Sygeplejefaglig metode

Transkript

1 Sygeplejefaglig metode En videnssociologisk analyse på grundlag af en empirisk undersøgelse af sygeplejerskers hverdagsliv Af Jette Svanholm ======================================== Ph.D afhandling Institut for Sociologi, Socialt arbejde og Organisation Aalborg Universitet April 2008

2 Forord Denne afhandling handler om sygeplejerskers hverdagsliv i årene På fire danske sengeafsnit har døren været åben for, at en fremmed er trådt ind og har fulgt sygeplejersker tæt i deres særegne og meget komplekse arbejdsliv. Hensigten var at forstå sygeplejerskerne. Men den fremmede bragte et begreb med sig. Hun ville undersøge hvad sygeplejefaglig metode var. Til trods for, at sygeplejerskerne ikke helt vidste, hvad det var, hun kom for, blev hun budt velkommen. Hun blev hjulpet til rette, så hun kunne befinde sig godt og få adgang til det, hun havde brug for. Nogle gange fulgte hun sygeplejerskerne meget tæt. Hun gik rundt med en blok og skrev og skrev. Andre gange sad hun stille på kontoret, der var fyldt med hektisk aktivitet og fulgte slagets gang med sine observerende, spørgende og konstaterende blikke. Eller hun sad fordybet med en mappe eller de hæfter, sygeplejerskerne brugte til hver patient. Hun vekslede mellem at være stille observerende og stille mange spørgsmål. Sygeplejerskerne var selv nysgerrige efter at vide, hvad sygeplejefaglig metode var, og de spurgte den fremmede, hvad hun mente. Men den fremmede vidste ikke, hvad det var. Det var derfor, hun var kommet til dem. Med denne afhandling kommer den fremmede nu med et bud på, hvordan sygeplejefaglig metode kan forstås. Det er ikke en enkel udredning. Der er ingen endegyldige svar. Den fremmede ser med sin optik. Gennem denne optik er budet konstrueret. Budet er den fremmedes ansvar. Men budets gyldighed afhænger blandt andet af, hvorvidt sygeplejersker kan genkende sig selv og deres kontekst i analyserne. Derved er den fremmedes bud ikke uden forpligtelser. Uden de deltagende sygeplejerskers åbenhed til at fortælle og villighed til at blive iagttaget og indgå i dialog, havde denne undersøgelse ikke været mulig. Som den fremmede er jeg alle de deltagende sygeplejersker stor tak skyldig. Også til de sygepleje- og forskningsledere, som åbnede for kontakten til sengeafsnittene, er jeg tak skyldig. Også en stor tak til mine vejledere, som i indledningen var lektor Hanne Kathrine Krogstrup, og siden blev professor Erik Laursen, Institut for Uddannelse, Læring og Filosofi, Aalborg Universitet. Også tak til institutleder Søren Kristiansen og til adjunkt Rasmus Antoft, Institut for Sociologi, Socialt Arbejde og Organisation, Aalborg Universitet. Tak til Sundheds CVU Nordjylland, nu University College Nordjylland. Især tak til min tidligere studierektor Sonja Refslund Skrumsager, til min nuværende studierektor Jonna Frølich, til forhenværende direktør Michael Andersen og ikke mindst til mine gode kolleger for opmuntring, støtte og tålmodighed. Også tak til post. doc. Erik Elgaard.

3 Tak til lektor Kirsten Beedholm, som formidlede kontakten til ph.d. netværket i Viborg. Tak til dette netværk, som er under ledelse af professor emeritus Staf Callewaert og professor Karin Anna Petersen. Begge har stillet sig åbne, imødekommende og konstruktive, da jeg hen imod slutningen af forløbet havde særlig brug for støtte. Tak til ph.d. studerende Sanne Angel, som formidlede kontakten til ph.d. netværket på Afdeling for Sygeplejevidenskab i Århus. Tak til dette netværk. Det er også med stor taknemmelighed, jeg tænker tilbage på det netværk, som jeg fik på Centre of Evidence Based Practice, School of Nursing, University of Auckland, New Zealand, som med dr. Bridie Kent i spidsen fik stor betydning for at jeg i tre måneder kunne indgå i et udenlandsk forskningsmiljø med mulighed for at diskutere mit projekt. Endelig retter jeg en varm og kærlig tak til min mand Flemming og mine to børn, Lina og Thomas, som vedvarende har været den klippefaste, kærlige støtte, som jeg har kunnet klamre mig til, når alt syntes håbløst og forventningen om at nå målet var ved at briste. April 2008 Jette Svanholm

4 Afhandlingsdisposition Kapitel 1 Indledning Studiets problemformulering og formål Afhandlingens opbygning... 5 STUDIETS FORUDSÆTNINGER Videnskabsteoretisk og forskningsmetodologisk position Kapitel 2 Sygeplejefaglige metodedefinitioner rummer en social rationalitet 10 Kapitel 3 Sygeplejefaglig metode konstitueres, men har reale konsekvenser Kapitel 4 Når forskeren deler faglige relevanskriterier med sit forskningsfelt Kapitel 5 Idealtypiske sygeplejefaglige metodekonstruktioner uden værdidomme Modsætningsfyldte respondent valideringer Kapitel 6 En uddybning af kritik samt opsummering af den videnskabsteoretiske position Kapitel 7 Forskningsmetodologiske præciseringer Casestudium som design mellem teoritest og teorigenerering Valg af cases Sekventielle caseforløb Deltagende observationsstudium som metode Interviewdata Observationsdata Dokumentdata En kulturel og historisk indkredsning af sygeplejefaglig metode forforståelse Kapitel 8 Hvilke brugsmåder af metode ligger i ordbøger? Kapitel 9 Er sygeplejeteoretikere enige om, hvad metode er? Litteraturens forskellighed Udvikling af sygeplejefaglige metoder er et forskningsanliggende Kritik af forskningens foreskrivende rolle i forhold til sygeplejefaglig metode Sygeplejefaglige metoder med baggrund i et eksplicit normativt grundlag Kan grundforskning i sygepleje skabe et fælles normativt afsæt for udvikling af gode metoder? Metoder bygger på de rene ideologier og de må ekspliciteres To hovedgrupperinger af sygeplejefaglig metodes relevansstrukturer Kapitel 10 En analyse af sygeplejeuddannelsens bekendtgørelser Kgl. anordning af 30. januar Kgl. Anordning af 29. januar Bekendtgørelse nr. 759 af 14.november Bekendtgørelse nr. 232 af 30. marts Opsummering Kapitel 11 En analyse af den historiske udvikling i lyset af udvalgte tekster af Anthony Giddens og Kari Martinsen To måder at se samfundet på... 75

5 11.2 Den traditionelle epoke Den moderne epoke med en tro på et sikkert erkendelsesmæssigt grundlag Den senmoderne epoke uden en tro på et sikkert erkendelsesmæssigt grundlag Metodebegrebets kontekst: Et sammensurium af modsatrettede kræfter Kapitel 12 Konstruktion af to tentative idealtyper MULTIBLE CASESTUDIUM Kapitel 13 En præsentation af de fire cases Første case: Et intensivt sengeafsnit Anden case: Et kirurgisk sengeafsnit Tredje case: Et medicinsk sengeafsnit Fjerde case: Et psykiatrisk sengeafsnit Struktureret analyse af data Første trin: Konstruktionen af idealtypiske sygeplejefaglige metoder Kapitel 14 Sygeplejerskernes definition af sygeplejefaglig metode en tværgående analyse Sygeplejefaglig metode et spørgsmål om bevidsthed Sygeplejefaglig metode et spørgsmål om betingede faktorer Sygeplejefaglig metode - et spørgsmål om procedurer Analyse og opsummering Kapitel 15 Hvad karakteriserer sygeplejerskers måde at handle på i forhold til sygeplejefaglige opgaver? en tværgående analyse Flere typer af objektiverede betydningsstrukturer er i spil samtidig Måden at handle på løsrives fra konteksten og forenkles Analyse og sammenfatning Kapitel 16 Konstruktion af fire idealtypiske sygeplejefaglige metoder Medicinske sygeplejefaglige metoder Systemverdensorienterede/bureaukratisk regelstyrede sygeplejefaglige metoder Teknologiske sygeplejefaglige metoder Medmenneskelige sygeplejefaglige metoder Opsummering med angivelse af de fire idealtypers betydning for analysen af konstitutive faktorer Kapitel 17 Teoretisk fortolkning og sammenfatning: Den generelle betydningsorden Når sygeplejefaglig metode kun vanskeligt italesættes Institutionalisering af sygeplejefaglig metode Andet trin: Sygeplejefaglig metodes konstitutive faktorer - en videnssociologisk analyse Kapitel 18 Case 1 Overensstemmende objektiverede betydningsstrukturer er på spil Et deskriptivt niveau Institutionaliserede rutiner: Nødvendige orienteringspunkter for sygeplejerskerne Fysiske og / eller symbolske objekter

6 Værdier Organisationsstrukturelle betydningsforhold: Formel struktur - betydningen af arbejdsdeling og en strategisk bevægelse fra decentralisering til centralisme Spejlingsmekanismer: Spejlinger i andre er befordrende for sygeplejerskens muligheder for at skabe sig selv Et modelniveau: Delkonklusion for 1. case Kapitel 19 Case 2 Modsatrettede objektiverede betydningsuniverser er på spil Et deskriptivt niveau Institutionaliserede rutiner: Sengeafsnittet rummer subuniverser af mening Fysiske og / eller symbolske objekter Værdier Organisationsstrukturelle betydningsforhold: Forvaltning af et decentralt ansvar i en politisk organisation med en regel- og bogholderkultur Spejlingsmekanismer: Svage spejlinger i et fagligt fællesskab skaber usikkerhed og individualisme Et modelniveau: Delkonklusion for 2. case Kapitel 20 Case 3 Imødekommelse af eksterne krav skaber nye objektiverede betydningsstrukturer Et deskriptivt niveau Institutionaliserede rutiner: Sengeafsnittets traditionelle betydningsstrukturer er under pres Fysiske og / eller symbolske objekter Værdier Organisationsstrukturelle betydningsforhold: Det hierarkiske system opleves skærpet med decentralisering mere kontrol, men et forsøg på at fastholde traditionelle værdier Spejlingsmekanismer: Spejlinger i et fagligt fællesskab skaber styrkelse af selvet og differentieringer i to typer af sygeplejersker Et modelniveau: Delkonklusion for 3. case Kapitel 21 Case 4 Objektiverede betydningsstrukturer mellem institutionaliseret orden og privatisme Et deskriptivt niveau Institutionaliserede rutiner: traditionelle terapeutiske objektiverede betydningsstrukturer dækker over en forskellighed i sygeplejerskers meningsuniverser Fysiske og / eller symbolske objekter Værdier Organisationsstrukturelle betydningsforhold: Specialisering skal øge forvalternes effektivitet Spejlingsmekanismer: Forskellige typer af objektiverede betydningsstrukturer splitter fællesskabet og skaber alenehed, som forstærker behovet for anerkendelse og åbner for moderne tiltag Et modelniveau: Delkonklusion for 4. case

7 Kapitel 22 Fremmende konstitutive faktorer i forhold til idealtypiske sygeplejefaglige metoder Fremmende faktorer i forhold til handlemåder, der kan relateres til idealtypiske medicinsk orienterede sygeplejefaglige metoder Fremmende faktorer i forhold til handlemåder, der kan relateres til idealtypiske systemorienterede/bureaukratisk regelstyrede sygeplejefaglige metoder Fremmende faktorer i forhold til handlemåder, der kan relateres til idealtypiske teknologiske sygeplejefaglige metoder Fremmende faktorer i forhold til handlemåder, der kan relateres til idealtypiske medmenneskelige sygeplejefaglige metoder Kapitel 23 Komparativ analyse af de fire cases - med fokus på de kontekstuelle betingelsers betydningen Institutionaliseringens omfang Alle oplever et pres i retning af moderne organisationsopskrifter Legitimering af handlemåder forholdet mellem intern og ekstern kontrol Dokumentations- og evalueringskrav Krav om effektiv bevisførelse Bureaukratisering forholdet mellem maskin- og fagbureaukrati Opsummering Sammenfatning: Konstitutive faktorer og deres betydning for sygeplejefaglig metode Tredje trin: Konsekvenserne af idealtypiske sygeplejefaglige metoder Kapitel 24 Analyse af konsekvenser i forhold til professionen sygepleje Kort introduktion til professionssociologien Positionering og analytiske spørgsmål Traditionsbundet sygeplejeprofession Dynamisk sygeplejeprofession Individualistisk sygeplejeprofessionen Teknokratisk sygeplejeprofession Sammenfatning: Sygeplejeprofessionen udspændt mellem traditionelle, moderne og senmoderne relevansstrukturer KONKLUSION Kapitel 25 Sammendrag af analysens konklusioner Sygeplejefaglig metode som den udtrykkes i praksis Konstitutionsprocessen og konsekvenser for sygeplejen som profession Kapitel 26 Kritisk selvrefleksion Resumé Summary Referencer Oversigt over figurer BILAG

8

9 Kapitel 1 Indledning Denne afhandling beskriver resultatet af et videnssociologisk studie, der omhandler den praktiske del af sygeplejen. Fokus for studiet er inspireret af begrebet sygeplejefaglig metode i et forsøg på at forstå, hvilken betydning begrebet har for sygeplejersker i den praksis, hvor sygepleje udøves. Med en åben definition af sygeplejefaglig metode som sygeplejerskers måde at handle på i forhold til de opgaver, de udfører, bliver det imidlertid det fænomen, som karakteriser sygeplejerskers handlemåde, der bliver studiets væsentligste fokus. Sygeplejefaglig metode betragtes i dette studie som en social konstruktion. I sygeplejens praksis 1 er begrebet metode en forholdsvis ny konstruktion 2. En term som fagets teori og metode optræder i sygeplejeuddannelsens bekendtgørelser 3 siden 1990, og det fremstår som en selvfølgelighed med en indlejret autoritet. Af bekendtgørelsen fremgår, at metode ikke blot er knyttet til fagets videnproduktion, men også til sygeplejerskers praksis (Undervisningsministeriet 2001). Sygeplejelitteratur viser, at metode ikke er et entydigt sygeplejefagligt begreb, men ofte er forbundet med forfatterens mere eller mindre implicitte forståelse af ordets betydning 4. Det er sjældent, at forfatteren tager afsæt i en definition af begrebet metode, gør rede for sin videnskabsteoretiske forankring i forhold til metode eller problematiserer eller nuancerer begrebet. Sygeplejersker i den kliniske praksis er ikke umiddelbart bekendte med begrebet metode. Som forberedelse til denne undersøgelse har eksplorative spørgsmål til sygeplejersker i den kliniske sygeplejepraksis vist, at sygeplejerskerne fremtræder uforstående, når de konfronteres med begrebet sygeplejefaglig metode. De har vanskeligt ved at redegøre for, hvilke særlige metoder de gør brug af i netop deres sengeafsnit. Umiddelbart tænker de ikke i metoder. Alligevel er det karakteristisk, at sygeplejerskerne agerer, og sengeafsnittene fungerer. Holdningen er, at det går da meget godt, og sygeplejerskerne vil alligevel ikke helt udelukke, at de faktisk bruger metoder. Den begrebslige virkelighed og den reale virkelighed viser sig i denne 1 Sygeplejefaglige metoder forstås i udgangspunktet som en delmængde i forhold til sygeplejepraksis og skal forstås relateret til konkret udførelse af sygeplejefaglige opgaver. 2 Ved søgning i bibliotek.dk under fritekst: metoder? i sygeplejen fandtes 7 bøger og 1 tidsskriftsartikel. 5 af bøgerne relaterer metodebegrebet til forskning. 3 Bekendtgørelse om Sygeplejerskeuddannelsen. Undervisnings- og Forskningsministeriet nr. 143 af 2. marts Bekendtgørelse nr. 232 af 30 marts 2001, som giver ret til betegnelsen professionsbachelor i sygepleje. Bekendtgørelse om karakterskala og anden bedømmelse BEK nr. 513 af 22/06/ Eksempelvis: Sygeplejeforskning: udvikling og perspektiv af Agnes Bjørn; Sygepleje- teori og metode. Bind I, II og III af Anne Vesterdal; Teknikker og procedurer. En håndbog for sygeplejersker af Helle Ploug Hansen; Helt ikke stykkevis og delt af Jan Kåre Hummelvoll; Omsorgens ansikt. Om metoder og kunst i psykiatrisk sykepleie af Aud Kirsti Bø; Miljøterapi af Birgitte Bechgaard

10 sammenhæng som to forskellige virkeligheder, om end de er indbyrdes afhængige (Sayer1992:49). Min begrundelse for at fokusere på sygeplejefaglig metode er, at begrebet i tiltagende grad bliver anvendt og derved sandsynligvis har en konstitutiv betydning for sygeplejerskers handlemåde. Det sker på et tidspunkt, hvor der stilles store krav til hele den offentlige sundhedssektor - her i blandt til sygeplejerskerne. Kravene omfatter kvalitetssikring, effektivisering, produktivitet og ressourcestyring (Sundhedsstyrelsen 1996). Dokumentationskrav og evidensbaseret sygeplejepraksis indgår som en væsentlig del af kvalitetsudviklingen (Egerod 2000) og kan forventes at have indflydelse på, hvordan sygeplejefaglig metode som begreb og som fænomen konstitueres. Sygeplejeuddannelsen blev i 1990 ændret til en videregående uddannelse (Undervisningsministeriet 1990) med den hensigt at tilgodese og styrke erhvervets kvalitet og udvikling (Johnsen 2003:21). I 2001 blev uddannelsen igen ændret. Dette skete primært på baggrund af en evaluering af sygeplejeuddannelsen (Evalueringscentret 1996). Denne indeholdt en vurdering af, at uddannelsen ikke til fulde levede op til at kvalificere de studerende til at udøve virksomhed som sygeplejerske (ibid). Ændringen betød, at uddannelsen blev gjort til en professionsbacheloruddannelse (Undervisningsministeriet 2001,c). En problematik, som kan rejses i forbindelse med evalueringsrapporten, omfatter teori - praksis forholdet. Evalueringsrapporten kritiseres af flere for at bygge på den antagelse, at sygeplejepraksis er anvendt teori (Nørholm 1997; Vogt 1996; Thostrup 1997). Sygeplejefaglig metode kan herved tænkes som en konsekvens af sygeplejeteori, altså, hvor handlemåden udledes af teori. Men begrebet kan også tænkes som en konsekvens af sygeplejepraksis, altså hvor sygeplejefaglig metode udspringer i praksis. At italesætte sygeplejen som en profession er blandt andet en konsekvens af sygeplejeuddannelsens bekendtgørelse (Undervisningsministeriet 2001). En retning indenfor professionssociologien forudsætter bl.a. anvendelse af teoretisk abstrakt viden samt faglig autonomi som et grundlag for arbejde, der forbindes med en profession (funktionalistisk). En anden retning sætter begrebet profession i relation til de professionelles forsøg på monopolisering af viden og selv at definere deres arbejdsmetoder og omstændighederne herfor (nyweberiansk) (Kragh Jespersen 2005; Sognstrup 2003). Denne undersøgelse drejer sig om sygeplejerskers metoder, og hvordan disse konstitueres og er derfor også en undersøgelse af sygeplejen som profession. Dette skyldes, at fokus er rettet mod, hvilke faktorer, der har betydning for (professionelle) sygeplejerskers oplevelse af og den betydning, de tillægger deres konkrete mulighedsbetingelser og grundlag for handlemåder. Sygeplejen udspilles indenfor en organisatorisk ramme. Ændringer i sygehusenes organisation og ledelse har siden 1990 erne været inspireret af den overordnede strategi

11 i organisations- og ledelsestænkningen, der kaldes New Public Management (NPM) 5. Med denne strategi følger en øget vægt på driftsøkonomisk effektivitet gennem anvendelse af markedslignende styringsformer (Kragh Jespersen 2005:17). Strategien indebærer blandt andet, at professionelles traditioner og magtpositioner anses for at være et problem for driftsøkonomisk effektivitet (ibid.). Med denne administrative og ledelsesmæssige moderniseringsproces er der en sandsynlighed for, at værdier, knyttet til NPM, kan have to konsekvenser. Enten er strategierne med til at true sygeplejen som profession, fordi de professionelles autonomi fratages dem og dermed deres mulighed for at bestemme over deres metoder. Eller strategierne er med til at øge og skærpe metodebegrebets relevans og generere sygeplejefaglige metoder med effektivitet og høj produktivitet som mål. Uanset hvilke værdier, der sætter sig igennem, er antagelsen i denne undersøgelse, at det vil få indflydelse på sygeplejerskers konkrete metodeforståelse- og udøvelse. Derved har værdierne også betydning for udviklingen af sygeplejen som profession. Det er denne proces, hvor sygeplejefaglig metode konstitueres i en kontekst, der er dette studies primære fokus. Undersøgelsen er videns- og professionssociologisk. 1.1 Studiets problemformulering og formål I afhandlingen forstås sygeplejefaglig metode som en social konstruktion, som udfoldes både som et fænomen, der viser sig i sygeplejerskens handlinger og som begreb, der italesættes enten på skrift eller i det talte sprog. Der har indenfor sociologien i de senere år været en tendens til at fokusere dels på den enkelte aktør, hvilket har vist sig i opblomstring af livshistorie og narrative metoder (Goodson 2003), dels på det lingvistiske analyseniveau i form af diskursive analyser (Bredsdorff 2005:54). Denne afhandling rummer et ønske om at udvide dette felt til også at inkludere aktørens kontekstuelle rammer og vilkår samt at betragte den sproglige praksis som en integreret del af arbejdslivet som social praksis. Sygeplejerskens praktiske hverdagsliv i et sygehusafsnit bliver derved et centralt forskningsfelt. Problemformuleringen kan konkretiseres i følgende spørgsmål: Hvilke(n) konstruktion(er) er indlejret i begrebet og fænomenet sygeplejefaglig metode som en del af sygeplejerskens praksis? Hvordan konstitueres sygeplejefaglig metode i organisationen (på sygehuset)? Hvilken betydning har konstitutionen af sygeplejefaglig metode for sygeplejeprofessionen? 5 New Public Management (NPM) er en samlebetegnelse for den modernisering, som de seneste tyve år, har fundet sted inden for offentlig administration og ledelse, og som omfatter en reduktion af den offentlige sektors magt og en markedsstyring og markedslignende organisations- og styringsprincipper. Nationalstatens rolle mindskes til fordel for globale selskaber, kapitalejere og overnationale organer (Busch 2001).

12 Det overordnede formål er igennem en fænomenologisk hermeneutisk analyse at identificere sygeplejefaglige metodedefinitioner, variationer, forandringstendenser samt konstitutive faktorer omkring såvel symbolske 6 som andre sociale strukturer 7. Hensigten er således at skabe forståelse af, hvordan sygeplejefaglig metode kan defineres samt en forståelse af og en forklaring på, hvordan sygeplejefaglig metode konstitueres, og hvilke konsekvenser det har for udviklingen af sygeplejen som profession. Grundlæggende for en sociologisk tilgang er, at den sociale virkelighed ikke er, hvad den giver sig ud for at være. Derfor er sociologien forpligtet på mere end gengivelse af det, enhver kan se, høre og læse sig til (Berger&Kellner 1982:11). Derfor er det med denne undersøgelse også min hensigt at afdække skjulte mønstre og strukturer ved at søge bagved det sagte eller måden, der handles på. Målgruppen er alle, der interesserer sig for udviklingen af sygeplejen eller for sociologiske spørgsmål vedrørende institutionelle konstitutions- eller forandringsprocesser. Forventningen er endvidere, at analysens fund vil kunne generaliseres 8 til andre sundhedsfaglige professioner 9, som i nogen udstrækning udspilles indenfor lignende sociokulturelle og historiske rammer. Analysen, der er eksplorativ, bygger på empiriske data fra kliniske sygeplejerskers praksis i fire cases fra hhv. et intensivt, et kirurgisk, et medicinsk og et psykiatrisk sengeafsnit. Alle sengeafsnit er beliggende indenfor det samme regionale område i Danmark Der henvises til den videnssociologi, som bygger på et dialektisk forhold mellem individ og samfund. Begrebet symbol omfatter alle tegn og i særdeleshed sproget men også fagter, værdier, normer og udtryk, som ligger til grund for dannelsen af institutionaliserede objektiveringer. Symboler konstituerer betydningsdannende, meningsfulde rammer for forståelse, interaktion og social identitet (Berger&Luckmann 1992). 7 Ved sociale strukturer forstås totalsummen af typedannelser og de interaktionsmønstre, der er dannet ved hjælp af disse typedannelser. Sociale strukturer udtrykker den socio-kulturelle og historiske kontekst, som er et væsentligt element i hverdagens virkelighed (Berger&Luckman 1992). 8 Jævnfør Robert K. Yin skelnes mellem en analytisk og en statistisk generaliserbarhed (Yin 2003: 31-33). Kvale har en mere modificeret beskrivelse end Yin af den analytiske generaliserbarhed (Kvale 1997:228). I dette projekt anvendes udtrykket generaliserbarhed som analytisk, hvilket indebærer en velovervejet bedømmelse af, i hvilken grad resultaterne fra en undersøgelse kan være vejledende for, hvad der kan ske i en anden situation. Under beskrivelsen af idealtypekonstruktion i afhandlingens 1. del, omhandlende videnskabsteoretisk position præciseres denne type af generaliserbarhed yderligere. 9 Her tænkes på andre sundhedsfaglige fag, der ligesom sygeplejen i dag bygger på en bacheloruddannelse af mellemlang videregående karakter som ergoterapi, fysioterapi, radiografi og jordmoderfaget. 10 Anonymiseringen af informanter i denne kvalitative undersøgelse begrundes i betydningen af fortrolighed. Fortrolighed er blevet prioriteret til fordel for det videnskabelige krav om intersubjektiv kontrol og efterprøvning af pålidelighed. Dette har naturligvis metodiske konsekvenser. Jeg vil redegøre for disse i tekstafsnit 7.2.

13 1.2 Afhandlingens opbygning Som del af denne afhandlings videnskabelige metode må jeg - tro mod videnskabelige relevanskriterier - bevidst træffe relevante, begrundede valg og sikre mig, at der er transparens, konsistens og stringens igennem hele undersøgelsesprocessen. Afhandlingen er opbygget i tre overordnede strukturer: Studiets forudsætninger, Multible casestudium og Konklusion. Hver af de overordnede strukturer er opdelt i fortløbende kapitler, hvortil der yderligere kan være tekstafsnit. Studiets forudsætninger omfatter to dele, som tilsammen udgør analysens forudsætninger. Første del drejer sig om analysens fænomenologisk hermeneutiske videnskabsteoretiske og forskningsmetodologiske position, og de implikationer denne position har for analysen. Den videnskabsteoretiske position konstrueres på baggrund af en inspiration fra fænomenologien, som den er udlagt af Berger og Luckmann og med særlig fokus på begreber fra Alfred Schütz og Max Weber. Den er opbygget over 6 kapitler, hvoraf de første to uddyber den moderat socialkonstruktivistiske position, som udgør analysens videnskabsteoretiske forforståelse. Herefter følger to kapitler, som behandler de videnskabelige relevanskriterier, som gør sig gældende, og der redegøres for konkrete erfarede problemer i relation hertil. En uddybet kritik af undersøgelsens metateoretiske perspektiv samt en opsummering af den videnskabsteoretiske position konkretiseres, inden det afsluttende kapitel, der indeholder præciseringer af den videnskabsmetodologiske position. Der redegøres for analysens design, som er et multiple casestudium og den videnskabelige metode, som omfatter deltagende observationsstudie. Anden del indkredser kulturelle og historiske dimensioner i forhold til sygeplejefaglig metode, og udgør således forskellige beskrivelser af den forforståelse, som nødvendigvis ligger til grund for analysen, og hvorfra en ny forståelse må tage sit afsæt. Det betyder konkret, at med denne del forbindes analysens NU perspektiv til et FØR perspektiv (Weber 1988). Disse beskrivelser vil også uddybe min begrundelse for gennemførelse af studiet. De indkredsede dimensioner omkring sygeplejefaglig metode formuleres afslutningsvis i to tentative idealtypiske sygeplejefaglige metoder. Disse bidrager dels til at fokusere det empiriske studie, dels gør denne indkredsning det muligt at stille sig åben for anderledes eller nye forståelser på baggrund af de empiriske data. Konkret består denne del af fire kapitler og omfatter flg.: - En commonsense orienteret begrebsanalyse, der pragmatisk udreder metodebegrebet med henblik på at formulere brugsmåder af ordet. - En analyse af sygeplejefaglig litteratur på baggrund af en litteratursøgning. Hensigten er at afdække om andre forskere har lavet tilsvarende undersøgelse samt et forsøg på at vurdere, om der blandt forfattere hersker konsensus i forhold til, hvad sygeplejefaglig metode er.

14 - En analyse af sygeplejeuddannelsens bekendtgørelser siden 1957 med henblik på at konkretisere, hvornår og hvordan sygeplejefaglig metode fremstår som en synlig term i det formelle uddannelsesgrundlag, samt hvilke tendenser og værdier, begrebet italesættes i forhold til. - En historisk analyse i lyset af udvalgte tekster af Anthony Giddens og Kari Martinsen med henblik på at sætte metode i relation til den samfundsmæssige og sygeplejefaglige historiske udvikling og skabe en præliminær ramme for konstruktionen af idealtypiske måder at tænke og forstå sygeplejefaglig metode på. Multible casestudium omfatter tre dele, som viser de analytiske niveauer, som forståelsen er bygget op over: En kort præsentation af fire cases ud fra en systematisk beskrivelse af hvert sengeafsnit. Der er valgt 4 cases, som skaber mulighed for at sætte undersøgelsen i et HER og DER perspektiv (Weber 1988). De fire cases omfatter hhv. et intensivt, et kirurgisk, et medicinsk og et psykiatrisk sengeafsnit. En struktureret analyse af empiriske data udgøres af tre trin: Første trin drejer sig om en analyse på tværs af samtlige fire cases af sygeplejefaglig metode som hhv. begreb og fænomen. Denne fase kan relateres til problemformuleringens første spørgsmål: Hvilke(n) konstruktion(er) er indlejret i begrebet og fænomenet sygeplejefaglig metode som en del af sygeplejerskens praksis? Resultatet af denne fase viser, at sygeplejerskernes definitioner og forståelser af sygeplejefaglig metode vanskeligt lader sig adskille fra konstitutive faktorer, og at sygeplejerskerne ofte benytter sig af beskrivelser fra deres praksis, når de skal forklare sig. Sygeplejefaglig metode udspilles i en situation, hvor måden at handle på ofte sker i et spændingsfelt mellem bevidste, reflekterede planmæssige handlinger og upåagtede, institutionaliserede handlinger. Gennem beskrivelser af sygeplejerskers italesættelse af metode og deres praktiske udøven har det været muligt analytisk at konstruere fire idealtypiske sygeplejefaglige metoder: medicinske, teknologiske, systemverdensorienterede/bureaukratisk regelstyrede og medmenneskelige. Andet trin drejer sig om for hver enkelt case at konstruere et billede af de konstitutive faktorer, der er forbundet med sygeplejefaglig metode. Denne fase kan relateres til problemformuleringens andet spørgsmål: Hvordan konstitueres metode i organisationen (på sygehuset)? Gennem systematiske beskrivelser for hver case analyseres faktorer og processer af konstitutiv karakter. For hver caseanalyse vurderes de fire idealtypiske sygeplejefaglige metoder med henblik på hvilke faktorer, der virker særligt fremmende. I denne fase udfordres idealtyperne i forhold til deres analytiske anvendelighed. Som afslutning på hver case opstilles en model, der dels skaber grundlag for at fremhæve faktorer, der i

15 særdeleshed fremmer de enkelte idealtyper. Dels skaber modellen grundlag for en komparativ analyse mellem de fire cases. Den komparative analyse afsluttes med henblik på at konstruere en oversigt over betydningsfaktorer, der influerer metodekonstitutionen. Faktorerne har betydning for de konsekvenser, som konstitutionen af sygeplejefaglig metode har for sygeplejen som profession. Der påpeges en empirisk begrundet tendens til, at handlemåder, der især kan relateres til de systemverdensorienterede/bureaukratisk regelstyrede, de teknologiske og de medicinske idealtypiske sygeplejefaglige metoder, dominerer sygeplejerskens hverdag på bekostning af de medmenneskelige. Tredje trin drejer sig om at afrunde den samlede analyse med problemformuleringens sidste spørgsmål: Hvilke virkninger har konstitutionen af sygeplejefaglig metode for sygeplejen som profession? Ved hjælp af en professionssociologisk interaktionistisk positionering formuleres et empirisk relevant analytisk redskab, der danner grundlaget for konstruktion af fire professions-scenarier. Disse fire scenarier kan genkendes i de fire cases. De fire professions-scenarier omfatter hhv. et traditionalistisk, et dynamisk, et individualistisk og et teknokratisk scenarie. Der er imidlertid en tendens, som især kan relateres til, at et traditionalistisk, et individualistisk og et dynamisk scenarie er under stærkt pres. Med baggrund i de teoretiske begreber det professionelle projekt og organiseret autonomi konkluderes, at der er en tendens til, at sygeplejen som profession kan relateres til et teknokratisk professionsscenarie. Undervejs i de tre trin inddrages teori til at forklare de empiriske data og underbygge fortolkninger og konstruktioner. Diskussion i forhold til andre undersøgelser inddrages undervejs. Konklusion omfatter en sammenfatning af den systematiske analyse og der konkluderes på problemformuleringens spørgsmål og formål. Endelig omfatter konklusionen en kritisk selvrefleksion i forhold til analysens videnskabelighed. Figurer er nummereret fortløbende, og en samlet oversigt er vist sidst i afhandlingen.

16 STUDIETS FORUDSÆTNINGER Videnskabsteoretisk og forskningsmetodologisk position Forholdene mellem individ og samfund, mellem aktør og struktur og mellem subjekt og objekt er ikke fastlagte dikotomier indenfor den sociologiske forskning. De udgør spændingsfelter, som må afklares og beskrives for at kunne anvendes som undersøgelsesoptik samt begrundelse og legitimering af de valg, der skal træffes vedrørende videnskabelig metode og forskningsfelt (Andersen 1994). Det nødvendiggør en videnskabsteoretisk positionering. I denne afhandling anvendes teori på to niveauer 11 : 1) Teoretisk inspiration på et metaniveau udgør rammen og det værdimæssige syn, også kaldet det ledende synspunkt (Weber 1988), som analysen foretages indenfor, men som også udfordres undervejs i analyse processen. 2) Teori til forståelse og forklaring af analysens meningskonstruktioner og sammenhænge her imellem. Idet det metateoretiske niveau nødvendigvis lægger op til særlige typer af teoretiske forklaringer, og de to niveauer derfor ikke kan ses som totalt adskilte, vil de næste kapitler, der indeholder metateoretiske overvejelser, beskrive analysens ledende synspunkt. Denne analyse er på et metaniveau inspireret af fænomenologien, som den er tænkt i Peter Berger & Thomas Luckmanns 12 værk: Den Samfundsskabte Virkelighed og uddybet med dele af Alfred Schütz og Max Webers sociologiske bidrag 13. Analysen placerer sig videnssociologisk og videnskabsteoretisk indenfor en moderat socialkonstruktivistisk tilgang. Konstruktivismen indebærer en skepsis i forhold til erkendelse af virkeligheden som en klar genspejling af den (Weber 1988; Sayer 1992). Finn Collin skelner mellem en moderat og en radikal forståelse af konstruktivisme. En radikal version udtrykker, at den fysiske verden også er konstrueret af mennesker. Herved reduceres al virkelighed til menneskets erkendelse af den. En moderat version er 11 Sygeplejeteoretikeren Kattie Eriksson anvender i bogen Vårddidaktik en analytisk skelnen mellem et metateoretisk, et teoretisk, et metodologisk og et praktisk niveau (Eriksson 1985:66-68). 12 Peter Berger og Thomas Luckman er elever af Alfred Schütz, som udviklede Webers fænomenologi og handlingsteori ( Andersen 1996:105). Desuden har Berger og Luckmann i væsentlig grad influeret nyinstitutionel teori (Røvik 1998) og udgør altså her et eksempel på sammenhængen mellem metaniveau og et muligt teoretisk forklaringsniveau. 13 Der er en stærk sammenhæng imellem disse to teoretikere, som de bliver anvendt videnssociologisk af Berger og Luckmann. Fra Weber stammer understregningen af, at den sociale virkelighed konstitueres gennem subjektive betydninger. Schütz er disponent for analysen af strukturen i hverdagens commonsense verden, som den sociale virkelighed (Berger&Luckmann1992:28-29).

17 et udtryk for, at kun den sociale verden eller dele af den er konstrueret 14 (Collin 2004). Den moderate socialkonstruktivisme, som er indeholdt i denne analyse, støtter sig til Collins definition. Men den omfatter også det synspunkt, at den sociale virkelighed ganske vist er konstrueret, hvilket betyder, at den kunne have set anderledes ud under andre omstændigheder/vilkår. Men den er samtidig real det vil sige, den ER virkelig og har betydning og konsekvenser for det enkelte menneske i dets biografiske situation, for grupper af mennesker og for samfundet som sådan. Denne virkelighed, som er skabt af menneskelige handlinger i samfundslivet, eksisterer - også uafhængigt af menneskets erkendelse af virkeligheden. Denne positionering vil blive uddybet i kapitel 3 og 5. Adgangen til den objektive virkelighed sker gennem menneskets erkendelse, knyttet til dets livsverden, som er indlejret i sociale verdener (Schütz 1975). Herved konstrueres menneskets viden. Schütz skelner i sin sociologiske fænomenologiske orientering mellem 1. ordens og 2. ordens konstruktioner. 1. ordens konstruktioner er de konstruktioner, som aktørerne på den sociale scene foretager for at skabe mening i deres handlingsliv. Det drejer sig både om bevidste konstruktioner, men også ubevidste, som er indlejret i kroppen som en slags tavs kundskab. 2. ordens konstruktioner er samfundsforskerens konstruktioner af 1. ordens konstruktioner (Schütz 1975:22). Denne skelnen viser sig allerede i min problemformulering. Når jeg således spørger, hvilke konstruktioner, der er indlejret i begrebet og fænomenet sygeplejefaglig metode, er det konstruktioner af 1. orden. Men min fortolkning af 1. ordens konstruktioner er et udtryk for konstruktion af 2. grad. Denne positionering uddybes i kapitel 2 og 5. Sygeplejefaglig metode undersøges i lyset af en social rationalitet, hvor fokus er på selve forståelses- og konstruktionsprocessen. Begrebet social rationalitet er Schütz videreudvikling af Max Webers fokus på det enkelte individ og de heraf afledte fire typer af social handlingsadfærd og deres legitimering med traditionelle, affektive, værdirationelle og målrationelle begrundelser (Weber 1993:59-62; Månson 1996:91-93). 14 Ifølge Collin har konstruktivismen rødder tilbage til Immanuel Kant, der fastslår, at der er træk ved den menneskelige erkendelse, der konstituerer den virkelighed, vi lever i. Erkendelsesapparatet rummer bestemte anskuelsesformer som tid, rum og kausalitet, som trækkes ned over fænomenerne. Kant fraveg ikke det synspunkt, at der eksisterer en verden i sig selv bag fænomenerne (Collin 2004). Collin tilbyder imellem forskellige varianter af konstruktivisme et ordningsprincip med tre dimensioner: 1) Den erkendelsesteoretiske, der hævder at vores viden om virkeligheden er en konstruktion og ikke en repræsentation. 2) Den ontologiske konstruktivisme, der hævder at virkeligheden selv er en konstruktion. 3) Den tredje dimension drejer sig om, hvem der konstruerer (Collin 2004). Denne undersøgelse bygger på den grundlæggende filosofiske antagelse, at der er en virkelighed, som eksisterer uafhængig af menneskets erkendelse af den, og at den derfor er real. Men vores erkendelse af og viden om verden er konstruktioner, hvorfor det er vigtigt at undersøge, hvem der definerer virkeligheden, og hvordan denne defineres. Bredsdorf rejser (med henvisning til Ian Hacking), i en problematiseren af begrebet socialkonstruktivisme, spørgsmålet om den sociale konstruktion af hvad?, idet det ikke giver mening at tale om sociale konstruktioner af fænomener, som alle ved er sociale konstruktioner. Når fænomenet X imidlertid synes at være uundgåeligt eller tages for givet, giver det mening at sætte det i tale, tage stilling til det, affinde sig med det, undersøge forholdene omkring det eller kritisere forholdene (Bredsdorf 2005:54-56).

18 Da jeg som forskerstuderende ikke kan forlade min livsverden i denne analyseproces, idet min hverdagsviden betinger min forståelseshorisont, kan jeg hente hjælp hos Schütz til at håndtere det dilemma, jeg står i, når jeg forsøger at konstruere objektiv viden. Schütz vil derfor i min analyse blive anvendt på 2 måder: 1) Meget af det, der foregår i sygeplejerskers arbejdsliv, påstår jeg med baggrund i Schütz teori, sker i nogen udstrækning på et underforstået, ubevidst og selvfølgeligt plan. Metodebegrebet er et forholdsvis nyt begreb i sygeplejerskers praksis. Derfor mener jeg, at der er grund til at problematisere dets rejse ind i sygeplejerskernes arbejdsliv ved at fokusere på den mening, sygeplejersker tillægger det men også de konsekvenser, det har. Jeg vil bruge en operationalisering af Schütz sociale rationalitetsbegreb som den optik, undersøgelsesprocessen sker igennem. 2) Schutz forståelse af hverdagslivet anvendes endvidere til at beskrive den kontekst, jeg er i som forsker, og de krav, der heraf kan udledes for at leve op til videnskabelige relevanskriterier. Kapitel 2 Sygeplejefaglige metodedefinitioner rummer en social rationalitet Ifølge Schütz er livsverdenen en verden for vores fælles erfaring, og meningen med vores handlinger er ikke bare subjektiv og skal ikke blot empirisk iagttages hos det enkelte individ. Den sociale virkeligheds videnslager er - alt afhængig af det enkelte menneskes biografiske historie og livserfaringer - gjort til en del af vedkommendes naturlige indstilling 15 og forhåndenværende kundskab 16 igennem en internaliserings- og socialiseringsproces. Dette svarer til vedkommendes forståelseshorisont. Samtidig er det enkelte individ med til igennem sine eksternaliseringer, som har karakter af udsagn eller andre handlinger, at skabe eller vedligeholde den sociale virkeligheds videnslager (Schütz 1975). Det er sygeplejerskens hverdagsliv i forhold til metodebegrebet og - fænomenet, der er denne analyses fokus. Det er derfor naturligt at have fokus på dette hverdagslivs naturlige indstilling og forhåndenværende kundskab. Disse begreber bliver i analysen omsat til spørgsmål i forhold til, hvad det er, der fremkommer som hhv. væsentligt/ uvæsentligt for sygeplejerskerne; hvad de tillægger betydning, og hvad det er for en type af viden, de hhv. inkluderer eller ekskluderer, når de gør erfaringer og 15 Den naturlige indstilling er den almindeligt udbredte verdensopfattelses indstilling netop af den grund, at den refererer til en verden, som er fælles for mange mennesker. Den almindeligt udbredte viden er den, som jeg deler med andre i hverdagslivets normale selvindlysende rutiner (Berger og Luckmann 2003:61). 16 Enhver fortolkning af hverdagslivets verden hviler på et lager af tidligere erfaringer af den, både egne erfaringer og dem, der er er overleveret fra forældre eller lærere. Disse erfaringer fungerer af deres egenskab af forhåndenværende viden som en referenceramme (Schütz 2005:81)

19 hhv. ændrer/ ikke ændrer den del af praksis, som omfatter deres sygeplejefaglige metoder. Det er ifølge Schütz meningen i vores erfaringer og ikke objekternes ontologiske struktur, der konstituerer virkeligheden (Schütz 1975:11-12). Den sociale viden konstrueres i meningsprovinser, hvor in-grupper 17 har fælles relevansstrukturer forstået på den måde, at man har en forventning til hinanden om nogenlunde at tillægge typificeret viden 18 den samme mening og betydning 19 indenfor den samme in-gruppe. Det, der altså antages at vides i almindelighed af enhver, som deler et relevanssystem, kommer til at ligge til grund for mange opskrifter på behandling af ting og mennesker for at få hold på typificerede situationer (ibid:29). Relevansstrukturerne har betydning for måden, hvorpå sygeplejersker italesætter og anvender metode og vil udover den naturlige indstilling og den forhåndenværende kundskab rumme den type af sygeplejeopgave, som metode enten som begreb eller fænomen kan sættes i relation til. Typiske konstruktioner må altså dannes i overensstemmelse med det relevanssystem, der er accepteret af in-gruppens anonyme forenede fællessynspunkt (ibid:29). Den analytiske implikation af dette er, at der i sygeplejerskekredse er forskellige typer af ingrupper. Disse kan relateres til enten grupper, der opstår internt i et sengeafsnit på baggrund af divergerende synspunkter, imellem sengeafsnit, eller at de er hierarkisk betinget på baggrund af interesseforskelle afhængig af placering i det organisatoriske system. At fokusere på de typer af in-grupper, der eksisterer empirisk, kan skærpe opmærksomheden mod forskellige værdier, der gør sig gældende, og som får betydning for såvel in-gruppens naturlige indstilling som forhåndenværende kundskab. De kan derved udgøre betydningsfulde data; særligt når fokus er på forskellige definitioner af sygeplejefaglig metode, som viser sig i tale eller praktisk handling. En pluralitet af relevansstrukturer kan formodes at medføre forskellige typer af handlemåder. I forhold til italesættelse er hverdagssprogets ordforråd og syntaks centralt (ibid:30). Fokus er, hvilke ord sygeplejerskerne bruger, når de skal redegøre for sygeplejefaglig metode, hvilken betydning disse ord tillægges samt de grammatiske strukturer, ordene indgår i. I forhold til måden, sygeplejersker handler på, når det gælder metode som fænomen, er fokus på konkrete handlinger i forhold til konkrete opgaver. Eksempelvis når en erfaren sygeplejerske viser en uerfaren til rette, eller når der introduceres og/eller anvendes sygeplejefaglige produkter/teknologier. 17 In-gruppe udgøres af en gruppe af aktører med fælles relevanssystem. In-gruppetilhørs forholdet skaber oplevelsen af fortrolighed, når vi støder på noget kendt og af fremmedhed, når vi støder på noget ukendt, der står udenfor den almindelige vidensorden (Schütz 2005:199). Det relevanssystem, ingruppens medlemmer har godkendt, udviser en høj grad af konformitet, hvilket betyder, at det er let at forudsige sociale handlinger indenfor gruppen (Schütz 2005:204). 18 Typificeret viden udgør i modsætning til individuelle enkeltobjekter det typiske og rummer åbne horisonter af afventende lignende erfaringer (Schütz 2005:28). 19 Svarende til det, som Schütz kalder perspektivernes reciprocitet = interchangeability og udtrykker, at der mellem ego s her og der er en nødvendig betingelse for en fælles realitet (Schütz 1975:10-11).

20 Ovenstående betyder, at den sociale virkeligheds betydninger og de typer af viden, der er knyttet til den, som udtrykkes i meningsskabende handlinger, er reale og ikke kan fortolkes efter forgodtbefindende (Sayer 1992:58; Harste&Mortensen 1996:198). I forhold til sygeplejefaglig metode betyder dette, at ikke blot er begrebet metode og fænomenet, som omfatter sygeplejerskers handlemåde, et produkt af menneskelige ytringer. Det har også en betydning og en mening, som ligger indenfor en ramme af, hvad der socialt er en hhv. acceptabel / ikke acceptabel måde at forstå begrebet eller at handle på. Definitionen af sygeplejefaglig metode antages således at udspilles i et intersubjektivt kommunikationsfelt, som forudsætter socialt konstruerede typifikationer som forudsætninger for at kunne forstå hinanden, have forventninger til hinanden og være medskabere. Det er denne antagelse, som undersøgelsens forståelse af sygeplejefaglige metode opbygges omkring. Typifikationerne udgøres altså af de typeskemaer, der er indeholdt i hverdagslivets virkelighed og som har betydning for måden, man møder hinanden på (Berger& Luckmann 2003:69). Sygeplejersken er ikke nødvendigvis bevidst om, at hun er med til at vedligeholde en bestemt implicit viden om måden at italesætte og udføre en bestemt opgave på. Når jeg i projektet fokuserer på metode som fænomen, forstår jeg det som den bestemte måde, hvorpå sygeplejersken igennem sin socialisering ind i faget og i den organisation, hvor hun 20 arbejder, udfører en opgave - påagtet eller upåagtet. Giddens skelner mellem tre typer af bevidsthed, som kan uddybe denne forståelse: ubevidste motiver, praktisk bevidsthed og diskursiv bevidsthed. Det praktiske niveau dækker over den viden, som man ikke umiddelbart kan gøre rede for. Det kan man derimod med en diskursiv bevidsthed, som indeholder en eksplicit redegørelse. Ubevidste motiver dækker over handlinger, som er foranlediget af motiver, som er fortrængt eller fremstår i en fordrejet form (Giddens 1984). Disse typer af bevidsthed kan alle forventes at kunne genkendes i sygeplejerskernes hverdagsliv i forhold til sygeplejefaglig metode. Ved at undersøge sygeplejefaglig metode som begreb, som udtryk for et diskursivt niveau, forventes diskursiv bevidsthed. Ved at undersøge sygeplejefaglig metode som fænomen forventes ikke nødvendigvis diskursiv bevidsthed, men praktisk bevidsthed og muligvis ubevidste motiver. Det kan formodes, at der er en vis divergens mellem, hvad der siges og hvad der gøres. 20 Ifølge Dansk Sygeplejeråds medlemsstatistik januar 2006 er 96, 5 % af alle aktive beskæftigede medlemmer sygeplejersker af hunkøn. Derfor kategoriseres sygeplejersken i fremstillingen som hun. Når det drejer sig om patienten vil denne blive kategoriseret som han, hvilket ikke har nogen statistisk mening, men blot er for at fremhæve betydningsforskellen mellem sygeplejerske og patient.