Attraktiv sundhed og sikkerhed på en hospitalsafdeling i Region Hovedstaden.

Transkript

1 Fit for work- Attraktiv sundhed og sikkerhed på en hospitalsafdeling i Region Hovedstaden. Af Grete Brorholt Indleveret ved Institut for Uddannelse og Pædagogik (DPU) Arts, Aarhus Universitet. Hovedvejleder Professor Susan Wright og bivejleder Lektor Kirsten Marie Bovbjerg Marts

2 2

3 Forord En ph.d.-afhandling skrives ikke alene. Jeg takker derfor den række af personer, som har støttet mig og gjort dette studie muligt. Først og fremmest ønsker jeg at udtrykke en stor tak til Hvidovre Hospital, særligt vicedirektør Torben Mogensen og det arbejdsmiljøudvalg, som fra begyndelsen og stædigt gennem næsten fem år har støttet ph.d.-projektet og interessen for, hvad der ligger bag ved stressen på hospitalet. Jeg takker ligeledes uddannelseschef Marianne Fabrin for hendes støtte og for at bevilge den nødvendige orlov. Jeg takker også VEO-midlerne i H:S, som gav den første pose penge til at sætte projektet i gang. Ligeledes takker jeg mine to fantastiske vejledere, professor Susan Wright og lektor Kirsten Marie Bovbjerg, Danmarks Pædagogiske Universitetsskole, Aarhus Universitet, der har støttet, skubbet og udviklet mine forskningsinteresser. Jeg takker de personer, som har deltaget i epoke- og stressgruppen, ledet af disse to prægtige kvinder, og har gjort disse til givtige og frugtbare forskningsmiljøer. Det er i nogen grad foregået på trods, idet at dette miljø, ligesom afhandlingens empiriske felt, har haft som vilkår at være under forandring og i omstruktureringer. Instituttet og skolen, som jeg har arbejdet på, har under p.hd.-forløbet skiftet navn tre gange, under ligeså mange omlægninger. Endelig takker jeg mine kontormakkere: Jens Bruun og Marianne Søgaard Sørensen, som tog vel imod mig på det første kontor, samt Gritt Bykjær Nielsen og Lene Teglhus, som jeg delte kontor med på antrogangen. Tak til jer alle for både plads til faglige diskussioner, røverhistorier, debriefing, rod, hygge og arbejdsomhed. Også My Antilla, Louise Buxbom og Susanne Tonnessen skal takkes for at være mine praktiske og interesserede assistenter. Desuden takker jeg Janne Bjerre Christensen, Jette Henriksen og Morten Ø. Christensen for at læse med samt mine øvrige kollegaer fra gangen og fra ph.d.-middagsgruppen for den faglige og sociale støtte, som er nødvendig i et hvert arbejdsliv. Jeg glæder mig over, at kollegaer er blevet til venner. Denne afhandling er skrevet i skyggen og i lyset af sorger og glæder. Min mand og mine to drenge der er kommet ind i mit liv i denne periode som lysende stjerner, der fylder mig med glæde, grin og visdom. Samtidig har jeg meget tæt på været vidne til sygdom, hvor raske kvinder trods gå-på-mod og optimisme slider mod kræft og stress. Deres skæbner sætter materialet i perspektiv. Mine tanker går til dem. Til sidst vil jeg takke anæstesiologisk afdeling på Hvidovre Hospital. At I, ledere og medarbejdere, har indviet mig i jeres arbejdsliv er en gave, der kommer til at følge mig resten af mit private og professionelle liv. Tak. Ud over det frugtbare forskningsmateriale jeres hverdagsliv bliver omskrevet til i denne afhandling og andre tekster, har i, der dagligt tager store beslutninger om menneskelige anliggender, lært mig noget om at prioritere igennem livets fortrædeligheder. Det er en kostbar gave. Tak. Når jeg taknemmeligt har nævnt denne række af individuelle og grupper af personer, hvis hjælp har været uvurderlig i opbygningen af denne afhandling, står det tilbage at nævne, at ordene og argumenterne i afhandlingen, og hvorledes disse er sammensatte, trods alt er mine egne. Jeg alene står til ansvar for argumenterne og den måde, hvorpå afhandlingen er skruet sammen. 3

4 4

5 Indhold Kapitel 1: Ankomst til felten... 9 Indgangen... 9 Afsæt-etnografien... 9 Afsæt-policyen... 9 Formål Afdelingen Valget af afdeling Hospitalet og medarbejderne Forandringerne Arbejdsmiljøpolitikker Fusion Lean Orbit SOP og LOP er - Vedligeholdelse af viden Kvalitetsprojekter og tidsregistreringer i specialerne Sammenlægninger og nedskæringer Studiets målsætning Studiets pragmatiske afsæt Afhandlingens fokus og inspiration Afhandlingens mål og problemformulering Afhandlingens opbygning og kapitler Kapitel 2: Håndgreb- De praktiske metodevalg Indledning: At udøve antropologisk metode Sted Dokumentlæsning og policies Deltagerobservation Produktion af viden Interviews Det andet materiale At skrive antropologi Metaforer Thick description Det der ikke kan skrives Efter den antropologiske tekst Etik Kapitel 3: En følsom vending Udgangspunkt Torsdagsmorgenmøde Anonymisering Magt Position Transformation

6 Roller Overgangsritual Adgang Relation Venner Antropologi blandt eliten Go native Deltagelse Følelser Krise Fornuft og Følelser Følelsesmæssig deltagelse Kapitel 4: Saturation: Den teoretiske mætning Indledning Hospitalsetnografi Sikkerhed og sundhed i arbejdslivet Arbejdsmiljø i en dansk kontekst Arbejdsmarked, sikkerhed og risiko Frihed og tryghed Sundhed som styringsrationalitet En sundhedsorden Semantiske ordklynger Fleksibilitet og krop Figur og figured world Produktion af antropologisk viden Kapitel 5: Fra velfærdsinstitution til vidensvirksomhed? Indledning Strukturelle forandringer i sundhedsvæsenet Region Hovedstadens organisation Etablering af regionerne Baggrunden for strukturreformen New Public management introduceres Ledelsesmodeller i konkurrence Centraliseret decentralisering Skiftende alliancer Ord til debat Hospitalsplanen Borgerhøringerne Sundhedsloven Omstridte begreber Valg og frihed Produktion og produktivitet Fortælling om fremtiden Forskydninger

7 Kapitel 6: Arbejdsmiljø i vidensvirksomheden Indledning Arbejdsmiljø i lovgivningen Arbejdsmiljø i de sundhedspolitiske hensigtserklæringer og i den politiske budgetaftale i Region Hovedstaden Arbejdsmiljø i politikken Fra regelstyring til motivationsstyring Ny subjektivitet Vidensvirksomheden og arbejdsmiljøet Indledning En sundhedsorden Et sundt virke Fysik Køn Psyke Teknologi Monitorering af patienten Standarder Leans fornuft Leans umulighed Lean som forventningshorisont Leans etik Rum Sundhedsorden, individ og fællesskab Individuel sundhed Organisatorisk sundhed Individ og fællesskab Kapitel 8: Sikkerhedsbestræbelser Indledning Sikkerhed og tryghed Sikkerhed og håndtering Situationen Autoritet Krise At slå patienten ihjel Forberedelse Omstændigheder Kollegialitet Et hvidt broderskab Ansvar Efterspil Kontrol Usikre sikkerhedsbestræbelser Omstændigheder Sikkerhedskonflikter

8 Sikkerhed og sundhedsorden Viden og metode Kapitel 9: Ledelse Indledning Ledelsesstile Leaderism Ledelse i videnssamfundet Ledelse i dokumenterne Ledelse i anæstesiologisk afdeling Ledelse af selvet Ledelsesstil og praksis lokalt Social støtte Læringsmiljø og kritik Krænkelse og stres Udvikling og rutine og viden Engagement Manøvrerum og mulighedsrum Kapitel 10: Konklusion: En attraktiv medarbejder i en attraktiv virksomhed Indledning Afhandlingen kort Sundhed, sikkerhed og sundhedsorden Figur Figur for den attraktive medarbejder Figur for den attraktive virksomhed Fra velfærdsinstitution til vidensvirksomhed Viden og metode Litteraturliste Dansk resume English Summary Bilag Bilag 1. Ordbog over begreber i Sundhedsvæsenet og anæstesiologisk afdeling

9 Kapitel 1: Ankomst til felten Indgangen Afsæt-etnografien Anæstesiologisk afdeling ligger på Den centrale operationsgang (COP) i et hjørne fjernt fra hovedindgangen på Hvidovre Hospital. Fra hospitalets hovedindgang fører en rampe ned til ambulatorieetagen, og en stribe i gulvet fører patienter og personale gennem en glasdør ind i selve ambulatoriegangen, der er hovedåren for hospitalets virke. Det er muligt at se fra den ene ende af hospitalet til den anden i gangens fulde 400 meters længde. Fra gangen fører fire sæt gange ud til siderne som sildeben. Gangene mødes i korridorer eller trafikknudepunkter i den centrale tværgående ambulatoriegang. Hvert kryds og gangsæt kaldes et center: center 1, center 2, center 3, center 4. Disse centre er struktureret efter specialer: administrationen, infektionsmedicinsk afdeling, reumatologisk afdeling, lungemedicinsk afdeling, kardiologisk afdeling, ortopædkirurgisk afdeling, gastrokirurgisk afdeling, intensiv afdeling, det centrale operationsafsnit (COP), anæstesiologisk afdeling, gynækologisk- obstetrisk afdeling, fødeafdelingen, skadestuen og akut modtageafdeling (AMA). 1 Dertil kommer administrative afdelinger og støttefunktioner, laboratorier, forskningsafdelinger med flere. Der er forskellige farver og numre ved hvert kryds og hver korridor, som indikerer en ny afdeling. Et enkelt af disse trafikknudepunkter er renoveret og bryder monotonien med varme farver og plantekummer midt i denne grå og lidt triste underjordiske gang uden dagslys. Uden for glasdørene ind til de sidegange, hvor de forskellige undersøgelsesafdelinger ligger, sidder patienter og venter. Et par, hvor kvinden tydeligt er gravid, spørger om vej til 547 gynækologisk-obstetrisk afdeling, men selvom de står lige ved skiltet, ved farvekoden og ved glasdøren til den pågældende afdeling, har de svært ved at orientere sig og er forvirrede af monotonien i arkitekturen. Portørerne, 2 som transporterer patienterne, er tilsyneladende de mest hjemmevante stifindere gennem hospitalsgange og etager. Afsæt-policyen Da jeg begyndte studiet i 2007, havde arbejdsmiljø fået en renæssance som interesse i strategisk ledelsesarbejde. Jeg havde deltaget i udarbejdelsen af en værdibaseret personalepolitik (2004) samt udarbejdet en rapport om psykisk arbejdsmiljø til Hvidovre Hospital (Brorholt 2005), hvor jeg 1 Parenteserne angiver her forkortelsen af navnet, som det anvendes i daglig skrift og tale. De afdelinger, jeg her har listet, er afdelinger aktuelle i Siden er der sket fusioner, flytninger, sammenlægninger og udbygninger. 2 Ordbog: Portører som er ansatte på hospitalet kategoriseres som hvide portører, som har patientkontakt, og blå portører, der ikke har patientkontakt. Farverne henviser til deres uniforms farve. Dog er portører på Den centrale operationsgang hvide portører, selvom de går i blå eller grøn uniform, som de øvrige medarbejdere i de kirurgiske og i det anæstesiologiske speciale. I afhandlingens bilagssektion er der en samlet ordbog for alle forkortelser og fagudtryk. (Bilag 1) 9

10 var ansat som konsulent. I et manuskript til et oplæg, som jeg holdte på baggrund af denne rapport, skrev jeg, at efter nedlæggelsen af BST oplevede hospitalet et tomrum, hvor de gamle interventionsformer vedrørende psykisk arbejdsmiljø havde ringe effekt, men hvor nye værdibaserede personalepolitikker heller ikke var slået an (Brorholt, manuskript 2. marts 2006, Bovbjerg 2011, 61). Min interesse udsprang af det paradoks at uanset ledelsernes interventioner og forsøg på forbedringer, oplevedes trivsel og sygefravær forholdsvis konstante. Noget som undrede mig var, hvorvidt de selv samme interventionsformer og nye ledelsesværktøjer, der blev sat i værk for at forbedre arbejdsmiljøet, i nogen grad kunne være med til at skabe en ringe trivsel og stress i en folkelig forståelse af ordet. I den sammenhæng bliver arbejdsmiljølov, arbejdsmiljøregler, arbejdsmiljøpolicies og arbejdsmiljøvisioner centrale for at udstikke en kurs og skabe et miljø, hvor de ansattes trivsel og arbejdsmiljøet i sig selv aktivt understøtter og fortsat udvikler regionen, sådan som Region Hovedstadens arbejdsmiljøvision lyder (Arbejdsmiljøpolitikken 2007, 2). Formål Denne afhandling finder sted i hjertet af Hvidovre Hospital på anæstesiologisk afdeling og er samtidigt et policy-studie, hvor et fænomen studeres gennem policies. 3 Det er mit ønske at foretage en hospitalsetnografi, der giver kød og blod til hverdagsarbejdslivet i en organisation, som de fleste borgere på et eller andet tidspunkt i livet stifter bekendtskab med, og som har en fremtrædende rolle i politiske debatter og i medierne. Forbindelsen mellem medarbejdernes hverdagserfaringer på et ambitiøst hospital, der i højere og højere grad bliver en platform for politiske og ideologiske udmeldinger i form af nedskæringer og hensigtserklæringer, var en anden kilde til forundring. Jeg undersøger derfor medarbejderes arbejdslivserfaringer i et hospitals- og sundhedsvæsen under forandring, i lyset af at den traditionelle velfærdsinstitution, som hospitalet har været, i disse år udfordres og omformes. Jeg analyserer og diskuterer derfor, hvad denne forandring indebærer. Det viser sig, at sundhed og sikkerhed er begreber, som er omdrejningspunkt for hverdagsarbejdslivet i anæstesiologisk afdeling, såvel som det er nøglebegreber i Region Hovedstadens arbejdsmiljøpolitik (Region Hovedstadens Arbejdsmiljøpolitik maj < ovedstaden.htm?wbc_purpose=basict_bla>.) samt i Arbejdsmiljøloven (LBK nr 1072 af 07/09/ Gældende. 3 Igennem hele afhandlingen har jeg valgt at bruge den engelske samlebetegnelse policy eller policies, idet det danske ord en politik eller politikker har stærke associationer til politiske retninger. Det er i den forstand ikke et politikstudie, jeg foretager, men et studie af love, regler, dokumenter og de logikker, der udtrykkes på skrift herigennem, såvel som i mere uklare udtryk. 10

11 < ode=simpel> ), og derfor har disse to begreber fået en central placering i afhandlingen. Udfoldelse af sundhed og sikkerhed på både medarbejderniveau og på policy-niveau fører frem til en analyse og diskussion af hvilken medarbejderfigur og hvilket medarbejderideal, der fremskrives gennem dokumenter og praksis på hospitalet. I denne afhandling tjener policy-dokumenterne ikke kun som kontekst, men er en del af den empiriske analyse. Det er inden for denne ramme, at ph.d.-projektet udfolder sig. Men først vil jeg præsentere den konkrete empiri fra hospitalet. Afdelingen Et hospital er en kompleks struktur, hvor det, ligesom for patienterne i indledningen, ikke er let at finde rundt. Organisationen er under forandring, tilpasning, nedskæring på nogle områder og opbygning på andre. Det foregår i praksis i skyggen af policies, som er udarbejdet langt fra medarbejdernes hverdagsliv. Jeg havde min første feltarbejdsdag i 2007 og fik med tiden bedre kendskab til og fandt vej gennem organisationen. Afhandlingens hensigt er at invitere læseren indenfor på et hospital, set fra medarbejder- og ledelsessiden, og undersøge deres vilkår for at udfolde deres arbejde, nemlig at pleje og behandle patienterne. Det er ikke patienternes synsvinkel, jeg anlægger, men de professionelles, og derfor organiseres afhandlingen også efter deres synsvinkel. Hver morgen, aften og nat mødte jeg på feltarbejde i anæstesiologisk afdeling og gik gennem sluserne i afdelingen. Jeg gik fra glasdøren i hovedåren ned gennem den korte mørke gang ind i den endnu mørkere sluse, hvor lyset tændtes langsomt, jeg klædte om, gik ud på den anden side og ind i anæstesiologisk afdeling, hvor lyset fra vinduerne mødte mig. Via slusen blev jeg transformeret til en anden rolle med et andet sprog og en anden kropsholdning. Hastrup skriver om feltarbejderens rolle, at hun transformeres til et andet jeg ((1995) 1999, 126). Dette andet jeg bliver i mit feltarbejde meget konkret i form af den daglige transformation, ved min iklædning af grønt operationstøj, at gå gennem slusen og ændre kroppens holdning, sproget og samtalernes indhold. Sluserne er de lokale omklædningsrum, som også er overgangen fra den mere offentlige del af hospitalet til en del af hospitalet med flere regler for adgang. I hver sluse er der ca. tyve skabe. Især omkring klokken syv og klokken femten kan der være trangt, da vagtholdene skifter. Sluserne er kønsopdelte, men ikke opdelte på faggrupper, og selv klædt af til undertøjet bh og trusser, kan insideren genkende en kollegas profession. Transformationen gennem slusen giver også et geografisk billede på den metaforiske rejse mellem betydningsuniverser, som ifølge Hastrup er central i den etnografiske forskningsproces (1989, 202). Midt på Den centrale operationsgang (COP) ligger frokoststuen. Der er kaffekander og krummer på bordene. Det er et stort lyst lokale med lysindfald fra gårdhaven og i alt fire borde og et stort køkken. Midt i lokalet er det længste bord placeret, og her sidder grønklædte medarbejdere fra 11

12 anæstesiologisk afsnit i pauserne. Sygeplejersker og læger sidder sammen. En sygeplejerske fortæller, at det er godt at komme herud og snakke med kollegaer, som man sjældent snakker med inde på stuerne, fordi vi sidder alene, forstået som at de arbejder uden kollegaer fra eget speciale og profession, men sammen med personale fra andre specialer. 4 Derfor sætter man sig sammen med sit eget speciale, men ikke nødvendigvis med sin egen profession og ikke sammen med professionskollegaer fra andre specialer. Parallelt med det lange bord, hvor medarbejderne fra anæstesiologisk afdeling sidder, står et mindre bord, hvor medarbejdere fra ortopædkirurgisk speciale sidder. Til højre for anæstesien er to borde placeret på tværs af det centrale bord. Ved det ene, inde i hjørnet, sidder portørerne. Ved det andet bord sidder medarbejdere fra det gastrokirurgiske speciale og sygeplejersker fra gynækologisk-obstetrisk speciale. Der er plads til i alt ca. 60 personer i rummet. I denne sammenhæng er det specialet, der er det ordnende princip, hvorimod at det i andre sammenhænge er faggruppen, der definerer tilhør i et socialt fællesskab. I vagten, som er den lokale måde at udtrykke at være på arbejde i aften- eller nattevagt, sidder personalet primært sammen på tværs af specialet, men i faggrupper. Det er bemærkelsesværdigt, at frokoststuens indretning, de forskellige regler, regimer, kaffeordninger og frokostordninger ved bordene, fordelingen af faggrupper og stolerygge, som danner rum, næsten reflekterer hierarkiet og organisationen inde på operationsstuerne. Anæstesiologisk speciale sidder i midten og har flest pladser, ligesom anæstesiologisk afdeling er centralt placeret i hospitalet. Til hver side for dette lange bord sidder de øvrige specialer, nemlig gastrokirurgisk-, ortopædkirurgisk-, gynækologisk-obstetrisk-speciale samt portørerne og sygehjælperne, der har deres eget bord. Ved døren i frokoststuen hænger telefon og ur, som er centrale materielle manifestationer på koordinering og mobilitet. Et andet sted hænger skærmen med operationsprogrammerne, telefonbøgerne og samtaleanlægget. Krusholdere med individuelle krus hænger på væggen og tages ned og drikkes af og hænges op igen, nogen gange efter sparsom opvask. Hver gruppe har sit ansvarsområde og system, der byder ind med hver deres ekspertise i løsningen af en opgave. Alle sidder specialeopdelt, men ligesom på operationsstuerne er det anæstesiologerne, der er centralt placerede. Anæstesiologisk speciales medarbejdere er de mest mobile og kan hurtigt komme frem til akutte hændelser. De hører hjemme her og er i egen selvforståelse centrale blandt medarbejderne på Den centrale operationsgang, hvilket afspejles i indretningen af frokoststuen. 4 Der er ofte syv-ni personer på stuerne under operationer. 12

13 Valget af afdeling Valget af anæstesiologisk afdeling som stedet for et feltarbejde har givet mig mulighed for at anskueliggøre sammenhængen mellem policy og medarbejdererfaringer. Anæstesiologisk afdeling er en afdeling, hvor ledere og medarbejdere positivt deltager i moderne ledelsesmåder, og den er unik i en sammenhæng, hvor hospitaler er præget af nedskæring og besparelser og stresssygemeldinger. Frem for en afdeling under afvikling er det en afdeling under udvikling både med hensyn til rekruttering af medarbejdere og, som jeg vil vise senere, udvikling af fag og personale. 5 Jeg har valgt den som det centrale sted for mit feltarbejde, fordi jeg her har haft mulighed for at studere processer og logikker på et sted, der ikke var akut plaget af stress og nedskæringer. Tilsyneladende formår ledelse og medarbejdere at håndtere forandringer og nedskæringer på en måde, der opretholder en forholdsvis stabil hverdag. Afdelingen har gjort sig bemærket ved aktivt at deltage med input og høringssvar i personaleudviklingstiltag i forbindelse med en værdibaseret personalepolitik samt under drøftelsen af Hospitalsplanen i Samtidig er ledelsen kendt for at være optaget af nye ledelsestiltag som for eksempel lean og andre forandrings- og organiseringstiltag. Ligeledes har de fleste ledere været igennem en række ledelsesprogrammer, og afdelingen har ry for et godt arbejdsmiljø og en stærk ledelse. Jeg søgte et sted, hvor jeg kunne deltage i både læge- og sygeplejerskearbejde og eventuelt andre faggruppers arbejdsdag, fordi studier på hospitaler ofte er sygeplejerskestudier. Mange forskere, der har sat sig for at undersøge afdelinger, kultur eller patientforløb på hospitaler, må retrospektivt sande, at det har været sygeplejerskers kultur, sygeplejerskers arbejdsliv eller sygeplejerskers samarbejde med og om patienternes forløb, der kom i fokus (se for eksempel Baarts 1999, Jacobsen 2004, Ploug Hansen 1995,). Det skyldes dels, at sygeplejerskerne oftere inviterer til deltagelse end de øvrige faggrupper, samt at der sammen med professionsbacheloruddannelserne er sket en øget interesse for sygeplejerskernes erkendelsesunivers (Brandt Jørgensen 2007, Chaddertorn 2004, 55, 1997, 402). Praktiske og pragmatiske forhold gør, at det er nemmere at deltage og observere i en sengeafdeling blandt sygeplejerskers og social- og sundhedsassistenters arbejde. Det har den konsekvens, at studierne bliver endimensionelle og mister et perspektiv på det samarbejde mellem faggrupper, der er en væsentlig del af det daglige arbejde. Hospitalet og medarbejderne Hospitalets arkitektur er, som indledningen indikerer, og som det forklares for gæster på rundvisning, et højhus der ligger ned. Det er en flad og lang bygning med kun tre etager over jorden og to etager under jorden. Øverste sal (tredje sal) er for nylig udbygget med kontorer, på 5 Afdelingen er yderligere næsten fordoblet i ansatte medarbejdere, siden jeg færdiggjorde mit feltarbejde, idet den har fusioneret med Amager Hospitals og Glostrup Hospitals anæstesiologiske afdelinger. 13

14 anden. sal ligger også kontorer og enkelte sengeafsnit, og på førstesalen kommer patienterne ind i en lang fordelingsgang med opholdsrum, cafeterier, tv-områder med videre. Der er glasdøre til sengeafdelinger og patientopholdsrum. Halvt under jorden er ambulatorietagen, hvor undersøgelser og operationer finder sted, og den nederste kælderetage anvendes til transportsystem, omklædning og lager. Hver etage har sine dominerende professioner. I sengeafdelingen hersker medarbejdere med Mellemlange, videregående uddannelser (MVU- erne), 6 og lægerne er gæster. I ambulatorierne hersker læger på alle niveauer, og kun specialuddannede med Mellemlange, videregående uddannelser (MVU) deltager. I kælderetagen er det de kortuddannede, de hvide og blå portører, rengørings- og køkkenpersonale, der hersker, og de sundhedsuddannede kommer kun kortvarigt herned for at hente uniformer og for at klæde om. På anden sal har der tidligere været placeret patientsenge, siden er etagen blevet udbygget og nogle steder ombygget med en tredje sal med kontorer til forskere og overlæger. De har imidlertid protesteret mod at flytte fra ambulatorietagen til nyere og lysere kontorer på toppen af hospitalet, hvor de er placeret langt fra klinikken. Hospitalets indretning og herskende professioner er næsten symbolske, og man kan sige, at indretning og arkitektur danner en topografi over hospitalets magtfordelinger og styringsformer. 7 Hospitalet havde i fuldtidsansatte og 800 senge. Fra 2011 og frem forventes en udvidelse på baggrund af Hospitalsplanen 2007 og den ny politiske aftale herom fra 2010 ( +maj+2010/region+hovedstadens+hospitals+og+psykiatriplan+2020+vedtaget.htm). Hvidovre Hospital vil i de næste par år udvide til 3500 ansatte og yderligere 100 senge ( Geografisk ligger hospitalet midt mellem Glostrup Hospital og Amager Hospital og flere afdelinger er fusioneret fra 2007 til Medarbejdere fra de tre såkaldte skærende specialer, gynækologisk obstetrisk, gastrokirurgisk og ortopædkirurgisk afdeling, har deres gang på Den centrale operationsgang, hvor også anæstesiologisk afdeling er placeret. I anæstesiologisk afdeling blev der i 2007 foretaget 8817 bedøvelser, 1581 fødeepiduraler og behandlet 470 intensivpatienter ( Hvidovre Hospital har akutberedskab og døgnåben skadestue, der er afhængig af anæstesien, hvilket på borgerhøringerne om Hospitalsplanen 2007 blev defineret som karaktertræk for et rigtigt hospital i politikeres, personales og borgernes forståelse (se kapitel 5). Anæstesiologisk afdeling havde i 2007 en normering på cirka 100, heraf er ca. 30 læger, 40 sygeplejersker og fem social- og sundhedshjælpere. De er alle specialeuddannede eller under 6 MVU Mellemlange, videregående uddannelser. Dvs. sygeplejersker, jordemødre, fysio- og ergoterapeuter. 7 Det er et spor som Rapport (2004) blandt andre følger i sit studie af portører på et engelsk hospital. 14

15 uddannelse. Afdelingens ledelse består af en ledende overlæge og en ledende oversygeplejerske, som har det ledende ansvar for både anæstesiologisk afsnit, smerteklinikken, opvågningsafsnittet og intensiv terapi. ( På en tilfældig dag under mit feltarbejde mødte nitten sygeplejersker på arbejde i dagvagt, hvoraf tre var under uddannelse, syv læger hvor hovedparten er specialeuddannede og resten under uddannelse samt to sekretærer mødte også ind. I aften- og nattevagt var der to speciallæger, en reservelæge og en overlæge på tilkald fra hjemmet samt tre sygeplejersker og to sygehjælpere i aftenvagt og to sygeplejersker på kald fra vagtværelset i nattevagt. Der arbejdes tæt sammen med smerteklinikken, intensivafsnit (ITA) og opvågningsafsnittet, i særdeleshed om natten. Læger, sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter, social- og sundhedshjælpere og portører, som er ansat i specialerne, samt rengøringspersonale og portører, der servicerer afdelingen med særlige funktioner, har deres daglige gang her, men ledes fra deres stamafdelinger. De har deres arbejdsfunktion på den centrale operationsgang (COP), en plads i frokoststuen og et kontor, men det er anæstesiologisk afdeling, der har den mest rutinemæssige gang i området. De andre er gæster. Det er her blandt disse læger og sygeplejersker, at mit primære feltarbejde til afhandlingen er foretaget. Under omlægningen til Hospitalsplanen 2007 blev hospitalerne i Region Hovedstaden kategoriserede som nær- og områdehospitaler. Hvidovre Hospital fik status af områdehospital. Et områdehospital skal tilbyde en række specialer samt skadestue med akutberedskab (Hospitalsplanen 2007), hvorimod nærhospitaler har elektive og medicinske behandlinger. Akutberedskabet er afhængigt af anæstesi. I denne omlægning blev en implicit hierarkisering af nær- og områdehospitaler også tydelig, nemlig at anæstesi betragtes som centralt i hospitalet både i medarbejdernes selvforståelse og i den administrative planlægning. På borgerhøringerne i 2007 om disse sammenlægninger gjorde flere medarbejdere fra hospitaler, der ved gennemførsel af hospitalsplanen skulle have status af nærhospitaler, det klart, at de opfattede denne kategorisering som en hierarkisk og værdimæssig nedprioritering af nærhospitalerne og et forstadie til lukning. Samtidig med Hospitalsplanen 2007 indførtes der også nye ledelsesformer. Ikke over en nat, men i retorik, administration og prioriteringer blev inspirationen fra New Public Management (NPM) tydelig. For eksempel blev der i opbygningen af den centrale administrationsenhed i regionen brugt en retorik fra det private erhvervsliv. Personale- og udviklingsafdelingen hedder således Koncern HR, og arbejdsmiljøpolitikken er værdibaseret. (Se mere kapitel 5). Visse afdelinger på områdehospitaler og nærhospitaler er fusioneret, således at nogle afdelinger ledelsesmæssigt er slået sammen, men at patienter fortsat behandles på begge matrikler. Personale fra den fusionerede afdeling skal principielt betjene begge matrikler, men ledelserne forsøger at fastholde et lokalt stampersonale på hvert hospital, således at det er specialister og 15

16 ledere, som er mobile. Således er Amager Hospitals anæstesiologiske afdeling i 2008 samt Glostrup Hospitals anæstesiologiske afdeling i 2010 fusioneret med Hvidovre Hospitals anæstesiologiske afdeling og ledes fra Hvidovre Hospital. Udviklingen betyder, at anæstesiologisk afdeling på Hvidovre Hospital ikke er under afvikling, som andre afdelinger, der har været lukningstruede eller er blevet flyttet. Anæstesiologisk afdeling på Hvidovre Hospital er blevet større. Siden mit primære feltarbejde i 2007 er der foregået en række nye omlægninger og nedskæringer. (To nedskæringsrunder i 2010, minimum én omstrukturering, omlægning til medicinsk center samt planlagte besparelser for 2011 ( ). Forandringerne Forandringer er en del af den konkrete empiri for studiet. Medarbejdere i afdelingen havde svært ved at komme i tanke om konkrete forandringer og forklarede mig, at forandringer hørte til faget. Der havde altid og ville altid være nye forskningsresultater, procedurevejledninger, SOP er og LOP er, 8 som medarbejderen skulle orientere sig i. De forandringer, som medarbejderne umiddelbart noterede, var dermed de faglige og ikke de organisatoriske. Det følgende handler primært om organisatoriske ændringer, som afdelingen var i gang med omkring feltarbejdet i Selvom jeg ikke indgående behandler alle nævnte forandringer, er de nedslag, som medarbejdere og ledere manøvrerer efter og manøvrer uden om i denne periode. Derfor har jeg valgt kort at opsummere en række væsentlige forandringer allerede i dette indledende afsnit. Arbejdsmiljøpolitikker I 2007 blev der centralt i Koncern HR udviklet og udgivet en række politikker, som skulle være værdibaserede rammepolitikker for hospitalerne. Lokale virksomhedspolitikker, som hospitaler og andre virksomheder under Region Hovedstadens ledelse lokalt udarbejder, kan indeholdes under disse. Disse politikker er: Arbejdsmiljøpolitik maj 2008 (< Hovedstaden.htm?wbc_purpose=Basict_bla>.), Personalepolitik for Region Hovedstaden (< D291311ACF39/0/Personalepolitik_Region_Hovedstaden.pdf> ), 8 Ordbog: SOP : Standard Operation Procedure, LOP: Local Operation Procedure. 16

17 Region Hovedstadens ledelsespolitik (< 427C-BF5F-2E286F84B94B/0/Ledelsespolitik_Region_Hovedstaden.pdf>), Misbrugspolitik for Region Hovedstaden ( Kommunikationspolitik (< AA26E6B/0/Kommunikationspolitik.pdf ) og Indkøbspolitik for Region Hovedstaden ( Centralt for afhandlingen er Region Hovedstadens arbejdsmiljøpolitik, der ligesom de andre politikker tilsyneladende har levet et ubemærket liv i anæstesiologisk afdeling. Jeg har ikke observeret, at medarbejderne drøftede den op til relanceringen i maj 2008, eller set en trykt udgave. Ikke desto mindre foregik der, et sted i periferien af hverdagens arbejde, i Hillerød, hvor Region Hovedstadens hovedsæde er placeret, et arbejde med arbejdsmiljø, der har stor betydning for alle medarbejdere i regionen, men som i det daglige arbejde var usynligt i Anæstesiologisk afdeling. Fusion En stor fusion mellem afdelinger på forskellige hospitaler blev lanceret i slutningen af mit feltarbejde. Det var en udløber af Hospitalsplanen fra 2007 og tilsyneladende et kompromis for at opretholde akut- og specialefunktion på nogle nærhospitaler, men under ledelse af et områdehospital. Anæstesiologisk afdeling på Amager Hospital og anæstesiologisk afdeling på Hvidovre Hospital blev også fusioneret, og ledelsen blev overtaget af Hvidovres ledere. Fusionen var tilrettelagt på baggrund af organisationsfaglig viden og diskuteret med ledelse og medarbejdere i de pågældende afdelinger. Det var en fusion mellem meget forskellige afdelinger i kultur, bedøvelsesmetoder, ledelsesstil, kvalitetsarbejde med videre, og alle konsulenter og ledere inddraget i processen udtrykte deres bevidsthed om kompleksiteten i denne fusion. Imidlertid begyndte medarbejderne fra Amager hospital at sige op, før planen var rullet ud, idet de givetvis oplevede fusionen som en afvikling af anæstesi- og akutfunktion på Amager Hospital. Da det var svært at opretholde funktionen i praksis, med medarbejdere som sagde op, blev topledelsen nødsaget til at iværksætte planen flere måneder før forventet. Det, der var planlagt med inddragelse af medarbejdere og ledere, kom til at foregå fra den ene dag til anden. 17

18 En leder fortalte, at hun skulle til et almindeligt afdelingsmøde i direktionen og går derfra med et ledelsesansvar, der er næsten dobbelt så stort, som det hun kom med. Lederne fra Hvidovre Hospital var opmærksomme på den voldsomhed og overraskelse, som fusionens ikrafttræden pludselig blev, og forsøgte på bedste vis at mildne de rørte vande. En leder sagde, de får lov til at beholde gassen lidt endnu som et udtryk for en anerkendelse af den svære proces, som Amagerafdelingens medarbejdere måtte gennemgå i forhold til omstruktureringen. Udsagnet udtrykker, at omstruktureringen havde indflydelse på såvel store som små forhold i afdelingen. Det udtrykker desuden en vis patronisering i forhold til, at denne leder mener, at Hvidovre Hospitals metoder til bedøvelse er mere effektive, sikre og tidssvarende både bedøvelsesteknisk og i forhold til arbejdsmiljø og arbejdstilrettelæggelse,end de metoder, der var i brug på Amager Hospital. For eksempel menes det, at den gas, som anvendes til bedøvelse, damper og giver hovedpine for både medarbejdere og patienter. Den generelle omtale af Amager Hospitals afdeling og medarbejdere blev udtrykt i omsorgsfulde, men også patroniserende, vendinger, som for eksempel de går og hygger sig, som en beskrivelse af den opfattelse, at de ikke var så effektive som på Hvidovre Hospital. Fusionen var for anæstesiologisk afdeling på Hvidovre Hospitals vedkommende snarere en udvikling end en afvikling, idet afdelingen konkret voksede i antal bedøvelser og medarbejdere. Siden er Glostrup Hospitals anæstesiologiske afdeling på samme måde fusioneret med Hvidovre Hospital. Ved Amager Hospitals anæstesiologiske afdelings fusion med Hvidovre Hospitals anæstesiologiske afdeling overgik ledelsen til Hvidovre, og overlæger fra Hvidovre Hospital fik den daglige ledelse på Amager Hospital. Fusionen blev en omstrukturering, der er til stede i periferien af nogle medarbejderes arbejde, mens andre bliver meget konkret involverede på en måde som betyder længere transporttid til arbejde, større ansvar og samvær med nye kollegaer på Amager Hospital, idet deres arbejdssted flyttes. Nogle medarbejdere flyttes eller bliver bedt om at tage vagter på Amager hospital, og nye overlæger, som skal indgå i vagtlaget, udpeges til at varetage en daglig faglig ledelse på Amager Hospital. En konstruktion som betragtes som et succesfuldt ledelsesgreb af lokale konsulenter og topledelse. Imidlertid indgår fusionen ikke i afhandlingens fokus, men denne lille introduktion til fusionen tjener til at vise, hvorledes den, ligesom andre organisatoriske forandringer, rumsterer i kulissen. Lean Lean kørte som projekt på Den centrale operationsgang (COP) og i anæstesiologisk afdeling, mens jeg foretog mit feltarbejde. Lean er et effektiviseringskoncept, som handler om at skabe mere værdi for færre ressourcer (Eriksen, Fischer, Mønsted 2005, 5). Det er et ledelsesbegreb, som er skabt til at optimere bilproduktion i Japan (ibid. 9), men siden er transformeret og rejst 18

19 gennem en række brancher og geografiske lokationer. Det er et effektiviseringsværktøj, som har til hensigt både at spare penge, ressourcer og tid, men også at effektiviseringsoverskuddet skal komme medarbejderne til gode (Eriksen, Fischer, Mønsted 2005). Konceptet er i forskellige sammenhænge introduceret i den danske offentlige sektor og på sygehusene (se kapitel 7). Lean er også det engelske ord for slank og består som koncept af at minimere spild, fokusere på forbedringer og således trimme eller slanke organisationen. Jeg iagttog ligesom medarbejderne, at der kom konsulenter til afdelingen, som nogen gange skilte sig ud i konsulenttøj og gik ind i konferencerummet og lukkede døren sammen med de lokale leanagenter, eller at de (ligesom jeg) fik grønt tøj og observerede en arbejdsdag både på kontorer og i operationsstuerne. Jeg iagttog ligesom medarbejderne flow-charts, som hang i sygeplejerskekonferencen, og senere så jeg kaizentavler med gule sedler, der blev flyttet rundt på et stort stykke karton, som var tegnet op med lean-figurer. Flow-charts er betegnelsen for en måde at beskrive arbejdsgange, og kaizenmøder betegner en type særlige hurtige møder, der identificerer forbedringsmuligheder. Lean-processen havde været i gang længe, men det var først i slutningen af mit feltarbejde, at kaizenmøder blev synlige sammen med daglige tre-minutters evalueringsmøder (Se mere i kapitel 7). Ligesom fusionen foregik i periferien af medarbejdernes hverdag, der var præget af dagligt rutiniseret og konkret arbejde med patientinformation, bedøvelse og dokumentation, foregik leanprocessen i periferien. Den blev en kontekst for et kernearbejde, som de fleste medarbejdere forsøgte at skærme fra denne proces. Lean-processen blev omtalt i ental og bestemt. Således blev den italesat som noget særligt, ekstraordinært, og den tilskrives retorisk næsten noget helligt: Før og efter lean-processen. Medarbejderne oplevede på den ene side ikke, at denne proces var en stor omvæltning. Men samtidig blev lean en understrøm og en praksis, der hele tiden, sammen med nedskæringer og besparelser, mindede medarbejdere og ledere om et mål om større produktivitet, forbedring, bedre flow, bedre kvalitet og større effektivitet. Orbit Det gamle manuelle operations-overbliksystem blev udskiftet med et elektronisk overblikssystem ved navn Orbit. Før blev operationsplaner sat op på et skilt i den gang, som alle passerer inden overgangen fra urent til rent område, som er lokale betegnelser for områder med forskellige grader af fokus på sterilitet. Gangen blev et uformelt mødested og det eneste sted, hvor operatører og anæstesiologer kunne orientere sig om operationsprogrammet. Fra denne gang er der adgang til sekretariatet, frokoststuen, gastrokirurgisk kontor, afdelingssygeplejerskernes kontor og lidt længere væk sygeplejerskernes konferencerum. Endelig er der adgang til patientsekretariatet samt 19

20 personaleomklædning og -bade. Gangen var dermed et centralt mødested, ofte med masser af tumult og aktivitet. Orbit har erstattet disse tavler med elektroniske store fladskærme på alle centrale steder og rum og med adgang fra alle computere med det rette login. For eksempel i frokoststuen, operationsstuerne og den føromtalte gang. Det er nu ikke længere nødvendigt fysisk at gå til denne gang for at orientere sig om, hvor ens arbejdsopgave finder sted. Man kan desuden se, hvor langt i forløbet en operation er nået, idet der foregår registrering af processen under operationen ved syv punkter (patient på stuen, patient sover, knivtid, operation slut, patient vågner, patient køres ud, patient på opvågning, slut). Ved systemets indførelse var medarbejdere og ledere generelt enige om de fordele og forbedringer, som systemet ville give med hensyn til arbejdsdagens overblik, men ligesom andre it-projekter var dette også behæftet med fejl, nedbrud, usikkerhed, irritation over langsomhed og forglemmelse af registreringer. Dertil kom ergonomisk ukorrekt placering af skærmene på stuerne. SOP og LOP er - Vedligeholdelse af viden Nye og gamle standarder for procedurer ved bedøvelsen bliver løbende introduceret og justeret. Standarderne kaldes i daglig tale SOP og LOP. SOP står for Standard Operation Procedure og LOP står for Local Operation Procedure. Alle medarbejdere har pligt til at orientere sig i disse. Det er ikke alle standarder, der laves om, men det forventes, at medarbejdere orienterer og holder sig opdateret med hvad, der laves om. Der er løbende nedsat arbejdsgrupper for at lave en ny standard for en procedure på baggrund af ny viden og nye medikamenter. Kvalitetsprojekter og tidsregistreringer i specialerne Indimellem lå der skemaer fra de forskellige specialer vedrørende tidsregistreringer af operationernes varighed og udskiftningstider på operationsstuerne. Registreringsskemaerne målte ofte tid. Tidsskemaerne er typisk fortrykte A4 papirer med et simpelt skema, som én på operationsstuen har ansvar for at udfylde angående et særligt område. For eksempel udskiftningstid. Udskiftningstid er den tid, der går, fra en patient køres væk fra operationsstuen, til en ny patient kan køres ind. I dette tidsrum foregår rengøring og opfyldning af instrumenter og hjælpemidler. Tid og udskiftningstider er ord, der forbindes med effektiviseringer, og udskiftningstid har næsten har fået en symbolsk betydning, som indeholder håb og forventninger om at spare tid, uden at patienterne mærker det. Samtidig er det som om, at besparelsen på udskiftningstid i sig selv er et kvalitetsparameter. Til frustration for medarbejderne var det ikke altid, at de hørte om resultaterne på projekter, som A4-arkene havde indikeret var sat i gang. 20