Vulvodyni & Fysioterapi

Transkript

1 Vulvodyni & Fysioterapi - Et patientperspektiv Vulvudynia & Physiotherapy - From a patient perspective Bachelorprojekt December 2012 modul 14, udarbejdet af: Malene Skov Pedersen & May Hagedorn Bang Antal tegn: Metodisk vejleder: Jonna Jensen, Lektor, Fysioterapeut, MEdu Faglig vejleder: Henrik Vittrup, sexolog & speciallæge i gyn. & obst. Fysioterapeutuddannelsen Institut for Rehabilitering og Ernæring Det Sundhedsfaglige og Teknologiske Fakultet Professionshøjskolen Metropol Dette projekt er udarbejdet af studerende ved Fysioterapeutuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol. Projektet er udarbejdet som led i et uddannelsesforløb, og det foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side, og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse, jf. cirkulære af 16. juli 1973, Bekendtgørelse af lov om ophavsret af 11 marts Data er indhentet af forfatterne selv og indgår ikke i noget andet projekt.

2 Indhold 1. Baggrund På individ- og samfundsniveau Den fysioterapeutiske behandling Forforståelse Formål Projektets berettigelse Problemformulering Definition af nøglebegreber Det teoretiske grundlag Vulvodyni og fysioterapi Albert Banduras teori om Self-efficacy Berøring Kronisk smerte og den bio-psyko-sociale model Fear-avoidance Materiale og metode Videnskabsteoretisk ståsted Dataindsamling Udvælgelse af informanter Det semistrukturerede interview Litteratursøgning Etik Bearbejdning af materiale Transskribering Dataanalyse Resultater Diskussion af materiale og metode Metode og intern validitet Semi-strukturerede interviews Transskribering og intern validitet Analysen og den interne validitet Materiale og intern validitet Opgavens overførbarhed

3 6.7 Opgavens reliabilitet Diskussion af resultater Smerter og fear-avoidence Berøringens betydninger Oplevelse af sammenhæng i fysioterapien Self-efficacy og fysioterapi Konklusion Perspektivering Litteratur Bilagsoversigt Bilag nr. 1. Fysioterapi til kvinder med vulvodyni og dysparuni Bilag nr. 2. Standardmail til behandlingssteder Bilag nr. 3. Opslag til behandlingssted Bilag nr. 4. Samarbejdsaftale Bilag nr. 5. Interviewguide Bilag nr. 6. Eksempel på litteratursøgning Bilag nr. 7 Samtykkeerklæring Bilag nr. 8. Kodning Fordeling mellem forfatterne Fælles: Baggrund, Forforståelse, Formål, Problemformulering, Litteratursøgning, Dataanalyse, Resultater, Konklusion, Perspektivering. Malene Skov Pedersen: Definition af nøglebegreber, Kroniske smerter og den bio-psykosociale model, Fear-avoidance, Videnskabeligt ståsted, Dataindsamling, Pilotinterview, Udvælgelse af informanter, Metode og intern validitet, Transskribering og intern validitet, Overførbarhed, Berøringens betydninger, Smerte og fear-avoidance. May Hagedorn Bang: Projektets berettigelse, Vulvodyni og fysioterapi, Albert Banduras teori om Self-efficacy, Berøring, Det semi-strukturerede interview, Etik, Transskribering, Semistrukturerede interview, Materiale og intern validitet, Reliabilitet, Oplevelse af sammenhæng i fysioterapi, Self-efficacy og fysioterapi. En særlig tak til De tre informanter for at gøre opgaven mulig ved at dele jeres ord og erfaringer med os. Fysioterapeuterne på behandlingsstedet for jeres tro på os og projektet. Jonna Jensen og Henrik Vittrup for jeres viden og råd. Vores nærmeste for jeres støtte undervejs. 2

4 Vulvodyni og Fysioterapi - et patientperspektiv Baseret på 3 semi-strukturerede interviews Forfattere: May Hagedorn Bang & Malene Skov Pedersen Kontakt: MayHBang@gmail.com & Maleneskov@gmail.com Uddannelsen: Fysioterapeutuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol, Professionsbachelorprojekt, December Metodisk vejleder: Jonna A. Jensen,lektor,fysioterapeut,MEdu. Faglig vejleder: Henrik Vittrup, sexolog og speciallæge i gynækologi og obstetrik. Baggrund: Ca. 17% af alle kvinder lider på et tidspunkt i deres liv af vulvodyni (Reed, 2012, s.6). Diagnosen har store konsekvenser på individniveau, idet den involverer såvel fysiske, emotionelle, sexologiske samt psykologiske faktorer. Fysioterapi er en væsentlig del af behandlingen, dog foreligger der begrænsede studier omkring patientgruppen, og ingen danske studier omkring patienternes oplevelse af fysioterapien. Formål: At skabe forståelse for hvordan patienterne oplever det at leve med vulvodyni, samt afdække hvilken indflydelse fysioterapeutiske behandling har på deres sex-og samliv, selvværd, kropsopfattelse og sociale liv. Materiale og metode: 3 semistrukturerede interviews med kvinder der er diagnosticeret med vulvodyni. Analysemetoden er Malteruds systematiske tekstkondensering. Resultatet: 2 af kvinderne har overvejende positive erfaringer med fysioterapien, mens 1 har et overvejende negativt syn. De 2 oplever at have mere tro på et godt sexliv i fremtiden efter behandlingsstart. Den sidste har derimod mistet sin lyst til sex. Resultaterne er bl.a. diskuteret ift. teorier om Self-efficacy, Sense of Coherence og Fear-avoidance. Konklusion: Fysioterapien sænker smerterne, og især udspænding samt hjemmeøvelser med partneren der er virksomt. Fysioterapien kan dog have en negativ påvirkning af sex-og samliv, hvis patienten ikke oplever mening i behandlingen. Perspektivering: Studiet kan med fordel læses af både, patienter, pårørende og behandlere, hvor den kan give en forståelse for livet med vulvodyni, samt være gavnlig i tilrettelæggelse af behandlingsforløb. Nøgleord: Vulvodyni, sexliv, fear-avoidance, self-efficacy, sense of coherence, kroniske smerter. 3

5 Vulvodynia and Physiotherapy - A patient perspective Based on 3 semi-structured individual interviews. Authors: May Hagedorn Bang & Malene Skov Pedersen Contact: MayHBang@gmail.com & Maleneskov@gmail.com Education: Metropolitan University College, Bachelor s Degree Programme in Physical Therapy,December2012 Academic supervisor: Jonna A. Jensen, lektor, fysioterapeut, MEdu External advisor: Henrik Vittrup, sexologist and gynecologist. Background: Approximately 17% of women will at some point in their lives suffer from vulvodynia (Reed, 2012, s.6). The diagnosis is multifactorial as it affects physical, emotional, sociological and psychological factors. Physiotherapy is an essential in treatment, however, there are limited studies about the patient group, and no Danish studies about the patients' experience of physical therapy. Objective: To offer a basis of understanding of the lives of three women diagnosed with vulvodynia. To create an understanding of how patients experience life with vulvodynia, and uncover the influence of physiotherapy treatment on their sex life, couple relation, body image and social life. Material and method: 3 semi-structured individual interviews with women diagnosed with vulvodynia. The data analytical method is Malterud s systematic text condensation. Results are discussed using theories of self-efficacy, fear-avoidance and sense of coherence. Results: 2 of the women mainly experience a positive outcome from the physiotherapy treatment, while 1 woman has a predominantly negative view on it. The 2 women have developed an optimistic outlook on their future sex lives due to physiotherapy, while 1 feels that the treatment has caused a substantial decline of her sex drive. Conclusion: Physiotherapy reduces pain, and especially manual stretching of pelvic muscles and home exercises with the partner is effective. Physiotherapy may have a negative impact on the patient s sexuality and relationship, if the patient is missing a sense of coherence in the treatment. Perspective: This study is useful to patients, their partners, families and other healthcare professionals, where it is able to provide an understanding of how it is to suffer from vulvodynia, as well as be beneficial when planning a course of treatment. Keywords: Vulvodynia, chronic pain, sex life, fear-avoidance, self-efficacy, sense of coherence. 4

6 1. Baggrund Antallet af kvinder der søger hjælp på grund af smerter i underlivet er øget væsentligt indenfor de sidste år (Aggerbeck, 2009, 4). Smertetilstande i underlivet er ofte komplekse, fordi lidelserne både påvirker patienterne fysisk, psykisk, seksuelt og socialt (Haefner et al s. 49). En af disse komplekse diagnoser kaldes vulvodyni. Vulvodyni betyder smerte i vulva, smerte i de kvindelige ydre kønsorganer. Tilstanden defineres som en brændende og skærende smerte hos patienter, hvor man ikke finder objektive forandringer, men der kan forekomme en let rødmen i vulva (Palle & Sand, 2005, s. 245). Ætiologien er ukendt, og formodentlig multifaktoriel (Andreasson, Christau, Pedersen & Petersen, 2009, s. 2). I en specialudmelding fra Sundhedsstyrelsen, 2010, pointeres, at vulvodyni kræver en længere udredning fra en speciallæge i gynækologi og obstetrik eller i sygehusregi på hovedfunktionsniveau. Efter diagnosticering er der behov for multidisciplinær behandling på regionsniveau (Sundhedsstyrelsen, 2011, s. 6). Behandlingen varierer, afhængig af behandlingsstedet, og kan omfatte medicinsk behandling, fysioterapi og sexologisk rådgivning/behandling og kirurgi (Andreasson et al., 2009).Der er udarbejdet danske og internationale guidelines for behandling af diagnosen (Haefner et al., 2005, Andreasson et al. 2009). Prævalensen af vulvodyni er estimeret til 16% blandt amerikanske kvinder, ifølge et studie fra Her rapporterede 16% af 4915 adspurgte kvinder at have oplevet kroniske underlivssmerter i perioder på mindst 3 måneder eller længere i løbet af deres liv (Harlow & Stevart, 2003). Et lignende, men nyere tværsnitsstudie fra 2012, viser enslydende tal. Her er 2542 kvinder blevet rekrutteret over en periode på 12 måneder af dem har fuldført studiet, og fra dem har man fundet, at 17,9% rapporterede at have eller have haft symptomer på vulvodyni (Reed et al., 2012, s. 6). Indtil videre foreligger der ingen danske undersøgelser angående prævalensen af vulvodyni, dog har eksperter indenfor området, speciallæger i gynækologi og obstetrik Knud Damsgaard og Henrik Vittrup en formodning om, at de udenlandske undersøgelser giver et fingerpeg om tilsvarende forhold i Danmark (Nordskilde, 2006, 1, Aggerbeck, 9). 5

7 1.1 På individ- og samfundsniveau Ingen danske økonomiske opgørelser fortæller specifikt hvad vulvodyni koster samfundet. Dette kan dels bunde i, at lidelsen ikke er et stort problem set ift. sygefravær på arbejdsmarkedet. Vulvodyni er desuden ikke en del af pensionssystemernes anerkendte lidelser. Det kan også bunde i at vulvodyni er en skjult lidelse idet den er tabubelagt og ofte bliver forbundet med skam og forlegenhed. Det er således en lidelse med større konsekvenser på individ- end på samfundsniveau (Petersson et al., 2009). På individniveau påvirker diagnosen flere facetter af kvindens liv. Seksuelle vanskeligheder og smerter udgør store udfordringer i forbindelse med diagnosen (Bachmann et al. 2006, s.10,bergeron et al., 2002, s. 188). Smerter i underlivet vil, uanset årsag, altid påvirke personen både fysisk og psykologisk. Desuden vil vulvodyni altid påvirke et parforhold (Haefner et al s. 49). Kvinderne rammes typisk i 30-årsalderen, men symptomerne kan opstå i alle aldre. Kvinderne går i gennemsnit med lidelsen i 12,5 år, før den bliver diagnosticeret og behandlet (Reed et al, 2012, s. 19). De har typisk store smerter under samleje, og 83,9% af de diagnosticerede kvinder siger, at det har negativ indflydelse på deres sexliv (Bachmann et al., 2006, s. 10). Indsatsen overfor vulvodyni har været intensiveret gennem de seneste år. Det viser sig bl.a. ved flere behandlingssteder, såsom deciderede vulvaklinikker i størstedelen af landet. Der har medført øget fokus på problemet, hvilket afspejler sig i et stigende antal, der henvender sig til de danske vulvaklinikker (Petersen, 2012, s. 22). Yderligere blev der i januar 2012 stiftet det første danske tværfaglige selskab i vulvalidelser, DVVL. Her tilbydes patientvejledning, kliniske retningslinjer til behandlere og tilbud om kurser og kongresser i ind-og udland. DVVL er stiftet med det formål at udbrede kendskab til og udveksle erfaring indenfor området vulvalidelser og vulvapræcancroser, ved at samle alle faggrupper der varetager vulvalidelser i én national forening (Petersen, 2012, s. 22). Fordi sygdommen ikke udelukkende er af medicinsk karaktér, oplever kvinderne ofte, at det er vanskeligt at henvende sig til lægen med symptomerne (Petersson et al., 2009). Selv inden for gynækologien kan vulvodyni være et overset område (Andreasson et al., 2009). Der er ventelister til behandling på de flere sygehuse i Danmark, som tvinger kvinder til at 6

8 benytte private klinikker, der tilbyder behandling, hvor ikke alle behandlingerne er videnskabelig bevist at have effekt (Petersen 2012 s. 22). 1.2 Den fysioterapeutiske behandling Den fysioterapeutiske rolle i behandlingen af vulvodyni får betydning, da øget tonus i bækkenbundsmuskulaturen er en af konsekvenserne af vulvodyni. Den øgede tonus er med til at vedligeholde smerterne. Muskelspændinger samt myoser lokaliseres allerede ved den diagnostisk-gynækologiske undersøgelse, og skaber grundlag for henvisning til fysioterapeutisk behandling. Flere studier viser evidensen af fysioterapeutisk behandling af vulvodyni. Et Canadisk studie viser, at ud af 35 kvinder fik 51,4% færre smerter ved samleje og øget samlejefrekvens, samt øget seksuel ophidselse og lyst (Bergeron et. al. 2002). Et svensk studie viser, at 79% af de kvinder der deltog i fysioterapi og desensitization af mukosa, gik i remission mht. deres smerter, samt steg i samlejefrekvens (Backman, Widenbrant, Bohm-Starke & Dahlof, 2008). Fysioterapi er en implementeret del af behandlingstilbuddet til patienter med vulvodyni. Studier har vist positiv effekt, dog rangerer studierne ikke højt set ud fra et evidenshierarkisk udgangspunkt (Bergeron et. al., 2002., Backman et. al., 2008). 1.3 Forforståelse Ifølge Malterud danner forforståelsen ofte motivation for at forskeren går i gang med at forske på et område, men der er en risiko for at den kan komme til at overdøve den viden han kunne have fået ud af det empiriske materiale (Malterud, 2003, s. 48). Det er en faldgrube, hvis forforståelsen er farvet af ens tidligere erfaringer, og dette kan påvirke både dataindsamlingen og bearbejdelsen af datamaterialet. Når man beskriver en forforståelse er det vigtigt at tage højde for, at den i sig selv vil rumme en forudindtagethed omkring det emne man tager op. Den ubevidste forudindtagethed kan ikke fuldstændig undgås, men ved at blive bevidste om, at den påvirker os, er vi i stand til at minimere denne påvirkning. 7

9 Vores interesse for vulvodyni som underlivsproblematik og dens indflydelse på kvinders liv, udspringer dels af personlig erfaring, dels af erfaring med klinisk behandling af tilstanden. Trods vores forskellige erfaringsgrundlag, finder vi det interessant, at vi er endt med lignende forforståelser. Disse erfaringer har skabt en faglig nysgerrighed for at få en større viden om, hvordan den fysioterapeutiske behandling kan have indflydelse på disse kvinder. Vi har en forforståelse af, at den fysioterapeutiske intervention over for denne diagnose er mangesidet, og at den langtfra kun indebærer en rent biomekanisk tilgang. I enkelte tilfælde vil udspændingsteknikker og bækkenbundsøvelser give kvinderne det, de har brug for, men som hovedregel er en bio-psyko-social tilgang favorabel (Jensen et al., 2011). Vores erfaring er, at diagnosen bedst behandles med øje for både psyke og soma, da den sjældent opstår udelukkende af fysiske årsager. Vi har et indtryk af, at diagnosen påvirker kvindernes parforhold og selvopfattelse, og at den fysioterapeutiske intervention har indflydelse på disse facetter af deres liv. 1.4 Formål Det er bevist at vulvodyni har en påvirkning på kvinders seksualitet og parforhold. Vi ønsker ud fra et patientperspektiv at afdække hvordan kvinderne oplever effekten af fysioterapi ift. deres sex- og samliv. Yderligere ønsker vi at få en forståelse for om vulvodyni påvirker kvinders kropsopfattelse, selvværd og socialt liv. Der er hidtil ikke udfærdiget danske kvalitative studier ud fra patientperspektiv, og vi finder det vigtigt gennem et sådant studie at skabe en større forståelse for hvordan diagnosen påvirker kvindernes livsverden. 1.5 Projektets berettigelse Udenlandske undersøgelser viser at vulvodyni har betydning for kvinders sex-og samliv, og at de generelt stadig har samleje med deres partner, men at akten er smertefuld og at smerterne forringer deres nydelse og lyst (Reed, 2012, s. 19). Der er sammenhæng mellem seksuel mistrivsel og nedsat livskvalitet, og ni ud af ti danskere mellem 16 og 95 finder det vigtigt, meget vigtigt eller særdeles vigtigt for deres livskvalitet at have et godt sexliv (Graugaard, Pedersen & 8

10 Frisch, 2012, s. 11). I den nye rapport om seksualitet og sundhed fra Vidensråd for Forebyggelse defineres seksuel sundhed som: Figur nr. 1. Definition på seksuel sundhed fra Vidensråd for Forebyggelse. Vulvodyni er en skjult lidelse forbundet med tabu, og kvinder går ofte med sygdommen i flere år før de kommer i behandling (Reed et al, 2012, s. 19). Lidelsen har konsekvenser for seksualiteten, og deraf livskvaliteten (Bergeron et al., 2002, s. 188). Dette ses som et tungt incitament for at skabe studier der kan forbedre behandling. Gennem litteratursøgning findes at vulvodyni er en lidelse med en høj prævalens (Reed et al., 2012, s. 6). På trods af dette foreligger der hidtil ingen danske studier over patientoplevelsen af fysioterapi rettet mod patientgruppen. Vi mener at en forståelse af patienternes livsverden er den rigtige fremgangsmåde, når fysioterapeuter skal tilrettelægge behandlingsforløb, der for patienterne giver mening og har positiv effekt. Derfor udarbejdes et kvalitativt studie, der kaster lys over tre erfaringsforløb, tre liv med vulvodyni, og tre forsøg på at komme smerterne til livs hos fysioterapeuten. 1.6 Problemformulering Hvordan oplever patienter med vulvodyni at diagnosen påvirker deres liv i forhold til sex og samliv i en partnerrelation, selvværd og kropsopfattelse, og hvilken betydning har fysioterapeutisk behandling på disse parametre? 1.7 Definition af nøglebegreber Selvværd I denne opgave er selvværd defineret som: den oplevelse man har af eget værd som menneske. Vi har især fokus på det seksuelle selvværd, altså oplevelsen af eget værd som seksuelt væsen. 9

11 Seksuelt selvværd er et begreb vi er stødt på under flere af vores interviews, og det giver mening både for os og informanterne at skelne mellem selvværd og seksuelt selvværd, idet faktorer ikke nødvendigvis påvirker begge dele. Kropsopfattelse Med kropsopfattelse, eller kropsoplevelse taler man i fysioterapi om den måde et menneske oplever/opfatter det at være i sin krop. Det handler både om hvordan vi oplever kroppen indefra, altså hvilke sanseindtryk og følelser vi registrerer, men også om hvordan vi ser vores krop udefra, i samspillet med resten af verden. I perioder med sygdom eller smerte, kan vi have større opmærksomhed på den del af vores krop hvorom problemstillingen kredser, og dette kan påvirke vores opfattelse af kroppen. Måske ser vi mere negativt på kroppen fordi den ikke fungerer som den plejer, og forandringer i kroppen kan føles som en trussel for vores identitet (Østergaard, 2010, s ). Seksualitet WHO s definition af seksualitet er: Sexuality is a central aspect of being human throughout life and encompasses sex, gender identities and roles, sexual orientation, eroticism, pleasure, intimacy and reproduction. Sexuality is experienced and expressed in thoughts, fantasies, desires, beliefs, attitudes, values, behaviours, practices, roles and relationships. While sexuality can include all of these dimensions, not all of them are always experienced or expressed. Sexuality is influenced by the interaction of biological, psychological, social, economic, political, cultural, ethical, legal, historical, religious and spiritual factors (WHO, 2006). Vulvodyni Definitionen på tilstanden er ifølge International Society for the Study of Vulvovaginal Disease: ubehag i de ydre kønsorganer uden betydelige anatomiske eller neurologiske forandringer (Andreasson et al., 2009). 10

12 2.0 Det teoretiske grundlag 2.1 Vulvodyni og fysioterapi Patienter diagnosticeret med vulvodyni kan deles op i to grupper, dem der har provokeret vulvodyni (smerter i forbindelse med berøring, samleje eller gynækologisk undersøgelse) og dem der har ikke-provokeret vulvodyni (spontant opståede smerter uden berøring). Afhængigt af lokaliseringen af smerter, er disse opdelt i yderligere to grupper. I den lokaliserede form for vulvodyni er smerten begrænset til vestibulum og/eller klitoris. I den generaliserede form kan smerten inddrage hele vulva. Vulvodyni kan forekomme kronisk, intermitterende eller episodisk. Symptomerne er typisk brændende, stikkende eller sviende smerte, irritation og fornemmelse af hudløshed i vulva. Vulvodynien kan optræde allerede ved første samleje/indførelse af tampon eller anden form for penetration. Den kan også opstå hos kvinder senere i livet, hvor de indtil da har haft et uproblematisk samliv (Andreasson et al. 2009). Ætiologi, udredning og behandling Soma Ætiologien er ukendt, men er formentlig multifaktoriel. Der findes flere teorier, hvoraf de oftest omtalte omhandler: neurologi, problemer med bækkenbundsmuskulaturen og psykosomatik. Derudover er der teorier om at human papillomavirus, hormoner, svampeinfektioner og gentagne svampebehandlinger kan fremprovokere lidelsen (Andreasson et. al., 2009). Diagnosticering sker hos en speciallæge i gynækologi og obstetrik ved hjælp af en udredende samtale og en Q-tip test. Ved Q-tip testen føres en vatpind i urets retning på vulva og i vestibulum, og patienten bliver bedt om at score smerten fra 1-10 på NRS (numerisk rangskala over subjektiv smerteoplevelse) (Haefner et al., 2005, s.41) 11

13 Figur 2. Illustration af Q-tip test (Fra Vulvodyniapuntoinfo.com) Behandlingen bør være multidisciplinær og kan med fordel bestå af: 1. Medicinsk behandling med Xylokain salve eller tilsv. (Lokalbedøvende håndkøbsmiddel). 2. Fysioterapi. 3. Sideløbende terapi hos sexolog, psykolog eller psykoterapeut med erfaring i smerte og seksuelle problemstillinger. Hvis der er manglende effekt af lokal eller systemisk behandling, så kan en mere invasiv metode som kirurgisk behandling overvejes (Andreasson et. al., 2009, s. 9). Sammenhæng med psyken Når en person har smerter i forbindelse med seksuel aktivitet nedsættes eller ophæves lysten til disse aktiviteter. Sanselige stimuli sammen med tanker skaber ophidselse, hvilket almindeligvis leder til kropslige reaktioner, der forbereder kroppen til seksuelt samvær. Libido og lubrikation kan sagtens være til stede hos en kvinde med vulvodyni, men begge dele mindskes når hun mærker smerten. Hvis den fysiologisk betingede lubrikation ophører, sker det momentant, og der vil være brug for alternativt glidemiddel hvis penetration eller berøring skal foregå. Psyken har en påvirkning af muskulaturen, for er kvinden nervøs og forventer at mærke smerte, vil hun kontrahere sine muskler, især i det område hvor smerten ventes at mærkes. Muskelspændingen vanskeliggør penetration yderligere. Under ophidselse sker der almindeligvis en fysiologisk betinget forlængelse af vagina, og sker dette ikke, kan kvinden opleve dybe kollisionssmerter ved samleje. Når hun bliver vant til at seksuel aktivitet er forbundet med smerte og ubehag, vil 12

14 hendes spontane libido påvirkes. Evnen til at få lubrikation forringes i takt med at hun får oplevelsen, af at tilstanden er kommet for at blive. Angst er nogen gange en følgevirkning af vulvodyni, og den handler ofte om partnerrelationer. En enlig kvinde er bange for at søge en partner, og en kvinde i parforhold kan være bange for at miste partneren pga. et problematisk seksualliv. En tredjedel af kvinderne kan udvikle en depressiv tilstand sammenlignelig med den man ser hos kroniske smertepatienter (Andreasson et al., 2009, s. 3). Den fysioterapeutiske behandling På baggrund af nationale og internationale guidelines er der på de danske behandlingssteder udarbejdet fysioterapeutiske retningslinjer. Disse retningslinjer er dog alligevel forskellige fra sted til sted. Nationale (Andreasson et al., 2009) og internationale guidelines (Haefner et al. 2009) foreskriver, at den fysioterapeutiske intervention med fordel bl.a. kan bestå af: Bløddelsbehandling Myofascial release Triggerpunktsbehandling Ledmobilisering Bækkenbundstræning Bio-feedback Hjemmeøvelser med vaginal dilation For den specifikke fremgangsmåde på behandlingsstedet hvor empirien er indsamlet, se (bilag nr. 1). 2.2 Albert Banduras teori om Self-efficacy Fysioterapeuter arbejder med målsætning og motivation i den fysioterapeutiske behandling, og her er self-efficacy et sundhedspædagogisk kernebegreb. Patientens niveau af self-efficacy er betydningsfuldt for om interventionen er virkningsfuld (Brandt, 2010, s. 274). Den Canadiske psykolog Albert Bandura definerede self-efficacy som et menneskes vurdering af egne evner til 13

15 at præstere under aktiviteter der har indflydelse på begivenheder, som påvirker dets liv (Havemann, 2012). En persons overbevisning om self-efficacy påvirker hans måde at tænke og føle på, og har indflydelse på hans motivation og adfærd. Dette sker gennem fire processer Bandura kalder: kognitive, motivationelle, affektive og selektive processer. Self-efficacy er dynamisk og skabes gennem erfaringer og den dertilhørende kognitive bearbejdning der foregår inden, under og efter erfaringen (Havemann, 2012). Forventningsværdi og målteori En stærk følelse af self-efficacy fremmer ydeevnen og det personlige velvære på flere måder. Man vil da have tendens til at opfatte vanskelige opgaver, som udfordringer man har en god mulighed for at overkomme, i stedet for at se dem som trusler der skal undgås fordi man ikke tror på egne evner til at mestre dem. Hvis man alligevel fejler, så genvindes troen på egen selfefficacy hurtigt, og fiaskoen tilskrives en utilstrækkelig indsats eller mangel på viden, som kan erhverves. Omvendt er en vurdering om lav self-efficacy med til at øge risiko for stress og depressioner, idet den kognitive bearbejdning af fiaskoer vurderes som et vidnesbyrd om manglende evner. Man vil fortabe sig i spekulationer om egne mangler, og forestillinger om alt det der kan gå galt. Disse tanker fordrer til fiasko, og når den forventede fiasko indtræder, bekræftes man i de manglende evner. Således spiller forventningsværdi- og målteori en stor rolle i vurderingen af egen self-efficacy. Hvad forventer man at kunne præstere, og hvilken betydning vil denne præstation få? Ifølge forventningsværditeorien reguleres motivation af forventningen om at handlingen vil føre til bestemte resultater og værdien af disse resultater (Havemann, 2012). Sammen med forventning, tillægger Bandura målsætning som en værdifuld faktor i motivation og tro på self-efficacy. Der er omfattende evidens for at eksplicitte, udfordrende mål forstærker og opretholder motivation, og der opstår en kognitiv sammenligningsproces mellem det mål man sætter sig og den tilfredshed man forventer at kunne opnå ved at nå dette mål (Havemann, 2012). 14

16 Hvilke fordele er der ved en optimistisk vurdering af egen self-efficacy? Bandura lægger stor vægt på, at der er nogle tilpasningsmæssige fordele ved at vurdere sin selfefficacy højt. Han erkender at fejlvurderinger af egne kompetencer afføder personlige problemer, men samtidigt at værdien af en korrekt selvvurdering afhænger af aktiviteten. Hvis aktiviteterne kan medføre store personlige og sociale fordele, kan det være en fordel at have et positivt syn på egne kompetencer, frem for et realistisk syn. En positivt forvrænget tro på egen self-efficacy afføder rent faktisk en bedre self-efficacy. Hvis en realist og en positiv person der besidder samme sociale kompetencer skal udføre samme aktivitet, så vil ham der har et positivt forvrænget billede af sine egne kompetencer klare sig bedre end realisten. Dette sker ifølge Bandura især fordi den høje vurdering af self-efficacy giver en stærk tro på at man vil lykkes, og dermed en større udholdenhed (Havemann, 2012). 2.3 Berøring Oxytocin Bevægelse, berøring og behandling er mantraet for fysioterapi på Professionshøjskolen i København. Som fysioterapeutstuderende lærer man om virkningen af berøring i behandlingsforløb, men berøring kan have flere virkninger, afhængig af relationen mellem de involverede. Studier af både mennesker og rotter viser at ét særligt stof er virksomt når berøring finder sted: hormonet oxytocin. Oxytoxin dannes i hjernen i hypothalamus og lagres i hypofysens baglap. Hos kvinder er hormonet vigtig i forbindelse med graviditet og fødsel, da det er med til at skabe sammentrækninger i uterus, og stimulere til laktation (Schibye & Klausen s. 153). Hos begge køn har oxytocin en antiinflammatorisk virkning der fordrer til hurtigere sårheling, samt en beroligende virkning på adfærd. Oxytocinfrigivelse giver en følelse af fysisk og psykisk velvære, og ansporer til socialt samvær (Moberg, 2006, 79-90). Når oxytocin frigives fra hjernen til blodbanen gør den beroligende virkning os sociale og giver velvære. Ved fysiske stimuli som berøring og varme frigives oxytocin, og langt den største frigivelse sker under seksuel ophidselse og udløsning/orgasme. Det er ikke den seksuelle akt i sig selv der udløser oxytocin, for det er afgørende at personen kan nyde berøringen eller bliver seksuelt opstemt af den. 15

17 Hvis ikke der forekommer en positiv følelsesmæssig tilknytning, vil den seksuelle akt ikke føre til oxytocinfrigivelse (Moberg, 2006, s ). Desuden har voldelige eller på anden måde negativt forankrede berøringer den modsatte virkning, her frigives ingen oxytociner, men derimod hormoner som cortisol, noradrenalin og adrenalin, de såkaldte stress-hormoner, der har til opgave at forberede kroppen på at flygte eller kæmpe (Moberg, 2006, s. 141). Den samme berøring, forskellig effekt I hovedtræk reagerer mennesker og dyr på berøring med velbehag eller ubehag. Denne reaktion afhænger af vores opfattelse af berøringen. Vores autonome nervesystem er delt op i det sympatiske og parasympatiske nervesystem, som styrer forskellige automatiserede kropslige processer. Begge disse systemer er konstant aktive, men deres virkninger i kroppen er antagonistiske. Dette betyder at er det ene system mest aktivt, så er det andet mindre aktivt, hvilket hjælper det aktive med at fungere optimalt (Shibye & Klausen, 2008, s. 137). Det autonome nervesystem kan påvirkes af ydre stimuli, som fx berøring. Hvis vi cerebralt opfatter en berøring som nydelsesfuld, så udløses oxytocin og denne udløsning øger parasympatikusaktiviten. Det parasympatiske nervesystem styrer de processer der har med fordøjelse og restitution at gøre og det er tilmed det parasympatiske nervesystem, der styrer reproduktive processer som fx lubrikation, ægløsning og erektion. Opfatter vi derimod berøringen som en trussel, øges kroppens sympaticusaktivitet. Det sympatiske nervesystem styrer de processer, der forbereder kroppen på at skulle flygte eller kæmpe. Ved øget sympaticusaktivitet frigives stress-hormoner, som øger hjerterytme, puls- og respirationsfrekvens, og påvirker blodkarrene i kroppen til primært at sende blodet væk fra det reproduktive system og fordøjelsessystemet og ud i ekstremiteterne, så muskler i arme og ben har de bedste forhold for at arbejde (Schibye og Klausen, 2008, s. 137). Den samme slags berøring kan altså udløse vidt forskellige kropslige reaktioner, afhængigt af om vi opfatter den som god eller truende for os. 16

18 Den sympatiske reaktion: Den parasympatiske reaktion: Figur nr. 3. Illustrationer af det sympatiske- og parasympatiske nervesystems virkning. 2.4 Kronisk smerte og den bio-psyko-sociale model Kroniske smerter er komplekse og en subjektiv erfaring, som involverer fysiske, perceptuelle, kognitive, emotionelle og sociale faktorer. De defineres som smerter, der er til stede udover den normale ophelingstid efter sygdom og skader. I operationel sammenhæng bliver denne definition upraktisk, og i stedet taler man om smerte som kronisk, når den har været til stede i 6 måneder (Jensen, 2010, s. 337). Før der kan tales om vulvodyni som en kronisk smertetilstand skal samme kliniske definition anvendes (Iversen & Gimbel 2006, s. 330). Det er vigtig at skelne mellem akutte og kroniske smerter. Akutte smerter har en beskyttende hensigt, idet de har til formål at undgå overbelastning og formindske omfanget af skadet væv. De fungerer som advarselssignal og ophører efter opheling. De kroniske smerter kan derimod skyldes en fortsat stimulation af nociceptorerne i et område med skadet væv. Der kan også være tale om kroniske smerter, hvor der ikke har været skadet væv eller traume, som ved vulvodyni og fibromyalgi. Kroniske smerter er ofte langvarige og i værste fald kan de være livsvarige. 17

19 De langvarige smerter som patienterne har, kan medføre angst og depression. For de kroniske smertepatienter er dette ledsagesymptomer og drejer sig ofte om tab af funktion og prestige, samt ændringer i social eller økonomisk status. Både angst og depression anses som værende med til at forværre smerteoplevelsen. Samtidig er et hyppigt fund hos denne patientgruppe forgæves forsøg på coping, mislykkede forsøg på at tilpasse sig smerterne samt isolation og inaktivitet. Smerterne må på grund af deres kompleksitet betragtes ud fra en bio-psyko-social tilstand (Jensen, 2010, s ). Den bio-psyko-sociale tilgang ser mennesket som et aktivt levende væsen, hvor sygdom og sundhed betragtes som et produkt af en dynamisk vekselvirkning mellem menneskets biologiske, psykologiske og sociale livsomstændigheder (Østergaard, 2010, s. 114). Med en bio-psyko-social sygdomsforståelse bevæger man sig væk fra den bio-medicinske betragtning, der med sit udspring i dualismen ser krop og sjæl som to adskilte verdener, således at sygdomsårsagen ligger i det somatiske adskilt fra psyken. I den bio-psyko-sociale model tages både den fysiske krop, psyken og individets sociale omstændigheder i betragtning, som vist i figur 4 nedenfor (Bjørnlund, Lund & Sjoberg, 2010 s. 80). Figur nr. 4. Den bio-psyko-sociale model (Jensen, 2009 s.338). 18

20 Som det ses på figur 4, hvor den totale smerte står i centrum, har flere aspekter af menneskets liv indflydelse på den. I behandlingen ud fra den bio-psyko-sociale model bør prioriteringen af de forskellige aspekter vægtes ud fra en individuel vurdering og kan variere fra patient til patient. Det er vigtigt i behandlingen, at der tages hensyn til, at alle tre faktorer kan spille ind på patientens smertesituation. En ensidig intervention er ikke tilstrækkelig til at behandle en kronisk smerte og der vil i forløbet hyppigt være behov for en multidisciplinær indsats (Jensen, 2009, s. 338). Et smerteproblem medfører ofte reduktion af kroppens bevægelser og begrænsning af kropslige udfoldelser. Derved bliver opmærksomheden rettet mod bestemte dele af kroppen og de smerter der optræder i dette område. Vedbliver denne tilstand centreres opmærksomheden omkring smerterne og de begrænsninger smerterne medfører. Dette kan betyde at patienten begynder at betragte kroppen ude fra, som et objekt, der er underkastet en behandler. Ofte er det sådan, at jo flere fagfolk, der vurderer patientens krop, jo mere distanceret bliver patienten selv fra sin krop, da den megen fokus på de smertegivende områder kan få patienten til at glemme resten af kroppen. Desuden kan en længerevarende smertetilstand medføre følelser af hjælpeløshed og afmagt. Patienten kan opleve tab af kontrol over kroppen. Når dette sker, kan smerten overtage styringen af patientens ønsker og egne mål. Smerterne og tabet af kontrol bidrager til muskelspændinger, besværet respiration og forhøjet arousal; en kropslig stresstilstand (Bjørnlund et al., 2009, s ). 2.5 Fear-avoidance Hos den kroniske smertepatient kan den længerevarende smertetilstand og de mange smerteoplevelse medføre, at nogle patienter udvikler en frygt for smerterne, en pas på adfærd. De undgår at komme i situationer, som de erfaringsmæssigt ved vil medføre smerte. Denne tilstand, når man undgår bestemte situationer på grund af frygt for smerte, kaldes fear-avoidance (Thøgersen & Lindahl, 2010, s. 99). Fear-avoidance illustreres grafisk i en cirkulær model, der viser de processer der sker, når fear-avoidance opstår hos en patient. Teorien bag fear-avoidance stammer fra 1983 og er udarbejdet i forbindelse med et tværfagligt projekt om kronisk low back pain (Lethem, Slade, Troup & Bentley,1983). Vlaeyen og Linton har senere udviklet en grafisk model over teorien, som benyttes i denne opgave. 19

21 Figur nr.5. Model for fear-avoidance (Vlaeyen & Linton, 2000) Centralt i modellen er frygten for smerten, fear of pain. Konfrontation og avoidance er de to givne reaktioner på frygt for smerter (Vlaeyen et al.,2000 s. 317). Scenariet til højre, konfrontation(confronting), illustrerer en situation, hvor patienten oplever smerte. Patienten konfronterer smerten og handler aktivt, hvorigennem patienten gradvist når helbredelse. Denne del af modellen betegnes som den konfronterende. Scenariet til venstre, avoidance, illustrerer udviklingen i fear-avoidance. I det forløb bliver smerteoplevelsen oplevet som truende og patienten handler med undgående adfærd(avoidance) i forhold til smerten ved at først at katastrofere smerten, pain catastrophizing. Smertekatastroferingen kan yderligt forstærkes af udefra kommende faktorer som negative følelser og truende sygdomsinformation, negative affectivity og threatening illness information. Som resultat af denne smertekatastrofering udvikles smerterelateret frygt, pain-related fear. Som respons herpå kommer avoidance og hypervigilance der henholdsvis betyder at personen undgår situationer, hun erfaringsmæssigt ved vil medføre smerte og udvikler en forøget følsomhed for smertegivende sammenhænge. Heraf følger disuse, depression og disability (Vlaeyen & Linton, 2000 s. 329). Modellen skal som helhed forstås som de to yderpoler i måder, hvorpå en person gentaget forholder sig til smerten forvoldt ved en skade eller lignende. Stadierne i modellen repræsenterer hvad hver smerteadfærd i yderste tilfælde kan resultere i både fysisk og mentalt. 20

22 En gentagen avoidance tilgang kan resultere i en nedadgående smertespiral og blandt andet føre til depression, hvilket kan reducere smertetærsklen yderligere (Vlaeyen & Linton, 2000 s. 319). Modsat kan en gentagen konfronterende tilgang givetvis lede til, at personen bliver rask. En virkelig situation vil være en kombination af de to forløb med mulig dominans af den konfronterende tilgang eller avoidance tilgangen. Frygten for smerten er tæt forbundet med coping-strategier. For at få en konfronterende smerteadfærd jf. fear-avoidance modellen kræver det, at patienterne har nogle strategier til hvordan de skal håndtere smerten. En del af den fysioterapeutiske behandling hos patienter med fear-avoidance adfærd kan derfor være at give dem nogle redskaber til at konfrontere smerten (Thøgersen og Lindahl, 2009 s. 99). 3.0 Materiale og metode I dette afsnit redegøres for anvendt metode, design og materiale samt videnskabsteoretisk ståsted. Yderligere vil vi redegøre for udarbejdelse af interviewguiden & -form samt redegørelse for inklusionskriterier for udvælgelsen af informanter. Derudover vil der blive redegjort for de etiske overvejelser, der er fremkommet i forbindelse med projektet. 3.1 Videnskabsteoretisk ståsted I projektet er der taget udgangspunkt i de hermeneutiske og fænomenologiske teorier, der begge hører under den humanvidenskabelige tradition. (Thisted, 2010, s. 48). Hermeneutik Hermeneutik er udledt af græsk og betyder i sin oprindelige form fortolkning eller læren om forståelse (Thisted, s. 48). Hermeneutikkens udgangspunkt er, at grundlæggende forståelse altid dannes på baggrund af den forforståelse, vi som mennesker har for et givent emne. Forforståelsen er en forudsætning for at komme frem til en forståelse. I mødet med verden vil vores forforståelse, som er en 21

23 bevidst eller ubevidst hypotese, blive be- eller afkræftet i vor søgen efter forståelse. Derved bliver den hermeneutiske tilgang til en fortolkning af verden, hvor vores forforståelse bruges til at komme frem til en ny forståelse. Det er ikke muligt at være uden forudindtagethed; den er lagret i forforståelsen. Denne lagring gør, at vi som mennesker danner en samlet horisont. Den kaldes forståelseshorisonten (Birkler, 2006, s ). Hermeneutikken benytter den hermeneutiske cirkel som grundlag for skabelse af ny viden. Den tager udgangspunkt i, at forståelse kun opnås på baggrund af det allerede forståede. Principperne heri er, at der er en cirkulær relation mellem helheds- og delforståelse, hvor man kun forstår helheden, hvis man forholder sig til delforståelsen og omvendt. I opgaven benyttes alle erkendelsesprocessens tre faser: Forforståelse, forståelse og efterforståelse (Thisted, 2010, s. 61). Hermeneutikken vil blive brugt til at komme frem til en ny forståelse af kvinder med vulvodyni ud fra det indsamlede datamateriale. Fænomenologi Ordet fænomenologi stammer fra græsk og betyder læren om fænomenerne (Thisted, 2010, s. 54). Det er en videnskabelig metode, der søger at beskrive begivenheder og handlinger, sådan som de tager sig ud for det enkelte individ. Et centralt begreb inden for fænomenologien er livsverdenen, som betegner den konkrete verden, vi som mennesker lever i; den oplevede verden, som den viser sig for bevidstheden, inden den bliver gjort til et objekt for en videnskabelig undersøgelse. I fænomenologien er tilgangen til mennesket, at den verden de lever i har mening og er væsentligt for dem. Adgang til viden om, hvad der giver mening for det enkelte individ kan fås gennem interview: her giver et menneske der oplever et givet fænomen udtryk for, hvad der har betydning for dem. Inden dataindsamlingen er forberedelse dog nødvendig. Denne forberedelse indbefatter ifølge Husserl at tilsidesætte ens fordomme og forståelse, for på den måde at indsamle data uden at konkludere for tidligt eller præge dataindsamlingen(mathar, 2009, s ). Når det gælder det fænomenologiske arbejde, understreger Husserl vigtigheden af at give en ren og fordomsfri beskrivelse af det fænomen, man gerne vil undersøge. Det betyder, at man må gå til fænomenet selv for at få denne rene beskrivelse. I denne konkrete opgave betyder det at finde ud af, hvad der har mening og betydning for kvinder med vulvodyni. 22

24 3.2 Dataindsamling Der er valgt at tage udgangspunkt i den kvalitative forskningsmetode. Metoden kan bruges til at opnå viden om de menneskelige erfaringer her vulvodyni, fordi den danner grundlag for at spørge til mening, betydning, nuancer af hændelser og adfærd samt at få en øget forståelse for, hvorfor mennesker gør, som de gør. Vi har anvendt semistrukturerede, kvalitative enkeltinterview som metodeform for at belyse og få en dybere forståelse af informanternes livsverden (Malterud, 2003, s. 32). Med udgangspunkt i Husserls fænomenologi handler det om at få patienten til gentagne og varierede gange at beskrive fænomenet og derigennem søge efter det mønster og væsen der træder frem med udgangspunkt i patientens beskrivelse (Birkler, 2006, s ). 3.3 Pilotinterview Der er lavet to pilotinterview med det formål at afprøve spørgsmålene og give erfaring med den kvalitative arbejdsform, da denne var ny for os begge. Ifølge Kvale er fordelen ved at lave et pilotinterview, at man ved at interviewe lærer at blive interviewer. Samtidig kan den erfaring man får gennem pilotinterview være med til at give intervieweren mere selvtillid. Dette skærper evnen til at skabe rammer, der giver trygge og stimulerende interaktioner (Kvale, 1997 s. 151). De to pilotinterview er brugt til at afprøve spørgsmål og se, om de indsamlede svar var brugbare, samt undgå at sidde tilbage med materiale, der rummer for mange generelle og abstrakte udsagn (Malterud, 2003 s ). I evalueringen af pilotinterviewene, viste det sig, at en supplerende interviewer opfangede vigtige elementer i en samtale, som hovedinterviewer ikke observerede. Derfor blev de semi- strukturerede enkeltinterview gennemført med en hoved- og supplerende interviewer. 23

25 3.4 Udvælgelse af informanter Malterud pointerer vigtigheden i udvælgelsen af informanter. Der er foretaget en strategisk udvælgelse, hvor målet er, at materialet kan belyse problemformuleringen (Malterud, 2003, s. 58). Vi ønskede fire kvindelige informanter og inklusionskriterier var, at de skulle være diagnosticeret med vulvodyni og have påbegyndt den fysioterapeutiske behandling for det. Yderligere skulle kvinderne være i et fast parforhold, for at kunne belyse, hvilken betydning det har for kvinderne, at deres partner var inddraget i behandlingen. I dette valg ligger der ligeledes et ønske om at se, hvilken betydning den fysioterapeutiske behandling har på parforhold og sexliv. Der skulle samtidig være mulighed for at tale med fysioterapeuten på det pågældende behandlingssted eller have adgang til informationer, der kunne belyse hvilken behandling kvinderne havde modtaget. Grafisk illustreret i figur 6. Kontakter 10 behandlingssteder fundet på listen over behandlingsteder på fagforum for gynækologiske og obstetrisk fysioterapi. Får kontakt med to behandlingssteder(behandlingssted A og B), og får kontakt med en fra A og fire fra B. Indgår en aftale med behandlingssted B og får 4 informanter derfra og fravælger den ene fra A. Frafald af to informanter. Genoptager aftale med behandlingssted A og tager kontakt til den ene igen. Må fravælge informant fra behandlingssted A, fordi informanten ikke passer til kriterierne. Får en ny informant fra behandlingssted B. Ender nu med tre informanter fra behandlingssted B. Figur nr. 6. Opgavens hverveproces i forbindelse med rekruttering af informanter. Uddybning af processen er i teksten nedenfor 24

26 Der er søgt efter informanter fra september 2012 til november Kontakten blev etableret via en behandlingsliste på Fagforum for Gynækologisk/Obstetrisk fysioterapi ( Stederne blev kontaktet enten via telefon eller udarbejdet standardmail (bilag 2). Fire behandlingssteder blev kontaktet via mail og seks via telefon. Af disse kunne to bidrage i processen med at finde informanter. På behandlingssted A fik vi lov til at hænge en seddel op (Bilag 3), der beskrev formålet med projektet og gav kvinder, der havde lyst til at deltage i projektet, mulighed for at melde sig. Den ansvarlige fysioterapeut ønskede ikke at spørge patienterne direkte. Behandleren var nervøs for at patienterne ville føle sig forpligtet til at sige ja, når det var behandleren der spurgte. Fra dette sted var der een tilbagemelding. På behandlingssted B var det muligt at indgå en samarbejdsaftale (bilag 4), hvorfor vi fravalgte behandlingssted A til fordel forbehandlingssted B. Derefter blev en samtale med en af stedets fysioterapeuter gennemført med det formål at afdække stedets behandlingsmetoder. Kontaktpersonen fandt fire informanter, der havde givet samtykke til at blive kontaktet. Efter den første kontakt med de fire, meldte to informanter fra. I det ene tilfælde skyldtes det flytning og opstart af studie i en anden by. I det andet forblev mange henvendelser ubesvarede og efter flere forgæves forsøg blev konklusionen, at informanten alligevel ikke ønskede at deltage i interviewet. Nu var der to informanter tilbage, og derfor blev den ene tilbagemelding fra behandlingssted A alligevel aktuel. Der var på nuværende tidspunkt allerede foretaget to interviews på behandlingssted B. Under interviewet med informanten fra behandlingsted B kom det frem, at informanten ikke havde modtaget fysioterapi for vulvodyni. Kvinden havde diagnosen og havde været i gang med en gynækologisk behandling, men ikke modtaget fysioterapeutisk behandling. Derfor blev behandlingssted B igen kontaktet med henblik på at få flere informanter. Der blev formidlet kontakt til endnu en patient, som er tredje informant. Dette interview blev gennemført telefonisk. Kort præsentation af de 3 informanter A: Er 26 år, har været sammen med sin kæreste i 1,5 år, og har haft smerterne siden teenageårene, hvor hun opdagede dem i sammenhæng med første menstruation og tamponindførelse. 25

27 B: Er 24 år, har været sammen med sin kæreste i 3 år, og har haft smerterne i lidt over 2 år. Hun har endnu ikke været i stand til at gennemføre et samleje pga. smerter fra vulvodynien, og er jomfru. C: Er 31 år, har været sammen med sin kæreste i 4 år, og har et barn. Hun har haft smerterne i 14 år, og de startede, da hun var i et andet forhold, og opstod pludseligt. 3.5 Det semistrukturerede interview Semistrukturerede enkeltinterviews er valgt som metodeform, for at belyse og opnå en forståelse af informanternes livsverden (Malterud, 2003, s. 32). Interviewguiden er bygget op så der lægges ud med spørgsmål af lettere karakter, og derefter stilles spørgsmål der går dybere og fordrer til mere personlige historier (bilag nr. 5). Guiden er bygget op på denne måde, fordi dybdegående interviews dybest set er samtaler mellem mennesker, og selvom informanten på forhånd er informeret om emne og formål, så kræver den dybe samtale et vis tillidsforhold. Da dette i vores studie skal skabes over kort tid, er det essentielt hurtigt at skabe en god kontakt. Derfor lægger vi vægt på som interviewere at lytte opmærksomt, at vise at vi er interesserede i det informanten fortæller, samt at vi forstår og respekterer det de deler med os (Kvale & Brinkmann, 2009, s ). For at få mest muligt ud af det dybdegående interview, arbejder vi med hele tiden at være lydhøre og åbne over for det informanterne fortæller os, så vi er i stand til at acceptere at det vi forventede at få ud af interviewet, muligvis ikke er det vi rent faktisk får ud af det, og at dette kan give vores opgave et andet perspektiv (Malterud, 2003, s. 131). 3.6 Litteratursøgning. Litteraturen er primært søgt på Pubmed, Cinahl og PsycINFO i perioden Der er i projektet både inddraget kvalitative og kvantitative studier. De kvantitative fortæller bl.a. om prævalens, og de kvalitative viser hvilke resultater der allerede ligger fra andre studier i emnet. Der er søgt efter artikler på dansk og engelsk som er skrevet indenfor de sidste ti år (bilag nr. 6). 26