Postoperativ smertebehandling. Rigshospitalet

Transkript

1 Tværsnitsundersøgelse: Postoperativ på Rigshospitalet Rapport Enhed for Akut Smerte og Palliation 1

2 Indledning For moderne optimerede kirurgiske patientforløb er evidensbaserede, procedure-specifikke er, effektiv af bivirkninger samt velinformerede patienter centrale elementer i det per- og postoperative forløb. Ligeledes er forekomsten af er og vurdering af postoperative patienter vigtige kvalitetssikrings- og akkrediteringsmæssige indsatsområder. Rigshospitalet har kvalitetsudvikling af den akutte som et højt prioriteret indsatsområde. Dette har ført til oprettelsen af en ny enhed, Enhed for Akut Smerte og Palliation (EASP), der som særligt arbejdsområde har forskning, udvikling og kvalitetssikring af den postoperative. Formålet med denne tværsnits-undersøgelse har været at belyse forekomst og indhold af er, af postoperativ kvalme/opkast, skriftlig oplysning til patienterne omkring den postoperative samt monitorering af den aktuelle spraksis på udvalgte patientpopulationer på de anæstesiologiske og kirurgiske klinikker på Rigshospitalet. En analyse af resultaterne vil danne baggrund for identificering af indsatsområder for det videre arbejde udgående fra EASP. Materiale og metode I undersøgelsen blev den postoperative af de 4 hyppigst udførte operationer i de enkelte kirurgiske klinikker kortlagt. Undersøgelsen bygger på: 1. Interview med læger og sygeplejersker fra de anæstesiologiske og kirurgiske klinikker 2. Audit over patientforløb med fokus på den aktuelle på de enkelte afsnit. 3. Oplysninger fra EPM Ad 1): Den specialeansvarlige anæstesiologiske overlæge/speciallæge blev interviewet om: brug af præmedicin, på opvågningsafsnittene samt forekomst af procedurespecifikke er. Herefter blev de kirurgiske klinikledelser kontaktet og relevante kontaktpersoner med ansvar for og/eller kendskab til postoperativ i klinikken identificeret og interviewet. Der blev spurgt om forekomst, samt tilgængelighed for personalet af specifikke er for de 4 hyppigst udførte operationer i klinikken, om skriftlig patienter om ved de enkelte procedurer, samt om forekomst af instruks/vejledning/pvi for af postoperativ kvalme og opkast (PONV). Ad 2): Sideløbende blev en stikprøve-audit udført på enkelte kirurgiske afsnit af 3 patienter for hver af de udvalgte kirurgiske procedurer. Information blev indsamlet om patientens forløb på opvågningen via opvågningsskema samt i EPM (tid på opvågning, analgetika forbrug, øvrig, maximum og minimum score, kvalme samt sedation). Information blev ligeledes indsamlet vedrørende patientens forløb i det kirurgiske afsnit gennem de første 3 postoperative døgn, (4 døgn for patienter i epidural ). Data blev indhentet via sygeplejekardex, patientjournal, skemaer over postoperativ og observation samt fra EPM. Følgende oplysninger blev registreret: VAS-score, analgetika forbrug, øvrig, forekomst og af kvalme, sedation og mobilisation. Ligeledes blev plejepersonale interviewet om forekomst og tilgængelighed af er, instruks for af PONV samt om skriftlig patienten om. Ad 3): I EPM blev standarder for de enkelte procedurer identificeret. Ligeledes blev udtaget information om patientens medicinske i hele forløbet. I undersøgelsen indgik således alene hard core data, dvs. dokumenterede data fra EPM, journal, papir-instrukser/vejledninger, sygeplejedokumentation m.m. (tabel 1). 2

3 Resultater Undersøgelsen er udført i perioden december februar Der indgik i alt 121 patienter over 15 år, samt 6 patienter under 15 år, fra 12 kirurgiske klinikker på Rigshospitalet i undersøgelsen. For disse 121 patienter var kønsfordelingen 60 kvinder og 61 mænd og den gennemsnitlig alder 56 år. I alt 27 af 121 patienter var i analgetisk på indlæggelsestidspunktet, hvoraf 18 patienter var i opioid. Der forelå en standard i EPM for 40 af 44 kirurgiske procedurer. Kun for 6 af 44 procedurer forelå en skriftlig splan til personalet omkring proceduren (tabel 1). Præ-medicin blev givet til 73 af 121 patienter. Hyppigste medikamina var: paracetamol (30%), gabapentin (19%) og halcion (18%) (figur 1). Smerte med lokalanæstetika blev brugt i varierende grad ved 38 kirurgiske procedurer, fordelt på følgende metoder: infiltrationsanalgesi (9 procedurer), large volume infiltration analgesia (LIA) (2 procedurer), transversus abdominis plane (TAP) blok (4 procedurer), regional nerveblokade (5 procedurer), sacral blokade (2 procedurer) og epidural analgesi (16 procedurer) (tabel 1). Opvågningsafsnit Data er indhentet fra ophold på i alt 7 forskellige opvågnings- og intensiv afsnit på RH. Smertescore På opvågningen blev 87% af patienterne scoret i hvile og kun 36% under mobilisation. I alt 32% af patienterne præsenterede moderat til svære postoperative hvile-r (VAS >3), mens 9% præsenterede moderat til svære r under mobilisation (tabel 2, figur 2). Analgetika 92% af patienterne havde brug for et analgetikum under deres ophold på et opvågnings-afsnit og 69% af patienterne havde brug for et opioid præparat. Hyppigst anvendte præparater: morfin (43%), oxynorm (19%) og oxycontin (11%). I alt 10 forskellige opioider blev anvendt på de forskellige opvågningsafsnit (figur 3). Hos en tredjedel (32%) af patienterne var anlagt et epidural kateter præoperativt. Overblik over den øvrige analgetiske på opvågningsafsnittene fremgår af tabel 3+4. Bivirkninger Incidens af kvalme på opvågningen var 15%, heraf havde de fleste let kvalme (10%). Sedation blev bedømt som værende moderat til udtalt hos 9% af patienterne (tabel 5). Stamafdeling Smertescore Der forelå få data for score i stamafdelingerne. For VAS- i hvile fandtes således ikke data hos 55%, 72% og 84% af indlagte patienter for henholdsvis det første, andet og tredje postoperative døgn. For VAS- under mobilisation var de tilsvarende tal henholdsvis 80%, 86% og 89% (tabel 6+7, figur 4+5). Af de scorede patienter havde 73 % acceptable r i hvile (VAS < 3) og 76 % opfyldte mål for under mobilisation (VAS < 5) gennem de første 3 postoperative døgn. Omvendt betyder disse tal at 27 % af de scorede patienter havde moderate til svære hvile r gennem de første 3 postoperative døgn på stamafdelingen (tabel 6+7, figur 4+5). På grund af manglende -data kan selektionsbias imidlertid være stor på dette område. 3

4 Opioid 75% af patienterne blev behandlet med et opioid-præparat i det postoperative forløb. I alt 8 forskellige opioider blev brugt på stamafdelingerne (tabel 8). Hyppigste præparater var: morfin (34%), oxycontin (27%) og oxynorm (22%) (tabel 11). Hos de opioid behandlede patienter var det gennemsnitlige morfin-ækvivalente forbrug/24t henholdsvis 30 mg, 38 mg og 39 mg i de første 3 postoperative døgn (figur 6). Patienter som havde været i epidural analgesi brugte i gennemsnit 45 mg morfin (ækv.) i det 4. postoperative døgn (figur 6). Non-opioide og sekundære analgetika De fleste patienter (97%) fik en analgetisk med paracetamol (tabel 14). Imidlertid fik kun 47 % i første døgn, 59 % i andet døgn og 63% i tredje døgn en sufficient døgndækkende, defineret som 1g x 4 (tabel 9). Et NSAID præparat blev givet til 53 patienter (45%) og hos 51 af disse blev anvendt ibuprofen (tabel 10). Sufficient døgndækkende med ibuprofen, defineret som minimum 400 mg x 3, blev givet hos henholdsvis 57%, 85% og 65% af disse patienter i de første 3 postoperative døgn (tabel 11). Gabapentin blev givet som præ-medicin hos 19% af patienterne og i det postoperative forløb blev 14% behandlet med gabapentin (tabel 12). Døgndosis gabapentin varierede fra 300 til 1800 mg (tabel 13). Multimodal med paracetamol, ibuprofen og gabapentin Næsten alle patienter blev behandlet med paracetamol. En analgetisk basis med en kombination af paracetamol + NSAID blev givet til 53 (44%) patienter, mens 14 (12%)patienter modtog en kombination af paracetamol og gabapentin. I alt 8 (7%) patienter fik en med både paracetamol, ibuprofen og gabapentin (tabel 14). Kvalme En femtedel (18-23%) af patienterne oplevede kvalme i det postoperative forløb på 3 døgn. (tabel 16). Kun tre kirurgiske klinikker præsenterede en kvalmes instruks (tabel1). Hos 41 af 44 kirurgiske procedurer var antiemetika ordineret som del af den postoperative i EPM. Zofran blev brugt som antiemetika ved 88 % og primperan ved 31% af de undersøgte operationstyper (tabel 1). Mobilisation De fleste patienter (76-85%) blev mobiliserede i de observerede 3 postoperative døgn (tabel 17), men grad og varighed fremgik ikke. Patientinformation I de skriftlige er forelå oplysninger til patienterne kun for 16 af 44 kirurgiske procedurer omkring konkrete mål for. F.eks.: at kunne bevæge sig frit og hoste igennem (svarende til VAS<3 i hvile og <5-6 ved mobilisation) (tabel 1). resultater Resultaterne fra denne tværsnitsundersøgelse viste flere velfungerende områder af den postoperative - og bivirknings på RH. Således forelå en standard i EPM for over 90 % af de undersøgte procedurer, hyppigheden af kvalme på de forskellige opvågningsafsnit var lav og evnen til at mobilisere patienterne i det postoperative forløb var stor. Da et vigtigt formål med denne undersøgelse er at belyse områder af den postoperative med et forbedringspotentiale, vil der i følgende gennemgang af resultaterne blive fokuseret på dette: 4

5 1. Der er mangel på konsekvent vurdering af r i hvile og ved procedure-specifik mobilisation og dermed vurdering af den givne. For mellem 55-84% af patienterne forelå ingen data for VAS- i hvile gennem de første 3 postoperative døgn. De tilsvarende tal for VAS- under mobilisation var endnu lavere (80-89%). En regelmæssig scoring af patienterne er en forudsætning for en sufficient og specielt er en god -kontrol under mobilisation en betingelse for et optimeret (fast-track)forløb. 2. En stor del af patienterne modtog ikke en sufficient døgndækkende basis med paracetamol (37-53%) og/eller NSAID (15-43%) i de første 3 postoperative døgn. Ligeledes modtog kun ca. halvdelen af patienterne en kombinations med non-opioide og/eller sekundære analgetika. En balanceret analgetisk med en basis af non-opioide analgetika kan nedbringe forbruget af opioider og dermed også potentielt de opioid-relaterede bivirkninger. Dette er et vigtigt fokus i den postoperative. 3. Der fandtes et relativt højt opioid forbrug (>20mg/24t) hos 30-40% af patienterne gennem de første 3 postoperative døgn. Ligeledes fandtes et tilsvarende højt forbrug hos 45% af de patienter som havde fået seponeret en epidural baseret efter 2-3 døgn. Et højt opioid forbrug giver bivirkninger, som medvirker til et sub-optimalt postoperativt forløb. 4. Oxycodon (oxycontin og oxynorm) blev brugt hos ca 1/3 af patienterne. Der foreligger ikke evidens for at dette præparat har bedre analgetisk effekt eller bivirkningsprofil end morfin. Derimod er det et væsentligt dyrere præparat. Morfin bør være førstevalgs opioid præparat i postoperativ. 5. I det postoperative forløb blev brugt mange forskellige opioider i en (opvågningsafsnittene (10), stamafdelingerne (8)), og det bør diskuteres for flere af disse præparater (ketogan, kodein og petidin), om de har en berettiget plads i den postoperative. 6. Regional analgetiske metoder er essentielle elementer i procedure-specifikke sregimer og blev brugt varierende grad i forbindelse med de fleste operationer i denne undersøgelse. I hvor høj grad dette er udtryk for en systematisk brug af disse metoder som en integreret del af standardiserede er kan ikke udledes af nærværende tværsnitsundersøgelse og videre uddybning og udvikling af dette område er påkrævet. 7. Hos 27% af de scorede patienter fandtes moderat til svære r i det postoperative forløb. Dette er i overensstemmelse med tidligere fund i andre studier og forbedring på dette punkt er et vigtigt indsatsområde. Ydermere kan dette tal være endnu højere, idet postoperative data ikke forelå for mellem 55-89% af patienterne hvorfor mulighed for selektionsbias er stor. 8. Ca. 20% af patienterne oplevede kvalme i løbet af de første 3 postoperative døgn. Dette er i overensstemmelse med fund i andre studier, og er fortsat et vigtigt indsatsområde. 9. Behandling af postoperativ kvalme og opkast (PONV) er ikke ensartet på de kirurgiske klinikker og få klinikker har/kender til instrukser for PONV. 5

6 10. I et optimeret postoperativt forløb er den veloplyste og samarbejdende patient en nødvendighed. Det fandtes, at kun ca. en tredjedel af de skriftlige er indeholdt oplysninger med relevante mål for en for patienten at rette sig efter. Ligeledes forelå en skriftlig procedure-specifik splan kun hos 14% af de 44 procedurer. Skriftlige handlingsplaner kan støtte og vejlede personalet i at opnå mål for en der kan bidrage til effektive postoperative forløb. 11. Ved en vurdering af en for de fleste kirurgiske procedurer i tværsnitsundersøgelsen kunne identificeres problemstillinger med muligheder for optimering (tabel 1). 12. Halcion bør ikke indgå som fast præ-medicin da det har lang halveringstid og således kan hæmme et optimalt postoperativt forløb. 13. dokumenteret effekt i af postoperativ kvalme (Medicin.dk) og almindelige bivirkninger er døsighed og extrapyramidale symptomer og bør udgå. Konklusion I denne tværsnitsundersøgelse over den postoperative på Rigshospitalet findes et stort potentiale for forbedring på flere områder. Der vurderes således at være basis for en systematisk tilgang til optimering og udvikling af den aktuelle med fokus på optimerede sregimer på procedurespecifik basis. Dette arbejde bør foregå i et tværgående, tværfagligt samarbejde mellem Enhed for Akut Smerte og Palliation, de enkelte anæstesiologiske og kirurgiske klinikker, UFU samt Enhed for Kirurgisk Patofysiologi. I dette arbejde bør kvalitetsudvikling, undervisning og dokumentation indgå som essentielle elementer. 6

7 Tabel 1 Oversigt over postoperativ på Rigshospitalet Klinikker Operation Procedurespecifik? Tilgængelighed for personale Gastro-kirurgisk Esophagus resektion Præ-medicin i Indhold af Ja. EPM Ingen Paracetamol supp 1g x 4. Epidural (TH9-10) Bupivacain 1/4% m/morfin 50ug/ml +EPI- Bolus pn, i 3 døgn. Morfin IV/supp pn. Derefter morfin supp 20mg x 4 Whipple Ja. EPM Ingen Paracetamol 1g x 4. Epidural (TH9-10) Bupivacain 1/4% m/morfin 50ug/ml +EPI-Bolus pn, i 3 døgn. Morfin IM/supp pn. Derefter oxycontin 10-20mg x 4 patientstikprøve data POTA rolige forløb. AFD: Manglende VAS-data. Morfinækv: mg supp/24 efter sep EPI. Ingen PONV.God mobilisation POTA: Roligt forløb. AFD: Manglende VAS-data. Morfinækv: mg/24h v/ sep EPI. Ingen PONV. Alle mobiliserede problemstillinger i er og patient stikprøve population Stor mængde opioid efter EPI. (Pilotundersøgelse: Langvarige postoperative thorax r) Stor mængde opioid efter EPI sep. Forslag til (Foreløbig og under fortsat udvikling) Epi- evt. forlænges til 4-5 dage. Tillægge GABA når EPI sep. Overveje COX2. GABA opstart dagen før sep af EPI. EPI i 4 døgn? Skriftlig om r samt bivirkninger og mål for Information om epidural. Mål: bevæge sig frit, komme ud af sengen, hoste igennem Information om epidural. Mål: bevæge sig frit, komme ud af sengen, hoste igennem God information om og mål for God information om og mål for PONV efter instruks? Antiemetika i instruks/epm Ældre PVI. EPM Primperan i EPM ordinationer bruges i stedet. Ældre PVI. EPM Primperan og ordinationer bruges Zofran i EPM i stedet. PONV for generel PONV for generel PONV Urologi Lever resektion Stor abdominal resektion Radikal Ja. Instruks og Prostatek-tomi EPM Ja. EPM Ingen Paracetamol 1g x 4 + Diclofenac 100 Supp x 2. Epidural (TH9-10) Bupivacain 1/4% m/morfin 50ug/ml +EPI- Bolus pn i 3 døgn. Derefter oxycontin 10-20mg x 4 + oxynorm/morfin pn. Ja. EPM Ingen Paracetamol 1g x 4. Epidural (TH9-10) Bupivacain 1/4% m/morfin 50ug/ml +EPI-Bolus pn, i 3 døgn. Morfin supp/iv pn. Derefter oxycontin 10-20mg x 4 Paracetamol 1g + Gabapentin 600 mg + Oxycontin 20 mg Paracetamol 1g x 4 + Ibuprofen 600 mg x 3. Oxycontin mg x 2 i 1. døgn + oxynorm 2½-5 mg tbl/sc. Pn. LA: bupivakain 1/4% i cikatrice v/slut op. Cystektomi Ja i EPM Ingen Paracetamol 1g x 4. Epidural Bupivacain 1/4% m/morfin 50ug/ml +EPI-Bolus pn, i 2 døgn. Morfin IV pn. Derefter oxycontin 10 mg x 2 + oxynorm pn. POTA: Roligt forløb. AFD: Manglende VAS. Morfinækv:20-50mg /24h efter sep EPI. Let PONV.God mobilisation. POTA: en del opioid og ingen perifere analgetika. AFD: Ingen VAS-data. Morfinækv:25-80 mg/24h. Nogen PONV. Alle mobiliserede. POTA: Moderat opioid forbrug. AFD: Ingen VASdata. Morfinækv: 5-20mg/24h. Let PONV. Alle mobiliserede PRÆ: Halcion bruges. POTA: Roligt forløb. AFD: Ingen VAS score. Morfinækv: 15-30mg/24h.Nogen PONV. Alle mobiliserede Stor mængde opioid efter EPI sep. Stor mængde opioid efter EPI sep. Relativ stor mængde opioid i plan. Infiltrations anæstesi i cikatrice: evidensbaseret? Smerte efter sep. af EPI. Halcion problematisk i forhold til optimeret postoperativt forløb. Tillægge GABA. Ændre diclofenac til ibuprofen hvor muligt. Information om epidural. Mål: bevæge sig frit, komme ud af sengen, hoste igennem Tillægge GABA. EPI Information om epidural i 4 døgn?. Mål: bevæge sig frit, komme ud af sengen, hoste igennem Afprøve TAP blok mhp. reduktion af opioid. Tillægge GABA. Tillægge GABA. Evt. afprøve om TAP blok er en mulighed i stedet for - eller efter EPI. PONV profylakse? Undgå halcion om muligt. Information om tablet og iv. Mål: komme ud af sengen og hoste igennem Information om epidural og tabl/iv. Ikke defineret mål for. (skal undgå nævneværdige r) God information om og mål for God information om og mål for God information om og mål for Ældre PVI. EPM Primperan i EPM ordinationer bruges i stedet. Ældre PVI. EPM Primperan og ordinationer bruges Zofran i EPM i stedet.. Ældre palliativ Primperan og kvalme instruks Zofran i EPM bruges på postoperative patienter. Mange ligeværdige præparater.. Palliativ kvalme instruks bruges på postoperative patienter. Mange ligeværdige præparater. Primperan og Zofran i EPM for generel PONV for generel PONV for tværgående PONV for PONV Retroperitoneal tumor Ja i EPM Ingen Paracetamol 1 g x 4 + Ibumetin 600 mg x 3. Epidural m/bupvacain 1/4% m/morfin 50ug/ml i 2 døgn. Bolus pn. Herefeter Oxycontin 10 mg x2 + oxynorm pn. POTA: fint forløb. AFD: Sparsomme VAS-data. Morfinækv. 5-30mg/24h. Let PONV. Alle mobiliserede Smerte efter sep. af EPI Tillægge GABA. Information om epidural og tabl/iv. Ikke defineret mål for. (skal undgå nævneværdige r). Palliativ kvalme instruks bruges på postoperative patienter. Mange ligeværdige præparater. Primperan og Zofran i EPM for generel PONV Nefrektomi Ja i EPM Ingen Paracetamol 1 g x 4. Morfin iv/tbl pn. Epidural m/bupvacain 1/4% m/morfin 50ug/ml i 2-3 døgn. Bolus pn. Ibumetin 600 mg x 3 fra dag 2. PRÆ: Halcion gives. POTA: Roligt forløb. AFD: Manglende VAS. Morfinækv: 20-30mg/24h. Nogen PONV. Alle mobiliserede. Smerte efter sep. af EPI. Halcion problematisk i forhold til optimeret postoperativt forløb. Tillægge GABA. Ved CAVE EPI, overveje TAP blok. PONV profylakse? Undgå Halcion Information om epidural og tabl/iv. Ikke defineret mål for. (skal undgå nævneværdige r). Palliativ kvalme instruks bruges på postoperative patienter. Mange ligeværdige præparater. Primperan og Zofran i EPM for generel PONV 7

8 Klinikker Operationer Procedurespecifik? Tilgængelighed for personale Kar-kirurgisk AAA /Aorto/Iliacaperifer bypass Præ-medicin i Ja. PVI og EPM Halcion Gabapentin 1200 Iliaco-Fem eller Ja. PVI og EPM Halcion perifer bypass Pamol 1g Indehold af Paracetamol 1g x4, Ibuprofen 400 x 4, Gabapentin 300 mg x 2 i 5 dage. Morfin 10 mg pn. Epidural (thorakal) 1/4% bupivakain m/morfin 50 ug/ml + bolus. Paracetamol 1g x4. Ibuprofen 400mg x 4. Morfin 10 mg x 4 + pn. patientstikprøve data POTA: nogen og opioid forbrug. AFD: VAS: let til moderat. Morfinækv: 0-60mg/24. Manglende doser af PCM/NSAID/GABA dosering. Nogen PONV. Alle mobiliserede. POTA: Roligt forløb, med moderat opioidforbrug. AFD: VAS: moderat til svære r. Sparsom brug af NSAID. Nogen PONV. Ikke alle mobiliserede. problemstillinger i er og patient stikprøve population Halcion bør ikke bruges fast. Opioid forbrug og PONV. Smerter og manglende mobilisering. Halcion problematiks i forhold optimeret postoperativt forløb. Forslag til (Foreløbig og under fortsat udvikling) GABA dosis justeres. Gives PONV profylakse? Undgå halcion. Mere systematik i perifer analgetika brug. Tillægge GABA. Undgå halcion. Skriftlig om r samt bivirkninger og mål for Mål: r <3 på VAS. Samt bevæge sig frit og trække vejret frit. Relevante mål for Mål: r <3 på Relevante mål for VAS. Samt bevæge sig frit og trække vejret frit. PONV efter instruks? Antiemetika i instruks/epm Zofran, primepran (uddelegeret ordination) Zofran, primepran (uddelegeret ordination) PONV for generel PONV for generel PONV Mindre Ja. PVI og EPM Halcion Paracetamol 1g x4. Ibuprofen karkriurgi inkl. Pamol 1g 400mg x 4. Morfin 10 mg pn. Endostent Infiltrationsanalgesi perioperativt. Generelt ukomplicerede forløb. Halcion problematiks i forhold optimeret postoperativt forløb. Undgå halcion. Mål: r <3 på Relevante mål for VAS. Samt bevæge sig frit og trække vejret frit. Zofran, primepran (uddelegeret ordination) for generel PONV Neuro-kirurgisk Kraniotomi Ja. EPM Ingen (LA v/borehuler) Paracetamol 1g x 4, Oxycontin NIA: nogen opioid, men mg x 2, Oxynorm 5 mg pn. sparsom perifer analgetikabrug. AFD: VAS: sparsom score. Morfinækv: 0-38mg/24h. Nogen PONV. Alle mobiliserede. Opioidforbrug og PONV Tillægge GABA og NSAID. PONV profylakse. Ikke sufficient information om og mål for Zofran, serenase og dexametason i EPM til NIA. Primperan i EPM til for generel PONV afdeling Cervikal prolaps Ja. EPM Paracetamol 1g, Oxycontin 10 mg Lumbal prolaps Ja. EPM Paracetamol 1g, Oxycontin 10 mg Lumbal dese Ja. EPM Paracetamol 1g, Oxycontin 10 mg Paracetamol 1g x 4, Oxycontin mg x2, Klorzoxazon 250mg x 4, Oxynorm 5 mg pn. Infiltrationsanalgesi perioperativt. Paracetamol 1g x 4, Oxycontin mg x2, Klorzoxazon 250mg x 4, Oxynorm 5 mg pn. Infiltrationsanalgesi perioperativt. Paracetamol 1g x 4, Oxycontin mg x2, Klorzoxazon 250mg x 4, Oxynorm 5 mg pn. Infiltrationsanalgesi perioperativt. RYGOPV: rolige forløb. AFD: rolige forløb, med sparsom til moderat opioid forbrug. Ingen PONV. Alle mobiliserede. Udskrivning på 1-2 dag. RYGOPV: Rolige forløb, med nogen opioidbrug. AFD: Manglende VAS. Morfinækv: 10-30mg/24h. NSAID bruges til nogle. Ingen PONV. Udskrives på 2. Dag. PRÆ: Halcion bruges sporadisk. RYGOPV: nogen smert og opioidforbrug. Sparsomme VAS(afd). Morfinækv:10-40 mg/24h. Let PONV. Alle mobiliserede. Ikke systematisk brug af perifere analgetika. Ikke systematisk brug af perifere analgetika. Morfinforbrug. Halcion problematisk i forhold til optimeret postoperativt forløb. Tillægge GABA. Dexametason mg/kg Evt. NSAID. Tillægge GABA. Dexametason mg/kg Mål: at kunne komme Relevante mål for ud af sengen og bevæge sig frit. Mindst muligt ubehag. Mål: at kunne komme Relevante mål for ud af sengen og bevæge sig frit. Mindst muligt ubehag. Tillægge GABA. Mål: at kunne komme Relevante mål for Dexametason mg/kg ud af sengen og bevæge sig frit. Mindst muligt ubehag. Zofran, serenase og dexametason i EPM til rygopvågning. Zofran i EPM til afdeling Zofran, serenase og dexametason i EPM til rygopvågning. Zofran i EPM til afdeling Zofran, serenase og dexametason i EPM til rygopvågning. Zofran i EPM til afdeling 8

9 Klinikker Operationer Procedurespecifik? Tilgængelighed for personale Ortopædkirurgisk Stor Rygoperation Lille Rygoperation Tumorer på ekstremiteter Heterogen population. Individuel plan i EPM. Rygpakke i EPM bruges som basis. Heterogen population. Individuel plan i EPM. Rygpakke i EPM bruges som basis., individuel plan i EPM Præ-medicin i Dexametason mg, Gabapentin 1200 mg Dexametason mg, Gabapentin 1200 mg Indehold af Paracetamol 1g x 4. Oxycontin 20mg x 3, Klorzoxazon 500 x 3. Morfin pn. Hertil kan tilvælges epidural eller PCA m/fentanyl/morfin Paracetamol 1g x 4. Contalgin 10mg x 3. Morfin pn. Evt. +/- epidural eller PCA m/fentanyl/morfin patientstikprøve data POTA: roligt forløb, en del opioid. AFD: VAS: ingen målinger. Morfinækv: mg/24h. Let PONV. Vanskelige at mobilisere. POTA: roligt forløb, en del opioid. AFD: VAS: ingen målinger. Morfinækv: mg/24h. Let PONV. Vanskelige at mobilisere., individuel Individuel POTA: Rolige forløb, let til svær. AFD: VAS: ingen målinger. Morfin-ækv: 0-20 mg/24h. Ingen PONV, mobilisation OK. Primær THA Ja i EPM Paracetamol 1g x 4, tramadol 50 mg x 4 + pn. LIA, med bolus x 2 (med 8 t mellem) Revisions THA, individuel plan v/anæstesi Primær og Ja, knæpakke + revisions TKA LIA. Evt. + epi til revisions TKA i EPM Paracetamol 1g x 4, Oxycontin/Oxynorm, evt. epidural Paracetamol 1g x 4, Ibumetin 400mg x 3, Tramadol mg x 4, Oxynorm 10 mg pn. LIA som eengangs peroperativt. Evt. Epidural til pt'er som ikke skal mobiliseres. POTA: moderat opioid behov. VAS(afd): få målinger. Morfinækv: 5-20 mg/24. Let PONV. Mobilisation OK. POTA: moderat til svær. AFD: VAS: ikke scoret. PCM, NSAID og GABA bruges. Stor opioid variation, let PONV. Vanskelig mobilisation. problemstillinger i er og patient stikprøve population Morfinforbrug og mobilisering. Kroniske patienter et problem. Morfinforbrug og mobilisering. Kroniske patienter et problem. Dosis af Dexametason bør øges. Manglende fast basis Ikke systematisk brug af perifere analgetika. LIA: kun sparsom evidens. Heterogen gruppe med stor postoperativ. Forslag til (Foreløbig og under fortsat udvikling) Evt. NSAID/COX2, og GABA. Dosis af Dexametason bør øges. Vejledning til postop af kroniske pt. Evt. NSAID/COX2, og GABA. Dosis af Dexametason bør øges. Vejledning til postop af kroniske pt. Systematisk brug af PCM, NSAID og GABA Systematisk brug af PCM, (NSAID) og GABA. Systematisk brug af PCM, NSAID og GABA. Afprøve Adduktor Kanal blok. Skriftlig om r samt bivirkninger og mål for (stillende så du kan træne) PONV efter instruks? Logaritme fra 'Postoperativ Zofran Smert', (Rotbøll vejledning) Logaritme fra 'Postoperativ Zofran Smert', (Rotbøll vejledning) Logaritme fra Zofran 'Postoperativ Smert', (Rotbøll vejledning) Logaritme fra Zofran 'Postoperativ Smert', (Rotbøll vejledning) Logaritme fra Zofran 'Postoperativ Smert', (Rotbøll vejledning) Logaritme fra Zofran 'Postoperativ Smert', (Rotbøll vejledning) Antiemetika i instruks/epm PONV PlastBrand TRAM-lap Ja i EPM Halcion 0.125, Paracetamol 1g, Gabapentin 1200 mg Peroperativt: Lavdosis ketamin infusion + dormicum + Dexametason 8 mg + Zofran 4 mg. På afd.: Paracetamol 1g x 3, Ibumetin 400 mmg x 3 (fra 8t postop), Gabapentin 300 mg x 3, Morfin 10 mg pn. LA-infilration i varierende grad POTA: fint forløb uden og opioid. Afd: VAS: let til moderat. Intet opioidforbrug. Let PONV. Mobilisation OK. Virker velungerende. Halcion kan hæmme et optimalt postoperativt forløb. Ketamin nødvendig? ('sig til hvis du har Evt. afprøve regime ondt') uden ketamin. Undgå halcion. Zofran, evt. anautin FriLap Ja i EPM Halcion 0.125, Paracetamol 1g, Gabapentin 1200 mg Melanom Brandsår Ja, generel plan til lille kirurgi. EPM, individuel plan i EPM Halcion mg, Paracetamol 1g Paracetamol 1g x 3, Ibumetin 400 mmg x 3 (fra 8t postop), Gabapentin 300 mg x 3, Morfin 10 mg pn. LA-infiltration i varierende grad. Paracetamol 1g x 3, Ibumetin 400 mmg x 3, Morfin 10 mg pn. Infiltrationsanalgesi perioperativt. Paracetamol 1g x 4, opioid. CAVE: NSAID PRÆ: Halcion bruges. POTA: sparsom brug af morfin og lav. AFD: VAS: lette r. Intet opioid forbrug eller PONV. Mobilisation vanskelig 1. døgn. Generelt ukomplicerede forløb. AFD: VAS: fra let til svær. Morfinækv: mg/24h. Ingen PONV, vanskelig mobilisation. Virker velfungerende. Halcion kan hæmme et optimalt postoperativt forløb. Undgå halcion. (forebyggende medicin mod r) Virker velfungerende. Undgå halcion. Heterogen patient gruppe med moderat til stort opioid forbrug. Tillægge GABA Zofran, evt. anautin Zofran, evt. anautin Zofran, evt. anautin 9

10 Klinikker Operationer Procedurespecifik? Tilgængelighed for personale Præ-medicin i Gynækologi Hysterektomi Ja i EPM Paracetamol R 2g, Celebra 400mg, Gabapentin 600mg, Dexametason 8mg COVA 1-2 Ja i EPM Paracetamol R 2g, Celebra 400mg, Gabapentin 600mg, Dexametason 8mg COVA 3 Ja i EPM Paracetamol R 2g, Celebra 400mg, Gabapentin 600mg, Dexametason 8mg Endo-metriose Ja i EPM Paracetamol R 2g, Celebra 400mg, Gabapentin 600mg, Dexametason 8mg Indehold af Paracetamol 1g x 4, Ibumetin 400mg x 3, Morfin pn. TAP-blok ved slutning af operation. Paracetamol 1g x 4, Ibumetin 400mg x 3, Morfin pn. TAP-blok ved slutning af operation. Paracetamol 1g x 4, Ibumetin 400mg x 3, Morfin pn. Epidural TH7-8/9-11 afh af operation ellers TAP-blok. Paracetamol 1g x 4, Ibumetin 400mg x 3, Morfin pn. Epidural TH7-8/9-11eller TAP afh af patient og operation. Hjerte-Thorax VATS Ja i EPM Paracetamol 1g x 4, Ibumetin R 800 mg x 2, Morfin pn. Pleuradese og lobektomi får epidural m/bupi 1/4% + morfin i 3 døgn patientstikprøve data JMCopv: Let til svær. Fra intet til stort opoid forbrug,. AFD: VAS: Sparsomme data. Morfinækv: 0-35 mg/24h. Let PONV. Mobilisation OK. Ingen COVA3 patienter i stikprøve. JMCOpv: VAS: lette til svære. Lavt opioidforbrug. AFD: VAS: Få data. Morfinækv: 0-30mg/24h. Nogen PONV. De fleste mobiliserede. JMCPOV. Intet opioid forbrug og lav. AFD: VAS: ingen data. Lavt opioid forbrug og hurtig udskr. PRÆ: halcion. OPV(4141): fra lav til svær. Moderat opioid forbrug. AFD: VAS: ingen data. Morfinækv: mg/24t. Let PONV, alle mobiliserede. problemstillinger i er og patient stikprøve population TAPs plads i postoperativ ikke afklaret. Forslag til (Foreløbig og under fortsat udvikling) Tillægge GABA i 2-3 døgn postop. Afprøve TAP i RCT eller som kvalitetssikringsprojekt. Lavt opioid forbrug, men Evt. tillægge GABA i i få data om. 2-3 døgn, eller ved sep af EPI. Virker velfungerende. Halcion kan hæmme et optimalt postoperativt forløb. Trods epi og/eller intercostal blok, fortsat. Evt. tillægge GABA i i 2-3 døgn, eller ved sep af EPI. Ved større operationer evt. GABA i 2 døgn. Evt: RCT med intercostalblok/parav ertebral blokade. (Kim W) Skriftlig om r samt bivirkninger og mål for Øm i maven', 'Så fri for r som muligt', 'Tag medicin som ordineret'. Så fri for r at du kan spise og drikke'. Mål: kunne spise og drikke og komme ud af seng. Generel information. oplysning om samt konkrete mål for denne oplysning om samt konkrete mål for denne Relevante mål for. oplysning om samt konkrete mål for denne PONV efter instruks? Antiemetika i instruks/epm PONV Zofran Zofran Zofran Zofran Primperan for generel PONV instruks Klassisk thorakotomi CABG/Klap Ja i EPM Paracetamol 1g x 4, Ibumetin R 800 mg x 2, Morfin pn. Epidural m/bupi 1/4% + morfin i 3-4 døgn Ja, plan fra et tidligere forsøg. Lægges manuelt ind i EPM Halcion Paracetamol 1g x 4, Ibumetin R 800mg x 2, Gabapentin 300mg x 2. Morfin pn. PRÆ: halcion bruges. OPV(4141): Moderat morfinforbrug. VAS:let til svær. AFD: VAS: ingen data. Morfinækv: mg/24t. Ingen PONV, mobilisation: OK. Præ: halcion bruges. Opv(4141): sparsomt morfinforbrug. Lav VAS. VAS(afd): ingen data. Morfinækv: 0-5 mg/24t. Ingen PONV. Alle mob. Halcion kan hæmme et optimalt postoperativt forløb. Stort morfinforbrug trods epidural beh. Halcion kan hæmme et optimalt postoperativt forløb. I øvrigt velfungerende forløb. Tillæge GABA. Kunne hoste og mobiliseres. Generel information. Relevante mål. oplysning om samt konkrete mål for denne Ja, indeholder Zofran og primperan Primperan for generel PONV instruks Zofran 10

11 Klinikker Operationer Procedurespecifik? Tilgængelighed for personale Præ-medicin i Indehold af TandMund-Kæbe Osteotomier Ja i EPM Paracetamol 1g x 4, Ibumetin 600mg x 3, Mandolgin 50 mg x 4, Morfin tbl pn. Pt får dexametason 8 mg per og postoperativt mod ødem. Dertil regional-la ved kirurg. OsteoRadioNe krose (første operation) Ja i EPM Paracetamol 1g x 4, Ibumetin 600mg x 3, Mandolgin 50 mg x 4, Morfin tbl pn. Regional-LA ved kirurg. patientstikprøve data Mindre osteotmier. POTA: ukomplicerede forløb. AFD: VAS: ingen data. Intet opioid forbrug eller PONV. POTA: ukomplicerede forløb. AFD: VAS: ingen data. Intet opioid forbrug eller PONV. problemstillinger i er og patient stikprøve population Virker velfungerende. Virker velfungerende. Forslag til (Foreløbig og under fortsat udvikling) Evt. udskifte mandolgin med GABA Evt. udskifte mandolgin med GABA Skriftlig om r samt bivirkninger og mål for oplysning om samt konkrete mål for denne oplysning om samt konkrete mål for denne PONV efter instruks? Antiemetika i instruks/epm PONV Zofran Zofran Frakturer Jai EPM Paracetamol 1g x 4, Ibumetin 600mg x 3, Mandolgin 50 mg x 4, Morfin tbl pn. Regional-LA ved kirurg. Korte forløb med hurtig udskrivelse. Virker velfungerende. Evt. udskifte mandolgin med GABA oplysning om samt konkrete mål for denne Zofran Børne-kirurgi Ryg-operation Ja i EPM Medicin efter vægt. Basis: Paracetamol x 4, Oxycontin x 2 eller morfin x 6. Ved ryg > 7 segmenter: 2 x epidural m/naropin og sufenta + klorzoxazon. Ved ryg < 7 segmenter: 1 x epidural. Epidural seponeres efter 3 døgn: PCM x 4, morfin x 6 samt pn. Disse patienter ofte > 15 år. POTA: moderat opioid forbrug. VAS: moderat/svære r. AFD: VAS: ingen data. Morfinækv: mg/24t. Trods epidural. En del PONV. Mobilisation vanskelig. Smerteproblem trods epidural. Stort opoioid behov. Hos patienter med voksen-vægt overveje GABA og NSAID. Flot generel information. Mål: så vidt mulig fri og legende. Flot og sufficient Zofran og dexametason Sufficient Læbe-Gane- Spalte Ja Børn< ½ år: PCM bolus 40 mg/kg + 25 mg/kg supp x4 + morfin rectalt/iv pn. Børn > ½ år: samme som ovenfor + Voltaren 3 mg/kg/døgn. Blok med LA ved kirurg. StorPenis Ja i EPM Sakral, evt. x 2 m/clonidin. Børnepakke med PCM x4, Voltaren x 3, morfin pn. Lille penis/hernie /retentio testis Ja i EPM Ilioinguinal eller sakral blok. + PCM x4, Voltaren x 3 + morfin pn. POAT/opv: roligt ukompliceret forløb. AFD: VAS: lette til moderate r. Vægtafh. Morfinforbrug: alle behov for opioid. Nogen PONV. OPV: ukompl forløb uden opioid behov. AFD: VAS: få data. Lavt opioid behov.. Ingen PONV. Set eet patientforløb. Dette ukompliceret. PONV Ingen skriftlig information Virker velfungerende Flot generel information. Mål: så vidt mulig fri og legende. Virker velfungerende Flot generel information. Mål: så vidt mulig fri og legende. skriftlig forældre om samt konkrete mål for denne Flot og sufficient Flot og sufficient Ingen Evt. behov for vejledning., individiuel, individiuel Zofran og dexametason (efter ordination) Zofran og dexametason (efter ordination) Sufficient Sufficient 11

12 Klinikker Operationer Procedurespecifik? Tilgængelighed for personale Bryst-kirurgisk Mammaresektion med axil rømning Mammaresektion uden axil rømning Ja, instruks og EPM. Præ-medicin i GABA 600mg, Celebra 400mg, Paracetamol 1g, Dextromethorpa n 30mg, Dexametason 8 mg. Indehold af Paracetamol 1g x 4 i 2 døgn. Ibuprofen 400 mg x 3 i 2 døgn. Morfin tbl 15 mg pn. Paracetamol 1g x 4 i 2 døgn. Ibuprofen 400 mg x 3 i 2 døgn. Morfin tbl 15 mg pn. patientstikprøve data POTA/afd: lav og sparsomt opioid. AFD: VAS: få data. Morfinækv:0 mg/24. PONV=0, Mobilisation af alle. problemstillinger i er og patient stikprøve population Fungerer Fungerer Forslag til (Foreløbig og under fortsat udvikling) Afprøve uden Dextromethorpan Afprøve uden Dextromethorpan Skriftlig om r samt bivirkninger og mål for Generel information. Mål: kunne mobiliseres og komme ud af seng. Generel information. Mål: kunne mobiliseres og komme ud af seng. Relevant mål Relevant mål PONV efter instruks? Plejeplan: zofran, DHB, Anautin Plejeplan: zofran, DHB, Anautin Antiemetika i instruks/epm Zofran, Dexametason, DHB Zofran, Dexametason, DHB PONV Evidensbaseret Evidensbaseret ØNH Mundbundsresektion Thyreoidectomi Ja, generel for alle ØNH patienter Ja, generel for alle ØNH patienter Paracetamol 1g x 4, ibuprofen mg x 3. Morfin fast + pn. Paracetamol 1g x 4, ibuprofen mg x 3. Morfin fast + pn. PRÆ: halcion bruges hos nogle. Overnatter på 4131, (intuberede). AFD: VAS: få data. Morfinækv: mg/24t. Ingen PONV. Mobilisation OK. ØNH-Opv: fra ingen til svær. Moderat morfinforbrug. Nogen PONV. VAS (afd):sparsom data. Intet morfin-forbrug. Let PONV. Alle mobiliserede. Stort opioid forbrug. Virker velfungerende. Indlagt i 2 døgn. Gabapentin i præ + i 5 dage. Evt. tillægge dexametason. Evt. tillægge GABA. Dexametason. Generel information uden mål. Generel information uden mål. oplysning om samt konkrete mål for denne oplysning om samt konkrete mål for denne EPM baseret Zofran EPM baseret Zofran Tonsillek-tomi Skriflig plan til patient. Paracetamol 1g x 4, ibuprofen mg x 3. Morfin fast + pn. Dagkir forløb. ØNH-Opv: Letmoderat. Let morfinforbrug (0-13 mg) Ingen PONV eller sedation. Udskrives til hjemmet. Virker velfungerende. Evt. tillæge GABA Generel information uden mål. oplysning om samt konkrete mål for denne EPM baseret Zofran 12

13 Tabeller og figurer fra tværsnitsundersøgelse over postoperativ på Rigshospitalet Tabel 1: se separate sider. Figur 1 Fordeling af præ-medicin givet til patienter i tværsnitsundersøgelse Procentdel af patienter Ingen medicin OPVÅGNING Tabel 2 Smertecore på opvågning Paracetamol Gabapentin Halcion COX2 Oxycodon Øvrig opioider Dexametason Dextromethorphan Klorzoxazon Max-Hvile Min-hvile Max-Mob Ikke scoret < til > Min-Mob 13

14 Figur 2. Smertescore på opvågningsafsnit Figur 3. Fordeling af opioid præparater brugt på opvågningsafsnit 14

15 Tabel 3 Perifere analgetika på opvågningsafsnit Procentdel af patienter Paracetamol 75 Fik ikke paracetamol som præ-medicin, paracetamol 52 opstartet på opvågning NSAID 22 Fik ikke NSAID som præ-medicin, NSAID 17 opstartet på opvågning Intet perifert analgetikum på opvågning (PCM eller NSAID) 21 Intet perifert analgetikum (præmedicin + opvågning) 13 Intet analgetikum på opvågning 8 Tabel 4 Øvrige analgetika og på opvågningen Procentdel af patienter Klorzoxazon 9 Gabapentin 6 TAP blok 1 Epidural 32 Tabel 5 Bivirkninger på opvågning Ingen Let Moderat Udtalt PONV Sedation (heraf 1 GABA + 2 intuberede) 14 Ikke scoret 15

16 STAMAFDELING SMERTEVURDERING Tabel 6 Smertescore på Afdeling Dag 1 (N=114) Dag 2 (N=96) Dag 3 (N=81) Dag 4 (N=40) (kun pt som har været i epi-beh) HVILE Max- Hvile Min- Hvile Max- Hvile Min- Hvile Max- Hvile Min- Hvile Max- Hvile Ikke scoret < til > Min- Hvile Figur 4. Største VAS- i hvile på stamafdeling. Postoperativ dag

17 Tabel 7 Smertescore på Afdeling Dag 1 (N=114) Dag 2 (N=96) Dag 3 (N=81) Dag 4 (N=40) (kun pt som har været i epi-beh) MOBILISATION Max- Mob Min- Mobi Max- Mob Min- Mob Max- Mob Min- Mob Max- Mob Min- Mob Ikke scoret < til > Figur 5. Største VAS- v/mobilisation på stamafdeling. Postoperativ dag

18 OPIOIDBEHANDLING PÅ STAMDAFDELING Tabel 8 Type af opioid forbrug på kirurgisk afdeling gennem de første 3 postoperative døgn Andel af patienter Intet 25 Morfin 34 Oxycontin 27 Oxynorm 22 Contalgin 2 Tramadol 11 Ketogan 3 Kodein 5 PCA-fentanyl 2 Figur 6. Døgnforbrug af morfin (eqv) (mg) 1-4 postoperative døgn Fordeling af opioid forbrug i 1. postoperative døgn Fordeling af opioidforbrug 2. postoperative døgn ANTAL PT 12 Antal patienter Antal patienter 8 6 Antal patienter Morfinækvivalent (mg) Morfinækvivalent (mg) Fordeling af opioidforbrug 3. postoperative døgn Opioidforbrug i 4 postoperative døgn hos patienter der har fået seponeret epiduralkateter Antal 12 Antal Antal patienter 8 6 Antal patienter Morfinækvivalent (mg) Morfinækvivalent (mg) 18

19 ØVRIGE ANALGETIKA PÅ STAMAFDELING Tabel 9 Paracetamol Døgndosis 1. postop. døgn (N=105) 2. postop. døgn (N=91) 0 gram gram gram gram gram gram gram Sufficient døgndækkende paracetamol (1 g x 4) 3. postop. døgn (N=79) 47 % 59 % 63 % Tabel 10 Forbrug af NSAID i det postoperative forløb Andel af patienter Intet NSAID 55 Ibuprofen 43 Diclofenac 1 Ketorolac 1 COX-2 hæmmer 0 Tabel 11 Fordeling af døgndosis hos patienter som fik Ibuprofen 1. postop. døgn (N=39) 2. postop. døgn (N=34) 3. postop. døgn (N=28) 400 mg mg mg mg >1600 mg Sufficient døgndækkende Ibuprofen (1200 mg eller mere) 57 % 85 % 65 % Tabel 12 Gabapentin i postoperative forløb Andel af patienter Fik ikke Gabapentin 86 Fik Gabapentin 14 Gabapentin som del af præ-medicin 19 19

20 Tabel 13 Fordeling af døgndosis hos patienter som fik gabapentin 1. postop. Døgn (N=14) 2. postop. døgn (N=16) 3. postop. døgn (N=15) 300 mg mg mg mg >1200 mg Tabel 14 Analgetisk basis Andel af patienter Paracetamol 97 Paracetamol + NSAID 44 Paracetamol + Gabapentin 12 Paracetamol + NSAID + Gabapentin 7 Tabel 15 Anden analgetisk i det Antal patienter postoperative forløb Patient kontrolleret analgesi (PCA) 6 (5%) Epidural 40 (33%) BIVIRKNINGER Tabel 16 Kvalme 1. postop. døgn 2. postop. døgn Ikke kvalme Kvalme Ikke kvalme scoret postop. døgn Ikke sedation Sedation Ikke sedations-scoret MOBILISATION Tabel 17 Mobilisation 1. postop. døgn 2. postop. døgn Mobiliseret Ikke mobiliseret Ingen mobilisations data 3. postop. døgn 20