DSG: Lumbal Spinal Stenose. Kjeld Dons Overlæge, speciallæge i neurokirurgi dons@kbhprivat.dk

Transkript

1 DSG: Lumbal Spinal Stenose Kjeld Dons Overlæge, speciallæge i neurokirurgi dons@kbhprivat.dk

2 Lumbal spinal stenose Disposition: Degenerativ rygsygdom Klinik Undersøgelser Behandling Kirurgi, teknik, resultater Spondylodese hvornår Overvejelser Spørgsmål

3 Degenerativ rygsygdom Diskusdegeneration Lumbal prolaps Lumbal stenose Recesstenose Foraminær stenose Instabilitet Osv.

4 Degenerativ rygsygdom I den industrialiserede verden er den samlede risiko for at få rygsmerter i løbet af livet mere end 70% Knap halvdelen af befolkningen får rygbesvær i løbet af 1 år. Ryglidelser tegner sig for 17% af helbredsbetingede førtidspensioner

5 Degenerativ rygsygdom Degeneration af annulus fibrosus Sprækker Inflammation Nedsat vandindhold Affladning Smerte

6 Degenerativ rygsygdom Omkring 1/4 af patienter med rygsmerter har også ischiassmerter 1-3% af befolkningen får lumbal diskusprolaps Operationshyppigheder lumb prol (pr.mill.): England: 100 Sverige: 200 USA: Danmark: 580 (iflg. SSt 1991)

7 Lumbal stenose Definition Central Lateral reces Spinalkanal AP diameter mm Spinalkanal areal

8 Lumbal stenose Anatomi Evt. mikroskop Røntgen kontrol perop.

9 Lumbal stenose Oftest degenerativ Sjældent kongenit Evt. med olistese (=glidning)

10 Lumbal stenose Hyppigst 3. og 4. intervertebralrum Ofte progression fra 50 år år

11 Lumbal stenose Rygsmerter Radikulære smerter Sjældent radikulære udfald

12 Lumbal stenose Neurogen claudicatio Gangprovokeret Lindring i hvile og i siddende stilling Kan ikke gå men cykle Distale funktionsrelaterede parestesier Obs polyneuropati

13 Billeddiagnostik Lumbal stenose

14 Lumbal stenose Lumbal funktions radikulografi Stenose L3/4 Næsten obsolet

15 Lumbal stenose Lumbal funktions radikulografi Stenose + olistese

16 Lumbal stenose MR Statisk us. på liggende pt. MR myelografi Billed forarbejdning

17 Lumbal stenose

18 G-scanner (vippe MR)

19 Lumbal stenose Konservativ behandling sjældent effekt Analgetika, NSAID, øvelser/træning Udelukke vaskulær konkurrerende årsag Arteriografi distal trykmåling Sjældent lindring i liggende stilling

20 Kirurgisk behandling Lumbal stenose

21 Lumbal spinal stenose Klaringsrapport Dansk Neurokirurgisk Selskab (DNKS) 1996

22 Lumbal spinal stenose

23 Lumbal spinal stenose

24 Lumbal stenose Kirurgi Simpel laminektomi Åbne recesser med dekompression af rødder Bevare facetled for at undgå destabilisering

25 Klassisk laminektomi Lumbal stenose

26 Trumpet laminektomi Lumbal stenose

27 Reces stenose roddekompression Lumbal stenose

28 Lumbal stenose Niveau Omfang

29 Kontrol af omfang peroperativt ved gennemlysning Lumbal stenose

30 Lumbal stenose Interspinosus implantat = lordosering X-stop og andre

31 Lumbal stenose Almene komplikationer DVT/PE 0,1-0,2% Cardiopulmonal 0,06% Cerebrovasculær 0,02% Anæstesi Hæmatom og blødning Infektion 0-10%

32 Lumbal stenose Specielle komplikationer Diskitis 0,5-2% Duradefekt 2-5% Liquorfistel 0,1% Rodlæsion 0,5% Karlæsion 0,02% Ureter Tarm

33 Lumbal stenose Mobilisering Umiddelbar Ikke mange begrænsninger Efterbehandling Genoptræning og rygskole efter 2-3 uger (obs. sårheling) Sygemelding/undgå tungere rygbelastning i 3 måneder

34 Spondylodese Indikation Instabilitet? Segment instabilitet? Olistese? Smerter?

35 Spondylodese Ikke instrumenteret Eneste evidens baseret ved stenose med olistese

36 Spondylodese Instrumenteret eller ikke instrumenteret Stabilisering skønnes påkrævet hos 5-10% af patienter med stenose Epstein N. Neurosurg Focus

37 Skal vi nu operere eller ikke operere?

38 Spinal stenose - overvejelser Fordele ulemper kons. behandling Uden risiko (?) Man ved hvad man har Begrænset effekt Langsom progression Fordele - ulemper kirurgisk behandling Risici ved kirurgi og bedøvelse Man ved ikke hvad man får Dokumenteret effekt Hurtig bedring Individuel vurdering: anamnese + klinik + billeddiagnostik +??

39 Spørgsmål om lumbal spinal stenose Hvad skal vi være på udkig efter? Gradvis udvikling af bensymptomer og gangbesvær Hvornår skal vi henvise? Når generne har konsekvenser og sætter grænser Hvordan med behandling og komplikationer? Gode resultater og få komplikationer Hvem er hjulpet og hvem er ikke hjulpet? Bedst når anamnese, klinik og billeddiagnostik stemmer overens, og patienten er aktiv; har man lagt sig hjælper kirurgi ikke Er vi for tilbageholdende med at henvise? Tjah, ikke alle med de symptomer har stenose, men en del har, og det er ret taknemmeligt at stille diagnose og behandle

40 Spørgsmål om lumbal spinal stenose Hvordan passer det ind med den øvrige behandling og comorbiditet? Konservativ behandling før og efter er nok lige så vigtig som kirurgien for et godt resultat. Ingen øvre aldersgrænse, men patienten skal kunne tåle anæstesi og bugleje. Hvordan med genoptræning og rehabilitering hos ældre svage patienter kan de forvente at komme tilbage til oprindeligt funktionsniveau? Genoptræning starter dag 1: instruktion og vejledning i adl og hjemmeøvelser. Når suturer er fjernet og såret lægt starter genoptræningsforløb hos fys.

41 Referencer Albeck M et al. Den kirurgiske behandling af diskusprolaps og andre degenerative årsager til nerverodskompression i lænden. Klaringsrapport. Ugeskr Læger 1996; 158: suppl 3. Menezes AH, Sonntag VKH, eds. Principles of spinal surgery. New York: McGraw-Hill, Bigos S et al. Acute low back pain in adults. Clinical practice guideline No. 14 U.S. Department of Health Devices, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research, Publication No Rockville Frymoyer JW. Ducker TB, Hadler NM, Kostuik JP, Weinstein JN and Whitecloud TS. The adult spine. Principles and practice. 2.ed New York, Raven Press Weber H: The natural history of disc herniation and the influence of intervention. Spine 19: , 1994 Epstein N. Surgical management of lumbar stenosis: decompression and indications for fusion Neurosurg Focus 3 (2):Article 1, 1997

42 TAK