år har den empiriske psykoterapiforskning i stigende grad fokuseret på, hvordan terapeutens mere personlige bidrag til den terapeutiske

Transkript

1 Terapeuten Af Carsten René Jørgensen Terapeuten selv og det terapeutiske udbytte Hvordan påvirker terapeutens egen historie og mere personlige karakteristika den terapeutiske proces. Og hvordan kan terapeuten forbedre sin evne til at håndtere samspillet med patienten? I de senere år har den empiriske psykoterapiforskning i stigende grad fokuseret på, hvordan terapeutens mere personlige bidrag til den terapeutiske proces influerer på patientens udbytte af psykoterapi. Samtidig er en række hovedfigurer inden for den psykodynamiske psykologi, selvpsykologien og den interpersonelle psykologi blevet opmærksomme på, at terapeutens måde at relatere sig til patienten spiller en afgørende rolle for det terapeutiske udbytte. Allerede for en del år siden fandt William P. Henry et al. (1986), at selv ganske små mængder af fjendtlig, diskret bebrejdende og tvetydig terapeutadfærd øjensynlig har en markant negativ indflydelse på patientens udbytte af psykodynamisk korttidsterapi. Imens venlig, støttende og empatisk adfærd fra terapeuten bidrager positivt til det terapeutiske udbytte. Disse fund må forventes også at kunne generaliseres til andre terapiformer. Henry og hans kolleger ved Vanderbilt University og University of Utah har siden forsøgt at nå til en nærmere forståelse af baggrunden for denne sammenhæng imellem terapeutens bidrag til den terapeutiske proces og patientens udbytte af behandlingen. Hvordan påvirker terapeutens egen historie og mere personlige karakteristika den terapeutiske proces, og hvordan kan terapeuten forbedre sin evne til at håndtere samspillet med patienten på en måde, som bidrager positivt til patientens udvikling? Interpersonel psykologi Den interpersonelle psykologi er det teoretiske grundlag for Henry et al.s empiriske undersøgelser. I den interpersonelle psykologi opfattes de fleste former for psykopatologi som oprindeligt opstået af, vedligeholdt ved og manifesteret i forstyrrelser af patientens relationer til andre. Det betyder, at psykopatologi antages at blive grundlagt ved internalisering af belastende relationer til betydningsfulde MODELFOTO: BILLEDHUSET 18 Nr

2 andre tidligt i livet, hvorefter personen dels oplever og behandler sig selv, som han er blevet behandlet af disse betydningsfulde andre. Dels vil personen være tilbøjelig til i sine senere interpersonelle relationer at opleve og medvirke til faktisk at udløse gentagelser af de belastende mønstre fra sine oprindelige relationer til forældre eller andre betydningsfulde personer. Det kan eksempelvis være den unge selvdestruktive borderlinekvinde, som har internaliseret en straffende og svigtende moder og nu i sit voksne liv straffer og forsømmer sig selv, som hun tidligere er blevet straffet og forsømt af sin primære tilknytningsfigur. Hun er endvidere blevet ekspert i at se tegn på, at andre svigter hende, ligesom hendes måde at indgå i interpersonelle relationer ubevidst bidrager til, at andre straffer eller svigter hende. Samlet betyder dette, at hun med ganske stor sandsynlighed vil opleve stadige gentagelser af det belastende samspilsmønster fra relationen til moderen. Som naturlig forlængelse af denne patologiforståelse antages, at selve dette, at patienten indgår i en ny relation til terapeuten, hvor det hidtidige belastende samspilsmønster netop ikke gentages, kan bidrage afgørende til en forandring af patientens selvbillede og forestillinger om andre. Med den psykodynamiske teori kan man også tale om, at patienten internaliserer den terapeutiske relation og får en korrektiv emotionel oplevelse i samspillet med terapeuten. Bekræfter de negative forestillinger Det er nærliggende at spørge, om den tidligere fundne sammenhæng imellem terapeutens negative bidrag til den terapeutiske proces og det terapeutiske udbytte kan forklares med henvisning til, at terapeuten ubevidst interagerer med patienten på måder, som bekræfter patientens negative billede af sig selv og patienten eventuelt kan opleve samspillet med terapeuten som en gentagelse af belastende interaktionsmønstre fra tidligere relationer. For at undersøge dette spørgsmål har Henry et al. (1990) udvalgt 7 terapeutiske forløb med et godt, og 7 med et dårligt behandlingsudbytte. Der er tale om psykodynamisk korttidsterapi af middelsvært forstyrrede patienter med primære vanskeligheder i deres relateren sig til andre. Udbyttet af behandlingen vurderes ved at se på forandringer i patienternes oplevelse af og adfærd over for sig selv. Før behandlingens begyndelse beder de endvidere terapeuterne om at besvare et spørgeskema til vurdering af deres billede af og adfærd over for sig selv. Samspillet mellem patient og terapeut (i 3. session) analyseres med et bredt anerkendt instrument til næranalyse af den terapeutiske proces; Struktureret analyse af social adfærd (SASB). Undersøgelsen fører til en række interessante fund, som både bekræfter og udbygger konklusionerne fra Henry et al.s (1986) tidligere undersøgelse. De finder, at (1) terapeuter i forløb med ringe behandlingsudbytte er betydelig mere tilbøjelige til at ignorere patientens øjeblikkelige behov, ligesom de er oftere diskret fjendtlige og bebrejdende i deres adfærd over for patienten; 21 procent af terapeutens ytringer vurderes at indeholde fjendtlighed overfor patienten i forløb med ringe udbytte, imod blot 3 procent i forløb med godt udbytte. Endvidere finder de (2) en stærk statistisk sammenhæng mellem antallet af fjendtlige terapeutytringer og patientens tilbøjelighed til at kritisere og bebrejde sig selv i de analyserede dele af terapien, ligesom (3) mængden af tvetydig kommunikation fra både patient og terapeut er betydelig større i forløb med ringe MODELFOTO: BILLEDHUSET FOTO: BILLDHUSET Nr

3 udbytte. I forløb med ringe udbytte vurderes 26 procent af terapeutens kommunikation med patienten at indeholde flere modstridende budskaber, mens dette kun ses i 3 procent af terapeutens kommunikation i forløb med godt udbytte. Endelig finder de en interessant sammenhæng mellem terapeutens billede af og adfærd over for sig selv og det terapeutiske udbytte. De terapeuter, som er tilbøjelige til at være mere kritiske og fjendtlige over for sig selv, er også mere tilbøjelige til at være fjendtlige i deres interageren med patienten. Nu skal man naturligvis være forsigtig med at drage konklusioner om kausale sammenhænge på basis af statistiske analyser. Men en del tyder på, at terapeutens måde at være sammen med og interagere med patienten har en mærkbar indflydelse på patientens udbytte af behandlingen. Specielt synes fjendtlig og diskret anklagende terapeutadfærd at kunne medvirke til at bekræfte og således forstærke patientens negative forestillinger om sig selv og andre, ligesom dette øjensynligt kan forstærke patientens selvkritiske og generelt negative adfærd over for sig selv. Med henvisning til den klassiske psykodynamiske psykologi kan dette ses som udtryk for, at terapeuten bliver trukket ind i en gentagelse af patientens aktualiserede objektrelationer og det er således primært udtryk for patientens dynamiske fungeren i samspil med andre, som terapeuten ikke har været i stand til at håndtere. Den fundne sammenhæng mellem terapeutens selvbillede og hans bidrag til den terapeutiske proces tyder imidlertid på, at også mere personlige faktorer hos terapeuten har betydning. Terapeutens egen historie Russell, Henry & Strupps (in press 1999) dugfriske undersøgelse af en række elementer i tilknytning til et struktureret træningsprogram i psykodynamisk psykoterapi kan kaste yderligere lys over sammenhænge imellem terapeutens personlige historie, hans bidrag til den terapeutiske proces og behandlingsudbytte. 16 psykodynamiske terapeuter deltager i projektet, som bl.a. undersøger effekten af et etårigt træningsprogram i psykodynamisk korttidsterapi. Hver terapeut gennemfører to korttidsterapeutiske forløb før, et forløb under og to forløb efter afslutningen af træningsprogrammet. Alle patienter har lettere forstyrrelser i deres interpersonelle relationer. Også i denne undersøgelse måles effekten af behandlingen som ændringer i patientens billede af og adfærd over for sig selv, ligesom der inddrages et bredt anerkendt mål for symptomatologisk forandring (SCL-90; symptom checkliste til kortlægning af almindeligt forekommende psykiatriske symptomer). Den terapeutiske proces kortlægges dels ved uafhængige bedømmeres næranalyser af videooptagede terapisessioner, dels ved at patient og terapeut besvarer et spørgeskema 20 Nr

4 FOTO: BILLDHUSET med fokus på deres oplevelse af den terapeutiske relation. Endelig søges dele af terapeutens personlige historie specielt hans billede af relationen til forældrene i 5-10-årsalderen indfanget med et specielt udviklet spørgeskema. Undersøgelsen viser bl.a. en markant sammenhæng imellem terapeutens erindringer om sine tidlige relationer til forældrene og terapeutens oplevelse af sit eget bidrag til den aktuelle terapeutiske proces. Endvidere ses en statistisk signifikant sammenhæng imellem (uafhængige bedømmeres vurdering af) terapeutens bidrag til den terapeutiske proces og patientens udbytte af behandlingen. Terapeuten, som har et negativt billede af sine forældre (fjendtlige, straffende, diskret bebrejdende osv. over for terapeutens selv) er øjensynligt mere tilbøjelig til at opleve en gentagelse af disse mere negative elementer af sin historie i samspillet med sine patienter. Samtidig influerer terapeutens bidrag til den terapeutiske proces på patientens udbytte af behandlingen, og der synes altså at være en om end indirekte sammenhæng mellem terapeutens billede af sin egen interpersonelle historie og hans evne til at hjælpe patienter med interpersonelle vanskeligheder. Selv om man må være varsom i sin fortolkning af disse resultater, peger undersøgelsen på nogle betydningsfulde sammenhænge imellem terapeutens håndtering af sin personlige historie, hans bidrag til samspillet med patienten og det terapeutiske udbytte. Effekt af terapeutisk træning Hvad kan man så gøre for at forbedre terapeutens evne til at håndtere sit samspil med patienten specielt mindske terapeutens negative bidrag til den terapeutiske proces? Det mest nærliggende svar er systematisk træning af terapeutens kliniske færdigheder. Henry og hans kolleger (Henry et al.1993a, 1993b) har i forbindelse med det allerede nævnte træningsprogram i psykodynamisk korttidsterapi undersøgt, hvordan et sådant struktureret træningsprogram influerer på terapeutens kompetence og behandlingsresultater. Undersøgelsen er specielt relevant, fordi træningsprogrammet netop lægger afgørende vægt på at forbedre terapeuternes tekniske færdigheder i at håndtere relationen til og samspillet med patienten. Uddannelsesprogrammet inkluderer ingen form for egenterapi. Men spørgsmålet er altså: Kan et terapeutisk træningsprogram som dette i manualiseret psykodynamisk korttidsterapi (Strupp & Binder 1984) forbedre terapeutens håndtering af den terapeutiske relation? Hvilken indflydelse havde træningen da på terapeuternes bidrag til og håndtering af den terapeutiske proces? Generelt ses det (1), at terapeuternes tekniske færdigheder i løbet af træningsprogrammet bliver betydeligt bedre i den forstand, at de lærer at gøre som foreskrevet i den anvendte Nr

5 træningsmanual. Samlet (2) opnår terapeuterne en anelse (men langt fra signifikant) bedre behandlingsresultater, efter at de har gennemgået træningsprogrammet specielt synes de opnåede forandringer i patienternes fungeren at være mere stabile over tid efter træningen (Henry et al.1995). Endvidere finder de (3), at terapeuterne er blevet mere end dobbelt så aktive i terapierne efter træningen. Men og nu kommer det måske mest interessante fund (4) specielt nogle af terapeuterne yder også betydeligt flere negative (fjendtlige og tvetydige) bidrag til den terapeutiske proces efter at have gennemført programmet, og deres behandlingsresultater må i visse tilfælde forventes at blive ringere efter den terapeutiske træning! Når terapeuterne i træningsprogrammet bliver mere aktive i den terapeutiske proces, kan dette altså have den utilsigtede bivirkning, at den enkelte terapeuts eventuelle tilbøjelighed til at være fjendtlig, tvetydig og på anden måde at yde negative bidrag til den terapeutiske proces kommer stærkere til udtryk og således indirekte belaster patientens udbytte af behandlingen. Træningen ændrer ikke terapeutens grundlæggende måde at relatere sig til sine patienter en faktor, der synes langt vigtigere for det terapeutiske udbytte end terapeutens mere tekniske færdigheder. Faktisk ses en tendens til, at terapeuterne gennemgående er mindre støttende, mindre varme og mindre venlige i deres interageren med patienterne efter at have gennemført træningsprogrammet. Endelig viser det sig ved nærmere analyser (5), at det altovervejende er de terapeuter, som før træningen er fjendtlige i deres billede af og adfærd over for sig selv, der er mest tilbøjelige til at gøre som foreskrevet i behandlingsmanualen. Umiddelbart er disse terapeuter altså mest kompetente i udførelsen af den terapeutiske teknik, men muligvis er de ikke fuldt i stand til at afpasse den konkrete anvendelse af de indlærte teknikker efter patientens aktuelle tilstand og behov. I fortolkningen af undersøgelsens resultater bør man dog tage højde for, at forskernes nøje overvågning af terapeuterne kan have gjort dem mere usikre og på den måde have bidraget til flere negative terapeutbidrag, ligesom man kunne forestille sig anderledes resultater når først de indlærte metoder er blevet en mere integreret del af terapeuternes arbejde. Terapeutiske uddannelser Henry og hans kollegers empiriske undersøgelser understreger, at terapeutens mere personlige kvaliteter influerer væsentligt på hans evne til at håndtere den terapeutiske interaktion som igen er afgørende for patientens udbytte af psykodynamisk korttidsterapi med fokus på patientens interpersonelle relationer. Dette har antagelig også væsentlig betydning for udbyttet af de fleste andre former for psykoterapi. Endvidere peger deres undersøgelsesresultater på, at terapeutisk træning i manualiseret terapi med fokus på interpersonelle relationer ikke i sig selv er tilstrækkelig til at forbedre terapeutens måde at interagere med patienten. Terapeutens mere personlige kvaliteter ændres ikke ved klinisk træning med primært fokus på terapeutens tekniske færdigheder, end ikke når denne træning fokuserer på at forbedre terapeutens mere teoretiske og kognitive indsigt i samspillet mellem mennesker. Faktisk viser det sig, at terapeuten i visse tilfælde yder flere negative bidrag til den terapeutiske proces efter at have gennemført et systematisk træningsprogram. Dette skyldes måske, at det ikke i sig selv er tilstrækkeligt, at terapeuten på det intellektuelle niveau bliver mere bevidst om betydningen af den terapeutiske relation, og at et vist mål af egenterapi kan være nødvendigt for at forbedre terapeutens bidrag til den terapeutiske proces på det emotionelle plan (hvordan terapeuten age- 22 Nr

6 rer i sit samvær med patienten her-og-nu, hvordan terapeuten er til stede som subjekt i samværet med patienten). Det er naturligvis et andet spørgsmål, hvorvidt egenterapi faktisk er istand til at forandre disse mere personlige kvaliteter hos terapeuten. Man kan udmærket forestille sig, at både egen terapi og træning af tekniske færdigheder primært har en positiv effekt hos terapeuter som i forvejen har bestemte personlige kvaliteter - imens andre aldrig bliver rigtig gode psykoterapeuter uanset hvor megen træning og egenterapi de gennemgår. Endvidere er rent tekniske færdigheder forstået som terapeutens evne til at gøre som foreskrevet i behandlingsmanualen ikke i sig selv nogen garanti for terapeutens faktiske kompetence. Antagelig er terapeutens evne til at indgå i en frugtbar relation til patienten og afstemme sine interventioner efter patientens aktuelle tilstand og behov langt vigtigere end rent tekniske færdigheder. Det er vanskeligt at sige, i hvilken udstrækning disse fund primært gælder terapeuter, der ønsker at anvende den terapeutiske relation her-og-nu som et centralt terapeutisk redskab, eller om de kan generaliseres til eksempelvis den kognitive terapi, der nok anerkender betydningen af den terapeutiske relation, men ikke i samme grad inddrager samspillet med patienten her-og-nu som et primært terapeutisk redskab. Det kunne være interessant, hvis der blev lavet en tilsvarende undersøgelse af effekten af systematisk træning i kognitiv terapi. Under alle omstændigheder bør vi blive mere opmærksomme på, hvorledes de forskellige terapeutiske efteruddannelser påvirker (eller netop er uden indflydelse på) den enkelte terapeuts evne til at relatere sig til sine patienter og afstemme sine interventioner efter patientens øjeblikkelige tilstand og behov. Carsten René Jørgensen er klinisk psykolog og ph.d.-stipendiat ved Aarhus Universitet Anvendt litteratur: Henry, W.P. Schacht, T.E. Strupp, H.H.: Structural Analysis of Social Behavior: Application to a study of interpersonal process in differential psychotherapeutic outcome. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1986, vol. 54, s Henry W.P., Schacht, T.E., Strupp H.H.: Patient and therapist introject, interpersonal process, and differential psychotherapy outcome. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1990, vol. 58, s Henry W.P., Strupp H.H., Butler S.F., Schacht T.E., Binder J.L.: Effects of training in time-limited dynamic psychotherapy: Changes in therapist behavior. Journal of consulting and clinical psychology 1993a, vol. 61, s Henry W.P., Schacht T.E., Strupp H.H., Butler S.F., Binder J.L.: Effects of training in time-limited dynamic psychotherapy: Mediators of therapist responses to training. Journal of consulting and clinical psychology 1993b, vol. 61, s Henry W.P., Strupp H.H., Schacht T.E. Binder J.L., Butler S.F.: The effects of training in time-limited dynamic psychotherapy: Changes in therapeutic outcome. Upubl. manus Hilliard R.B., Henry W.P., Strupp H.H.: An interpersonal model of psychotherapy. American Psychologist 1999 (in press). Jørgensen C.R.: Hvorfor virker psykoterapi? En diskussion af psykoanalysens behandlingsteori (1); teoretiske perspektiver. Matrix, Nordisk tidsskrift for psykoterapi 1997, vol. 14, s Jørgensen, C.R.: Den interpersonelle psykologi. (under forberedelse). Jørgensen, C.R.: Psykoanalysens terapeutiske holdning i lyset af den interpersonelle psykologi. (under forberedelse) Strupp H.H., Binder J.L.: Psychotherapy in a new key. New York: Basic Books Nr