Demensudredning i RN. Ålborg Kommune Forår 2015

Transkript

1 Demensudredning i RN Ålborg Kommune Forår 2015

2 Hvad skal vi tage med hjem? Derfor vil jeg bruge demensudredningsmodellen Deltag i det gode samarbejde Så meget nemmere bliver min hverdag!

3 Hvordan går det nu? Audit henvisninger til neurologisk afd Henvist til CT-C 13/14 Udredning ved demens-sgpl 7/14 Henvisning ihht modellen: 1/14 Henv til relevant afdeling: 6/14 Oplysninger om demensblodprøver: 7/14

4

5 Overenskomst Almen praksis er en integreret del af sundhedsvæsenet og indgår i gensidigt forpligtende samarbejde med resten af sundhedsvæsenet Aftaler, der fastlægger almen praksis arbejdsdeling og samarbejde med det øvrige sundhedsvæsen er individuelt forpligtende for de praktiserende læger.

6 Den sygdomsspecifikke Sundhedsaftale for demens Den samordnede demensudredningsmodel indebærer, at den basale demensudredning foregår i primær sektor i samarbejde mellem den praktiserende læge og en kommunalt ansat demensfagperson. 2 aftale om lægens forpligtelser og honorering

7 Til drøftelse: Hvilke forventninger har I til det fremtidige samarbejde om demensudredning?

8

9

10

11 3-A Det anbefales, at personer, der henvender sig til det regionale eller kommunale sundhedsvæsen pga. svigtende hukommelse eller andre kognitive symptomer, snarest tilbydes udredning med henblik på demens ( ). 3-B Det anbefales, at henvendelser fra pårørende med mistanke om begyndende kognitiv svækkelse hos fx en ægtefælle eller forælder fører til tilbud om udredning med henblik på demens ( ). 3-C Det anbefales, at professionelle i kommuner og sundhedsvæsen tilskynder patienten til at tage kontakt til egen læge, hvis de får mistanke om demens hos en patient. Alternativt kan den professionelle forsøge at indhente patientens tilladelse til at kontakte dennes læge ( ).

12 Før udredning

13

14 Start af udredning

15 Slut på udredning

16 Formål med DS- skemaet Bidrager med oplysninger til diagnostisk udredning Bidrager med oplysninger til handleplan når diagnosen er stillet

17 DS skema afsæt for klinisk praksis De 5 A er Fysiske og psykiske helbredstilstand Personlighed, biografi og familiære forhold Retslige forhold Socialmedicinske tiltag Konklusion

18 DS forløbskoordinator Borgerens samtykke Pårørende inddrages i samarbejdet Information om undersøgelse Overholde aftaler til undersøgelser Sørger for ledsagelse evt. kørsel Iværksætte tiltag efter behov

19 DS konklusion Demensudredningen viser problemer med korttidshukommelse og orienteringsevnen for tid og at finde vej. Huk. probl. i mere end 1 år. Han er bevidst om det og det generer ham. Klarer hverdagens gøremål uændret bortset fra bilkørsel og er blevet langsommere. Lidt svækket dømmekraft i forhold til egen formåen. Ingen helbredsmæssige problemer. Psykisk mere sårbar, let til at blive ked af det og lavere selvværd. Fam. er bekymret for ændret tilstand. MMSE= point GDS= 1-3 point Urskivetest: usikker i placering af timetallene og viserne, sv. t. kl Adm. selv sin medicin, risiko for at tage forkert, fordi han ikke ved hvilken dag det er, glemmer han lige har taget. Hustru vil holde øje med det. Hustru bestiller en tid til helbredsundersøgelsen, han tager urinprøve med.

20 DS forsendelse Sendes som alm. post Sendes digitalt til lægens E- boks Arbejdes på elektronisk postgang fra DS prak. læge region, ikke løst endnu!

21 6 spørgsmål til lægens udredning Opfylder pt. kriterierne for diagnosen demens? Hvis ja - hvilken type drejer det sig om? Er der andre væsentlige diagnoser? Er der medicinændringer Er der forslag til socialmedicinske tiltag? Hvilken information har pt. og familie fået?

22 Lægens udredningsskema Lægen sender kopi af sin udredning til demenssgpl. som alm. brev eller edifact : DS tjekker svaret på lægens udredningen Kopieres ind i sygeplejejournal Registrerer antal besvarelser Lægens svar vigtig viden for DS for at kunne observere pt. og sikre at henvisning til sygehus bliver fulgt op m.v.

23 Fokus i lægens udredning 1.Er der tale om demens 2.Hvilken type demens 3.Er der tale om sekundær eller psedodemens 4.Udredningsplan 5.Fremadrettet handleplan

24 Oversigt over demens og demenslignende tilstande 25 Sekundær demens Længerevarende hypothyreose Hyperkalkæmi Hypovitaminosis B12 Subduralt hæmatom Lavtrykshydrocephalus Neuroborreliose AIDS, lues, mm. Pseudodemens Ikke delirøs pseudodemens Depressiv pseudodemens Lægemiddelinduceret pseudodemens Delirøs pseudodemens Somatogent delir Lægemiddelinduceret delir Ægte demens Alzheimerdemens (55%) Vaskulær demens (15%) Blandingsdemens (15%) Lewy body demens (10-15%) 15%) Demens ved parkinsons sygdom, mm. (<5%)

25 Lægens udredningsskema

26

27 Lægens udredningsskema

28 Diagnostiske kriterier for demens Diagnostiske kriterier for demens (ICD-10) A. 1. Hukommelsessvækkelse, især for nye data 2. Svækkelse af andre kognitive (intellektuelle) funktioner: abstraktion, tænkning, planlægning og dømmekraft. Let demens: Interfererer med normale dagliglivsaktiviteter Moderat demens: Kan ikke klare sig uden hjælp fra andre Svær demens: Kontinuerlig pleje og overvågning nødvendig B. Bevaret bevidsthedsklarhed i et omfang til at bedømme A C. Forstyrrelser af emotionel kontrol, motivation eller social adfærd med mindst ét af følgende symptomer: 1. Emotionel labilitet 2. Irritabilitet 3. Apati 4. Forgrovet social adfærd. D. Varighed i mindst seks måned

29 Til drøftelse: Hvorfor skal vi udrede de demente og ikke bare henvise til sygehuset?

30 Slut på udredning

31 Kvalitet og sammenhæng efter diagnosen er stillet hvordan? DS tovholder gennem hele forløbet. Kontinuerlig opfølgning i hjemmet, information, råd, vejledning. Godt samarbejde med alle involverede parter.

32 Hele personen i centrum Uforudsigelig sygdom ændringer i tilstanden indenfor kort tid (fx adfærd). Helhedsbaseret tænkning hvem er personen foran os? Neurologisk skade Helbred Interaktion Personlighed Værdighed / Livskvalitet Biografi Psykosocialt miljø

33 Demensfagpersonens opgaver ifølge Udfyldningsaftale for demens Tovholder og forløbskoordinator i hele patientforløbet Udredning Socialmedicinsk opfølgningssamtale Medicinsk indsats og opfølgning Opfølgende samtaler min. 1 gang/år

34 DS samarbejde med sekundær sektor Geriatrisk Ambulatorium Neurologisk Demens Ambulatorium Gerontopsykiatrisk Ambulatorium - Alle tre enheder opstarter og søger tilskud til medicin.

35 Opfølgning på demensmedicin i samarbejde med egen læge - Sekundær sektor opstarter medicinsk beh. og ansøger om tilskud - Egen læge ansøger om ændring af tilskud når pt. er afsluttet - Ved kombinationsbehandling pause af acetylkolinesterasehæmmere - DS vurderer effekt af beh.

36 Langsigtet handleplan Stabilisere tilstanden fysisk, psykisk, socialt - Inddragelse af visitator og rådgivere om værgemål og plejehjem. - Aflastningsophold, dagtilbud, hjemmepleje - Råd og vejledning til familien gennem hele forløbet

37 Tilbud til personer med demenssygdom samt pårørende Sikre et sammenhængende tilbud tidligt i forløbet Rigtige tilbud på det rigtige tidspunkt Aalborg kommune tilbyder: Relevante aktivitetstilbud, træning, hjemmepleje, aflastningsophold, plejebolig, undervisning til pårørende.

38 Case demensudredning fortsat Kørekort indstillet. Henvises til neurologisk amb Diagnose Alzheimer demens Opstarter T. Aricept 5 mg x 1 dgl, øges efter 4 uger til 10 mg og amb. kontrol om 4 mnd. OBS. Pulsen falder fra 62 til 52, OBS. i behandling med T. Amlodipin 10 mg p.g.a. forhøjet BT Læge og neurologisk amb. er informeret. Hustru opstarter kursus for pårørende Hustru overtager medicinadm. Besøg i hjemmet ca. x 1 mnd. lige nu til rådgivning

39 Opfølgning i henhold til NKR Opfølgning og forebyggelse af komplikationer Alle patienter med demenssygdom bør tilbydes en individuelt, planlagt lægelig opfølgning med faste aftaler ud fra den samlede situation, herunder patientens og de pårørendes ønsker, sygdommens udvikling og sociale forhold. I mange tilfælde vil der være behov for en sideløbende kommunal opfølgning allerede tidligt i sygdomsforløbet.

40 Opfølgning Summespørgsmål: Hvordan kan læge og DS hjælpe hinanden i den løbende opfølgning?

41 Opsamling 3 vigtigste budskaber: Brug samarbejdsmodellen Hav fokus på de 5 D`er Systematisk opfølgning Brug hinanden