Disposition. Svimmelhed dizziness / vertigo. Balance og ligevægtsfornemmelse. Svimmelhed Klinisk differentiering og håndtering et oplæg

Transkript

1 Disposition Svimmelhed Klinisk differentiering og håndtering et oplæg Nyborg Martin B. Josefsen Muskuloskeletal Fysioterapeut, DipMT Definitioner Årsager Symptomer Prævalens? Hvad gør jeg?? Cervikogen / BPPV / VBI Differential diagnostiske overvejelser 2 Svimmelhed dizziness / vertigo Balance og ligevægtsfornemmelse Vertigo / rotatorisk svimmelhed Typisk en fornemmelse af at en selv eller omgivelserne drejer rundt Dys equilibrium / usikkerhedssvimmelhed En fornemmelse af at være ude af balance Light headedness Fornemmelse af at være uklar, associeret koncentrationsbesvær m.m. Near syncope Fornemmelse af besvimelse, evt. black out Ukarakteristisk svimmelhed Posturalt equilibrium summerede input afhængig af Vestibulært input Visuelt input Proprioceptivt input Normal konduktion og funktion i CNS og balancecentret 3 4 Svimmelhed årsager systemiske årsager eksempler Medicinering Lavt blodtryk Diabetes Thyroideale sygdomme Hjerte lungeinsufficiens 5 6 1

2 Svimmelhed årsager Centrale årsager eksempler Svimmelhed årsager Perifere årsager eksempler Demyeliniserende sygdomme Tumorer i CNS VBI VertebroBasilar Insufficiens Post traumatisk svimmelhed Contusio, commotio m.m. Migræne med aura Sekundært symptom(?) Angst Benign positionel paroxysmal svimmelhed (BPPV) også kaldet otholit svimmelhed Ménière Cervical dysfunktion Labyrintitis Vestibulotoxisk medicinering 7 8 Svimmelhed; epidemiologi prævalens Svimmelhed generelt Unge 1,8 % ældre 30% Ældre = ¼? Alder > 75 = hyppigste årsag til lægebesøg 9 Cervikogen svimmelhed? Nakkeproblemer hyppigt relateret Cervikogen hovedpine kan være relateret 20 58% af whiplash ptt (Cx?) 80 90% af kroniske WAD ptt (Cx?) Tjell, Heikkilä, Jull 10 BPPV prævalens Svimmelhed hos ældre 3427 ptt på klinik (2109 Q, 1318 M, 70 år+); 76% Dx 20% Af al svimmelhed Primær BPPV 60% Ukendt ætiologi Sekundær BPPV 7 17% Hovedtraume m.m. 50% af vertigo hos ældre Lineær stigning med alderen 85% af al PV, positionel vertigo Hain 2007, Hansen og Karlberg Undersøgt klinisk, paraklinisk, avanceret 1618 (47,2%) PV / BPPV 931 (23,25%) uden specifik diagnose 101 Vestibulær dysfunktion mistænkt 416 (10,38%) ikke CNS / Vestibulært men cardio vaskulært / medicin / psykisk 335 (8,36%) CNS lidelser Cervebrovaskulær, hjernestamme, parkinson, DS 163 (8,36%) vestibulær neuritis ( virus på balancen ) 160 (4,07%) Mb. Menière s 102 (2,54%) multifaktoriel 61 tilfælde uklare (MS, Gentamycin behandling m.m.) 41 Tumor; enten neuroma acusticus eller meningiom) Sjældnere lidelser Katsakas

3 Udfordringer prævalens Der er ikke nogen entydige tal på prævalens Vestibulære dysfunktioner og BPPV ser ud til at udgøre en større del af svimmelhed (Vertigo) BPPV >>> patologi Cervikogen svimmelhed er mangelfuldt udforsket Vestibulær Svimmelhed Anamnese BPPV Episoder med Kraftig rotatorisk spinning (vertigo) 80% Kort latenstid (1 10 sek.) Varighed 5 30 sekunder ¼ har flere anfald ugentligt, ½ har anfald dagligt. Kvalme, evt. opkast Typisk associeret med Vende sig i seng (kan vågne) Hurtige hovedbevægelser Traumer kan udløse Sx Whiplash, WAD Andet Alder > 50 Degeneration vestibulære apparat Q > M Vesterhauge 2007, Hansen og Karlberg 2007, Jull et al Test for BPPV Dix Hallpike med Frenzel Goggles Klinik: Dix Hallpike manøvre sek. Vertigo = pos. Evt. efter 2 15 sek Nystagmus = pos. Paraklinik Frenzels (evt. video) Nystagmus Behandling BPPV: Vestibulær rehab Otholit: Epley s manøvre

4 Epleys manøvre otholit repositionering Hjemmeøvelse: Semont s frigørelsesmanøvre Hver stilling holdes i sekunder. Hvert stillings-skift foretages langsomt, så debris/otholit kan nå at flyde med rundt. + / - konservativt regime Må ikke lade hovedet komme nær vandret (sove i halv-siddende stilling) timer Re-Test 19 Semont s frigørelses- / habitueringsøvelse til højre posteriore buegang Der arbejdes med hastighed, antal gentagelser, antal gange om dagen. Eksemplet: Højre posteriore buegang 20 Hjemmeøvelse Hjemmeøvelse: Epleys manøvre Habitueringsøvelse til begge posteriore buegange (man skifter side hver gang) Samme fremgangsmåde som behandlerudført test / behandling Behandling BPPV Moderat stærk evidens for Vestibulær Rehabilitering (VR) til BPPV Epley s repositioneringsmanøvre Semont s frigørelsesmanøvre Habitueringsøvelser (kombinationer) Enticott 2008, Salvinelli 2007, Hansen & Karlberg 2007, Hiller et al 2007 (Cochrane review)

5 Cervicalcolumna og balance Mange proprioceptorer Især iøvre nakke (ribben+fødder) Artikulært, ligamentøst Muskulært Neural konvergens COR Cervico Oculare refleks (til oculare nucleii) CCR Cervico Colic refleks (Cx forbindelser) VCR Vestibulo Colic refleks (til vestibulære nucleii) VOR Vestibulo Oculær refleks COR / CCR / VCR er meget svage reflekser = dårlig til at producere kraftig Vertigo 25 Cx: Hypotese om ændret proprioception somatosensorisk input Ændret proprioception fra øvre cervicalcolumna har indflydelse på det posturale system Dysbalance mellem input fra Synet Det vestibulære apparat Proprioceptorer, især øvre cervikalcolumna Svimmelhed og/eller balancebesvær en mulighed Heikkilä, Tjell, Jull, Treleaven, Wrisley 26 Eksperimentelle studier Cx Anæstetisk injektion i øvre cervikale strukturer kan medføre Ændret stillingssans Svimmelhed Positionel nystagmus Ataxi Dysequilibrium (følelse af ubalance) Wrisley, Ryan and Cope, Cohen, DeJong & DeJong Cx Dysfunktion og smerte Cervikal dysfunktion og smerte Nedsat evne til at aktivere dybe segmentale muskler Overaktivitet superficielle muskler Ændret stillingssans Jull, Sterling, Falla, Treleaven Ændret balance? Tjell, Jull Cervikogen hovedpine og svimmelhed CHP: 15 20% af alle hovedpinepatienter (?) Et ledsagesymptom kan være svimmelhed 40% (Jull 1986) Nogle cases beskriver svimmelhed som ledsagesymptom Jull, Sjaastad, Flakne, Wrisley Whiplash / WAD og svimmelhed Diffuse skader på bløddele og knogler Symptomer % nakkesmerter 66 87% hovedpine 20 58% svimmelhed 80 90% af kroniske WAD ptt Svimmelhed hos WAD ptt kan skyldes bl.a. Ændret cervical proprioception Dysfunktion, inflammation, læsion Vestibulære traumer Contusio / commotio sequelae (cerebralt / medullært) CNS skader Reid & Rivett, Wrisley, Uhrenholt

6 Anamnese cervikogen svimmelhed Følelse af ubalance, usikkerhed Sjældent kraftig rotatorisk spinning (vertigo) Episoder/provokation kan vare fra minutter til timer Typisk associeret med nakkebesvær Forværring ved Cx smerte, bevægelse, stilling, belastning Bedring ved interventioner der letter Cx smerte Ikke usædvanligt med forudgående nakketraumer Whiplash, WAD Andet Tegn på degenerative forandringer Generelt nakkebesvær, langsomt opstået over tid Belastninger, holdning, arbejde. Hovedpine Husk anamnese for nakkesymptomerne SPNT test for cervikogen svimmelhed Klinik Generelt ingen validerede tests Smooth Persuit Neck Torsion test (SPNT) Fiksere hoved mens krop (nakke) drejes. Observér Svimmelhed? Nystagmus?» Evt. forsinket Dårligere balance? + Smooth Pursuit (Eye Follow) Svimmelhed? Nystagmus?» Evt. forsinket Paraklinisk SPNT test Med avanceret udstyr fandt Tjell et al SPNT god til at identificere post whiplash svimmelhed Sens 90% Spec 91% Heikkilä, Wrisley et al 31 Tjell, Heikkilä, Treleaven Cervical Joint Position Error (JPE) test Treleaven et al 2004 Baggrund Whiplash / WAD ptt har svært ved at returnere cervicalcolumna til neutral stilling (=JPE) 50 WAD ptt og 40 raske Resultater Nedsat kontrol WAD ptt; Sensitivitet 88% Specificitet 60% Konklusion JPE kan ikke alene afsløre postural dysfunktion Yderligere forskning Treleaven et al 2008 JPE testen kan i sig selv ikke differentiere mellem Whiplash PTT Vestibulær svimmelhed (BPPV) Konklusion JPE test primært effektmål (?) Diagnostisk skal der indgå flere elementer i P/E og C/O (?). Treleaven et al 2008 P/E fund Cx svimmelhed Muskuloskeletale fund, der passer til symptomerne Reproduktion / Reduktion Sx (C0 3) Comparable Signs (C0 3) +/ ændret NMK (alle Cx Ptt?) +/ positive SPNT +/ positive JPE +/ balancebesvær (evt. let moderat) Positiv effekt prøve Rx (Re test + effektmål svim) Treleaven et al Behandling cervikogen svimmelhed 4. Behandling ud fra fysiske fund (dysfunktioner) Led dysfunktioner Stabilitet / proprioception Generel koordination habituering (Cx, Øjne, Vestibulært) Effektmåling Prøvebehandling(er) Clinical Trial Test retest og opfølgninger Cervicale segmentale fund Funktionelle tests Smerteskala (Cx) Svimmelhedsskala (evt. modificeret NRS) Overordnede spørgeskemaer og evt. balancetests

7 Evidens for behandlingseffekt manuelle teknikker til Cx svimmelhed Systematisk Review 2005 Begrænset evidens for at manuelle teknikker har god effekt til cervikogen svimmelhed Generelt for få studier af god kvalitet og for få forsøgspersoner Behov for flere højkvalitetsstudier (RCT) Reid & Rivett 2005 MT (SNAGs) til Cx svimmelhed god effekt, 2008 Dx: Udelukkelsesmetoden andre svimmelhedsformer (BPPV, CNS lidelse, andet). Inklusion Dysequilibrium symptomer og cervikale fysiske fund. 17 Rx 17 placebo (laser sham) Signifikant reduktion VAS, objektivt m.m. Reid et al Svimmelhed Cervikogen vs. BPPV Karakter Ubalance, usikkerhed Varighed Få minutter til flere timer Forværrende faktorer Bevægelse/stilling med nakke/hoved Forbedrende faktorer Alle nakke lindrende faktorer Traume +/ GH Degeneration + alder Karakter Kraftig rotatorisk oplevelse Varighed Få sekunder til ½ minut Hver dag til 1* om ugen Forværrende faktorer Hurtige hovedbevægelse Fra liggende til siddende vv Traume +/ GH Degeneration + alder 40 VBI / LI / Fag & Forskning / Kval Udv. projekt Håndtering Undersøgelse / tests Generel US: Hvilken kropsdel / organ bevæges og hvilke fikseres? Involverede strukturer? Specifikke tests do Retning, hastighed, kraft Respons + responstid / latenstid

8 Differentialdiagnostik eksempler VBI / VB iskæmi Episodisk følelse af uligevægt, balancebesvær kombineret med Dobbeltsyn, sløret tale, periodisk følelsesløshed, sløret syn og/eller evt. drop attacks BPPV Episodisk positionel svimmelhed (f.eks. Snurren ved at vende sig i seng) CNS/Perifer neuropati Generel dårlig koordination og klodsethed Hypotension (postural) eller Arytmi light headedness (følelse af at være uklar ) A. basilaris migræne Alvorlig balancebesvær tidligt i livet kombineret med Occipitale / generelle hovedpiner Angst Psykobiologisk (stress) Psykomotorisk DS Ménière Cerebral infarkt / blødning Relativ inaktivitet Nedsat afferens Tvivl: Paraklinisk US Tingene passer ikke sammen: Paraklinisk US 43 Gå hjem budskab forslag til fremgangsmåde 1) CNS / Røde Flag C/O specielle spørgsmål CNS Neurologisk Screening inkl. kranie nerver. VBI tests 2) Differential diagnostiske overvejelser Medicinske / systemiske / organiske Psykogene / psykomotoriske / Gule Flag 3) BPPV symptomer (vertigo)? C/O ( = Vertigo, spinning) Dix Hallpike Prøvebehandling (Epleys / Semonts manøvre) 4) Cx svimmelhed symptomer (dysequilibrium)? Cervikal funktionsundersøgelse med palpation SPNT + JPE Cervikal prøvebehandling( er) + effektmål 44 Litteratur Boyling & Jull 2005, Grieve s Modern Manual Therapy The Vertebral Column 3rd, Flakne 2005, Hodepine, svimmelhet og nakkeplager en kasuistik, Muskel&Skjelett ( Fysioterapeuten ( Hansen og Karlberg, Benign paroksysmal positionel vertigo den hyppigste form for otogen vertigo, Uskr for Læger maj Heikkilä et al 2000, Effects of acupuncture, cervical manipulation and NSAID therapy on dizziness and impaired head repositioning of suspected cervical origin: a pilot study, Manual Therapy Jull et al 2008, Whiplash, Headache and Neck Pain, Elsevier Reid & Rivett 2005, Manual Therapy treatment of cervicogenic dizziness: a systematic review, Manual Therapy Reid et al 2008, Natural Apophysial Glides (SNAGs) are an effective treatment for cervicogenic dizziness, Manual Therapy Salvinelli 2004, Benign paroxysmal positional vertigo: diagnosis and treatment, Clin Ter 2004 Sterling et al 2001, Cervical mobilisation: concurrent effects on pain, sympathetic nervous system activity and motor activity, Manual Therapy Sterling et al 2003, Development of motor system dysfunction following whiplash injury, Pain (103) Tjell et al 1998, Smooth Pursuit Neck Torsion Test: A specifik test for cervical dizziness, TAJO Treleaven et al 2008, Comparison of sensorimotor disturbance between subjects with persistent whiplash associated disorder and subjects with vestibular pathology associated with acoustic neuroma. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 89(3): Treleaven et al 2005, The relationship of cervical joint position error to balance and eye movement disturbances in persistent whiplash, Manual Therapy Wrisley et al 2000, Cervicogenic Dizziness: A review of Diagnosis and Treatment, JOSPT 2000;30(12):