Ringkjøbing Amt Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet. Manual. Patienter i ernæringsmæssig risiko

Transkript

1 Ringkjøbing Amt Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Manual Patienter i ernæringsmæssig risiko Kvalitetskoordinator Peter Barner-Rasmussen August 2002

2 Indhold Side Indsats for patienter i ernæringsrisiko... 3 Hvad er ernæringsmæssig risiko?... 3 Hvordan identificeres risikopatienter?... 3 Højde og vægt... 4 Skema nr. 0: Lyn-screening... 4 Skema nr. 1: Vurdering af ernæringsmæssig risiko Har patienten tabt i vægt uden at ville det?... 5 Har patienten spist mindre end sædvanligt?... 5 Særlig belastende sygdom eller behandling... 5 Vurdering... 6 Ernæringsmæssig risiko indebærer... 7 Hvordan beregner vi patientens behov?... 8 Energibehov... 8 Proteinbehov... 9 Hvad er normalkost, sygehuskost og kost til småtspisende?... 9 Kosten sammensættes efter patienternes behov... 9 Normalkost Hvordan bestilles Normalkost? Sygehuskost Hvordan bestilles Sygehuskost? Kost til småtspisende Hvordan bestilles Kost til småtspisende? Frostprogram Mellemmåltider ved Sygehuskost og Kost til småtspisende Hjælpemidler ved Sygehuskost Hvordan vurderes det daglige kostindtag? Klinisk sygepleje ved patienter i ernæringsmæssig risiko Samarbejde med patienten - feedback Hvordan får man hjælp Hjælpematerialer Bilag Skema nr. 0: Lyn-screening Skema nr. 1: Vurdering af ernæringsmæssig risiko Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side 1 af 28

3 3. Skema nr. 2: Beregning af energi- og proteinbehov Skema nr. 3: Kost- og væskeregistrering Kostrekvisition Lommeskema: Væsentlige forskelle på normalkost og sygehuskost Lommeskema: Energi og protein i udvalgte mad- og drikkevarer Manual - patienter i ernæringsmæssig risiko er udarbejdet af Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet i Ringkjøbing Amt, august Manualen er foreløbig kun til brug på Holstebro Sygehus. Trykt i Ringkjøbing Amt Rapporten kan rekvireres ved henvendelse til Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet, Herning Sygehus, 7400 Herning, tlf , tsbvm@ringamt.dk, eller downloades fra - Amt og opgaver - Sundhed og Sygehuse - Kvalitet og udvikling i sundhedsvæsenet - Publikationer. Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side 2 af 28

4 Indsats for patienter i ernæringsrisiko Mange sygehuspatienter bliver ikke sufficient ernæret. Adskillige undersøgelser af forskellige diagnosegrupper har vist, at en målrettet indsats - ernæringsterapi - gør en forskel. På flere danske sygehusafdelinger har man konkrete erfaringer med at gøre en ekstra indsats for at give patienterne en sufficient ernæring. Fødevareministeriet har i 1999 revideret Anbefalinger for den danske institutionskost. Denne bog kan betragtes som vejledende retningslinjer på området, som et referenceprogram, der i princippet skal følges. Inden udgangen af 2002 forventer Sundhedsstyrelsen at udkomme med dels en vejledning, dels et idékatalog om god ernæringspraksis. At sørge for, at ens patient bliver ordentligt ernæret, har været en sygeplejefaglig kerneopgave, så længe faget har eksisteret. De aktiviteter, der beskrives i denne manual, skal gøre det lettere som sygeplejerske, social- og sundhedsassistent eller sygehjælper at gøre, hvad der er muligt, for at løfte denne opgave - og at evaluere, i hvilket omfang man når det. Under de korte indlæggelser, som er reglen for de fleste, kan vi ofte ikke nå at se virkning på patientens vægt eller ernæringstilstand. Det vigtigste i indsatsen er at dække så meget af patientens behov for energi og protein som muligt. Hvad er ernæringsmæssig risiko? Vi taler om ernæringsmæssig risiko hos en patient, der: er underernæret ved indlæggelsen, er i risiko for at blive det under indlæggelsen, har et forhøjet energi- og proteinbehov, og/eller har udsigt til en belastende udredning og/eller behandling. Når en patient er i ernæringsmæssig risiko, skal vi gøre noget særligt ud af hendes eller hans ernæring. Det gør vi ved at bestille sygehuskost til vedkommende og ved at tage de øvrige hensyn, som er beskrevet i denne manual. Hvordan identificeres risikopatienter? Det er ved indlæggelsessamtalen, vi lærer patienten nærmere at kende. Det er også ved indlæggelsessamtalen, vi tager stilling til, om patienten er i ernæringsmæssig risiko. Det første spørgsmål, vi skal tage stilling til, er om det overhovedet er relevant at forholde sig til patientens ernæring. Patienter, der forventes at være indlagt i mindre end 3 dage, kan vi ikke nå at hjælpe væsentligt med ernæring. Hos patienter i terminalt forløb er der andre hensyn at tage, også omkring ernæring. Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side 3 af 28

5 Højde og vægt Patienten måles og vejes ved indlæggelsen - eller så tæt på denne som muligt. Hvis det er vanskeligt at måle patientens højde, kan man spørge patienten selv. De fleste mennesker véd ret nøjagtigt, hvor høje de er. Ud fra højde og vægt beregnes BMI (Body Mass Index), et internationalt anerkendt mål for ernæringstilstand. Man kan regne sig frem til det ud fra en formel: Vægt i kg / (Højde i m) 2, eller man kan bruge et skema. Tallet angives på skemaet uden decimaler. Skema nr. 0: Lyn-screening Vurderingen foregår i to faser. Først lyn-screener man ved at besvare 4 spørgsmål: Hos patienter, der: forventes at være indlagt > 3 dage, ikke er i terminalt forløb, besvares 4 spørgsmål: 1. Er patientens BMI < 20.5 (ptt > 65 år: < 24)? 2. Har patienten tabt i vægt for nylig? 3. Har patienten haft nedsat kostindtag op til indlæggelsen? 4. Er patienten svært syg, svarende til en patient i intensiv terapi? Hvis svaret er Ja til blot ét spørgsmål, går man videre med Skema 1, som omtales lige nedenfor. Hvis svaret er Nej til alle spørgsmål, bør en forebyggende indsats overvejes, fx hvis patienten skal gennemgå en større operation. Hvis dette ikke er tilfældet, ordineres normalkost, og man vejer patienten ca. 1 gang ugentligt under indlæggelsen. Skema nr. 1: Vurdering af ernæringsmæssig risiko. Vi skal vurdere følgende forhold: 1. BMI beregnes ud fra højde og vægt eller skønnes ved skema. 2. Hvis patienten har tabt i vægt, vurderes vægttabet i procent af den sædvanlige vægt, og der skønnes over, hvor længe vægttabet har stået på. 3. Der spørges til, om patienten spiser mindre end sædvanligt, og i så fald hvor meget mindre. 4. Til sidst skønnes, i hvilket omfang patienten er udsat for særligt belastende sygdom eller indgreb - stress-metabolisme. Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side 4 af 28

6 Ud fra disse forhold scores patienten i et pointsystem, der vejleder for, om patienten skal betragtes som i ernæringsmæssig risiko. Ernæringsrisikoen vurderes ud fra to forhold: Ernæringstilstanden og graden af den aktuelle sygdom (stress-metabolisme). Har patienten tabt i vægt uden at ville det? Mens man vejer patienten, er det naturligt at spørge, hvad hun eller han plejer at veje. Patientens vægttab beregnes i procent af den sædvanlige vægt, patienten oplyser. Vejer hun eller han aktuelt mindre end 95 % af sin sædvanlige vægt, spørger man, hvor længe patienten tror, vedkommende har været om at tabe i vægt. Dette er af betydning for vurderingen af, hvor svær en grad af nedsat ernæringstilstand, der er tale om. Points scores efter tre grader: om vægttabet har varet henholdsvis i størrelsesordenen 3 måneder, 1½ måned eller 1 måned. Ældre mennesker, her forstået som õ 65 år, er ofte latent underernærede. Mange undersøgelser tyder på, at vi derfor skal opfatte 65+ årige som havende moderat nedsat ernæringstilstand (grad 2) efter ethvert anamnestisk vægttab. Det gælder i øvrigt også, hvis patientens BMI er < 24. Har patienten tabt mere end 15 % af sin sædvanlige vægt, regnes graden af nedsat ernæringstilstand for svær - grad 3. Har patienten spist mindre end sædvanligt? Man spørger til, om patienten den seneste uges tid har spist mindre end sædvanligt. Hvis det er tilfældet, skønner man sammen med patienten over graden af nedsat kostindtag. Vi registrerer dette i tre grupper: % af sædvanlig, % af sædvanlig eller 0-25 % af sædvanlig. Særlig belastende sygdom eller behandling Stress-metabolisme vil sige hormonudløste ændringer i stofskiftet, der bl.a. medfører øget basalstofskifte, proteinnedbrydning, glukoseforbrænding og fedtforbrænding. Stress-metabolisme ses ved feber, traumer, operationer og forbrændinger. Det sidste, vi skal vurdere, er, om patienten er udsat for særlig belastning, der kan føre til, at patientens organisme bruger af sit vævsprotein, den såkaldte stress-metabolisme. Er patienten udsat for fysisk stress som følge af fx. udbredt kræftsygdom, større frakturer, svære infektioner, multiple traumer eller lignende, kan der være tale om en grad af stress-metabolisme. På samme måde, hvis patienten har udsigt til fx. en større operation. Stress-metabolisme inddeles i tre grader efter hvor svære påvirkninger, patienten er udsat for. På skemaet er der anført nogle eksempler på let, moderat og svær stress-metabolisme. Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side 5 af 28

7 Hvert afsnit må vurdere sine egne sædvanlige patient-kategorier og i samarbejde mellem læger og sygeplejersker give retningslinjer for, hvordan netop disse patienter kategoriseres med hensyn til graden af stress-metabolisme. Vurdering Patientens ernæringsmæssige risiko vurderes nu ud fra disse forudsætninger. Først skønnes over ernæringstilstanden: Foreligger der vægttab, nedsat kostindtagelse, eller er patienten undervægtig vurderet ud fra BMI, skønnes over graden som vist i skemaet. Grad 0 Grad 1 /points LET Grad 2 /points MODE RAT Grad 3 /points SVÆR Ernæringstilstand Normal ernæringstilstand Vægttab > 5 % på 3 mdr eller Kostindtagelse % õ 1 uge Vægttab > 5 % på 1½ måned eller BMI 18,5-20,5 og påvirket almentilstand, OBS: hos ældre õ 65 år: BMI < 24 eller ethvert vægttab eller kostindtagelse % õ 1 uge Vægttab > 5 % på 1 måned / 15 % på 3 mdr. eller BMI < 18,5 og påvirket almentilstand eller kostindtagelse 0-25 % õ 1 uge Graden er det samme som pointtallet: Let nedsat ernæringstilstand vil sige 1 point osv. På samme måde skønnes over graden af stress-metabolisme. Grad 0 Grad 1 /points LET Grad2 /points MODE RAT Grad 3 /points SVÆR Stress-metabolisme Ingen somatisk stress-tilstand Collum femoris fractur Kronisk prægede patienter, særlig ved akutte komplikationer: cirrhose, kronisk lungesygdom. Øvrige (efter klinisk skøn): kronisk prægede patienter med nyreinsufficiens, diabetes eller cancer Store abdominalkir. indgreb (colektomi, gastrektomi o.l.). Postoperative renale komplikationer. Apopleksi. Geriatriske patienter under langvarig sygdom. Øvrige (efter klinisk skøn): Hæmatologisk cancer, gentagne operationer, svær pneumoni, ileus, anastomoselækager, svære inflammatoriske tarmsygdomme. Kranietraumer. Multitraumatiserede patienter. Øvrige (efter klinisk skøn): svære infektioner (sepsis) intensiv patienter, svær akut pancreatitis Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side 6 af 28

8 For oversigtens skyld sætter man en bolle på skemaet rundt om de relevante tal. Så lægges de to pointtal sammen. Scorer patienten i alt 3 points eller derover, er patienten i ernæringsmæssig risiko. Ernæringsmæssig risiko indebærer Når patienten er vurderet til at være i ernæringsmæssig risiko, indebærer det følgende: Patienten skal vejes ca. hver 3. dag under indlæggelsen. Patienten skal have en multivitamintablet daglig. Patienten skal have sygehuskost eller kost til småtspisende og de særlige hensyn, som er beskrevet i det følgende. Patientens behov for energi og protein skal beregnes. Patientens indtag af energi og protein skal registreres i ca. 3 på hinanden følgende dage. Det er et stort arbejde at registrere kostindtag, og det varierer, hvor mange patienter man kan overkomme at udføre kostregistrering på ad gangen. Erfaringerne fra pilotprojektet tyder på, at de fleste kan overkomme op til tre patienter ad gangen. Hvis man således véd, at der ikke kan registreres kostindtag på den enkelte patient, kan man vente med at registrere patientens kostindtag, til der bliver plads. Men det er afgørende vigtigt, at patienten behandles lige så godt med hensyn til ernæring, som hvis der havde været plads til også at registrere kostindtag. Patienten skal også vejes som alle andre patienter i ernæringsmæssig risiko. Hvordan beregner vi patientens behov? Når vi har vurderet, at patienten er i ernæringsmæssig risiko, skal vi beregne, hvad patienten bør have af energi og protein. De øvrige behov - fedtstoffer, mikronæringsstoffer osv. - behøver vi ikke tage os af. Sygehuskosten er sammensat, så den tager hensyn til disse ting, og en multivitamintablet daglig er tilstrækkeligt til at sikre vitaminer, mineraler mv. Energibehov Patientens energibehov vurderes ud fra følgende faktorer: Basalstofskifte Aktivitet Behov for vægtøgning Skema 2: Beregning af energi- og proteinbehov. Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side 7 af 28

9 Basalstofskiftet er det, legemet har behov for blot for at holde sig i live. Det sættes til 100 KJ / Kg / døgn. Aktivitetsfaktoren er udtryk for, hvor megen fysisk aktivitet, patienten udfolder. Vi ganger med følgende faktorer: Er patienten: Sengeliggende Oppegående ganges med: 1,1 1,3 Vi ganger derefter med en vægtøgningsfaktor på 1,3, hvis vi mener, at patienten har brug for at tage på i vægt. Det mener vi i princippet, når vi anser, at patienten er i ernæringsmæssig risiko. Er patienten overvægtig, dvs. BMI õ 25, foreligger der en anden situation. Det kan betinge, at patientens kost skal sammensættes på en særlig måde, fx skal proteinbehov beregnes ud fra idealvægten for højden og ikke ud fra den aktuelle vægt. Drøft med diætisten og evt. med lægen. En stressfaktor kan komme på tale, hvis patienten i kraft af sin sygdom er udsat for væsentligt fysisk stress. Det var ét af de forhold, vi vurderede ved den indledende kontakt med patienten. Stressfaktoren er et usikkert skøn, som navnlig har betydning ved langvarig febersygdom og forbrændinger: Tilstande, som er forbundet med vævskatabolisme - at kroppen tærer på sit muskelprotein for at opretholde sit basale stofskifte. Stressfaktoren er den vanskeligste at vurdere. Som hovedregel ganger vi derfor enten med en stressfaktor - hvis der er grund til at anvende den - eller med vægtøgningsfaktoren. Hvis man tror, patienten har brug for mere energi, end vægtøgningsfaktoren er udtryk for: Drøft med lægen. Proteinbehov Patientens proteinbehov afhænger også af, hvor syg hun eller han er. Hos raske regner vi med 0,8 g protein per kg legemsvægt. Har patienten behov for at bygge væv op, på grund af behov for vægtøgning eller på grund af helingsprocesser, kan dette øges helt op til 1,8 g / kg. Hos akut syge eller ved nedsat lever- eller nyrefunktion skal man dog passe på at tilføre for meget protein. Tal med lægen, hvis du mener, patienten har behov for mere end 1,5 g / kg. Tommelfingerreglen er: Proteinbehov: Raske Kronisk syge Akut syge eller nyopererede 0,8 g protein / kg legemsvægt 1,3 g protein / kg legemsvægt 1,5 g protein / kg legemsvægt Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side 8 af 28

10 På skemaet Beregning af energi- og proteinbehov indfører vi nu patientens vægt og beregner behovene for energi og protein. Skemaet opbevares i sygeplejejournalen. Det skal bl.a. bruges ved de daglige beregninger af, hvor meget af sit behov, patienten får dækket. Hvad er normalkost, sygehuskost og kost til småtspisende? Kosten sammensættes efter patienternes behov I Centralkøkkenet sammensætter man kostplaner - menuer -, så der tages hensyn til hvad patienternes behov er. Der tages i så vid udstrækning som muligt individuelle hensyn. Det er dog en betingelse, at afdelingerne ringer i køkkenet, så man på denne måde kan sikre, at aftalen imødekommes. På sengeafsnittet, hvor vi står med den konkrete patient, skal vi behandle hver enkelt så godt som muligt. Det er derfor nødvendigt, at køkken og afdeling arbejder sammen, så alle muligheder udnyttes bedst muligt. Målet er, at den enkelte patient får tilstrækkeligt at spise. Dette skal nås ved at individualisere, især omkring mellemmåltiderne. Det skema, der for tiden anvendes til kostrekvisition, er vist i bilag 5. Normalkost Normalkost Gives til patienter med normal appetit og uden øget behov for protein og energi. Normalkost tager udgangspunkt i almindelig sund dansk kost. Når du serverer for din patient på normalkost, så giv rigelige mængder kartofler, ris, pasta og grøntsager. Giv mindre mængder kød. Giv rigeligt groft brød. Servér ofte isvand eller tynd saft. Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side 9 af 28

11 Principper ved Normalkost Gives til patienter, som ikke er i ernæringsmæssig risiko. Brug lidt kød, mange kartofler, meget brød og mange grøntsager. Brug groft brød og tykke skiver. Brug frugt og grøntsager som mellemmåltider. Brug vand, tynd saft eller mager mælk. Brug minarine eller ingen fedtstof på brødet. Brug små skiver 30 + ost Vær konstant opmærksom på evt. vægttab, da patientens behov af forskellige årsager kan ændres, og evt. derfor må overgå til sygehuskost. Hvordan bestilles Normalkost? Morgen Bestilles under MORGEN. Fødevarer, der anbefales til Normalkost, er mærket med en stjerne. Middag Eftermiddag Aften Sen aften Bestilles under DIÆTER / NORMALKOST og kun middagsmaden, biretten er inkluderet i bestillingen. Husk: ingen menuvalg! Kaffebrød bestilles under EFTERMIDDAG. Igen markerer stjernen, hvad der anbefales til Normalkost. Brug her evt. frisk frugt eller grønt, bestilles hjem alle hverdage. Til Normalkost bestilles smørrebrød i halve. Der bestilles ligeledes anretning til Normalkost. Bestil også her sandwich, franskbrød m. minarine og evt. dagens suppe. Brug her evt. sandwich eller franskbrød, bestilt under aften. Brug evt. også her frisk frugt eller grønt. Sygehuskost Sygehuskost Gives til patienter med nedsat appetit og øget behov for energi og protein Patienten skal indtage mere energi og protein i en mindre mængde mad. Det er ikke det samme som sund kost, som anbefales til raske mennesker. Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side 10 af 28

12 Principper ved Sygehuskost: Gives til patienter i ernæringsmæssig risiko. Giv patienten lidt ad gangen. Patienten skal kræses for: Giv patienten det, han eller hun helst vil have - også selv om det er i modstrid med anbefalingerne. Det er bedre, at patienten spiser lidt end ingenting. Brug din intuition og indføling med patienten. Det er Jer to, der sammen skal løfte opgaven : At holde patientens ernæring ved lige. Patienten skal indtage mere energi og protein i en mindre mængde mad. Giv mere kød, mindre kartofler, brød og grøntsager end til Normalkost. Brug tyndt hvidt brød. Brug små rugbrødssnitter evt. med mayonnaisepynt. Brug forskellige supper og/eller lune anretninger Brug mellemmåltider som fx fromage, is, grød, hjemmelavet proteinrig drik ol. Brug menuvalg til middag. Brug frostretter i det omfang, det er relevant. Brug sødmælk i stedet for vand. Giv smør på brødet. Brug store skiver 45 + ost Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side 11 af 28

13 Hvordan bestilles Sygehuskost? Morgen Bestilles under MORGEN. Fødevarer, der anbefales til sygehuskost, er angivet med en prik. Husk at tage fra til formiddagsservering om nødvendigt. Formiddag Middag Eftermiddag Aften Sen aften Der serveres evt. proteinrig drik (bestilles hjem morgen), evt. ½ rundstykke med ost (fra morgenmaden). Bestilles under MIDDAG symboliseret med prik som hovedret 1 eller 2, afhængig af hvad patienten har ønsket. Husk at bestille biret til alle patienter på Sygehuskost. Kaffebrød bestilles under EFTERMIDDAG. Igen er det angivet med en prik, hvad der anbefales til patienter på Sygehuskost. Til Sygehuskost bestilles det fornødne antal ¼ stk. smørrebrød, se smørrebrødsplanen for aften. Prikken angiver igen, hvad der anbefales. Anretning bestilles særskilt til Sygehuskost, ligeledes markeret med prik. Bestil også her sandwich, franskbrød m. smør og evt. dagens suppe. Afdelingen sørger selv for at have et realistisk udbud hjemme af de anbefalede tilbud til Sygehuskost. Kost til småtspisende Kost til småtspisende Gives til patienter i ernæringsmæssig risiko, med svært nedsat appetit og øget behov for energi og protein. Der skal bestilles sygehuskost, Der skal tages særlige hensyn til vedkommendes spisesituation Der skal lægges særlig vægt på mellemmåltiderne Vurdér om der skal suppleres med tilbudene til småtspisende. Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side 12 af 28

14 Principperne i Kost til småtspisende er som for Sygehuskost, blot mere individuelt. Gives til patienter i ernæringsmæssig risiko, hvor sygehuskosten ikke er tilstrækkelig til at dække patientens behov. Patienten skal indtage mere energi og protein i en endnu mindre mængde mad end Sygehuskost. Giv mere kød, mindre brød og grøntsager end til Sygehuskosten. Brug kartoffelmos i stedet for kartofler. Brug tyndt hvidt brød. Brug små rugbrødssnitter m. mayonnaisepynt. Brug forskellige supper og lune anretninger. Brug endnu flere mellemmåltider end i Sygehuskost. F.eks. fromage, is, industrielt fremstillede tilskudsdrikke ol. Brug menuvalg til middag eller kost efter individuel aftale med køkken og/eller diætist. Brug frostretter i det omfang, det er nødvendigt. Brug, som ved Sygehuskost, sødmælk, smør og store skiver 45 + ost. Kost til småtspisende kan suppleres med sondekost ifølge aftale med diætist og læge. Skær evt. maden ud i ganske små stykker. Maden kan bestilles findelt fra køkkenet. Patienter med nedsat appetit tilbydes Sygehuskost. Viser det sig, at man ikke kan komme langt nok med dette, skal der tages yderligere hensyn. Disse patienter kategoriseres som småtspisende. Det kan være godt at drøfte med diætisten, som evt. kan lave en individuel plan i samarbejde med patient og plejepersonale. Det anbefales at tilbyde kartoffelmos til middag, bl.a. fordi den er beriget med både protein og energi. Afdelingen skal selv bestille mosen på kostrekvisitionen. Det er også godt at bruge frostprogrammet. Hvordan bestilles Kost til småtspisende? Kost til småtspisende bestilles som Sygehuskost. Som supplement anbefales at bruge produkter, der på kostrekvisitionen er markeret med prik eller E /P (energi / proteinberiget - se i øvrigt principperne). Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side 13 af 28

15 Frostprogram Afdelingen kan på alle hverdage bestille frostretter hjem, se kostrekvisitionen i nederste venstre hjørne. Da der kan bestilles på alle hverdage, skal man ikke lave lager i afdelingens fryser. Køkkenet har angivet sidste anvendelsestidspunkt. Frostretterne anbefales til sygehuskost og kost til småtspisende, så man på alle tider af døgnet kan servere efter ønske og appetit. Retterne skal opvarmes i mikroovn. Mellemmåltider ved Sygehuskost og Kost til småtspisende Til patienter i ernæringsmæssig risiko er det ekstra vigtigt, at man tilbyder mange små måltider. Vær opmærksom på, hvad køkkenet kan levere, og hvad der anbefales. På kostrekvisitionen er der lavet en markering med prik samt E /P ved de fødevarer, som særlig egner sig til Sygehuskost og kost til småtspisende, fx piskefløde, frostretter, fromage og flødeoste. Kærnemælkssuppe, koldskål, grød og kartoffelmos er altid beriget med energi og / eller protein. Bestil kun disse produkter i det omfang, I har patienter i ernæringsmæssig risiko. Husk også at revidere i Normalkosten. Til brug ved mellemmåltider til patienter i ernæringsmæssig risiko kan der på depotet rekvireres kiks af mærket TUC, DIGESTIVE, MARIE og endvidere SMÅKAGER. Hjælpemidler ved Sygehuskost Det er Jer selv, der skal fordele de madvarer, I får op fra køkkenet. Patienter på Sygehuskost skal have serveret anderledes end patienter på normalkost. For at gøre dette nemmere, er der følgende hjælpemidler: Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side 14 af 28

16 Hjælpemidler Menuplan, hvor der anbefales, hvad man serverer til henholdsvis Normalkost, Sygehuskost og de mest anvendte diæter. Lommeskema over de væsentligste forskelle på normalkost og sygehuskost. Lommeskema med angivelse af energi og protein på udvalgte levnedsmidler Billedmateriale til illustration af forskelle på Normalkost og Sygehuskost. Tag dette med ud på madvognen til alle måltider, når der serveres!. Manual for patienter i ernæringsmæssig risiko Hvordan vurderes det daglige kostindtag? Skema 3: Kost og væskeregistrering Ideen med at registrere er dobbelt: Vi får som personale check på, hvor langt vi når, og patienten får tilbagemelding på det samme. Det sidste kan erfaringsmæssigt give en betydelig pædagogisk effekt, se nærmere i kapitlet om samarbejde med patienten på side 17. Erfaringen viser, at det er tilstrækkeligt at registrere i ca. tre på hinanden følgende dage. Derefter skulle vanerne være indarbejdet - forudsat at man opretholder praksis og ikke taber gnisten, når selve registreringen ophører! Selv om I ikke kan registrere i fulde tre dage, så opgiv ikke. Én dags registrering er bedre end ingen registrering. Det, patienten faktisk spiser, registreres på kostregistreringsskemaet. Det er vigtigt, at det er den samme person, der serverer maden, og som bærer det evt. levnede ud igen. Ellers er det meget svært at skønne over, hvor meget patienten faktisk har spist. Registreringsskemaet er udformet, så der er et afsnit for hvert måltid: Morgen, formiddag, middag, eftermiddag, aften, nat. Når man har anrettet til måltidet, noterer man på skemaet, hvad man bærer ind. Husk at skele til lommeskemaet - prøv at lirke lidt ekstra energi og protein ind og stadig holde serveringen indbydende, uden at portionsstørrelsen overvælder og tager appetitten fra patienten! Når man tager bakken ud, noterer man på skemaet, hvad patienten faktisk har spist. Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side 15 af 28

17 Det, der skal stå på skemaet, er, hvad patienten faktisk har spist, så man må se på bakken, hvad der er levnet, og trække fra i hovedet. Hvis det er svært at skønne, fx om patienten har spist 1/2 eller 1/3 portion kød, så få en kollega til at skønne med. Skemaerne opbevares i sygeplejejournalen. I pilotprojektet var der gode erfaringer med at gøre skemaerne færdige i nattevagten. Så skriv tydeligt og læseligt! Det er din opgave at beregne energi- og proteinindhold i det, patienten har spist ved dit måltid. Gør det nemt for din kollega, der skal sidde i nattevagten og regne sammen, hvad du og de andre har nået i dagens løb. Klinisk sygepleje ved patienter i ernæringsmæssig risiko Ernæringsterapi er et kunsthåndværk med mange praktiske detaljer. Som i anden klinisk sygepleje er kunsten at indgå i en gensidigt forpligtende dialog med patienten. Man skal som udgangspunkt leve sig ind i, hvad det er for et menneske, man har for sig, forstå hendes eller hans vaner og værdier. Ud fra dette tilrettelægger man sin sygepleje. Det, vi skal arbejde med, fremme og vedligeholde, er patientens appetit og madlyst. Hvad har patienten særlig lyst til at spise af de tilbud der er: Særlige livretter og det modsatte, særlige spisevaner, måltider eller mellemmåltider, hvor patienten plejer at spise osv. Disse oplysninger indføres i sygeplejejournalen og benyttes ved tilrettelæggelsen af den individuelle patients ernæring, mens hun eller han er indlagt. Der er et væld af praktiske råd, som hos de fleste plejepersoner allerede er indarbejdet tavs kundskab. Her følger nogle få: Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side 16 af 28

18 Praktiske råd: Luft ud på stuen inden måltidet. Undgå stærke lugte som parfume, tobaksrøg. Giv patienten mulighed for at vaske hænder, komme på toilet / bækken eller blive skiftet inden måltidet. Tilbyd evt. en fugtig klud eller en vådserviet. Sørg for, at patienten sidder godt i sengen, også for kørestolsbrugere. Mange vil hellere spise sammen med andre end alene. Spørg patienten. Undgå forstyrrelser under måltidet. Tiden fra madvognen modtages i afsnittet til maden serveres gøres så kort som muligt. Valgmuligheder er godt. Flere valgmuligheder er forvirrende. Gør noget ud af serveringen: Dæk bakken pænt, anret maden så indbydende som muligt. Små portioner giver bedre appetit end store. Tilbyd sødmælk til måltiderne hellere end vand. Hjælp patienten med det, hun eller han har brug for, men tilskynd patienten til selv at gøre, hvad hun eller han kan. Giv tid og tålmodighed. Syge mennesker har nedsat appetit. Det er derfor særlig vigtigt at sørge for flere måltider - mindst seks dagligt. Det er ofte ved mellemmåltiderne, man kan indhente noget. Det sene aftensmåltid - natmaden - bør have særlig opmærksomhed. Her kan køkkenets tilbud om frostvarer mv. bruges. De samme forhold som ved hovedmåltiderne med hensyn til hvordan man fremmer sin patients appetit gør sig gældende her. Brug lommeskemaet til at lirke patienten i retning af de mest energi- og proteintætte valg, du kan. Samarbejde med patienten - feedback Det er vigtigt at motivere patienten. Gør det klart, at det er vigtigt at spise godt, når man er syg, også selv om man måske ikke har så god appetit. Man bliver hurtigere og nemmere rask, hvis man får, hvad man skal have af energi og protein, end hvis man ikke gør det. Snak med patienten om, hvordan netop hun eller han kan komme til at spise nok. Hvordan kan vi kræse for netop denne person? Indgå aftaler med patienten og beskriv dem i kost-kardex. Beskriv i sygeplejejournalen, hvad du og din patient i fællesskab er kommet frem til. En vigtig faktor i samarbejdet er dagligt at tale med patienten om, hvor stor en del af det beregnede behov for energi og protein, patienten nåede i sidste døgn - at give patienten feedback. Tag det opgjorte registreringsskema med ind til patienten, vis tallene og gør det til en fælles præstation at nå så langt som muligt. Start med ros og kom så frem med det, der kan gøres bedre, hvis det er nødvendigt. Ofte er det nok blot at snakke med patienten om, Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side 17 af 28

19 hvad hun eller han spiste sidste døgn, og hvad hun eller han selv tror, hun / han kunne have appetit til at spise ekstra i indeværende døgn. At basere sin indsats på målte fakta er en stærk motivationsfaktor for begge parter. Når patienten udskrives, gemmes kost-skemaerne sammen med sygeplejejournalen. Det kan være af værdi at se på dem igen, hvis patienten genindlægges: Hvad virkede sidste gang, hvad virkede ikke osv. Hvordan får man hjælp Afsnittets kostansvarlige kan ofte hjælpe med praktiske spørgsmål. Diætisten har sin gang på Jeres afsnit, kender Jeres patientgrupper og er specialuddannet i netop ernæringsspørgsmål. Diætkontoret har lokal tlf Kostkonsulenten har det overordnede ansvar for den gode kommunikation mellem køkken og klinik. Det vil ofte være hende, man går til med mere principielle spørgsmål om kost, kostrekvisition, specielle madvarer osv. Hun har lokal tlf Hjælpematerialer Der foreligger følgende materiale, der på forskellig vis skal tjene som hjælpemidler ved opgaven med at sikre alle patienter en sufficient ernæring: Pedersen AN, Ovesen L. Anbefalinger for den danske institutionskost. Økonomaskolen, Veterinær- og fødevaredirektoratet Lommeskema: Væsentlige forskelle på normalkost og sygehuskost. Lommeskema: Energi og protein i udvalgte mad- og drikkevarer. Skema til skøn over BMI. Pjecer fra patientkøkkenet. Billedmateriale: Normalkost og sygehuskost. Registreringsskemaer. Denne manual. Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side 18 af 28

20 Bilag 1 Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side 19 af 28

21 Bilag 2 Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side 20 af 28

22 Bilag 3 Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side 21 af 28

23 Bilag 4, side 1 Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side 22 af 28

24 Bilag 4, side 2 Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side 23 af 28

25 Bilag 4, side 3 Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side 24 af 28

26 Bilag 4, side 4 Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side 25 af 28

27 Bilag 5 Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side 26 af 28

28 Bilag 6 Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side 27 af 28

29 Bilag 7 Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side 28 af 28