Indfrielse af formål og resultatmål

Transkript

1 Projektevaluering Vedrørende delprojektet: Implementering og anvendelse af rehabiliteringsplaner i Herning Kommunes hjerneskadeteam for børn og unge med erhvervet hjerneskade

2 Hjerneskadeteamet i Herning Kommune ønskede med denne del af kommunens ansøgning at effektivisere og systematisere rehabiliteringsarbejdet vedr. børn og unge med erhvervet hjerneskade i kommunen. Det var et ønske for hjerneskadeteamet, at kommunens samlede indsats til børn og unge med erhvervet hjerneskade blev mere koordineret, helhedsorienteret og sammenhængende ved at udbygge den eksisterende indsats, som omfatter et tværfagligt hjerneskadeteam, en hjerneskadekoordinator samt tovholderfunktion til familierne, med implementering og anvendelse af rehabiliteringsplaner. Projektforløbet er blevet gennemført i et samarbejde med Børneneurocentret på Vejlefjord Rehabiliteringscenter, idet sidstnævnte har bidraget med højt specialiseret erfaring og kompetence med henblik på at kommunen blev tilført et neurofagligt kompetenceløft. Indfrielse af formål og resultatmål Delprojektet har haft til formål at indføre anvendelse af rehabiliteringsplaner jf. Sundhedsstyrelsen anbefalinger i forløbsprogrammet. Baggrunden for formålet var et ønske om at kunne strukturere koordineringen af det tværfaglige arbejde i indsatsen til børnene/de unge, helst i et samlet dokument, som kunne rumme de beskrivelser, notater, rapporter, korrespondance etc., der er omkring barnet/den unge fra de enkelte fagområder. En del af formålet var desuden også at fremme de neurofaglige kompetencer hos medlemmerne i hjerneskadeteamet for børn og unge, ved at teamet blev tilført et neurofagligt kompetenceløft. Vi kan konstatere at formålet er opfyldt, idet vi i dag på alle de børn og unge med erhvervet hjerneskade, som vi har kendskab til i Herning Kommune, har skabelonen til en rehabiliteringsplan på vores sagsbehandlingssystem SBSYS, som alle i hjerneskadeteamet har læse- og skriveadgang til. Rehabiliteringsplanen har vi kaldt Børnerehab Herning, og inde på SBSYS kaldes den kun Børnerehab. I forhold til et neurofagligt kompetenceløft har vi i overensstemmelse med den aftale, vi indgik med Vejlefjord, modtaget undervisning fra Neurocentret på Vejlefjord eller af personer rekvireret til opgaven af Vejlefjord. Undervisningen har dels været vedr. teorierne bag de forskellige skemaer og redskaber i rehabiliteringsplanen, men har også været en introduktion til ICF-CY, som nogen i teamet havde kendskab til, men andre ikke. Der var fem resultatmål i delprojektet. De to af dem var: At arbejdet med rehabiliteringsplaner vedr. Børn og unge med erhvervet hjerneskade implementeres i Herning Kommune. At der udvikles/tilpasses rehabiliteringsplaner, så de dels medinddrager den meget tværfaglige indsats, der er tale om i indsatsen til børn og unge med erhvervet hjerneskade, men også koordineringen af denne (jf. anbefaling i Sundhedsstyrelsens MTV om at tværfaglig rehabilitering giver de bedste resultater). Som nævnt ovenfor, er rehabiliteringsplanen elektronisk oprettet, og dermed i nogen grad implementeret. Vi er dog stadig i en afprøvningsfase, og hvor nogen af skemaerne/redskaberne i planen er tænkt anvendt til alle børn/unge med erhvervet hjerneskade, er der andre, som kun skal anvendes, 2

3 hvis det er relevant, så alene derfor er der dele af materialet, som endnu ikke har været anvendt. Afprøvningsperioden er sidste fase i projektperioden, så det har været en forholdsvis kort periode, hvor der kun er kommet ganske få nye børn/unge med erhvervet hjerneskade, hvor der har været mulighed for at implementere det ret omfattende materiale. Når det er sagt, har der været flere omgående og positive effekter af rehabiliteringsplanen. Vi er i teamet meget tværfaglige, og organisatorisk ansat i flere forskellige afdelinger, og geografisk placeret forskellige steder i kommunen. Desuden udgør arbejdet i hjerneskadeteamet for os alle kun en del af vores arbejde. Vi har alle journaliserings- og rapporteringsforpligtigelse, men det foregår i fire forskellige elektroniske systemer. Det har derfor været en udfordring at holde sig ajourført omkring børnene/de unge, og at informere hinanden. Da alle fik læse- og skriveadgang til SBSYS, og de, der ikke kendte SBSYS, var blevet introduceret til anvendelsen af det, gav det den omgående effekt, at man kan holde sig ajour, fordi alle i teamet lægger rapporter, notater, aftaler, korrespondance, mødereferater m.m. ind i planen. Det er en stor og positiv effekt, som også har betydet, at når vi skal finde materiale (beskrivelser udredninger o.l.) vedrørende de enkelte børn, skal vi ikke henvende os til hver teamdeltager, for at samle relevant materiale, men kan finde det hele elektronisk i Børnerehab. Det er f.eks. relevant, hvis der skal sendes beskrivelse til Hammel Neurocenter, eller hvis den unge skal overgå til voksenregi. Det har også vist sig at være en fordel i forhold til samtykke. Da teamets medlemmer er ansat i forskellige afdelinger, må de slet ikke samarbejde og kommunikere omkring børnene/de unge uden et forældresamtykke. Denne samtykkeerklæring havde fysisk kun én placering, selv om alle i teamet kunne have brug for adgang til den. Nu er den en selvstændig pind i Børnerehab, så alle i teamet har nem adgang til den. Koordinering af arbejdet i teamet er vigtigt, da rehabiliteringen skal foregå samtidig med, at børnene skal fungere i skole/daginstitution og oftest endnu er meget trætbare. Koordinering og planlægning af rehabiliteringen foregår selvfølgelig på teamets møder, men for overblikket over aktiviteterne i barnets/den unges dagligdag, har skemaet Tidsplan vist sig at være en stor fordel. Her skrives alle aktiviteter og møder omkring barnet/den unge ind. Det giver mulighed for at sikre, at der ikke er gang i for mange ting på en gang. Der er mange flere skemaer og materialer i rehabiliteringsplanen. Noget af det har endnu ikke været relevant at anvende (der er kun kommet ganske få børn i afprøvningsperioden), og andet arbejder vi med at få implementeret (f.eks. skemaet Funktionsevnevurdering). De forskellige skemaer er udarbejdet på en måde, så alle relevante fagpersoner har mulighed for at arbejde i de samme skemaer, hvorved der er taget højde for at kunne arbejde meget tværfagligt i rehabiliteringsplanen. Målet vedrørende en udformning af rehabiliteringsplanerne, så de dels medinddrager den meget tværfaglige indsats, der er tale om i indsatsen til børn og unge med erhvervet hjerneskade, men også koordineringen af denne er jfr. ovenstående også nået. Målet vedrørende implementering af rehabiliteringsplanen er nået, idet den allerede er taget i anvendelse, og der er ingen tvivl om, at hjerneskadeteamet i Herning Kommune vil fortsætte med at arbejde med rehabiliteringsplaner til børn og unge med erhvervet hjerneskade. Børnerehab er kommet for at blive, men det vil være forskelligt, hvor meget af det omfattende materiale, det vil være relevant at anvende i de enkelte sager (alle materialer er vedlagt som bilag). Hjerneskadeteamet er som tidligere nævnt sammensat på tværs af afdelinger i kommunens organisation, og er også meget tværfagligt sammensat, og indtil videre har muligheden for tværfagligt samarbejde direkte i skemaerne i skabelonen for rehabilitering og den fælles elektroniske adgang til planen givet nogle positive erfaringer, som bør være en fordel for den gruppe af borgere, det drejer sig om her. Det kunne være interessant, om det er muligt at anvende disse positive erfaringer i andre sammenhænge i kommunen. 3

4 Det næste mål: At viden og kompetencer på hjerneskaderehabiliteringsområdet styrkes hos medlemmerne af Hjerneskadeteamet. Dette gennem samarbejde med Børneneurocentret på Vejlefjord Rehabiliteringscenter om at opkvalificere Hjerneskadeteamet til at implementere og anvende rehabiliteringsplaner i arbejdet med børn og unge med erhvervet hjerneskade. Dette mål er også nået, men med nogle ændringer i timingen, som der er redegjort for i næste afsnit. Undervisningen har som planlagt fundet sted over flere gange, og har haft emner som f.eks. Børnerap, Daugaard Metoden, GAS etc. Underviserens overblik over forskellige udformninger af skemaer, metoder m.m. er stort, og hun forsøgte sidst i undervisningsforløbet i sin gennemgang af muligheder at bibringe os om ikke det samme overblik, så noget der lignede, så vi var bedre rustede til at tage stilling til hvordan udformningen rehabiliteringsplanen skulle være, fordi vi så kendte de muligheder, der var. Det var velment, og et forsøg på ikke at farve/påvirke os til ukritisk at vælge det forslag, hun havde udarbejdet. Men da vi i hjerneskadeteamet ikke har et tilsvarende overblik, var det for omfattende til, at vi på så kort tid kunne erhverve et så stort overblik på en måde, så vi kunne agere i det. Vi fik det dog drøftet med underviseren fra Vejlefjord Rehabiliteringscenter, og fik os talt frem til en konsensus. I hjerneskadeteamet har vi meget forskellige forudsætninger med hensyn til erfaringer med og viden om at arbejde med rehabiliteringsplaner, og selv om det ikke er muligt på så kort tid at lære alt, hvad der er at vide om rehabiliteringsplaner, har undervisningen alligevel betydet, at alle i teamet på en mere kvalificeret måde har kunnet deltage i arbejdet med at nå frem til den endelige udformning af Herning Kommunes rehabiliteringsplan for børn og unge. Hjerneskadeteamet blev oprettet tilbage i 2007, og noget af det vi har erfaret er, at opfølgning er vigtig omkring børn og unge med erhvervet hjerneskade. Det har derfor været et mål, at rehabiliteringsplanen blev udformet, så opfølgning omkring børnene/de unge var en del af den. Målet var: At disse rehabiliteringsplaner i samarbejde med Børneneurocenteret på Vejlefjord Rehabiliteringscenter udformes, så opfølgning af indsatsen omkring børnene kan udgøre en del af rehabiliteringsplanen. Rehabiliteringsplanen er lavet, så der er bygget kontinuitet ind i både journalnotater, tidsplan, skemaer m.m. Der er mulighed for at lave nye funktionsevnebeskrivelser undervejs, hvis barnets/den unges funktionsniveau ændrer sig under udviklingen. De mål, der opstilles sammen med barnet/den unge og forældrene kan også ændres undervejs, hvid der sker ændringer i udvikling og eller erkendelse. Hjerneskadeteamet har selvfølgelig stadig initiativet til at foretage opfølgningen, men den vil nu blive synlig i rehabiliteringsplanen. Målet er således opnået, og man kan håbe, at det vil få positiv betydning, at der ligger tilgængelig dokumentation af den udvikling der har været siden skaden opstod, især i forhold til overgange, som for eksempel ved overgangen fra børne- ungeregi til voksen. Da der hos medlemmerne i hjerneskadeteamet er stor forskel på viden om ICF-CY og især med erfaringer med anvendelsen af ICF-CY, resulterede det i en forsigtig målformulering af det sidste delmål: 4

5 At teamet ved undervisning af Børneneurocenteret på Vejlefjord Rehabiliteringscenter introduceres til ICF-CY (international klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand børn og unge). Vi har som aftalt med Vejlefjord Rehabiliteringscenter fået undervisning i ICF-CY. Klassifikationen er som sådan ikke svær at forstå, men er meget omfattende, og det er meget ukendt at anvende den i den pædagogiske verden. Når vi alligevel ønskede at vide noget mere om ICF-CY, var det fordi ICF-CY er en del af forståelsesrammen i forløbsprogrammet. Det er desuden vedtaget af WHO, og er bl.a. tænkt som et fælles sprog faggrupper imellem (sygehusene er langt i implementeringen af ICF). Det ville derfor være en fordel, hvis Hjerneskadeteamet kunne arbejde med rehabiliteringsplaner ud fra ICF rammen. Det kunne være et redskab til at identificere og beskrive konsekvenserne af barnets/den unges funktionsnedsættelse i hverdagen og kunne anvendes dels som et værktøj til vurdering af barnets/den unges behov, dels ved planlægning af rehabiliteringsindsatsen. Det har ved beskrivelse af børnenes funktionsevne vist sig at være lige så vanskelig og uvant at arbejde med ICF-CY, som vi havde på fornemmelsen, at det ville være. Men som det tidligere er nævnt, har vi kun haft nogle få børn, hvor vi kan arbejde med det, så erfaringerne er begrænsede i forhold til hvor uvant en beskrivelses metode det drejer sig om. Vanskelighederne med denne måde at beskrive funktionsevnen er evalueret i teamet, og indtil videre er vi enige om, at det er for få erfaringer vi har endnu. Vi vil ikke træffe beslutning på så spinkelt et grundlag. Så vi vil indtil videre fortsat forsøge at anvende ICF-CY ved beskrivelse af funktionsevne. Målet om at teamet skulle introduceres til ICF-CY er dog opfyldt, og alle i teamet ved nu, hvad det er. Skulle teamet ende op med at beslutte at arbejde videre med ICF-CY, vil det være en ekstra bonus i forhold til dette mål. Afgørende forhold i processen Projektet var i samarbejde med Vejlefjord Rehabiliteringscenter planlagt til at skulle gennemføres i 3 faser. Det er også sket i praksis, men med nogle få justeringer. De planlagte faser var: Fase 1: Analyse/forberedelse Fase 2: Afprøvning af struktureret model og systematiske værktøjer Fase 3: Integration af rehabiliteringsplaner i kommunens indsats I fase 1 drejede det indledende samarbejde mellem Vejlefjord Rehabiliteringscenter og Hjerneskadeteamet sig om, at Hjerneskadeteamet overleverede informationer til Vejlefjord Rehabiliteringscenter, så de kunne kortlægge teamets organisering, samarbejde, redskaber mv. i indsatsen vedr. børn og unge med erhvervet hjerneskade med henblik på at kunne udforme en skabelon for rehabiliteringsplan som var skræddersyet til anvendelse i Herning Kommune. På det indledende møde aftaltes desuden en tidsplan for det efterfølgende projektforløb. Herefter var planen, at Vejlefjord Rehabiliteringscenter skulle udarbejde et forslag til en skabelon for rehabiliteringsplan på børneområdet samt en konkret og lettilgængelig manuel for anvendelsen af rehabiliteringsplanen (skabelonen). 5

6 Det planlagte for fase 1 har fundet sted, men ikke helt i den forventede rækkefølge, idet der opstod nogle forsinkelser, som betød, at det skræddersyede kompetenceudviklingsforløb for hjerneskadeteamets medlemmer som skulle gennemføres af Vejlefjord Rehabiliteringscenter som en del af fase 2 blev rykket frem, så det fandt sted før udarbejdelsen af skabelonen og manualen var på plads. Forsinkelsen havde flere årsager. Dels kom projektet senere i gang end forventet, da afgørelsen vedrørende tildelte projektmidler kom senere end forventet i forhold til projektbeskrivelsen, dels tog det noget tid at finde en IT løsning, så alle i teamet fik læse- og skriveadgang til den planlagt skabelon for en rehabiliteringsplan, og endelig blev lederen af Vejlefjord Rehabiliteringscenter langtidssygemeldt. Hun var den ene af de to personer fra Vejlefjord Rehabiliteringscenter, som skulle stå for samarbejdet med hjerneskadeteamet fra Herning Kommune, så det har uden tvivl krævet lidt tilpasning for dem. Derfor blev det meste af det planlagte kompetenceudviklingsforløb for hjerneskadeteamets medlemmer gennemført før forslaget til skabelonen og manualen var udarbejdet. Det havde ingen negativ effekt på forløbet af projektet, faktisk var det måske en fordel, idet hjerneskadeteamet dermed var bedre rustet til at tage stilling ved udformningen af skabelonen til rehabiliteringsplanen. I forhold til projektet, har det været en udfordring, at der i afprøvningsperioden er kommet meget få børn/unge med erhvervet hjerneskade. Det er jo i sig selv glædeligt, men det har betydet, at der har været meget få muligheder for at få afprøvet hele det omfattende materiale, der er udarbejdet til rehabiliteringsplanen En væsentlig del af projektet har bestået af metodeudvikling således at forskellige metoder og redskaber først er blevet udformet/samlet. Herefter er de forskellige skemaer m.m., som er relevante i forhold til de enkelte personsager blevet lagt in i SBSYS, så de kan hentes ind i skabelonen til rehabiliteringsplanen (Børnerehab) for hver barn/ung med erhvervet hjerneskade, når og hvis det er relevant. Børnerehab og de skemaer og redskaber, der er lavet hertil er udformet, så de kan tilpasses og implementeres i Herning Kommune herunder den elektroniske sagshåndtering, SBSYS, men også så det kan anvendes i den lokale organisering, struktur, arbejdsmåder etc., hvilket er nødvendigt, da hjerneskadeteamet er sammensat af personer fra mange forskellige afdelinger i kommunens organisering. Disse personer har hele tiden skullet lave elektronisk dokumentation, men i fem forskellige systemer, og har således ikke haft adgang til hinandens oplysninger, hvilket har været et problem i forhold til kommunikation og overblik omkring de enkelte børn/unge. Teammedlemmerne skal stadig lave elektronisk dokumentation i forhold til deres eget fagområde, men skal nu også arbejde i Børnerehab. En stor del af arbejdet i Børnerehab medfører kun en lidt større arbejdsbyrde, da en del kan copy-pastes, eller hele filer kan med få klik lægges på sagen. Den større arbejdsbyrde er der, hvor der også er lavet metodeudvikling. Der er lavet skemaer, som kan anvendes til forskellige formål (f.eks. sammen med forældrene at lave mål for indsatsen) eller på forskellige tidspunkter i indsatsen (f.eks. funktionsevnevurdering i starten af indsatsen den skal dog følges op efterfølgende). Nogle skemaer tænkes anvendt ved alle børn/unge, mens andre kun skal anvendes, hvis de er relevante. Meget af det arbejde, der skriftliggøres via skemaerne er tidligere foregået mundligt på møderne med forældre og fagpersoner, og er kun skriftliggjort via referaterne, som tidligere ikke har været elektronisk tilgængelige for alle teamets medlemmer. Nu har alle via Børnerehab adgang til referater fra møderne, men søger man oplysninger om bestemte ting (f.eks. fælles mål), kan det være nødvendigt at arbejde sig gennem en del referater, for at finde de oplysninger, man har brug for. Skemaerne bør således tilføre en systematik og et overblik, der ikke var der tidligere, hvilket må siges at være fremmende for arbejdet med indsatsen. 6

7 Men der er også noget ekstra arbejde i indsatsen i forhold til tidligere, hvor der ikke blev anvendt skemaer. Dette ekstra arbejde forstærkes som tidligere nævnt af, at teamet forsøger at anvende ICF- CY i arbejdet med skemaerne, hvilket også er uvant. Så for teamet opleves det hæmmende at få arbejdet med skemaerne implementeret. Som det også tidligere er omtalt, har der været så få sager i projektperioden, at det ikke har været muligt at vurdere, om det vil fungere bedre med mere rutine og flere erfaringer, og om det vil være nemmere at få fordel af overblikket og systematikken fra skemaerne, hvis ikke de laves ud fra ICF-CY, men som tidligere nævnt er der gode argumenter for fortsat at arbejde på at få det til at fungere med ICF-CY, så det vil vi gøre indtil videre. Allerede i den første fase af projektperioden blev det klart, at der var en svaghed ved teamets tovholder funktion, idet det var hjerneskadekoordinatoren der var tovholder for størstedelen af børnene/de unge med erhvervet hjerneskade. Det gør tovholderfunktionen sårbar, hvis det er den samme person, der altid har denne funktion, idet ingen andre i teamet får erfaringer med det, og det vil være problematisk, hvis vedkommende forlader teamet. Det har i teamet hele tiden været en aftale, at tovholder til de enkelte familie bør være en person i teamet, som har opgaver i forhold til barnet/den unge (og det har hjerneskadekoordinator som regel altid). Den aftale gælder fortsat, men efter teamet blev opmærksomme på den skæve fordeling af tovholderfunktionen, er det blevet ændret, så det i dag er mange flere af teamets medlemmer, der har tovholderopgaver i forhold til et eller flere af børnene/de unge med erhvervet hjerneskade. Anvendelse af projektets resultater I ansøgningen til dette delprojekt var et af succeskriterierne, at der ved samarbejdet med Børneneurocenteret på Vejlefjord Rehabiliteringscenter var opnået større viden og kompetencer til at kunne anvende rehabiliteringsplaner i Herning Kommunes indsats til børn og unge med erhvervet hjerneskade. Dette kriterium er opnået. Der er givet kompetent undervisning, i det, der har været muligt på den tid, der var til rådighed. Hjerneskadeteamet i Herning Kommune kan uden tvivl lære mere og blive dygtigere på flere områder. Sådan har det været siden starten i 2007, og den udvikling skulle gerne fortsætte. Det er vigtigt fortsat at være åben for mere viden og videreudvikling af indsatsen. Øvrige succeskriterier var, at hjerneskadeteamets indsats ved projektperiodens udløb var blevet opkvalificeret, så teamet fremadrettet anvender rehabiliteringsplaner i indsatsen til børn og unge med erhvervede hjerneskader, at opfølgning var blevet en integreret del af rehabiliteringsplanen, og at teamet havde fået kendskab til og forståelse for at anvende ICF-CY. Som tidligere nævnt er der allerede opnået fordele på flere områder ved anvendelsen af rehabiliteringsplaner til børn og unge med erhvervet hjerneskade, og der er ingen tvivl om, at de fortsat vil blive anvendt i Herning Kommune. Men som det også tidligere er nævnt, har vi også oplevet udfordringer. Projektets resultater er blevet gradvist indført. Fælles elektronisk dokumentation og sagsbehandling gav omgående resultater, og har decideret afhjulpet et behov. Tidsplanen, de fælles journalnotater, rapporter, korrespondance og alle referater samlet et sted og opfølgningen bygget ind i Børnerehab er alle eksempler på noget, som har vist sig at være en fordel, selv om de personer i teamet, som ikke er vant til at arbejde med SBSYS, lige har skullet vænne sig til det. Teamet er som tidligere nævnt især udfordret på det materiale, som kræver anvendelse af ICF-CY, og på at materialet er omfattende og antallet af børn er begrænset. Der er rigtig mange andre opga- 7

8 ver i hverdagen for teamet, så når den mere uvante del af materialet skal anvendes, opleves det stadig som igen at skulle skabe sig et overblik, før man kan komme i gang med opgaven. Når så man er nået frem til det rigtige skema, skal man igen have styr på anvendelsen af ICF-CY, som for de fleste i teamet er uvant, da det ikke er noget, der ellers arbejdes med. Der er lavet en grundig manual, så det er ikke svært at finde frem til det rigtige materiale/skema. Men materialet er så omfattende, at der går tid, før manualen kan undværes i arbejdet. Teamet har derfor drøftet, om de udfordrende dele af projektet skal afsluttes, eller om det er nødvendigt at erkende, at det lille antal af børn og unge med erhvervet hjerneskade altid vil betyde, at det vil være nødvendigt med en udfordrende og måske ligefrem frustrerende overgang, før erfaringerne og den indhentede viden er så integreret, at den helt eller delvist kan indgå og effektueres i driften fremover. Det er drøftet i teamet, og det er besluttet at arbejde videre på at opnå tilstrækkelige erfaringer og integration af den nye viden til at materialet kan indgå og effektueres i driften. At beskrivelsen af forløbet og den tværfaglige indsats samles i et dokument vil gøre det mere overskueligt for alle, også forældrene, og det bør være en stor fordel ved overgangen til voksenregi, når den unge fylder 18 år, og det er helt andre personer, der arbejder ud fra en helt anden lovgivning, der tager over. Fremadrettet skal teamet have formidlet de erfaringer og resultater der er opnået til relevante involverede, interesserede og fagpersoner i Herning Kommune. Alle nærmeste ledere til de enkelte teammedlemmer vil blive indkaldt til et afrapporteringsmøde. Forud for mødet vil de få tilsendt denne evaluering af delprojektet. I hjerneskadeteamet er der gennem en del år gjort gode erfaringer med, hvad der kan opnås af fordele ved at arbejde virkelig tværfagligt, også på tværs af afdelinger, i en stor organisation. Dette delprojekt har givet mulighed for at standse op og have overvejelser om egen indsats og kvaliteten af den, og har dermed medvirket til at give erfaringer for, hvad der forholdsvist smertefrit kan lade sig gøre, og hvor store gevinster, der kan være at hente, ved at gøre det. Det har også givet nogle erfaringer for, hvornår det bliver svært, og der skal lægges ekstra kræfter i, hvis det skal lykkes. Det er usædvanligt, at der arbejdes så tværfagligt og så meget på tværs af afdelinger i kommunen. Men der er ingen tvivl om, at det samarbejde, og den dialog og viden der opnås kommer borgerne til gode. De erfaringer burde være interessante også for andre områder i kommunen. De erfaringer og den viden, som Herning Kommunes hjerneskadeteam har opnået ved dette delprojekt, kan måske også være interessante for andre kommuner. Holstebro Kommune har i forbindelse med oprettelsen af deres hjerneskadeteam fået materialet og manualen udleveret som inspiration. De har meldt tilbage, at de havde erkendt at der er behov for nogle redskaber, men at dette materiale simpelthen var for omfattende at forholde sig til som nystartet team. Vi har i Region Midt et kommunalt netværk med deltagelse af fagpersoner fra hovedparten af de 19 kommuner. Det er en gruppe af fagpersoner med interesse for området, som mødes på frivillig basis, for at sparre med hinanden og for at samarbejde på områder, hvor det giver mening (pt arbejdes der på at samarbejde om start af pårørendegrupper, kurser o.a.). Der er tre årlige møder, og det vil være oplagt at præsentere vores evaluering af delprojektet og skabelonen til Børnerehab og det tilhørende materiale på et af disse møder. Da vi ansøgte om midler til projektet forpligtede vi os til at stå til rådighed for at udbrede kendskabet til de opnåede resultater og den viden og indsigt som er skabt som følge af projektet. Det kan vi bl.a. gøre på den måde. 8

9 Bilagsliste Manual til Børnerehab Herning Tidsplan for møder i det tværfaglige team Beskrivelse af funktionsevne, funktionsnedsættelse, kontekstuelle faktorer Funktionsevnevurdering med ICF-gradient Hvor vigtigt er det for barnet at lære Målsætningstragten Plan for målsætning og handling SMART målsætning Statusnotat Daugaardmetoden forskellige opgaver Daugaardmetoden handleplan og eksempler Daugaardmetoden invitation til netværksmøde Daugaardmetoden kalender over barnets aktiviteter Daugaardmetoden rapport Daugaardmetoden PP præsentation Tjeklister 9