Aggregeret analyse af medicineringsfejl i psykiatrien i Ringkjøbing Amt
|
|
- Helge Overgaard
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Ringkjøbing Amt Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Rapport Aggregeret analyse af medicineringsfejl i psykiatrien i Ringkjøbing Amt Psykiatrien I Ringkjøbing Amt Peter Barner-Rasmussen Lene Bekmand Else Rose Hjortbak Marguerite Weng Juni 00
2 Indhold Side Sammenfatning... Baggrund... Materiale... Metode... Resultater... I hvilken måned skete det?... Hvornår på ugen?... I hvilken vagt?... Årsager til medicineringsfejl... Foreslåede tiltag... Kerne -årsager... Diskussion... Hvad siger litteraturen... Referencer... 6 Aggregeret analyse af medicineringsfejl i psykiatrien i Ringkjøbing Amt - er udarbejdet af: Peter Barner-Rasmussen, Kvalitetsafdelingen Else Rose Hjortbak, Kvalitetsafdelingen Lene Bekmand, Børnepsykiatrisk afdeling Marguerite Weng, Psykiatrisk afdeling, Herning Juni 00. Kan downloades fra: (se under publikationer) eller ved henvendelse til: Kvalitetsafdelingen Herning Sygehus, 00 Herning Tlf mail: kikle@ringamt.dk Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side af 8
3 Sammenfatning Det samlede materiale af utilsigtede hændelser ved medicinering, i alt, rapporte - ret til DPSD fra Psykiatrien i Ringkjøbing Amt i perioden medio maj 00 til medio marts 00, er analyseret af en auditgruppe bestående af to psykiatriske afdelingssygeplejersker og to konsulenter fra Kvalitetsafdelingen. Materialet er skævt fordelt med næsten to tredjedele fra den ene af amtets voksenpsykiatriske afdelinger. To tredjedele af hændelserne omhandler over- (som regel dobbelt) dosering, glemt dosering eller forveksling af patient. I knap hvert andet tilfælde handler rapportørens forslag til tiltag om at følge den eksisterende procedure, mens afbrydelser efter rapportørens mening har haft væsentlig betydning i ca. hvert femte tilfælde. Auditgruppen bekræfter dette indtryk og vurderer, at et elektronisk medicinordinationsmodul ville kunne forebygge ca. to ud af fem hændelser. Det anbefales, at ledelelsessystemet: Skærper opmærksomheden omkring overholdelse af de almindelige procedurer for medicinering, i form af kampagner eller andet, Overvejer at indføre det københavnske system med medicinrummet som afbrydelsesfri zone. Baggrund Da Lov om patientsikkerhed blev implementeret i Ringkjøbing Amt, besluttede man i Psykiatrien at fokusere på medicineringsfejl. Efter knap et år med systemet blev det besluttet at udføre en samlet analyse (aggregeret kerneårsagsanalyse) af området. Materiale I materialet indgår samtlige medicineringsfejl, rapporteret til Dansk Patient Sikkerheds Database DPSD fra Psykiatrien i Ringkjøbing Amt fra den første rapport (den 8. maj 00) til den. marts 00. Én hændelse blev frasorteret, da det drejede sig om en kendt komplikation. Der resterer herefter rapporter om hændelser. Afdeling Psykiatrisk afdeling Herning Psykiatrisk afdeling Holstebro Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling Antal (N = ) 8 Procent 6 Fra Herning voksenpsykiatrisk er rapporteret godt fem gange så mange hændelser som fra den tilsvarende afdeling i Holstebro. Metode Der blev sammensat en audit-gruppe bestående af to afdelingssygeplejersker, én fra en voksenpsykiatrisk og én fra en børnepsykiatrisk afdeling, samt en konsulent fra
4 Kvalitetsafdelingen. Ved den sidste del af databehandlingen og sammenskrivningen har der deltaget yderligere en konsulent fra Kvalitetsafdelingen. Gruppen har holdt tre møder à timers varighed og har derudover udvekslet information per i forbindelse med sammenskrivningen af rapporten. Ved det første møde blev samtlige rapporter gennemdrøftet, og de umiddelbare årsager ( proximal causes ) kategoriseret. Disse blev derefter bearbejdet til det andet møde, hvor kategorierne blev revideret og rapportørernes forslag til tiltag kategoriseret på samme måde. Ved tredje møde revurderede audit-gruppen det samlede materiale og anførte kerneårsager og handlemuligheder, så langt det kunne lade sig gøre på det foreliggende grundlag. Kvalitetsafdelingen færdigredigerede derefter udkast til rapport, som blev drøftet over ... Resultater I materialet indgår i alt rapporter om medicineringsfejl inden for Psykiatrien i Ringkjøbing Amt. Rapporterne fordeler sig på sygehuse og afdelinger. Rapporterne fordeler sig med 0 rapporter, som scores, rapporter scores til og en enkelt er ikke scoret. I rapporterne, som scorer, beskrives konsekvensen af medicineringsfejlen som værende fra minimal/ uden betydning til at patienten bliver psykotisk, hvilket her blev vurderet ud fra at det handlede om øget behandlingsintensitet, men at det forekom - mer sjældent. I rapporterne, hvor hændelsen scores til, beskrives konsekvensen af hændelsen eksempelvis som at patienten er blevet sløv og skal observeres for cerebralt infarkt. I hvilken måned skete det? Måned April 00 Maj Juni Juli August September Oktober November December Januar 00 Februar Marts Antal rapporter (N=) 0 Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side af 8
5 Hvornår på ugen? Ugedag Hverdag Weekend eller helligdag Antal rapporter (N=) 6 I hvilken vagt? Vagt Dagvagt Aftenvagt Nattevagt Kendes ikke Antal rapporter (N=) 8 0 Årsager til medicineringsfejl Årsag til svigt i medicineringsprocessen Doseret for meget Glemt dosering Forveksling af patient Dokumentation Givet seponeret p.n. medicin Forvekslet medicin Natmedicin givet om morgenen Uddelt weekend medicin afleveres ikke Udleveret medicin tages ikke Uhensigtsmæssig overlapning ved overgang fra peroral til depot Antal forslag (N=) 8 8 Tre typer årsager fylder / dele af det samlede materiale. Foreslåede tiltag Foreslåede tiltag Følge procedure Afbrydelsesfri zone Forslag til procedure Sagen er ikke tilstrækkelig belyst Forslag til procedure (med.kardex) Forslag til procedure for medicinskift Nattevagt skal pakke medicin Antal forslag (N=) 6 Som supplement til ovenstående forslår rapportørerne oplæring, tale med kolleger, og at det tages op på samarbejdsmøde. Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side af 8
6 Kerne -årsager Det var vanskeligt på baggrund af de foreliggende oplysninger at komme ret meget dybere i forståelsen af årsagerne som hjælp til at foreslå forebyggende handling. I meget få tilfælde kunne man med noget, der ligner sikkerhed, sige, at fjernelse af ét eller nogle forhold med sikkerhed ville have kunnet forhindre hændelsen. Forslag til handling Procedure indarbejdes Medicinkardex Afbrydelsesfri zone Procedure udarbejdes Oplæring Sagen er ikke tilstrækkelig belyst Total Elektronisk medicinordination antages ikke at kunne forebygge 8 0 Antal forslag (N=) Elektronisk medicinordination antages at kunne forebygge 6 I alt I tabellen herover er oplistet de forslag til handling, auditgruppen forhandlede sig frem til. Henved halvdelen af hændelserne drejede sig om enkle brist på den almindelige procedure som beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning (ref.). Det drejede sig nogenlunde ligeligt om forveksling af patient, om overdosering og om glemt dosering. Yderligere syv hændelser ( %) fandtes at have med et uoverskueligt medicinordinationsskema at gøre, herunder, at der tilsyneladende ikke er enighed om, hvordan skemaet anvendes. Det gælder især forhold omkring op- og nedtrapning af medicin samt om særlige forhold, som løses fx med selvklæbende gule lapper i stedet for at skrive den korrekte ordination ind på det korrekte sted. Fx kom en vikar til at give en patient et benzodiazepin aftenen før patienten var sat til ECT, fordi hun overså en lille gul sammenkrøllet lap, hvoraf det fremgik, at patienten denne aften ikke skulle have denne medicin. Langt hovedparten af de hændelser, som havde med medicinordinationsskemaet at gøre, kunne efter auditgruppens skøn forventes forebygget, når det elektroniske medicinordinationssystem bliver indført. Det samme gælder næsten halvdelen af de almindelige procedure-relaterede hændelser. I rapporterne om flere hændelser anførtes travlhed som en medvirkende årsag. Auditgruppen fandt i fem tilfælde ( %), at indførelse af afbrydelsesfri zone efter H:S mønster kunne have mindsket sandsynligheden for hændelsen. Ved yderligere én hændelse havde gruppen vurderet, at rapportøren mente, at et sådant system kunne forebygge. Ved nærmere analyse fandt gruppen imidlertid, at dette tilfælde mere handlede om en forveksling i medicinkardex - der var to sygeplejersker involveret, og ordinationen står lidt uoverskueligt. Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side af 8
7 I to tilfælde fandt auditgruppen grund til at udarbejde eller præcisere en procedure. Det ene handlede om en patient, der kom fra weekend, uden at man sikrede sig hans p.n. medicin. Det andet drejede sig om medicin, der skulle gives på et skævt tidspunkt, hvor der skete misforståelser mellem den, der hældte op, og den, der senere gav medicinen. Det enkeltstående tilfælde, hvor auditgruppen fandt grund til at anvende kategorien oplæring, drejede sig om en patient, der skulle overgå fra peroral medicinering til depotinjektion. Der opstod uenighed mellem den ordinerende læge - som angiveligt ikke havde erfaring med netop denne procedure - og den udførende sygeplejerske. Der forelå ikke skriftlige procedurer på afdelingen, og sygeplejersken måtte i samarbejde med andre omkring leverandør-firmaet for at få bekræftet sin formodning om den farmakologisk korrekte måde at foretage skiftet. Diskussion Det er et grundvilkår for systemer til rapportering af utilsigtede hændelser, at de sjældent eller aldrig helt vil genspejle virkeligheden. Der vil altid være tale om underrapportering og om ukendte skævheder. Alene det faktum, at to sammenlignelige afdelinger i dette materiale rapporterer med en faktor til forskel, illustrerer dette. De rapporterede hændelser er for langt hovedpartens vedkommende banale, forstået som at de forekommer temmelig hyppigt og handler om små, forståelige fejltagelser. Det er uvist og beror på løse skøn, i hvilket omfang sådanne hændelser helt kan forebygges. Mekaniske (stregkoder, dosisdispensering) og elektroniske (medicinordinationsmodul med eller uden beslutningsstøtte) systemer kan med nogen evidens forbedre situationen, men er økonomisk omkostningstunge og medfører andre problemer. Almindelig indskærpelse af gældende retningslinjer er ikke dokumenteret særlig virkningsfuldt. Auditgruppen fokuserer alligevel på procedurer, fordi det er dét, rapporterne handler om. Gruppen ser sig på baggrund af dette materiale ikke i stand til at foreslå helt konkrete tiltag, men vil foreslå, at ledelsessystemet tager disse fund til efterretning og drøfter, hvorvidt det er indiceret og i bekræftende fald hvordan man kan skabe den fornødne opmærksomhed omkring feltet. Uden at der er virkelig hård evidens for nytten, kan det konstateres, at kampagner i mange sammenhænge er det foretrukne redskab. I Hovedstadens Sygehusfællesskab H:S har man som led i patientsikkerhedsarbejdet indført, at medicinrum er afbrydelsesfri zone. Der er udarbejdet en kort vejledning og fremstillet en meget synlig gul advarselstrekant til ophængning uden for medicinrummene. Auditgruppen bedømmer tiltaget som en omkostningseffektiv metode til at øge opmærksomheden omkring medicineringsprocessen og vil anbefale ledelsen at overveje at indføre noget lignende i Psykiatrien i Ringkjøbing Amt. Det er klart, at et skilt og en vejledning ikke gør det alene. Begrebet kampagne omfatter mere og andet og omfatter navnlig en gentagen påvirkning af målgruppen over tid med forskellige tilgange og forskellig udformning af budskaberne. Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side 6 af 8
8 Der knytter sig en del forventninger til det elektroniske medicinmodul, og der er ingen tvivl om, at det vil mindske sandsynligheden for visse utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen. Det vil så give anledning til andre hændelser - alarmtræthed, fejl pga. uhensigtsmæssige design af skærmbilleder mv. Auditgruppen skønnede, at et elektronisk medicinmodul ville kunne have forebygget ca. to ud af fem - / - hændelser i dette materiale. Gruppen vil på den baggrund advare mod at overvurdere betydningen af det elektroniske redskab og vil anbefale, at man udnytter ventetiden, indtil det nye redskab er på plads, til at arbejde målrettet mod forbedrede rutiner. Elektronik mindsker ikke behovet for skærpet opmærksomhed omkring medicineringsprocessen. Hvad siger litteraturen Utilsigtede hændelser inden for medicinering udgør lige knap halvdelen af indrapporterede hændelser. I langt de fleste tilfælde tager patienten ikke skade, men medicineringsfejlene medfører utryghed for patienter, personale og pårørende. Desuden medfører medicineringsfejl udgifter f.eks. i form af, at fejlen skal rettes, forsinket behandling, ekstra kontroller og yderligere kommunikation (). Der er mange typer af medicineringsfejl, hvor de hyppigste viser sig ved udeladelsesfejl, forkert dosis, uordineret medicin, forkert doseringsform, forkert tidspunkt og administrationsvej, udløbet medicin, forkert doseringshyppighed og doseringsteknik samt ekstra dosis (). Årsagerne til fejl i forbindelse med medicinering er mangeartede og ofte knyttet til den enkelte afdelings procedurer og handlemåder. Overordnet kan de hyppigste systemårsager til medicineringsfejl samles i områder: viden om medicinen og dens anvendelse er mangelfuld, dosis- og præparat check, adgang til patientinformation, overskrivning af medicin(). Eftersom årsagerne til medicineringsfejl ofte er systembundne, vil løsninger også være mangeartede. Sammenfattende viser litteraturen, at implementering af elektro - niske medicinordinationsmoduler med beslutningsstøtte kan øge kvaliteten af medicinering og nedbringe antallet af medicineringsfejl (). Procedurer i daglig klinisk arbejde giver mulighed for selvevaluering og gør procedurer målige og opfølgelige. En procedure giver kun et kvalitetsløft, dersom den er tilgængelig, kendt af personalet og anvendes (). Referencer. Beslutningsstøtte til elektronisk medicinordination, 00. Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Vincent C: Cinical Risk Management, enhancing patient safety. BMJ Books 00, second edition, 8-0.Leape L. Lucian & al: Systems Analysis of Adverse Drug Events. Jama, July, 99-Vol, -. Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side af 8
9 . Specifikke patientsikkerhedsstander - udvalgte procedurer med forbedringspotentiale, 00. Dansk Selskab for Patientsikkerhed. URL: Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side 8 af 8
Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser
Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning Utilsigtede hændelser Formål med dagen Ved utilsigtet hændelse forstås : En på forhånd kendt og ukendt hændelse og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom og som
Læs mereTilpasset anmeldt tilsyn 2012 Lilleskov
Område: Psykiatri og socialstaben Afdeling: Psykiatri og socialstaben Journal nr.: 10/18900 Dato: 31. oktober 2012 Udarbejdet af: Hege Margrethe Grunnet E-mail: Hege.Margrethe.Grunnet@regionsyddanmark.dk
Læs mereAlmene spørgsmål. 1.1 Hvad er dit køn? 1.2 Hvad er din alder? 1.3 Hvilken region arbejder du i? 1.4 Hvor er du ansat? Kun ét svar ( ) Kvinde ( ) Mand
Almene spørgsmål 1.1 Hvad er dit køn? ( ) Kvinde ( ) Mand 1.2 Hvad er din alder? ( ) Under 20 år ( ) 20-29 år ( ) 30-39 år ( ) 40-49 år ( ) 50-59 år ( ) 60-69 år ( ) Ældre end 69 år 1.3 Hvilken region
Læs mereLæringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab
Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Materialesamling Indhold 1. Forslag til standardbrev til afdelingsledelser for den afdeling/afsnit, hvor der skal gås patientsikkerhedsrunde 2.
Læs mereRegler for ansvar for medicinering og forebyggelse af medicineringsfejl. Anne Mette Dons Chef for Tilsyn Sundhedsstyrelsen
Regler for ansvar for medicinering og forebyggelse af medicineringsfejl Anne Mette Dons Chef for Tilsyn Sundhedsstyrelsen Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler Vejl. nr. 9429 af 30/06/2006
Læs mereVejledning i håndtering af medicinskema i EKJ
Dokumenttype: Amtslig administrativ vejledning Udarbejdet af: Arbejdsgruppe om medicinhåndtering i Den Fælles Kvalitetsmodel Gældende fra: 15.06.2006 Standarder: Korrekt overførelse af medicinordination;
Læs mereSupplerende elektronisk beslutningsstøtte i det fælles medicinkort
Supplerende elektronisk beslutningsstøtte i det fælles medicinkort Baggrund. Fejlmedicinering er et fokusområde for sundhedsmyndigheder og regioner, og der er et ønske fra den kliniske side om et bedre
Læs mereNyhedsbrev. Ny rapporteringsformular i DPSD
Februar 2014 Årgang 3 1 Indhold: Ny rapporteringsformular Mønster i utilsigtede hændelser 2013 Nyt design på dpsd.dk 10 år med et rapporteringssystem Udgivelser siden sidst Om Patientombuddet Ny rapporteringsformular
Læs merePatientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel
Patientsikkerhed i primærsektoren Patientsikkerhed i primærsektoren 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel Kerneårsagsanalyse Ved en kerneårsagsanalyse analyseres en utilsigtet hændelse
Læs mereÅrsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune
Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden
Læs mereStatusrapport Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest
Statusrapport 2012-2013 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest 1 Hermed foreligger årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Anæstesiologisk afdeling -
Læs mereHospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland
Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune
Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH
Læs mereRingkjøbing Amt Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet. Audit af individuelle genoptræningsplaner 2003
Ringkjøbing Amt Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Audit af individuelle genoptræningsplaner 00 Else Rose Hjortbak Kvalitetskonsulent Februar 00 Indhold Side Resumé...............................................................
Læs merePatientsikkerhed til patientorganisationer
Læringssæt 7 PowerPoint præsentation 1 Patientsikkerhed til patientorganisationer November 2006 Patientsikkerhed til patientorganisationer PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende
Læs merePatientsikkerhedsrundering Afdeling. Formål: Kigge, være nysgerrig på hverdagen og undersøge om vi gør vi det vi siger vi gør
Patientsikkerhedsrundering Afdeling. Formål: Kigge, være nysgerrig på hverdagen og undersøge om vi gør vi det vi siger vi gør Område og mulige spørgsmål Referencer Notater Patientsikkerhed organisering
Læs mereÅrsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017
Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Glostrup Kommune i januar 2018. Rapporten har til formål dels at dokumentere
Læs mereRedegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014
Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Utilsigtede hændelser 2014 Tilsynsenheden har til opgave at følge antallet af utilsigtede hændelser (UTH) på det
Læs mereVejledning til overførelse og opmåling af medicin
Vejledning Medicinhåndtering Dokumenttype: Regional vejledning. Anvendelsesområde: Alle sociale tilbud i Region Hovedstaden som håndterer medicin. Målgruppe: Ledelse og medarbejdere på sociale tilbud i
Læs mereUnderudvalget vedr. psykiatri- og socialområdets møde den 29. april 2009
REGION HOVEDSTADEN Underudvalget vedr. psykiatri- og socialområdets møde den 29. april 2009 Sag nr. 2 Emne: Medicinering i psykiatrien 1 bilag Region Hovedstaden Underudvalget for psykiatri og socialområdet
Læs mereMEDICINGENNEMGANG OG HØJRISIKOMEDICIN
MEDICINGENNEMGANG OG HØJRISIKOMEDICIN Medicingennemgang og højrisikomedicin Indledning Projektet Sikker Psykiatri er et samarbejde mellem Danske Regioner, TrygFonden, Det Obel-ske Familiefond og Dansk
Læs mereRehabiliteringscenter Strandgårdens lokale instruks for Medicinhåndtering
Rehabiliteringscenter Strandgårdens lokale instruks for Medicinhåndtering Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Dokumenttype: Lokal instruks Anvendelsesområde: Rehabiliteringscenter Strandgården Region
Læs mereLægemidler og patientsikkerhed - et bud fra Infomatum
Lægemidler og patientsikkerhed - et bud fra Infomatum Hvem er vi? 2004 Dansk Lægemiddel Information A/S og Den Almindelige Danske Lægeforening opretter Infomatum A/S Selskabets formål: indsamle, bearbejde
Læs mereSpørgeskema om kvalitet og akkreditering på de tværgående afdelinger i Ringkjøbing Amt
Ringkjøbing Amt Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Herning Sygehus 7400 Herning Tlf: 9927 6322 Email: kvalitet@ringamt.dk Spørgeskema om kvalitet og akkreditering på de tværgående afdelinger i Ringkjøbing
Læs mereHandicap og Psykiatri Dosisdispenseret medicin. Godkendt i FagMED den 10. september 2014. Korrekt håndtering af dosisdispenseret medicin
Instruks Håndtering af dosisdispenseret medicin Handicap og Psykiatri Dosisdispenseret medicin Definition Dosisdispenseret medicin: Lægemidler, der kan pakkes med maskine i små plastikposer eller plastikbobler
Læs merePlejecentre. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Maj 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Plejecentre - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereAfrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014
Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse
Læs mereMedicineringsfejl 2008
H:S Enhed for Patientsikkerhed og H:S Klinisk Farmakologisk Enhed Medicineringsfejl 2008, Risikomanager, Hvidovre Hospital Defintioner Omfang og inddeling af medicineringsfejl Hvis skyld er det? Systemanalyse
Læs mereRegionale sygehusdokumenter - Lægemiddelgivning, ver. 5
Side 1 af 6 Sygehusvæsen - Regionale sygehusdokumenter - Generelle/tværgående patientforløbstemaer - Medicinering Regionale sygehusdokumenter Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret. Dokumentbrugere:
Læs mereDer er ikke evidens for, at dosisdispensering gør noget godt for patienten. Apoteket pakker tit forkert medicin i dosisposerne
Dosisdispensering giver medicineringsfejl ved sektorskifte Der er ikke evidens for, at dosisdispensering gør noget godt for patienten Dosisdispensering er tidskrævende! Dosisdispensering i gør det svært
Læs mereSygeplejersken. Undersøgelse om patienter med indvandrerbaggrund
Sygeplejersken Undersøgelse om patienter med indvandrerbaggrund Den 22. september 2005 Udarbejdet af CATINÉT Research, september 2005 CATINÉT mere end tal og tabeller CATINÉT er en danskejet virksomhed,
Læs mereEt spørgsmål om tillid
PsykiatriNyt SÆRNUMMER Leder Et spørgsmål om tillid I fredags kom Sundhedsstyrelsen med den længe ventede vurdering af medicineringspraksis på Psykiatrisk Center Glostrup. Beskeden er klar: Der er sket
Læs mereGennemgang af viden om medicinrelateret utilsigtet hændelser i primærsektoren. Pia Knudsen Udviklingskonsulent Pharmakon
Gennemgang af viden om medicinrelateret utilsigtet hændelser i primærsektoren Pia Knudsen Udviklingskonsulent Pharmakon Gennemgang af viden om medicinrelaterede utilsigtede hændelser i primærsektoren Evidensrapport
Læs mereStatusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Statusrapport for UTH i speciallægeklinik Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2014 Denne rapport indeholder
Læs merePatienter der ikke blev indkaldt til kontroller fordi henvisninger, ordinationer, journaler m.v. blev væk i systemet
Hospitalsenheden Vest Patienter der ikke blev indkaldt til kontroller fordi henvisninger, ordinationer, journaler m.v. blev væk i systemet Analyse af arbejdsprocesser i U-kir afdeling Regionshospitalet
Læs mereKERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE
KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE ISBN nr. 978-87-989872-6-0 Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvidovre Hospital, Afsnit P610 Kettegård Alle 30 2650 Hvidovre 2/14 INDHOLD INDHOLD INDHOLD...3
Læs mereTilpasset anmeldt tilsyn 2012
Område: Psykiatri og socialstaben Afdeling: Psykiatri og socialstaben Journal nr.: 10/18898 Dato: 31. oktober 2012 Udarbejdet af: Hege Margrethe Grunnet E-mail: Hege.Margrethe.Grunnet@regionsyddanmark.dk
Læs mereDokumentation på sundhedsområdet
KØBENHAVNS KOMMUNE Socialforvaltningen Mål- og Rammekontoret for Voksne NOTAT 06-05-2013 Sagsnr. 2013-51280 Dokumentation på sundhedsområdet Sagen om dokumentation på sundhedsområdet blev af Socialudvalget
Læs mereBosteder. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Juni 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Bosteder - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereDOSIS. dispensering. af medicin i Københavns Kommune. KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen www.kk.dk.
DOSIS dispensering af medicin i Københavns Kommune KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen www.kk.dk Etcetera-design Hvad er dosisdispensering Sundhedsstyrelsen anbefaler dosisdispensering
Læs mereForebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015
Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015 Typiske risikofyldte medicineringshændelser med udgangspunkt i særlig farlige lægemidler udgangspunkt i særlig farlig situationer
Læs mereHvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering?
En patienthistorie Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering? Selv om maskinel dosisdispensering har været anvendt i 10 år, er der stadig begrænset viden om hvordan ordningen påvirker patientsikkerheden.
Læs mereFrederiksberg Kommune. Sundheds og Omsorgsafdelingen
2013 Frederiksberg Kommune Sundheds og Omsorgsafdelingen SKÆRPET UANMELDT KOMMUNALT TILSYN OK-HJEMMET LOTTE KOCHS VEJ 30 1812 FREDERIKSBERG VED FORSTANDER ANNEMARIE GARVOLD [ Tilsynet er udført d. 21.
Læs mereHændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006
Hændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006 1 Sundhedsstyrelsen har besluttet, at rapporter indsendt til styrelsen fra 1. januar 2006 skal være kategoriseret i henholdsvis
Læs mereNOTAT. Sygeplejerskestuderendes ansvar & kompetence i forhold til medicingivning og behandling med blodkomponenter. Resumé.
VIA University College Sygeplejerskestuderendes ansvar & kompetence i forhold til medicingivning og behandling med blodkomponenter Resumé Instruksen vedrører sygeplejestuderende ved VIA University College
Læs mereIdentificerede problemer Lægernes og sygeplejerskernes medicineringsarbejdsgange er blevet observeret og analyseret hver for sig.
Dato: 12. februar 2018 Optimering af medicinering i Sundhedsplatformen Sundhedsplatformen er pr 1. januar 2018 overgået til den varige driftsorganisation og der er i henhold til samarbejdsaftalen mellem
Læs mereRetningslinjer for sygeplejestuderende og medicindispensering
Retningslinjer for sygeplejestuderende og medicindispensering Generelt Følgende referencer danner baggrund for Retningslinjer for sygeplejestuderendes deltagelse i medicindispensering og administration
Læs merePatientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune
Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige
Læs mereFælles regional retningslinje vedrørende borgere med medicinsk risikoprofil
Psykiatri og Social Udkast til godkendelse oktober 2015 Fælles regional retningslinje vedrørende borgere med medicinsk risikoprofil Udgave til godkendelse hos PSL (med forbehold for kriterierne for medicinsk
Læs mereMarie Melskens, Lægemiddelstyrelsen. Nov. 2011
Risikosituationslægemidler Marie Melskens, Lægemiddelstyrelsen Nov. 2011 Agenda Utilsigtede hændelser om medicinering i DPSD Hvorfor fokus på disse lægemidler Processen med at identificere disse lægemidler
Læs mereÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune
ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2
Læs mereTema: Patientsikkerhed Forveksling af lægemidler
Tema: Patientsikkerhed Forveksling af lægemidler Den Regional Lægemiddelkomité d. 23. september Lilian Brøndgaard Nielsen og Julie Rasmussen www.regionmidtjylland.dk Overblik Eksempler på forveksling pga.
Læs mereForeløbig redegørelse om medicinforbrug på Psykiatrisk Center Glostrup
Koncern Plan og Udvikling Enhed for Hospitals- og Psykiatriplanlægning Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Til regionsrådet Opgang Blok B Telefon 48 20 50 00 Direkte 38 66 60 39 Web www.regionh.dk Journal nr.:
Læs mereOpgave 1. Eksamen i kvalitetsudvikling og patientsikkerhed MeDIS 7. semester, Aalborg Universitet, efterår Studienummer: 13 point
Opgave 1 Du er risikomanager på et sygehus og modtager denne rapport om en utilsigtet hændelse. Rapporten er skrevet af en sygeplejerske på sengeafdelingen for knæoperationer. Hvad skete der? En patient,
Læs merePatientombuddet. Klagesagsbehandling Sygepleje faglig forsvarlighed. Patientombuddet. Elisabeth J. Kjøller, jurist Metta Detlefsen, jurist
Klagesagsbehandling Sygepleje faglig forsvarlighed Temadag i Dansk Sygeplejeråd, 24. oktober 2011 Elisabeth J. Kjøller, jurist Metta Detlefsen, jurist Klage over sundhedsvæsenet Faglig virksomhed Service
Læs mereRettigheder, ansvar og forpligtigelser ved brug af Fælles Medicinkort (FMK) og udfordringer i praksis. Henrik L Hansen
Rettigheder, ansvar og forpligtigelser ved brug af Fælles Medicinkort (FMK) og udfordringer i praksis Henrik L Hansen Det Fælles Medicinkort Nye muligheder og nye udfordringer FMK består af en central
Læs mereFælles regional retningslinje vedrørende borgere med medicinsk risikoprofil
Psykiatri og Social November 2015 Fælles regional retningslinje vedrørende borgere med medicinsk risikoprofil Udgave uden kriterier for børn og unge Godkendt til voksenområdet Resume af arbejdsgangene
Læs merePatientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser
Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2017 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning. 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2017.....4 4.0 Bidrag til Styrelsen for
Læs mereMålepunkter vedr. stofmisbrugsbehandling for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder
Målepunkter vedr. stofmisbrugsbehandling for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder Forberedelse forud for tilsynsbesøget Forud for besøg: Når der sendes et varslingsbrev til et stofmisbrugsbehandlingssted
Læs mereÅrsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017
Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase
Læs mereÅrsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018
Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase
Læs mereOverførelse af ordination samt dispensering og administration
Vejledning Medicinhåndtering Dokumenttype: Regional vejledning Anvendelsesområde: Alle sociale tilbud i Region Hovedstadens Psykiatri Målgruppe: Ledelse og medarbejdere på sociale tilbud i Region Hovedstadens
Læs mereTilsynsrapport 2013 for uanmeldt genbesøg på Korsløkkehaven
23. januar 2013 Tilsynsrapport 2013 for uanmeldt genbesøg på Korsløkkehaven Adresse: Korsløkkehaven 2-6, 5220 Odense SØ Kommune: Odense Leder: Alice Sundstrøm Telefon: 65513425 E-post: asu@odense.dk Dato
Læs mereMedicineringsfejl ved Sygehusene i. Ringkjøbing Amt
Ringkjøbing Amt Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Rapport Medicineringsfejl ved Sygehusene i Ringkjøbing Amt Kvalitetsafdelingen og en arbejdsgruppe Februar 006 Indhold Side Sammenfatning..........................................................
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i
J. nr. 4-17-242/1 Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Fredensborg Kommune 2009 Sundhedsstyrelsen Embedslægerne Hovedstaden Borups Allé 177, Blok D-E 2400 København NV Tlf. 72 22 74 50 Fax 72 22 74
Læs mereIndlagte patienters oplevelser i Danmark øst for Storebælt
DEN TVÆRREGIONALE UNDERSØGELSE AF PATIENTOPLEVELSER Indlagte patienters oplevelser i Danmark øst for Storebælt Spørgeskemaundersøgelse blandt 43.567 indlagte patienter i Region Hovedstaden og Region Sjælland
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation
chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation Kære kontaktperson. 22 februar blev der afholdt Q1 møde vedr. Medicinering i hjemmeplejen og i plejeboliger nationalt. Patientombuddet
Læs mereSYGEPLEJESTUDERENDES ANSVAR & KOMPETENCE I FORHOLD TIL MEDICINGIVNING OG BEHANDLING MED BLODKOMPONENTER
Instruksen vedrører sygeplejestuderende ved VIA University College Sygeplejerskeuddannelsen i Randers under uddannelse efter Bekendtgørelse om uddannelse til professionsbachelor i sygepleje BEK nr 29 af
Læs mereOpfølgende tilsynsrapport 2015
Opfølgende tilsynsrapport 2015 Bøgely Plejecenter (TBP) Adresse: Rørkærvej 1, 8722 Hedensted Kommune: Hedensted Leder: Ditte Teist Telefon: 76 75 27 60 E-post: sikkerpost@hedensted.dk Dato for ordinært
Læs mereEvaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende
Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Delrapport Resumé Regionshuset Århus Center for Kvalitetsudvikling Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende
Læs mereLokal instruks for håndtering af medicin:
Lokal instruks for håndtering af medicin: August 2012. Medicinordination: Ordinationen foretages af en læge. Den kan både være skriftligt, elektronisk og mundligt. Ordination registreres i Bosted i dagbog
Læs mereSomatiske sygehusafdelinger
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 med fokus på patienter med diagnosen KOL Juni 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Somatiske sygehusafdelinger - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede
Læs mereHvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD?
Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Farmaceut, Pia Knudsen Patientombuddets læringsenhed Patientombuddet 22. november 2012 slide 2 Afsluttede sager 1/1 8/11 2012 70000 60000 50000 40000 30000
Læs mereSolvejg Kristensen Enhed for Klinisk Kvalitet og Patientsikkerhed. www.regionmidtjylland.dk
Audit i patientsikkerhedsarbejdet i psykiatrien Solvejg Kristensen Enhed for Klinisk Kvalitet og Patientsikkerhed www.regionmidtjylland.dk Organisering af PS arbejdet Psykiatrien i Region Midtjylland Patientsikkerhedsarbejdet
Læs mereSYGEPLEJESTUDERENDES ANSVAR & KOMPETENCE I FORHOLD TIL MEDICINGIVNING OG BEHANDLING MED BLODKOMPONENTER
SYGEPLEJESTUDERENDES ANSVAR & (rev. 201 ) Instruksen vedrører sygeplejestuderende ved VIA University College Sygeplejerskeuddannelsen i Randers under uddannelse efter Bekendtgørelse om uddannelse til professionsbachelor
Læs mereBeslutningsstøtte til elektronisk medicinordinationen. Læge Louise Isager Rabøl, Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Beslutningsstøtte til elektronisk medicinordinationen Læge Louise Isager Rabøl, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvad er beslutningsstøtte? Computerbaserede oplysninger, redskaber og advarsler som støtte
Læs mereIntroduktion til medicinpakken d. 7. februar 2017 ved
Introduktion til medicinpakken d. 7. februar 2017 ved Torben Hellebek, Praktiserende læge Arjen Peter Stoop, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Pia B. Tjørnelund, hjemmesygeplejerske Dagsorden Kort præsentation
Læs mereRingkjøbing Amt Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet. Rapport. Patientfald. En undersøgelse ved Sygehusene i Ringkjøbing Amt
Ringkjøbing Amt Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Rapport Patientfald En undersøgelse ved Sygehusene i Ringkjøbing Amt Peter Barner-Rasmussen Kvalitetskoordinator Februar 00 Indhold Side Sammenfatning.........................................................
Læs mereDet nationale rapporteringssystem. DPSD Sikker medicinering
Det nationale rapporteringssystem DPSD Sikker medicinering Utilsigtede hændelser på sygehuse i DK Dansk pilotundersøgelse (DSI 2001) viste: Risiko på 5,3 % 9 % belastet af UTH 7 ekstra sengedage 40 % kan
Læs mereOpfølgende tilsynsrapport 2015
Opfølgende tilsynsrapport 2015 Ringkøbing Plejehjem Adresse: Bellisvej 19, 6950 Ringkøbing Kommune: Ringkøbing-Skjern Ledere: Forstander Kirsten Staun Christiansen, afdelingssygeplejerske Maritta Eline
Læs merePatientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser
Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2016 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2016....4 4.0 Bidrag til Patientsombuddets
Læs mereRegion Midtjylland Sundhed. Referat. til mødet i SU på apotekerområdet 22. februar 2013 kl. 09:00 i Regionshuset Viborg, mødelokale A1, stuen
Region Midtjylland Sundhed Viborg, den 9. oktober 2013 /MAJNIK Refer til mødet i SU på apotekerområdet 22. februar 2013 kl. 09:00 i Regionshuset Viborg, mødelokale A1, stuen Indholdsfortegnelse Pkt. Tekst
Læs mereSødisbakkes instruks for medicinhåndtering
1 Sødisbakkes instruks for medicinhåndtering Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks for medicinhåndtering ved Sødisbakke. Instruksen er formuleret med udgangspunkt i Specialsektorens regionale retningslinjer
Læs mereH:S Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis
H:S Bispebjerg Hospital Kerneårsagsanalyse Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis maj 2005 1. Resume af hændelsen En patient med type 2 diabetes skal opereres. Efter anæstesiens start ordineres
Læs merePatientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P
Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Klinik P s Introduktion Lotte Jensen Hvorfor rapportere? Udvikling af patientsikkerheden Sikkerhed har betydning for patient og personale Minimere antallet
Læs merePatientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender og følger instruksen
Status handleplaner for Sygeplejen i CSO Egedal Kommune pr. 1.5.2018. Målepunkt Fund Gennemførte indsatser Patientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender
Læs mereHjemmepleje og hjemmesygepleje
Hjemmepleje og hjemmesygepleje Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Maj 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Hjemmepleje og hjemmesygepleje - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn
Læs mereOpfølgende tilsynsrapport 2015 Endelig
Opfølgende tilsynsrapport 2015 Endelig Ældrecentret Vintersbølle Strand Adresse: Vintersbølle Strand 1, 4760 Vordingborg Kommune: Vordingborg Leder: Distriktsleder Jette Schultz Telefon: 55363939 E-post:
Læs mereFælles Medicinkort og relationen til den Danske Kvalitets Model
og relationen til den Danske Kvalitets Model Ibrugtagning af det (FMK) på hospitaler kan give en god understøttelse af flere af akkrediteringsstandarderne i den del af den Danske Kvalitets Model (DDKM).
Læs mereKerneårsagsanalyser DREJEBOG 1
DREJEBOG 1 Kerneårsagsanalyser Til undervisning i hvad kerneårsagsanalyser er og hvorfor, hvornår og hvordan kerneårsagsanalyser gennemføres (1 1½ times oplæg og dialogøvelser) Kerneårsagsanalyser Hvad
Læs mereOmsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse
Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse 1 11. marts 2010 Lene Granhøj Disposition Krav og rammer, Den danske Kvalitetsmodel Aktører: 1. offer: Patienter og pårørende 2.
Læs mereSundhedsstyrelsens standarder for plejehjemstilsyn
Sundhedsstyrelsens standarder for plejehjemstilsyn Formålet med embedslægernes tilsyn med plejehjem er at medvirke til at sikre den sundhedsfaglige indsats over for de svage ældre i plejehjem. For at opnå
Læs mereI patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual
Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,
Læs mereSygeplejerskernes syge dilemmaer
Sygeplejerskernes syge dilemmaer Det påvirker den enkelte sygeplejerske, når politikere underfinansierer sundhedsvæsenet. At der i dag kun er 64 sygeplejersker til at varetage den mængde opgaver som 100
Læs mereUtilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014
Dragør Kommune utilsigtede hændelser Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014 UTH uge 46: 8 utilsigtede hændelser i uge 46 fordelt som: 7 ingen skade - manglende medicin administration
Læs mereOrientering om Embedslægeinstitutionens rapport om dødsfald blandt 18-64 årige beboere på de socialpsykiatriske bocentre
Dato: 31-08-2006 Sagsnr.: 316263 Dok.nr.: 1930856 Orientering om Embedslægeinstitutionens rapport om dødsfald blandt 18-64 årige beboere på de socialpsykiatriske bocentre 1. Generelt om rapporten Embedslægeinstitutionen
Læs mereRedegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde
Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2015 Utilsigtede hændelser 2015 Tilsynsenheden har til opgave at følge antallet af utilsigtede hændelser (UTH) på det
Læs mereMedicinposer til alle i Region Midtjylland
Hospitalsenheden Vest Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Lægårdvej 12 DK-7500 Holstebro Tel. +45 7843 8700 kvalitetogudvikling@vest.rm.dk www.vest.rm.dk Dato: 13.03.19 Henriette Haase Fischer Mail:
Læs mereForslag til ny FMK status ved brug af lokale systemer
Dato: 10.06.2013 Projektnavn: Fælles Medicinkort Ansvarlig: Helle Balle og Thomas Sonne Olesen Forslag til ny FMK status ved brug af lokale systemer Baggrund Under implementeringen af FMK i regionerne,
Læs mereMedicingennemgang i Ny Thisted Kommune et udviklingsprojekt
Titel og reference 20.5 Medicingennemgang i Ny Thisted Kommune et udviklingsprojekt Kristoffersen IMS Masterprojekt ved Det farmaceutiske Fakultet Københavns Universitet, 2007. Placering i sundhedssektoren
Læs mere