Borderline. Seminarer.dk, Sebastian Simonsen, Psykolog Psykiatrisk Klinik, Roskilde

Transkript

1 Borderline Seminarer.dk, 2011 Sebastian Simonsen, Psykolog Psykiatrisk Klinik, Roskilde

2 Formiddag Borderline diagnosen Personlighedsteori Mentalisering som behandlingstilgang

3 Borderline: hvad taler vi om? 1) En voksenpsykiatrisk diagnose En sæt af kriterier til at identificere personer ICD-10 & DSM.IV 2) Et mellemområde mellem psykose og neurose (Kraepelin, Kernberg) En psykisk organisering af personligheden.

4 Kriterier

5 Klynger

6 Forekomst

7 Borderline

8 Viden om Borderline Genetiske forhold (50-60%) har betydning Biologien Tidlige relationer har betydning Tilknytningsteori Hyppige i behandlingssystemer Mindre stabile end tidligere antaget Stor heterogenitet (mange grader) og høj comorbiditet Høj selvmordsrate i kliniske populationer(8-10%). (60-70% med forsøg). Evidensbaseret behandling

9 Zanarini et al., 2010 (AJP) (N = 290 BPD) Remission: ikke længere lever op til diag. Krit i 2 år. Fastholdt remission: 4 år Recovery: Remission i 2 år samt god social og beskæftigelsesmæssig funktion = GAF = >61 (min 1 ven eller partner, fuldtids arbejde eller skole på kompetent vis).

10 BPD model Usikker Tilknytning Biologi - Problemer med følelsesregulering. - Problemer med at forholde sig til selv og andre. - Impulsivitet

11 Biologisk påvirkning Forstyrrelser i serotoninerg funktion (stemningsleje og impulsivitet). reduceret aktivitet = sårbarhed for selvskade og impulsivitet Forbindelserne mellem limbiske system og frontale og præfrontale strukturer (Anterior cingulate gyrus og orbitale frontal cortex) Vurdering (ansigtsemotion) og nedregulering af emotion (projektiv identifikation) Forandringer i Amygdale (hyperaktivitet og vagtsomhed) HPA aksen (Hypothalamus, Hypofyse, binyrebark) Forandringer i Hippocampus Stress og traume = Forhøjede glucocorticoidniveau = problemer med at danne og genfinde deklarativ erindring + reduceret volume. Hypotese: (dopaminerg funktion) Beløning ved aktivering af gamle relationer Kærlighed gør blind (mentalisering og forelskelse er til dels gensidigt udelukkende)

12 Tilknytningsteori

13

14 Daisy Diamond

15 Ray

16 Tilknytning hos forældre (AAI) Tilknytningsstil hos barn (1-2 år) Problemer Personlighedstræk (eller kriterier) Personligheds forstyrrelse Sikker Sammenhæng (r=.47) Sikker Reagere, bremser udforskning, søger trøst og viser gensynsglæde (Fem faktor model) Vanskeligheder med at beskrive følelser Sammenhæng (r =.45) Usikker-afvisende Ingen reaktion, udforsker videre men afviser ved genforening Følelsesmæssigt isolerede, fjendtlige, lavere fantasiniveau (hos børn) Afvisende, ufølsomhed, narcissistisk, tvangspræget, hæmmethed og intimitetsproblemer Antisocial Narcissistisk Skizoid Paranoid Tvangspræg Borderline Overoptaget af egne følelser, svingende kontakt. Sammenhæng (r =.42) Usikker-ambivalent Begrænset udforskning inden, intens reaktion, søger men er utrøstelig Anspændte, impulsive, høj frustration, passive, hjælpeløse Underkastelse, identitetsproblemer, ustabile, ængstelige mm. Borderline Dependent histrionisk Modsatrettede signaler & ubearbejdede traumer Usikker des-organiseret Ingen entydig strategi Adfærds-forstyrrelser Selvskade og adfærdsproblemer Borderline Antissociale

17 Tilknytning & Mentalisering Gennem tilknytningsrelationer lærer barnet at regulere følelser, opmærksomhed og kompetent social handling. Tilknytningsfiguren fremmer dette ved at kunne mentalisere sit barn Mentalisere: at have sind på sinde Evnen til at forstå sig selv og andre på baggrund af mentale tilstande (følelser, tanker, motiver og ønsker). Evnen til at mentalisere er forstyrret ved borderline og forstyrres ofte hos dem, som behandler dem. Ved at fremme mentaliseringsprocessen reduceres BPD symptomerne og anden patologi.

18 Eksempler på Mentalisering Hvorfor har jeg det sådan her? Hvad kunne det hænge sammen med? Hvorfor gør hun som hun gør? Hvordan oplevede han mon situationen? Hvad gør det ved dig, når jeg siger sådan?

19 DSM-5/ICD-11 Personlighedsfunktion Grader af personlighedsforstyrrelser Forsøg på at beskrive personlighedsfunktion på et kontinuum fra ingen til svær patologi: Følgende komponenter: Selv: identitet og selv-rettethed Interpersonelt: empati og intimitet

20 Ingen personlighedsforstyrrelse, i uddrag Selv Identitet: vedvarende kontinuitetsfølelse. Selvfølelse kompromitteres ikke i relationer. Relativ konsistent og selvreguleret selvværd. I stand til at opleve, tolerere og regulere hele følelsesspektrum. Selv-rettethed: Realistisk vurdering af egen formåen og sætte mål på baggrund af. Har en effektiv adfærd og opnår tilfredshed i en række livsarenaer. Kan reflektere og bruge dette konstruktivt.

21 Ingen personlighedsforstyrrelse, i uddrag Interpersonelt Empati: Evner en relativ præcis forståelse af andres oplevelser i de fleste situationer. Forstår og værsætter andres perspektiver, selv ved uenighed. Er bevidst om effekten af egne handlinger på andre. Intimitet: Har et ønske om at engagere sig i flere tætte og gensidige relationer. Fleksibel respons på andres ideer, følelser og adfærd. Ønske om samarbejde og alles bedste

22 Mildere personlighedsforstyrrelse, i uddrag Selv Identitet: intakt fornemmelse af et unikt selv baseret på personlig historie. Svækket effektivitet og klarhed af interpersonelle grænser, når der er stærke emotioner og indre konflikt. Selvvurderingen kan være overdrevet kritisk eller utilstrækkelig. Følelser kan være hæmmede eller begrænsede i art. Selv-rettethed: Mål-orienteret men ikke fuldt udviklet. Kan have urealistiske eller upassende personlige standarder, som er begræsende. Kan reflektere men kan have vanskeligheder ved at integrere indre informationer (overbetoner fx følelser)

23 Mildere personlighedsforstyrrelse, i uddrag Interpersonelt Empati: Kompromitteret i evnen til at værdsætte eller forstå andres erfaringer og perspektiver. Kan være vanskeligheder med at bevidstheden om effekten af egen adfærd i forhold til andre. Intimitet: Kapcitet og ønske om gensidige relationer, men ofte hæmmet. Evnen til samarbejde kan være begrænset af urealistiske standarder og evnen til at værdsætte andres perspektiv kan også være en begrænsning.

24 Moderat personlighedsforstyrrelse, i uddrag Selv Identitet: Overdreven anden-dependent identitets definition. Problemer med grænser. Mindre differentieret fornemmelse af unikhed. Inkonsistens i personlige historie. Skrøbelig selvværd baseret på ekstern vurdering og overdrevent behov for accept og beundring. Følelsesmæssig regulering er for tæt knyttet til specifikke andre eller succes. Trusler mod selvværd kan fører til stærke følelser som raseri og skam. Selv-rettethed: Mål knyttet til ekstern accept og mangler derfor kohærens og stabilitet. Personlige standarder urealistisk høje eller lave. Mangler i autencitet og i evnen til selvreflektion.

25 Moderat personlighedsforstyrrelse, i uddrag Interpersonelt: Empati: kompromitteret evne til at forstå alternative perspektiver. Hyper-attuned på andres på andres oplevelser men hovedsagelig i det omfang de opfatter det handler om dem. Manglende bevidsthed om hvordan de reelt påvirker andre. Intimitet: Kapacitet og ønske om tætte relationer men forbindelser kan være overfladiske. Uudviklet evne til at respondere på andres behov men kan omvendt have forventning om at blive magisk forstået pefekt selv. Manglende gensidighed og fokus på egen vinding.

26 Seriøs grad af personlighedsforstyrrelse, i uddrag Selv: Fornemmelse af personligt selv er dysreguleret (forvirring og manglende kontinuitet i personlig historie). Mangelfuld fornemmelse af handlende, autonomt selv (ofte tomhed). Dårlige grænser nogle gange med overidentifikation og andre gange overbetoning af uafhængighed. Skrøbeligt selvbillede som let påvirkes og mangler sammenhæng. Selvvurderingen er unuanceret og følelser kan være ustabile eller kronisk håbløshed.

27 Seriøs grad af personlighedsforstyrrelse, i uddrag Selv Selv-rettethed: Vanskeligt ved at etablere eller opnå personlige mål. Indre standarder er for adfærd er uklare og modsætningsfyldte. Livet opleves meningsløst eller farligt. Kompromitteret evne til at reflektere og forstå egne mentale processer.

28 Seriøs grad af personlighedsforstyrrelse, i uddrag Interpersonelt Empati: betydelige begrænsninger i evnen til at se den andens perspektiv opfatter delaspekter. Sårbarhed og destruktive motiver tilskrives ofte andre. Andres perspektiver er truende.forvirring eller manglende bevidshed om social kausalitet. Intimitet: Baseret på stærk tro om et absolut behov for andre og/eller ustabilitet, svigt og misbrug. Følelser vedr. intimitet er ustabile ofte svingende mellem frygt/afvisning og desperat behov for forbundethed. Andre opfattes efter hvordan de påvirker selvet (pos./neg.). Den mangelfulde mentalisering af andre gør det ofte vanskeligt at samarbejde.

29 Ekstrem personlighedsforstyrrelse, i uddrag Selv Identitet: Stort set fraværende fornemmelse af personlig historie og handlende selv eller organisereret omkring en opfattelse af sig selv som forfulgt. Flydende grænser og forvrænget selvvurdering.had og aggression er ofte dominerende. Disse benægtes og projiceres. Selv-rettethed: Mangelfuld differentiering mellem tanker og handlinger. Målsætningsevnen massivt svækket og fravær af indre standarder. Genuine tilfredsstillelse er stort set fraværende og evnen til selvreflektion massivt forstyrret.

30 Ekstrem personlighedsforstyrrelse, i uddrag Interpersonelt: Empati: udtalte mangler i evnen til at tage den andens perspektiv. Opmærksomhed er hyperårvågen og fokuseret på sikkerhed og primitiv behovstilfredstillelse. Socialt samspil er forvirrende. Intimitet: Ønsket om tilknytning er begrænset på grund af manglende interesse (seeking systemet) og/eller forventning om smerte. Forbindelser til andre er distancerede, disorganiserede eller nagative. Relationer opfattes udfra magt og betragtes primært udfra om de giver støtte eller forårsager smerte. Relationer er ikke gensidige men handler primært om basal behovstilfredsstillelse (sikkerhed og trøst)

31 Tilbage til Mentalisering! Før mentalisering Ekvivalensmodus (1-2 år) = indre er lig det ydre Som om-modus (3-4 år)= ydre og indre har intet til fælles Ekvivalens modus og som-om modus integreres i mentalisering i 4-5 års alderen og er grundlaget for det sproglige/refleksive selv. Teleologisk modus (9 måneder-)= kun handlinger er virkelige Ikke-mentalisering. Følelser er funktionelle signaler (Kæmp, flygt, kom!). du ønsker at skade mig, for jeg har det jo dårligt

32 Ekvivalens modus Den indre følelse/tanke er totalt styrende for Oplevelsen: Jeg føler mig dum = jeg er dum Jeg tror han er vred på mig = jeg ved han er vred på mig Oplevelser af intens emotionalitet uden repræsentation ingen afstand: Rædsel At gå i stykker Raseri Konsekvens: Uhensigtsmæssig handling: fx selvskade Kan ikke tage et andet perspektiv Glider over i uvirkelighedsoplevelse/dissociation

33 Som om-modus Manglende forankring i det subjektive, særligt egne følelser. Jeg har det fint Det er hans egen skyld han fik en på hoved. Han kunne bare have ladet være med at kigge sådan på mig Jeg er tom Konsekvenser: Meningsløshed Manglende konsekvens af ordene Vold og ødelæggelse (antisociale) 2-3 års alderen barnet har forestillingslege, men de ved ikke at de bare lader som om (forstyrres ved udfordring)

34 Teleologisk modus Personen forstår handlinger (andres/egne) ud fra deres resultat/fysiske konsekvens og ikke ud fra indre tilstande: Hvis du ikke går med mig, kan du ikke lide mig Han kom for sent, han vil mig ikke Jeg fik det dårligt, jeg måtte flygte/kæmpe Konsekvenser: Fastholder personen i handlingsmodus Unødvendig flugt/kamp og misforståelser Manglende udholdenhed og retning (udskyde behov)

35 Dårlig mentalisering, generelt Overdrevet fokus på ydre faktorer ( det er kommunens skyld, at jeg har det som jeg har det ). Overdrevet fokus på etiketter ( det er også fordi jeg er så dum og doven,.. det er min borderline,) Alt for mange eller alt for få detaljer Fornægtelse af at man selv er involveret i problemet (dømmesyge og bebrejdelser) (det er hendes skyld, jeg er da ligeglad) Absolut vished mht. andres tanker og følelser ( jeg ved bare, at han hader mig ) Fravær af nysgerrighed på selv og andre det er altid/aldrig sådan, det er kun på den måde

36 Interventionsspektrum - Mentalisering + + Emotionel intensitet - Niveau 0: Tilgodese relationelt behov, Tilpasse omgivelser. sætte plaster på. Niveau 1: Støttende & Empatisk Niveau 2: Afklare og elaborere følelser Niveau 3: Basal mentalisering Niveau 4: Tolkende mentalisering Niveau 5: Mentalisering af overføring

37 MBT er procesorienteret! MBT er ikke: Fokuseret på indsigt/indhold Fokuseret på barndommen Fokuseret på emotionelt korrektive oplevelser MBT er: At skabe en optimal relation til at udvikle en færdighed Fokuseret på en ikke-vidende holdning

38 Basal MBT teknik Støttende, engageret og empatisk: At have sind på sinde: non-verbale signaler, Jeg har tænkt på dig, jeg kan huske da, øv var!, hvor hyggeligt! Udforskning, nysgerrighed & ikke-vidende holdning:af mentale tilstande hos selv og andre (udvide modellen af sindet) Hvad tror du fik hende til at sige sådan?, hvorfor mon han sagde det? Kan der være andre grunde til.? Hvad skete der (scenen, plottet), hvad tror du det handlede om (aktørerne og deres indre)?

39 Basal MBT teknik Regulering af spændningsniveau Høj affekt = empati, spejling (op/ned i interventionsspektrum afhængig af virkning). Smede mens jernet er lunt Jeg kan se det her er rigtig svært. Det er et sårbart område. Hvordan går det med dig? Er det stadig slemt? Det er svært det her. Jeg ved ikke helt hvad der er sket. Vil du lige forsøge at komme lidt til hægterne inde vi prøver at forstå det. Lavt spændningsniveau: er der nogle følelser i det vi snakker om nu, tidligere virkede du meget engageret. Nu er det som om noget af det er væk. Jeg er usikker på hvor vigtigt det er for dig at vi snakker om det her

40 Emotionsidentifikation Tristhed (træthed) Øjenlåg er tunge Men ikke: - Løftet indre øjenbryn -Nedadgående mundvige - hævede kinder

41 Emotionsidentifikation Frygt (overraskelse) Hævede øjenlåg Men ikke: -Løftede øjenbryn -Åben eller horisontal mund

42 Emotionsidentifikation Kontrolleret vrede/irrritation (vanskeligheder med at fokusere) Sammenknebne øjenlåg Men ikke: -Nedadgående øjenbryn -Sammenpressede læber -Fremskudt kæbe

43 Basal MBT teknik Udfordre uberettigede opfattelser Sort & hvid tænkning, urealistiske årsagssammenhænge. Du omtalte dig selv som dum. Hvad mener du egentlig med det?, Du sagde alle pædagoger er dumme. Jeg er lidt usikker på hvordan jeg skal forstå det. Er det bare noget du siger, er det fordi du er vred over noget eller mener du det virkelig? Du siger din mor altid er sød. Kan du sige noget mere og måske give nogle eksempler, så jeg bedre forstår det. Tjek egen forståelse og korrigere misforståelser Lad mig lige tjeke, at jeg har forstået dig rigtig.. Ja, det lyder som om at jeg har misforstået det. Det var godt du sagde det..

44 Basal MBT teknik Håndtere som-om modus Jeg ved ikke helt hvad du mener med energibølger. Kunne du forklare det med et eksempel? De sidste 10 minutter er det som om vi er hoppet lidt rundt, uden vi rigtig er blevet enageret i noget. Oplever du det også sådan? Det alligevel utrolig! Er der slet ikke noget du ved om det her? Eller er du virkelig ligeglad med alting. Sådan har jeg aldrig prøvet at have det. Hvordan er det? Håndtere ekvivalens modus Kongruent og markeret spejling Du siger ingen kan lide dig. Det lyder ikke rart. Hvad bygger du det på?

45 Basal MBT teknik Anerkende positiv mentalisering Sagen ikke manden! Det virkede virkeligt som om det lykkedes dig at holde hovedet koldt i en svær situation. Den måde du forklare det på nu, gør at jeg meget bedre forstår dig. Stop og spol tilbage Når det går for stærkt eller mentaliseringen bryder sammen. stop lige nu går det lidt for stærkt, Nu er jeg ikke med længere Kan vi lige spole lidt længere tilbage. Hvordan havde du det inden du kom på arbejde

46 Opsamling Borderline er hyppigt i Behandlings-mæssige sammenhænge. Findes i varierende grader. Der findes en en del viden omkring både biologiske og sociale forhold men intet som er specifikt for Borderline. Der findes effektiv behandling, som reducerer symptomerne. I arbejdet med borderline personer er det især vigtigt at være meget opmærksom på den følelsesmæssige temperatur og på graden af mentalisering hos både sig selv og den anden.

47 Tak for opmærksomheden Slides på Kurser og andet: Verdenskongrens i Købehavn i 2013 (isspd) (Nea BPD):