Dansk Sundhedsvæsen. Tidsskrift for. 89. årgang Nr. 3 April 2013

Transkript

1 Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen 89. årgang Nr. 3 April 2013 Sygehusbyggerier et skridt videre Dansk og hollandsk lægevægt forskelle og ligheder Effektiv tværsektoriel ledelsesmodel Integreret hjemmetræning har god effekt

2 Danish Health Care Journal 89. årgang 3/2013 Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen udgives af Dansk Selskab for ledelse i Sundhedsvæsenet. ISSN: Henvendelse om medlemsoptagelse i DSS og om ændringer i medlemsregistrering rettes til: Sekretariatsleder Tove Krarup Tlf: tovekrarup@mail.dk Artikler til TFDS: Se forfattervejledning på Kommende deadlines: Majudgaven: Septemberudgaven: Oktoberudgaven: Redaktionsudvalg Afdelingschef, cheflæge Hans Peder Graversen, formand Kvalitet og Sundhedsdata, Region Midtjylland Tlf.: hangra@rm.dk Cheflæge Paul D. Bartels, Faglig leder af Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram Tlf.: paul.bartels@stab.rm.dk Oversygeplejerske, MPM Bente Dam Medicinsk afdeling, Regionshospitalet Viborg og Regionshospitalet Skive, Hospitalsenheden Midt Tlf.: bente.dam@viborg.rm.dk Kontorchef Ole Filip Hansen, Region Midtjylland o.hansen@stab.rm.dk Økonomidirektør Peter Mandrup Jensen Region Hovedstaden peter.mandrup.jensen@ regionh.dk Adm. direktør Jens-Otto Skovgard Jeppesen Specialhospitalet FILADELFIA Tlf.: jesje@filadelfia.dk Direktør Vagn Nielsen, Sundhedsstyrelsen Tlf.: vn@sst.dk Jan Nielsen Centerchef, Aalborg Sygehus j.nielsen@rn.dk Konsulent John Arne Sørensen Tlf.: johnarnesorensen@gmail.com Redaktion Afdelingschef, cheflæge Hans Peder Graversen Kvalitet og Sundhedsdata, Region Midtjylland Tlf.: hangra@rm.dk Journalist/redaktionssekretær Beth Werner freefyn@mail.tele.dk Indholdsfortegnelse Synspunkt Opgøret med vanetænkning Af Peter Mandrup Jensen....side 3 Sundhedsvæsenet lige nu Nyt Hospital Nordsjælland Af Niels Mortensen.... side 4 Nyt universitetshospital i Odense Af Niels Mortensen....side 8 Organisering af lægevagt: Kan vi lære af Holland? Af Linda Huibers, Frede Olesen og Grete Moth... side 16 En tværsektoriel ledelsesmodel der virker Af Kasper Edwards.... side 24 Omkostningsanalyse af integreret hjemmetræning Af Torben Larsen... side 30 DSS orienterer Generalforsamling DSS... side 37 Abonnement: Abonnement på TFDS oprettes på Pris: kr. 500,00 incl. moms for 8 årlige onlineudgaver. Annoncer: Dansk Mediaforsyning ApS Elkjærvej 19, stuen, 8230 Åbyhøj Tlf oe@dmfnet.dk Layout og produktion: ProGrafisk ApS Tlf Forsidefoto: I dag en bar mark om syv år Nyt Hospital Nordsjælland.

3 Opgøret med vanetænkning Af Peter Mandrup Jensen, Økonomidirektør, Region Hovedstaden, Medlem af redaktionsudvalget, DSS Det er ikke kun de fysiske rammer, som landets kommende sygehusbyggerier vil vende fuldstændig op og ned på. Vanerne og kulturen blandt ledere og medarbejdere bliver i den grad også udfordret. Vicedirektør Leif Panduro Jensen, Nyt Hillerød Hospital fremhæver behovet for fleksibilitet. Det duer eksempelvis ikke, hvis ambulatorier står tomme fra midt på eftermiddagen, når arealerne med fordel kunne bruges af akutmodtagelserne. Den unikke mulighed med bygningen af et helt nyt hospital er, vi kan udfordre alt. Vi har ikke andet valg end at bygge til en fremtid, vi ikke helt kender, men vi skal under alle omstændigheder udfordre vores egen vanetænkning. Vanetænkningen udfordres også ved byggeriet af Nyt OUH. Projektdirektør Niels Mortensen fra Nyt OUH beskriver, hvordan der er tilrettelagt et innovativt byggeri, der fx baserer sig på en ny form for tekniske installationer og en moderne tilrettelæggelse af de logistiske funktioner. Principperne understøtter både effektivitet og fleksibilitet i arbejdstilrettelæggelsen. Arbejdet med de to hospitaler, som beskrives nærmere i denne udgave af tidsskriftet, er lige nu i fuld gang og ventes klar til ibrugtagning i Godt at vi nu er kommet ud af den tidligere diskussion, om kr. er nok til at realisere ambitionerne. Vi kan nu sætte fokus på, hvordan vi får planlagt en fornyelse af en stor del af det samlede hospitalsareal i Danmark, så borgere og patienter får det optimale ud af investeringen. Uanset om der er tale om»barmarks-projekter«eller store tilbygninger til eksisterende bygningskomplekser. Hver med deres muligheder og udfordringer. Det er en kæmpestor opgave. Både fordi opgaven er stor i sig selv, men også fordi der er mange forskellige delmålsætninger, der søges fremmet. Fx skal byggerierne sagt med et smil være så bæredygtige, at fremtidens miljø og klima reddes, og også så innovative, at Danmarks fremtidige erhvervsudvikling og eksport sikres. Bliver de kommende hospitaler så så flotte og ikke mindst effektive, som vi går og drømmer om? Ja, det bliver de, fordi vi ud over de moderne fysiske rammer får tilrettelagt arbejdsgange, inddraget patienterne og udfordret vores tilgang til undersøgelse og behandling ud fra de mest tidssvarende principper, men samtidig bevarer den»gammeldags«holdning om respekt for det enkelte menneske, der søger sundhedsvæsenet for hjælp. Gå til ledelsesbloggen på DSSnet SYNSPUNKT TFDS

4 Nyt Hospital Nordsjælland De kvadratmeter står indflytningsklare i 2020 Som en del af Hospitals- og psykiatriplan 2020 har Region Hovedstaden besluttet at bygge et nyt hospital tæt ved Hillerød by. Det nye hospital, som skal opføres i et nyt byudviklingsområde med egen station, skal rumme alle de somatiske hospitalstilbud i Nordsjælland. Det nye hospital skal rumme en fælles akutmodtagelse, cirka 662 ensengs-stuer og 24 lægelige specialer med specialiserede sundhedstilbud til patienter og pårørende. De fysiske rammer skal understøtte best practice inden for såvel behandling som uddannelse og forskning. Samlet set bliver byggeriet på ca m 2 med en samlet anlægssum på 3,8 mia. kr. Som optakt til indflytningen i det nye hospital er hospitalerne i Hillerød, Frederikssund og Helsingør fusioneret per februar Den nye Efter en grundig bedømmelse af organisation Nordsjællands Hospital alle syv projekter, arbejdes der videre med 1-3 projekter frem til marts tilbyder i dag hospitalsbehandling i Hillerød og Frederikssund og nære 2014, hvor en endelig vinder af konkurrencen kåres. sundhedstilbud i Sundhedshuset Helsingør. Mens arkitektkonkurrencen står på, forbereder Nordsjællands Hospital sig til bygherrerollen. Inden hos- På vej mod en helhedsplan I begyndelsen af februar 2013 gik pitalets byggeorganisation sammen startskuddet til konkurrencen om at med den nye totalrådgiver og hospitalets personale kan sætte sig ned tegne en helhedsplan for Nyt Hospital Nordsjælland. Syv udvalgte designteams har nu fire måneder til at det nye hospital, skal der foretages og udvikle byggeprogrammet for komme med hver deres bud på byggeriets overordnede form og strukafprøvninger inden for blandt andet mere end 100 analyser og koncepttur. logistik, service og organisering.! Region Hovedstadens Hospitals- og psykiatriplan 2020 Som en del af Region Hovedstadens Hospitals- og psykiatriplan samles en lang række behandlingstilbud på færre hospitaler. Formålet er at styrke den faglige kvalitet i behandlingen og give bedre grundlag for forskning og udvikling. 4 TFDS TEMA

5 Nye rammer, nye muligheder i patienternes hospital Der er syv år til Nyt Hospital Nordsjælland slår dørene op. Men allerede nu arbejder Nordsjællands Hospital målrettet på at afprøve og udvikle nye samarbejdsformer og koncepter, der sammen med de nye rammer kan skabe fremtidens mest optimale behandlingstilbud. Vicedirektør Leif Panduro Jensen reflekterer i et interview over de mange muligheder, der ligger i at starte forfra i et nyt hospitalsbyggeri. Nordsjællands Hospitals vision 2020 lyder: Patienternes hospital først og fremmest. Hvordan vil I forberede organisationen på at arbejde mere patientfokuseret? Allerede i dag arbejder vi med forløbsanvarlige fagpersoner. De har ansvar for koordination af det samlede program for patientens behandlingsforløb på tværs af afdelinger, specialer og sektorer. Det er et skridt på vejen mod en mere patientfokuseret arbejdsform. Men også selve organisationsstrukturen med specialeopdelte afdelinger bliver en af de ting, jeg tror vi kan gøre anderledes. En af de ting vi arbejder med i forhold til det nye hospital er, at afdelingen ikke i samme grad ejer senge eller rum med større fokus på patientforløb og det tror jeg, er noget af det rigtige. Man kan spørge sig selv, hvorfor vi skal have specialer, når 90 procent af hospitalets behandlingstilbud kan beskrives inden for 30 forløb. Svaret er, at vi har brug for den stærke faglighed omkring de lægelige specialer, fordi det er inden for de fagligt stærke specialer, at den faglige udvikling sker. Men skismaet mellem den stærke monofaglighed og det gode tværgående for- Leif Panduro Jensen, vicedirektør på Nordsjællands Hospital, har i mange år været involveret i kvalitetsarbejde, både i sit tidligere virke som ledende overlæge og nu bl.a. som medlem af projektstyregruppen for Nyt Hospital Nordsjælland. TEMA TFDS

6 løb er en ledelsesmæssig udfordring, vi skal blive bedre til at løse. Visionen skal helt ind under huden Hvor tror du drivkraften ligger for personalet, når det kommer til at skabe mere patientfokuserede forløb? Visionen om, at hospitalet er patienternes skal vi have helt ind under huden og det er en kulturændring, vi har været i gang med de senere år og som kræver en vedvarende indsats fra os alle sammen. Vi vil tænke behandling på en ny måde, meget mere multidisciplinært og meget mere bredt. Som sundhedsfaglig er du ikke kun ansat på en afdeling du er ansat på et hospital og i en region. Kan du give nogle eksempler på behandling, som man arbejder med på en anderledes måde på fremtidens hospital? Lige nu er vi i gang med at afprøve koncepter for ambulatorier, der er fælles for hospitalets specialer. Og så kan jeg også forestille mig, at vi skal prøve at samle aktiviteter inden for noget af ortopædkirurgien og medicinen. For eksempel har hovedparten af de årige patienter, som brækker benet, også en eller flere medicinske sygdomme. I dag sender man medicinske eksperter op på den ortopædkirurgiske afdeling men det kunne man godt gøre anderledes ved for eksempel at etablere et sengeafsnit især for ældre. Sådanne alternative samarbejdsmodeller er vi allerede i gang med at afprøve, også via regionen, og det tænker jeg, vi skal arbejde mere med. Mere fleksibel og dynamisk organisation Giver det nye byggeri også anledning til udvikling af organisationen som helhed? En af de meget spændende ting at arbejde med omkring det nye hospital er, om vi kan opbygge en mere fleksibel og dynamisk organisation. Her tænker jeg en organisation med en række fagligheder, som har et centrum ikke nødvendigvis en sengeafdeling, men et område, hvor de sundhedsfaglige eksperter har plads til både udvikling, teknologi og den specialiserede patientbehandling. Dette skal kobles med en akutmodtagelse med både generelle og mere specialiserede kompetencer. Der sker hele tiden skift i behovene, både henover døgnet og ugen og fra årstid til årstid. Et eksempel herpå er vores ambulatorier. De modtager typisk patienter på hverdage fra klokken otte til ud på eftermiddagen. Resten af tiden står disse faciliteter ledige, og det er samme tidsrum, som vores akutafdeling i dag kunne bruge denne plads. Et nyt hospital skal kunne imødekomme det skift, der hele tiden sker i behovene. Alt kan udfordres, når vi bygger nyt Har du set nogle måder at drive hospital på andre steder, som du synes Nordsjællands Hospital kan lade sig inspirere af? I forhold til de fysiske rammer har privathospitalerne, som i modsætning til et akuthospital som vores, hver især et helt afgrænset udbud af ydelser, som oftest er plan- 6 TFDS TEMA

7 lagte, en meget indbydende måde at tage imod patienter på. Det kunne vi godt lade os inspirere af. Vi arbejder allerede ud fra devisen, at den enkelte patients ønsker og behov skal være styrende for, hvordan vi tilrettelægger vores ydelser og services. Den udvikling skal vi fastholde. Den nye generation stiller større krav og det er en god udvikling synes jeg. Noget af det et nyt hospital kan, er, at skabe rammerne for et privatliv på ensengs-stuen samtidig med, at der er plads til, at man kan sidde sammen med andre og dele erfaringer eller se TV. Nordsjællands Hospital skal bygges til en fremtid, vi faktisk ikke helt kender endnu. Hvordan klinger det inden for en sundhedsfaglig diskurs, hvor alt helst skal være evidensbaseret? Vi ved dybest set ikke, hvordan fagligheden udvikler sig de næste syv år og det stiller nogle særlige krav til logistikken og den rumlige opbygning af det nye byggeri. Hvis vi kigger ti år tilbage, er flere sygdomme forsvundet helt ud af billedet, mens behandlingsmetoder som man ikke havde drømt om, er kommet til. For eksempel har det vist sig, at den traditionelle måde at behandle kirurgiske sygdomme på har ændret karakter. For 25 år siden var kirurgens arbejdsredskaber en stærk lampe og en kniv. I dag arbejder vi med højteknologi, robotteknologi og minimalt invasive indgreb. Vi kan se en tendens i retning af mere røntgen, CT og MR-skanninger og mere højteknologisk isenkram men præcist hvad det er for noget isenkram, vi skal have ind i det nye byggeri, kan vi ikke sige. Jeg oplever, at de faglige ledere har stor interesse i at kigge fremad og at der er en stor interesse i at se, hvor ens speciale er henne om syv år, men dybest set har vi ikke andet valg end at bygge til en fremtid, vi ikke helt kender. Hvori ligger den største mulighed ved at flytte ind i et helt nyt byggeri? Den største mulighed er, at vi kan udfordre alt. Struktur, faglighed. Vi kan tænke ud af boksen og opfinde det, der skal til. Derfor skal vi starte med at udfordre vores egen vanetænkning. Interviewet er blevet til i en samtale mellem Leif Panduro Jensen og sekretariatschef fra byggeorganisationen Nyt Hospital Nordsjælland Peter Kyhl. Kommentér artiklen på DSSnets forum TEMA TFDS

8 Nyt universitetshospital i Odense Klynger, miniloads og decentrale teknikanlæg med til at sikre et meget omstillingsparat sygehus Af Niels Mortensen Nyt OUH er Region Syddanmarks nye supersygehus i Odense. Planlægningen af det enorme byggeri er i fuld gang, og det nye universitetshospital vil stå færdigt i På en bar mark i det sydlige Odense vil Danmarks største nybyggede hospital skyde op i løbet af de kommende otte år. Nyt OUH kommer til at bestå af en somatisk del på m 2 med en økonomisk ramme på 6,3 mia. kr., finansieret af Kvalitetsfondsmidlerne. Hertil kommer en regionalt finansieret psykiatrisk del på m 2 med en økonomisk ramme på 600 mio. kr. I alt 6,9 mia. kr. Første spadestik til det nye sygehus tages i 2015, og efter planen står Nyt OUH færdigt i Planlægning og brugerinddragelse Planlægningen af byggeriet blev indledt i 2008, og 17. december 2012 blev Byggeprogrammet for det nye sygehus vedtaget i Regionsrådet. Projektet er nu gået ind i dispositionsforslagsfasen. Denne fase afsluttes i begyndelsen af Den endelige byggetakt og udbudsform for byggeriet forventes fastlagt medio Jordarbejdet forventes påbegyndt i efteråret Undervejs i planlægningen bliver personalet på OUH løbende inddraget, fordi de sidder inde med en uvurderlig viden om arbejdsgange 8 TFDS TEMA

9 Fra idé til hospital August 2011 efterår 2012: Byggeprogrammet udarbejdes og rummer beskrivelse af samtlige funktioner på Nyt OUH Fælles konkurrence Medic OUH vinder På vej mod Nyt OUH : Byggeriet tages i brug Efterår : Projektering og byggemodning 2015: Forventet byggestart Kommunalplan, Lokalplan, VVM TEMA TFDS

10 10 TFDS TEMA

11 og rutiner på et stort sygehus. Brugerinvolveringen skifter karakter, efterhånden som projektet skrider frem. Bygget sammen med Syddansk Universitet Det nye universitetshospital bliver nabo til Syddansk Universitet, der samtidig bygger et nyt Sundhedsvidenskabeligt Fakultet, og der sker en fysisk sammenbygning mellem de to videnstunge institutioner. Det vil betyde, at Nyt OUH med somatik og psykiatri og Syddansk Universitet med det Sundhedsvidenskabelige Fakultet og de øvrige fire fakulteter vil blive geografisk samlet og give optimale muligheder for synergi. Den tætte integration mellem klinik, forskning og uddannelse er unik og bliver drivkraften for et forskningsmiljø i international klasse. I koblingszonen mellem universitetet og hospitalet bliver der formelle og uformelle mødesteder, der giver forskere, medarbejdere og studerende direkte og daglig kontakt og vil bidrage til, at forskere fra OUH og Syddansk Universitet kan inspirere hinanden og styrke forskningen og dermed behandlingen. Optimal infrastruktur motorvejsafkørsel og letbane Nyt OUH skal betjene patienter fra hele Fyn, en stor del af Jylland og har aftalt at behandle patienter fra Region Sjælland på en række specialeområder. Planlægningen af det nye hospital handler ikke kun om selve byggeriet, men også om at skabe en god og sammenhængende infrastruktur i det nye vækstområde i Odense. Sygehusområdet ligger tæt ved motorvejen, og der forventes etableret en ny motorvejsafkørsel, der leder direkte til ringvejen rundt om det nye sygehus. Odense Kommune arbejder desuden med planer om en letbane, der skal køre mellem midtbyen, Syddansk Universitet og Nyt OUH. Letbanen kommer til at køre midt igennem sygehusbyggeriet og have stop ved hver af de to primære indgange til hospitalet. Klynger og opbygning Nyt OUH får et samlet areal på TEMA TFDS

12 12 TFDS TEMA

13 m 2, Men hospitalet er tegnet og planlagt, så det er nemt at bygge til, og der findes allerede en plan, der viser, hvordan sygehuset kommer til at se ud, hvis det udvides med 100 pct. Ambitionen er at skabe et byggeri, der på trods af størrelsen fremtræder overskueligt og vedkommende for patienter, pårørende og medarbejdere. Det gør man ved at opdele bygningen i 10 forskellige klynger, hvor beslægtede kliniske specialer er fælles om en række faciliteter og funktioner. Klyngerne fremstår som selvstændige bygningsmæssige enheder og er placeret tæt ved hospitalets tværgående kliniske funktioner som billeddiagnostik, laboratorier, operation/opvågning, anæstesi og intensiv. På den måde vil patienterne så vidt muligt blive behandlet dér, hvor de er indlagt, og med så få flytninger som overhovedet muligt. Klyngerne kan hver for sig udvides, uden at det får konsekvenser for resten af sygehuset, og det er også muligt at udvide med helt nye klynger. Målet er, at indretningen af klyn- Jonas Fotografi Om forfatteren Niels Mortensen Projektdirektør i projektorganisationen Nyt OUH. Tidligere it-direktør i Region Syddanmark og amtssundhedsdirektør i både Fyns og Vestsjællands Amt. niels.mortensen@regionsyddanmark.dk ger og afdelinger bliver så ensartet system kaldet miniloads en slags som muligt, så byggeriet får den digitaliseret vareelevator og depot i nødvendige fleksibilitet og robusthed, samtidig med, at der bliver talet skal have til rådighed inden for ét, der indeholder alt det, personaget hensyn til de forskellige specialers funktioner og behov. med miniloads strategiske en kort afstand. Der projekteres pt. steder på sygehuset, så de er hurtige at komme til, uanset hvor man Nyt koncept for logistik Nyt OUH vil få en helt ny logistikstruktur, hvor både teknik og ar- Mens den lodrette transport af befinder sig. bejdsgange er optimeret ud fra princippet om færrest mulige håndterinmatiske kørselsrobotter eller lignen- varer klares af miniloads, får autoger, så de varme hænder kan tage de opgaven med at bringe tingene sig af behandling og pleje i videst frem til disse elevatorer fra varemodtagelsen. muligt omfang. Det er tanken, at hospitalet skal Robotterne sørger for den vandrette transport i et tunnelsystem have et kombineret depot- og lager- un- TEMA TFDS

14 der sygehuset, og de kommer således ikke til at køre på de gange, hvor patienterne færdes. Med de nye miniloads kan personalet hente næsten alt samme sted, og man sparer at skulle håndtere en vare flere gange, risikoen for fejl minimeres og gangafstandene for personalet gøres korte. Uanset hvor man befinder sig på sygehuset kan alt, hvad man har brug for, hentes i en vareelevator, der ikke er længere væk end 15 til 20 meter. Det nye logistiske system bliver et lager i sig selv, der skal kunne rumme sygehusets vareforbrug i seks dage. Der bliver altså ikke noget centralt lager på Nyt OUH. Ny måde at bygge sygehus på Nyt OUH bliver et innovativt sygehusbyggeri, hvor den plads, der traditionelt bruges på tekniske installationer, bliver reduceret væsentligt. Den nye og anderledes måde at bygge sygehus på bliver kaldt et nyt bygningsteknisk paradigme og går ud på, at pladskrævende tekniske funktioner som ventilation, varme, varmt vand m.m. decentraliseres. Små energi- og ventilationsanlæg med varme og køl bliver monteret i loftet i det enkelte rum. Dermed udstyres hvert enkelt rum på Nyt OUH i princippet med nøjagtigt de tekniske anlæg, der er nødvendige for rummets funktion, og man sparer i omegnen af m 2 service- og teknikareal til anlæg og rør i kældre og teknikskakter. Areal, der så kan bruges til behandling og pleje i stedet. Fleksibelt og nyskabende En anden fordel ved små decentrale teknikanlæg er, at det bliver nemt med tiden at skifte anlæggene ud med nye og bedre. Man får således et sygehus, der er meget omstillingsparat og som hele tiden er monteret med state-of-the-art teknik. Samtidig understøtter det princippet om, at sygehuset skal være fleksibelt. Nu kan man ændre rummenes funktion og faciliteter, uden at flytte rundt på energiforsyningen. Det gør det også nemt at udbygge sygehuset, fordi nybyggeriet ikke skal kobles på store centrale varme- og ventilationsanlæg, der måske bliver for små. Det nye bygningstekniske paradigme er en nyskabelse, som vækker opsigt i fagkredse over hele verden. For at være 100 pct. sikker på, at det kommer til at fungere, skal det afprøves grundigt. Derfor bliver der i år etableret tekniske Mockups på Center for Sundhedsinnovation og efterfølgende forsøg på det eksisterende OUH med selvstændige anlæg på bl.a. en operationsstue, en intensivstue og en sengestue. Kommentér artiklen på DSSnets forum Følg med i ledelses-bloggen på DSSnet.dk 14 TFDS TEMA

15 DSS årsmøde og seminar: Hvordan opnår vi»better health care for lower costs«? internationale og nationale eksperter giver deres bud Sæt kryds i kalenderen den 23. og 24. maj Den demografiske udfordring, som netop nu begynder at gøre sig gældende, sætter sundhedsvæsenet under pres. Der bliver flere ældre samtidig med, der bliver færre i den erhvervsaktive alder til at levere de økonomiske ressourcer. Udfordringen skærpes af, at der må forudses en lav økonomisk vækst i de kommende år. Samtidig kommer der nye ofte dyre muligheder inden for diagnostik og behandling, som borgere/patienter ønsker at gøre brug af. Hvis vi fortsat skal kunne udvikle sundhedsvæsenet under de vilkår, skal vi kunne levere»mere for det samme«. På Årsmødet vil kendte nationale eksperter give deres bud på, hvordan vi kan opnå»better health care for lower costs«. Hvordan foreslås opgaven løst i andre lande? det har vi bedt 2 internationale eksperter give deres bud på, nemlig: Hvordan opnår vi»better health care for lower costs«? internationale og nationale eksperter giver deres bud Torsdag den 23. og fredag den 24. maj 2013 Hotel Hilton Copenhagen ÅRSMØDE Mark D. Smith, MD, MBA, president and chief executive officer in California Health Care Foundation (CHCF). Mark D. Smith har ledet CHCF siden grundlæggelsen i Han har taget sin medicinske uddannelse ved University of North Carolina i 1983, og suppleret med en MBA på Wharton School. Rainer Sibbel, dr, professor of international health management, Frankfurt am Main. Siden 2004 holder of the chair for International Health Management at the Frankfurt School of Finance & Management, Academic Director of the MBA International Hospital and Healthcare Management programme and head of the Institute for International Health Management. Seminaret er tværfagligt og henvender sig til politikere, sundhedsvæsenets ledere og mellemledere på alle niveauer. Oplæggene retter sig mod sygehuse, primærsektoren, praktiserende læger, regioner og kommuner.

16 Organisering af lægevagt: Kan vi lære af Holland? Af Linda Huibers, Frede Olesen og Grete Moth Det kan være nyttigt at se på vores sundhedsvæsen udefra, og en sammenligning mellem to lande med sundhedsvæsener, der på mange måder ligner hinanden, er ofte tankevækkende. En sammenligning kan også bidrage med viden til at styrke beslutningsgrundlaget, når nye organisationsformer overvejes. Danmark og Holland ligner hinanden begge lande er små (ca. lige store arealer), temmelig flade og har monarkier. De er moderne velfærdsstater med et socialt og politisk klima, som er meget ensartet og med de samme grundlæggende værdier om fri og lige adgang til sundhedsydelser. I begge lande er almen praksis frontlinjen i sundhedsvæsenet som gatekeeper til det specialiserede sundhedsvæsen. (1-3) De to lande står også overfor de samme fremtidige udfordringer i form af stigende krav og udgifter til forebyggelse og behandling samtidig med øgede krav om at leve op til høje og stigende kvalitetskrav. (2;4) Vagtlægeforbrug dobbelt så stort i Danmark Men der er også forskelle. Holland har tre gange så stor befolkningstæthed som Danmark (16,7 million versus 5,5 million indbyggere). Selv om lægevagten på mange måder er ens struktureret i de to lande med store organisatoriske enheder og telefonvisiteret adgang, er der også bemærkelsesværdige forskelle på det område. Lægevagten efterspørges af en meget stor del af befolkningen og havde i Danmark i million henvendelser, svarende til at cirka hver anden dansker i gennemsnit kontaktede lægevagten. Danskere kontakter faktisk lægevagten dobbelt så ofte som hollændere en forskel som vel at mærke ikke kan tilskrives registreringsforskelle, og som heller ikke opvejes af et øget brug af skadestue eller dagtidsydelser i Holland.(5) Tværtimod er forbruget af læge i dagtid mindre i Holland end i Danmark. Det er uvist, hvad der ligger til grund for denne forskel i vagtlægeforbrug, og formålet med denne artikel er, at diskutere de store forskelle i forbrug og mulige konsekvenser af en dansk ændring af organisationsform. 16 TFDS SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU

17 Almen praksis i Holland Først vil vi give en overordnet beskrivelse af det hollandske sundhedsvæsen med fokus på praksis og på forskellene mellem vore to lande. For en mere indgående beskrivelse henvises til anden relevant litteratur. (6-11) I lighed med det danske sundhedsvæsen bekender det hollandske sig til princippet om behandling på det lavest effektive behandlingsniveau. Tilsvarende det danske honoreringssystem i dagtid for almen praksis består det hollandske af en kombination af basishonorar og ydelsesbetaling, men mens 30% er basishonorar og 70% ydelsesbaseret i Danmark, ser man den stik modsatte fordeling i Holland med 70% som basishonorar. (6;8-10) Hollandske almenpraksispopulationer er større end de danske med i gennemsnit patienter pr. fuldtidspraktiserende læge og med en åbningstid fra 8-17 på hverdage, mens den gennemsnitlige danske læge har patienter tilmeldt og der er åbningstid fra (7;12) Endvidere skal hollandske praktiserende læger re-certificeres hvert femte år, hvilket forudsætter opfyldelse af krav om et vist antal praksistimer samt deltagelse i lægevagt og efteruddannelse. Lægevagten Før en dansk og engelsk inspireret reform af hollandsk lægevagt var lægevagten primært organiseret i små grupper af samarbejdende praktiserende læger, men det blev omkring år 2000 ændret til store organisationer svarende til danske lægevagtsorganisationer inden strukturreformen i (13;14) Hollandske vagtlægeorganisationer servicerer indbyggere i områder med en maksimal afstand på ca. 30 km til en lægevagtskonsultation. (14) Til sammenligning har de danske regioner og dermed de nuværende danske vagtområder ca indbyggere, og danske vagtdistrikter er geografisk betydeligt større men med flere konsultationssteder pr. region. Danske lægevagtskonsultationer er ofte placeret tæt på hospitaler, men har traditionelt ikke haft reelt samarbejde med skadestuerne om patienterne. Dette er dog i nogle regioner under forandring, idet en ny akutaftale i Region Midt f.eks. indebærer et direkte samarbejde mellem vagtlæger og skadestuesygeplejersker i lægevagtskonsultationer. Tilsvarende i Odense, hvor der gennem flere år har været etableret samarbejde mellem skadestuesygeplejersker og vagtlæger. I Holland går udviklingen i samme retning de fleste lægevagter er i nærheden af en skadestue og i stadig højere grad med delt visitation/ modtagelse og samarbejde.(15-17) Adskillige studier har vist, at et sådant samarbejde forbedrer effektiviteten, særlig for»selvhenvendere«. (18) Skadestuer og 112 I tilfælde af akutte helbredsmæssige problemer uden for almindelig arbejdstid har hollandske borgere i lighed med danske alternativer til lægevagten. De to landes organisering af skadestuer er ret ensartet; dog er walk- SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU TFDS

18 in forbrug (»selvhenvendere«) uden forudgående aftale langt mere almindeligt i Holland, hvor det i Danmark efterhånden kun er i Københavnsområdet, at der ikke er visiteret skadestue. Selvfølgelig kan patienter også ligesom i Danmark ringe 112, hvor opkald og visitering klares af specialuddannede sygeplejersker. Større forbrug af lægevagtsydelser På trods af dette ensartede princip ser vi som ovenfor nævnt i Danmark et dobbelt så stort forbrug af lægevagtsydelser sammenlignet med Holland. Hvis vi bygger på den antagelse, at graden af sygelighed er den samme i de to lande og vi har ikke grund til at antage andet kan de ekstra opkald til den danske lægevagt tænkes at hænge sammen med en lavere tærskel i befolkningen for at søge hjælp. Men det kan også tænkes at hænge sammen med det høje serviceniveau i lægevagten i Danmark, nemlig at borgerne med en opringning uden for almindelige arbejdstid får en speciallæge i almen medicin direkte i røret; måske tiltrækker det flere»kunder i butikken«end hvis sygeplejersker besvarede opkaldene. Det er heller ikke uden betydning, at det i de fleste danske regioners lægevagter er muligt at få fornyet recepter til igangværende behandling. I kontaktmønsterundersøgelsen i lægevagten i Region Midt (LV-KOS 2011) dokumenteres, at dette var tilfældet i 3,9% af alle afsluttede telefonkonsultationer.(19) Det tilsvarende er ikke tilfældet i Holland, for patienter, der ringer for receptfornyelse, får her kun en recept på så få doser, at det akkurat rækker til næste hverdag. Og selvfølgelig kunne der være andre forklaringer på forskelle i forbrug f. eks. relateret til organisering af sundhedsvæsenet og til karakteristika af det danske samfund, hvor begge voksne i en husstand hyppigere har fuldtidsarbejde end i Holland. Faggrupper i lægevagten og honorering Deltagelse i lægevagtsarbejdet er obligatorisk for hollandske praktiserende læger som ét af de krav, der stilles for at kunne opnå re-certificering, hvorimod Danske læger kan fravælge lægevagter ved at lade andre overtage arbejdsopgaven. I stigende omfang ser vi at lægevagten varetages af yngre læger sidst i forløbet i den almenmedicinske uddannelse eller af læger, der ikke er aktive som kliniske almenmedicinere. Det er også værd at bemærke, at der er væsentlige forskelle vedrørende honoreringen. Hollandske vagtlæger får fast timebetaling, uanset vagttype og arbejdsbyrde. Danske læger betales udelukkende per ydelse (fee-for-service), med den højeste betaling for hjemmebesøg, da disse er de mest tidskrævende. Endvidere er honoraret relativt højere for kontakter, som afsluttes i telefonen sammenlignet med samtaler, hvor patienterne efterfølgende henvises til konsultation eller besøg. Dette blev i sin tid indført for at give incitamenter til at begrænse antallet af kontakter og for at stimulere til rådgivning, som kan skubbe ydelser til dagtid. Honoreringsstrategien synes ef- 18 TFDS SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU

19 SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU TFDS

20 fektiv, eftersom næsten 60% af alle henvendelser afsluttes i telefonen, men det indebærer også potentiel risiko for at lægerne afslutter patienter, som burde ses. De hollandske lægevagtsorganisationer er almenpraksis-baserede som de danske, men drives af en administrativ ledelse med ansatte, der bl.a. er ansvarlige for de visiterende sygeplejerskers funktion og for kvalitetsudviklingsarbejdet, som bl.a. omfatter (obligatoriske) kvalitetsmålinger og certificering. Denne administrative ledelse har også ansvaret for kontrakter med transportselskaber om at levere biler samt særligt uddannede chauffører, der kan bistå ved lægevagtsbesøg. I Danmark ligger opgaven med transportkontrakter hos de respektive regioner. Administrationen i de hollandske lægevagtsorganisationer er således betydeligt mere omfattende end de danske, hvor et vagtudvalg bestående af praktiserende læger, som er udpeget af og betalt af de praktiserende læger, samt et lille sekretariat har til opgave at administrere lægevagterne. Telefonvisitation Telefonvisitationen bidrager i begge lande til god faglig triage og til at optimere styring af patientflowet og behandlingen, og systemet har medført en betydelig reduktion i arbejdsbelastning for lægerne i konsultationer og besøg sammenlignet med før reformen. Dette triageringsled kan forekomme at være en selvfølge, men før den danske reform i 1992 (og stadigvæk i mange lande) fungerede besvarelse af telefonopkald primært som en bestilling af et vagtlægebesøg, og oftest var funktionen varetaget af en ikke-sundhedsprofessionel telefonpasser. Én af de mest grundlæggende og interessante forskelle mellem dansk og hollandsk lægevagt er valget af fagprofessionelle til at besvare patienternes opkald og foretage visitation. Til forskel fra den danske model med praktiserende læger faldt valget i Holland på at bruge ikke-lægelige visitatorer (især sygeplejersker), til at besvare opkald og visitere. Disse sygeplejersker modtager specifik oplæring i funktionen og gør brug af (elektroniske) beslutningsstøtteredskaber, som består af flowcharts for en lang række af helbredsproblemer, og som guider visitator i afdækning af problemets hastegrad. (20) Endelig skal det bemærkes, at visitatorsygeplejerskerne i vagten superviseres af en praktiserende læge, som kan konsulteres løbende og som gennemgår alle patientnotater. Kan sygeplejersker erstatte lægerne ved lægevagtstelefonen? I Danmark diskuteres det med mellemrum, om sygeplejersker med fordel kunne erstatte lægerne i rollen som telefonvisitatorer i lægevagten. (6) Hvis vi gør tankeeksperimentet, at vi i Danmark udskifter lægerne med sygeplejersker med det formål at spare penge (fordi sygeplejerskers lønninger er lavere end lægers), er der imidlertid en række faktorer, som skal tages med i betragtning faktorer, som det er svært at indregne i hypotetiske scenarier, da det indvirker på nuværende overenskomstmæssige forhold og potentielt også på efterspørgslen. 20 TFDS SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU