Hjerneskader og psykiatri

Transkript

1 Hjerneskader og psykiatri HJERNEKRAFT 11. og 12. oktober 2007 Elisabethcenteret,, Tromsø

2 Hvem er jeg? Hvordan bliver programmet.

3 Programmet Hjernens opbygning og funktion a.m.. LBW Følgevirkninger af hjerneskade Tidlig - kurven Sent - kurven Kognitivt Emotionelt Frontalt Båndoptageren.. Personlighedens udvikling Diagnoser i gruppen Dobbeltdiagnoserne alle vegne Psykiatriens kognition De affektive lidelser Psykoserne De forstyrrede ADHD m.m. Misbrug og hjerneskade Psykiatri efter hjerneskade

4 Hvem er I? Hvilke forventninger har I til dagen? Hvordan skal jeg vægte programmet?

5 Basalt? Hvad ved I om skader basalt i hjernen?

6 Basalt! Energi - vågenhed Tempo Koncentration Porten til hjernen

7 Venstresidigt? Hvad ved I om skader i venstre side af hjernen?

8 Venstresidigt! Sprog Tankens og planens udspring Modulering af begejstring

9 Højresidigt? Hvad ved I om skader i højre side af hjernen?

10 Højresidigt! Opmærksomhed OPMÆRKSOMHED OPMÆRKSOMHED

11 Frontalt? Hvad ved I om skader frontalt i hjernen?

12 Dorsolaterale Syndrom Skader i lappernes konveksitet, deres yderside (stikord: Dys-eksekutive forstyrrelser). Dette område varetager alle former for komplekse tankeprocesser og adfærdsmønstre. Er koordinator af og dirigent for ethvert sammensat neuropsykologisk k arbejde det rutineprægede tager hjernestamme og Basalganglier sig af. Området mobiliserer mål og strategier, rekrutterer og koordinerer, særligt gennem blokering af alt det der er irrelevant. Området er sæde for arbejdshukommelsen. Skader her giver målbare kognitive udfald og meget synlige funktionsændringer i en kompleks hverdag; skader her kan dog i en struktureret testsituation være svære at påvise, idet testeren bliver den mistede eksekutive funktion. Skader her vil vise sig i form m af: Vanskeligheder med at påbegynde aktivitet Svigtende planlægning, målrettethed, styring og kontrol Manglende fleksibilitet og kreativitet Forstyrrelser i den tidsmæssige indordning Opmærksomhedsforstyrrelse (distraktion) Hukommelsesforstyrrelser (metahukommelsen og meta-amnesi) amnesi) Svigtende indsigt og dømmekraft Vanskeligheder med at skifte indstilling og moderere sig samt lære af sine handlinger Nedsat styring og kontrol af de mentale processer Venstre frontalt: Reduceret verbal produktivitet (dynamisk afasi) Højre frontalt: Påvirkede visuospatiale færdigheder

13 Orbitofrontale eller Ventro-mediale Syndrom Skader bag øjenhulerne og langs bunden af frontallapperne (stikord: affektive forstyrrelser) Dette er sædet for de paralimbiske strukturer, der indgår i de selvregulerende processer. Dette område medvirker til at hæmme uhensigtsmæssig adfærd og har en behovsudsættende b funktion samt indgår i al affektregulering; indgår tillige i evne til at vurdere re emotionelt ekspressive ansigtsudtryk og stemninger. Skader her er umulige at påvise ved gængs testning, men giver socialt meget alvorlige følger i form af: Emotionel labilitet Svigtende styring og kontrol af følelser - aggression, latter, gråd, seksualitet Manglende hæmning, impulsivitet (socialt og i handling) Stimulibundet og afledelig,, mens opmærksomhedsfunktionen er relativt velbevaret Barnagtig, primitiviseret adfærd Witzelsucht - plat spøgefuldhed og Moria Moria - lalleglad eufori Irritabilitet og kortluntethed kortluntethed Ubekymrethed,, indifference, manglende dybde, grænsende til det fladt euforiske ( fatuide fatuide ) Manglende engagement og stor ligegyldighed, selvoptagethed Indskrænket interessesfære Rastløshed, motorisk uro - Hypomani Symptomerne sammenfattes i nogen litteratur med ordet pseudopsykopati Ansvarsløshed Nedsat eller ophørt lugtesans

14 Mediale eller Mesiale Syndrom Skader på indersiden af frontallapperne (stikord: aspontanitet) Sædet for emotionsrelateret bevægelse, handlinger og tankeliv,, mangler der aktivitet her, er der ingen tanker og ingen overvejelser. Styrer opmærksomheds og bevidsthedsniveauer. Skader her er vanskelige at påvise ved gængs testning, men giver socialt meget alvorlige følger i form af Depressive symptomer kaldes indimellem psuedodepression psuedodepression, hyppigt tilstede ved afficeret inderside af venstre hemisfære (ses sammen med yderste pol i venstre frontallap at være sædet for tankens og handlingens udspring) Svigtende motivation, passivitet, initiativsvækkelse Manglende dynamik (emotionelt, verbalt og motorisk) Desorientering Konfabulationer Vanskeligheder med at initiere og fastholde aktiviteter Motoriske programmeringsvanskeligheder Viljesløs ( abulia abulia ) Akinetisk mutisme total mangel på viljesmæssig motorik med ubevægelighed og stumhed

15 Lurias ord Find noget at skrive med Find noget at skrive på Og lyt.

16 Disse var ordene. Båd Sten Aften Skab Sav Kaffe Blomst Hest Mand Havn

17 Båndoptageren.

18 Hvilken hjerne? I bør danne Jer nogle hypoteser om hvad det var for en hjerne, før i mødte den. Her følger en gennemgang af de ting I skal være opmærksomme på.

19 Dispositioner Familiens lidelser, psykiske og fysiske Begavelse Kognition (ADHD, ordblindhed og lign.) Uddannelsesniveau

20 Hjernepåvirkning? Graviditet hvad er det nu liiige man ikke må? Fødsel i tide og konsekvenser af utidighed forløb og konsekvenser af besvær Psykomotorisk udvikling Sproglig udvikling

21 Tidligt erhvervede skader Hjernen er SÅ plastisk Hvis du skal køre dit barn ned i indkørslen De vokser sig ind i skaderne Skaderne ses i takt med kompleksiteten øges og strukturen forsvinder

22 Er der bropiller? Fødsel Gennemløbes de første 2 år ikke problemfrit, udvikles måske Tidlig emotionel skade Psykopati Dyssocial personlighedsforstyrrelse 2 år Gennemløbes de første 5 år ikke problemfrit, udvikles måske Personlighedsforstyrrelse herunder Narcissistisk personlighedsforstyrrelse Borderline personlighedsforstyrrelse Skizoid personlighedsforstyrrelse 5 år Gennemløbes de første 5 år nogenlunde problemfrit, udvikles Neurotiske træk 25 år Frontallapperne er færdigudviklede 35 år Modne forsvarsmekanismer slår igennem

23 Umodne forsvarsmekanismer? Har I set nogen?

24 Umodne forsvarsmekanismer A Psykotiske Projektion, delusional delusional Benægten,, psykotisk Forvrængning ( distortion distortion ) B Umodne Projektion Autistisk (skizoid) fantaseren Hypokondri Passiv aggression Udreageren (acting out) Dissociering (placeres visse steder under neurotiske ) Projektiv identifikation Spaltning (splitting) Idealisering Devaluering

25 Hvad gør umoden? Dem? Jer? Hvad sker der?

26 De neurotiske og de modne C Neurotiske Fortrængning Forskydning Intellektualisering Rationalisering Isolering D Modne Anticipering Humor Beherskelse (suppression) Altruisme Sublimering Indsigt/søgen efter

27 Forsvarsmekanismer! Den populære, let tilgængelige udgave: Når forsvarsmekanismer primært er til gene for andre MAN SKIDER I KROGENE OG SIGER AT DET ER NOGLE ANDRE DER HAR GJORT DET - de primitive forsvarsmekanismer (de let til svært billedforvrængende) Når forsvarsmekanismerne primært er til gene for en selv (virker r hæmmende) MAN ER KRONISK FORSTOPPET ELLER HAR TENDENS TIL AT SLIPPE EN VIND - de neurotiske forsvarsmekanismer (de mentalt hæmmende) Når forsvarsmekanismerne er til glæde for en selv og andre MAN BRUGER SIT LORT SOM KOMPOST OG FÅR SIG SELV, PROJEKTER ELLER ANDRE TIL AT GRO - de modne forsvarsmekanismer (de højt tilpassede)

28 Brudflader Vuggestue Børnehave Skolegang Specialundervisning Undervisningsomfang Yndlings- og hadefag Tanker om senere erhverv

29 Uddannelses- og erhvervstilknytning Niveau Brud Længstvarende Fritid?

30 Undervejs.I Slagtraumer bevidstløshed? PTA (bevidsthedspåvirkning før og efter) forbigående neurologiske udfald hvornår i forløbet (hjernens udvikling)

31 Somatik Undervejs.II Stofskifteforstyrrelser Sukkersyge Hjerte- og kredsløbsforstyrrelser Behandlingskrævende forhøjet blodtryk Lever- og nyresygdomme Epilepsi Migræne demenserne

32 Undervejs.III Misbrug Hjerneskadebefordrende (hvad virker bedst?) Dulme-dæmpere Fremmere Hvad har de brugt? Hvad bruger de nu?

33 Gruppens diagnoser?

34 Kognitive forstyrrelser hos personer med affektive lidelser - I Nedsat tempo og reaktionstid er kardinale symptomer hos depressive og et af de hyppigste fund i litteraturen. Disse fund er ikke mulige at genfinde hos maniske patienter. Det er vigtigt at holde sig for øje, at det klinisk observerede indtryk ikke altid korrelerer med det kognitive funktionsniveau. Ved analyser er det vist, at den generelt nedsatte kognitive funktion ikke kun betinges af den psykomotoriske hæmning.

35 Kognitive forstyrrelser hos personer med affektive lidelser - II Opmærksomhedsforstyrrelser er måske den mest påvirkede funktion, som også kan influere på andre funktioner. Automatiserede processer / rutineprægede opgaver klares bedre end de mere krævende. Anstrengelse er også mere opmærksomhedskrævende i sig selv. Opmærksomhedstests er også det mål som bedst korrelerer med oplevet stemning hos raske. Stroops test viser, at der også kan findes nedsat formåen i opmærksom-hedsfunktionen efter remission det kunne være tegn på en underliggende forstyrrelse, og måske kan koncentrations- og opmærksomhedssvigt anvendes som prognostisk indikator? De synes at gå forud for ændring i stemningsleje.

36 Kognitive forstyrrelser hos personer med affektive lidelser - III Hukommelse er den forstyrrelse, der er mest og bedst beskrevet, og også den mest beklagede af patienten, både den visuelle og den verbale hukommelse vurderes og opleves nedsat. Visuelt skulle der være bedre genhentning af mønstre end af simple objekter særligt de bipolære bipolære skulle have sværere ved visuospatiale opgaver. Generelt skulle genkendelsesopgaver være bedre end rene genkaldelsestests. Korttidshukommelse skulle være særlig udsat i interferenstests. Der kan være en tendens til at hukommelsen er mere emotionelt farvet, der huskes flere negative end positive ting. Det er vigtigt at holde sig for øje, at ikke kun de svært depressive har forstyrrelserne, de milde depressioner kan give meget udtalte kognitive forstyrrelser.

37 Kognitive forstyrrelser hos personer med affektive lidelser - IV Måske er der hos depressive personer mest tale om en frontal påvirkning venstre frontallapsskader giver et depressivt indtryk, men der kan også være tale om flere forskellige kognitive syndromer, hvor den unipolære måske overvejende involverer venstre hjernehalvdel og de bipolære (også) har problemer i højre hemisfære (personlighedsændringerne, det uhæmmede, den dårlige erkendelse).

38 Kognitive forstyrrelser hos personer med skizofreni - I Opmærksomhedsfunktionen er traditionelt betragtet som af nogen set som det eneste universelle kendetegn: Man har talt om skizofreniens defekte filter model med fokus på manglende evne til at diskriminere mellem væsentlige og uvæsentlige informationer. Denne teori er ikke empirisk bevist. Der er dog mange undersøgelser, der har påvist opmærksomhedsdeficits. Der er påvist en hyper- orientering mod det venstre visuelle felt, responstiden sammenlignet med det højre er væsentligt hurtigere her hos nogle skizofrene.

39 Kognitive forstyrrelser hos personer med skizofreni - II Hukommelsesfunktionen er (måske i virkeligheden) den sværest afficerede funktion, men det ser ud som om det særligt er den frontale hukommelsesfunktion working memory, der er afficeret. Det tager noget længere tid for en del af de skizofrene at aktivere, lagre og genkalde hurtigt.

40 Kognitive forstyrrelser hos personer med skizofreni - III Det er et åbent spørgsmål om frontallappernes funktion er påvirket. Udfald i frontallapstests drejer sig nok mere om drive-,, aktiverings- og motivationsniveauer, end det drejer sig om afficerede frontale funktioner. Er neuropsykologiske fund forenelige med subgrupperne indenfor det skizofrene spektrum? Der er mindst 20% af alle skizofrene, der ikke har kognitive dysfunktioner. Særligt personer med diagnosen paranoid skizofreni er velfungerende kognitivt, og endog indenfor en række test bedre end normalpopulationen. Der er tegn på, at de der har kognitive dysfunktioner også er de der objektivt er dårligst fungerende dem der virker mest syge, det er typisk dem mest prægede af negative symptomer.

41 Hjernens reaktion på rusmidler Nogle rusmidler øger kroppens hjerterytme, stofskifte og produktion af adrenalin, så man bliver hyperaktiv og overkvik. Nogle rusmidler hæmmer kroppens funktioner, så man bliver slap og sløv og ganske rolig. Nogle rusmidler ændrer hjernens behandling af sanseindtryk, så man hører, ser, lugter og føler på en helt anden måde end sædvanligt - bliver hallucineret. Man kan dø af en overdosis, fordi rusmidlerne griber ind i hjernens naturlige styring af livsvigtige kropsfunktioner. Hjernen styrer jo kropstemperatur, blodcirkulation og vejrtrækning, derfor kan overdosis af rusmidler betyde at man dør af overophedning, kvælning eller hjertestop. Særlig farlig er kokain og heroin, fordi den livsfarloige mængde kun er lidt større den den dosis der giver rus.

42 Opløsningsmidler?

43 Alkohol skader - I Alkohol giver en reduktion af nervesystemets funktion. Man får upræcise bevægelser, man snubler og snøvler. Ved højere dosis indtræder der træthed og søvn. En promille på mere end 3 kan være dødelig. Alkohol kan give skader indirekte i form af impulsive, hensynsløse og farlige handlinger og fald (som følge af de upræcise bevægelser), er), der kan medføre slag mod hovedet og give skader. Alkohol kan give skader i nervesystemet og i de indre organer - særligt fordøjelsesapparatet. Noget tyder dog på at de værste skader efter overdrevent alkoholindtag er som følge af den samtidige dårlige ernæring. Der skal tiamin-mangel mangel til at udvikle eksempelvis korsakoff-psykose psykose,, så god og varieret kost giver færre skader. Der er endvidere noget der tyder på at mange alkoholskader er reversible - hvis man ophører med at drikke gendannes myelinskederne.

44 Alkohol skader - II Den mest udtalte form for abstinenssymptomer som følge af overdrevent event alkoholindtag er delerium tremens. I denne tilstand kan der også opstå hallucinationer (ofte fra synssansen (de lyserøde elefanter)). Den D berusede ser og oplever ofte uhyggelige fænomener og i de alvorligste tilfælde kan k der forekomme desorientering. Ved længere tids delir kan vedkommende ikke sove og kropstemperaturen kan stige, hvilket kan føre til at kredsløbene i kroppen svigter på grund af udmattelse. Længere tids indtag af store mængder alkohol kan dog medføre en demenstilstand (men der er stor individuel variation). et viser sig som regel som s nedsat indprentningsevne og dårlig hukommelse - en tilstand der, når den er alkoholinduceret, hyppigt fører til at den demente finder på frit t opfundne historier for at udfylde sine hukommelses huller (konfabulation( konfabulation). Der kan ligeledes komme personlighedsændringer så personen bliver mere primitiv. Korsakoffs psykose kaldes den demensform, som viser sig efter langvarigt alkoholoverforbrug. Den bevirker udtalte hukommelsesforstyrrelser r og generel desorientering (virker som om frontallapperne er brændt af). Wernicke,, som også hyppigt bliver nævnt er mere den fysiske følge af det langvarige alkoholforbrug - det giver den bredsporede gang og øjenmuskel-lammelserne. lammelserne. Da de ting tit følges ad taler man om Wernicke-Korsakoff Korsakoff-syndromet.

45 Alkohol skadesfølger Fabuleringer Konfabuleringer Psykose

46 Amfetamin Stoffet giver en øget vågenhed og følelse af at have mere energi og er beslægtet med kofein i kaffe. Dog har det tit den modsatte virkning at blande amfetamin med alkohol og på visse hjerner har h det en sløvende virkning. Det er et såkaldt centralt stimulerende stof. Det øger (i modsætning til alkohol og heroin) aktiviteten i nervesystemet. Af nogen opfattes dette positivt, af andre kan det opfattes negativt i det de kan føle uro og plages af angst og søvnløshed. Da det giver den beskrevne oplevelse af at have flere kræfter, kan k det bevirke, at man kan risikerer at overhøre kroppens sædvanlige signaler om træthed, hvilket kan give de følger, der tidligere er e ridset op. Fordi amfetamin giver øget blodtryk kan enkelte få hjerneblødninger og andre kan få kramper, men der er ikke angivet entydige langvarige følger på hjernen efter misbrug.

47 Hash Hash kan give problemer med luftvejen og hash kan som anden tobak give kræft. Mange fagfolk mener, at misbrug kan føre til psykiske lidelser som depression og psykoser, men hvad er årsag og virkning? Neuropsykolgisk er der diskussion om hashmisbrug giver varige indvirkninger på hukommelsen. Indtrykket er i hvert tilfælde hyppigt under testning af hashmisbrugere, at der synes at mangle en skarphed i deres kognition, de er mere ukritiske og laver flere sjuskefejl og har sværere ved at genhente lagret viden. Det problematiske stof er THC. De psyko-sociale sociale skader er de væsentlige!

48 Ecstacy,, LSD og lign. Stofferne er sammenfattet under navnet hallucinogener, og det er de fordi de alle kan give falske sanseindtryk (fantasier om syn og hørelse og andet fra sanseapparatet). Ecstacy kan beskrives som en krydsning mellem LSD og amfetamin, men kemisk virker det mest som amfetamin, hvorfor man kan finde hjernevirkningerne herunder (og det påvirker som beskrevet serotonin-signastoffet signastoffet) LSD kan give en stærk fremmedgjorthedsfølelse og uvirkelighedsoplevelser, som kan give meget farlig adfærd (tro man kan flyve etc.). Der kan nemt opstå hallucinationer ved anvendelse af LSD, og det kan give angst, uro, panik og endvidere kvalme, øget kropstemperatur, forstyrret hjerterytme og øget blodtryk.

49 Heroin m.m Opiumsstoffer (opioider( opioider) ) dæmper nervesystemets funktion og kan give koncentrationsvanskeligheder, nedsat aktivitet og nedsat reaktionsevne. Stofferne er på lang sigt giftige for de indre organer og endvidere er der infektionsfare og HIV-risiko ved injektion af stofferne Der er skrevet meget lidt om kognitive langtidseffekter af misbrug.

50 For slet ikke at tale om medicin

51 Hjerneskaden i sig selv hvad giver den af psykiatri?

52 Psykiatriske diagnoser efter hjerneskade En undersøgelse havde fulgt 60 personer med erhvervet hjerneskade, over en 30-års opfølgningsperiode. Den viste at: Omkring 30 % udviklede depression Lidt over 10 % udviklede misbrug, herunder særligt alkohol Omkring 8 % udviklede panikangst Omkring 6 % fik psykose(r) Over 20 % havde efter kriterierne en personlighedsforstyrrelse med Undgående træk, Paranoide træk eller Skizoide træk.

53 Psykose efter hjerneskade Risikofaktorer mand tidligere psykiatrisk lidelse familiær disposition for psykisk lidelse anormal hjerne forud for hjerneskade mental retardering forud for hjerneskade

54 Mulige årsager til psykose efter hjerneskade STRESS øger sandsynligheden for udvikling af psykose, idet, der er direkte samspil med dopaminreceptorer.. Personer med hjerneskade bliver nemmere stressede og anvender ringere copingstrategier end raske hjerner, det giver i sig selv øget sandsynlighed for udvikling af psykose.

55 Nogle spørgsmål?

56 Så er der fri leg.

57 Tusind tak for denne gang!