Henrik Jørgensen Ledende overlæge, dr.med., ph.d., Kirurgisk afdeling, Nordsjællands Hospital.

Transkript

1 Forord Der er et udbredt krav om et evidensbaseret sundhedsvæsen. Vi har ønsket at skrive en dansk opslagsbog om, hvordan man kan gennemføre evidensbaseret praksis i hverdagen. Bogen er skrevet af en række forfattere, der alle har beskæftiget sig med evidensbaseret medicin (EBM) i en årrække. Den er ment som en opslagsbog. Det er således ikke nødvendigt at læse den fra ende til anden, før man går i gang, men nybegyndere vil nok have gavn af i første omgang at orientere sig i de indledende afsnit. Der er anvendt kliniske eksempler fra vores hverdag til at illustrere, hvordan man fokuserer et spørgsmål, søger i databaser og bruger de forskellige tjeklister til kritisk læsning af artikler. Tjeklisterne er et redskab til hurtigt at danne sig et overblik over en artikels troværdighed og anvendelighed. Listerne er med andre ord indrettet til at afsløre artiklens eventuelle svagheder og til at hjælpe læseren med at vurdere, om resultatet er anvendeligt. Tjeklisterne er anført i en boks i hvert kapitel og findes elektronisk på bogens hjemmeside se nedenfor. Sidst i bogen findes en ordliste, hvor vi har anført begreber fra EBM og statistik, som vi mener vil kunne kræve en uddybende forklaring. Fra bogens hjemmeside ( kan man foruden de ovenfor anførte tjeklister downloade en mappe med EBM-regneark til hurtig beregning af de hyppigst anvendte statistiske begreber: Absolut risiko reduktion (ARR), Number Needed to Treat (NNT), den positive prædiktive værdi af en test m.fl. Herudover kan man downloade links til internetadresser. Adresserne er fordelt på to mapper én vedrørende evidensbaseret medicin generelt og én med mere specifikke internetadresser, der supplerer bogens kapitler. Fra hjemmesidens forside går man via Søg til Evidensbaseret medicin og videre til Læs mere, og E-MATERIALE er lokaliseret nederst til venstre på siden. Her forord 5

2 vil man finde et link til de filer, man kan downloade. Bogens redaktører vil jævnligt opdatere og supplere med nye relevante internetadresser. I 4. udgave er indført rettelser og nødvendige opdateringer. Bogens kapitel 9 vedrørende kliniske retningslinjer er skrevet om, og som anført ovenfor er der nu tilføjet et stikordsregister bagerst i bogen. Vi takker for de tilbagemeldinger og ændringsforslag, som vi har fået. Redaktørerne og forfatterne modtager fortsat gerne ris eller ros og eventuelle forslag til forbedringer af bogen. Maj 2014 Inger Bak Andersen Peter Matzen 6 forord

3 Bogens forfattere Inger Bak Andersen Overlæge, speciallæge i intern medicin og medicinsk gastroenterologi, Gastroenheden, Hvidovre Hospital. inger.bak.andersen@regionh.dk Malene Fabricius Jensen Biblioteksfaglig leder, bibliotekar DB, Viden- og dokumentationsenheden, Sundhedsstyrelsen. mfj@sst.dk Henrik Jørgensen Ledende overlæge, dr.med., ph.d., Kirurgisk afdeling, Nordsjællands Hospital. henrik.stig.joergensen.03@regionh.dk Jonna Skov Madsen Ledende overlæge, ph.d., Klinisk immunologisk og biokemisk afdeling, Sygehus Lillebælt. Lektor ved Syddansk Universitet og centerleder ved Center Sygehus Lillebælt. jonna.skov.madsen@rsyd.dk Peter Matzen Pensioneret overlæge, dr.med., speciallæge i intern medicin og medicinsk gastroenterologi. Adjungeret professor i evidensbaseret sundhedsfaglig praksis ved Syddansk Universitet. peter.matzen@outlook.dk Ann M. Møller Overlæge, dr.med., speciallæge i anæstesiologi, Anæstesiologisk afdeling, Herlev Hospital. Leder af forsknings- og udviklingsafdelingen, Herlev Hospital. Koordinerende redaktør og medstifter af Cochrane Anaesthesia Review Group (CARG). ann.moeller@regionh.dk BOGENS FORFATTERE 7

4 Henrik Røgind Ledende overlæge, ph.d., speciallæge i reumatologi, Reumatologisk afdeling, Glostrup Hospital. Underviser, konsulent samt medforfatter til flere bøger om videnskabelig metode og statistik. hroegind@dadlnet.dk Thorkil Thorsen Kultursociolog, fil.dr., seniorforsker ved Forskningsenheden for Almen Praksis i København. tthorsen@sund.ku.dk Klaus Witt Lektor, ph.d., speciallæge i almen medicin, Afdeling for Almen Medicin, Københavns Universitet. klwi@sund.ku.dk 8 BOGENS FORFATTERE

5 Indhold Forord 5 Bogens forfattere 7 1 Introduktion til evidensbaseret medicin 17 Hvorfor læse denne bog? 17 Hvad er EBM? 18 Hvorledes kommer man i gang med EBM? 19 Begrænsninger i anvendelsen af EBM 21 Litteratur 23 2 Det kliniske spørgsmål nøglen til evidens baseret medicin 25 Hverdagens kliniske spørgsmål 25 Forgrunds- og baggrundsspørgsmål 26 Formulering og reformulering af kliniske spørgsmål, der kan besvares 28 Typer af kliniske spørgsmål 30 3 Litteratursøgning eller at finde en nål i en høstak 33 Start med dit kliniske spørgsmål! 33 Kilder til information 34 Original- og metalitteratur 34 Litteraturdatabaser 36 Hvilke databaser skal man vælge? 37 Hvordan søger man? 40 Boolske algebra i søgeteknikken 41 Eksempel på en søgestrategi ved et spørgsmål om diagnostik 42 Søgning i PubMed ved hjælp af Clinical Queries 45 Eksempel på en søgestrategi ved et spørgsmål om behandling 46 Metodologiske søgeord 48 indhold 9

6 Fandt du, hvad du søgte? 49 Hvor og hvordan skaffes evidensen? 50 Litteratur 51 4 At skelne skidt fra kanel kritisk udvælgelse og læsning af evidens 53 Mount Evidence 53 Artiklens anatomi 55 Litteraturudvælgelse 56 Primær litteraturudvælgelse 58 Sekundær litteraturudvælgelse 58 Tvivlen har jeg nu fået udvalgt de rigtige og de bedste artikler? 59 Forskellige typer af undersøgelser undersøgelsesdesign 60 Undersøgelsesdesignet skal passe til forskningsfeltet 61 Randomiserede, kontrollerede undersøgelser (RCT) 61 Kohorteundersøgelser 63 Case-kontrol-undersøgelser 64 Tværsnitsundersøgelser 64 Kvalitative undersøgelser 65 Fordele og ulemper ved forskellige undersøgelsesdesign 66 Kritisk litteraturlæsning ved hjælp af tjeklister 67 Er undersøgelsen relevant? 68 Er undersøgelsen troværdig? 69 Er undersøgelsens resultater betydningsfulde? 70 Surrogatmål 71 Litteratur 74 5 Statistik for ikke statistikere 75 Grundlæggende statistiske begreber 75 Typer af data 80 Ratio-interval-skala indhold

7 Ordinalskala 81 Nominalskala 81 Deskriptiv statistik 82 Central tendens middelværdi, median 82 Variationsbredde 83 Teoretiske fordelinger: normalfordeling og t-fordeling 84 Prædiktiv statistik 85 Estimation standardfejlen 86 Hypotesetest nulhypotese, type 1- og type 2-fejl 88 Konfidensinterval og hypotesetest 90 Klinisk anvendelige mål for behandlingseffekt 92 Relativ risiko (RR) 93 Relativ risikoreduktion (RRR) 94 Absolut risikoreduktion (ARR) 94 Number needed to treat (NNT) 95 Number needed to harm (NNH) 95 Men hvad skal man da forholde sig til? 95 Pålideligheden af kliniske informationer 96 Diagnostik 100 Fra sandsynlighed til odds 101 Sensitivitet 102 Specificitet 102 Prædiktive værdier af positiv og negativ test 102 Likelihood-ratio 104 Fra prætest-odds til posttest-odds Virker det, det stads? kritisk læsning af artikler om behandling 109 Anvendelsen af randomiserede kontrollerede forsøg 109 Kritisk læsning af et randomiseret kontrolleret forsøg 111 Er undersøgelsen relevant? 113 Er undersøgelsen troværdig? 114 Hvad er resultatet? 114 Kommentar 115 Er behandlingen egnet til min patient? 116 indhold 11

8 Kritisk læsning af observationelle behandlingsundersøgelser 116 Er undersøgelsen relevant? 119 Er undersøgelsen troværdig? 119 Hvad er resultatet? 120 Kommentar 121 Er behandlingen egnet til min patient? 121 Hvordan gribes sagen an ved mere dagligdags problemer? 121 Litteratur Spørgsmål om diagnostik og screening 125 Diagnostiske problemstillinger 125 Screening 126 Prædiktive værdier 127 Sensitivitet, specificitet og betydningen af tærskelværdier for positivt eller negativt svar 131 Betydningen af en referencetest en guldstandard 134 Spørgsmål om diagnostik 135 Er undersøgelsen relevant? 138 Er undersøgelsen valid? 138 Hvordan klarer testen sig? 140 Kommentarer 140 Er det en test, du kan bruge? 140 Sæt spørgsmålstegn ved en diagnoses rigtighed 141 Forhold dig kritisk til diagnostiske testresultater 142 Nyere tiltag inden for diagnostik 145 Outcome-undersøgelser inden for diagnostik 145 Litteratur Saml kræfterne systematiske oversigter og Cochranesamarbejdet 147 Oversigtsartikler 147 Usystematiske oversigter 148 Systematiske oversigter indhold

9 Kritisk læsning af en systematisk oversigt 149 Det kliniske spørgsmål 150 Hvem omhandler spørgsmålet? 150 Interventionen 151 Effektmål 151 Søgestrategi 152 Kvaliteten af de inkluderede undersøgelser 152 Resultaterne 153 Generaliserbarhed 155 Konklusion 156 Cochrane-samarbejdet 156 Cochrane-samarbejdets organisation 158 Kommentarer og kritik af Cochrane-oversigter 159 Litteratur Hvad skal jeg gøre? Kliniske retningslinjer Clinical Guidelines 161 Generelt om kliniske retningslinjer og clinical practice guidelines 162 Tjekliste til kliniske retningslinjer 163 Den kliniske retningslinjes brugbarhed 164 Er formålet med den kliniske retningslinje tydeligt og svarende til din problemstilling? 164 Er anbefalingerne troværdige? 165 Er der anvendt en specifik metode til at identificere, udvælge og sammenfatte evidensen? 165 Er alle væsentlige behandlingsmuligheder og udfald heraf beskrevet? 167 Er der anvendt en specifik metode til at vurdere betydningen af de forskellige udfald eller diagnostiske undersøgelser? 168 Har den kliniske retningslinje inddraget de nyeste undersøgelser? 169 Har den kliniske retningslinje gennemgået peerreview og en pilotundersøgelse før publikation? 170 indhold 13

10 Anbefalingernes indhold 170 Er der udledt klinisk relevante og anvendelige anbefalinger? 170 Hvilken styrke har anbefalingerne? 171 Anbefalingernes anvendelighed i praksis 172 Kan anbefalingerne anvendes på min patient? 172 Litteratur Hvad er læren fra en flok? spørgsmål om prognose eller ætiologi 175 Kliniske spørgsmål, der kan besvares ved kohorteundersøgelser 175 Et spørgsmål om prognose 177 Vurdering af deltagerne og deres opfølgning 178 Definition af effektmål og korrektion for udvalgte faktorer 180 Vurdering af resultatet og dets præcision 180 Undersøgelsens anvendelighed 181 Et spørgsmål om ætiologi 182 Vurdering af undersøgelsens deltagere 183 Vurdering af effektmål og opfølgningsperiode 184 Vurdering af resultaterne 185 Undersøgelsens anvendelighed 186 Litteratur Tal siger ikke alt evidens fra kvalitativ forskning 189 Hvad er kvalitativ forskning? 190 Kritisk læsning af kvalitative undersøgelser 190 Giver artiklen svar på læserens spørgsmål (relevans)? 191 Er resultaterne valide? 192 Forforståelse 193 Metodevalg 194 Udvælgelse af deltagere 196 Dokumentationsmetode indhold

11 Analyse og fortolkning 198 Kan jeg bruge resultatet i min kliniske hverdag? 200 Litteratur Så gør det da implementering af evidensen 203 Er vores behandling af patienter evidensbaseret? 203 Evidensbaseret medicin kræver judgement 207 Stil spørgsmål til din kliniske praksis 208 Anvend hjælpemidler til EBM 209 Ekstrapolering 210 Den bedste evidens mangler 211 Evidensbaserede klinikker et frisk pust til afdelingens Journal Club 212 Hvad gør du nu i fremtiden? 214 Litteratur Hvad betyder det? Ordliste og definitioner 217 Register 229 indhold 15

12

13 1 Introduktion til evidensbaseret medicin Inger Bak Andersen og Peter Matzen Nøglebudskaber Evidensbaseret medicin (EBM) kan defineres som en systematisk og afvejet brug af den bedste foreliggende evidens i udredning og behandling af den enkelte patient. EBM sammenfatter evidens fra den kliniske forskning med klinikerens erfaring og patientens forudsætninger. EBM kan læres af alle og er et redskab til kontinuerlig uddannelse. Hvorfor læse denne bog? Bogen henvender sig til alle, der ønsker et redskab til kritisk læsning af medicinsk litteratur. Den beskæftiger sig med evidensbaseret medicin (EBM) i bred forstand hvorledes man finder svar på kliniske problemstillinger, og hvorledes man forholder sig kritisk til den litteratur, man har fundet. De sidste 20 år er der sket en eksplosion i antallet af publicerede artikler. Skulle vi fx læse alle ny -publicerede artikler inden for intern medicin, skulle vi læse mere end 75 artikler om dagen, alle årets dage! Samtidig med videnseksplosionen er hverdagen for sundhedspersonalet blevet mere fortravlet. Patienter og politikere stiller (et meget rimeligt) krav om, at der bliver anvendt den mest effektive diagnostik og behandling. EBM er et redskab til at videreuddanne sig selv og sine kolleger. Det er en metode til at si de dårlige og irrelevante artikler fra, så den sparsomme tid bruges KAPITEL 1 17 INDHOLD ORDLISTE OG DEFINITIONER REGISTER

14 på artikler, der er relevante og troværdige. De arbejdsmetoder, der er beskrevet i denne bog, vil gøre det lettere for dig at løse hverdagens faglige problemstillinger. Hvad er EBM? EBM blev et begreb i begyndelsen af 1990 erne, hvor McMaster Universitetet i Canada ændrede lægeuddannelsen til et problemorienteret studium (Evidence-Based Medicine Working Group 1992). Under uddannelsen får de studerende en række kliniske problemstillinger, som de skal finde svarene på. Institut for Klinisk Epidemiologi på McMaster Universitetet udviklede en række metoder til hurtig og effektiv litteratursøgning samt metoder til kritisk læsning af forskellige typer artikler. Metoderne har været publiceret som en artikelserie (i alt 19 users guides ) i JAMA (Guyatt 1993). Siden har EBM bredt sig til store dele af verden. Den hurtige udbredelse skyldes formentlig flere omstændigheder: At der er sket en eksplosion i antallet af publicerede artikler (mere end 2,5 millioner nye artikler om året), at der er en lettere adgang til computere og internet med veludviklede søgemaskiner, og at mange har erkendt, at de har brug for redskaber til at finde den bedste evidens og til at forholde sig kritisk til den. David Sackett, en af pionererne inden for EBM, har defineret dét at praktisere EBM som, at man foretager en systematisk og afvejet brug af den bedste foreliggende evidens fra den kliniske forskning kombineret med en klinisk vurdering (Sackett et al. 1996). Dvs. at EBM kræver, at man finder den bedste foreliggende evidens for diagnostik eller behandling af en given sygdom, og at denne viden kombineres med ens kliniske erfaring. Evidensen kan ikke stå alene. Et eksempel kronisk atrieflimren hos en 70-årig vil ud fra evidensen give anledning til påbegyndelse af blodfortyndende behandling; men er patienten alkoholiker med et fortsat misbrug, vil man formentlig afstå fra denne ellers effektive behandling. Risikoen for blødningskomplikationer vil være for stor. 18 introduktion til evidensbaseret medicin INDHOLD ORDLISTE OG DEFINITIONER REGISTER

15 Den første danske workshop i EBM blev afholdt i I starten var kurserne især efterspurgt af læger; men interessen har siden bredt sig til andre faggrupper inden for sundhedsvæsenet. Ugeskrift for Læger har bragt flere artikler om EBM (Matzen 2000; Pedersen et al. 2001; Kristensen 2001) og siden 1999 har Ugeskrift for Læger regelmæssigt bragt evidensbaserede statusartikler. Hvorledes kommer man i gang med EBM? EBM-kogebogen indeholder de syv punkter, der fremgår af tabel 1.1. Kapitlerne i denne bog beskriver i detaljer, hvorledes man griber de enkelte punkter an. Her vil vi blot anføre nogle helt overordnede og generelle betragtninger. Tabel 1.1 EBM-kogebogen. Erkend, at du har et problem Fokusér spørgsmålet Søg litteraturen Evaluér din søgning kritisk Fremskaf den relevante litteratur Evaluér litteraturen kritisk Besvar dit spørgsmål, hvis det er muligt Ifølge forfatternes erfaring med at undervise i EBM og indføre evidensbaserede klinikker (kapitel 12) er dét at erkende sin egen begrænsning og behov for opdatering af viden et af kardinalpunkterne for indførelse og praktisk brug af EBM. Det skal være legalt at stille spørgsmål til og ønske dokumentation for en given behandling eller diagnostisk metode. Det tager typisk et halvt år fra introduktionen af EBM-tankegangen, til den bliver en del af dagligdagen. Et typisk eksempel: Skal vi give hjertemagnyl til patienter i blodfortyndende behandling, der er indlagt på mistanke om iskæmisk hjertesygdom? Én kardiolog siger det ene, en anden det modsatte. Hvad er dokumentationen egentlig? Notér spørgsmålet og brug det i afdelingens ugentlige Journal Club, KAPITEL 1 19 INDHOLD ORDLISTE OG DEFINITIONER REGISTER

16 evidensbaseret klinik eller hvad fællesundervisningen hedder i din afdeling. Selvom svaret i dette tilfælde ikke er entydigt, så er hele afdelingen blevet opdateret om den foreliggende evidens og om, på hvilket grundlag beslutningen om behandling træffes. Der er ikke noget mere inspirerende end engagerede kolleger, der stiller relevante spørgsmål til afdelingens rutiner. Når problemstillingen er afklaret, kommer næste vigtige punkt at søge og finde den bedste evidens. De fleste har sikkert prøvet at søge i de store medicinske databaser og fundet nul eller tusinder af artikler, som ikke rigtig var relevante for problemet. Begge dele er yderst frustrerende. Brug tid på at fokusere spørgsmålet og bestem, hvilken type undersøgelse der bedst vil kunne give svaret på spørgsmålet, så er du meget langt og vil i de fleste tilfælde finde et svar på det, du søger. Kapitlerne 2, 3 og 4 i denne bog giver en række praktiske tips til fokuseringen af den kliniske problemstilling, litteratursøgningen, og hvorledes du finder den bedste evidens. I øvrigt gælder det fortsat at øvelse gør mester. I bedste fald har en søgning resulteret i et eller flere abstracts, hvor du gerne ville læse hele artiklen. I disse elektroniske tider er man ofte så heldig, at tidsskriftet findes i elektronisk form med mulighed for at downloade hele artiklen umiddelbart. Ellers går turen til biblioteket. Det er desværre et ofte overset punkt i introduktionen af nyt personale til en afdeling at informere om det lokale bibliotek, og hvorledes man kan rekvirere artikler fra Universitetsbiblioteket. Når artiklerne er fremskaffet og skal læses kritisk, kan det i starten være en stor hjælp at anvende en tjekliste. Kapitlerne 6 til og med 11 i denne bog indeholder alle en tjekliste. Fordelen ved at anvende tjeklister er, selv for erfarne læsere, at fokus fastholdes på undersøgelsens opbygning og validitet. Tjeklisterne findes i A4-format på bogens hjemmeside ( under Evidensbaseret medicin, E-MATERIALE), hvor de er lige til at downloade, udfylde og lægge ved artiklen. En tilbagevendende kommentar fra yngre og også ældre kolleger er, at statistik har de ikke forstand på. De kan ikke gennemskue, om der er anvendt de korrekte statistiske metoder. For det 20 introduktion til evidensbaseret medicin INDHOLD ORDLISTE OG DEFINITIONER REGISTER

17 første er artiklerne oftest fra et peer-reviewed tidsskrift (det er jo den bedste evidens, vi taler om), hvor kompetente personer (peers, herunder statistiske konsulenter) har gennemlæst og accepteret artiklerne til publikation. For det andet kan man ved at anvende tjeklisterne få et overblik over de hyppigste faldgruber ved forskellige typer undersøgelsesdesign. Endelig har denne bog et kapitel Statistik for ikkestatistikere (kapitel 5), hvor de almindeligste statistiske begreber er nærmere beskrevet. I visse tilfælde kan det dog være nødvendigt at konsultere en statistikbog eller alternativt en statistikkyndig person i afdelingen eller på sygehuset (de findes altid). Til sidst skal du afgøre, om du kan bruge den fundne evidens. Man skal gøre sig klart, at evidens ikke træffer beslutninger, det gør mennesker. Her bliver det svært. Ud fra inklusions- og eksklusionskriterier kan man afgøre, om ens patient er væsensforskellig fra undersøgelsens patienter. Det er sjældent tilfældet. Derimod skal du afgøre med dig selv og dine kolleger, hvor effektiv en ny behandling skal være for at erstatte den aktuelle og ofte billigere behandling. Absolute risk reduction (ARR) og Number needed to treat (NNT) er to simple og let forståelige begreber, når man skal sammenligne behandlinger; men hvorledes får man forklaret sin patient, at med et NNT på 10, dvs. at én ud af ti har effekt af behandlingen, ja så ved vi ikke, hvem den ene ud af de 10 er. Det er ligeledes vigtigt at se på, hvilke bivirkninger du risikerer at påføre patienten ved behandlingen ( Number needed to harm, NNH). Endnu sværere bliver det, når den bedste evidens bygger på ældre case-kontrol-undersøgelser eller beskrivelser af enkelte cases. Den kan stadig være interessant og relevant; men det er meget sværere at drage en konklusion. Svarene kommer ofte i gråtoner og ikke som sort/hvid. Begrænsninger i anvendelsen af EBM I det foregående har vi beskrevet, hvor anvendelig vi finder EBM i hverdagen. Det er hverken hokuspokus eller et nyt vidundermiddel, men et praktisk redskab, der kan anvendes af alle. For at EBM KAPITEL 1 21 INDHOLD ORDLISTE OG DEFINITIONER REGISTER

18 kan fungere i en afdeling, kræver det, at der er en generel interesse for idéen. Typisk er det de seniore læger, der er skeptiske. Skal en uerfaren yngre læge komme og sætte spørgsmålstegn ved den behandling, man som erfaren speciallæge har anvendt i mange år? Ja, det skal den yngre læge gerne, og er man opdateret i sin viden, kan man uden større besvær forklare, på hvilket grundlag man behandler. Er man ikke opdateret, da grib lejligheden og bed den yngre læge undersøge, hvilken ny viden der er på området. Så er I begge blevet klogere. EBM tager tid, ligegyldigt hvor erfaren en litteratursøger og kritisk læser man er. Det er således ikke alle spørgsmål, man har tid til at undersøge. Det bliver et valg, hvilke spørgsmål der undersøges nærmere. Med fremkomsten af evidensbaserede retningslinjer, flere og flere Cochrane-reviews og evidensbaserede databaser, som Clinical Evidence, kan man trække på andres arbejde. Der har været kritiske røster fremme om, at evidens og evidensbaseret medicin er blevet tidens løsen. Selvfølgelig er EBM ikke redskabet for alle. Nogle har deres egen systematiske måde til at holde sig opdateret om den nyere forskning på, særligt hvis man arbejder eller forsker inden for et mere snævert fagområde; men vi er enige med BMJ s editorial i overskriften: Not all clinicians need to appraise evidence from scratch but all need some skills (Guyatt et at. 2000). Der har desuden været luftet frygt for overstandardisering af lægekunsten, hvis det danske sundhedsvæsen i videre omfang skal gøres evidensbaseret, og hvis kvaliteten af lægers arbejde skal sikres ved at sammenholde det med simple standarder (Færgemann 2002). Kritikere har korrekt anført, at patienter forventer at modtage en individuel behandling og ikke en standardiseret behandling, samt at der er en principiel begrænsning i at ekstrapolere fra resultaterne i en randomiseret undersøgelse, der gælder for en gennemsnitspatient, til at resultatet gælder for din patient. Disse begrænsninger skal man helt klart have in mente. Man må huske, at EBM er en sammenfatning af den bedste evidens, der findes i litteraturen, lægens kliniske erfaring og patientens forudsætninger. At praktisere EBM kræver derfor altid 22 introduktion til evidensbaseret medicin INDHOLD ORDLISTE OG DEFINITIONER REGISTER

19 et skøn ( judgement ) og en fælles forståelse mellem patient og læge. Har man det, mener vi, at EBM og lægekunst går fint hånd i hånd. Spørgsmålet er, om det går uden? Litteratur Evidence-Based Medicine Working Group Evidence-based Medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA; 268, s Færgeman O Evidensbaseret medicin, sundhedspolitik og administrativ kontrol med lægers arbejde. Ugeskr Læger; 164, s Guyatt GH Users guides to the medical literature. JAMA; 270, s Guyatt GH, Meade MO, Jaesch ke RZ, Cook DJ, Haynes RB Practitioners of evidence based care not all clinicians need to appraise evidence from scratch but all need some skills. BMJ; 320, s Kristensen FB At praktisere evidensbaseret medicin. Ugeskr Læger; 163, s Matzen P Fra lærebog til internet. Ugeskr Læger; 162, s Pedersen T, Gluud CN, Gøtzche PC, Matzen P, Wille-Jørgensen P Hvad er evidensbaseret medicin? Ugeskr Læger;163, s Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS Evidence based medicine: What it is and what it isn t. BMJ; 312, s Forslag til yderligere læsning om EBM Greenhalgh T How to read a paper the basics of evidence based medicine. 3 rd ed. London: BMJ Books. Matzen P, Andersen IB Grundlag for kliniske beslutninger Evidensbaseret medicin. I: Vilstrup H, Haunsø S, de Muckadell OBS. Medicinsk Kompendium, 18. udg. Nyt Nordisk Forlag, s Strauss SE, Richardson WS, Glaziou P, Haynes RB Evidence based medicine: How to practice and teach EBM. 4 th ed. London: Churchill Livingstone. KAPITEL 1 23 INDHOLD ORDLISTE OG DEFINITIONER REGISTER