load Der er til dette studie udvalgt tre diagnostiske low load tests til at afdække stabiliteten hos deltagerne, Sitting Knee Extension (SKE), Prone Knee Flexion (PKF) og Bent Knee Fall Out (BKFO). Testene afdækker de tre bevægeretninger fleksion, ekstension og rotation og er i udvalgt i samråd med Flemming Enoch. Inter-tester reliabiliteten af de tre low load tests er blevet undersøgt i et nyt studie af Enoch et al (11). Studiet inkluderer fire neuromuskulære low load tests og en high load test. Low load testene er Repositioning, Sitting Forward Lean, Sitting Knee Extension og Bent Knee Fall Out. High load testen er Leg Lowering. Ved alle testene vurderes inter-tester reliabiliteten at være god med en ICC på >0,93 som betegnes excellent. LOA 95 % varierer fra -0,44-0,35 cm. i de 4 low load tests. LOAintervallet er smalt og viser sikkerheden for, at resultatet næste gang målingen foretages, ligger indenfor intervallet (11,48). Enoch (10) har tidligere undersøgt inter- og intratester reliabilitet samt validitet i et lignende studie. Der blev deltagernes resultater dog baseret på en subjektiv vurdering af udførslen, hvorimod resultaterne i det nyeste studie bygger på samme objektive målemetoder, som er anvendt i dette studie (11). Enoch (10) vurderer, at specificiteten på testene er høj, da de kan skelne de raske fra de syge. I et casekontrol studie af Luomajoki et al. (12) undersøges den neuromuskulære kontrol af lumbalcolumna med seks tests på en stor gruppe mennesker med og uden LRB. Testene er: Waiters Bow, Pelvic Tilt, One Leg Stance, Sitting Knee Extension, Quadruped Position og Prone Lying Active Knee Flexion. Gennemsnittet af antal positive tests er sammenlignet mellem grupperne. Studiet viser, at deltagere med 19

21 LRB har 2,21 (95 % CI 1,94-2,48) positive tests ud af 6 og at deltagerne uden LRB har 0,75 (95 % CI 0,55-0,95) positive tests. En vigtig fejlkilde i studiet er, at testerne ikke er blindet for, hvilken kategori deltagerne tilhører. Ud af de seks tests i Loumajoki et al. s studie, anvendes to af dem i dette studie. Det har ikke været muligt for forfatterne, at finde yderligere viden om reliabilitet og validitet for de anvendte tests, hvilket kunne tyde på, at der mangler yderligere forskning på området. High load Det følgende afsnit vil omhandle måleredskabet PBU, som anvendes ved high load øvelsen Leg Lowering (LL) i dette studie. Tidligere blev m. transversus abdominis aktivitet hovedsageligt målt med EMG eller ultralydsbilleder. Men grundet store udgifter ved disse målinger, blev brugen af metoderne begrænset i den kliniske praksis (13). Et alternativ til målingerne fås via en indirekte måling af m. transversus abdominis aktivitet med PBU (49,50). I et studie af Storheim et al. (51) anbefales brugen af biofeedback som et nyttigt værktøj i den motoriske læringsproces. PBU en kan derfor være et godt redskab for fysioterapeuter, til instruktion i kropsbevidsthed og korrekt kontraktion af m. transversus abdominis. Funktionen af PBU er simpel. Ved brug af apparatet, pustes luftpuden op på et ønsket mmhg-niveau. Alt efter om der ydes modstand mod puden eller ej, øges eller mindskes trykket. På denne måde kan forandringer måles kvantitativt. PBU bruges til stabilitetsøvelser og testning af muskler flere steder på kroppen (50). De fleste studier anvender PBU en ved en abdominal drawing in -manøvre med patienten lejret fremliggende (13,49,51). Ved manøvren måles patientens evne til at bruge de korrekte muskler, som i dette tilfælde hovedsagligt er m. transversus abdominis. Derved opnås stabilitet i lumbal columna (50). 20

22 Cairns et al. (13) påpeger, at det ultimative mål må være en normal og automatisk funktion af det stabiliserende system. En isometrisk kontraktion som abdominal drawing in, vil derfor ikke, efter deres mening, være en passende måde at måle den funktionelle stabilitet i m. transversus abdominis. Dog mener Cairns et al, at PBU giver en billig og valid målemetode i forhold til den lumbale stabilitet. Ligeledes kan abdominal drawing in anvendes til at identificere personer med lumbale symptomer. Dog er specificiteten ikke høj, når der skal identificeres personer uden lumbale symptomer (13). Se klassificering af LRB på side 34. Da PBU i de tidligere omtalte studier (13,49,51) anvendes med en lav isometrisk belastning, er det af forfatterne vurderet til en low load test. I samarbejde med Flemming Enoch, blev det i dette studie besluttet, at PBU-målinger skulle anvendes ved modificeret Leg Lowering test, der udføres rygliggende og betegnes som en high load test. Denne test er modificeret af Enoch et al. (11) ud fra Sahrmanns principper (52). I et studie af Krause et al. (53) beskrives den oprindelige Double Leg Lowering test, som udføres med fuldt ekstenderede knæ. Denne test blev vurderet som for højt niveau til deltagerne i dette studie, og testen er derfor blevet anvendt som hos Enoch et al. (11). I studiet af Enoch et al. (11), findes reliabiliteten for leg lowering god med en LOA på -3 til 3 mmhg. Korrelationskoefficienten for testen lå over 0,90 hvilket betegnes som excellent reliabilitet. Det har ikke været muligt for forfatterne at finde yderligere reliabilitet og validitet for testen. 21

23 Muskeludholdenhed Følgende afsnit omhandler teoretisk gennemgang af muskeludholdenhed, og hvorfor dette er anvendt i screeningen af de værnepligtige. Studier viser, at personer med LRB ofte har ændret muskeludholdenhed og muskelstyrke i lumbal columna (18,19). Hypotesen er, at dette skyldes manglende aktivering og dekonditionering af muskulaturen pga. smerte (18,20). Hvilke muskler, der dekonditioneres og udtrættes først, er imidlertid ikke undersøgt (19). I et studie fra 1991 har Biedermann et al. (54) observeret en gruppe med LRB. De som i forbindelse med LRB har fået nedsat fysisk og social aktivitet, viser sig at have reduceret mængden af type 1 muskelfibre til fordel for type 2 fibre. Dette resulterer i, at musklen kan kontrahere sig hurtigt, men ikke har udholdenhed til at arbejde under små korrektioner i hverdagsaktiviteter. I et studie af Elfving et al. (18) nævnes det derimod, at det er mængden af type 2 fibre, der atrofieres hos LRB gruppen. Dette vil resultere i, at musklen vil være mere udholdende, men have nedsat evne til at udvikle stor kraft hurtigt. Lumbalcolumna vil i dette tilfælde ikke være i stand til at modstå pludselige udefrakommende påvirkninger. I et systematisk review af Demoulin et al.(26) beskrives, hvordan forskellige studier af personer med LRB viser atrofi af type 2 fibre, men også omdannelse af type 1 fibre til type 2 fibre. Altså er der ikke enighed om hvilke fysiologiske ændringer, der ses i muskulaturen hos personer med LRB. Flere studier tester den lumbale muskeludholdenhed med isometriske tests (18,20), og siger dermed ikke noget om den dynamiske udholdenhed. Flere foregående studier synes at vise, at der er hurtigere udtrætning af den lumbale muskulatur hos mennesker med LRB, men både Sung et al. (19) og Elfving et al. (18) viser i deres studier, at der er mindre udtrætning i den lumbale muskulatur hos gruppen med LRB end hos kontrolgruppen. Elfving et al. (18) mener, at der sker en dekonditionering og antallet af type 2 fibre mindskes. Dermed er det type 1fibre, der primært arbejder, hvilket resulterer i den større muskeludholdenhed lumbalt for personerne med LRB. Som før nævnt er der ikke enighed i litteraturen om dette fænomen. Elfving et al. (18) starter med at udregne 80 % af MVC, og det kan tænkes at deltagere med LRB måske ikke har ydet så meget, som de kunne, og derfor ikke 22

24 bliver udtrættet. Studie af Elfving et al. (18) viser at jo større MVC, jo hurtigere udtrætning. Sung et al. (19) anvender den modificerede Soerensens test, der udføres isometrisk. De mener, at der er en større momentarm for den lumbale del af m. erector spinae end for den thorakale del. Dette menes at give en mekanisk fordel for den lumbale del af m. erector spinae, og dermed forårsage mindre udtrætning lumbalt trods LRB. McGill (35) beskriver derimod, at den thorakale del af m. erector spinae har en større fordel ved ekstension af lumbalcolumna, da senerne hæfter hhv. på os sacrum og de nederste thorakale hvirvler. I et mindre studie udarbejdet af Talebian et al. (20) ses ved dynamiske kontraktioner en lavere medianfrekvens hos testpersoner med LRB end hos kontrolgruppen. Dette som udtryk for mindre aktivitet i musklerne m. multifidus m. longissimus og m. obliquus externus. Det findes dog, at begge gruppers medianfrekvens falder ved udtrætning. Der er dermed ikke større udtrætning hos LRB-gruppen kun mindre muskelaktivitet. Velvidende at de lokale stabilisatorer har minimal forkortelse under kontraktion (27) og derfor arbejder mest isometrisk, testes de værnepligtiges dynamiske muskeludholdenhed. Med tanke på de værnepligtiges arbejdsopgaver, som bærer præg af dynamiske udfoldelser, vil det være relevant at undersøge sammenhængen mellem den dynamiske muskeludholdenhed og LRB. De lokale stabilisatorer må nødvendigvis stadig arbejde isometrisk for at stabilisere omkring columna under dynamiske bevægelser, og vil derfor stadig være en faktor. Derudover var der for forfatterne ikke et EMG-måleapparat til rådighed. I stedet er antal repetitioner brugt i dette studie som udtryk for muskeludholdenhed. 23

25 Biomekanik i ryggen, løft og bæring I følgende afsnit vil, de belastninger de værnepligtige oplever dagligt, blive analyseret i forhold til biomekaniske principper. Alle oplysninger om de værnepligtiges udrustning og oppakning er indhentet igennem Sergent 3 Nicolai Larsen fra Antvorskov Kaserne (16). Hos en person med normale proportioner vil det suprapelvine tyngdepunkt falde lidt foran de lumbale hvirvler. Rygmuskulaturen skal, for at opretholde momentligevægten med tyngdekraftens træk i det suprapelvine legeme, trække med en kraft, der svarer til vægten af det suprapelvine legeme. Columna påvirkes altså anteriort af tyngdekraftens træk og posteriort af rygmuskulaturen (55). Summen af disse to kræfter er lig kompressionskraften på discus. Ved løft af en byrde vil kompressionskraften på discus øges betydeligt (55). Vægten på de værnepligtiges rygsæk progredieres under værnepligten fra 5-25 kg. For det meste vejer den 10 kg og bæres to-tre gange om ugen. Basisuniform, der består af hjelm, bælte med ammunition og gevær, vejer gennemsnitlig kg og bæres tre dage om ugen. Basisuniform og rygsæk vil i alt veje mellem kg. Ved bæring af oppakningen vil rygmuskulaturen skulle trække med en kraft, der både modvirker vægten af det suprapelvine legeme og vægten af oppakningen. Der vil dermed være en stor kompressionskraft på discus hos de værnepligtige, hvilket vil sætte større krav til den omkringliggende muskulatur (28,55). Geværet alene vejer 4,3 kg og bliver typisk båret asymmetrisk over en skulder eller lateralt for midtlinjen. Biomekanisk spiller det en rolle at en byrde løftes symmetrisk med begge arme ud for kroppens midtlinje eller om den løftes asymmetrisk, dvs. med kun en arm eller hvis byrden i en fase af løftet er lateralt for kroppens midtlinje. Det menes, at asymmetriske løft øger risikoen for at udvikle lændesmerter. Det er især lumbalcolumna der påvirkes, da både kompressions-, rotations- og forskydningskræfter har øgede værdier ved asymmetriske arbejdsstillinger (55). 3 Sergent er en 26 mdrs. overbygning hvor man efterfølgende bliver mellemleder eller specialist. Leder en gruppe på 8-10 soldater og er deres nærmeste fører og vejleder (57). 24

26 Ud fra ovenstående kan det konkluderes, at der stilles store krav til de værnepligtiges muskelarbejde omkring lumbalcolumna. Oppakningen er tung og øger kompressionskraften på discus betydeligt. Derudover vil geværet oftest blive båret asymmetrisk og dermed stille større krav til stabiliteten omkring columna. Samtidig med bæring af oppakning skal de værnepligtige kunne bevæge sig, gå og løbe, hvilket vil øge belastningen af lumbalcolumna yderligere (56). Udover dette vil der ved lastbilkørsel være rystelser og stød, som påvirker lumbalcolumna med yderligere kompression på discus. Biomekanisk analyse af anvendte tests Følgende afsnit vil beskrive biomekanikken i de valgte tests samt det primære muskelarbejde med betydning for stabiliteten af lumbalcolumna. Afsnittet vil bygge på Sahrmanns og McGills beskrivelser af muskelfunktion, basis anatomisk viden og forfatternes logiske ræsonnering. Sitting Knee Extension (SKE) Udgangsstillingen i denne test er siddende på briksen med fødderne frit fra underlaget. Med lumbalcolumna i neutralstilling skal knæene ekstenderes til afmærkningen. Bevægeudslaget i lumbalcolumna og pelvis noteres. Se testprotokol for yderligere beskrivelse bilag 1. I denne test ses, i hvor høj grad deltageren er i stand til at stabilisere lumbalcolumna imod fleksionsretningen. Ved den siddende stilling bliver pelvis posteriort tiltet sammenlignet med den stående stilling. Med et posteriort tiltet pelvis vil lumbalcolumna få en mere affladet lordose. Dermed er der større kompression på de lumbale disci end ved den stående stilling (38). Kompressionen aftager, hvis lumbalcolumna vender tilbage til neutralstilling ved lordosering (38). For at undgå fleksion i lumbalcolumna skal m. longissimus og m. iliocostalis arbejde isometrisk. Den lumbale del af disse muskler skaber en posterior forskydningskraft, der modvirker et eventuelt træk fra m. psoas major, og trækker pelvis i et anteriort tilt, der modvirker trækket fra hasemuskulaturen (38). Mm. multifidus arbejder eksentrisk imod fleksion i lumbalcolumna (38), men vil med den meget lille momentarm primært have en stabiliserende og korrigerende rolle (35,58). 25

27 For at minimere indflydelse fra hasemuskulaturen testes først den passive ekstension i knæet med pelvis fikseret. Ved udførelse af testen er det dermed kun ekstension af knæet indenfor den frie bevægelighed. Prone Knee Flexion (PKF) Udgangsstillingen i denne test er fremliggende på briksen med armene ned langs siden. Med lumbalcolumna i neutralstilling skal knæene flekteres til afmærkningen. Bevægeudslaget i lumbalcolumna og pelvis noteres. Se testprotokol for yderligere beskrivelse bilag 1. I denne test ses, i hvor høj grad deltageren er i stand til at stabilisere lumbalcolumna imod ekstensionsretningen. Stabiliteten i denne stilling kræver, at pelvis forbliver i den neutrale udgangsstilling og bliver ikke yderligere anteriort tiltet. Dette kræver især aktivering af mm. obliquus interneus og externus (38), der vil trække mod et posteriort tilt i pelvis. M. transversus abdominis vil via hæftet på fascia thoracolumbalis være med til at stabilisere lumbalcolumna imod ekstension (59). Hvis de abdominale muskler er mere relativt fleksible end m. rectus femoris eller de lumbale ekstensorer, vil lumbalcolumna ekstendere (38). For at minimere indflydelse fra m. rectus femoris, testes først den passive fleksion i knæet med pelvis fikseret. Ved udførelse af testen er det dermed kun fleksion af knæet indenfor den frie bevægelighed. Bent Knee Fall Out (BKFO) Udgangsstillingen i denne test er rygliggende på briksen med højre knæ flekteret 90 og foden i underlaget. Med lumbalcolumna i neutralstilling skal hoften abduceres og roteres til knæet rammer afmærkningen ved 45. Bevægeudslaget i lumbalcolumna og pelvis noteres. Se testprotokol for yderligere beskrivelse bilag 1. I denne test ses, i hvor høj grad deltageren kan stabilisere lumbalcolumna imod rotation. Det er især mm. obliquus internus og externus, der stabiliserer mod rotation ved kontralateral kontraktion (38). M. transversus abdominis er en vigtig stabilisator ved bevægelse af ekstremiteterne, og aktiveres som den første af de abdominale muskler for at stabilisere trunkus (38, 44). Dysfunktion i den neuromuskulære kontrol ved rotation ses fx hvis m. rectus abdominis er dominant i forhold til mm. 26

28 obliquus externus og internus (38). For at minimere indflydelse fra adduktor muskulaturen er den passive bevægelighed med pelvis fikseret testet inden udførelse af testen. Leg lowering (LL) Udgangsstillingen i denne test er rygliggende på briksen med armene ned langs siden og hofte flekteret 90 og knæ i fuld fleksion. Med PBU placeret under lumbalcolumna med nederste kant af luftpuden på spina iliaca posterior superior. Trykket skal holdes over 40 mmhg under udførelsen af testen. Trykket i mmhg noteres. Se testprotokol for yderligere beskrivelse bilag 1. I denne test ses, i hvor høj grad deltageren kan stabilisere lumbalcolumna ved high load belastning imod ekstensionsretningen. For at kunne stabilisere i denne stilling kræver det, at de abdominale muskler kan modvirke den anteriore forskydningskraft, m. psoas major tilfører ved aktivering (38). Ydermere skal mm. obliquus internus og externus samt m. transversus abdominis modvirke ekstension i lumbalcolumna og anterior tilt i pelvis (38,59). For at minimere aktiveringen af m. rectus abdominus instrueres deltageren i ikke at løfte hovedet under udførelsen. Dynamisk muskeludholdenhed Udgangsstillingen i denne test er stående i rygtræningsmaskinen. Med columna så ret som muligt flekteres og ekstenderes lumbalcolumna og hofte. Antal af repetitioner noteres. Se testprotokol for yderligere beskrivelse bilag 1. Ved denne test kommer deltagerens muskeludholdenhed til udtryk. For at begrænse den segmentære bevægelse og muskulære aktivitet til den lumbale del af columna, laves øvelsen med ret ryg i hele bevægebanen. Dog mener McGill (35), at den thorakale del af m. longissimus og m. iliocostalis har en biomekanisk fordel ved at have en længere momentarm over lumbalcolumna i forhold til den lumbale del. Det er ikke til at undgå aktivitet i glutealmuskulaturen og hasemuskulaturen, da denne test er designet således, at deltageren skal ekstendere i hoften for at nå yderstillingen. 27