Ansøgning om hjælp i henhold til lov om social service 112, 113 og 116 (hjælpemidler, forbrugsgoder og boligindretning)

Transkript

1 Kommune/Områdekontor Visitationsenheden Tolbodgade 3, plan Randers C Forbeholdt administrationen Modtaget dato Journalnummer - KLE G01 Ansøgning om hjælp i henhold til lov om social service 112, 113 og 116 (hjælpemidler, forbrugsgoder og boligindretning) Vær opmærksom på, at du ikke kan få hjælp til et forbrugsgode efter 113, der koster mindre end 501,00 kr. Vær også opmærksom på, at du selv skal betale halvdelen (50%) af prisen på forbrugsgodet. Kommunen kan kun ganske undtagelsesvis give tilskud med mere end halvdelen af prisen. 1. Ansøger Navn Personnummer Adresse Egen læge Speciallæge/øjenlæge/hospital 2. Hjælpemidler Hvad søges der om? Hjælpemiddelnummer Kun administrationen Vedrørende individuelt tilpassede hjælpemidler Attestation Forslag til hjælpemiddel 3. Evt. ønsket leverandør (ikke boligindretning og genbrugshjælpemidler) Leverandørens navn og adresse (evt. stempel) 4. Har du tidligere fået bevilget samme hjælpemiddel Nr Dafolo - ISO 9001: ISO Alle rettigheder forbeholdt

2 Personnummer 5. Boligindretning Hvilke ændringer ønskes foretaget Hjælpemiddelnummer Kun administrationen Oplys ejendommens ejer/administrator (navn) Adresse 6. Arbejdsskade Skyldes lidelsen en arbejdsskade Hvis ja - er det anmeldt til arbejdsskadestyrelsen Anmeldt til forsikringsselskabet Selskabets navn og adresse Hvis ja, dato Skadenummer 7. Ulykkestilfælde Skyldes lidelsen et ulykkestilfælde Anmeldt til forsikringsselskabet Selskabets navn og adresse Hvis ja, dato Skadenummer 8. Helbredsmæssige oplysninger Samtykkeerklæring Jeg giver hermed mit samtykke til, at kommunen kan indhente yderligere oplysninger om mine helbredsforhold og økonomiske forhold, når dette har betydning for kommunens behandling af min ansøgning. Oplysningerne kan indhentes hos de myndigheder/sygehuse/læger, der er anført ovenfor under punktet Helbredsmæssige oplysninger samt hos egen praktiserende læge. Se i øvrigt regler om samtykke på næste side. Jeg ønsker ikke at give kommunen mit samtykke til at indhente yderligere oplysninger. Jeg er indforstået med, at min ansøgning dermed behandles på basis af de her foreliggende oplysninger. Såfremt ansøgningen imødekommes, giver jeg samtykke til, at relevante oplysninger gives videre til leverandøren (den leverandør, som kommunen har leverandøraftale med eller til den leverandør, jeg vælger at benytte). 9. Ansøger Jeg erklærer på tro og love, at foranstående besvarelse er i overensstemmelse med sandheden. Ansøgers underskrift 10. Sagsbehandler - hospital/institution Stempel/sagsbehandler Nr A Dafolo - ISO 9001: ISO Alle rettigheder forbeholdt

3 Personnummer Reglerne om samtykke fremgår af persondataloven. Af persondatalovens 3, nr. 8, fremgår det, at der ved samtykke forstås enhver frivillig, specifik og informeret viljestilkendegivelse, hvorved den registrerede indvilger i, at oplysninger, der vedrører den pågældende selv, gøres til genstand for behandling. Du kan tilbagekalde et samtykke til indhentning af oplysninger, jf. persondatalovens 38. Samtykke Hvis du ikke ønsker at give samtykke til kommunen, behandler kommunen din sag på det foreliggende grundlag, medmindre oplysninger kan indhentes uden samtykke, jf. retssikkerhedslovens 11a, stk. 2 og 4 og 11b, eller kommunen behandler sagen efter reglerne i retssikkerhedslovens 11c. Dette kan have betydning for din ret til ydelsen. Det samme gælder, hvis du tilbagekalder et samtykke. Et samtykke bortfalder, når sagen er færdigbehandlet. Du bedes besvare spørgsmålene på blanketten for at lette kommunens arbejde, jf. retssikkerhedslovens 11, stk. 1. Efter retssikkerhedslovens 11, stk. 2, har du pligt til straks at underrette kommunen om ændringer i de oplyste forhold. Forkerte eller manglende oplysninger kan medføre, at der rejses krav om tilbagebetaling, jf. servicelovens 164. Endvidere kan du - hvis du ved grov uagtsomhed eller bevidst afgiver urigtige eller vildledende oplysninger - idømmes bøde efter retssikkerhedslovens 12b eller tiltales efter straffelovens 289a. Til kontrolformål kan kommunen indhente oplysninger - bl.a. ved edb-samkøring - om økonomiske forhold mv. fra fx arbejdsgivere, arbejdsløshedskasser og andre myndigheder, herunder kommuner, jf. retssikkerhedslovens 11a, stk. 2 og 4. Kommunen registrerer de modtagne oplysninger og videregiver oplysningerne til andre offentlige myndigheder, private virksomheder m.fl., der har lovmæssigt krav på oplysningerne eller samarbejder med kommunen. Du har ret til at vide, hvilke oplysninger kommunen har om dig. Du kan kræve forkerte oplysninger rettet. Forbeholdt administrationen (gælder hele siden) Varig brug Midlertidigt brug Tildeling Udlån Forbrugsgode Bemærkninger Afgørelse Bevilget Afslag Underskrift Nr Dafolo - ISO 9001: ISO Alle rettigheder forbeholdt

4 Bilag til blanket Ansøgning om hjælp i henhold til lov om social service 112, 113 og 116 Uddrag af lov om social service (serviceloven) Hjælpemidler 112. Kommunalbestyrelsen skal yde støtte til hjælpemidler til personer med varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne, når hjælpemidlet 1) i væsentlig grad kan afhjælpe de varige følger af den nedsatte funktionsevne, 2) i væsentlig grad kan lette den daglige tilværelse i hjemmet eller 3) er nødvendigt for, at den pågældende kan udøve et erhverv. Stk. 2. Kommunalbestyrelsen kan bestemme, at et hjælpemiddel skal leveres af bestemte leverandører. I forbindelse med kommunalbestyrelsens indgåelse af leverandøraftaler inddrages repræsentanter for brugerne ved udarbejdelse af kravspecifikationerne. Stk. 3. Ansøgeren kan vælge leverandør af hjælpemidler, jf. dog stk. 4. Hvis kommunalbestyrelsen har indgået en leverandøraftale og ansøgeren ønsker at benytte en anden leverandør end den, som kommunalbestyrelsen har indgået leverandøraftale med, indkøber ansøgeren selv hjælpemidlet og får udgifterne hertil refunderet, dog højst med et beløb svarende til den pris, kommunen kunne have erhvervet hjælpemidlet til hos sin leverandør. Har kommunalbestyrelsen ikke indgået leverandøraftale, kan ansøgeren vælge leverandør, og støtten ydes efter regning, dog højst med et beløb svarende til prisen på det bedst egnede og billigste hjælpemiddel. Stk. 4. Ansøgerens ret til at vælge leverandør af hjælpemidler efter stk. 3 gælder ikke, hvis kommunalbestyrelsen kan stille et hjælpemiddel til rådighed, som er fuldstændig identisk med det hjælpemiddel, som ansøgeren ønsker at anskaffe fra en anden leverandør. Stk. 5. Når en ansøger, der er fyldt 18 år, vælger en anden leverandør end den, som kommunalbestyrelsen anviser, ydes et tilskud på indtil kr pr. høreapparat, hvis ansøgeren er henvist til høreapparatbehandling af en speciallæge i øre-, næseog halssygdomme. Tilskuddet omfatter høreprøve, høreapparat, tilpasning, service og garanti og er inkl. moms. Tilskuddet kan ikke udgøre mere end de faktiske udgifter og kan alene ydes til høreapparater, der udleveres fra en godkendt leverandør. Stk. 6. Ministeren for sundhed og forebyggelse fastsætter i en bekendtgørelse regler om sikring af kvaliteten af ydelserne hos private høreapparatleverandører, herunder regler om godkendelse af private leverandører og opkrævning af betaling for omkostninger ved udstedelse og vedligeholdelse af godkendelse. Stk. 7. Socialministeren kan i en bekendtgørelse fastsætte regler om 1) afgrænsningen af de hjælpemidler, hvortil der kan ydes støtte, og adgangen til genanskaffelse, 2) i hvilket omfang modtageren selv betaler en del af udgiften til anskaffelse, reparation og drift af et hjælpemiddel, 3) hvornår støtte til et hjælpemiddel kan ydes som udlån eller udleveres som naturalydelse, 4) hvorvidt der skal gælde særlige betingelser for støtte til visse hjælpemidler, herunder muligheden for udlevering af visse hjælpemidler fra en offentlig institution, og 5) hvorvidt visse hjælpemidler kan stilles til rådighed som led i et botilbud. Forbrugsgoder 113. Kommunalbestyrelsen skal yde hjælp til køb af forbrugsgoder, når betingelserne i 112, stk. 1, er opfyldt. Der kan dog ikke ydes hjælp til forbrugsgoder, der normalt indgår i sædvanligt indbo. Stk. 2. Der kan kun ydes hjælp, når udgiften er over 500 kr. Stk. 3. Hjælpen udgør 50 pct. af prisen på et almindeligt standardprodukt af den pågældende art. Stk. 4. Hvis det på grund af den nedsatte funktionsevne er nødvendigt med et forbrugsgode, der er dyrere end et almindeligt standardprodukt, eller hvis den nedsatte funktionsevne nødvendiggør særlig indretning af forbrugsgodet, betaler kommunen, jf. stk. 1, de nødvendige merudgifter. Stk. 5. Hvis forbrugsgodet udelukkende fungerer som et hjælpemiddel til at afhjælpe den nedsatte funktionsevne, betaler kommunen, jf. stk. 1, de fulde anskaffelsesudgifter. Hjælpen kan ydes som udlån. Stk. 6. Socialministeren kan i en bekendtgørelse fastsætte nærmere regler om 1) afgrænsningen af de forbrugsgoder, der kan ydes hjælp til, og adgangen til genanskaffelse, og 2) i hvilket omfang modtageren selv skal betale en del af udgiften til reparation og drift af et forbrugsgode. Boligindretning 116. Kommunalbestyrelsen skal yde hjælp til indretning af bolig til personer med varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne, når indretning er nødvendig for at gøre boligen bedre egnet som opholdssted for den pågældende. Stk. 2. En person, der er tilkendt hjælp efter stk. 1, kan, hvis den pågældende ønsker at benytte en anden håndværker end den, som kommunalbestyrelsen har valgt, vælge selv at lade boligindretningen udføre og få udgifterne hertil refunderet, dog højst med et beløb svarende til den pris, kommunen kunne have fået udført boligindretningen for hos den håndværker, som kommunen har valgt. På samme måde kan ansøgeren vælge andre materialer end dem, som kommunalbestyrelsen har anvist. Stk. 3. Socialministeren fastsætter nærmere regler om adgangen efter stk. 2 til at vælge håndværker og materialer i forbindelse med tilkendelse af hjælp til boligindretning, herunder om krav til håndværker samt om muligheden for at indgå aftale om tilbagelevering efter endt brug og aftale om reetablering og betingelserne herfor. Nr B Dafolo - ISO 9001: ISO Alle rettigheder forbeholdt

5 Bilag til blanket Ansøgning om hjælp i henhold til lov om social service 112, 113 og 116 Stk. 4. I de ganske særlige tilfælde, hvor hjælp efter stk. 1 ikke er tilstrækkelig til at gøre boligen egnet som opholdssted, kan kommunalbestyrelsen yde hjælp til dækning af udgifter til anskaffelse af anden bolig til personer med betydelig og varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne. Det er en betingelse, at der ikke kan anvises anden bolig, som dækker den pågældendes behov. Stk. 5. Personer, der modtager social pension, kan ikke få hjælp efter stk. 4, medmindre det drejer sig om personer, der har en hjælpeordning efter 96. Stk. 6. Socialministeren fastsætter i en bekendtgørelse nærmere regler om, i hvilket omfang hjælp efter stk. 1, 2 og 4 skal tilbagebetales, herunder i hvilket omfang det tilbagebetalingspligtige beløb kan sikres ved pant i ejendommen. Uddrag af lov om retssikkerhed og administration på det sociale område (retssikkerhedsloven) 10. Myndigheden har ansvaret for, at sager, der behandles efter denne lov, er oplyst i tilstrækkeligt omfang til, at myndigheden kan træffe afgørelse. 11. Myndigheden kan anmode personer, der søger om eller får hjælp, om 1) at medvirke til at få de oplysninger frem, som er nødvendige for at afgøre, hvilken hjælp de er berettiget til, og 2) at lade sig undersøge hos en læge eller blive indlagt til observation og behandling som led i sagsbehandlingen. Stk. 2. Personer, der får hjælp, har pligt til at oplyse om ændringer, der kan have betydning for hjælpen. 11a. Myndigheden kan efter forudgående samtykke fra den, der søger om eller får hjælp, forlange, at andre offentlige myndigheder, uddannelsesinstitutioner, sygehuse, læger, psykologer, autoriserede sundhedspersoner i øvrigt og personer, der handler på disses ansvar, arbejdsløshedskasser, pengeinstitutter, arbejdsgivere og private, der udfører opgaver for det offentlige, giver oplysninger om den pågældende, der er nødvendige for at behandle sagen. Dette gælder også oplysninger om en persons rent private forhold og andre fortrolige oplysninger, ligesom myndigheden kan indhente lægejournaler, sygehusjournaler eller udskrifter heraf. Myndigheden kan forlange, at der optages retsligt forhør i overensstemmelse med retsplejelovens 1018, hvis oplysningerne ikke videregives. Stk. 2. Myndigheden kan uden samtykke til brug for behandlingen af en enkelt sag eller til brug for generel kontrol kræve oplysninger om økonomiske forhold om den, der ansøger om eller får hjælp, og dennes ægtefælle eller samlever, fra andre offentlige myndigheder samt fra arbejdsløshedskasser. Tilsvarende oplysninger kan indhentes om andre husstandsmedlemmer. Oplysninger kan samkøres og sammenstilles med data fra myndighedens egne, andre myndigheders og arbejdsløshedskassers it-systemer, når dette er nødvendigt for at kontrollere, om betingelserne for at yde hjælp er opfyldt, herunder med henblik på efterfølgende kontrol af, om der er sket fejl eller misbrug i forbindelse med ydelse af hjælp. Oplysningerne kan indhentes, selv om den person, som oplysningerne vedrører, ikke bor i den kommune, som indhenter oplysningerne. Stk. 3. Kommunalbestyrelsen kan uden samtykke fra borgeren forlange at få nødvendige oplysninger om økonomiske forhold fra pengeinstitutter og arbejdsgivere til brug for stikprøvekontrol i sager efter lov om social pension og lov om højeste, mellemste, forhøjet almindelig og almindelig førtidspension m.v. med henblik på at kontrollere pensionistens indkomst- og formueforhold. Oplysningerne kan sammenstilles med øvrige oplysninger om økonomiske forhold, som kommunen er i besiddelse af med henblik på kontrol af, om der er sket misbrug i forbindelse med udbetaling af social pension. Stk. 4. Myndigheden kan få terminaladgang til de nødvendige oplysninger som nævnt i stk. 1 og 2 i indkomstregisteret, jf. 7 i lov om et indkomstregister. I det omfang oplysningerne som nævnt i stk. 1 eller 2 findes i indkomstregisteret, skal myndigheden indhente oplysningerne herfra. Stk. 5. Ved klage til det sociale nævn, beskæftigelsesankenævnet eller Ankestyrelsen og ved behandlingen af sager i Sikringsstyrelsen kan samtykke til at indhente oplysninger efter 11a, stk. 1, indhentes ved, at borgeren i den skriftlige bekræftelse af, at en klage er modtaget, bliver gjort opmærksom på, hvilke typer af oplysninger det kan blive nødvendigt at indhente, og får en frist til eventuelt at gøre indsigelse imod dette. 11b. Hvis borgeren ikke medvirker, jf. 11, stk. 1, nr. 1 og 2, eller ikke giver samtykke til, at myndigheden kan indhente oplysninger, jf. 11a, stk. 1, skal myndigheden behandle sagen om hjælp på det foreliggende grundlag, medmindre oplysninger kan indhentes uden samtykke, jf. 11a, stk. 2, og 11c. 11c. Hvis det er nødvendigt for sagens behandling, kan kravet om samtykke efter 11a, stk. 1 og 5, fraviges i sager om (...) 4) tilbagebetaling af sociale ydelser og Nr Dafolo - ISO 9001: ISO Alle rettigheder forbeholdt