Aktiv hele livet Sorø kommune Statusrapport fra pilotprojekt i Mølleparken vedrørende hverdagsrehabilitering

Transkript

1 Aktiv hele livet Sorø kommune Statusrapport fra pilotprojekt i Mølleparken vedrørende hverdagsrehabilitering April 2013 Pilotgruppen Mølleparken

2 Baggrund og indledning En beboer som flytter ind på et plejecenter, er ofte en beboer, som har svært ved at klare sig selv, herunder de daglige opgaver i eget hjem, og som ofte har behov for hjælp flere gange dagligt/hen over døgnet. Beboeren vælger ofte at flytte i en plejebolig, hvor der er et fællesskab med andre beboere og en tæt kontakt med personalet. Beboeren ønsker tryghed og nærhed. Medarbejderne på vores plejecentre yder stor omsorg samt kompensering for beboernes funktionstab hvilket i sig selv kan være udemærket, men heri ligger også faren for, at den enkelte beboer risikerer yderligere funktionstab, grundet en måske for lille indsats omkring motivering og inddragelse af beboeren og dennes egne ressourcer i de daglige opgaver og aktiviteter. Erfaringerne fra AHL i hjemmeplejen, som vi med fordel kan overføre til vores arbejde i plejeboligerne, er det tværfaglige samt tværorganisatoriske samarbejde, med fokus på rehabiliterende og inddragende indsats. Derfor har vi indledningsvis kørt et pilotprojekt i Mølleparken, hvor vi undervejs i processen er blevet klogere på, hvorledes vi med fordel kan organisere og arbejde rehabiliterende på dette område. Undervejs i projektet har vi arbejdet med 2 spor. Rehabilitering og opbygning af det tværfaglige samarbejde samt velfærdsteknologi, hvor der er investeret i afprøvning af multibadestol og Motomed. Denne statusrapport omhandler det ene spor, rehabilitering og opbygning af det tværfaglige samarbejde. Mål I Mølleparken skaber vi sammen en meningsfuld hverdag Målgruppe Målgruppen er alle beboere som dagligt får hjælp. Dette er uanset om beboeren har et stort behov for rehabilitering (f.eks. både fysisk, psykisk og socialt) eller med mindre komplekse funktionsbegrænsninger (f.eks. beboer, der kun har fysiske begrænsninger). Beboer i terminal fase er ikke med i målgruppen.

3 Organisering Tidsplan september marts 2013 Alle fastansatte medarbejdere i Mølleparken samt medarbejdere, der er en del af det tværfaglige teams, er på fælles uddannelse i rehabilitering Det tværfaglige team udarbejder mødestruktur, motivationsredskab til beboerne, handleplan, tidsplan, evalueringsplan, rollebeskrivelse Ledelsesperspektiv i forhold til rehabilitering Pilotprojektet evalueres Pilotgruppen Gruppen mødes hver 3. uge med henblik på at evaluere de forskellige arbejdsgange og metoder. Gruppen består af et tværfagligt team (Mølleparkens gruppeleder, 2 frontmedarbejdere, hjælpemiddelterapeut, sygeplejerske, træningsterapeut, visitator og projektleder). Denne gruppe nedlægges når pilotprojektet er færdigt. Tværfagligt husmøde Det tværfaglige team mødes til et tværfagligt husmøde som afholdes hver 14. dag på en bestemt dag og tid (1time). Mødedeltagerne er træningsterapeut, hjælpemiddelterapeut, sygeplejerske, 3-4 medarbejdere (aftenvagten er hver gang repræsenteret) og gruppeleder som har rollen som mødeleder. Dagsorden for mødet er: - evaluering af beboere som er i gang med rehab.forløb - drøftelse af beboere hvor små aktivitetsmål kan igangsættes - aktiviteter som kan iværksættes for hele eller dele af huset De deltagende medarbejdere er via beslutningsreferat ansvarlige for at videregive informationen til deres kollegaer.

4 Det tværfaglige team Sygeplejerske. Sidder decentralt i sygeplejegruppen og har gennemsnitligt 16 timer om ugen i Mølleparken. Hjælpemiddelterapeut. Sidder decentralt på rådhuset og har gennemsnitligt 2 timer om ugen i Mølleparken Træningsterapeut. Sidder decentralt på sundhedscentret og har gennemsnitlig 12 timer om ugen i Mølleparken. Mølleparken Beboere Gruppeleder Medarbejdere Visitator. Sidder decentralt på rådhuset og har en administrativ rolle til Mølleparken. Roller Faglighed Opgave / rolle Gruppeleder Tovholder for de tværfaglige husmøde Sikrer udvikling af konceptet og rammerne Ledelsesmæssig ansvarlig for indførelse af rehab. Medarbejdere Deltage ved det tværfaglige hjemmebesøg Kontaktperson for Beboer, deltage på tværfaglige husmøde. Udføre rehabilitering som arbejdsform Det interne teams i gruppen, laver løbende evaluering omkring Beboers mål, og kontaktperson indskriver evaluering i plejeplan. Sygeplejerske Deltage ved det tværfaglige hjemmebesøg Deltage ved de tværfaglige husmøde Rådgive og undervise alle medarbejdere Udfylde eller revurder datamappe Træningsterapeut Udføre hjemmebesøg hos Beboer Udfylde COPM + andre relevante funktionstest Deltage ved de tværfaglige husmøde Rådgive og undervise alle medarbejdere Løbende evaluering og udarbejder nye mål- og/eller handling i Beboers plejeplan. Hjælpemiddelterapeut Efter behov, deltage ved tværfaglige hjemmebesøg hos Beboer. Deltage ved de tværfaglige husmøde Visitator Udfylde helhedsbeskrivelse, som danner grundlag for afgørelse og sikre Beboers retssikkerhed.

5 Medarbejdere Fælles uddannelse Uddannelsen blev i samarbejde med sosu-skolen planlagt til 2+1 dag med overskriften selvstændigt arbejde med rehabilitering. Alle medarbejdere i Mølleparken samt de tværfaglige samarbejdspartnere deltog på uddannelse. En god beslutning da man under uddannelsen fik et godt kendskab til hinanden og hermed også en forståelse for hinandens daglige arbejdsfunktioner. Uddannelsen var på et fagligt passende niveau. Der manglede dog mere af Sorø kommunes værdier og Mølleparkens gruppeleder fik derfor en stor rolle, hvis der opstod usikkerheder eller spørgsmål til selve konceptet. Kommunikation og motivation I løbet af projektet var der en oplevelse af, at nye aftaler omkring én beboer eller nye tiltag i huset ikke blev kommunikeret ud til medarbejderne. Der var ofte misforståelser blandt personalet om, hvem gør hvad? Er det dagvagten eller aftenvagten? Kulturændringer tager tid, og det er vigtigt at der formaliseres tid til kommunikation. De tværfaglige husmøder blev først planlagt midt i projektet, disse skal planlægges fra start af processen, så man sikrer et højt informationsniveau. Ofte foregår en stor del af samarbejdet, møderne, hjemmebesøg mv. i dagtimerne og derfor skal der stadig arbejdes på, hvordan rehabilitering kan formidles ud til dag- og aftentimerne, da viljen er stor blandt alle vagtlag. Kontaktperson for beboer I starten af projektet var der ikke tilknyttet en kontaktperson til den enkelte beboer, i stedet var det et team. Denne konstellation blev hurtigt ændret, da kontaktpersonen har en stor rolle i forbindelse med et rehab.forløb og den videre opfølgning og information til øvrige kollegaer og det tværfaglige team. Mølleparken arbejder stadig i teams, men hver beboer har nu tilknyttet en kontaktperson. Undervisning i Care Alle medarbejdere i Mølleparken kan læse /skrive journal samt plejeplaner. Ofte er det kun SSA og sygeplejerske som arbejder i plejeplaner. I starten var der ofte manglende dokumentation i plejeplaner fra SSH og træningsterapeuten. Derfor var det svært at følge beboerens målsætning. En undervisningsdag blev planlagt for at løse denne problematik. Information til medarbejderne Medarbejderne i Mølleparken blev informeret om pilotprojektet på et fællesmøde inden opstart. Undervejs i projektet var der en oplevelse af en manglende forforståelse for projektets indhold samt en manglende ejerskab til projektet.

6 Ledelsesperspektiv Fysisk tilstedeværelse samt personlig autoritet og gennemslagskraft har stor betydning for, at den nye arbejdsgang bliver en succes. Gruppelederen var under første del af pilotprojektet en del fraværende i Mølleparken pga. uddannelse. Dette var medvirkende til, at medarbejderne ikke fik det ejerskab og den motivation, som vi havde håbet på, og der har været en del usikkerheder omkring kommunikationen. Da gruppelederen var tilbage på fuld tid i Mølleparken, blev der planlagt de nødvendige informationsmøder og sat fokus på rehabilitering. Tålmodighed er et andet vigtigt fokuspunkt. Kulturændringer tager tid, og det er vigtigt at få alle medarbejdere med, ellers falder medarbejderne nemt tilbage i de vante arbejdsgange. Beboerne Information til beboerne og pårørende: I projektet blev beboerne og pårørende først informeret om de nye arbejdsgange efterhånden som de skulle interviews via COPM. Det skabte en del usikkerheder og forskellige rygter. Et beboermøde eller informationsbrev inden projektets opstart kunne måske have forebygget denne situation. Hjemmebesøg Ved de første gennemførte interviews deltog alle faggrupper. Det blev for mange mennesker i en lille bolig, og beboeren blev ofte hurtig træt. Samtidig fik de forskellige faggrupper også den erfaring, at det er nemt at have en dialog eller et samarbejde inde på plejecentret hvor alle lige er i nærheden. På de tværfaglige husmøder bliver det nu vurderet hvilke faggrupper som skal deltage i hjemmebesøget. Som fast udgangspunkt er det træningsterapeuten og kontaktpersonen. Test: COPM: Gennem en samtale finder beboeren, sammen med træningsterapeuten og den faste kontaktperson, frem til hvilke aktiviteter i dagligdagen, som beboeren ikke længere kan selvstændigt, men som betyder meget for beboeren at kunne igen. Beboeren laver en scoring i starten, midten og slutning af det aftalte forløb. SFT (Senior Fitness Test): er et enkelt redskab til at måle ældres fysiske formåen. Den komplette SFT består af seks funktionstests af henholdsvis styrke i ben og arme, kondition, adræthed og smidighed i ben og arme. Vi har afprøvet SFT på de første beboere, vi havde med i projektet, men har fundet den svær at bruge til mange af beboerne, da de har været for dårlige til at udføre testene.

7 DEMMI: De Morton Mobility Index (DEMMI) er udviklet til at måle mobilitet hos ældre beboere. DEMMI kan måle mobilitet hos beboere med mange fysisk begrænsninger samt hos beboere med ingen/få fysiske begrænsninger. DEMMI er blevet brugt i Mølleparken til at teste beboerne i starten af forløbet og ved slutningen af forløbet, i et forsøg på at registrere fysiske ændringer hos de beboere, der havde mål, der var fysisk relevante. ADL-taxonomien taxonomien: Består af en ADL-cirkel som vi har valgt at udfylde, når beboeren starter og afslutter et forløb. ADL-taxonomien omfatter 2 begrebsniveauer, hvor basisaktiviteterne består af et antal delaktiviteter. At have fuld aktivitetsevne indenfor en basisaktivitet indbefatter, at man kan udføre samtlige eller for det enkelte individ aktuelle delaktiviteter. Hvis dette ikke er tilfældet er aktivitetsevnen nedsat og så kan individets færdigheder beskrives udefra delaktiviteterne. Beboerforløb: Nyindflyttet beboer Tværfagligt Udarbejde Forløbet Test Kontaktperson Midtvejsevaluering Mål og Forløbet Slutevaluering hj.besøg mål og igangsættes, udføres er ansvarlig i 6. uge af forløbet handleplaner fortsætter indenfor 1 handleplan og kontakt- indenfor for evaluering justeres uge person er 2 uger af planer + tovholder info til kollegaerne Kendt beboer eboer.. Personalet byder ind på husmøderne hvilke beboer eboere e der kunne have glæde af et rehab.forløb Tværfagligt hj.besøg Udarbejde mål og handleplan Forløbet igangsættes, og kontaktperson er tovholder Test udføres indenfor 2 uger Kontaktperson er ansvarlig for evaluering af planer + info til kollegaer Midtvejsevaluering i 6. uge af forløbet Mål og handleplaner justeres Forløbet fortsætter Slutevaluering Overgang fra rehab.forløb til vedligeholdende ende hjælp Erfaringerne er begrænset på dette område. Kontaktpersonen er i samarbejdet med teamet ansvarlig for gennemførsel af en beboers rehab.forløb samt vedligeholde beboers opnåede mål og fysiske funktionsniveau

8 Beboere e som ikke ønsker rehab.forløb rløb Det er vigtigt at den faste hjælper/kontaktperson dagligt motiverer beboer til at fastholde sit funktionsniveau eller foreslå nogle forskellige gøremål. I takt med udskiftning af beboerne vil det fremadrettet blive en del af plejecentrets aktive miljø, og derfor en naturlig del af en samtale, at beboere løbende har et rehab.forløb Aktiviteter i hele huset. Aktiviteter kan ske i hele Inddrage beboerne i de Oprette aktiviteter med de MotoMed (cykel) har en posi- døgnet og i et tæt samarbej- daglige gøremål. frivillige eller én beboer som tiv indflydelse, som er frit de. tovholder tilgængelig Data Beboerne 10 af beboerne, heraf 4 nyindflyttede, har gennemført COPM interview hvor alle formåede at sætte mål og samtidig lave en scoring. Erfaringer med at interviewe nye beboere har været en god succes, da samarbejdet mellem beboer og personale bliver iværksat med det samme, og der arbejdes ud fra beboers mål.. også selvom de i nogle tilfælde kan forekomme små. 3 af beboerne har været igennem et helt rehab. forløb med en gennemsnitlig varighed på 14 uger Slutscoring på COPM viser en markant øget tilfredshed De har gennemført DEMMI test, hvor det på alle viser en forbedring af fysiske funktionsniveau Træningsterapeuten har i samarbejde med kontaktpersonen udarbejdet ADL-taxonomi på alle 10 beboere. Der er revurderet på 2 beboere, hvor de indkomne resultater viser, at de er gået fra med støtte til selvstændig udførsel. Erfaringen er endnu begrænset og skal revurderes på flere beboere

9 I projektperioden har der gennemsnitlig været 27 beboere. Personalet Input fra fokusgruppeinterview med 5 medarbejdere, træningsterapeut, hjælpemiddelteraput, sygeplejerske Oplever I en større arbejdsglæde ved at arbejde rehabiliterende? Det gør vi. Man har stor indflydelse på den daglige hjælp sammen med beboerne. Der er ligesom en gulerod ved at opnå målene sammen. Der er en udvikling. Tingene kan både være fælles men også individuelle Har der været nogle ulemper ved at arbejde rehabiliterende? Tiden, man er lidt presset engang imellem. Når man står og laver noget med beboeren, bliver man ofte afbrudt af kollegaerne og beboeren mister derved fokus Oplever I et anderledes samarbejde med beboerne? Kommer lidt tættere på, får en tættere kontakt med beboeren. Man samarbejder med beboeren og får nogle aha-oplevelser Hvordan oplever I det tværfaglige samarbejde? Der er blevet mange flere aktiviteter i huset, og vi snakker meget mere fagligt om beboerne. Hvordan vi kan få beboerne med i stedet for at gøre tingene for dem. Der er også blevet en øget forståelse for dokumentation

10 I Projektperioden har personaletimerne set sådan ud Personaleressourcer okt-12 nov-12 dec-12 jan-13 feb-13 Mølleparken Sundhedscenter Sammendrag Rapporten viser, at det tværfaglige samarbejde og beboerne er kommet godt i gang med sammen at skabe en meningsfuld hverdag. Beboerne har fortsat brug for den tætte kontakt med personalet, da deres fysiske formåen ikke er den samme. Samtidig viser rapporten også, at der er et stort potentiale hos den enkelte, når vi virkelig sætter fokus på beboeren via COPM, og samtidig gør medarbejderne bevidste om, at de skal støtte og vejlede, ikke tage over. De forskellige initiativer som indførsel af MotoMed, hækleklub, gåture på gangene og ændringer ved spisesituationer giver et fælles indtryk af øget aktivitet i huset og et større sammenspil mellem personalet og beboerne. Rapporten viser også øget tilfredshed og øget funktionsniveau hos beboerne ved indførsel af rehabilitering. Samtidig har medarbejderne opnået en øget tilfredshed ved det tværfaglige samarbejde og den merindflydelse, de har fået ved de tværfaglige husmøder. Oversigt På baggrund af Mølleparkens erfaringer er der udarbejdet denne oversigt for indførelse af rehabilitering på andre plejecentre i Sorø kommune. Projektleder er ansvarlig for indkaldelse til et formøde med gruppeleder, som herefter bliver ansvarlig for implementeringsplanen.

11 Implementeringsplan Tidsplan April 2013 September 2013 Holbergcentregården Lynge Egecentret Blomster- Rosenhuset Slaglille Røde Kors April April Maj Juni Juni August September