Kirurgi, Patientsikkerhed og UTH
|
|
- Dorte Laustsen
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Kirurgi, Patientsikkerhed og UTH Kræftkirurgi mere end et håndværk D. 6. marts 2012 svigt kir. teknik kir. ekspertise risiko ventetid periop behandling præop morbiditet
2 Lidt om begreber Vil komme ind på.. Sikkerhed mere end kirurgens kompetencer Viden om patientsikkerhed og (kræft)kirurgi Løsninger og monitorering
3 Det med ordene.. Utilsigtet hændelse på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, der ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været voldt patienten skade. En begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed Fejl: forebyggelig komplikation Patientoplevet fejl: Noget der ikke forløber,som forventet
4 Patientsikkerhed i kirurgien handler om. At forhindre patienten skades, som følge af forebyggelige komplikationer/fejl i det præ-, per- og postoperative forløb At minimere konsekvenser for patienten, når det går galt Aktivt at håndtere de risici, der findes ikke om at skabe en situation, hvor der ingen risici er En forudsætning for kvalitet
5 Sikkerhedsudfordringer i (kræft)kirurgi Hurtig teknologisk udvikling ændret risiko Høj kompleksitet/mange trin i selv den enkle operation Balancen mellem risici og overlevelse Skader afhængig også af andet end kirurgkompetencer Høj kompleksitet i det kirurgiske forløb Hyppige organisatorisk ændringer ændret risiko Tages sjældent i betragtning Kun få kræftspecifikke studier
6 faglig kvalitet >< patientsikkerhed Faglig kvalitet - når behandlingen er klinisk effektiv. Mål: at bedre outcome Forskning; fokus på den enkelte intervention Sikkerhed i behandlingen - når patienten ikke skades Mål: at forebygge patienten skades Forskning; fokus på den faglige indsats som del af virkelighedens komplekse, organisatoriske sammenhænge kirurgi i et systemperspektiv
7 Kirurgi i patientsikkerhedsperspektiv - et socioteknisk system Teknologi Individ Gruppe Præoperativt Postoperativt Peroperativt Fysisk miljø Organisation Processer Samfund og kultur Modificeret efter Koester T. Septigonmodellen.
8 UTH: Kendt hjertesyg men fysisk aktiv 78 årig mand Opereres for kræft i tyktarmen Postoperativ UVI og sepsis. Længerevarende indlæggelse; alment sløj, svær at mobilisere. Udskrives efter 14 dage til eget hjem. Dagen efter finder egen læge Hgb på 4.2 og dæmpning på højre lunge. Patient er sengeliggende, besværet åndedræt Genindlægges på kir. afdeling. Transfusion forsinkes 1½ døgn. Udvikler pneumoni med sepsis. Iv. antibiotika påbegyndes Findes død i sengen. Komplikationer eller fejl - forebyggelighed?
9 Flerstrenget evidensbaseret praksis (bundle) implementeres ved brug af multiple small scale test (PDSA)
10 Hollandsk studie 2010: UTH i kirurgien * - 21 hospitaler; journaler gennemgået Præoperativt Intraoperativt Operation Postoperativt Kirurgisk UTH i 3,6 % af indlæggelser Signifikant højere incidens end ikke-kirurgi 65 % af alle UTH er relateret til kirurgi 41 % vurderes forebyggelige* *Zegers M et al. The incidence, root-causes, and outcomes of adverse events in surgical units: implication for potential prevention strategies. Patient Safety in Surgery 2011.
11 Hollandsk studie: Hvilke skader*? Inflammation/infektion 39 %) Blødning/hæmatom (2(3 %) Mekanisk/fysisk/kemisk skade (22 %) Andre funktionelle skader (17 %) Ophobning/lækage af væske (12 %) Forsinket sårheling (12 %) Fisteldannelse (4 %) Shock (4%), Hjertesvigt (4%) Infarkt (4%), Emboli (4 %) Tryksår (3 %) 6,5% (5,3%-7,9%) bidrog til død *Zegers M et al. The incidence, root-causes, and outcomes of adverse events in surgical units: implication for potential prevention strategies. Patient Safety in Surgery 2011.
12 Den menneskelige faktor 1. Prospektiv studie af kirurgiske procedurer. * Komplikationsrate = 3,4% Menneskelige fejl bag 4 ud af 5 komplikationer. Årsager: 20 % mistakes (gøre det forkerte) 58 % slips (gøre det rigtige forkert) 2. Systematisk litteraturgennemgang af 28 studier * Ikke-tekniske færdigheder af betydning for den kirurgisk performance Træthed Svigt i kirurgens situationsfornemmelse Manglende stresshåndtering på OP Manglende feedback *Fabri PJ. Human error, not communication and systems, underlies surgical complications. Surgery 2008;144: *Hull T. The Impact on Nontechnical Skills on Technical Performance in Surgery: A Systematic Review. J Am Coll Surg 2012; 214:
13 KB`s undersøgelser, 2010 DPSD Analyse af UTH i kræftforløb 5% af rapporter vedr. operative procedurer. Intet mønster ofte koblet til det specifikke indgreb Analyse af skader i 572 kræftjournaler med GTT I alt 5 afd. 4 kirurgiske afd. 260 patientskader o 46% : blødning, læsioner eller tryksår (= klinisk proces) o 25% : hospitalserhvervede infektioner o 22% : medicineringsfejl Fysisk skade ved 28% af indlæggelserne
14 Kræftpatienters oplevelse af fejl i forbindelse med behandling KB`s Barometerundersøgelse, Operation (N=635) Operation og onkologi (N=790) Onkologi (N=392) Andel oplevet fejl 26 % 29 % 18 % Hyppigste svar Der opstod fejl/komplikationer, som jeg ikke på forhånd var informeret om risikoen for ved operation: infektion, blødning, perforation, insufficient syning, lejringsskade Vigtig information om mit sygdomsforløb manglede, da jeg mødte op på en ny afdeling Svar på prøver forelå ikke som forventet Kræftpatienters oplevelser med sundhedsvæsenet gennem udredning og behandling, Kræftens Bekæmpelse 2011
15 Resultater fra spørgeskemaundersøgelsen, 2012 Organisatoriske faktorer Hvad er de væsentligste risici for sikkerhedsbrist inden for dit fagspeciale, n=50 Ansvars skift ved overgange i patientforløbet Forsinkede/bortkomne henvisninger og prøvesvar Manglende MDT konference Kapacitetsproblemer og tidspres Utilstrækkelig postoperativ overvågning Kompetencerne matcher ikke opgaven overdokumentation Teknologiske faktorer Ikke-brugervenlig EPM Problemer med integration af billeddiagnostik, journalinformation og patologi Insufficient billeddiagnostisk Menneskelige fejl Manglende compliance til retningslinjer (sikker kirurgi) Forkert sidemarkering (højre/venstre konfusion) Fejlagtig håndtering af prøvemateriale/journal Insufficiente undersøgelser (fx biopsi) Insufficiente præoperative tjek og risikovurderinger Manglende opfølgning postoperativt Fejldosering
16 Sp. 36: Er der iværksat særlige initiativer mhp at forebygge brist i patientsikkerheden? n=63 Nationale krav vedr patientsikkerhed (n=39); Rapportering af UTH, De fem trin, akkreditering Eksterne krav iøvrigt (n=6): Patientsikkert sygehus, EPJ, databaser, screeninger, MDT konf., forløbskoordinator Specifikke sikkerheds initiativer på afdelingsniveau (n= 10) Sikker kirurgi tjekliste, standard plejeforløb, audit på operative forløb, tidlig opsporing af kritisk sygdom, forskning o.a. Andet (n= 9) Diverse udvalg, sikkerhedschef på sygehuset mv
17 Løsninger der virker - intervention Simulationstræning og teamtræning Evidensbaserede bundles Tjeklister Monitorering med feed-back og audit Ledelsesfokus kulturpåvirkning Akkreditering? Økonomiske incitamenter nogle gange 1. Aggarwal R et al. Training and simulation for patient safety. Qual Saf Health Care 2010;19(Suppl 2):i34ei43 2. Resar R, Pronovost P, Haraden C et al. Using a bundle approach to improve ventilator care processes and reduce ventilator-associated pneumonia. Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety. 2005;31(5): De Vries EN. Effect of a Comprehensive Surgical Safety System on Patient Outcomes. N Engl J Med 2010;363: Jamtvedt G et al; Audit and feed-back: effects on proff.practice and health care outcome. Cocharen Databse of Systematic Review, Øvretveit J. Which interventions are effective for improving safety? A review of research evidence. Karolinska Instituttet, 2005.
18 John Birkmeyer. Editorial. N Engl J Med, Nov 2010: Checklist seem to have crossed the threshold from a good idea to standard of care Although some quisitions still remains checklist should be considered as a priority. Checklist could avert tens of thousands of surgical deaths and complications every year in the US De Vries EN. Effect of a Comprehensive Surgical Safety System on Patient Outcomes. N Engl J Med 2010;363: Tjeklister kan reducere kirurgiske komplikationer (fra 15,4 til 10,6%) og mortalitet (fra 1.5 til 0,8%) * Har positiv effekt på andre sikkerhedsproblemer
19 Monitorering i de kliniske kræftdatabaser - Postoperative komplikationer - som eksempel på patientsikkerhedsindikator, registreret i kræftdatabasers årsrapporter DMCG Database Kræft 2008 % 2009 % 2010 % DLCR (16 kompl) Lunge 21,8 25,3 27,5 DBCG (11 kompl) Bryst 4 3,6 5,0 DCCG (mange) Colorektal 27,1 25,0 26,6 DCGC (3 faste +?) Cervix Ovarie Corpus 9,8 10, DECV (1 kompl) GEJ Esofagus Ventrikel ,0 9,1 5,7 13,2 16,0 3,2 DNOR *Opgør (ingen) postoperativ som anastomoselækage Neuro - - -
20 Monitorering af hospitalserhvervede infektioner - kliniske kræftdatabasers seneste årsrapport Databaser Sepsis % Sår % Absces % Pneumoni % DLCR * (pleuraempyem) DBCG * DCCG * DCGC ** DECV * *Årsrapport 2010, **Årsrapport 2008 DBCG (bryst), DCCG (kolo-rektal), DCGC (gynækologi), DLCG (lunge), DLG (lymfom), DaBlaCa (blære), DECV (esofagus-ventrikel), PAL-D (palliation - minus rapport), DSC (sarkom) DNOR *
21 Konklusion Fejl sker i alle dele af det (kræft)kirurgiske forløb. Mindst 40% kan forebygges og mindske dødeligheden. Organisatoriske faktor et særligt dansk problem?? Er en dansk undersøgelse vedr. kræftkirurgi relevant? Ufuldstændig/varierende monitorering Et sæt basisindikatorer for sikkerhed i databaserne? Anden målrettet monitorering relevant? Handling på kendte fejl kan styrkes Er et fælles interventionsstudie relevant? Tak for opmærksomheden!
Status på Kræftplan II
Status på Kræftplan II - -En spørgeskemaundersøgelse -v/ledende overlæge, dr.med Henrik Harling -Kirurgisk afdeling K, Bispebjerg Hospital Baggrund for undersøgelsen Kræftplan II s specifikke anbefalinger
Læs mereLÆRENDE SUCCESHISTORIER RESULTATER AF SYSTEMATISK KVALITETSARBEJDE I AKUT KIRURGI
LÆRENDE SUCCESHISTORIER RESULTATER AF SYSTEMATISK KVALITETSARBEJDE I AKUT KIRURGI Regionernes Databasedag København 8. april 2015 Henrik Stig Jørgensen Ledende Overlæge Nordsjællands Hospital, Kirurgisk
Læs mere9 Variationer i svar fra sygdomsenhederne (n= antal afdelinger) Sorte fremhævede er vigtige* ; -/- markerer ingen besvarelse
24 9 Variationer i svar fra sygdomsenhederne (n= antal afdelinger) Sorte fremhævede er vigtige* ; -/- markerer ingen besvarelse Tabel 4a Nationalt Bryst Lunge Kolorek. Gynæk. Hoved/H n=13 n=4 n=16 n=6
Læs mereAkut Kirurgi Databasen Bredere sygdomsområde & nye indikatorer. Introduktion Juni 2014
Akut Kirurgi Databasen Bredere sygdomsområde & nye indikatorer Introduktion Juni 2014 Baggrund for ændringerne Akut Kirurgidatabasen (tidligere NIP-Kirurgi) er en af de ca. 60 kliniske kvalitetsdatabaser
Læs mereRapport fra Konferencen den 6. marts 2012
Rapport fra Konferencen den 6. marts 2012 Elektronisk udgave - 28. maj 2014 1 Program og konklusionsreferater fra Konferencen den 6. marts 2012. Optakten og baggrunden til konferencens tema blev anført
Læs mereKontrol eller udvikling? Erfaringer fra Dansk Lunge Cancer Register
Kontrol eller udvikling? Erfaringer fra Dansk Lunge Cancer Register Foreningen af Speciallæger årsmøde 5. oktober 2012, Vejle Erik Jakobsen, Kvaliteten af sundhedsydelser Kan brugen af kliniske databaser
Læs mereSocial ulighed i kræftbehandling
Social ulighed i kræftbehandling 1 Hvad ved vi om social positions betydning for overlevelse efter en kræftsygdom i Danmark Resultater baseret på data fra kliniske kræftdatabaser Susanne Oksbjerg Dalton
Læs mereFokus på faglig kvalitet og udvikling af evidens
Fokus på faglig kvalitet og udvikling af evidens Lene H. Iversen Professor, overlæge, dr.med., PhD Aarhus Universitetshospital Formand for Danish Colorectal Cancer Group (DCCG) 9. marts 2016 DMCG.dk Kræftens
Læs mereKirurgisk patientsikkerhed registreringer af komplikationer i regi af Dansk Kolorektal Cancer Database Danish Colorectal Cancer Group
Regionernes nationale databasedag 8. april 2015 Hvad kan databaserne og hvad skal databaserne? Kirurgisk patientsikkerhed registreringer af komplikationer i regi af Dansk Kolorektal Cancer Database Danish
Læs mere30-dages, 1- og 5-års mortaliteten for lungekræft før og nu
30-dages, 1- og 5-års mortaliteten for lungekræft før og nu Kræftkirurgi mere end et håndværk 6. marts 2012 Axelborg, København Erik Jakobsen, Leder Dansk Lunge Cancer Register Landsdækkende godkendt og
Læs mereKræftramtes behov og oplevelser gennem behandling og i efterforløbet
Kræftramtes behov og oplevelser gennem behandling og i efterforløbet Kræftens Bekæmpelses Barometerundersøgelse del 2 Afdeling for Kvalitet & Patientsikkerhed Mette Vinter: mmvi@cancer.dk Den kræftramtes
Læs mereUdvalget vedr. kvalitet, prioritering og sundhedsplan 28. august 2012
Kvalitetsmål 4b: Tildelt kontaktperson, Tærskelværdi 95% Patienter skal have tilbudt en kontaktperson, hvis behandlingsforløbet strækker sig over mere end to dage. Tildeling af kontaktperson dokumenteres
Læs mereImplementering og effekt af kliniske retningslinjer
Implementering og effekt af kliniske retningslinjer INGE MADSEN, MI. Ekstern lektor, Centeret for Kliniske Retningslinjer og lektor, VIA. SUND, Aarhus N. CENTERET FOR KLINISKE RETNINGSLINJER, Institut
Læs mereIntroduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed
Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed Introduktion for nyansatte 2015 Vibeke Møller Pedersen, Kvalitetskonsulent Charlotte Vester, Kvalitetskonsulent og Risikomanager Når I går
Læs mereKræftkirurgi mere end et håndværk
DMCG.dk Kræftkirurgi mere end et håndværk Præsentation af resultaterne af en spørgeskemaundersøgelse om den kræftkirurgiske status i 2012 Elektronisk udgave - 28. maj 2014 Manuelle operative eftersøgninger
Læs mereSocial ulighed i kræftoverlevelse
Social ulighed i kræftoverlevelse 1 Hvad ved vi om social positions betydning for overlevelse efter en kræftsygdom i Danmark Resultater baseret på data fra kliniske kræftdatabaser Marianne Steding-Jessen
Læs mereKvalitet og patientsikkerhed i KB DLCG årsmøde 19. Juni 2009
Kvalitet og patientsikkerhed i KB DLCG årsmøde 19. Juni 2009 Janne Lehmann Knudsen Kvalitetschef, overlæge, ph.d, MHM Kræftens Bekæmpelse Agenda Hvorfor en Kvalitetsenhed? Indsatsområder 2009 Udvalgte
Læs mereDer udarbejdes for hvert pakkeforløb detaljerede forløbstider. Dette notat oplister standardforløbstider for de enkelte elementer.
NOTAT Forløbstid i pakkeforløb Baggrund I oktober 2007 indgik Danske Regioner og Regeringen en aftale om udarbejdelse af pakkeforløb for alle kræftformer. I aftalen står blandt andet, at: Forløbene skal
Læs merePræsentation af DECV
Præsentation af DECV v/overlæge Lone S. Jensen Kirurgisk Gastroenterologisk Afd. L, Århus Sygehus DECV Styregruppe Stående Udvalg Ad-hoc grupper Lokale grupper Forskning o.a. DECV-styregruppe Hvert Center
Læs mereHvad siger patienterne om kvalitet i kræftbehandlingen og komorbiditet?
Hvad siger patienterne om kvalitet i kræftbehandlingen og komorbiditet? Janne Lehmann Knudsen Kvalitetschef, overlæge, ph.d, MHM Kræftens Bekæmpelse Barometerundersøgelsen - patienternes perspektiv på
Læs mereSundhedsudvalget 3. oktober 2011
Kvalitetsmål 4b: Tildelt kontaktperson, Tærskelværdi 95% Patienterne skal tildeles en kontaktperson. Tildeling af kontaktperson dokumenteres i journalen og indikatoren opgøres kvartalvis efter national
Læs mere3.1.1 APOPLEKSI Standard
3.1.1 APOPLEKSI Udredning, behandling, pleje og rehabilitering af patienter med akut apopleksi foregår i henhold til klinisk, evidensbaseret praksis formuleret på baggrund af Referenceprogram for behandling
Læs mereRegion Syddanmark, samlet 84% kvt kvt. 16
Sundhedsplanmål 3: Pakkeforløb for kræftpatienter 14. juni 16 Region Syddanmark monitorerer pakkeforløb for kræftpatienter på regionens sygehuse på baggrund af aftale mellem Regeringen og Danske Regioner.
Læs mereRegion Syddanmark, samlet 83% kvt kvt. 16
Sundhedsplanmål 3: Pakkeforløb for kræftpatienter Region Syddanmark monitorerer pakkeforløb for kræftpatienter på regionens sygehuse på baggrund af aftale mellem Regeringen og Danske Regioner. Et pakkeforløb
Læs mereKom i gang med Sikker Kirurgi Tjekliste
Kom i gang med Sikker Kirurgi Tjekliste World Health Organization (WHO) Safe Surgery Saves Lives Starter Kit for Surgical Checklist Implementation Version 1.0 Dansk forkortet og bearbejdet version 1.0
Læs mereBEDRE RESULTATER FOR PATIENTEN. En ny dagsorden for udvikling og kvalitet i sundhedsvæsenet
BEDRE RESULTATER FOR PATIENTEN En ny dagsorden for udvikling og kvalitet i sundhedsvæsenet 1 2 En ny dagsorden for udvikling og kvalitet i sundhedsvæsenet I dag er der primært fokus på aktivitet og budgetter
Læs mereVi stræber efter at forbedre patientsikkerheden og skabe et sundhedsvæsen, hvor patienterne i højere grad ser og mærker, at det er til for dem.
Vi stræber efter at forbedre patientsikkerheden og skabe et sundhedsvæsen, hvor patienterne i højere grad ser og mærker, at det er til for dem. Workshop D Fra klage til dialog og kvalitet hvordan? Patientsikkerhedskonferencen
Læs mereMAD-pakken Formålet med MAD-pakken er at optimere patienternes ernærings tilstand, at forebygge komplikationer og forlænget rekonvalescens samt
MAD-pakken Formålet med MAD-pakken er at optimere patienternes ernærings tilstand, at forebygge komplikationer og forlænget rekonvalescens samt at fremme helbredelsen hos patienter i ernæringsmæssig risiko
Læs mere! "! #! " # $% & '( ) * (( ) +, $ " -,!
! "! #! " # $% & '( ) * (( ) +, $ " -,! # % & ' $(( (((.,,) " 3 Region Sjællands virksomhed er baseret på ét integreret sygehusvæsen. Driftsaftalen vedrører mål, aktiviteter og budget i perioden 1. januar
Læs mereAkut Kirurgi Databasen Beregningsregler
1 AKUT KIRURGIDATABASEN Forklaring til tabel: Antal patientforløb (nævner): Alle patienter, der opfylder inklusionskriterierne for indikatoren. Tæller: Patienter, som opfylder indikatoren. Uoplyst: Patienter
Læs mereHvorfor kvalitetsudvikling af palliation og hvordan?
Årsmøde DMCG-PAL, 2011 Hvorfor kvalitetsudvikling af palliation og hvordan? - et helikopterperspektiv Janne Lehmann Knudsen Kvalitetschef, overlæge, Ph.d, MHM Kræftens Bekæmpelse En konstatering Øgede
Læs mereBrug af kliniske kvalitetsdata. Jens Hillingsø, klinikchef, overlæge, ph.d., MPG Kirurgisk Klinik Ctx, Rigshospitalet
Brug af kliniske kvalitetsdata Jens Hillingsø, klinikchef, overlæge, ph.d., MPG Kirurgisk Klinik Ctx, Rigshospitalet Kvalitetsbegrebet Kvalitet Kvalitet: Egenskab ved en ydelse eller et produkt, der betinger
Læs mereaccelererede patientforløb hvad er det? og hvorfor skal vi gøre det?
accelererede patientforløb hvad er det? og hvorfor skal vi gøre det? accelererede forløb - konceptet alle operationer ambulante? hvorfor er patienten på hospitalet i dag? hvad er det vi ikke kan kontrollere?
Læs mere- en sammenfatning af tre projekter
Kvalitetsenheden Kræftens Bekæmpelse Patientsikkerhed i kræftbehandlingen - en sammenfatning af tre projekter 2010 Kræftpatienters rapportering af utilsigtede hændelser Utilsigtede hændelser i kræftbehandlingen
Læs mereOrganisatoriske udfordringer i den kirurgiske behandling kræftpatienter med komorbiditet
Organisatoriske udfordringer i den kirurgiske behandling kræftpatienter med komorbiditet Fokus på gynækologiske kræftpatienter Professor Claus K., The Gynecologic Clinic, The Juliane Marie Centre, Rigshospitalet,
Læs mereOverlevelse og komorbiditet - en undersøgelse fra Dansk Lunge Cancer Register
Overlevelse og komorbiditet - en undersøgelse fra Dansk Lunge Cancer Register Kræft og komorbiditet alle skal have del i de gode resultater 6. marts 2013 Kosmopol, København Erik Jakobsen, Leder I hovedpunkter
Læs merePatientsikkerhed i kræftbehandlingen
Patientsikkerhed i kræftbehandlingen FPKS seminar 4. maj, 2010 Nyborg Strand Henriette Lipczak Kvalitetsenheden Kræftens Bekæmpelse Baggrund 30.000 danskere får kræft årligt 230.000 lever med kræft Behandlingsforløbet,
Læs merePneumoni hos trakeotomerede patienter. Mulige årsager og betydningen af fokuseret sygepleje.
Pneumoni hos trakeotomerede patienter Mulige årsager og betydningen af fokuseret sygepleje. Trakeotomi på afdeling F, OUH 35-40 trakeotomier årligt. Primært relateret til cancer og stråleskader. Normalt
Læs mereKomorbiditet og operation for tarmkræft
Komorbiditet og operation for tarmkræft Mette Nørgaard, Klinisk Epidemiologisk Afdeling Aarhus Universitetshospital Danmark E-mail: m.noergaard@rn.dk Hvad er komorbiditet? Komorbiditet: Sygdom(me), som
Læs mereSkal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed? DSS, Kolding den 4. februar 2015 Sundhedsfaglig chef, overlæge Preben
Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed? DSS, Kolding den 4. februar 2015 Sundhedsfaglig chef, overlæge Preben Cramon Regeringens sundhedsstrategi Jo før jo bedre Tidlig
Læs mereAkut Kirurgi Databasen Beregningsregler
1 AKUT KIRURGIDATABASEN Forklaring til tabel: Antal patientforløb (nævner): Alle, der opfylder inklusionskriterierne for indikatoren. Tæller: Patienter, som opfylder indikatoren. Uoplyst: Patienter som
Læs mereBaggrundsoplysninger (udfyldes for begge patientkategorier)
REGISTRERINGSSKEMA Akut mave-tarm kirurgi Der udfyldes registreringsskema for patient med inklusionskriterierne: Akut øvre gastrointestinal blødning patienter med akutte kliniske symptomer: Hæmatemese,
Læs merePatientinvolvering & Patientsikkerhed er der en sammenhæng? #patient16
Patientinvolvering & Patientsikkerhed er der en sammenhæng? #patient16 Konferencens hashtag: #patient16 Følg os på Twitter: @patientsikker Praktisk info og præsentationer: patientsikkerhed.dk/patient16
Læs mereStregkoder i klinikken barrierer for brug. Hanne Fischer SAFE Sygehusapotekernes og Amgros Forsknings- og udvilingsenhed
Stregkoder i klinikken barrierer for brug Hanne Fischer SAFE Sygehusapotekernes og Amgros Forsknings- og udvilingsenhed Barrierer for brug af stregkodesystemer ved dispensering og administration af lægemidler
Læs mereSundhedsudvalget 23. september 2014
23. september 214 Sundhedsplanmål 4: Første kontakt inden 14 dage, tærskelværdi 8 Første kontakt inden 14 dage for 8 % af ikke-akutte patienter. 1 8 6 4 2 3. kvt. 12 2. kvt. 14 2 4 6 8 1 47% 4 33% Seneste
Læs mereVISIONER FOR DANSKE LUNGEKRÆFTPATIENTER
VISIONER FOR DANSKE LUNGEKRÆFTPATIENTER Lungecancer vs andre kræftformer Hver 4. kræftdødsfald er pga Lungekræft! MORTALITET Lungecancer Lungecancer KILDE: NORDCAN Vi er allerede nået langt!! - om end
Læs mereSikker Kirurgi erfaringer fra danske sygehuse
Sikker Kirurgi erfaringer fra danske sygehuse Overlæge Hans Trier, Dansk Selskab for Patientsikkerhed 1. marts 2010 Baggrund Initiativet Safe Surgery Saves Lives (Sikker Kirurgi) er i 2008 lanceret af
Læs merePatientsikkerhed for patientorganisationer. v./ Beth Lilja
Patientsikkerhed for patientorganisationer v./ Beth Lilja Et typisk patientforløb? 2 Fald en hyppig hændelse Hyppig rapporteret hændelse til DPSD (10%) 5-10% af alle hoftefrakturer er hjemmelavede Dødelighed
Læs mereDILALA CRF OPFØLGNING 6-12 UGER. Tillæg til CRF
DILALA CRF OPFØLGNING 6-12 UGER Tillæg til CRF Dato for prøvetagning: Hb: g/l eller mmol/l Leucocytter: CRP: 1(6) DILALA Opfølgning 6-12 uger CRF 1. Dags Dato åå mm- dd 2. Patientens studieløbenummer 3.
Læs mereHerning, Med. afd. B. Herning Kir. afd * 71* * * 74* 78* *
Regionshuset Kvalitet og Sundhedsdata Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Tlf. +45 7841 0000 www.regionmidtjylland.dk Bilag til dagsordenspunkt vedr. kvaliteten i behandlingen af patienter med mavesår (akut
Læs mereDECV Årsberetning Danske Multidisciplinære Cancer Grupper (DMCG.dk) Dansk DECV Cancer Gruppe (DECV)
DECV Årsberetning 2018 Danske Multidisciplinære Cancer Grupper (DMCG.dk) Dansk DECV Cancer Gruppe (DECV) 0 Indholdsfortegnelse Rapportudarbejdelse og bestyrelse... 2 Statusbeskrivelse... 5 Beskrivelse
Læs mereDiagnosticeringsfejl-undersøgelsen
Diagnosticeringsfejl-undersøgelsen Patientsikkerhedskonferencen 8. april 2019 Et fælles projekt mellem Dansk Selskab for Patientsikkerhed og Patienterstatningen #patient19 Diagnosefejl et stort og overset
Læs mereJens Winther Jensen, direktør for Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram
Hvordan sikres fællesskabets adgang til data opsamlet af kommercielle apps? Jens Winther Jensen, direktør for Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram Hvad er Regionernes Kliniske Kvalitets National
Læs mereKvalitetsstrategi 2011-2014
Kvalitetsstrategi 2011-2014 Fire indsatser om Patientsikkerhed www.centerforkvalitet.dk Baggrundsmateriale til Sygehusledelsesseminar 5-6. marts 2012 1. WHO s»sikker Kirurgi Tjekliste«Målsætning WHO-tjeklisten
Læs mereFordeling af hændelser i sektorovergange. 2
Fordeling af hændelser i sektorovergange 2 www.regionmidtjylland.dk Samlet antal UTH vs. UTH i sektorovergange 3 www.regionmidtjylland.dk Hvor alvorlige er hændelserne i sektorovergange? 4 www.regionmidtjylland.dk
Læs mereKvalitetsudvikling af patientforløb i Ortopædkirurgisk afdeling ved relationel koordinering. Amputationsforløb. 1
Kvalitetsudvikling af patientforløb i Ortopædkirurgisk afdeling ved relationel koordinering Amputationsforløb 1 www.regionmidtjylland.dk Baggrund hvorfor amputationsforløb? HEH fokus på kvalitetsudvikling
Læs mereDen kliniske vejledning er tilgængelig på hjemmesiden:
Titel Procedurespecifik klinisk vejledning til patienter, der får foretaget herniekirurgi EPS Patientkategori Udarbejdelse og tilgængelighed Viden og udvikling 01.03.2011 Patienter, der får foretaget åben
Læs mereIdéoplæg til Bachelorprojekt: Obstipation er et stort problem hos vores neurologiske patienter, hvordan undgår vi dette?
Idéoplæg til Bachelorprojekt: Obstipation er et stort problem hos vores neurologiske patienter, hvordan undgår vi dette? november 20134 Sygeplejerske Fysioterapeut Tværprofessionelt x Præsentation Kort
Læs mereÅrsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2015 - UTH i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i 2015 rapporteret 57 utilsigtede
Læs mereForebyggelse af akut kritisk forværring ved hjælpe af et Early Warning Score system
Forebyggelse af akut kritisk forværring ved hjælpe af et Early Warning Score system Gitte Bunkenborg Ph.d. stud. Lunds Universitet, Udviklingssygeplejerske, Hvidovre Hospital Intensiv Terapiafsnit 542
Læs mereVed Forløbskoordinator Charlotte Ibsen Brystkirurgisk klinik, Rigshospitalet
Ved Forløbskoordinator Charlotte Ibsen Brystkirurgisk klinik, Rigshospitalet Fra kliniske retningslinier til pakkeforløb Landsdækkende kliniske retningslinjer Indgang til pakkeforlø b Udredning Behandling
Læs mereIndholdsfortegnelse. 1.0 Overordnet målsætning/rammer for driftsaftalen 3 2.0 Specifikke mål/rammer/indsatser for Sygehus Nord. 3.
Driftsaftale 2009 Indholdsfortegnelse side 1.0 Overordnet målsætning/rammer for driftsaftalen 3 2.0 Specifikke mål/rammer/indsatser for Sygehus Nord 3.0 Resultatmål 4.0 Opfølgning Bilag 3 1.0 Overordnet
Læs mereFredag den 9. januar, 2009. DSKS årsmøde, Nyborg Strand. Global Trigger Tool Marie Lund tidl. Specialkonsulent ved Center for Kvalitet i Region Syddanmark. Hvordan opnås viden om patientsikkerhed? Via
Læs mereStatus på opfyldelse af kvalitetsmål
Status på opfyldelse af kvalitetsmål Den patientoplevede kvalitet Kvalitetsmål 1 Patientoplevet kvalitet, ambulatorier Ambulante patienter skal have et godt samlet indtryk af ambulatoriet. Indikatoren
Læs mereAkut Kirurgi Databasen Beregningsregler
Akut Kirurgi Databasen Beregningsregler Udredning og behandling af gastroskopisk verificeret ulcus i ventrikel eller duodenum med afkrydsning i rubrikkerne "Afkryds en af følgende 2 tilstande" (svar "Akut
Læs mereSygehus Sønderjylland
Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 10-10-2013 Sygehus Sønderjylland Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 17-05-2013 Gyldig til: 11-07-2016 Akkrediteringsstatus:
Læs mereMultimorbiditet og geriatrisk screening
Multimorbiditet og geriatrisk screening Ledende overlæge phd MPA Medicinsk afdeling O Multimorbiditet og geriatrisk screening Geriatri og diskussion Geriatri og dokumentation Geriatri og organisation Geriatri
Læs mere- fra risiko til sikkerhed i medicinering Erfaringer fra patientsikkerhedsarbejdet i Danmark
Højrisikomedicin - fra risiko til sikkerhed i medicinering Erfaringer fra patientsikkerhedsarbejdet i Danmark Den Norske Patientsikkerhedskonference d. 29. september 2011 Marianne Lisby, Postdoc, Ph.d.,
Læs mereØvre dysfagi. opsporing, udredning og udvalgte indsatser. Pixi-udgave Øvre pi
Øvre dysfagi opsporing, udredning og udvalgte indsatser Pixi-udgave Øvre pi Enhed for kvalitet Har som formål at understøtte og koordinere kvalitetsudvikling i den fysioterapeutiske praksissektor. Læs
Læs mereKomorbiditet og øvre GI-cancer. Mette Nørgaard, Klinisk Epidemiologisk Afdeling Aarhus Universitetshospital Danmark E-mail: m.noergaard@rn.
Komorbiditet og øvre GI-cancer Mette Nørgaard, Klinisk Epidemiologisk Afdeling Aarhus Universitetshospital Danmark E-mail: m.noergaard@rn.dk Hvad er komorbiditet? Komorbiditet: Sygdom(me), som forekommer
Læs mereRegistrering af nosokomielle infektioner efter norsk webbaseret metode
Registrering af nosokomielle infektioner efter norsk webbaseret metode Rapport over baggrund, formål, metode, registrering og perspektiv Kilde: www.fhi.no Rapport udarbejdet af Infektionshygiejnisk Enhed
Læs mereSammenhængende patientforløb. et udviklingsfelt
Sammenhængende patientforløb et udviklingsfelt F o r o r d Sammenhængende patientforløb er en afgørende forudsætning for kvalitet og effektivitet i sundhedsvæsenet. Det kræver, at den enkelte patient
Læs mereUtilsigtede hændelser indikatorer og læring
Utilsigtede hændelser indikatorer og læring Henning Boje Andersen Professor DTU Management Engineering Inst. Kvalitetsdag 13, 5. nov. 2103 Fredericia Utilsigtede Hændelser som indikator Vi er ved at blive
Læs mereKomorbiditet og kræftoverlevelse: En litteraturgennemgang
Komorbiditet og kræftoverlevelse: En litteraturgennemgang Mette Søgaard, Klinisk Epidemiologisk Afdeling Aarhus Universitetshospital Danmark E-mail: mette.soegaard@ki.au.dk 65+ årige runder 1 million i
Læs mereAkkrediteret. Marianne Bille Wegmann Kirurgi Jægersborg Allé 16, Charlottenlund. har opnået følgende status:
Marianne Bille Wegmann 201111 Kirurgi Jægersborg Allé 16,1 2920 Charlottenlund har opnået følgende status: Akkrediteret efter 1. version af DDKM for Praktiserende speciallæger og lever hermed op til det
Læs mereMaj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser
Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen
Læs mereKompetenceudvikling og kræftkirurgien
Kompetenceudvikling og kræftkirurgien Systematisk og struktureret kompetenceudvikling i kræftkirurgien En generisk model for en ekspertuddannelse af speciallæger Medlemmer Arbejdsgruppen har bestået af
Læs mereLedelse og kultur Lederkonference. Oslo, februar 2012
Ledelse og kultur Lederkonference Oslo, februar 2012 God ledelse giver god patientsikkerhed! Erfaringer fra en dansk patientsikkerhedskampagne Bente Ourø Rørth Vicedirektør Hillerød Hospital Danmark Hillerød
Læs mereDe danske pakkeforløb for kræft set fra nationalt niveau Lund 19.03.14
De danske pakkeforløb for kræft set fra nationalt niveau Lund 19.03.14 Ole Andersen, overlæge Disposition Baggrund og tanker for indførsel af pakkeforløb i 2007 Organisering af arbejdet med at udvikle
Læs mereUdarbejdelse af en klinisk retningslinje
Udarbejdelse af en klinisk retningslinje Maiken Bang Hansen, Cand.scient.san.publ, akademisk medarbejder i DMCG-PAL og CKR Årsmøde i DMCG-PAL 2013 6. marts 2013 Hvad er en klinisk retningslinje Et dokument,
Læs merePatientsikkerhed & Kvalitetsforbedring i Psykiatrien Fællesintro Workshop 2
Patientsikkerhed & Kvalitetsforbedring i Psykiatrien Fællesintro Workshop 2 Fakta om Psykiatrien Kort & godt Kvalitet & patientsikker hed 100 100 100 200 200 200 300 300 300 400 400 400 Fakta 100 Hvor
Læs merePatientrapporterede data på kræftområdet
TILLYKKE DSKS Jubilæumsårsmøde d. 16.1.2015 Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet 2016-25 Patientrapporterede data på kræftområdet Hvad har vi lært og hvordan fremover? Janne Lehmann Knudsen janne.lehmann.knudsen@gmail.dk
Læs mereDe ikke-tekniske færdigheder i anæstesisygeplejen
De ikke-tekniske færdigheder i anæstesisygeplejen 3. Anæstesisymposium Aalborg Universitetshospital Ved Anna Sofie Mundt, kursus- og projektleder CAMES 12.55-14.25 Hvad er ikke-tekniske færdigheder? (-tag
Læs mereOperation for overvægt. Bariatrisk Kirurgi
Bariatrisk Kirurgi Årskursus for Gastroenterologiske Sygeplejersker d. 12.11.2016 Et stigende problem verden over Et stigende problem verden over Danmark USA 1 Overvægtig 47% 34% Svært overvægtig 14% 36%
Læs mereMartin Poulsen. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser
Martin Poulsen Ekstern survey Start dato: 14-09-2016 Slut dato: 14-09-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Praksis
Læs mereDILALA CRF OPFØLGNING 12 MÅNEDER. Tillæg til CRF
DILALA CRF OPFØLGNING 12 MÅNEDER Tillæg til CRF Dato for prøvetagning: Hb: g/l eller mmol/l Leucocytter: CRP: 1(6) DILALA Opfølgning 12 måneder CRF 1. Dags dato åå mm-dd 2. Patientens studieløbenummer
Læs mereService og kvalitet Sygehus Vendsyssel
Service og kvalitet Sygehus Vendsyssel KornceRN Økonomi / Sundhedsøkonomi Den sundhedspolitiske dagsorden er pt. præget af et øget fokus på service og kvalitet. Dette er også afspejlet i Økonomiaftalen
Læs mereMEDICINGENNEMGANG OG HØJRISIKOMEDICIN
MEDICINGENNEMGANG OG HØJRISIKOMEDICIN Medicingennemgang og højrisikomedicin Indledning Projektet Sikker Psykiatri er et samarbejde mellem Danske Regioner, TrygFonden, Det Obel-ske Familiefond og Dansk
Læs mereSydvestjysk Sygehus Handleplan til nedbringelse af sygehuserhvervede infektioner
Sydvestjysk Sygehus Handleplan til nedbringelse af sygehuserhvervede infektioner SVS Handleplan til nedbringelse af sygehuserhvervede infektioner Bidrage til det at nå det regionale mål om nedbringelse
Læs mereSusanne Holst Ravn. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser
Susanne Holst Ravn Ekstern survey Start dato: 24-10-2016 Slut dato: 24-10-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Klinikken
Læs mereLandsdækkende database for kræft i. tyk- og endetarm. (DCCG.dk) National årsrapport januar december 2018
Landsdækkende database for kræft i tyk- og endetarm (DCCG.dk) National årsrapport 2018 1. januar 2018 31. december 2018 Side 2 af 146 Hvorfra udgår rapporten De biostatistiske analyser og de epidemiologiske
Læs mereVejle Sygehus Patienternes Kræftsygehus. Skabelon til arbejdsgruppernes fælles projekt beskrivelse
Højeste faglige kvalitet i et sammenhængende forløb 1. Formål, definitioner og afgrænsning Formål At definere den højeste faglige kvalitet i kræftbehandlingen på Vejle Sygehus med særlig vægt på sammenhængende
Læs mereOutcome indikatorer i neurorehabilitering Eksempel på brug af data fra Dansk Hovedtraume Database
Outcome indikatorer i neurorehabilitering Eksempel på brug af data fra Dansk Hovedtraume Database Lene Odgaard, Datamanager, PhD, Sygeplejerske, Neurorehab i DGI-byen, København, 17.juni 2019 Hvad er vores
Læs mereÅrsrapport 2011. Landsdækkende database for kræft i tyk- og endetarmen. Dansk Kolorektalcancer Database
Årsrapport 2011 Landsdækkende database for kræft i tyk- og endetarmen Dansk Kolorektalcancer Database Side 2 Baggrund Årsrapport 2011 fra Dansk Kolorektalcancer Database vedrørende kræft i tyktarm og endetarm,
Læs mereScreening for tarmkræft: FOBT og sigmoideoskopi
: FOBT og sigmoideoskopi John Brodersen MD, GP, PhD, Lektor Forskningsenheden og Afdeling for Almen Praksis, Københavns Universitet john.brodersen@sund.ku.dk Formålet med præsentation At fremlægge bedst
Læs mereStatus på kvalitetsmål i de fire amter i Region Syddanmark - somatisk område (Baseret på tilgængelige oplysninger)
Status på kvalitetsmål i de fire amter i Region Syddanmark - somatisk område (Baseret på tilgængelige oplysninger) Mål Fyns Amt Vejle Amt Sønderjyllands Amt Ribe Amt Den patientoplevede kvalitet Patientoplevelse:
Læs merePræsentation. Formand for: DMCG.dk Sammenslutningen af 24 DMCG er & Dansk Lunge Cancer Gruppe (DLCG) DMCG.dk. Malmø-10/tp
Præsentation Torben Palshof overlæge, dr.med. speciallæge i onkologi & intern medicin Onkologisk afdeling, Århus Universitetshospital Formand for: Sammenslutningen af 24 DMCG er & Dansk Lunge Cancer Gruppe
Læs mereSygehus Thy-Mors. Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: Gyldig til:
Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 23-04-2014 Sygehus Thy-Mors Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 28-11-2013 Gyldig til: 22-01-2017 Akkrediteringsstatus:
Læs mereUdvalgte kvalitetsmål Region Midtjylland
Regionsoverblik pr. 31. oktober 2014 Udvalgte kvalitetsmål Region Midtjylland Indholdsfortegnelse 1. Afrapportering på udvalgte kvalitetsmål... 3 1.1 Akut mave-tarmkirurgi... 3 1.2 Dødsfald efter operation...
Læs mereKræftpakkerne & de kliniske retningslinjer. Astrid Nørgaard, Overlæge, PhD Sektionsleder Enhed for Planlægning Sundhedsstyrelsen
Kræftpakkerne & de kliniske retningslinjer Astrid Nørgaard, Overlæge, PhD Sektionsleder Enhed for Planlægning Sundhedsstyrelsen Formål med kræftpakker i KPII Ventetid - ingen unødig Vished - for patienten
Læs mere