Alkoholforebyggende indsatser på lokalt plan. En undersøgelse i tre danske kommuner

Transkript

1 Alkoholforebyggende indsatser på lokalt plan En undersøgelse i tre danske kommuner

2

3 Alkoholforebyggende indsatser på lokalt plan En undersøgelse i tre danske kommuner Karen Elmeland Center for Rusmiddelforskning Aarhus Universitet 2005

4 forfatteren og Center for Rusmiddelforskning 2005 Tryk: BookPartner Media ISBN: Center for Rusmiddelforskning Nobelparken, bygning 1453 Jens Chr. Skous Vej Århus C Tlf.: Fax: crf@au.dk

5 FORORD Nærværende rapport er en kvalitativ beskrivelse og analyse af alkoholforebyggende indsatser på lokalt plan i tre forskellige kommuner: Fredericia, Ikast og Randers. I 1999 udsendte Sundhedsministeriet Forslag til en kommunal handlingsplan på alkoholområdet, hvori kommunerne opfordredes til at iværksætte koordinerende og initierende forebyggelsesindsatser på alkoholområdet. I forlængelse heraf besluttede tre kommuner, Fredericia, Ikast og Randers, sammen med Center for Rusmiddelforskning at iværksætte et flerårigt forebyggelsesprojekt: Kommunale handleplaner på alkoholområdet. Projektet blev udformet som et kombineret forsknings- og udviklingsprojekt omhandlende metodeudvikling og afprøvning, implementering og evaluering af lokalt forankrede forebyggelsesindsatser på alkoholområdet. Projektet startede 2001 og blev finansieret dels af Sundhedsstyrelsen (via aflønning af projektledere i de tre kommuner i projektets første år), dels af Socialministeriet, der har finansieret følgeforskningen og evaluering af projektet samt de til projektet knyttede delundersøgelser. Der er tale om et tre-kommuners projekt, hvor forskningsdelen fokuserer på forskellige forebyggelsesindsatser på forskellige forebyggelsesniveauer i de enkelte kommuner: I Ikast Kommune fokuseres på den primære og til dels den sekundære forebyggelse, i Fredericia Kommune på den tertiære forebyggelse og i Randers Kommune på den skadesreducerende indsats. Med henblik på at kunne forsyne såvel de lokale forebyggere som øvrige aktører på alkoholområdet i de tre kommuner med en særlig lokalbaseret viden om de aktuelle forhold i relation til alkoholproblematikken, er der undervejs i projektet udarbejdet delrapporter med komparativt sigte: Analyse af rusmiddeladfærd blandt 9. klasses elever i Ikast Kommune, analyse af sammenhængen mellem alkoholindtag og skadestilfælde akut indbragt ved skadestuerne, analyse af sammenhæng mellem indtagelse af rusmidler og sager optaget i politiets døgnrapporter og en analyse af alkoholforbruget samt holdninger til alkohol- og narkotikapolitiske spørgsmål i de tre kommuner. Der skal her rettes en stor tak til samtlige samarbejdspartnere i de tre kommuner, dels for mange gode og konstruktive diskussioner undervejs i projektforløbet, dels for åbenhed, velvilje og utrolig hjælpsomhed. En ganske 5

6 særlig tak til interviewpersonerne, som beredvilligt stillede deres tid, viden og erfaringer til rådighed for projektet. En tak også til Socialministeriet, som har finansieret denne undersøgelse. Århus, 2005 Karen Elmeland 6

7 INDHOLDSFORTEGNELSE 1. Indledning Baggrund for projektet Projektet i de tre kommuner Læsevejledning Forebyggelse af alkoholrelaterede problemer Effekten af forebyggende alkoholpolitiske tiltag Alkoholforbrug og holdninger til rusmiddelpolitiske spørgsmål i de tre kommuner Metode Alkoholforbruget Holdninger til alkoholpolitiske spørgsmål Holdninger til narkotikapolitiske spørgsmål Alkoholfunktionen i Fredericia Eksisterende forebyggende indsatser Alkoholfunktionen Baggrund Opstarten Brugerundersøgelsen Design og metode Brugerne hvem er de? Alkoholfunktionen og brugerne Anerkendelse, tid og forandring Alkoholfunktionens rolle Lokalsamfundsmobilisering i Ikast Baggrund Tilknyttet følgeforskning Alkoholforbrug blandt unge i Ikast Kommune Alkohol og skader indbragt ved skadestuen Forebyggende indsatser i Ikast Kommune Forebyggelses- og Bevillingsnævnet Projektet i Ikast Kommune belyst via mediedebatten Opsamlende bemærkninger Projekt Udstødte i Randers Eksisterende forebyggende indsatser

8 6.2 Projektforlis Projekt Udstødte Følgeforskningen De udstødte hvem er de? Forholdet til det sociale system Forholdet mellem brugerne og Projekt Udstødte Opsamling Alkohol og forebyggelse i kommunerne Litteratur Bilag: Alkoholpolitik for Ikast Kommune

9 1. INDLEDNING I 1999 udsendte Sundhedsministeriet Forslag til en kommunal handlingsplan på alkoholområdet 1, hvor de danske kommuner blandt andet opfordredes til at nedsætte særlige forebyggelsesråd, som hvor det fandtes hensigtsmæssigt også kunne udføre de opgaver, som bevillingsnævnene hidtil havde varetaget. Formålet med forebyggelsesrådene skulle dels være at koordinere den forebyggende indsats på alkoholområdet via ét samlet organ i kommunerne, dels skulle forebyggelsesrådene også på sigt sammen med de kommunale politikere være ansvarlige for at udarbejde en kommunal handleplan på alkoholområdet og i forlængelse heraf en kommunal alkoholpolitik. I Forslag til en kommunal handlingsplan på alkoholområdet (Sundhedsministeriet, 1999a) anføres det, at en kommunal handleplan skal have til formål: At øge borgernes, herunder især forældrenes, viden om og engagement i det alkoholpolitiske arbejde. At beskrive og registrere lokale alkoholproblemer og foreslå løsningsmuligheder. At beskrive den forebyggende indsats i kommunens skoler, på uddannelsessteder, i ungdomsklubber, i idrætsforeninger og på idrætsanlæg. At tage stilling til alkoholtilgængelighed (fx antal bevillinger). At sætte fokus på særligt udvalgte grupper. I forlængelse heraf besluttede tre kommuner, Fredericia, Ikast og Randers, sammen med Center for Rusmiddelforskning ved Aarhus Universitet at iværksætte et flerårigt forebyggelsesprojekt: Kommunale handleplaner på alkoholområdet. Projektet blev udformet som et kombineret forskningsog udviklingsprojekt omhandlende udvikling, implementering og evaluering af lokalt forankrede handleplaner på alkoholområdet. Projektet blev finansieret dels af Sundhedsstyrelsen (via aflønning af projektledere i de tre kommuner i 2001), dels af Socialministeriet, der har finansieret følgeforskningen samt de til projektet knyttede delundersøgelser frem til og med I Ikast Kommune startede projektet op medio 2000, medens projekterne i de to øvrige kommuner gik i gang i begyndelsen af Med henblik på 1 Et udkast til handleplanen foreligger første gang juni

10 en forudgående problemafdækning af alkoholområdet i de tre kommuner blev der som optakt til projekterne i sidste halvdel af 2000 foretaget kvalitative, semistrukturerede interviews med nøglepersoner inden for feltet i hver af kommunerne: misbrugs-/forebyggelseskonsulenter, behandlere, SSP-medarbejdere, gadeplansarbejdere, praktiserende læger, personale på skadestuer, politi samt endvidere almindelige borgere. Hensigten var at få givet et billede af den aktuelle rusmiddelsituation i de enkelte kommuner, som den oplevedes af såvel borgere i almindelighed som nøglepersoner i særdeleshed. Herudover havde de kvalitativt baserede forundersøgelser følgende formål: At få kreeret et billede af den aktuelle rusmiddelsituation i de enkelte kommuner hvorpå der forholdsvis hurtigt kunne planlægges og ageres. At få skabt et overblik over den hidtidige og eksisterende indsats. At få introduceret forebyggelsesprojektet for de lokale nøglepersoner. At få afdækket, hvilken lokal viden der var tilgængelig i relation til fremtidige forebyggende indsatser. At få afdækket behovet for yderligere viden. De udarbejdede rusmiddelorienterede lokalsamfundsprofiler tilgik Ikast Kommune ultimo 2000 og Fredericia og Randers kommuner primo 2001 (Elmeland, 2000; 2001a; 2001b) og dannede grundlag for tilrettelæggelse og udformning af forebyggelsesprojekterne i de aktuelle kommuner. På trods af, at man i de aktuelle kommuner netop havde givet udtryk for, at lokalsamfundsprofilerne skulle tage udgangspunkt i kvalitative data, netop med henblik på en afdækning af problemopfattelse og en umiddelbar vurdering af den aktuelle situation, så meldte behovet for at se de forskellige problemfelter udmøntet i tal og tabeller sig hurtigt. Derfor er der i projektperioden foretaget følgende delundersøgelser baseret på kvantitative metoder: Analyse af rusmiddeladfærd blandt 9. klasses elever i Ikast Kommune. Den udarbejdede rapport bygger på en spørgeskema-undersøgelse foretaget blandt samtlige 9. klasses elever i Ikast Kommune foråret Det anvendte spørgeskema er identisk med det spørgeskema, som er anvendt i den internationale ESPAD-undersøgelse (The European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs), gennemført i foråret 1995 og igen i foråret 1999 med deltagelse af 9. klasses elever i 26 europæiske lande herunder Danmark (Hibell et al., 1997; Hibell et al., 2000). Det blev valgt at anvende ESPAD-skemaet netop med henblik på at 10

11 kunne foretage en sammenlignende analyse af Ikast-data med de landsdækkende, nationale data (Elmeland & Villumsen, 2002). Analyse af sammenhængen mellem alkoholindtag og skadestilfælde, akut indbragt på skadestuerne. I perioden blev undersøgelsen gennemført ved de aktuelle sygehuse: Herning Centralsygehus (der som en del af sit opland har Ikast Kommune) og Fredericia Sygehus. Randers Centralsygehus måtte i sidste øjeblik, grundet mangel på personalemæssige ressourcer, afstå fra at deltage i undersøgelsen. Undersøgelsen bygger på spørgeskemaer udleveret til patienterne på skadestuerne i den aktuelle periode samt et hertil supplerende spørgeskema til personalet på skadestuerne. Der findes ikke landsdækkende data omhandlende denne problematik, men resultaterne fra undersøgelsen sammenlignes med data fra de få, tilsvarende lokale undersøgelser, der hidtil er foretaget i Danmark (Elmeland & Villumsen, 2003). En analyse af sammenhæng mellem indtagelse af rusmidler og de sager, der optages i politiets døgnrapporter. Undersøgelsen blev foretaget i perioden efter tilladelse fra Justitsministeriet/Rigspolitichefen. I den aktuelle periode blev der i døgnrapportsystemet i de aktuelle politikredse, Herning, Fredericia og Randers, indsat to nye dispositionskoder, der havde til formål at registrere, hvorvidt sigtede/indklagede eller forurettede skønnedes påvirket af alkohol og/eller narkotika. (Elmeland & Villumsen. In print). En analyse af alkoholforbruget samt holdninger til alkohol- og narkotikapolitiske spørgsmål i de tre kommuner. Dataindsamlingen er foretaget via spørgeskema, postomdelt til i alt personer, fordelt med et tilfældigt udvalg på 1272 personer i hver af de tre kommuner. Undersøgelsen blev gennemført samtidig med en tilsvarende landsdækkende undersøgelse (Laursen, Sabroe & Sabroe, 2004) og med anvendelse af samme spørgeskema. Herved blev det muligt at sammenholde de lokale data direkte med de landsdækkende. Formålet med undersøgelsen var i lighed med de øvrige ovennævnte delundersøgelser yderligere at kunne målrette og opkvalificere den forebyggende indsats i de tre kommuner ((Elmeland &Villumsen, 2004). 1.1 Baggrund for projektet Inden for den internationale alkoholforskning har man forsøgt at definere/beskrive forskellige nationale alkoholkulturer på en skalalinie, hvor de to 11

12 yderpunkter karakteriseres som henholdsvis våd alkoholkultur og tør alkoholkultur. De to yderpunkter er primært defineret via per capita konsumtionen af alkohol. Våde alkoholkulturer er udover en høj per capita konsumtion af alkohol karakteriseret ved, at der kun findes en meget lille del af befolkningspopulationen, som er afholdende, og der ses et drikkemønster hos den øvrige del af befolkningen, hvor der drikkes forholdsvis meget og ofte. I disse kulturer konstateres en relativ høj dødelighed i forhold til levercirrose, men en relativ lav dødelighed i relation til akutte alkoholforgiftninger eller som følge af alkoholrelateret vold. Tørre alkoholkulturer er karakteriseret ved, at en stor del af befolkningspopulationen er afholdende, der drikkes ikke så ofte, men til gengæld er drikkesituationerne ofte karakteriseret ved beruselses-drikning. Her ses en forholdsvis høj dødelighed i relation til akutte alkoholforgiftninger samt i relation til alkoholrelaterede voldstilfælde. Til gengæld er dødeligheden i forhold til levercirrose relativ lav (Skog, 1985; Room & Mäkalä, 2000). I henhold til ovenstående må den danske alkoholkultur, som den har formet/udviklet sig gennem det sidste halve århundrede, karakteriseres som en våd alkoholkultur. Hver dansker på 15 år og derover drikker gennemsnitligt ca. 11,5 l ren alkohol om året, og dette forbrug har været nogenlunde stabilt gennem de seneste 25 år. Først i 1960 erne, hvor det gennemsnitlige alkoholforbrug var på ca. 5 l ren alkohol årligt, udgjorde alkoholrelaterede dødsfald godt 2% af samtlige dødsfald, mens 4,6% af samtlige dødsfald i 2000 blev tilskrevet en alkoholrelateret diagnose, og det er netop levercirrose, der her er en af de væsentligste dødsårsager. Siden 1977 er indlæggelser med en alkoholrelateret diagnose endvidere fordoblet på de somatiske sygehusafdelinger. I 2003 var der indlæggelser på somatiske afdelinger med en alkoholrelateret diagnose mod i 1977 (Sundhedsstyrelsen, 2004). Alkoholbrug, -overforbrug og -misbrug skønnes således at udgøre væsentlige faktorer i relation til danskernes livsstilssygdomme (se bl.a. rapport fra DSI & SSF, 1996), hvilket også afspejles i omkostninger i samfundsøkonomien (se bl.a. Sundhedsministeriet, 1999c). Sundhedsstyrelsen (2004) skønner, at der i Danmark er ca mennesker med enten alkoholafhængighed eller et misbrug af alkohol, som kræver en ændring for ikke at skabe problemer for den enkelte, dennes familie/pårørende og/eller samfundet. I forhold til en øget indsats på forebyggelsesområdet har der gennem de sidste to årtier fra statslig side været udtrykt stadig større ønske om amters, kommuners og lokale myndigheders aktive deltagelse i forhold til indsatser på lokalt plan. Således fremhæves i Notat om samordnet behandlingsind- 12

13 sats på alkoholområdet (Socialministeriet og Sundhedsministeriet, 1997) amternes og kommunernes ansvar i forhold til den lokale og tværfaglige indsats på forebyggelsesområdet. I en rapport fra 1998 fra Politimesterforeningen: Alkohol- og Narkotikakontrol peges der ligeledes på lokalområdet som et særligt indsatsområde i forhold til politiets opgaver, især i forbindelse med det eksisterende restaurationsliv, indskriden over for beruset adfærd på offentlige steder, kontrol af salg/udskænkning af alkohol til mindreårige osv. I Regeringens folkesundhedsprogram (Sundhedsministeriet, 1999b) pointeres lokalområdet som en vigtig indgang til at forebygge den sociale ulighed i sundhed, og kommuner og amter opfordres til at udarbejde lokale politikker på livsstilsområderne: Tobak, alkohol, kost og motion. Forebyggelse af rusmiddelrelaterede problemer er i henhold til Serviceloven en kommunal opgave ( 5 og 68), hvor amterne skal yde kommunerne rådgivning og konsulentstøtte i forhold hertil ( 69). Endvidere skal amterne skabe grundlag for kommunernes forebyggelsesindsats, bl.a. ved at indsamle, udvikle, bearbejde og formidle faglig viden på området. Fra centralstatslig side har man imidlertid konstateret, at skønt mange af de danske kommuner har økonomiske byrder, der er mere eller mindre direkte forårsaget af borgernes alkohol(mis)brug, så har kommunerne tilsyneladende svært ved at gennemføre konkrete, forebyggende indsatser (Sundhedsstyrelsen, 2003). En undersøgelse af kommunernes indsats på alkoholområdet (Videnscenter om Alkohol, 2001), viste således bl.a.: At 78% af kommunerne ikke havde foretaget nogen kortlægning af deres alkoholproblemer. At der i 61% af kommunerne ikke var nogen bestemt, der var ansvarlig for alkoholindsatsen. At der i 43% af kommunerne ikke var tiltag til kvalificering af medarbejdere til at tage sig af alkoholområdet. At over 50% af kommunerne mente, at alkoholforbruget udgjorde et mellemstort eller stort problem. I maj 1999 udsendte Sundhedsministeriet så, som tidligere nævnt: Forslag til en kommunal handlingsplan på alkoholområdet. Beskrivelse og analyse af de forebyggende aktiviteter, der på den baggrund blev iværksat/initieret i de førnævnte tre kommuner, danner grundlag for nærværende rapport. 13

14 1.2 Projektet i de tre kommuner Idéen til et komparativt flerkommuners projekt, hvor det helt centrale omdrejningspunkt skulle være at sætte forebyggelse af alkoholrelaterede problemer på den kommunale dagsorden, opstod allerede i midten af 1990 erne i Ikast Kommune, hvor politikerne længe havde udvist bekymring for især de unges alkoholforbrug, herunder den stadig lavere debutalder. Med henblik på at få iværksat et projekt, der kunne initiere debat og diskussion omkring alkoholkulturen i almindelighed og den rusmiddelorienterede indsats i særdeleshed, blev der taget kontakt til det daværende Videnscenter om Alkohol og Center for Rusmiddelforskning. Resultatet af diskussionerne blev, at man enedes om at iværksætte et flerkommuners projekt, hvis forudsætning dels skulle være en forudgående afdækning af alkoholrelaterede problemområder i kommunerne, dels en løbende komparativ procesevaluering af de aktuelle projektforløb. Der blev således i 1998 taget kontakt til Fredericia og Randers kommuner med henblik på samarbejde omkring et sådant projekt. Videnscenter om Alkohol trak sig ultimo 1999 grundet manglende ressourcer ud af projektet. I Ikast blev der arbejdet videre med projektet, og det blev her besluttet ved byrådsafgørelse at gennemføre et lokalt projekt med henblik på at minimere og forebygge rusmiddelrelaterede problemer i kommunen, og medio 2000 blev der i den forbindelse ansat en projektleder. I de øvrige to kommuner fortsatte diskussionerne, og man vedtog her i midten af år 2000 at indsende ansøgninger til Sundhedsstyrelsens pulje omkring Kommunale handleplaner på alkoholområdet. Ansøgningerne blev imødekommet, og der blev pr ansat projektledere i også disse kommuner. I Fredericia Kommune blev det besluttet at koncentrere indsatsen om ét område en indsats over for kontanthjælpsmodtagere, som befandt sig i en fastlåst situation grundet alkoholmisbrug. Man oprettede i kommunen Alkoholfunktionen (se herom senere), og der blev ansat en alkoholkonsulent. I relation til dette valg af indsatsområde besluttede man at lade projektet Kommunale handleplaner på alkoholområdet fungere som sparrings- og inspirationspartner hertil. Som projektleder blev derfor ansat en person, der kendte til misbrugsområdet i Fredericia, idet han gennem en årrække havde fungeret som konsulent i forhold til opbygningen af stofmisbrugsbehandlingsområdet i kommunen. Alkoholfunktionen s tilbud fungerer nu som permanente tilbud i Fredericia Kommune. I Ikast Kommune valgte man at lade projektet bygge på en tostrenget problemløsningsstrategi: 14

15 1) Etablering af et forebyggelses- og bevillingsnævn til afløsning af det eksisterende bevillingsnævn. Nævnet skulle oprettes med det overordnede formål at skabe en mere integreret bevillingspraksis i kommunen, og nævnets arbejde skulle derfor hovedsagelig bestå i at skabe en bevillingspraksis, som i højere grad end det hidtil havde været tilfældet, omfattede forebyggelsesmæssige aspekter i beslutningerne om udstedelse af bevillinger. Hensigten var således at integrere bevillingspraksis i den overordnede forebyggelsespolitik i kommunen. 2) At få lokalbefolkningen mobiliseret bredt omkring debat og diskussion af rusmiddelbrugen i Ikast Kommune. Formålet var bl.a. at få iværksat aktiviteter med forebyggende (dæmpende) effekt i forhold til såvel det generelle rusmiddelforbrug som problematisk beruselsesadfærd. I forhold til projektets design blev projektlederen ansat med særlig henblik på at få lokalbefolkningen mobiliseret omkring debat og diskussion af rusmiddelkulturen i kommunen, samt at få iværksat forebyggende aktiviteter i relation til storforbrug/problematisk brug af alkohol. Projektet i Ikast Kommune blev pr permanentgjort og placeret i kommunens Børne- og Ungdomsafdeling. I Randers Kommune blev der ansat en projektleder med særlig henblik på at minimere skader opstået i forbindelse med alkoholindtagelse/beruselse. Imidlertid havde projektlederen ikke noget særligt kendskab hverken til Randers Kommune i almindelighed eller til forebyggelse i særdeleshed, hvilket viste sig at være uoverstigelige handicaps. Projektlederen opsagde sit job foråret 2001, og i henhold til den korte resterende projektperiode blev det fra kommunens side besluttet ikke at ansætte en ny projektleder. Forskningsdelen af projektet (v/center for Rusmiddelforskning) fortsatte med fokus på Projekt Udstødte i Randers Kommune. Projekt Udstødte blev etableret i 1995 og permanentgjort i slutningen af år Målgruppen for projektet er personer med begrænset eller intet netværk, som er velkendte af de sociale hjælpesystemer, men som i perioder enten ikke nås med de sædvanlige indsatser, eller ikke ønsker at benytte disse. Denne målgruppe omfatter bl.a.: alkoholikere, ensomme, personer med psykiske problemer, blandingsmisbrugere, hjemløse, narkomaner, medicinmisbrugere m.m. Grunden til, at det blev valgt at følge netop denne indsats, skyldtes, dels at dette projekt, i lighed med det erklærede formål for projektet Kommunale handleplaner på alkoholområdet i Randers Kommune, centrerede sig omkring den skadesreducerende indsats, dels at der også her var tale om et forholdsvist nyetableret initiativ. 15

16 Der er her således samlet tale om et tre-kommuners projekt, hvor forskningsdelen har fokuseret på forskellige forebyggelsesindsatser på forskellige niveauer i de enkelte kommuner. I Ikast fokuseres på den primære og til dels på den sekundære forebyggelse, i Fredericia på den tertiære forebyggelse og i Randers på den skadesminimerende indsats. 1.3 Læsevejledning I det følgende kapitel vil der blive givet en kort oversigt over internationale erfaringer med forskellige alkoholforebyggende indsatser og interventionsformer. Kapitel 3 er en beskrivelse af alkoholforbruget og holdninger til rusmiddelpolitiske spørgsmål i de tre kommuner: Fredericia, Ikast og Randers. Dette kapitel er en sammenskrivning og redigering af en tidligere udgivet rapport i forbindelse med nærværende projekt Alkohol på lokalt plan. Forbrug, vaner og holdninger (Elmeland & Villumsen, 2004). I kapitel 4-6 beskrives og analyseres projektforløbene i de tre kommuner. Kapitel 7 indeholder en analyse og diskussion af det samlede forløb i projektet. De præsenterede tabeller og figurer er nummereret fortløbende i relation til hver enkelt kapitel, med angivelse af kapitlet i en parentes. Tabel 1(3) er således første tabel i kapitel 3, mens tabel 1(5) er første tabel i kapitel 5 osv. 16

17 2. FOREBYGGELSE AF ALKOHOLRELATEREDE PROBLEMER Nästan alla tycker att prevention är en god idé. Det er bättre att förebygga oönskade händelser än att behöve ta itu med dem när de inträffat. Stödet för prevention bygger i stor utsträckning på intuitivt rimliga resonemang av dette slag. Men vid en närmara betraktelse, och i en värld där man måste prioritera mellan konkurrerande behov, framstår en satsning på prevention som vettig endast om prevention verkligan kan förebygga oönskade händelser. Så huvudfrågan är: Fungerar prevention? (Andréasson, 2002; 9) Som det fremgår af ovenstående, så er stort set alle tilhængere af forebyggelse og synes, at det er meget bedre og billigere at forebygge end behandle. Men hvad mener vi i grunden, når vi taler om forebyggelse? Forebyggelse af rusmiddelrelaterede problemer kan defineres som et spektrum af forhold og aktiviteter, der formodes at have en begrænsende virkning på rusmiddelbrug og især misbrug, samt på forekomsten og udviklingen af skader i forbindelse hermed. Forebyggelse kan inddeles på en række forskellige måder, hvor den mest kendte vel nok er Gerald Caplans inddeling, som blev introduceret for ca. 40 år siden (Fekjær, 2004), og som tager udgangspunkt i målgruppen for de forebyggende tiltag: Primær forebyggelse: Initiativer over for hele befolkningen eller særligt udvalgte grupper med henblik på at forebygge risikoadfærd eller sikre sundhedsfremmende livsvilkår. Sekundær forebyggelse: Særlig indsats over for risikogrupper med henblik på at forebygge sygdom og sociale problemer eller iværksætte behandling eller anden indsats i en så tidlig fase som muligt. Tertiær forebyggelse: Særlig indsats, der forebygger tilbagefald og fastholder behandlingsresultater efter endt behandling. I folkesundhedsarbejdet inddeles forebyggelse ofte efter hvem eller hvad, forebyggelsen tager udgangspunkt i: The agent: som her er rusmidlet f.eks. ved at regulere tilgængelighed eller pris. The host: som her er individet f.eks. ved at søge at øge individets modstandskraft og reducere sårbarhed. 17

18 The environment: som her er omgivelserne f.eks. ved at gøre omgivelserne tryggere eller skabe omgivelser, som ikke fremmer rusmiddelbrug. Man kan også inddele de forebyggende tiltag efter, hvilke som søger at påvirke efterspørgslen på rusmidler, og hvilke som søger at påvirke udbuddet. Disse tiltag kan beskrives langs flere dimensioner: Målgruppen: f.eks. unge, risikogrupper, hele befolkningen. Redskab: f.eks. skoler, medier. Strategi: f.eks. oplysning, kampagner, regulering. Mål: f.eks. hindre brug, hindre storbrug, hindre skader. Men på trods af at forebyggelse er blevet et hurra-ord, og alle kan blive enige om, at det er bedre at forebygge end helbrede, så har forebyggelsen ikke altid lige favorable vilkår, når det kommer til den økonomiske dækning af indsatserne, hvilket groft sagt primært skyldes to forhold: 1) Forebyggelse er en investering i fremtiden og sigter primært mod at hindre visse problemer i at opstå. Meget få forebyggende tiltag kan fremvise her-og-nu resultater. Dette medfører, at forebyggelsen kan være svær at evaluere/måle, netop fordi dens effekter på sigt kan være vanskelige at isolere, hvilket igen bevirker, at 2) der eksisterer stor usikkerhed omkring effekten af de forebyggende tiltag samt hvad der i givet fald virker på hvem. Dette gælder på såvel nationalt som lokalt plan. I 2002 afholdt Det Nationale Råd for Folkesundhed en arbejdskonference, netop med henblik på at få afdækket, hvorfor sundhedsfremme og forebyggelse ikke fylder mere, end tilfældet er, på det kommunale område. Hovedpunkterne i arbejdskonferencens diskussioner blev efterfølgende publiceret i en pjece med den lidt underfundige titel: 10 gode grunde til ikke at forebygge (Det Nationale Råd for Folkesundhed, 2002). Blandt de grunde, der blev fremhævet på konferencen som årsag til, at forebyggelse og sundhedsfremme ofte bliver underprioriteret i kommunerne, kan nævnes: Borgerne vil ikke! Det må være en privat sag! Det kan ikke betale sig! Der er ingen stemmer i forebyggelse! Det virker alligevel ikke! De drikker jo alligevel! 18

19 Som det fremgår af ovenstående, er troen på de positive og synlige effekter af forebyggende tiltag ikke stor. Billedlig talt har forebyggende initiativer ofte været betragtet som en slags regndans, hvor visse aktører udførte visse, nærmest rituelle trin og gebærder, der som oftest ikke førte til andet end træthed, men så alligevel i visse tilfælde især hvis himlen var overskyet kunne lede til en enkelt byge. Efterfølgende har tilskuerne dog været usikre på, om det nu faktisk også var danserne, der afstedkom det ønskede resultat. Imidlertid er der på internationalt plan gennemført ganske omfattende evalueringer og afprøvninger af forebyggende, alkoholpolitiske tiltag. Mest indgående og sammenfattende er disse beskrevet i publikationen Alcohol: no ordinary commodity (Babor et al., 2003), og det er herfra følgende gennemgang og analyse af effekten af forskellige forebyggende tiltag er hentet. Resultaterne herfra er præsenteret i tabel 1(2). Forfatterne til bogen har gennemgået studier/metaanalyser af forebyggende tiltag på internationalt plan. For at studierne/analyserne kunne godkendes til brug i publikationen, måtte de aktuelle, præsenterede strategier som mindstekrav være blevet grundigt undersøgt og dokumenteret i mindst én videnskabelig undersøgelse, der også medinddrog og vurderede alternative/konkurrerende forklaringer på effekten. 2.1 Effekten af forebyggende alkoholpolitiske tiltag Som ovenfor nævnt vil dette afsnit tage udgangspunkt i en international opsamling/vurdering af effekten af hidtidige og eksisterende, alkoholforebyggende initiativer/tiltag (Babor et al., 2003). Forebyggende, alkoholpolitiske tiltag defineres her som enhver målrettet indsats eller officiel beslutning truffet af enten en regering eller en ikke-statslig gruppe med sigte på at reducere eller forebygge alkoholrelaterede skader. Disse præsenteres i tabel 1(2), som har følgende inddelinger: Strategi eller interventionsform: Her angives den aktuelle intervention. Effekt: Her angives den fremfundne effekt via følgende symboler: 0 Dokumentationen viser ingen effekt * Der er dokumentation for en begrænset effekt ** Der er dokumentation for en moderat effekt *** Der er dokumentation for en høj grad af effekt 19

20 ? Der foreligger ingen studier eller: de foreliggende studier er utilstrækkelige i forhold til videnskabelig vurdering Forskning: Her angives bredden af det tilgrundliggende forskningsmateriale dvs. antallet af videnskabelige studier med særlig henblik på at måle effekten af indsatserne herunder er der også taget hensyn til sammenfald af resultater. 0 Ingen studier med henblik på effektivitetsmåling er gennemført * Kun ét studie med henblik på effektivitetsmåling er gennemført ** 2 4 studier med henblik på effektivitetsmåling er gennemført *** 5 eller flere studier med henblik på effektivitetsmåling er gennemført? Den foreliggende dokumentation er utilstrækkelig i forhold til en videnskabelig bedømmelse/vurdering Testet i flere kulturer/lande: Her angives bredden af den geografiske og kulturelle kontekst, som strategien er afprøvet og udført i. Der henvises her således til den grad af flernational soliditet, som strategien måtte tænkes at kunne have. 0 Strategien er ikke tilstrækkelig afprøvet * Strategien er kun afprøvet i et enkelt land ** Strategien er afprøvet i 2-4 lande effekten kan måske være kulturelt betinget *** Strategien er afprøvet i 5 eller flere lande og synes dermed at være relevant for flere end disse? Der foreligger ikke tilstrækkelig dokumentation til at foretage bedømmelse Omkostningsniveau: Henviser til de økonomiske omkostninger, der er forbundet med at implementere og vedligeholde tiltaget. Der er her anvendt følgende skala: Lavt: Forholdsvis lave økonomiske omkostninger i forbindelse med implementering og vedligeholdelse af tiltaget Middel: Der skal påregnes visse økonomiske omkostninger i forbindelse med implementering og vedligeholdelse af tiltaget Højt: Mange/høje økonomiske omkostninger i forbindelse med implementering og vedligeholdelse af tiltaget 20