Statusrapporter. CVK-pakken. kampagnen. Udarbejdet af team på Værksteder i

Transkript

1 Statusrapporter CVK-pakken Udarbejdet af team på Værksteder i kampagnen

2 Statusrapporter udarbejdet af team i OPERATION LIFE CVK-pakken Videnscenter Gennembrud februar 2009

3 Kolofon CVK-pakken Videnscenter Gennembrud har forestået afviklingen af 3 værksteder i forbindelse med Operation Life Operation Life er et samarbejde mellem TrygFonden og Dansk Selskab for Patientsikkerhed Publikationen er udarbejdet af Videnscenter Gennembrud Videnscenter Gennembrud: afdelingsleder Britta Ravn, britta.ravn@stab.rm.dk, tlf projektleder Lea Nørgaard Bek, lea.bek@stab.rm.dk, tlf proceskonsulent Lise Arnth, lise.arnth@stab.rm.dk, tlf proceskonsulent Mette Spliid Ludvigsen, mette.ludvigsen@stab.rm.dk, tlf proceskonsulent Pernille Pedersen, pernille.pedersen@stab.rm.dk, tlf proceskonsulent Betina Ringby, betina.ringby@stab.rm.dk, tlf Publikationen kan downloades fra: Publikationen kan rekvireres hos: Center for Kvalitetsudvikling, Region Midtjylland, Olof Palmes Allé Århus N tlf Center.Kvalitetsudvikling@stab.rm.dk Tryk: Glumsø Bogtrykkeri A/S Videnscenter Gennembrud, Region Midtjylland Uddrag, herunder figurer, tabeller, citater er tilladt mod tydelig kildeangivelse februar 2009

4 Forord Ved afslutning på de tre værksteder i Operation Life i december 2008 har hvert af de 90 deltagende team udarbejdet en statusrapport. Disse er samlet i 6 publikationer én for hver af de kliniske pakker i Operation Life. De seks kliniske pakker er: 1. Mobilt akut-team 2. Medicinafstemning 3. AMI-pakken 4. CVK-pakken 5. Respiratorpakken 6. Sepsispakken Denne publikation samler alle statusrapporterne vedrørende CVK-pakken. Formålet med publikationen er at samle hvert enkelt teams lokale resultater og proceserfaringer fra deres arbejde med den konkrete pakke i Operation Life kampagneperioden. Publikationen giver også indblik i de forskelle, der har været lokalt i forhold til deltagelse i kampagnen. Indholdet i den enkelte statusrapport fremstår som teamet selv har præsenteret sit arbejde. Der er således kun redigeret i forhold at få et ensartet layout. Vi understreger i den forbindelse, at det ikke er formålet med publikationen, at teamene skal sammenlignes på tværs af hinanden, da de forskellige teams lokale målsætninger ikke er identiske og deres projektarbejde har haft forskellige rammer og vilkår. I publikationen er der således alene fokus på teamets egen udvikling i løbet af kampagneperioden. De enkelte teams statusrapporter samler op på følgende punkter: Hvad har vi gjort? Her beskriver teamet hvilke tiltag de har haft succes med at implementere i egen afdeling. Hvad går vi videre med? Her beskriver teamet processen med implementeringen og hvor langt de er nået i arbejdet samt eventuelle mangler for at få pakken fuldt implementeret. Hvordan spreder vi til andre? Her gør teamet rede for, hvorvidt det skal indgå i arbejdet med at sprede de gode resultater til andre enheder eller organisationer kampagnen? I dette punkt beskriver teamet deres erfaringer med at være med i Operation Life-kampagnen. Gennembrudsmetoden? Tilsvarende ovenfor beskriver teamet her hvilke erfaringer de har gjort sig med at arbejde med Gennembrudsmetoden. Hvilke resultater har vi opnået? I dette punkt opsumerer teamet implementeringsgraden af den kliniske pakke i kampagneperioden og teamets udvikling illustreres ved en figur. Teamene har i tillæg til statusrapporten stillet deres lokalt udviklede arbejdsredskaber så som vejledninger, tjeklister, uddannelsesprogrammer og lignende til rådighed som inspiration for andre, der påtænker at gå i gang med implementering af de 6 pakker. Disse arbejdsredskaber er tilgængelige på Operation Life s hjemmeside og på Videnscenter Gennembruds hjemmeside På sidst nævnte hjemmeside findes også publikationerne for de øvrige kliniske pakker. Videnscenter Gennembrud har forestået afviklingen af 3 værksteder i forbindelse med den landsdækkende Operation Life-kampagne. I værkstederne har der deltaget tværfaglige team

5 bestående af minimum én læge og én sygeplejerske samt farmaceuter, sekretærer og andre relevante sundhedsprofessionelle i forhold til den enkelte pakke. Et værksted er en betegnelse for at procesforløb med deltagelse af en række team. De tre værksteder i operation Life er afviklet med forskudt start fra april 2007 til afslutning i december Hensigten med værkstederne er på baggrund af Gennembrudsmetoden og med anvendelse af Forbedringsmodellen at accelerere implementeringen af de kliniske tiltag i form af 6 kliniske pakker og dermed sikre effektiv fastholdelse og spredning af tiltagene samt at skabe et fagligt netværk på tværs af sygehuse. Et værksteds deltagende team mødes i projektforløbet til læringsseminarer og et antal netværksmøder, ligesom hvert team har udarbejdet månedlige rapporter hvori de dokumenterer teamets implementeringsarbejde. Den grundlæggende idé bag Forbedringsmodellen bygger på princippet om at kvalitetsforbedringer opnås gennem målformuleringer, målinger af indsatsen samt afprøvning, tilpasning og implementering af eksisterende dokumenteret viden om god praksis ved hjælp af Plan, Do, Study, Act (PDSA) cirkler. I Operation Life er den eksisterende dokumenterede viden i form af forskningsresultater samlet i de seks forskellige kliniske pakker. Hver pakke udgør en fælles ramme, som alle, der har til meldt sig pakken, arbejder ud fra. På Videnscenter Gennembruds hjemmeside kan man læse mere om Gennembrudsmetoden og Forbedringsmodellen. Vi håber, at andre der påtænker at gå i gang med implementering af en eller flere af de 6 kliniske pakker i Operation Life finder inspiration til arbejdet i denne publikation. Videnscenter Gennembrud Februar 2009 Operation Life er en landsdækkende kampagne for kvalitet og patientsikkerhed på danske sygehuse og henvender sig til alle sygehuse i Danmark. Kampagnen løber i perioden fra d. 16. april d. 27. april Operation Life er et samarbejde mellem TrygFonden og Dansk Selskab for Patientsikkerhed, og formålet med kampagnen er, at de deltagende sygehuse opnår markante forbedringer af praksis ved en konsekvent implementering af en eller flere af seks kliniske pakker og dermed styrke patientsikkerheden. Målet med Operation Life er: - at redde 3000 liv - at tre ud af fire danske sygehuse er tilmeldt kampagnen - at alle fem regioner i Danmark er repræsenteret i kampagnen Operation Life-kampagnen er åben for alle de sygehuse som ønsker at deltage. Det er frivilligt hvor mange af de seks pakker sygehusene vælger at implementere. I forbindelse med Operation Life-kampagnen er der etableret en database, hvor alle deltagende afdelinger indtaster data om implementeringsgrad (compliance) på de pakker, afdelingen er tilmeldt. Alt dette kan man læse mere om på Operation Lifes hjemmeside:

6 Indhold Intensiv afdeling Næstved Sygehus 2 Intensiv Sygehus Syd, Nykøbing Falster 4 Intensiv afdeling, afsnit 241 Sydvestjysk Sygehus Esbjerg 6 Medicinsk afd. M, operations og anæstesiologisk afd. Y Glostrup Sygehus 8 Observationsafd., anæstesiafd. og operationsafd. Sygehus Thy-Mors 10 Neurokirurgisk afdeling H Glostrup Hospital 12 Intensiv Aabenraa Sygehus 14 Anæstesiafsnittet, anæstesiologisk afdeling I Herlev Hospital 16 Intensiv afdeling Kolding Sygehus 18 Anæstesiologisk afdeling Århus Sygehus, Tage-Hansensgade 20 Kirurgisk afdeling Køge og Roskilde Sygehus Nord 22 Intensiv-, anæstesi- og operationsafdelingen Sygehus Sønderjylland, Sønderborg 24 Intensiv Regionshospitalet Viborg 26 1

7 Intensiv afdeling Næstved Sygehus Hvem er vi? Sygeplejerske Mona Buhmann Souschef Susanne Christoffersen Afdelingssygeplejerske Lillian Wulff Overlæge Bjarne Fogh Klinisk ansvarlig Pia Bakkegaard Tlf.: Marianne Frandsen, kvalitetskonsulent (vejleder) Tlf.: Mail: Har også arbejdet med respiratorpakken Hvad har vi gjort? Tiltag: CVK anlægges i subclavia => ændringer af observationsskema, så fokus på CVK øges CVK præfabrikeret steril pakke brug af Glitter bug udarbejdet nye instrukser som gælder for hele sygehuset Nedsættelse af CVK-gruppe på sygehuset Tilpasning af vores erfaringer om implementering af CVK-pakken til sengeafdelingerne (2 pilotafdelinger) Effekt: lettere observation, pleje herunder mobilisering ved subclavia-anlæggelser fokus på højere kvalitet øget tværfagligt samarbejde øget fokus på håndhygiejne Afdelingens direkte gevinst ved at være med i Operation Life: øget engagement god PR for afdelingen Udførelse af mange PDSA-tests stor medarbejderindflydelse de nye arbejdsgange er implementeret og fastholdt i vores daglige rutiner Formidling via artikler i tidsskrifter, oplæg m.v. Internationalt netværk På længere sigt implementere MAT og sepsis. Hvad går vi videre med? CVK-pakken er implementeret på vores afdeling, idet elementerne er indarbejdet i praksis dog mangler vi at implementer den medicinske indikation for hvornår et CVK bør seponeres. Der mangler også den del, hvor stamafdelingen dagligt tager stilling til om patienten fortsat skal have et CVK. Det ønsker vi at hjælpe til med på afdelingerne. Vi ønsker også en metode til at monitorere antallet af CVK relaterede infektioner, så det arbejder vi videre med (vistnok i hele regionen). Hvordan spreder vi til andre? CVk pakken skal spredes til afdelingerne med fokus på hygiejne og antal anlæggelsesdage. En instruks om medicinsk indikation for CVK er udarbejdet. kampagnen? Vi har gennemarbejdet Den danske Kvalitetsmodel sammen med Nykøbing Intensiv og arbejder målrettet med at kvalitetsforbedre praksis i forhold til standarderne. F. eks har vi lige nu øget fokus på NIV-behandling for derved at nedsætte antallet af VAP. Vi arbejder med kompetencekort så det dokumenteres at personalet er oplært i apparatur, behandling og sygepleje. På den måde opfylder vi standarderne i DDKM. Se næste afsnit om procesarbejdet. Gennembrudsmetoden? Vær opmærksom på hvad man vil opnå, brug målbare mål og brug PDSA-test til at være i konstant kontakt med personalet, da det er dem der skal implementere tiltaget. Brug deres erfaringer og vær åben overfor deres forslag. Brug Den danske Kvalitetsmodel. Ledelsesopbakning er en nødvendighed for at kunne blive ved. Det har været tydeligt at den øgede fokus på pakkerne har højnet kvaliteten. Ved PDSA-test sker der hurtige forandringer på praksisnære områder hvor personalet bliver rørt. Desuden har vi erfaret: Pakkerne breder sig som ringe i vandet, dvs. at der kommer nye ideer. Skriv ned hver gang I får en god ide/undren del ideer/undren med personalet. Udarbejd nye instrukser og revurder de gamle Stil spørgsmål til mikrobiologer, hygiejnespl, stamafdeling, farmakolog ect. Send personalet på studiebesøg det udvikler og fremmer lysten til at deltage i OL (vi har en spl. der har været i Sverige på Karolinska 2

8 Intensiv afdeling Næstved Sygehus Brug eksperter f. eks har vi brugt en forflytningsguru i Norge, som har hjulpet os med forslag til lejring Brug de firmaer, der kan få andel i pakkerne f. eks samarbejde med et firma om lukkede sug, tuber med sug over cuff, CVK-pakke, Brug tid på baseline, eller sæt jeres egne mål det giver pote når det vi gør det hjælper så bliver det sjovt at være med tidskrævende når det kommer til at udarbejde PDSA-test, tælle op og lave diagrammer. Er du gået i stå, så kontakt den vejleder brug en hel dag om måneden til at få styr på arbejdet. Vigtigt: sådan holder vi gryden i kog hele tiden både hos personalet og hos os selv Hvis teamet mangler tid, kan ledelsen blive bedt om at hjælpe med forslag til hvordan de syntes vi skal prioritere kvalitetsarbejdet i forhold til den daglige drift. Metoden er tidskrævende når det kommer til at udarbejde PDSA-test, tælle op og lave diagrammer. Hvilke resultater har vi opnået? 40 % af alle CVK der anlægges, anlægges i subclavia 3

9 Intensiv Sygehus Syd, Nykøbing Falster Hvem er vi? Overlæge Jørgen Jø. Afdelingssygeplejerske Lisbeth V. Intensivsygeplejerske Jørgen Je. Intensivsygeplejerske Kija Ø. Tlf.: Marianne Frandsen og Berit Pedersen (vejledere) Har også arbejdet med respiratorpakken Hvad har vi gjort? Med fare for at føre os frem og på trods af en ikke 100 % opfyldelse på vores grafer, er det nemmere at liste de tiltag vi har forsøgt at implementere i afdelingen, som endnu ikke fungerer optimalt (men de er selvfølgelig på vej!!!): Vi har revideret flere af vores standarder og fået opdateret det hele omkring respirator og CVK. Vi har udarbejdet en Operation Life mappe, hvor alle kan slå alt om Leif og Vita op; hvem gør hvad og hvorfor og hvor finder jeg dit eller dat? Hvad går vi videre med? Vi vil fortsat arbejde med CVK- og Respiratorpakkerne, indtil vi kan opretholde en opfyldelsesprocent på 100. Dette skal være over et stykke tid, så vi kan se, pakkerne er fuldt implementeret i afdelingens procedurer. I forbindelse hermed vil vi benytte os af mappen fra Netværksmødet om Fastholdelse. kampagnen? Teamet har ingen kommentar til afsnittet. Gennembrudsmetoden? Det sværeste og det mest lærerige ved Gennembrudsmetoden har været arbejdet med PDSA-test. Ulemperne har været at vi har lavet en masse om hele tiden, efterhånden som vi er blevet klogere og det har ind i mellem været svært at følge med i, hvordan tingene lige skulle være i den pågældende uge. Det mest givende har været PDSA-test i klinikken, som involverede flere af vores kolleger, fx test med elevation af hovedgærde. Hvilke resultater har vi opnået? Fastholde vores lave antal kateterrelaterede infektioner ved at følge CVKpakkens anbefalinger, inkl. vores egne omkring generel bedre hygiejne ved håndtering af CVK. CVKpakkens anbefalinger har givet større bevægelsesfrihed for patienterne, bedre hygiejne omkring håndtering, og mindsket risikoen for utilsigtede hændelser omkring CVK. CVKpakkens elementer svinger det lidt med at få opfyldt. I de sidste par måneder, hvor vi ikke har registreret en månedsrapport, har vi forsøgt med en Initial-boks til lægens initialer, for at se, om det var personbestemt. Resultatet er endnu ikke opgjort. Hvordan spreder vi til andre? I forbindelse med anlæggelse af CVK, har vi etableret samarbejde med vores anæstesi afd., som er den eneste afd., der også anlægger CVK er. Når det drejer sig om indikation for CVK, er vores samarbejdspartnere alle stamafd. på hele sygehuset. Spredningsaktiviteter: CVK-video til undervisningsbrug i forbindelse sygeplejeprocedure ved skiftning af CVK-forbinding præsenteret øvrige afdelinger på Nyk.F. samt billedserie. vedr. afdækning Der er planlagt et møde, hvor samarbejdspartnerne skal høre om CVKpakkens elementer og arbejdet omkring den. 4

10 Intensiv Sygehus Syd, Nykøbing Falster 5

11 Intensiv afdeling, afsnit 241 Sydvestjysk Sygehus Esbjerg Hvem er vi? Overlæge Jarl Sigaard, anæstesiafdelingen Tlf.: Mail: Afdelingskoordinator Connie Kruse, intensiv afdeling 241 Tlf.: Mail: dk Intensivsygeplejerske Linda Rosenmay, intensiv afdeling 241 Tlf.: Mail: regionsyddanmark.dk Kvalitetskonsulent Ragnhild Kallestrup (vejleder) Tlf.: Mail: Har også arbejdet med MAT- og respiratorpakken Hvad har vi gjort? Udarbejdet tjekskema til journal. Beslutning om færdiglavet pakke med helkropsafdækning, sterilkittel, engangs instrumenter etc. Hvad går vi videre med? CVK, respirator og mobilt akutteam pakkerne er fuldt implementerede. Det forventes at disse pakker, også i fremtiden vil fortsætte uforandrede. Hvordan spreder vi til andre? Deltagelse i patientsikkerhedskonference i København den 21. april, hvor Inge Holst Lauridsen havde et oplæg om etablering af Akut Team på SVS Esbjerg. Temadag planlagt for region syd, og andre interesseret den 8. Maj 2008 vedrørende MAT. Sygeplejesymposium 15. maj i region syd hvor posters fra Operation Life vil være ophængte. Der har været undervisning på morgenmøder for læger, på de respektive afdelinger. Her er tilkald kriterier og opgaver for de forskellige team medlemmer fremlagt. kampagnen? De standarter vi har udarbejdet i forbindelse med Operation Life, se vi muligheder for at videreføre til den Danske Kvalitetsmodel. Vigtig at inddrage repræsentanter fra samarbejdende afdelinger tidligt i processen for at gøre implementering af f.eks. MAT og CVK pakken lettere. Vi afventer resultater på brugen af respirator timer som vi registrer i ANOP-system. Hvor vi vil se på 1. Og 2. halv år af Resultatet forventes klar sidst på sommeren. Akut team giver øget kompetence hos sygeplejersken i stamafdelingerne. Det har også været en god aktør til at sprede Operation Life på sygehuset. Hvilket har været en fordel, da de 4 valgte pakker på SVS hovedsaligt er baseret på Anæstesi og Intensiv afdelingerne. Gennembrudsmetoden? Vi kan se at metoden er brugbar i forbindelse med forandringsprocesser også i det fremtidige arbejde med kvalitetssikring. Det er en god metode til arbejdet gennem en forandrings fase hvor vi ofte har støt på problemer og vanskeligheder. Vi har manglet projekt sygeplejerske som tovholder. Vi har haft mange idéer som ikke er blevet til noget på grund af tid mangel. Og arbejdet i teamet har også været præget at tids mangel, hvor vi har valgt epidata fra, og at ændre på vores mål og resultater i månedsrapporten. Hvilke resultater har vi opnået? Såvel CVK pakken som Respiratorpakkens elementer er indført som rutiner i afdelingen og der opsamles kontinuerligt data fra disse pakker. Da vi ikke har data fra før operation life er det ikke muligt at vurdere effekten af dette på incidensen af VAP eller CVK associerede infektioner. Alle nye læger og sygeplejersker i kirurgisk område får ved opstart udleveret lommekort med tilkaldekriterier. 6

12 Intensiv afdeling, afsnit 241 Sydvestjysk Sygehus, Esbjerg 7

13 Medicinsk afd. M, operations og anæstesiologisk afd. Y Glostrup Sygehus Hvem er vi? Kl.oversygeplejerske Helle Rabing, afd M Overlæge Mette Hyllested, afd Y Kl.udviklingssygeplejerske Camilla Bekker, afd Y Tlf.: Kvalitetschef Torben Sejr (vejleder) Tlf.: Mail: tose@glo.regionh.dk Hvad har vi gjort? Punkt 1: 1. Daglig stillingtagen på medicinsk afd. 2. sterilitet øget under anlæggelse af CVK 3. fokus og oplæring i subclavia hos relevante patienter Punkt 2: 1. Implementering af fælles vejledninger på med.afd til håndtering af CVK og dagligstillingtagen samt resten af hospitalet. 2. Undervisning af medicinske læger omkring CVK Hvad går vi videre med? 1. Ja- til dels men ikke alle dele af vores resultatmål er opfyldt 2. Intet- og dog stadigvæk meget fokus på pakken efter slut op-life ved at fortsætte med afkrydsningsskema til anlæggelse af CVK. 3. Vi har besluttet at vi fortsætter med at registrere punkterne i anlæggelses delen og fortsætter med at registrere daglig stillingtagen. Vi har talt med Vibeke Rischel om muligheden for at bruge registreringsdelen i Operation Life hvor vores data kan omsættes til grafer. Hvordan spreder vi til andre? 1. Vejledningerne ophøjes til fælles- gældende hospitals vejledninger for håndtering af CVK og anlæggelse (anæstesi og intensiv+neurointensiv), som nu er godkendt i kvalitetsrådet, og der skal lægges planer for spredning af disse vejledninger osv. 2. Samt er vejledningerne for håndtering af CVK, seponering af CVK osv. ligeledes ophøjet til fælles gældende vejledning- er nu godkendt af kvalitetsrådet kampagnen? Netværket er yderst vigtig. Fokus på registrering/dokumentation for at kunne følge med i udviklingen samt synliggøre indsatsområder løbende. Pakke-konceptet-ideen kan overføres til mange andre tiltag så man har en samlet plan og ikke små delplaner uden sammenhæng. Procesarbejdet vi har brugt gennem Operation Life, bruger vi nu som brobygning til fremtidige projekter både i egen afdeling og hospitalets afdelinger imellem. For at fastholde processen fortsætter vi med at udfylde tjekskemaet for anlæggelse af CVK, da det påminder personalet om de nye tiltag i forbindelse med CVK-pakken. I Afdeling M er der månedligt introduktion af nye medarbejdere. Under punktet patientsikkerhed fortælles om afdelingens deltagelse i Operation Life og de vejledninger, der er udarbejdet vedr. CVK. I Afdeling M udføres der ca. hver 2. måned audit på flere områder/parametre, herunder om dgl. stillingtagen er dokumenteret på skema i journal. Erfaringerne med CVK-pakken er at tingene skal siges og gøres mange gange før forandringen slår helt igennem. Så det er det seje, tålmodige træk over lang tid, der kræves. Næste gang vi skal lave et implementeringsarbejde, vil vi lave en kommunikationsplan. Gennembrudsmetoden? 1. Hvis man har tiltag man gerne vil have implementeret og vil være sikker på at det vedvarende fungerer, er man nødt til at bruge gennembrudsmetoden eller noget lignende. Vi har fået øjnene op for at det utrolig svært at indføre noget nyt, men det er endnu sværere at sikre at det bliver ved. Det at arbejde i små cirkler og stille og roligt gør cirklerne større kan man tage med til andet implementeringsarbejde. 2. Positive gevinster: Større sikkerhed for at en forandring slår igennem. Fokus på små ændringer så man ikke søsætter noget stort hvor man måske har misforstået kontekst. Det at man bruger et netværk, lærer af hinandens erfaringer. Udfordringer: Tager meget tid. Flere møder. Kræver større tålmodighed. Kræver en fast gruppe over lang tid. 8

14 Medicinsk afd. M, operations og anæstesiologisk afd. Y Glostrup Sygehus Glostrup hospital vil aktivt bruge og henføre til gennembrudsmetoden i fremtidig kvalitetsarbejde, og har indskrevet i den dialogbaseret aftale for Glostrup Hospital Hvilke resultater har vi opnået? Overordnet har vi opnået at få fokus på CVKanlæggelse og pleje- både indenfor intensiv, anæstesi og medicinsk afdeling. Faglig diskussion omkring delene af pakkenideen om at disse ændringer er meningsfulde. Åbnet op for diskussion og samarbejde afdelinger imellem. Ændring af arbejdsgangen i forbindelse med CVK-anlæggelse er nu indført. Kommentar til graf Compliance omkring anlæggelses procedure svinger fra 60-80%. Efter kampagnestart har vi arbejdet med at tilpasse CVK-pakkens målsætning omkring indstik i subclavia ved at lave fokuseret undervisning i indstik i subclavia, da dette ikke har været det foretrukne indstikssted i mange år. For at kampagnen skal give mening, skal man oplære personalet i indstik i subclavia- før man kan have det som målsætning. Hver gang vi sætter fokus på information er der tendens til stigning i compliance. Vi arbejder fokuseret med information til sygeplejerskerne omkring opfyldelses af kriterierne via mails, nyhedsbreve og bedside. 9

15 Observationsafd., anæstesiafd. og operationsafd. Sygehus Thy-Mors Hvem er vi? Overlæge Jens Lyhne, anæstesiologisk afd. Anæstesisygeplejerske Lisbeth Pilgård Anæstesisygeplejerske Solvej Hangaard Sygeplejerske Anna-Marie Jensen, observationsafd. Sygeplejerske Karin Hundahl, operationsafd. Tlf.nr. observationsafd Tlf.nr. anæstesiafd Tlf.nr. operationsafd Kvalitetskonsulent og Risikomanager Mona Kyndi (vejleder) Tlf.: Mail: Hvad går vi videre med? Der har de seneste 3 måneder været 100 % opfyldelse af alle CVK-pakkens elementer, hvilket tolkes som et udtryk for, at CVK-pakken er implementeret i observationsafdelingen, anæstesien, operationsafdelingen og opvågningen. Planen fremover er derfor fortsat spredning til øvrige afdelinger i huset. Der har været afholdt undervisning på sygehusets kirurgiske og medicinske afdelinger, og disse vil fra ligeledes registrerer den daglige indikation for CVK samt håndtering af CVK. CVK-teamet vil fortsætte med indrapporteringer til operation Life databasen, og tidsrammen for dette aftales med Styregruppen på Sygehus Thy-Mors. Hvad har vi gjort? CVK journal: Et rødt skema hvorpå der dokumenteres for anlæggelsesdelen af CVK (om pt. har fået alle elementerne i CVK pakken). Dagligt dokumenteres for: - fortsat indikation for CVK. - funktion af CVK med tilbageløb. I hver vagt dokumenteres for hygiejnemæssig korrekt håndtering af CVK. Afdækning: Firmaet BRAUN har i samarbejde med CVK teamet udviklet et CVK- afdækningssæt til brug ved anlæggelse af CVK ad modum LIFE. CVK-Procedure: Beskrivelse af procedure for anlæggelse af CVK, tilsyn og pleje samt fjernelse af CVK. Oplæring/undervisning i egen og øvrige afdelinger: Tekst og billedmateriale som gennemgår/illustrerer håndtering og seponering af CVK, blodprøvetagning og blodtransfusion via CVK, skift af forbinding/infusionssæt/3-vejshaner/propper, sending af kateterspids samt CVK journalen. Quiz: Quiz uddelt til anæstesilæger, sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter på observationsafdelingen, anæstesien og opvågningen efter undervisningen Dog har vores forskellige kompetencer været en force i teamet, idet vi hver har kunnet bidrage med viden på specifikke områder. Set ud fra sidstnævnte betragtning, betaler det sig at arbejde tværfagligt. Hvordan spreder vi til andre? Når statusrapporten foreligger, udarbejder styregruppen for Operation Life Sygehus Thy-Mors en plan for fortsat implementering og spredning, herunder aftaler for ressourcer og rammer for CVKteamet, en tidsplan for projektet samt stillingtagen til eventuel senere audit. Førnævnte skal forelægges og vedtages af såvel sygehusledelsen som de involverede afdelingsledelser. Det er aftalt, at personalet på observationsafdelingen vil være ressourcepersoner i forhold til uafklarede eller akutte spørgsmål i forbindelse med håndtering af CVK på de respektive afdelinger. Det må, som tidligere nævnt, forventes at der kan komme et fald på elementet Fortsat indikation i fastholdelsesdelen i forbindelse med spredning til hele huset. Blandt andet derfor afvikles en spredningsdag for hele huset i januar 2009 med fokus på operation Life kampagnen? Arbejdet omkring Operation Life har været spændende, lærerigt, men også meget tidskrævende. Vi har brugt en del ressourcer på det tekniske ikke mindst IT-delen og registreringen. Man kunne med fordel knytte nogle sekretærtimer til varetagelse af den administrative del. Desuden har projektet krævet en del planlægning i forhold til, at teamets medlemmer kommer fra tre forskellige afdelinger struktur har derfor været en vigtig del af processen. 10

16 Observationsafd., anæstesiafd. og operationsafd. Sygehus Thy-Mors Gennembrudsmetoden? At arbejde med gennembrudsmetoden har lært os, at det er vigtigt at starte i det små, at tage små skridt ad gangen, at få justeret eventuelle fejlkilder, inden der bygges videre. I starten var begrænsningens kunst vores værste fjende, men vi havde stor hjælp af vores vejleder, som fastholdt os i, ikke at sprede os over for mange ting ad gangen. At et vellykket udfald, er betinget af afprøvning i det små, eventuelle justeringer før spredning, og ikke mindst at ting tager tid. Arbejdet med PDSA-cirklen har endvidere lært os, at også her er struktur en vigtig del af både proces og resultat, men samtidig også at cirklen er meget anvendelig til det videre arbejde med Den Danske Kvalitetsmodel. Hvilke resultater har vi opnået? Anlæggelse af CVK er fuldt implementeret med en udvikling fra 0 % målopfyldelse i november 2007 og frem til 100 % målopfyldelse fra og med juli Der er således fuld compliance på implementering af CVK-pakken. Der er udarbejdet klarere instrukser og forbedrede arbejdsgange, som opleves som en stor fordel gevinst for personalet. Der foreligger et færdigt undervisningsmateriale, der kan anvendes som guide og opslag for det øvrige personale. Kommentar til grafen Diagrammet viser udviklingen i opfyldelse af elementerne i CVK-pakken i perioden fra november 2007 til september Tallene fra november 2007 er fra før vi startede implementeringen af CVK -pakkens elementer. Før lifeprojektet gik i gang var der så at sige ingen fokus på elementerne. Af tallene fra november 2007 ser vi dokumentation for valg af indstikssted i én ud af tre journaler som det eneste element. Der var altså 0 % opfyldelse, da vi startede projektet. Allerede den første måned (december) er vi på knap 60 % opfyldelse af alle elementerne. Anlæggelsesdelen: I januar var der 100 % opfyldelse på anlæggelsesdelen. I februar og marts var der begge måneder én patient med mangel på steril operatør og helkropsafdækning. Årsagen kunne være at tidsfaktoren vurderes vigtigere end hygiejnen, eller at aktørerne ikke er bekendt med elementerne i CVK-pakken. April er den måned, som fremkommer med misvisende søjler pga. tekniske problemer i databasen. I denne måned havde vi også 100 % opfyldelse på anlæggelseselementerne. De efterfølgende måneder taler for sig selv. Alle anlæggelsessøjlerne er i top. Altså 100 % opfyldelse. Den daglige vurdering af fortsat indikation for CVK: Processen er gået noget langsommere i forbindelse med den daglige stillingtagen til fortsat behov for katetret. Det har langt hen ad vejen været årsagen til, at kurven for opfyldelse af alle elementer samtidig har holdt sig mellem 60 og 80 %. Hvilke tiltag, der har virket, vides ikke. Om det er øget fokus via personalemøde i plejegruppen eller øvelse gør mester eller noget helt tredje. Glædeligt er det i alle tilfælde, at også dette element har været opfyldt de sidste tre måneder. Vi har således haft 100 % opfyldelse af alle elementerne i tre måneder og mener hermed at kunne sige, at CVK-pakken er implementeret, og vi kan sætte fokus på spredningen. 11

17 Neurokirurgisk afdeling H Glostrup Hospital Hvem er vi? Overlæge Niels Agerlin Afdelingslæge Lisette Willumsen Forsknings/projektsygeplejerske Charlotte Olesen Udviklingssygeplejerske Janet Froulund Tlf.: Kvalitetskonsulent Lene Tokkesdal Dunker (vejleder) Tlf.: Mail: lendun01@glo.regionh.dk Har også arbejdet med respiratorpakken. Hvad har vi gjort? Tiltag: Ændringer af observationer i PDM, så fokus på CVK øges Indkøb af ny akutvogn, så denne fungerer mere hensigtsmæssig ved anlæggelse af CVK. Udarbejdet nye instrukser Spørgeskemaundersøgelse omkring anvendelse af CVK og behovet for viden, på vores stationære afsnit. Planlægning af undervisning på vores stationære afsnit ud fra spørgeskemaundersøgelsens resultater. Afsøgning efter bedste plaster til CVK, og implementering af disse. Øget fokus på håndhygiejne, samt opsætning af plancher relevante steder. Skema til registrering af anlæggelse af CVK Skema til registrering af daglig vurdering af indstikssted og vurdering af fortsat behov for CVK. Dette på PDM på vores intensive, og i papirform til vores stationære afsnit. Effekt: mere fokus på observation, pleje og anlæggelse fokus på højere kvalitet øget tværfagligt samarbejde øget fokus på håndhygiejne Hvad går vi videre med? 1. Pakkerne er ikke fuldt implementeret. Vi arbejder videre med at implementere pakkernes elementer. Samtidig forsøger vi at holde fokus på det allerede opnåede og på, at det ikke er midlertidige tiltag, men varige ændringer i vores daglige praksis. 2. Det er ovenover beskrevet, hvad der mangler i de enkelte pakker. 3. Da de fleste elementer er implementeret via ændringer i vores PDM-system, kan vi fremover med jævne mellemrum trække data på, hvordan det går med de enkelte tiltag, og derigennem sikre, at pakkernes elementer bliver fulgt og ved behov opdateret i forhold til nyeste evidens. Dette aftalt med ledelsen af afdelingen. Hvordan spreder vi til andre? I hospitalets implementeringsgruppe for Operation Life er der valgt at fokusere på opnåede erfaringer fra arbejdet og at anvende disse til at fokusere på, hvordan en yderligere spredning på hospitalet kan foregå - ikke kun i forhold til CVK og respirator pakkerne, men i forhold til alle Operation Life pakker samt fremtidige lignende projekter eller lign. I denne implementeringsgruppe, deltager de afdelinger, der har deltaget i Operation Life. kampagnen? Der vil være flere elementer fra arbejdet med pakkerne i Operation Life, der kan videreføres i vores fremtidige kvalitetsarbejde. Vi har fået en del erfaringer omkring, at det kan være svært implementere nye tiltag i en travl hverdag. At det kan være svært at mødes i gruppen, hvis det ikke er planlagt, fra møde til møde. Samt at det fungerer rigtig godt, når der i gruppen sættes navn på, hvem der gør hvad, samt at der ved næste møde bliver der fulgt op på de enkeltes opgaver, og disse omdefineres hvis der er behov for dette. Selve gennembrudsmetoden er en metode der i høj grad allerede anvendes og som vil blive anvendt fremover i afdelingen. Specielt i en travl hverdag gør dette, at der holdes fast ved fokus og arbejdes kontinuerligt med kvalitetsarbejdet. Gennembrudsmetoden? Vi har gjort os den erfaring, at I forhold til fremtidige projekter, skal der mere struktur på møderækken, samt at det er vigtigt at der i gruppen er repræsentanter fra alle de vedrørte grupper, i dette tilfælde kunne vi have haft stor glæde af at have en repræsentant fra klinisk mikrobiologisk afdeling, hvilket ville have lettet mange arbejdsprocesser, samt have givet gode diskussioner i forhold til afdelingsspecifikke procedurer. Det positive ved at have arbejdet med gennembrudsmetoden, er at få sat mere struktur på møderne og planlægningen af implementering. Vi har brugt flere af de metoder, der er skitseret under forløbet, samt i udleverede bog. 12

18 Neurologisk afdeling H Glostrup Hospital Hvilke resultater har vi opnået? CVK-pakken er implementeret på vores intensive afsnit, og skal nu udbredes til afdelingens stationære afsnit. CVK pakken har bidraget til, at vi i afdelingen generelt har fået fokus på observation, pleje og anlæggelse af CVK ere Kommentar til graf Grafen viser, at pakkens elementer opfyldes, men at datagrundlaget er spinkelt. 13

19 Intensiv Aabenraa sygehus Hvem er vi? Overlæge Matthias Giebner Afdelingssygeplejerske Henriette Kaczmarek Udviklingssygeplejerske Helle Lykke Olsen Tlf.: Tine Ursin Grau (vejleder) Har også arbejdet med respiratorpakken Hvad har vi gjort? 1. Fabriksfremstillet færdig pakke med alt udstyr til anlæggelse af CVK efter kriterierne fra Operation Life. 2. Én skuffe i akutvognen, der indeholder alt, hvad der skal bruges til anlæggelse af CVK. 3. Skema i grønt, der dokumenterer anlæggelse af CVK efter kriterierne fra Operation Life, og ligeledes daglig vurdering. I skemaet dokumenteres desuden daglig gennemskylning af lumina, der ikke er i brug. Samme skema er spredt til Anæstesiafsnittet med kopi i hvidt, som sendes til afsnittet sekretær til brug ved notatskrivning. Det grønne skema sendes med patienten til stamafsnittene. På sengeafsnittene er det grønne skema et holdepunkt for personale, der ikke er vant til at arbejde med CVK. Hvad går vi videre med? Fuldt implementeret. Der arbejdes fortsat ud fra kriterierne fra Operation Life. Der indtastes stadig til databasen. Hvordan spreder vi til andre? Lægerne på medicinsk afsnit Aabenraa Sygehus er underviste i CVKpakken. Det er planen, at det afsnit skal sprede til Med. Afsnit, Haderslev. Vi forventer dog, at vi kan give kollektiv undervisning i pakken, da det kun er et enkelt element, der skel spredes til sengeafsnittene. Det er endnu ikke klarlagt, om Intensiv Aabenraa skal være kilde til hele Aabenraa Sygehus. 2. Vi har erfaret, at det har betydning at vide, hvordan de forskellige faggrupper tænker. På den måde får vi lettere ved at danne en fælles mening. Gennembrudsmetoden? 1. Vi kan benytte os af små skridt, PDSA-tests og småskala-test. Det ser ud som om, der er en bedre implementering, når tiltagene bliver grundigt gennemarbejdede. Det har været lærerigt at opleve, at bedst som man tror, at nu fungerer alt helt rigtigt, så dukker der en barriere op, som man ikke havde taget højde for. 2. Udfordringen har været at give sig tid til småskalatest og Walk throughs. Det er ikke vores normale praksis, og mange ønsker stadig at skynde sig at planlægge arbejdsgange og redskaber, som ikke har været testet. Vi er blevet opmærksomme på, at det er vigtigt at brugen af gennembrudsmetoden er en del af en organisatorisk plan. Lige så vigtigt er det, at der er en ledelsesmæssig forankring. Det har betydning af der er enighed om, at der er gennembrudsmetoden, der er grundlaget. Hvilke resultater har vi opnået? Kommentar til graf For CVKpakkens obligatoriske elementer har vi opnået en rigtig god målopfyldelse. Selv hen over sommeren er den daglige vurdering pænt opfyldt. Søjler og grafer viser, at der anlægges CVK efter anvisningerne i CVK-pakken, og at der udføres daglig vurdering. Kurven stabiliserer sig i april-maj, det falder sammen med tidspunktet, hvor det blev besluttet, at sygeplejersker gerne måtte dokumentere, hvis der på stuegang var overvejet, at CVK et skulle blive liggende. Det skete af og til, at lægen blev forstyrret, så han ikke fik dokumenteret. kampagnen? 1. Vi kan beslutte at gå lige så meget i dybden med fremtidigt kvalitetsarbejde, som vi har gjort her. Vi kan beslutte at arbejde tværfagligt med kommende emner. 14

20 Intensiv Aabenraa Sygehus 15

21 Anæstesiafsnittet, Anæstesiologisk afdeling I Herlev Hospital Hvem er vi? Overlæge anæstesiologisk afd. Anne Hansen Mail: annhan02@heh.regionh.dk Hygiejnesygeplejerske kl. mikrobiologisk Dorte Buhl Mail: dorbuh01@heh.regionh.dk Kl. udviklingssygeplejerske anæstesiologisk afd. I Gitte Holm Glaas Mail: gihgl@heh.regionh.dk Overlæge kl. mikrobiologisk afd. Christian Østergaard Mail: choean01@heh.regionh.dk Tlf.: Risikomanager og kvalitetskonsulent Benedicte Schou (vejleder) Tlf.: Mail: bensch03@heh.regionh.dk Hvad har vi gjort? CVK anlæggelser udføres korrekt. Erfaringerne fra den ene testafdeling viser at med en klar aftale med afdelingsledelserne og et godt fodarbejde af CVK teamet og CVK eksperterne møder implementeringen af CVK pakken ikke modstand. Hvad går vi videre med? Som anført ovenfor har vi ikke formået at få implementeret vores CVK pakke på så mange afdelinger, som vi kunne ønske. Reelt set er det kun én afdeling. CVK teamet fortsætter uafhængigt af Operation Life. Den kommende implementeringsstrategi er: 1. Endelig korrektur af alle relevante husvejledninger og - instrukser mhp. godkendelse i Kvalitetsrådet 2. Indledende møde med afdelingsledelserne på gastroenterologisk -, hæmatologisk -, onkologisk - og nefrologisk afdeling med henblik på implementering af fuld CVK pakke på deres afdelinger. På hver afdeling betyder dette: Udpegning af CVK eksperter Uddannelse af CVK eksperter Undervisning af Læger Kompetenceudvikling af plejepersonalet. observationsstudie på håndtering af CVK 3. På anæstesiologisk afdeling. Implementering af introduktionsprogrammet Nyt observationsstudie på anlæggelser af CVK Implementering af brug af OPUS til registrering af anlæggelse og skrivning af røntgennotat. 4. CVK magneter til opslagstavler 5. Klistermærker til plejeplan 6. Flere tal i OL databasen. Næste runde: 1. CVK skema til permanente katetre. 2. Møde med resterende afdelinger i hospitalet med henblik på implementering af Light udgave af CVK pakken 3. Afdelingerne registrerer fjernelse af CVK i OPUS. 4. Sammenkøring af vores data med kl. mikrobiologisk afdelings database for at få incidensen af kateterrelaterede infektioner. Hvordan spreder vi til andre? Alle medlemmer af CVK teamet indgår i en eller anden form i regionens udviklingsarbejde, hvorfor spredning af erfaringer med CVK pakken i forvejen opfattes som en del af vores opgave. kampagnen? Det er en styrke at skabe konsensus om udviklingsopgaver som denne i en central del af organisationen. I planlægningen af implementering af CVK pakken krævede vi fra anæstesiologisk side, at alle afdelinger var nødt til at acceptere projektet at det ikke blot var anæstesiologisk afdelings problem at implementere pakken. Dette har vist sig at være meget fornuftigt. Den centrale kerne i CVK teamet er vant til at samarbejde om udviklingsopgaver på tværs i huset. Vi oplever at have brugt disse erfaringer i Operation Life sammenhænge og ikke omvendt. Gennembrudsmetoden? Det er en fordel at arbejde med klare målsætninger, det har vi forsøgt, og vi er vel blevet lidt mere skarpe i løbet af processen. Vi har internt i CVK teamet ikke gjort væsentlig brug af PDSA cirkler, men vi har brugt det i implementeringen på den ene testafdeling, hvor CVK eksperterne har fundet, at det var et brugbart redskab. Vi har derfor vedtaget, at vi ved 16

22 Anæstesiafsnittet, Anæstesiologisk afdeling I Herlev Hospital implementeringen i de næste afdelinger, vil undervise i brugen af PDSA cirkler. Vi har stiftet bekendtskab med flere andre udviklingsredskaber, som vi dog ikke har gjort brug af endnu. Hvilke resultater har vi opnået? Vi har ikke nået de ønskede resultater på nuværende tidspunkt. Det helt afgørende er manglen på udbredelse af CVK pakken til andre afdelinger end testafdelingerne. Derudover har vi meget få resultater i OL databasen, idet testafdelingerne ikke har været I stand til at levere data. Kommentar til grafen Som det fremgår af nedenstående, viste registreringen, at det daværende personale udførte anlæggelserne korrekt. Efterfølgende observerede vi anlæggelserne i en uge for at sikre, at registreringen også afspejlede praksis. 17

23 Intensiv afdeling Kolding Sygehus Hvem er vi? Overlæge Lisa Seest Nielsen Mail: Afdelingslæge Jane Stab Nielsen Mail: Sygeplejerske Mimi Wilhelmsen mark.dk Sygeplejerske Gitte Flensborg mark.dk Kvalitetskoordinator Birgitte Michelsen Sønderborg danmark.dk Tlf.: Kvalitetskoordinator Birgitte Michelsen Sønderborg (vejleder) danmark.dk Tlf.: lokalnr Hvad har vi gjort? Retningslinjer: Udarbejdelse af skriftlige retningslinjer for anlæggelse af CVK, håndtering, observation, medicingivning og seponering af CVK. Undervisning: Arrangeret undervisning af læger og sygeplejersker. Udarbejdelse af film om CVK anlæggelse. Bedside vejledning. Dokumentation: Udarbejdelse af skema til dokumentation af anlæggelse og skema til dokumentation af daglig stillingtagen. Label til observationsskema(daglig stillingtagen). Skal fortsætte efter Operation Life rapportering er slut. Hjælpemidler: færdigpakkede CVK bakker, som blandt andet nu består af helkropsafdækningsstykke. Andre succesfulde tiltag - forbedret fremgangsmåde med venøs blodprøvetagning fra CVK - større fokus på hygiejnen i forbindelse med håndtering af CVK - opfølgning på undervisning til personale, som er kommet tilbage efter orlov o.lign. Hvad går vi videre med? Vores compliance på både anlæggelsen og den daglige stillingtagen er et bevis på, at personalet er bekendt med de nye retningslinjer og procedurerne omkring reduktion af nosokomielle infektioner. Aftalt møde i arbejdsgruppen med henblik på fastholdelse af tiltag i afdelingen d. 19.december Herefter afholdes møde med afdelingsledelsen med henblik på fremtidige aftaler. Hvordan spreder vi til andre? Alle læger på sygehusets kliniske afdelinger undtagen gynækologisk/obstetrisk afdeling modtager undervisning i daglig håndtering af CVK før 1.januar Planlagt fremlæggelse på sygehusniveau ved næstkommende staff-meeting, som afholdes ved anæstesiafdelingen. kampagnen? Kampagnen: Yderst problematisk at kampagnens troværdighed ved flere lejligheder er blevet undergravet af udmeldinger om, at kampagnen redder et bestemt antal liv. Disse udmeldinger har gjort, at flere af vores kolleger har fået afsmag for kampagnen og alene har et skuldertræk til overs for det kvalitetsløft, som kampagnen reelt kunne medføre. Vi har oplevet, at disse udmeldinger har gjort barriererne mod forandringer og dermed implementering af tiltagene større. En samlet indsats i form af en kampagne er ideel til at få flest mulige i tale. Konceptet kunne godt have tålt at være mindre amerikansk og mere afmålt danske forhold; for meget halleluja underminerer fagligheden i kampagnen. Månedsrapporterne har i vid udstrækning været til ulejlighed og minimal hjælp. Vi har haft god gavn af den vidensdeling, der er sket på læringsseminarerne. Gennembrudsmetoden? I den udstrækning vi systematisk har gennemført PDSA er, har det givet os anvendelig viden med det videre arbejde. Vi er ved deltagelse både i workshops og læringsseminar blevet inspireret til det videre arbejde, men har ofte erkendt, at nye tiltag er sværere at implementere end vi har ønsket. Vores største udbytte på læringsseminar og workshops har været den tid, der har været reserveret til at arbejde i vores egen gruppe. PBwiki: Har haft begrænset udbytte af det det har fremstået rodet og vi har haft svært ved at 18

24 Intensiv afdeling Kolding Sygehus finde fif og råd, der har været relevante for os. Hvilke resultater har vi opnået? Samlet Compliance: 94% Compliance for hvert element Daglig stillingtagen: 94% Indstikssted: 100% Hånddesinfektion operatør: 100% Steril påklædning operatør: 100% Helkropsafdækning: 100% Huddesinfektion x 2: 100% Da der ikke er assistent i forbindelse med anlæggelse af CVK, er det registreret som værende ikke relevant. Kommentar til grafen Alle CVK anlæggelser sker i henhold til kriterier i Operation Life. Vi har registreret, hvor mange dage, der er taget stilling til fortsat indikation for CVK ud af det samlede antal dage med CVK. Og der har vi en næsten 100% målopfyldelse 19

25 Anæstesiologisk afdeling Århus sygehus, Tage-Hansensgade Hvem er vi? Overlæge Henrik Wanner Tlf.: lokal 3155 Mail: Anæstesisygeplejerske Lene Trasbjerg Tlf.: Mail: Afdelingssygeplejerske Lis Damgaard Tlf.: Mail: Kvalitets konsulent Dorthe Leth (vejleder) Tlf.: Mail: Hvad har vi gjort? CVK skemaer skema til dokumentation ved anlæggelse af CVK Anlæggelses kit Det samlede kit som skal bruges ved anlæggelse af alle CVKér indeholder alt undtagen selve kateteret og hansker Anæstesibøjle en bøjle som bevirker at patienten ikke ligger gemt under afdækningen og at der er mulighed for at give medicin i ve. arm uden at bryde den sterile barriere. Billede serie omkring anlæggelse af CVK ud fra CVK- pakkens elementer. Hvad går vi videre med? CVK pakken er nu fuldt ud implementeret hos de hæmatologiske patienter, så her handler det om at fastholde 100 % complaince. Dette forventer vi at kunne gøre ved, at der kun er få sygeplejersker og få læger som er ind over de hæmatologiske patienter. Yderlig vil brugen af CVK kit blive fast rutine, samtidig med at vi gør brug af den samme procedure til alle patienter. Vi forventer at måle på opfyldelse af punkterne i CVK- pakken en to gange årlig. Herefter gå vi over til spredning til de øvrige operationspatienter, men først til januar 2009, når den nye afdækning er i CVK- kittene.. I stedet starter vi spredning til Intensiv afdeling i november Her vil en af udfordringerne være at håndtere anlæggelserne under sterile principper, når der skal foregå andet hos patienten. Samtidig vil det være en udfordring af en sygeplejerske skal være sterilt påklædt under anlæggelsen. Vi skal have udarbejdet en bøjle som vi kan sætte på sengen, således at patientens hoved og venstre side er fri under anlæggelsen. Hvordan spreder vi til andre? Sygehus ledelsen har truffet en beslutning om at CVK pakken skal spredes til hele sygehuset i løbet af I samarbejde med Afdelingsledelsen har vi besluttet at vi først spreder til vores egen intensive afdeling samt den samlede operationsgang på denne matrikel. Herefter er det besluttet, at vi skal sprede til søsterafsnittene på Århus Sygehus, hvilket først bliver medio Der er ind kaldt til møde omkring spredningen i december 2008 med deltagelse af alle afsnitsledere og operation life temas. I forbindelse med spredningen indgår CVK- teamet som vidensgruppe for de øvrige anæstesiafsnit og de to andre intensive afsnit på Århus sygehus. Hæmatologisk afdeling vil skulle forestå videns spredning til de andre sengeafdelinger rund på Århus sygehus. kampagnen? 1. At deltage i Operation Life har været en god anledning til at arbejde med kvalitetsarbejdet og få noget erfaring med kvalitetsudvikling. 2. Det at deltage i Operation Life har for anæstesiologisk afdeling været en god lejlighed til at få udarbejdet ensartet procedure og retningslinier for CVK- anlæggelser. At teamet har deltaget på værkstederne har givet en god inspiration til at arbejde med CVK- pakken. Vi har kunnet bruge og udvikle nogle af de redskaber som har været lagt ud på Opration-Life hjemmesiden. Vi blev dog hurtigt bevidste om at vores pilotprojekt var hos en meget afgrænset patientgruppe. Idet at vi skulle implementere pakken til de hæmatologiske CVK anlæggelser på anæstesiafsnittet. Disse katetre er primært tunnelerede katetre, hvilket vil sige et specielt kateter som tunneleres under huden. Proceduren omkring anlæggelsen og de redskaber som skal bruges er dog de samme som til almindelige CVKanlæggelse. Samme sterile barriere, hud desinfektion, helkropsafdækning osv. altså alle punkter i CVK- pakken. At arbejde med et lille område har også bevirket, at vi kun har haft en lille gruppe læger som vi skulle arbejde med, samtidig med at assistenten var den samme sygeplejerske ved alle anlæggelser. Vi kunne derfor hurtigt få afprøvet tingene og udarbejde nogle PSDA cirkler. På den måde har det være rimeligt nemt at implementere CVK pakken til de hæmatologiske patienter. En af de ting som vi erfarede, var hvor vigtigt det er at teamet fungerer og at der er afsat tid til arbejdet med pakken. Samtidig er det vigtigt at få afstemt teamets forventninger til hinanden og i 20

26 Anæstesiologisk afdeling Århus Sygehus, Tage-Hansensgade forhold til projektet. 3. At arbejde med målinger har været meget nyt og i starten lidt svært at se formålet med. Specielt da vi meget hurtigt havde en complaince på 100 %. Vi har dog ved at fastholde indtastningen af målingerne kunnet dokumenter overfor os selv og andre at vi får fastholdt praksis. Det største problem med målinger er at få indsamlet data fra andre afdelinger. Gennembrudsmetoden? Gennembrudsmetoden er et godt arbejdsredskab til at arbejde med kvalitetsudvikling, den er nem at bruge og praksis nær. Vi er dog også bevidste om at gennembrudsmetoden er tidskrævende og noget omfattende, og at det er vigtigt kvalitetsarbejdet prioriteres. PDSA-test er et rigtig godt redskab at udvikle ud fra. Alle kan bruge det og det synliggør de ting som fungere eller ikke fungerer. Den enkelte metode bevirker at der hurtigt kommer som successer. Set i lyset af vores små problemer med at implementerer CVK- pakken til Hæmatologisk afdeling er det vigtigt at se de problemer som vil komme, når man skal i gang med spredning til andre afdelinger. Kvalitetsarbejde er tidskrævende, og det er derfor meget vigtigt at der fra starten bliver afsat ressourcer i forhold til det arbejde vi ønsker gjort. Der skal foreligge et mål for hvad kvalitetsarbejdet skal munde ud i og gerne en forventningsafstemning med ledelsen omkring tid og ressourcer. Det er vigtigt at de som skal arbejde målrettet med kvalitets arbejdet gennem gennembrudsmetoden er motiverede og engagerede. Omkring sammensætning af et kvalitetsteam er det vigtigt at være bevidste om udvælgelsen af teammedlemmer og gerne at teamet sammensættes tværfagligt. Det giver en god dynamik og der er flere faglige øjne til at se på sagen. Hvilke resultater har vi opnået? Alle elementer i pakken er nu gennemarbejdet og afprøvet, og der er en samlet complience på 100 % Hvilket der har været de sidste 3 mdr. hvor vi har vi arbejdet med at fastholde resultaterne. Hæmatologisk afdeling opfylder deres målsætninger i forhold til vurdering af kateterne og den daglige håndtering af kateterne og har også en complience på 100 % Vi har ikke lavet grafer og over alle vores måleresultater efter som de alle har ligget på 100 %. At vi har så høj en mål opfyldelse skyldes sandsynlig, at vi har kunnet arbejde med en enkelt gruppe patienter At det har været hæmatologiske patienter til hvem der fast er en sygeplejerske som tager sig af anlæggelse af CVK erne samt det faktum at det kun er få overlæger om der anlægger kateterne. Samtidig er det en patientkategori som hæmatologerne har meget fokus på, forstået på den måde, at ved den mindste temperatur forhøjelse seponeres katetret. 21