Fald i Neurologisk Perspektiv. Per Sidenius, Neurologisk afdeling, AUH

Transkript

1 Fald i Neurologisk Perspektiv Per Sidenius, Neurologisk afdeling, AUH

2 Fald Fald Drop Attacks Manglende evne til at blive stående i forbindelse med postural udfordring Anfald Pludseligt indsættende og forbigående symptomer Pludseligt fald uden varsel med eller uden bevidsthedstab. eller Pludseligt tab af postural tonus og fald uden bevidtshedstab

3 Fald: Anamnestiske oplysninger Under hvilke omstændigheder: Situation? Omgivelser? Er det sket tidligere? Bevidsthedstab Hvor længe? Forudgående svimmelhed eller hjertebanken? Kendt epilepsi, kraftig reaktion på overraskelse, fald udløst af pludselige følelsesudbrud (glæde, latter)? Dagsøvnighed? Vaskulære risikofaktorer eller tidligere TCI? Føletab, kraftnedsættelse i arme og ben, stivhed? Synsnedsættelse, høretab, svimmelhedsanfald, tinnitus?

4 Fald: Objektive undersøgelse Motoriske eller sensoriske udfald i underekstremiteterne Rigiditet Tremor Abnormiteter af øjenbevægelser Ataksi Spasticitet (kraftnedsættelse) Kognitive forstyrrelser Normal undersøgelse: Evt. MR-C: midtlinjetumorer og bagre malformationer Øvrige undersøgelser: Hjerte, autonome, polysomnografi. Hyppige nærfald uden skader: Psykogent?

5 Drop Attacks Med tab af bevidsthed Synkope Svigtende cerebral blodtilstrømning med deraf følgende tonustab Kan følges af ufrivillige bevægelser Epileptiske anfald Forbigående tegn eller symptomer forårsaget af en abnorm øget eller synkron neuronal aktivitet i hjernen Et fald kan være forårsaget af: Asymmetrisk tonisk sammentrækning af musklerne Tab af tonus af postural muskler Anfalds udløste kardielle arytmier Epileptiske atone anfald, ses stort set kun ved svære børneepilepsier

6 Drop Attacks Med bevaret bevidsthed TCI Hjernetumorer Arnold Chiari malformation Otolitisk krise

7 Cerebrovaskulær årsag til fald TCI (transitorisk cerebral iskæmi) Pludselige fald uden varsel eller umiddelbar forklaring Intet bevidsthedstab Kræfter i benene normale med det samme eller kort efter faldet Normal neurologisk undersøgelse mellem faldene Ellers kan de ikke skelnes fra fald pgra. udfald Kommer fra det bagre eller forreste kredsløb: Basilarisinsufficiens vil som regel have andre symptomer: Dobbeltsyn Styringsbesvær Kraftnedsættelse eller føleudfald Arteria cerebri anterior iskæmi Nedsat perfusion af motoriske cortex parasagittalt Anatomisk variant hos 20%: Begge ACA er udgår fra samme rod.

8 Fald ved hjernetumorer Kolloid cyste i 3. ventrikel Hyppigste symptomer: Uprovokerede fald & Positionsafhængig hovedpine Ellers oftest normal neurologisk undersøgelse. Fossa posterior tumor Fald udløst af pludselige halsfleksion hos ellers asymptomatisk patient Brun s tegn: Fald ved hurtig hovedrejning: Cysticercosis i 4. ventrikel.

9 Neurologiske årsager til fald Nedsat funktion af benene Bevægeforstyrrelser Neuromuskulære sygdomme Myelopati Hjernesygdomme Katapleksi og hyperekpleksi Kryptogene fald hos midaldrende kvinder Fald hos ældre

10 Bevægeforstyrrelser: Rapid Eye Movement Sleep Behavior Disorder Voldsom udleven af drømme Diagnostisk kriterier Bevægelser af arme, ben og kropsbevægelser i forbindelse med drømme Mindst en af følgende: Farlige eller potentielt farlig søvnadfærd Søvn synes at involvere handlinger Adfærden påvirker den sammenhængende søvn Hyppigt et varsel om udvikling af degenerativ hjernelidelse Årsag til natlige fald hos ældre Clonazepam ofte effektivt, men ændrer ikke forløbet

11 Bevægeforstyrrelser Parkinson s sygdom >80 af patienterne oplever fald Dobbelt så mange frakturer Hæmmet kompensatorisk vægtskift ved påvirket balance: Foroverbøjet holdning Muskulær rigiditet Bradykinesi Uvarslet fald Peak-dose dyskinesier eller off-perioder Faldrisikoen afhjælpes ikke af dopaminerg substitution eller DBS: Cholinerg hypofunktion

12 Bevægeforstyrrelser Parkinsons sygdom: Diagnostiske kriterier A: Karakteristika Bradykinesi Hviletremor Rigiditet Asymmetrisk start B: Tyder på anden sygdom: Demens før motoriske symptomer Det første år: Supranucleær blikparese Alvorlig, symptomatisk dysautonomi Læsion eller medicin som kan give Parkinson symptomer Første 3 år: Udtalt postural instabilitet Freezing phenomena Ikke-medikamentelle hallucinationer

13 Bevægeforstyrrelser Parkinson+ Progressiv supranukleær parese Diagnose: Obligatorisk Vertikal blikparese Udtalt postural instabilitet med fald eller faldtends <1 år efter debut Støttende Symmetrisk bradykinesi Retrocollis Dårlig effekt af dopamin Tidlig demens Falder: Alle Tidligt Bagover Tip: Nedsat blinkfrekvens Andre bevægeforstyrrelser (falder bl.a. pgra. demens): Lewy body sygdom: Udtalte visuel hallucinationer MSA: Autonom instabilitet Corticobasal degeneration: Alien hand syndrome (kortikale symptomer)

14 Neuromuskulære lidelser m.m.: Sygdomme med underekstremitetsparese Myopatier: Involverer oftest proximale muskler og dermed øget faldtendens Fx inklusionslegeme myositis: Varighed >6 mdr Alder >30 (oftest >50) Muskelsvaghed af proksimale og distale muskulatur, min. En af følgende Fingerfleksion Håndledsfleksor>ekstensor Quadriceps Laboratorieprøver: CK <12x normal Muskelbiopsi Aldrende postpoliopatienter: >60% falder årligt >15 år stabil periode Muskelsvaghed, -atrofi og smerter eller træthed Nedsatte reflekser og atrofi uden føleudfald

15 Neuromuskulære lidelser m.m.: Sygdomme med underekstremitetsparese eller nedsat afferent funktion Neuropatier, som regel sensomotoriske Svaghed af benene Nedsat følesans fra fødder, led og muskler Kan være debutsymptom ved Guillain-Barré Myelopatier Påvirker alle nervebanerne: Nedsat kraft Spasticitet Nedsat sensorisk input fra benene Påvirkning af vestibulospinale og cerebellare baner Fx aldrende sklerosepatienter (>55 år) Har stor hyppighed af fald med skader

16 Cerebrale sygdomme Fald ved andre cerebrale lidelser Cerebrale infarkter Alle kombinationer af motoriske, sensoriske, vestibulære og cerebellare udfald Akut læsion af i hjernestamme eller basalganglier: Modsidig hældning og langsomme fald Synsfeltdefekter Højre hemisfære apopleksier Neglekt Øget risiko for hoftebrud, specielt de første 3 mdr efter apopleksi Metaboliske encephalopatier Forbigående tab af postural tonus (asterixis) ved kronisk uræmi Cerebellar sygdom Trunkalinstabilitet Ataxier: 50% falder inden for en 3 mdr.s periode

17 Cerebrale sygdomme Katapleksi og hyperekpleksi Katapleksi: Pludseligt tab af tonus i ben udløst af emotioner Ved narkolepsi (tetrade) Variere i sværhedsgrad fra let nedsynken til komplet paralyse Som regel <1 min Udløses af kraftige emotioner Latter Vrede Overraskelse Behandling: Tricykliske antidepressiva Symptomatisk ved visse metaboliske hjernelidelser eller hjernestammelæsioner Hyperekpleksi: Startle-reaktion, typisk høj lyd. Jumping Frenchmen of Maine Behandling: Clonazepam eller valproat Normaltrykshydrocephalus Gangforstyrrelse og fald Hyppig vandladning Demens Behandling: Ventriculoperitoneal shuntning.

18 Fald: Køns- og aldersrelateret La maladie des genoux bleues Kryptogene fald hos midaldrende kvinder Kvinder over 40 år Falder fremad under gang Ingen ledsagesymptomer Kan rejse sig umiddelbart 20% har en kvindelig slægtning med samme lidelse Slår knæene, sjældent andet Ingen behandling Falder kvinder bare mere? 8% i 40 erne 47% i 70 erne Ældre Nedsatte funktioner, sygdomme, medicin m.v. 65 år: 1 af 10 har gangabnormitet 85 år: 1 af 10 går normalt Ingen oplagt årsag: Synkope mest sandsynlig Kvinder får knoglebrud, mænd slår hovedet